TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
Tulosta
1(5)
Tyhjennä
Saapumispäivä
/
20
Pyydämme Teitä täyttämään hakemuksen kaikki kohdat ja allekirjoittamaan sen. Tuloista ja menoista on
esitettävä tositteet. Hakemus tulee toimittaa sosiaalitoimistoon sen kuukauden aikana, jolle tukea haetaan.
HAKEMUS ON TOIMITETTAVA LIITTEINEEN. JOS HAKEMUS ON PUUTTEELLISESTI TÄYTETTY TAI
HAKEMUKSEN KÄSITTELYSSÄ TARVITTAVIA LIITTEITÄ PUUTTUU, JOUDUMME TEKEMÄÄN TEILLE
KIRJALLISEN LISÄSELVITYSPYYNNÖN, MIKÄ PUOLESTAAN HIDASTAA HAKEMUKSEN KÄSITTELYÄ.
KÄSITTELYAIKA ON SEITSEMÄN ARKIPÄIVÄÄ SIITÄ, KUN HAKEMUS ON TOIMITETTU TARVITTAVINE
LIITTEINEEN (Toimeentulotukilaki 17§).
HAKIJAN
TIEDOT JA
PERHESUHTEET
Hakijan suku- ja etunimet
Henkilötunnus
Hakijan osoite
Puhelinnumero
Naimaton
Avioliitossa
Avoliitossa
Leski
Eronnut
Erossa asuva
Rekisteröity parisuhde
Puolison/Avopuolison suku- ja etunimet
Henkilötunnus
Puolison osoite (ellei sama kun hakijan)
Puhelinnumero
Kotona asuvat lapset ja muut samassa taloudessa asuvat
Henkilötunnus
Pankkitilin numero, jolle tuki maksetaan
Muut käytössä olevat (kaikista tileistä, kaikkien perheenjäsenten) tilinumerot
ASUMINEN
Hakijan ammatti/koulutus
Työ-/opiskelupaikka
Puolison ammatti/koulutus
Työ-/opiskelupaikka
Omistusasunto
Vuokra/alivuokra
Soluasunto
Ei vakinaista asuntoa
Asunnon pinta-ala ja huoneluku
RAUMAN KAUPUNKI
Sosiaali- ja terveysvirasto
PL 59
26101 RAUMA
www.rauma.fi
Sosiaalitoimisto
Kalliokatu 1
26100 RAUMA
vaihde 02 83411
Vanhempien luona
Asunnon lämmitysmuoto
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
2(5)
VARALLISUUS
Asunto
Puhelinosake
Kesämökki
Auto
Säästöt
Osuus kuolinpesästä
Muut osake- ja rahoitussijoitukset
Ei omaisuutta
Muu omaisuus, mikä?
PERHEEN TULOT JA MENOT
Merkitkää tähän kaikki perheen nettotulot (veronpidätyksen jälkeen käytettävissä oleva tulo) ja tulojen
maksupäivämäärä pankkitilille kuluvan kuukauden ajalta. Menoihin esim. hakemuskuukautena maksettaviksi
erääntyvät laskut.
Hakija
TULOT
Euroa/kk
Palkka
Työttömyyspäiväraha/Työmarkkinatuki/Peruspäiväraha
Koulutustuki
Kansaneläke
Työeläke
Sairausvakuutuksen päiväraha/kuntoutustuki
Hoito/vammaistuki
Äitiyspäiväraha/vanhempainraha/isyysraha
Lapsilisä
Lastenhoidon tuki
Elatustuki
Elatusapu
Asumistuki, mistä alkaen
Opintolaina
Opintoraha + asumislisä
Veronpalautus
Säästöt/perintötulot/tuotot
Muut tulot, mitkä
Perheen alaikäisten lasten tulot
RAUMAN KAUPUNKI
Sosiaali- ja terveysvirasto
PL 59
26101 RAUMA
www.rauma.fi
Sosiaalitoimisto
Kalliokatu 1
26100 RAUMA
vaihde 02 83411
Puoliso
Maksupäivä
Euroa/kk
Maksupäivä
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
3(5)
MENOT (menoista esitettävä laskut ja viimeisimmät kuitit/tiliote)
€/kk
Vuokra (ilman autopaikkamaksua)
Yhtiövastike (erottele pääomavastike)
Sähkölaskut + eräpäivä
Vesimaksu
Saunamaksu
Kotivakuutus (vakuutuskirja esitettävä)
Asuntolainojen korot
Muut asumismenot, mitkä
Ay-jäsenmaksut
Elatusmaksut
Työmatkakustannukset
Terveydenhoitomenot
Muut menot, mitkä
VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET (esim. eläke, päiväraha, asumistuki)
Etuuden laatu
Mistä päivästä alkaen etuus vireillä ja missä laitoksessa?
Työttömyyden alkamispäivä
TYÖTÖN
TÄYTTÄÄ
Onko työnhaku voimassa
/
Työnhakusuunnitelma
On, milloin tehty
Oma työ- ja/tai koulutussuunnitelma
RAUMAN KAUPUNKI
Sosiaali- ja terveysvirasto
PL 59
26101 RAUMA
www.rauma.fi
Kyllä
20
Sosiaalitoimisto
Kalliokatu 1
26100 RAUMA
vaihde 02 83411
/
20
Ei ole
Ei ole
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
4(5)
ELÄMÄNTILANNE
JA MUUT
LISÄTIEDOT
Kertokaa lyhyesti elämäntilanteenne ja tulevaisuuden tavoitteet. Lisäksi tähän voitte laittaa
muita lisätietoja.
Hakijan kansalaisuus
HAKIJAN
KANSALAISUUS
( jos muu kuin
suomen)
Hakijan äidinkieli
Oleskeluluvan voimassaoloaika
Hakijan oleskelulupa/status
A B P
EU- kansalaisen oleskeluoikeuden rekisteröintipäivä
Oleskeluluvan / EU-kansalaisen oleskeluoikeuden peruste
Puolison kansalaisuus
PUOLISON
KANSALAISUUS
( jos muu kuin
suomen)
Puolison äidinkieli
Oleskeluluvan voimassaoloaika
Puolison oleskelulupa/status
A B P
EU-kansalaisen oleskeluoikeuden rekisteröintipäivä
Oleskeluluvan / EU-kansalaisen oleskeluoikeuden peruste
TUKEA
HAETAAN
ALLEKIRJOITUS
Mille kuukaudelle haette toimeentulotukea:
Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea:
Vakuutan tiedot oikeiksi ja suostun tietojen tarkistamiseen. (laki sosiaalihuollon asiakkaan
asemasta ja oikeuksista 21 §). Virheellisten tietojen antaminen aiheuttaa mm. saadun tuen
takaisinperimisen (toimeentulotukilaki 20 §). Sitoudun toimeentulotuen tarpeen jatkuessa
ilmoittamaan olosuhteissani tapahtuneet muutokset.
Paikka ja aika
/
Allekirjoitus ja nimenselvennys
RAUMAN KAUPUNKI
Sosiaali- ja terveysvirasto
PL 59
26101 RAUMA
www.rauma.fi
Sosiaalitoimisto
Kalliokatu 1
26100 RAUMA
vaihde 02 83411
20
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
5(5)
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEN LIITELUETTELO
 Ensimmäistä kertaa hakiessasi tai kun edellisestä toimeentulotuen hakuajankohdasta on kulunut yli
6 kuukautta, toimeentulotukihakemukseen tulee liittää tulo- ja menotiedot mm. tiliotteet viimeisen
kahden kuukauden ajalta.
 Jatkohakemuksella hakiessasi, tulee hakemukseen liittää edellisen kuukauden tiedot. (Aiemmin
toimittuja liitteitä ei tarvitse toimittaa uudelleen jatkohakemuksen liitteenä, ellei niissä ole
tapahtunut muutoksia)
ASUMINEN
• vuokrasopimus ensimmäistä kertaa asioidessasi tai vuokrasopimuksen muuttuessa (lisäksi tarvitaan
erillinen selvitys vuokran ja veden suuruudesta, mikäli tiedot poikkeavat vuokrasopimuksesta)
• yhtiövastikkeesta tulee esittää erittely josta käy ilmi hoitovastike, pääomavastike ja muut kulut.
• viimeinen vuokranmaksukuitti/ yhtiövastikkeen maksukuitti/ asuntolainan korkojen maksukuitti, erillistä
kuittia ei tarvita mikäli maksu näkyy tiliotteelta.
• todistus asuntolainojen pääomasta ja kuukausikorosta. Todistuksessa tulee olla pankin merkintä lainan
käyttötarkoituksesta.
TULOT JA VARALLISUUS
• esitäytetty veroilmoitus erittelysivuineen. (Ensimmäiseen hakemukseen tulee liittää aina esitäytetty
veroilmoitus, jatkohakemukseen veroilmoitus on liitettävä ainoastaan joulukuun hakemuksen liitteenä tai jos
erikseen pyydetään)
• tiliotteet (pankin virallinen kirjallinen tiliote tai verkkotiliote) kaikista hakijan ja perheenjäsenten tileistä.
Tilillepanoista tulee antaa selvitys.
• työvoimapoliittinen lausunto sekä todistus työnhakijaksi ilmoittautumisesta
• työssäkäyvältä työsopimus
• työtodistus/ irtisanomisilmoitus/ lomautusilmoitus, mikäli työt päättyneet
• palkkatositteet
• tositteet tuloista (työttömyysetuudet, eläkepäätökset, sairauspäivärahapäätökset jne.)
• opiskelijalta opiskelutodistus oppilaitoksesta
• opiskelijalta opintotuki- ja lainatakauspäätös, opintolainan nostotodistukset
• elatus- ja tapaamissopimus
• selvitys omaisuudesta, varallisuudesta ja säästöistä tarvittaessa (selvitys arvo-osuustileistä, kauppakirjat
ym.)
• Yrittäjiltä kirjanpitäjän täyttämä selvitys yrityksestä saatavasta tulosta, tuloslaskelma ja tase viimeiseltä
tilikaudelta, tilinpitäjän todistus omaan käyttöön otetuista varoista ja maksetusta palkasta, sekä
ennakkoverolaskelma kuluvalle vuodelle.
MENOT
• toimeentulotuessa huomioitavia menoja vuokran, yhtiövastikkeen ja asuntolainojen korkojen lisäksi ovat
mm. sähkölasku, vesi, sauna, Ay-jäsenmaksut, työmatkakustannukset, kotivakuutus (esittävä
vakuutuskirja), julkisen terveydenhuollon lääkärin määräämät reseptilääkkeet (reseptit ja ostokuitit
esitettävä), sekä julkisen terveydenhuollon hammaslääkäri-, terveyskeskuskäynti- sairaala- ja
poliklinikkalaskut. Laskut, joihin haetaan toimeentulotukea, tulee esittää kokonaisuudessaan ja
alkuperäisinä. Laskut huomioidaan pääsääntöisesti eräpäivän mukaisessa kuukaudessa.
• Perusosa kattaa muun muassa puhelimen ja Internetin käytöstä aiheutuvat menot. Niihin ei erikseen
myönnetä toimeentulotukea eikä laskuja tarvitse liittää hakemukseen
ELÄMÄNTILANNE/OLOSUHTEISSA TAPAHTUNEET MUUTOKSET/MUUT LIITTEET
Tilanteesta riippuen on toimitettava:
• Työvoimapoliittinen lausunto/työnhaku-/aktivointisuunnitelma
• Tosite työnhaun voimassaolosta/uusimispäivämäärästä
• Selvitys työsuhteen/koulutuksen päättymisestä (päättötodistus, työtodistus ja viimeiset palkkalaskelmat)
• Selvitys voimassa olevan työsuhteen/uuden alkamisesta (työsopimus ja palkanmaksupäivä)
• Koulutukseen valitsemispäätös/työharjoittelusopimus/työkokeilupäätös
• Armeijasta kotiutuneilta sotilaspassi
• Elatussopimus ja sopimus lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta
• Vankilan vapauspassi ja viimeisin vankilan tilikortti
• Ulkomaalaiselta/maahanmuuttajalta kopiot matkustus- ja oleskeluasiakirjoista
RAUMAN KAUPUNKI
Sosiaali- ja terveysvirasto
PL 59
26101 RAUMA
www.rauma.fi
Sosiaalitoimisto
Kalliokatu 1
26100 RAUMA
vaihde 02 83411