LAPUAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Perusturvakeskus Liuhtarintie 2 62100 Lapua (virkailija täyttää) Hakemus saapunut ____.____.20___ Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi aiheuttaa myös oikeudellisia toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20 §). Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero (hakija ja puoliso) Osoite Postinumero ja –toimipaikka Sähköpostiosoite Ammatti Työ-/opiskelupaikka Pankki ja tilinumerot (alleviivaa tili, jolle toimeentulotuki maksetaan) Kotikunta Avio-/avopuolison nimi Henkilötunnus Ammatti Työ-/opiskelupaikka Puolison osoite, jos eri kuin hakijan Vuokranantaja Samassa asunnossa asuvat lapset / muut henkilöt, nimi o o o o o o Naimaton Naimisissa Erossa asuva Eronnut Leski Avoliitossa o Päävuokralainen o Alivuokralainen o Omistusasunto o Vailla vakinaista asuntoa Henkilötunnus Mistä päivästä alkaen ja miksi haette toimeentulotukea? Kirjoittakaa elämäntilanteenne ja syyt, miksi tarvitsette toimeentulotukea. TULOT (taulukkoon merkitään perheen kaikki nettotulot) Hakija € / kk ja Pvm Puoliso € / kk ja Pvm Hakija € / kk ja Pvm Työttömyyspäiväraha/Kela Ansiotulo Ansiosidonnainen päiväraha Kansaneläke Sairausvakuutuspäiväraha Työeläke Asumistuki Muut eläkkeet Opintotuki Äitiys-/isyys-/ vanhempainraha Opintolaina Kotihoidontuki Elatustuki Lapsilisät Elatusapu Muut tulot Puoliso € / kk ja Pvm MENOT Hakija € / kk ja Pvm Puoliso € / kk ja Pvm Hakija € / kk ja Pvm Vuokra Sairaalalaskut Yhtiövastike Terveyskeskusmaksut Vesi Reseptilääkkeet Sähkö Muut terv.huoltomenot Lämmitys Opintolainan korot Nuohous Jäsenmaksut Kotivakuutus Päivähoitomaksut/ Kerhomaksut Jätehuolto Asumispalvelumak sut Asuntolainan korot Työmatkakulut Muut asumismenot Muut menot Puoliso € / kk ja Pvm KERTAKORVAUS Oletteko saaneet viimeisen puolen vuoden aikana kertaluonteisia tuloja, kuten vakuutuskorvaus, myyntitulo, ___.___.20___. Määrä __________ Mikä kertakorvaus? _________________________________________________________ perintö, eroraha tai vastaava? _____ en ole _____olen, maksupäivä OMAISUUS JA VARALLISUUS Säästöt merkki ja vuosimalli Auto Kiinteistöt, osakkeet, arvopaperit, sijoitusrahasto-osuudet, talletustodistukset, puhelinosakkeet ym. ____ei ole ____ei ole _____ on, arvo e _____ on, arvo e _____ei _____ on, arvo ole e VELAT JA LAINAT (lainat, osamaksut, ulosmittaus, muu velka) määrä, lyhennys ja korko kuukaudessa Velkajärjestelypäätös _____ ei ole _____on ETUUDET, JOITA OLETTE HAKENEET TYÖTÖN TÄYTTÄÄ Seuraava ilmoittautuminen Työnhakusuunnitelma TE-toimistoon: _____ ei ole _____ on, milloin tehty? Milloin olette viimeksi hakeneet työtä tai koulutusta? Työttömyys alkanut, pvm Oma työllistymis- tai koulutussuunnitelma SOSIAALITYÖN TARVE Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle tai –ohjaajalle keskustelua varten _____ en _____ kyllä Asian luonne Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava kaikki hänen tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot. (Laki toimeentulotuesta 17 §). Toimeentulotuen hakijoita koskevia tietoja voidaan hankkia ja annettuja tietoja tarkistaa suostumuksesta riippumatta silloin, kun se on välttämätöntä asiakkaan sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 12 § 2 mom. ja 20 §). Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys väestörekisteriin ja Kelan etuusjärjestelmään, joista asiakkaan antamia tietoja voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 §). Asiakastietojanne rekisteröidään toimipisteen asiakastietojärjestelmään ja tiedot on säädetty salassa pidettäväksi. Teillä on oikeus tarkistaa tietonne maksutta kerran vuodessa ja vaatia niiden korjaamista. PÄIVÄYS JA ALLEKIRJOITUS ___________________ ___/___20___ ____________________________________ Paikka ja päiväys Hakijan allekirjoitus __________________________________ Avio-/avopuolison allekirjoitus HAKEMUKSEN LIITTEET Hakemuksen käsittelyä varten Teidän tulee esittää tositteet perheenne tuloista, menoista ja omaisuudesta sekä tiliotteet viimeisen kahden kuukauden ajalta. Toimitetut liitteet palautetaan toimeentulotukipäätöksen mukana. TULOT PÄÄTÖKSET/SOPIMUKSET Tiliotteet kaikista perheen tileistä Etuuksista tulleet päätökset (Kela, työttömyyskassat, eläkekassa/-laitokset, vakuutusyhtiöt) Palkkalaskelmat Asumistukipäätös Tositteet muista tuloista (esim. työttömyysturva, Opintotukipäätös + opintolaina sairauspäiväraha, kotihoidontuki, äitiys- ja vanhempainraha, eläke, kuntalisä) Opiskelijan olosuhdeselvitys (erillinen lomake) Elatussopimus MENOT Vuokra/Yhtiövastike + kuitti maksetusta Viimeksi vahvistettu verotuspäätös erittelyosineen vuokrasta/yhtiövastikkeesta Passi, viisumi, oleskelulupa-asiakirjat Sähkölasku, vesilasku, muut asumiskululaskut (ulkomaalainen hakija) Asuntolainan korko (erittely lainasta ja korosta) Työ- ja elinkeinotoimiston työnhakukortti ja työvoimapoliittinen lausunto Kotivakuutuslasku + vakuutuskirja Oleskelutodistus, jos Poste Restante -osoite Tosite maksetusta elatusavusta Vuokrasopimus Julkinen hammashoito Elatussopimus Lapsen/lasten tapaamiskulut (huolto- ja Huolto- ja tapaamissopimus tapaamissopimus) Päivähoito- ja kerholaskut YRITTÄJÄ Tulostase, kirjanpitäjän selvitys yrittäjän elantoon tulleista varoista puolen vuoden ajalta (erillinen lomake), yksityisotot puolen vuoden ajalta, yrittäjäin eläkelain mukainen työtulo, tilikauden voitto ja korkein alaisen palkka. Reseptit ja apteekin maksukuitit Terveydenhuoltomenot, sairaala- ja poliklinikkamaksut Muut laskut ja kuitit, joihin toimeentulotukea haetaan AUTOMAATTISESTI MÄÄRÄYTYVÄ PERUSOSA PERHEKOON MUKAAN 1.1.2015 ALKAEN TOIMEENTULOTUEN PERUSOSA KATTAA SEURAAVAT MENOT, JOISTA EI TARVITSE LIITTÄÄ TOSITTEITA: Ravintomenot, vaatemenot, vähäiset terveydenhuoltomenot (käsikauppalääkkeet) sekä henkilökohtaisesta ja kodin puhtaudesta, paikallisliikenteen käytöstä, sanomalehden tilauksesta, puhelimen ja internetin käytöstä ja harrastus- ja virkistystoiminnasta aiheutuvat menot sekä vastaavat perheen jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat menot. Tuen saaja €/kk Alennettu 20% Alennettu 40% Yksin asuva henkilö Yksinhuoltaja 485,50 534,05 388,40 427,24 291,30 320,43 412,68 330,14 247,61 354,42 283,54 212,65 Muu 18 vuotta täyttänyt henkilö Avio- ja avopuolisot, kumpikin Vanhempansa tai vanhempiensa luona asuva 18 vuotta täyttänyt henkilö 10-17 –vuotias lapsi Alle 10-vuotias lapsi 1. lapsi 2. lapsi 3. jne. lapsi 1. lapsi 2. lapsi 3. jne. lapsi 339,85 315,58 291,30 305,87 281,59 257,32 LAPUAN PERUSTURVAKESKUKSEN NEUVONTA JA AJANVARAUS, puh. 06 - 438 4125. SOSIAALITYÖNTEKIJÖIDEN JA -OHJAAJAN PUHELINAIKA KLO 12.00-13.00 (ajanvaraus neuvonnasta). Sosiaalityöntekijä Veli Tuominiemi, puh. 06 – 438 4105 Vs. sosiaalityöntekijä Marika Winter, puh. 06 – 438 4103