Yhteisvoimin kotona – hanke Kaija Virjonen TtM 3/3 Tutun ammattikorkeakoulu Oy Päivän teemat • Hoitotyön jatkuvuuden ja kuntouttavan näkökulman huomioiminen saumattomien kuntoutusketjujen toiminnassa • hoidon jatkuvuuden turvaaminen asiakkaan hoitoprosessissa • kuntoutumista edistävä ja arvostava hoitokulttuuri • haltuunottava työote Hoidon jatkuvuuden turvaaminen erilaisissa palveluiden nivelkohdissa • asiakas käyttää samanaikaisesti monia eri palveluita (esim. kotihoito, diabeteneuvola, mielenterveyspalvelut) • asiakas käyttää eri palveluita perättäisinä palveluina, asiakkuus jatkuu eri pituisina sykleinä (kotihoito, lyhytaikaishoito) • asiakkuus loppuu yhdessä palvelussa ja jatkuu seuraavassa palvelussa (esim. kotihoidosta asumispalveluun) • asiakas käyttää kertaluonteisesti ”sateliittipalvelua” (esim. palveluasumisesta päivystykseen) Hierarkkinen palvelukokonaisuus Sairaanhoitopiiri Sosiaali- ja terveyskeskusalue Toimintayksiköt Maanantai Tiistai Naapuri lehden. Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai tuo Kotikuntoutus klo 10.00 11.00. Omaishoitajien kerho. Eriytetty toiminta ”hoitajille” ja ”hoidettaville ” klo 14.00. Naapuri lehden. Intervalli Puhelin joka numerot: kuukauden viimeinen Naapuri: Mikko Nextdoor Matti Mikkonen XXX Muistikoordinaat Maija Muisti tori: SPR:n ystävä: Minna Ristimäki Xxx Markku Mallikas xxx Terveyskeskus: Xxx Poika: Siisti-syteemi: Palveluauto Kotihoito: tuo Eläkeläiskerho SiistiNaapuri yhdessä klo systeemi tuo 13.00. viikkosiivous lehden. klo 11.00. SPR:n ystävä Kotihoito Poika tuo kotona klo parillisina kauppa18.00 – 20.00. viikkoina, asiat noin Työväenopistoil lääkkeiden klo 17.00 ta jako,RR mittaus Xxx Xxx Xxx viikko !! Yleinen hätänumero Asiakkaan palvelukokonaisuus / KV, HK 2013 Xxx Xxx Naapuri tuo lehden. Parillisina viikkoina lähtö jumalanpal velukseen klo 9.00. Auto hakee. Palvelukokonaisuus -Kriittisiä pisteitä organisaatioiden rajapinnat. -Taustalla funktionaalinen ajattelu- asioita katsotaan asiantuntijan tai organisaation, eikä asiakkaan näkökulmasta. Kaija Virjonen, AMK, Turku Tietojen siirtyminen yksikön sisällä ja yksikköjen välillä • ”saunattoman palvelun” ehdoton edellytys • tärkeä osa resurssitehokasta toimintaa • esimerkkinä Tehu hanke,Loimaan osio Palveluprosessin tai palvelukokonaisuuden kehittäminen rajapintaoppimisen keinoin • Haasteena on nähdä palvelukokonaisuudet. Työntekijät näkevät usein vain yksittäiset funktiot. » » Kaija Virjonen, AMK, Turku Videokirjeenvaihto organisaatiorajat ylittävänä kehittämismenetelmänä Vaiheet • • • • • Kehitettävän asian täsmentäminen Kirjekumppaneiden valinta Aikatauluttaminen Valmennus Toteuttaminen : - kirje 1 ja sen editointi kirjeen toimittaminen kumppanille kirje 2 ja sen editointi kirjeen toimittaminen kumppanille - kooste - mitä opitaan, muutetaan, kehitetään - jalkauttaminen ja juurruttaminen Kaija Virjonen, AMK, Turku Huom: Jätä kertomatta miten et halua toisten toimivan ja selitä sen sijaan miten toivoisit asioiden olevan. Uskosormi Ilmoita mikä asia ärsyttää, -Toivoisin, että te… kiusaa tai häiritsee sinua. -Meistä olisi hyvä, jos te… Hyötysormi Syysormi Haittasormi Valmennus:MOITEKÄSI JA TOIVEKÄSI -Aina, joka kerta, ei koskaan, -Hei, meillä olisi teille kirje taas, ikinä, -Meillä asiat tapahtuvat edes joskus seuraavasti … -Se auttaisi meitä, jos… Selitä mitä kaikkea haittaa -Mitä toivoisitte meiltä siitä on sinulle ja minulle. - Kokonaisuus toimisi vielä paremmin … -Olen sanonut ennenkin… -Sinä et kuuntele kuitenkaan… -Hyvä kun voi sanoa… -Olihan tää ok? -Miksi ihmeessä sinä…? -Uskon, että yhdessä voimme -Tiedän kyllä mistä se johtuu… -Sano jos tarvitset apua ©Lyhytterapiainstituutti Oy Tuloksia Loimaan seudulla • yksikköjen toiminnan läpinäkyvyys lisääntyi • yksikköjen välinen yhteistyö enne ja jälkeen, iso muutos • yksiköissä tiedostetaan paremmin palvelukokonaisuudet, oma rooli isommassa kokonaisuudessa kirkastuu • iloitaan vaikuttamismahdollisuudesta • yhteistyökumppanuus on muuttunut myös yhteiseksi kehittämiskumppanuudeksi Kaija Virjonen, AMK, Turku Tehu-hankkeen koontikuviossa: Koontikuvio pohjautuu ns. lähettämistutkimukseen (N=105), jossa seurattiin 2012 kahden kuukauden aikana kotoa tai palvelutaloista jatkohoitoon lähetettyjä asiakkaita. Seurantatutkimus 2014: n = 38. Lähetetty • Yleistilan lasku (29) Lähetetty • Kaatuminen (18) Lähetetty • Sydän- ja keuhkoperäiset syyt (16) 8 Lähetetty • Neurologiset syyt (16) 6 • Vatsan tai suolen toimintaan liittyvät syyt (6) 5 • Yksittäiset syyt (20) 4 Lähetetty Lähetetty 12 3 Ideoita yhteistoiminnan edistämiseksi • Yhteistyöverkostot • Ketjulähettitoiminta • Aito tahtotila ja asenne! Miten turvataan jatkuvuus? • tiedonsiirto eri potilastietojärjestelmästä huolimatta • kun ollaan saman potilastietojärjestelmän piirissä Näkökulma • keskipisteessä oma työ • keskipisteessä asiakkaan elämä ja asiakkaan saama palvelu • nähdään palvelujatkumot ja palvelukokonaisuudet, yhteistyökumppanit ja merkitykselliset muut toimijat • näkökulma näkyy asiakkuuden ymmärtämisessä TOIMINNAN STRUKTUURI IHMISKÄSITYS Asiakas Työtoveri ARVOT Asiakas Työtoveri TOIMINTAPERIAATTEET ORGANISAATION RAKENNE, TYÖNJAKOMALLI TOIMINTA Asiakastyössä Työyhteisössä Hoidon ja palvelun laatuun voidaan vaikuttaa työnjakomalleilla • asiakkaan tuntemus on edellytys sille, että toimijuutta mahdollistavat tai haittaavat ulottuvuudet tiedostetaan (vrt Jyrkämä) • toimintakyvyn arvioinnissa tehtävä mittaaminen on luotettavampaa kun suorittaja on sama • luottamuksellinen hoitosuhde voi olla terapeuttinen • palveluiden henkilökohtaistaminen ja asiakaslähtöisten merkitysten esiin nousu edellyttää asiakkaan tuntemista ja luottamussuhdetta • kritiikkiä tulee alati vaihtuvista hoitajista Toimijuuden ulottuvuudet Fyysinen pystyvyys Taidot, tiedot Pakot, välttämättömyydet esteet, rajoitukset KYETÄ OSATA TÄYTYÄ HALUTA VOIDA Tavoitteet, Päämäärät, motivaatio TUNTEA Tunteet, arviot, arvostukset Mahdollisuudet, vaihtoehdot Hoitotyön työnjakomalleista 1. Tehtäväkeskeinen työnjako Työ jaetaan tehtäviin ja tehtävät jaetaan suoritettaviksi. Hoitotyö on organisoitu sarjaksi tehtäviä. Jokainen työntekijä vastaa omasta osuudestaan asiakkaan hoitamisessa. 2. Ryhmätyö Ryhmänjohtaja tekee työnjaon ja vastaa asiakkaiden kokonaishoidosta ryhmässään. Ryhmä hoitaa tiettyä asiakaskuntaa määräajan tai pysyvämmin. Hoitosuunnitelmat tehdään yhdessä. Ryhmänjohtaja on vastuussa esim. osastonhoitajalle. työnjakomalleista … 3. Modulityö Jokaisella asiakkaalla on vastuuhoitaja, joka huolehtii hoidon suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Vähemmän koulutetut työntekijät toimivat vastuuhoitajien ohjauksessa. Ryhmänä hoidetaan pientä asiakasryhmää. 4. Tiimityö Tiimi on ryhmä hoitajia, jotka vastaavat tietyn asiakasryhmän hoidosta. Tiimi organisoituu ja luo pelisääntönsä. Tiimissä voi toteutua vastuuhoitajuus. Tiimi tukee, auttaa, kannustaa, ohjaa, rohkaisee ja suosii tasavertaista vuorovaikutusta. Avoimuus, yhteisvastuu ja henkilösuhteet korostuvat. työjakomalleista… 5. Yksilövastuinen hoitotyö Yksittäisen asiakkaan hoitotyö on saman hoitajan vastuulla koko asiakkuussuhteen ajan. Vastuuhoitaja suunnittelee, toteuttaa, arvioi ja koordinoi asiakkaan hoidon, hänellä on valtuudet tehdä hoitotyötä koskevia päätöksiä ammattinsa itsemääräämisoikeuden rajoissa. VH huolehtii kaikista asiakkaansa hoitotyön toiminnoista työvuoronsa aikana. Yksilövastuinen hoitotyö. Keskeiset periaatteet Vastuullisuus Hoitaja vastaa siitä, että asiakkaan hoito on kattavaa kokonaishoitoa, jonka jatkuvuus on taattu. Vastuullisuus liittyy • Vuorovaikutukseen asiakkaan kanssa • hoitotyön toimintoihin • kirjaamiseen • tiedottamiseen • yhteistyöhön • hoitotyön kehittämiseen. keskeiset periaatteet … Autonomia Vastuuhoitaja tekee itsenäisiä päätöksiä ammattinsa itsemääräämisoikeuden rajoissa. Koordinointi Hoito on ympärivuorokautista ja jatkuvaa ja toteutuu suunnitelman mukaisesti. Jatkuvuus on taattu. Vastuuhoitaja neuvottelee muun henkilökunnan kanssa hoidosta. Hoitaa mahdollisuuksien mukaan yhteydet omaisiin lääkäriin, sosiaalityöhön jne. työjakomalleista ... 6. Omahoitaja (Suurnäkki ym. 2010) - tavoitteinen, potilaskeskeinen hoitotyö toteutuu, ja potilaan hoito jäsentyy tekijälleen selkeänä - omahoitajan tehtävänä on auttaa asiakasta havaitsemaan omat voimavaransa ja kannustaa löytämään ratkaisuja omahoidon toteutukseen - omahoitaja toimii hyvässä yhteistyössä moniammatillisessa työyhteisössä asiakkaan edustajana sekä yhdyshenkilönä asiakkaan ja omaisen välillä. - omahoitajuus määritellään työyhteisössä työnjakomalleista … 7. Sekamallit Piirteitä useammasta työnjakomallista. Omaan työhön räätälöity ja itse määritelty tapa organisoida hoitaminen ja muu työ. Asiakaslähtöisyyttä lisääviä käytäntöjä Pitkäaikaissairauksienkin hoito toteutuu akuutin hoitomallin mukaisesti, jossa toiminta on sairaus- ja lääkärikeskeistä, reaktiivista ja vuorovaikutuksessa tärkeintä on diagnostisen informaation antaminen. Terveyshyötymalli (Chronic care model) Terveyshyötymallin idea: Terveyshyötymallin mukaisesti kehitetyssä organisaatiossa toiminta on potilas- ja tiimikeskeistä, proaktiivista ja vuorovaikutus on potilasta voimaannuttavaa. Terveyshyötymallin keskeiset elementit 1. OMAHOIDON TUKI Ammattihenkilö toimii valmentajana, joka soveltaa ammattiosaamistaan räätälöimällä yhdessä potilaan kanssa elintapojen muutokset juuri tälle sopivaksi. Ammattihenkilöllä on vastuu näyttöön perustuvasta hoidosta ja siitä kommunikoinnista potilaan kanssa. Hän tukee potilaan hoitopäätöstä. Määritellessään itse omat tavoitteensa hoidolleen potilas ottaa ammattilaisen tukemana vastuuta hoidon toteutuksesta. Omahoito lähtee potilaan motivaatiosta ja saa voimaa hänen autonomiansa kunnioittamisesta. Sen tueksi he tarvitsevat apua omahoidon taitojensa vahvistamiseen ja voimaantumiseen sekä tukea hoidon toteuttamiseen. 2. PALVELUVALIKOIMA Useilla pitkäaikaissairailla on yhtä aikaa useita sairauksia ja terveysongelmia. Keskeistä on tunnistaa hoidon tarve, tavoite ja keinot, määritellä hoitoon osallistuvien vastuut ja varmistaa, että heillä on hoidossa tarvittava informaatio sekä turvata seuranta. Tärkeä sovellus on asiakasvastaava (case manager), joka vastaa eniten hoitoa tarvitsevien hoidon toteutuksesta ja koordinoi sitä konsultoiden muita osaajia. 3. PÄÄTÖKSENTUKI Hoitopäätösten perustana on paras saatavilla oleva tieteellinen näyttö. Tällä tarkoitetaan mm. näyttöön perustuvia hoitosuosituksia ja niiden saatavuutta kliinisessä työssä - Käypä hoito –suosituksia. Käypä hoito- suositusten potilasversioissa on esitetty tiiviissä muodossa Käypä hoito -suosituksen keskeinen sisältö yleiskielellä potilaan näkökulmasta. 4. KLIINISET TIETOJÄRJESTELMÄT – TIEDON TEHOKÄYTTÖ Tiedon tehokäytöllä tunnistetaan ja poimitaan hoitoon yksittäisiä potilaita tai potilasjoukkoja. Tietojärjestelmät järjestävät yksittäisten potilaiden ja potilasjoukkojen sairaustiedot tavalla, joka mahdollistaa terveysriskien, hoidon tulosten ja tavoitteiden luotettavan raportoinnin ja mittaamisen. Järjestelmän tulee tukea terveysriskien ja –haittojen ryvästymien tunnistamista. Tärkeää on tunnistaa terveyskeskuksen avainasiakkaaterityistä huomiota vaativat asiakkaat. Haltuunottava työote ”Enemmän vetovoimaa, vähemmän työntövoimaa” Haltuunottava työote tarkoittaa sitä, että työntekijä vastaa asiakkaansa hoidon ja palvelun tarpeeseen käyttäen koko ammatillisen osaamisensa kirjoa asiakkaansa hyväksi työntekijä analysoi maltillisesti ja ammattimaisesti muuttuvia tilanteita, käyttää konsultaatioita asiakkaan hyödyksi, palvelut tuotetaan asiakkaalle työntekijä pyrkii tuottamaan asiakkaalle palvelukokonaisuuksia Syntyykö palveluista hallittu kokonaisuus? Kotipalvelu Kotish Sairaala Omaishoidon tuki Lääkäripalvelut Kuntoutus Intervallihoito Asiakkaan elämän virta Haltuunottava työtapa edellyttää: • yhteistä sopimista toimintatavoista • kokonaisvaltaisen hoidon idean ymmärtämisen ja käyttöönottamisen • työnjakomallia, joka mahdollistaa asiakkaiden hyvän tuntemisen (vastuuhoitajuus, omahoitajuus, oman tiimin asiakkaat, omat potilaat, case manager, asiakasvastaava) • hyvää ja laaja-alaista ammatillista osaamista + kokemusta Työote edellyttää: • • • • oman ammatin rajojen tiedostamisen palvelujärjestelmän tuntemusta rohkeutta, hyvää ammatillista itsetuntoa välittämistä, palvelevaa kulttuuria Ja mitä siitä seuraa ? • ”luukuttaminen” vähenee, palvelujärjestelmässä ”kiertäminen” vähenee, asiakas ei surffaa palvelujärjestelmän viidakossa vaan käyttää energiansa omaan selviytymiseensä • asiakkaat tulevat oikeasti autetuiksi • päällekkäinen työ vähenee • asiakkaiden selviytyminen lisääntyy, laitostuminen myöhäistyy (!) • osaaminen laajenee ja syvenee, tyytyväisyys omaan työhön lisääntyy