1. No category

VÄLILEVYPROTEESI VS. ETUKAUTTA TEHTÄVÄ KAULARANGAN
LUUDUTUSLEIKKAUS KAULARANKAKIRURGIASSA
Syventävä tutkielma
LK Jänkälä Miro
Välilevyproteesi vs.
etukautta tehtävä
kaularangan
luudutusleikkaus
kaularankakirurgiassa
Neurokirurgian klinikka
Oulun yliopisto
4/2015
Ohjaajat:
Erikoislääkäri Kauppinen
Mikko
Ylilääkäri Kumpulainen
Timo
1. TIIVISTELMÄ
Tavoite: Tutkielman tavoite on selvittää mitä eroja on välilevyproteesin ja etukautta
tehtävän kaularangan luudutusleikkauksen (ACDF = anterior cervical discectomy and
fusion) välillä. ACDF on edelleen ”kultainen standardi” oireisen kaularangan
välilevyprolapsin kirurgisessa hoidossa ja tutkimusta tehdään laajalti olisiko
keinovälilevyleikkaus parempi leikkausvaihtoehto välilevyprolapsin kirurgisessa hoidossa.
Tutkimustulokset eivät anna selkeää vastaus kumpi leikkausmuoto olisi parempi
välilevyprolapsikirurgiassa. Keinovälilevyleikkauksessa pyritään säilyttämään nikamavälin
luonnollinen liike ja näin ehkäisemään viereisten nikamien degeneratiivisia muutoksia.
Tutkielman päätavoite on saada selville uusintaleikkauksien esiintyvyys sekä oireiden
lieventyminen Oulun yliopistollisessa sairaalassa ACDF- ja keinovälilevy-leikatuilla
kaularankaprolapsipotilailla.
Menetelmät: Tutkielmassa käytiin läpi vuosina 2005-2012 Oulun yliopistollisessa
sairaalassa (OYS) tehdyt välilevyproteesileikkaukset ja verrattiin niitä samalla aikavälillä
tehtyihin ACDF - leikkauksiin. Kirjallisuushaku tehtiin PubMed tietokannan avulla.
Tutkimusryhmän keinovälilevyleikatut potilaat kuvattiin kineettisellä kuvausmenetelmällä
myöhäiskontrollissa. Kontrollikuvista tarkistettiin keinovälilevyn toiminta sekä tarkistettiin
viereisten nikamien degeneraatio mittaamalla ylemmän ja alemman nikamavälin korkeus
ja arvioitiin uusien luukielekkeiden määrä. Radiologisesti merkittäväksi nikamavälin
alenemaksi sovittiin 1,0 millimetrin raja. Verrokkiryhmälle ei järjestetty myöhäiskontrollia
vaan niiden seuranta tapahtui retrospektiivisesti potilasasiakirjoista. Tutkimukselle haettiin
lupa eettiseltä toimikunnalta.
Tulokset: Tutkimusryhmään valikoitui 25 potilasta, joille oli asennettu keinovälilevy
kaularankaan. Verrokkiryhmässä oli 289 ACDF - leikattua potilasta. Seuranta-aika
tutkimusryhmässä oli viisi vuotta ja kahdeksan kuukautta ja verrokkiryhmässä neljä vuotta
ja kuusi kuukautta. Leikkauksen jälkeen sairaalasta poispääsyajoissa ei ollut eroa ryhmien
välillä. Sairausloman pituuksissa ei myöskään ollut eroa ryhmien välillä. Recurrenshermon halvauksen esiintyvyys oli tutkimusryhmässä 8 % ja verrokkiryhmässä 2 %
leikkauksen jälkeisenä päivänä mutta asiaa ei oltu kontrolloitu myöhemmin. Viereisten
nikamavälien uusintaleikkausten esiintyvyys tutkimusryhmässä oli 4,0 % viiden vuoden ja
kahdeksan kuukauden seuranta-ajalla ja verrokkiryhmässä 2,4 % neljän vuoden ja kuuden
kuukauden seuranta-ajalla. Viereisten nikamavälien uusintaleikkauksien ilmaantuvuus
vuodessa oli tutkimusryhmässä 0,70 % ja verrokkiryhmässä 0,53 %. Oireet lievittyivät
tutkimusryhmässä 88 prosentilla potilaista ja verrokkiryhmässä 94 prosentilla potilaista.
Radiologisen seurannan lyhimmäksi seuranta-ajaksi sovimme yhden vuoden ja näin ollen
radiologiseen seurantaan valikoitui 16 potilasta 25:stä potilaasta. Radiologinen seurantaaika oli neljä vuotta ja yhdeksän kuukautta. Toimivia keinovälilevyjä nähtiin
kontrollikuvissa 13 kappaletta. Luutuneita ja toimimattomia keinovälilevyjä oli neljä
kappaletta. Radiologisesti todettua merkittävää viereisten nikamavälien degeneraatiota oli
kolmella potilaalla. Kontrollikuvissa uusia luukielekemuutoksia nähtiin 11 potilaalla
verrattuna heti leikkauksen jälkeisiin otettuihin röntgenkuviin. Radiologisesti todetun
viereisen nikamavälin degeneraation ilmaantuvuus oli 3,9 % vuodessa.
Johtopäätökset: Tutkielma osoitti että viereisten nikamavälien uusintaleikkausten
ilmaantuvuus oli hieman suurempi keinovälileikatussa potilasryhmässä kuin ACDF –
potilasryhmässä mutta todennäköisesti ero ei ole tilastollisesti merkittävä (0,17 prosentti-
yksikköä). Oireiden lievittyminen oli parempaa ACDF - ryhmässä. Toimivia
keinovälilevyjä oli 76 % seurannan päättyessä. Epäsuhta tutkimusryhmän ja
verrokkiryhmän potilasmäärissä voi kuitenkin antaa virheellisen kuvan näiden kahden eri
leikkausmenetelmän tuloksista. Seuranta-aika oli hieman suurempi tutkimusryhmässä,
joten tästäkin voi tulla virhettä tuloksiin. Tutkimustulokset eivät ole yksiselitteisiä kumpi
leikkaustapa on parempi kaularangan välilevypullistumien hoidossa. Aihe vaatiikin
suurempaa potilasaineistoa ja
laajempaa satunnaistettua tutkimusta asian
lisäselvittämiseksi.
Avainsanat: ACDF (anterior discectomy and fusion), arthroplasty (keinovälilevyleikkaus),
TDR (total disc replacement), ASD (adjacent segment disease)
1. TIIVISTELMÄ…………………………………………………………………..…...
2. SISÄLLYS.…………………………………………………………………………....
3. JOHDANTO………………………………………………………………………….1
4. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT…………………3
5. TUTKIMUSAINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT………………………4
6. TULOKSET…………………………………………………………………………..7
7. POHDINTA…………………………………………………………………………..12
8. LÄHTEET……………………………………………………………………………14
3.
JOHDANTO
Kaularangan
välilevyprolapseja
esiintyy
useimmiten
40-50-vuotiailla
henkilöillä.
Ikääntymisen seurauksena välilevy muuttuu herkemmäksi repeämille. Välilevyprolapsi
aiheuttaa radikulopatiaa mekaanisen ärsytyksen sekä inflammatorisen tekijän vuoksi. (1).
Kaularangan radikulopatia voidaan usein diagnosoida esitietojen ja potilaan tutkimisen
keinoin mutta MRI- tai tietyissä harvinaisissa tapauksissa CT-myelografia kuvantamista
tulisi
käyttää
kliinisessä
toimenpidepäätöstä.
mielessä
diagnoosia
MRI-kuvantamisella
löydetään
tukemaan
sekä
yleisestikin
helpottamaan
kulumamuutoksia
kaularangasta, joten oireiden tulee korreloida kuvantamislöydöksiin, jotta muutoksella olisi
kliinistä merkitystä. Välilevyprolapsin hoitolinjaan kuuluu ensivaiheessa vähintään kuuden
viikon konservatiivinen hoito, mikäli selkäydinpinnettä tai selkeää motorista heikkoutta ei
esiinny. Konservatiivinen hoito sisältää immobilisaatiota, tulehduskipulääkityksen
aloituksen, fysioterapiaa sekä kaularangan vetohoitoa. Kaularangan radikulopatia on
yleensä itsestään hoituva tauti ja 75-90 % potilaista saa tarvittavan helpotuksen oireisiin
konservatiivisin hoitokeinoin. Niiden potilaiden kohdalla joilla oireilu jatkuu yli kuusi
viikkoa konservatiivisesta hoidosta huolimatta tai potilaat, joilla on merkittävä
toiminnallinen vaje, kirurgiset toimenpiteet tulevat kyseeseen.
Kaularangan välilevyprolapsin kirurgisia vaihtoehtoja on etukautta tehtävä kaularangan
luudutusleikkaus (ACDF), välilevyproteesileikkaus, takakautta tehtävä foraminotomia tai
laminektomia (5). Kaularangan välilevyprolapsin yleisin leikkausmuoto on ACDF, jossa
vaurioitunut välilevy poistetaan ja nikamaväli jäykistetään. ACDF - leikkaukseen liittyy
kuitenkin viereisten nikamavälien degeneraatiota (ASD), jonka esiintyvyys on noin 2,9%
vuodessa (3). Viime vuosina on herännyt kiinnostus välilevyproteesin käyttöön
kaularankavälilevyprolapsien
kirurgisessa
hoidossa.
Välilevyproteesilla
säilytetään
nikamavälin liikkuvuus ja tällä tavalla toivotaan vähentävän viereisten nikamien rasitusta
ja uusintaleikkauksia. Phillips et al, julkaisi artikkelin vuonna 2015, jossa ASD esiintyvyys
ACDF potilailla oli 50,9 % ja PCM - mallin välilevyproteesipotilailla ASD esiintyvyys oli
33,1 %. Välilevyproteesipotilailla saatiin paremmat tulokset Neck Disability Index- testissä
(NDI) sekä niskakipu oli vähäisempää verrattuna ACDF potilaisiin (6).
Aikaisemmissa tutkimuksissa on osoitettu että välilevyproteesi leikatuilla potilailla on
vähäisempi viereisten nikamavälien uusintaleikkausriski mutta kivunlievityksessä ACDF
leikkauksen ja välilevyproteesin välillä ei ole eroa. (2). Huhtikuussa 2015 Spine lehdessä
julkaistussa artikkelissa 36 kuukauden seuranta-ajalla uusintaleikkauksen esiintyvyys oli
ACDF
-
leikkauksen
jälkeen
10,5
%
ja
välilevyproteesileikkauksen
jälkeen
uusintaleikkauksia tehtiin 5,7 % (7). Kahden vuoden seuranta-ajalla välilevyproteesi
näyttäisi toimivan halutulla tavalla, eikä proteesinikamavälin luutumista tai
proteesin
siirtymistä pois paikoiltaan ole havaittu (4).
Tässä
tutkielmassa
keskitytään
vertaamaan
ACDF
-
leikkauksen
ja
välilevyproteesileikkauksen jälkeistä oireiden lievenemistä sekä uusintaleikkausten
esiintyvyyttä pitkäaikaisseurannassa. Huomiota kiinnitetään myös välilevyproteesien
toimivuuteen
sekä
radiologisen
ASD:n
esiintyvyyteen
Foraminotomiaa tai laminektomiaa ei tutkielmassa käsitellä.
välilevyproteesipotilailla.
4.
TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMA
Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää onko kaularanganvälilevyproteesileikkaus parempi
vaihtoehto pitkällä aikavälillä verrattuna ACDF - leikkaukseen. Tutkimuksessa keskitytään
vertaamaan leikkauksen jälkeistä toipumista sekä kivunlievitystä. Tutkimuksessa
selvitetään myös sitä, voidaanko välilevyproteesileikkauksella vähentää viereisten
nikamavälien degeneraatiota säilyttämällä leikatun nikamavälin liikkuvuus ja minkälainen
on välilevyproteesin toimivuus pitkällä aikavälillä. Mielenkiinnon kohteena on myös
välilevyproteesin toimivuus myöhäiskontrollissa. Asiasta on olemassa tutkimuksia, mutta
suurimmassa osassa seuranta-ajat ovat noin kaksi vuotta, joka on rappeutumista
tutkittaessa liian lyhyt aika. Potilasmäärät ovat vastaavissa tutkimuksissa myös melko
suppeita.
ACDF
-
leikkaus
on
välilevyprolapsikirurgiassa
edelleen
ja
ensisijainen
tutkimuksessa
kirurginen
yritetään
hoito
selvittää,
välilevyproteesikirurgia paremman vaihtoehdon ACDF - leikkaukselle.
kaularangan
tarjoaisiko
5.
TUTKIMUSAINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT
Tutkimus
on
tehty
Oulun
yliopistollisen
sairaalan
neurokirurgian
klinikassa.
Tutkimusryhmänä oli vuosina 2005-2012 Oulun yliopistollisessa sairaalassa leikatut
kaularankavälilevyprolapsi potilaat, joille on tehty prolapoituneen välilevyn poisto sekä
keinovälilevyn asennus (total disk replacement = TDR). Vertailuryhmänä oli vuosina
2005-2012 Oulun yliopistollisessa sairaalassa leikatut kaularankavälilevyprolapsipotilaat,
joille on tehty prolapoituneen välilevyn poisto sekä asennettu luudutusmateriaali välilevyn
tilalle. Tällä tavoin on saatu aikaan nikamavälin luutuminen (ACDF - leikkaus).
Molemmat leikkaukset tehdään mikroskooppiavusteisesti etukautta edeten kaularankaan.
Kaikilla tutkimukseen hyväksytyillä potilailla oli MRI - kuvauksella varmistettu oikea
diagnoosi ja potilaita oli hoidettu vähintään kuusi viikkoa konservatiivisesti ilman haluttua
tulosta ennen kirurgista toimenpidettä.
Tutkimusryhmään valikoitui yhteensä 25 potilasta. Tutkimusryhmän potilaat olivat 28-55 vuotiaita. Miehiä oli kuusitoista ja naisia yhdeksän. Asennettuja proteeseja oli yhteensä 26
kappaletta. Yhdelle potilaista asennettiin kaksi keinovälilevyä. Discovery - proteeseja oli
14 kappaletta, Prestige - proteeseja 7 kappaletta, CerviCore - proteeseja yksi ja neljän
proteesin malli jäi epäselväksi. Nikamaväleistä C4/5 leikattiin kahdelta potilaalta, C5/6
leikattiin 14 potilaalta ja C6/7 leikattiin 10 potilaalta. Proteesileikkauksen yhteydessä
tehtiin samalla ACDF - leikkaus kolmelle potilaalle sekä yhdelle tehtiin ACDF - leikkaus
myöhemmin.
Verrokkiryhmään kuului 289 potilasta. Verrokkiryhmän potilaat olivat 24-78 - vuotiaita.
Miehiä oli 162 ja naisia oli 127. Verrokkiryhmässä luudutusmateriaalina käytettiin
Cornerstone - luudutusnappia (cage) 218 tapauksessa, Hedrocelin - cagea käytettiin
kolmessa tapauksessa, Cervios - cagea käytettiin kuudessa tapauksessa, BAK - cagea
käytettiin kahdessa tapauksessa, Affinity - cagea käytettiin 25 tapauksessa, Zero-P - cagea
käytettiin yhdessä tapauksessa, Fidji - cagea käytettiin yhdessä tapauksessa ja Oscar cagea käytettiin yhdessä tapauksessa. 49 leikkauksessa käytetty luudutusmateriaali jäi
epäselväksi. Yhteensä asennettuja luudutusnappeja oli 306. 12 potilaalle asennettiin
leikkauksessa kaksi cagea samalla kertaa. Nikamaväleistä C3/4 leikattiin viideltä potilaalta,
C4/5 leikattiin 17 potilaalta, C5/6 leikattiin 112 potilaalta, C6/7 leikattiin 153 potilaalta ja
C7/Th1 leikattiin 19 potilaalta.
Tutkimusryhmän potilaille järjestettiin kontrolli-röntgen kuvaus, jossa kaularangan
kineettisellä kuvausmenetelmällä tai kaularangan taivutuskuvilla pyrittiin selvittämään
keinovälilevyn toimivuus sekä oikea sijainti ja asento. Polikliinistä kontrollia potilaille ei
myöhäisvaiheessa järjestetty.
Kaikki leikkaukset tehtiin Oulun yliopistollisessa sairaalassa neurokirurgien toimesta.
ACDF- ja keinovälilevyleikkauksessa käytettiin standardia lähestymistapaa oikealta puolen
etukautta henkitorven ja päännyökkäjääjälihaksen välistä mikroskooppiavusteisesti.
Operoitava nikamaväli varmistettiin ennen välilevyn poistoa radiologisesti kuvantamalla.
Vaurioitunut välilevy poistettiin veitsellä ja luupurijoilla ja luinen päätelevy paljastettiin.
Posterior longitudinal - ligamentti poistettiin luupurijoilla. Verrokkiryhmässä asetettiin
luudutusnappi nikamaväliin. Keinoluuta tai luusiirteitä ei käytetty. Luudutusmateriaalin
laiton jälkeen asento varmistettiin vielä radiologisella kuvalla. Tutkimusryhmässä asetettiin
keinovälilevy nikamaväliin ja radiologisella kuvantamisella varmistuttiin keinovälilevyn
oikeasta sijainnista.
Tutkimusryhmässä kineettisellä kuvausmenetelmällä otetuista röntgenkuvista katsottiin
keinovälilevyn liikkuvuus ja samalla mitattiin keinovälilevyn yhtä ylemmän ja yhtä
alemman
nikamavälin
suurin
korkeus
sekä
arvioitiin
uusien
luukielekkeiden
muodostuminen. Kontrolliröntgenkuvien tuloksia verrattiin heti leikkauksen jälkeen
otettujen kuvien mittoihin ja näin saatiin arvio ASD:n kehittymisestä sekä keinovälilevyn
toimivuudesta. Merkittäväksi nikamavälin alenemaksi, jolla todetaan radiologinen ASD,
sovimme 1,0 millimetriä. Radiologisen seurannan lyhimmäksi seuranta-ajaksi sovimme
yhden vuoden ja näin ollen radiologiseen seurantaan valikoitui 16 potilasta 25:stä
potilaasta. Verrokkiryhmässä ei arvioitu radiologista ASD:n kehittymistä.
Lupa
tutkimukselle
haettiin
Pohjois-Pohjanmaan
sairaanhoitopiirin
kuntayhtymän
tutkimuspalveluyksikön johtajaylilääkäriltä sekä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin
kuntayhtymän kirurgian tulosalueen johtajalta. Potilailta lupa tutkimukselle sekä halukkuus
tutkimukseen
osallistumisesta
tutkimusryhmän
on
saatu
röntgentutkimuksista
matkakorvauksesta röntgentutkimukseen.
puhelimitse.
sekä
yhdelle
Kuluja
tutkimuksesta
potilaalle
tuli
maksettavasta
Kirjallisuushaku tehtiin Pubmed tietokantaa apuna käyttäen. Hakusanoina käytettiin sanoja
”ACDF” ja ”arthroplasty”.
6.
TULOKSET
Tutkimusryhmässä seuranta-aika oli keskiarvoltaan viisi vuotta ja kahdeksan kuukautta
(taulukko 2) ja radiologinen seuranta-aika oli keskimäärin neljä vuotta ja yhdeksän
kuukautta. Kontrolli-röntgenkuvauksessa 12 potilaalla oli liikettä havaittavissa proteesissa,
yhdellä potilaalla molemmissa proteeseissa oli liikettä. Neljällä potilaista keinovälilevy oli
luutunut eikä toiminut halutulla tavalla. Toimivia välilevyjä oli 76 % radiologisen
seuranta-ajan päättyessä (taulukko 4). Leikkauksen jälkeen kotiutus tapahtui keskimäärin
1,7 postoperatiivisena päivänä (taulukko 1). 22 potilasta sai leikkauksella helpotusta
oireisiin (taulukko 6). Sairauslomaa kirjoitettiin 23 potilaan kohdalla keskiarvoltaan 7,7
viikkoa (taulukko 2).
Recurrrens-hermon halvauksia ilmeni leikkauksen jälkeisenä
päivänä kahdella keinovälilevypotilaalla mutta halvauksen osalta potilaita ei kontrolloitu
myöhemmin (taulukko 3). Uusintaleikkauksia oli kahdella potilaalla, yksi foraminotomia
asennetun keinovälilevyn nikamaväliin sekä yksi ACDF - toimenpide alempaan
nikamaväliin (taulukko 3). Kolmelle potilaalla tehtiin keinovälilevy leikkauksessa samalla
kertaa ACDF - toimenpide. Kaikilla tutkimusryhmän potilailla välilevyproteesit olivat
paikoillaan ja samassa asennossa kuin leikkauksen jälkeen. Kirurgista hoitoa vaativia ASD
- tapauksia oli tutkimusryhmässä siis yksi kappale ja näin ollen uusintaleikkausten
esiintyvyys viereisiin nikamaväleihin oli 4 % 5 vuoden ja kahdeksan kuukauden seurantaajalla ja vuodessa ilmaantuvuus oli 0,70 % (taulukko 1). Kuvatuilla potilailla seitsemällä
11:sta Discovery - keinovälilevystä oli toiminnassa radiologisen seurannan päättyessä ja
neljä Discovery - keinovälilevyä oli luutunut. Kuvatuista Prestige - keinovälilevyistä toimi
kaikki kolme asennettua keinovälilevyä radiologisen seurannan päättyessä. Kolmesta
toimivan keinovälilevyn mallista ei saatu tietoa. Tutkimusryhmässä radiologisesti
merkittäviä ASD muutoksia nähtiin kolmella potilaista, jossa keinovälilevyn viereinen
nikamaväli oli madaltunut yli 1,0 millimetriä leikkauksen jälkeisiin röntgenkuviin
verrattuna. Radiologisen ASD:n esiintyvyydeksi tutkimusryhmässä saatiin 19 % neljän
vuoden ja yhdeksän kuukauden seuranta-ajalla ja vuodessa radiologisen ASD:n
ilmaantuvuus oli 3,9 %. Uusia luukielekemuutoksia nähtiin 11 tapauksessa.
Verrokkiryhmässä seuranta-aika oli keskimäärin neljä vuotta ja kuusi kuukautta (taulukko
2). ACDF - potilaat kotiutettiin keskimäärin 1,6 vuorokautta leikkauksen jälkeen (taulukko
1). 208 potilasta 221:stä sai helpotusta oireisiin (taulukko 6). 68 potilaan kohdalla ei saatu
tietoa kontrollikäynnistä ja oireiden tilasta leikkauksen jälkeen. Yhdelle potilaalle tuli
leikkauksen jälkitilana tetrapareesi verenvuodon vuoksi. Sairauslomaa kirjoitettiin
keskiarvoltaan 7,4 viikkoa verrokkiryhmässä (taulukko 2). Recurrens-hermon halvauksia
ilmeni kuudessa tapauksessa leikkauksen jälkeen mutta näitä tapauksia ei kontrolloitu
myöhemmin (taulukko 3). Uusintaleikkauksia tehtiin verrokkiryhmässä yhteensä 19
kappaletta
(taulukko
3).
Kuudelle
potilaalle
tehtiin
ACDF
-
toimenpide
uusintaleikkauksena viereiseen nikamaväliin. Yhdelle potilaalle laitettiin yhdessä
leikkauksessa kaksi luudutusnappia samalla kertaa, viereiseen nikamaväliin sekä sitä
ylempään nikamaväliin. Yhdelle potilaalle leikkaus tehtiin kaksi nikamaväliä ylemmäksi
kuin ensimmäinen leikkaus. Foraminotomioita tehtiin kymmenelle potilaalle, joista
yhdeksässä operoitiin aikaisemmin leikattua nikamaväliä ja yhdessä leikattiin alempaa
nikamaväliä. Yhdelle verrokkiryhmän potilaista tehtiin laminektomia aiemmin leikattuun
väliin. Kirurgista hoitoa vaativia ASD - tapauksia oli verrokkiryhmässä siis seitsemän ja
näin ollen uusintaleikkausten esiintyvyys viereisiin nikamaväleihin oli 2,4 % neljän
vuoden ja kuuden kuukauden seuranta-ajalla ja vuodessa ilmaantuvuus oli 0,53 %
(taulukko 1).
1.8
1.6
1.4
1.2
1
ACDF
0.8
Keinovälilevy
0.6
0.4
0.2
0
ASD leikkaukset/vuosi (%)
Taulukko 1.
Kotiutus leikkauksen jälkeen (vrk)
80
70
60
50
ACDF
40
Keinovälilevy
30
20
10
0
Seuranta-aika (kuukautta)
Sairausloma (viikkoa)
Taulukko 2.
9
8
7
6
5
ACDF
4
Keinovälilevy
3
2
1
0
Recurrenshermon halvaus (%)
Taulukko 3.
Uusintaleikkaukset vuodessa (%)
RTG-löydös tutkimusryhmässä
liikettä keinovälilevyssä
keinovälilevy luutunut
Taulukko 4.
Keinovälilevy
Discovery 11 kpl (7/11 toimii)
Prestige 3 kpl (3/3 toimii)
Tuntematon 3 kpl (3/3 toimii)
Taulukko 5.
95
94
93
92
91
ACDF
90
Keinovälilevyleikkaus
89
88
87
86
85
Taulukko 6.
Oireiden lievittyminen (%)
7. POHDINTA
Tutkielma
osoitti
että
uusintaleikkausten
esiintyvyys
oli
lähes
yhtä
suuri
keinovälilevypotilasryhmässä kuin ACDF - potilasryhmässä. Oireiden lievittyminen oli
parempaa ACDF - ryhmässä. Toimivia keinovälilevyjä oli 76 % seurannan päättyessä.
Epäsuhta tutkimusryhmän ja verrokkiryhmän potilasmäärissä voi kuitenkin antaa
virheellisen kuvan näiden kahden eri leikkausmenetelmän tuloksista. Seuranta-aika oli
suurempi tutkimusryhmässä, joten tästäkin voi tulla virhettä tuloksiin. Viereisten
nikamavälien degeneraation esiintyvyys tutkimusryhmässä jotka tarvitsivat kirurgista
hoitoa, oli 0,7 % vuodessa. ACDF - leikkauksen jälkeen kirurgista hoitoa vaativien ASD
tapauksien ilmaantuvuus oli kuitenkin vain 0,53 % vuodessa, joten tähän tutkielmaan
perustuen ACDF leikkaukseen liittyy pienempi ASD:n ilmaantuvuus (0,17 prosenttiyksikköä). Verma et al vuonna 2013 julkaisemassa meta-analyysissä on kuitenkin
raportoitu ASD:n kirurgisen hoidon tarpeen ilmaantuvuudeksi 1,1 % vuodessa
keinovälilevyleikkauksen jälkeen ja 2,4 % vuodessa ACDF - leikkauksen jälkeen (11).
ASD voikin aiheutua kaularangan luontaisesta rappeutumisesta ennemmin kuin
leikkauksen aiheuttamasta rappeutumisesta (9).
Potilasvalinta
on
tärkeää
harkittaessa
ACDF
-
leikkauksen
ja
keinovälilevyproteesileikkauksen välillä. Alle 55-vuotiaille, joille viereisten nikamien
degeneratiiviset muutokset ehtivät kehittyä pidemmän ajan sisällä keinovälilevyleikkaus
voisi toimiessaan vähentää myöhemmällä iällä tehtäviä uusintaleikkauksia mutta tässä
tutkielmassa keinovälilevy ei näyttäisi vähentävän uusintaleikkauksien määrää. Yli 55vuotiaille ja potilaille, joilla on kaularangassa kulumamuutoksia, suositellaan ACDF leikkausta (8). Luutuessaan keinovälilevy toimii samalla tavalla kuin ACDF leikattu
välilevy mutta on edelleen epäselvää voiko keinovälilevy ehkäistä viereisten nikamien
degeneraatiota.
Oireiden
lievittymistä
tapahtui
tutkimusryhmässä
88
%
ja
verrokkiryhmässä 94 % kun vertailevana tutkimuksena marraskuussa 2014 julkaistussa
artikkelissa raportoitiin oireiden lievittymistä keinovälilevyryhmässä 86,4 % ja ACDF ryhmässä 90,1 % (10). Radiologisen ASD:n ilmaantuvuus keinovälilevyleikkauksen
jälkeen oli tutkimuksessamme 3,9 % vuodessa mutta röntgenkuvien laatu oli osassa
potilasaineistossa niin huonoa että luotettavaa vertailua oli vaikea saada aikaiseksi. Tämän
tutkielman perusteella keinovälilevyleikkaus ei tuo toivottua tulosta kaularangan
välilevyprolapsin hoitoon mutta yksiselitteistä päätöstä ei voi tehdä kumpi leikkaustapa
olisi parempi ja aihe vaatii laajempaa, satunnaistettua tutkimusta asian selvittämiseksi.
Jatkossa tulisi keskittyä potilaiden kontrolloituun seurantaan ja oireiden tarkkaan
kirjaamiseen ja arviointiin.
8. LÄHDELUETTELO
(1) Boos N, Aebi M. Spinal Disorders, Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag 2008.
(2) Mummaneni PV, Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, Zdeblick TA. Clinical and radiographic analysis of cervical disc arthroplasty compared with allograft fusion: a randomized controlled clinical trial. J Neurosurg Spine 2007 Mar;6(3):198-209.
(3) Nabhan A, Ishak B, Steudel WI, Ramadhan S, Steimer O. Assessment of adjacentsegment mobility after cervical disc replacement versus fusion: RCT with 1 year's results.
Eur Spine J 2011 Jun;20(6):934-941.
(4) Sasso RC, Best NM, Metcalf NH, Anderson PA. Motion analysis of bryan cervical disc
arthroplasty versus anterior discectomy and fusion: results from a prospective, randomized,
multicenter, clinical trial. J Spinal Disord Tech 2008 Aug;21(6):393-399.
(5) Cervical Radiculopathy: Epidemiology, etiology, diagnosis and treatment. Woods BI,
Hilibrand AS. J Spinal Disord Tech. 2015 May 14
(6) Long-term Outcomes of the US FDA IDE Prospective, Randomized Controlled Clinical Trial Comparing PCM Cervical Disc Arthroplasty With Anterior Cervical Discectomy
and Fusion. Phillips FM, Geisler FH, Gilder KM, Reah C, Howell KM, McAfee PC. Spine
(Phila Pa 1976). 2015 May 15;40(10):674-83
(7) Costs of cervical disc replacement versus anterior cervical discectomy and fusion for
treatment of single level cervical disc disease: An analysis of the Blue Health Intelligence
database for acute and long-term costs and complications. Radcliff K, Zigler J. Spine (Phila Pa 1976). 2015 Apr 15;40(8):521-9
(8) Anterior approach to the cervical spine for treatment of spondylosis or disc herniation:
Long-term results. Comparison between ACD, ACDF, TDR. Caruso R, Pesce A, Marrocco
L, Wierzbicki V. Clin Ter. 2014 Jul-Aug;165(4):e263-70
(9) What are associative factors of adjacent segment degeneration after anterior cervical
spine surgery? Comparative study between anterior cervical fusion and arthroplasty with 5year follow-up MRI and CT. Park JY, Kim KH, Kuh SU, Chin DK, Kim KS, Cho YE. Eur
Spine J. 2013 May;22(5):1078-89
(10) Outcomes of single-level cervical disc arthroplasty versus anterior cervical
discectomy and fusion. Tracey RW, Kanq DG, Cody JP, Wagner SC, Rosner MK, Lehman
RA Jr. J Clin Neurosci. 2014 Nov;21(11):1905-8
(11) Rate of adjacent segment disease in cervical disc arthroplasty versus single-level
fusion: meta-analysis of prospective studies. Verma K, Gandhi SD, Maltenfort M, Albert
TJ, Hilibrand AS, Vaccaro AR, Radcliff KE. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Dec
15;38(26):2253-7