Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Potilaskertomus Sivu 1 KIR Kirurgia 01 Henkilotunnus Potilaan nimi 270373-181H DI NKOV ROSTISLAV GEORGI EV 13.11.2015, Tapaturma-asema, Töölön sairaala - 5 Triage, Alkuarvio Maijanen, Syra Sofia, Erikoistuva lääkäri KIR *-r*" I I il5 I Hoidon syy Tulee llkka Sinisaaren lähetteellä Kampin Terveystalosta pään vamman vuoksi arvioon. i I I I 10 'i5 20 Esitiedot (anamneesi) Kyseessä perusterve 42-vuotias mies, jolla hoitohistoriaa traumaperäisten operaatioiden vuoksi, ei perussairauksia. Ei lääkityksiä. Potilas on pahoinpidelty 12 päivää sitten. Kertoo tuolloin olleensa kovassa humalatilassa, kun rappukäytävässä potilas kaadetty portaikkoon selkä edellä. Tässä yhteydessä ei lyönyt päätään mutta yrittäessään nousta ylös portailta, sai potkun keskelle kasvoja. Ei muita vammoja. Ei tajunnan menetystä. Tämän jälkeen käveli kotiin, ei kommootio-oireita, myöskään krapulan väistyttyä ei aivotärähdysoireita. Potku siis suuntautunut keskikasvoihin, johon tullut turvotusta. Myös huuleen saanut haavan ja jonkinlaisia hammasvammoja, jotka eivät vaatineet hoitoa. Hammaslääkärin arviossa käynyt. Eilen kuntosaliharjoittelun jälkeen alkanut puutuminen oikeassa ylähuulessa ja tämän jälkeen puutumista koko oikean yläraajan alueella, eniten sormissa. Yrittänyt jumppaamalla saada tilannetta rauhoittumaan, I puuduttelu kestänyt kuitenkin noin 50 minuutin ajan. Loppuvaiheessa paitaa päälle laittaessa huomasi myös oikean käden kömpelyyttä, napitus ei onnistunut. Ei näköhäiriöitä, ei puhehäiriöitä, ei varsinaisia raajaheikkouksia. Muuten kokenut olon normaaliksi. Hakeutunut perusterveydenhuollon päivystykseen ja tämän jälkeen tapaturma-asemalle, josta käännytetty. Kertoo käyneensä myös poliisiasemalla. Kokee, ettei saanut apua tilanteeseen ja tänään hakeutui yksityisen ortopedin vastaanotolle arvioon. Nykytila (status) .L: Potilas asiallinen ja orientoitunut, hyvässä yleistilassa. Jonkinlaista plentä rauhattomuutta tulee esiin. Neurologiassa eitule poikkeavaa ilmi. Pupillat symmetriset ja reagoivat valoon. Ei kaksoiskuvia eikä nystagmusta. Mimiikka symmetrinen. Eituntopuutoksia. SNK ja Romberg sujuvat moitteetta. Pään liikkeet vapaat ja kivuttomat. Kaularangassa ei palpaatioarkuutta. Hartioiden nosto, kyynärpään fleksio ja ekstensio, ranteen fleksio ja ekstensio sekä sormien harotus ja pinsettiote voimakkaat ja symmetriset. Puristusvoima napakka ja symmetrinen. 30 Suunnitelma/pohdinta ac ]. ) , 4C Konsultoitu vielä kuvantamisista ortopedi Kaisa Virtanen. Mahdollinen pään retkahdusvamma tämän potkun aiheuttaman kasvovamman seurauksena. Suunnitellaan kaulasuonten kuvantaminen ohimenneen neurologisen oireen vuoksi. Potilas joutunut odottamaan aulassa jonkin aikaa ja poistunut paikalta ilmoittamatta. Ei vahvaa aivovammaepäilyä, joten virka-apupyynnön kriteerit eivät täyty. Potilas tulkintani mukaan päättänyt kieltäytyä jatkohoidosta, joten lisätutkimuksia ei nyt voida järjestää. Ottaa yhteyttä tarvittaessa. Tapahtumadiagnoosit (Diagnoosi) S00.7 Pinnalliset pään vammat 14.1'1.2015, Tapaturma-asema, Töölön sairaala - 5 Triage, Alkuarvio Helkamaa, Teemu Henrik, Osastonlääkäri KlR -*r'*" I I 45 Hoidon syy Tulee ilman lähetettä kasvojen ja oikean yläraajan puutumisen vuoksi. Esitiedot (anamneesi) Katso ystävällisesti edellä. Kyseessä 42-vuotias perusterve mies joka eilen viimeksi Töölön tapaturma50 aseman päivystyksessä. Pahoinpidelty 12 päivää sitten. Perusterve. Pahoinpitelyn yhteydessä kertoo KIR Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopilri Potilaskertomus Sivu 2 KIR Kirurgia *1 05 Henkilotunnus Potilaan nimi 270373-181H DINKOV ROSTISLAV GEORGIEV olleensa humalassa. Saanut iskuja ja potkuja pään alueelle, ei tajunnanmenetystä, ei osaa humalatilan vuoksijuurikaan kertoa pahoinpitelystä. Saanut kuitenkin potkuja nimenomaan keskikasvojen alueelle. Haartmanin sairaalassa käynyt useampaan kertaan arviossa, tuolla haperalue tutkittu, ei hammasvammoja. Nyt toistuvasti kuitenkin oikeassa ylähuulessa puutumista ja lisäksi puutumista ollut oikean yläraajan alueella. Anamnestisesti tai eilen tutkittu neurologisessa ei muita puutoksia. Nyt puutuminen jälleen uusinut ja potilas hakeutunut tänne päivystykseen arvioon. Nykytila (status) 10 Potilaan yleistila hyvä, asiallinen ja orientoitunut, puhuu nopeaan tahtiin, liikkuu rivakasti. Pupillit keskisuuret ja reagoivat valoon normaalisti, symmetriset. Kasvojen mimiikka ja sensoriikka symmetristä, ei tuntopuutoksia tällä hetkellä. Kaularangan rotaatiot normaalit. Puristusvoimissa oikeassa yläraajassa hieman heikompi puristusvoima. DDK +/+. Akilles +/+, patella +/+ Suunnitelma/pohdinta 15 20 Jo eilen konsultoitu Kaisa Virtasta tilanteesta. Suunniteltu kaulasuonten kuvantamista ohimenneen neurologisen oireen vuoksi. Potilas kuitenkin poistunut paikalta ilmoittamatta. Kuvataan nyt potilaasta pään TT sekä kaularangan TT angioprotokollalla ja jatkot kuvien perusteella. Tapahtumadiag noosit (Diagnoosi) T74.1 Fyysinen pahoinpitely '14.11.2015, Tapaturma-asema, afl Töölön sairaala - 5 Triage, Päivittäismerkintä Helkamaa, Teemu Henrik, Osastonlääkäri Päivittäismerkintä 30 Potilas käynyt pään ja kaularangan tt -kuvissa. Näissä ei ajankohtaista. Päässä ei vuotoja, kallonpohjassa tai kasvoissa ei näkyvittä osin murtumia. Kaularangassa ei murtumia. Kaularanka kuvattu angioprotokollalla ja näissä ei verisuonivaurioihin viittaavaa, Kehoitetaan potilasta nyt välttämään kuntosalia parin vkon ajan ja sen jälkeen aloittamaan uudelleen pikku hiljaa. Potilas kotiutuu, Ei sovita jatkoja Töölön sairaalaan. 1t T74.1 Fyysinen pahoinpitely TU Åx -1J s0 KIR