TOIMEENTULOTUEN JATKOHAKEMUS Siilinjärven kunta Sosiaali- ja vammaispalvelut Hakemus saapunut postitse □ ________________________ jätetty toimistoon □ □ Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle Hakijan sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Avio- / tai avopuolison sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Hakijan ammatti Puolison ammatti Osoite (vailla vakinaista osoitetta, esitettävä todistus oleskelupaikasta kenen luona ja missä) Puhelin Hakijan työnantaja / opiskelupaikka Puolison työnantaja / opiskelupaikka Hakijan pankkiyhteys /IBAN tilinumero Puolison pankkiyhteys / IBAN tilinumero Ajanjakso, jolle tukea haetaan Mihin tarkoitukseen tukea haetaan Perustelut (tarvittaessa kääntöpuolelle) Onko olosuhteissanne tai perhekokoonpanossa tapahtunut muutoksia viimeisimmän toimeentulotukipäätöksen jälkeen? Toimeentulotuen jatkohakemuksen liitteet / hakija ja perheenjäsenet: Viimeisin pankin lähettämä tiliote tai verkkopankista tulostettu tiliote sekä pikapankin tapahtumaote hakemuksen jättöpäivään asti, kaikki hakijan / perheen käytössä olevat tilit Laskut ja maksutositteet asumismenoista (vuokra, yhtiövastike, sähkö, vesi, kotivakuutus+ vakuutuskirja, muut asumismenot) Laskut ja maksutositteet julkisen terveydenhuollon menoista (terveyskeskus- ja poliklinikkamaksut, hammashoitomaksut, sairaalan hoitopäivämaksut, reseptilääkkeistä resepti ja apteekin kuitti, muut mahdolliset menot) Kelan etuuksien maksupäätökset (asumistuki, eläke, kuntoutustuki, työttömyyspäiväraha, koulutustuki, työttömyyspäivärahan karenssipäätös, muu mahdollinen Kelan etuuspäätös) Ansiosidonnaisesta työttömyyspäivärahasta tai koulutustuesta työttömyyskassan maksupäätös ja maksuilmoitus, ansiosidonnaisen työttömyyspäivärahan karenssipäätös Palkkalaskelmat (mikäli työ muuttunut esitettävä myös työsopimus) Tositteet muista tuloista ja menoista Tosite työnhaun voimassaolosta/uusimispäivästä, viimeisin työvoimatoimistossa laadittu suunnitelma Vuokrasopimus (asunnon muuttuessa) Palauttakaa toimeentulotukihakemus postitse tai henkilökohtaisesti asiakaspalvelupisteeseen. Päätös lähetetään postitse. Toimeentulotuen käsittelijällä on oikeus tarkistaa salassa pidettäviä tietoja viranomaisteitse ilman asiakkaan suostumusta (esim. Kelalta ja työvoimaviranomaiselta). VAKUUTAN TIEDOT OIKEIKSI JA SUOSTUN TIETOJEN TARKISTAMISEEN. VIRHEELLISTEN TIETOJEN ANTAMINEN AIHEUTTAA MM. SAADUN TUEN TAKAISINPERIMISEN (TOIMEENTULOTUKILAKI §20). __________________________ _____/_____ 20_____ Postiosoite Siilinjärven kunta Sosiaali- ja vammaispalvelut PL 5 71801 Siilinjärvi Käyntiosoite Kasurilantie 1 www.siilinjarvi.fi _______________________________________________________________ Hakijan allekirjoitus Puhelin 017 401 111 (vaihde) Faksi 017 462 1102 Sähköposti [email protected] Y-tunnus 0172718-0