Toimeentulotukihakemus, uusi hakija

1
TOIMEENTULOTUEN HAKEMUS
Hakemus saapunut
Hakemus käsitelty
HAKEMUS
alkaen
Mille ajalle haette toimeentulotukea?
saakka
Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea?
Pankkitili, jolle tuki
maksetaan
Muut pankkitilit
IBAN - tunnus
HENKILÖTIEDOT
Hakijan sukunimi ja etunimet
Sukupuoli
Henkilötunnus
Nainen
Mies
Ammatti/koulutus
Kansalaisuus
Sivilisääty
Naimaton
Avioliitto
Avoliitto
Eronnut
Leski
Asumusero
Kotikunta
Äidinkieli
Asiointikieli
Tulkkauskieli
Avio-/avopuolison sukunimi ja etunimet
Rekisteröitynyt parisuhde
Henkilötunnus
Ammatti/koulutus
Kansalaisuus
Osoite- ja yhteystiedot
Hakijan lähiosoite ja postitoimipaikka
Puhelin
Puolison lähiosoite ja postitoimipaikka (ellei sama kuin hakijan)
Puhelin
Kotona asuvien lasten ja muiden samassa taloudessa asuvien nimet ja henkilötunnukset
HAKIJAN ASUMINEN
Asunnoton
Omistusasunto
Vuokralainen, vanhempien omistamassa asunnossa
Muu, asumismuoto, mikä
Oleskeluosoite, jos Poste Restante
Vuokra-asunto
Tilapäinen asunto
Vanhempien luona, yli 18 vuotias
2
HAKIJAN ELÄMÄNTILANNE
Töissä/aloittaa työt
Työtön
Yrittäjä
opiskelija/aloittaa opiskelun
eläkeläinen
maahanmuuttaja
vanki
Työnantaja ja työn aloittamisajankohta
Työttömyyden alkamispäivä
Hakija työharjoittelussa/kurssilla/kuntouttavassa työtoiminnassa, alkaen
Työnhaun uusimispäivä
Työnhaku- /aktivointisuunnitelma
Ei ole tehty
on tehty
PUOLISON ELÄMÄNTILANNE
Töissä/aloittaa työt
Milloin
Työtön
eläkeläinen
muu
opiskelija/aloittaa
vanki
Yrittäjä
maahanmuuttaja
Työnantaja ja työn aloittamisajankohta
Työttömyyden alkamispäivä
Työnhaku- /aktivointisuunnitelma
Työnhaun uusimispäivä
on tehty
Ei ole tehty
Milloin
Puoliso työharjoittelussa/kurssilla/kuntouttavassa työtoiminnassa, alkaen
HAKIJAN OPISKELU
Tutkintonimike
PUOLISON OPISKELU
Tutkintonimike
Oppilaitos
Oppilaitos
Valmistumisajankohta
Valmistumisajankohta
HAKIJAN MAAHANMUUTTO
Oleskeluluvan voimassaolo
alkaen
saakka
Työluvan voimassaolo
alkaen
saakka
Oleskeluluvan voimassaolo
alkaen
saakka
Työluvan voimassaolo
alkaen
saakka
PUOLISON MAAHANMUUTTO
VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET(Esim. asumistuki, haettu eläke yms., joista ei vielä ole tehty päätöstä)
Etuus/kenelle etuutta haettu
Etuuden hakupaikka
Toimeentulotukeen nähden ensisijainen vireillä oleva etuus voidaan periä
sosiaalilautakunnalle toimeentulolain 23§:n perusteella toimeentulotuen
korvaukseksi.
Hakemuksen jättö (pvm)
3
Varallisuus
Hakijan varallisuus
Puolison varallisuus
OmistusOmistusosuuden Omistus- Noteeraus- Omaisuus
osuuden Omistus- NoteerausOmaisuus
Verotusarvoarvo
osuus % päivä
realisoitu Verotusarvo arvo
osuus % päivä
realisoitu
Arvopaperit/sijoitukset/osakkeet/joukkovelkakirjat
Omistusasunto/asunto-osakkeet
Kiinteistöt/kesämökki/tontti/metsäomaisuus
Auto/moottoripyörä/vene
Osuus kuolinpesään
Muu omaisuus, mikä
Pankkitalletukset
TULOT JA MENOT
Kaikki perheen nettotulot sekä tulojen maksupäivämäärä pankkitilille
Menoista liitteenä alkuperäinen lasku sekä mahdollinen maksutosite tai tiliotteelta ilmenevä
mTULOTaksusuoritus
Hakija
Euroa/kk
Puoliso
MaksupäiväEuroa/kk
MENOT
Maksupv
Euroa/kk Maksupv
Palkka- ja yritystulo
Vuokra/yhtiövastike
Ansiosidonnainen
Vesimaksu
työttömyysturva
Työmarkkinatuki /
Sähkö- /kaasumaksu
peruspäiväraha
Koulutustuki/
Asunnon
koulutuspäiväraha
lämmityskulut
Asumistuki
Saunamaksu
Äitiys-/isyys-/
Jätehuoltokulut
vanhempainraha
Lapsilisä
Asuntolainan korot
Kotihoidon tuki
Asuntolainan lyhennys
Elatusapu/
Kotivakuutus
elatustuki
Sairauspäiväraha
Muut asumismenot
Kuntoutustuki
Lasten
päivähoitomenot
Kansaneläke
Työeläkkeet
Elatusmaksut
Terveydenhoitomenot/lääkkeet
Muu eläke, mikä
Työmatkakulut
Opintoraha ja
asumislisä
Ammattiyhdistyksen
jäsenmaksu
Opintolaina
Muut menot
Omaishoidontuki
Muut menot
Vammais-/hoitotuki
Alle 18-vuotiaiden lasten tulot
Veronpalautus
Vakuutus-/
kerta-korvaus
Omaisuus- ja
vuokratulot
Muut tulot
Muut tulot
Alle 18-vuotiaiden lasten menot
Lisätietoja
4
Alle 18- vuotiaiden lasten varallisuus
Lainat ja muut velat, ulosotto
Velan määrä
Velan tyyppi
Lyhennyserä
Velkajärjestely
Korko
Velan lyhennyksen
maksutiheys
Velan koron
maksutiheys
Päätöksen päivämäärä
Hakupäivämäärä
Lisätietoja
Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle/sosiaaliohjaajalle
Asian luonne
ALLEKIRJOITUS
Sosiaalihuoltolain mukaan sosiaaliviranomaisilla on oikeus saada asiakasta koskevia tietoja muilta viranomaisilta. Sosiaalihuollon viranomainen voi saada veroviranomaisilta ja
kansaneläkelaitokselta teknisen käyttöyhteyden avulla näiden henkilörekisterissä olevia salassa pidettäviä henkilötietoja asiakkaan suostumuksesta riippumatta maksun
määräämistä ja tietojen tarkistamista varten.(Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21§)
Väärien tai harhaanjohtavien tietojen antaminen viranomaiselle on rangaistava teko. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulo-tuki voidaan periä takaisin.
(Toimeentulotukilaki 20§)
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa mahdollisesti tapahtuvat muutokset sekä suostun
tietojen tarkastamiseen. (Toimeentulotukilaki 17§)
Paikka
Aika
Hakijan allekirjoitus
Hakemus palautetaan:
Hämeenlinna
Raatihuoneenkatu 11
13100 Hämeenlinna
Tyhjennä
Tulosta
Kalvola
Hollaajantie 3,
14500 Iittala
Renko
Rengonraitti 7,
14300 Renko
Ydin-Hämeen tiimi
Linjatie 4, 16900
Lammi
Punnanmäentie 18,
14700 Hauho