1 TOIMEENTULOTUEN HAKEMUS Hakemus saapunut Hakemus käsitelty HAKEMUS alkaen Mille ajalle haette toimeentulotukea? saakka Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea? Pankkitili, jolle tuki maksetaan Muut pankkitilit IBAN - tunnus HENKILÖTIEDOT Hakijan sukunimi ja etunimet Sukupuoli Henkilötunnus Nainen Mies Ammatti/koulutus Kansalaisuus Sivilisääty Naimaton Avioliitto Avoliitto Eronnut Leski Asumusero Kotikunta Äidinkieli Asiointikieli Tulkkauskieli Avio-/avopuolison sukunimi ja etunimet Rekisteröitynyt parisuhde Henkilötunnus Ammatti/koulutus Kansalaisuus Osoite- ja yhteystiedot Hakijan lähiosoite ja postitoimipaikka Puhelin Puolison lähiosoite ja postitoimipaikka (ellei sama kuin hakijan) Puhelin Kotona asuvien lasten ja muiden samassa taloudessa asuvien nimet ja henkilötunnukset HAKIJAN ASUMINEN Asunnoton Omistusasunto Vuokralainen, vanhempien omistamassa asunnossa Muu, asumismuoto, mikä Oleskeluosoite, jos Poste Restante Vuokra-asunto Tilapäinen asunto Vanhempien luona, yli 18 vuotias 2 HAKIJAN ELÄMÄNTILANNE Töissä/aloittaa työt Työtön Yrittäjä opiskelija/aloittaa opiskelun eläkeläinen maahanmuuttaja vanki Työnantaja ja työn aloittamisajankohta Työttömyyden alkamispäivä Hakija työharjoittelussa/kurssilla/kuntouttavassa työtoiminnassa, alkaen Työnhaun uusimispäivä Työnhaku- /aktivointisuunnitelma Ei ole tehty on tehty PUOLISON ELÄMÄNTILANNE Töissä/aloittaa työt Milloin Työtön eläkeläinen muu opiskelija/aloittaa vanki Yrittäjä maahanmuuttaja Työnantaja ja työn aloittamisajankohta Työttömyyden alkamispäivä Työnhaku- /aktivointisuunnitelma Työnhaun uusimispäivä on tehty Ei ole tehty Milloin Puoliso työharjoittelussa/kurssilla/kuntouttavassa työtoiminnassa, alkaen HAKIJAN OPISKELU Tutkintonimike PUOLISON OPISKELU Tutkintonimike Oppilaitos Oppilaitos Valmistumisajankohta Valmistumisajankohta HAKIJAN MAAHANMUUTTO Oleskeluluvan voimassaolo alkaen saakka Työluvan voimassaolo alkaen saakka Oleskeluluvan voimassaolo alkaen saakka Työluvan voimassaolo alkaen saakka PUOLISON MAAHANMUUTTO VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET(Esim. asumistuki, haettu eläke yms., joista ei vielä ole tehty päätöstä) Etuus/kenelle etuutta haettu Etuuden hakupaikka Toimeentulotukeen nähden ensisijainen vireillä oleva etuus voidaan periä sosiaalilautakunnalle toimeentulolain 23§:n perusteella toimeentulotuen korvaukseksi. Hakemuksen jättö (pvm) 3 Varallisuus Hakijan varallisuus Puolison varallisuus OmistusOmistusosuuden Omistus- Noteeraus- Omaisuus osuuden Omistus- NoteerausOmaisuus Verotusarvoarvo osuus % päivä realisoitu Verotusarvo arvo osuus % päivä realisoitu Arvopaperit/sijoitukset/osakkeet/joukkovelkakirjat Omistusasunto/asunto-osakkeet Kiinteistöt/kesämökki/tontti/metsäomaisuus Auto/moottoripyörä/vene Osuus kuolinpesään Muu omaisuus, mikä Pankkitalletukset TULOT JA MENOT Kaikki perheen nettotulot sekä tulojen maksupäivämäärä pankkitilille Menoista liitteenä alkuperäinen lasku sekä mahdollinen maksutosite tai tiliotteelta ilmenevä mTULOTaksusuoritus Hakija Euroa/kk Puoliso MaksupäiväEuroa/kk MENOT Maksupv Euroa/kk Maksupv Palkka- ja yritystulo Vuokra/yhtiövastike Ansiosidonnainen Vesimaksu työttömyysturva Työmarkkinatuki / Sähkö- /kaasumaksu peruspäiväraha Koulutustuki/ Asunnon koulutuspäiväraha lämmityskulut Asumistuki Saunamaksu Äitiys-/isyys-/ Jätehuoltokulut vanhempainraha Lapsilisä Asuntolainan korot Kotihoidon tuki Asuntolainan lyhennys Elatusapu/ Kotivakuutus elatustuki Sairauspäiväraha Muut asumismenot Kuntoutustuki Lasten päivähoitomenot Kansaneläke Työeläkkeet Elatusmaksut Terveydenhoitomenot/lääkkeet Muu eläke, mikä Työmatkakulut Opintoraha ja asumislisä Ammattiyhdistyksen jäsenmaksu Opintolaina Muut menot Omaishoidontuki Muut menot Vammais-/hoitotuki Alle 18-vuotiaiden lasten tulot Veronpalautus Vakuutus-/ kerta-korvaus Omaisuus- ja vuokratulot Muut tulot Muut tulot Alle 18-vuotiaiden lasten menot Lisätietoja 4 Alle 18- vuotiaiden lasten varallisuus Lainat ja muut velat, ulosotto Velan määrä Velan tyyppi Lyhennyserä Velkajärjestely Korko Velan lyhennyksen maksutiheys Velan koron maksutiheys Päätöksen päivämäärä Hakupäivämäärä Lisätietoja Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle/sosiaaliohjaajalle Asian luonne ALLEKIRJOITUS Sosiaalihuoltolain mukaan sosiaaliviranomaisilla on oikeus saada asiakasta koskevia tietoja muilta viranomaisilta. Sosiaalihuollon viranomainen voi saada veroviranomaisilta ja kansaneläkelaitokselta teknisen käyttöyhteyden avulla näiden henkilörekisterissä olevia salassa pidettäviä henkilötietoja asiakkaan suostumuksesta riippumatta maksun määräämistä ja tietojen tarkistamista varten.(Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21§) Väärien tai harhaanjohtavien tietojen antaminen viranomaiselle on rangaistava teko. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulo-tuki voidaan periä takaisin. (Toimeentulotukilaki 20§) Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa mahdollisesti tapahtuvat muutokset sekä suostun tietojen tarkastamiseen. (Toimeentulotukilaki 17§) Paikka Aika Hakijan allekirjoitus Hakemus palautetaan: Hämeenlinna Raatihuoneenkatu 11 13100 Hämeenlinna Tyhjennä Tulosta Kalvola Hollaajantie 3, 14500 Iittala Renko Rengonraitti 7, 14300 Renko Ydin-Hämeen tiimi Linjatie 4, 16900 Lammi Punnanmäentie 18, 14700 Hauho