Turvapuhelinpalvelun tilaussopimus Tilauspv Hälytyskoodi Avaimen säilytyspaikka Toivottu asennuspv. klo: Käyttäjän tiedot Etunimi Lähiosoite Postinumero Puhelin Äidinkieli Maksajan tiedot Nimi Laskutusosoite Postinumero Sukunimi -toimipaikka Suomi Ovikoodi: Hetu Ruotsi Muu: Sama kuin käyttäjä Sähköposti -toimipaikka Puhelin Turvapuhelin GSM-linjaan Hälytysten vastaanotto Lisäranneke Palovaroitin Ovihälytin Häkävaroitin Liittymä GSM-turvapuhelimeen Turva-auttamiskäynnit Hellavahti Lääkeautomaatti Nimi Nimi Nimi Puhelin Puhelin Puhelin Tilattavat palvelut Turvapuhelin lankalinjaan Lisälaitteet: Auttajatahot 1. klo 2. klo 3. klo Turvapuhelimen käyttäjän terveydentilaan liittyviä tietoja Sydänsairaus, mikä: Keskushermostosairaus, Muistisairaus, mikä: Verenohennuslääkitys Astma Diabetes Muu, mikä: Pyörätuoli Verenpainetauti Reuma Epilepsia Keuhkoahtaumatauti Krooninen virtsainfektio Vuodepotilas Happirikastin Kuulolaite Sydämentahdistin Lähiomaiset Puhelin Puhelin Puhelin 1. Nimi 2. Nimi 3. Nimi Laitetiedot (asentava taho täyttää) Laite on valmiina tilaajalla Laite lähetetään osoitteeseen: Stella asentaa laitteen Laite: (jos laite valmiina) Merkki/malli Laitteen sarjanro Laite toimitetaan: Ohjelmoituna Ohjelmoimattomana Laitteen omistaa: Stella Kunta/kaupunki Asiakas Muu Lisätiedot Turvapuhelimen käyttäjä Pvm Tilaajan tiedot (jos eri kuin käyttäjä) Allekirjoitus Nimenselvennys Nimi Puhelin Käyttäjä vahvistaa allekirjoituksellaan hyväksyvänsä henkilö- ja terveydentilaansa koskevien tietojen liittämisen Stella Turvapuhelin ja Hoiva Oy:n asiakasrekisteriin. Asiakasrekisteriä käyttävät Stella Turvapuhelin ja Hoiva Oy:n turvapuhelinpalveluun osallistuvat työntekijät. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä luovutetaan vain lakiin perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeisiin. Käyttäjä voi halutessaan tarkistaa itseään koskevat rekisterin tiedot. Virheellinen tieto korjataan käyttäjän pyynnöstä. Turvapuhelinhälytykset nauhoitetaan asianmukaisen palvelun turvaamiseksi. Turvapuhelinpalveluissa noudatetaan kulloinkin voimassaolevaa hinnastoa ja sopimusehtoja. Stella Turvapuhelin ja Hoiva Oy | Mannerheimintie 164 | 00300 Helsinki | puh 010 4088 117 | fax (09) 325 4445 | [email protected] | [email protected]
© Copyright 2024