Ongelmatamman
tiineyttäminen
Tiina Reilas
Tampere 10.3.2015
1
©©Luonnonvarakeskus
Luonnonvarakeskus
Ongelmatamman tiineyttäminen
• Hyvä lihavuuskunto
• Ei kilpailuteta
• Huolellinen kiimakontrolli
– Aloitetaan viimeistään vapun
jälkeen
• Keinosiemennys astutuksen sijasta
• Siemennys asemalla, ei kotitallilla
• Tuore sperma (tai siirtosperma, ei
pakastespermaa)
• 1 siemennys/kiima 1-2 pv ennen
ovulaatiota (kiimankatkaisu hCG:llä)
• Hyvä siemennys- ja varsomishygienia
• Biopsia tarvittaessa
2
© Luonnonvarakeskus
Tamman esitiedot
– Ikä
• Hedelmällisyys heikkenee >13v
– Astutus- ja tiinehtymishistoria
• Neitsyt, tyhjäksi jäänyt, tyhjäksi
jätetty, varsomisvuodet
– Lisääntymishäiriöt
• Varsomiskomplikaatiot
• Kohdun tyhjentymisen ongelmat
• Hoitoa vaatineet kohtutulehdukset
• Alkion varhaiskuolemat, abortit
• Kiimakierron häiriöt
3
© Luonnonvarakeskus
Lisääntymishäiriöt
• Tamma ei sykloi normaalisti
– Persistoiva keltarauhanen
– Ovulaatiohäiriöt (anovulatoriset
follikkelit)
• Tamma sykloi normaalisti, mutta ei
tiinehdy
– Viivästynyt kohdun tyhjentyminen
siemennyksen jälkeen
– Kohtutulehdus
• Tamma sykloi ja tiinehtyy, mutta menettää
tiineyden
– Varhaiset alkio- ja sikiökuolemat
– Istukkatulehdus, abortit
4
© Luonnonvarakeskus
Persistoiva keltarauhanen
 Prostaglandiinia ei vapaudu 
keltarauhanen ei surkastu 
progesteroni estää kiimaan
tulon
 Kiimaton tila voi kestää jopa 3
kk
 Syy yleensä tuntematon
 Myös diestrusovulaatio voi
pidentää keltarauhasvaiheen
 Diagnoosi: rektaalitutkimukset,
ultraäänitutkimukset,
progesteronimääritykset
 hoito: prostaglandiini
5
© Luonnonvarakeskus
Anovulaatio
• Follikkeli ei ovuloidu
– täyttyy verellä/luteinisoituu
(HAF, PAF, LUF)
• Voi toistua kiimasta toiseen
• Vanhoilla tavallisempi
• PG:n käyttö lisää
– Isot annokset
– Tammat, joilla taipumus
• Ei hoitoa
6
© Luonnonvarakeskus
Tyhjentymisongelmat ja kohtutulehdukset
• Kontaminaatiota lisäävät tekijät:
– Peräpään huono rakenne, pneumovagina
– Astutus, siemennys, gynekologiset
toimenpiteet, varsominen
• Tyhjentymista estävät tekijät:
–
–
–
–
–
Kohtulihaksen heikko supistumiskyky
Heikentynyt imunestevirtaus
Huonosti avautuva kohdunkaula
Syvällä roikkuva kohtu
Nesteen liiallinen tuotanto
7
© Luonnonvarakeskus
Kontaminaation vähentäminen
• Huononmallisen hävyn korjaus
Caslick-operaatiolla
• Hyvä varsomishygienia
• Hyvä siemennyshygienia
• Siemennys astutuksen sijasta
• 1 siemennys/kiima 1-2 pv ennen
ovulaatiota eli hCG siemennyksen
yhteydessä
– Huomioitava sperman
hedelmöittämiskyky!!!
8
© Luonnonvarakeskus
Hyvä siemennnyshygienia
• Vähennetään kohtuun
joutuvien bakteerien määriä
tuplahanska
Siemennys
kohdunkaulapihtien avulla
9
© Luonnonvarakeskus
Tyhjentymisongelmat
• Noin 20% tammoista tarvitsee tarkkailua
ja hoitoa siemennyksen jälkeen
• Nesteen määrä
– > 2 cm korkea nestekertymä ennen
siemennystä
–  2 cm nestettä 6 - 24 h kuluttua
siemennyksestä
• Nesteen sijainti
– Rungossa (tiukka kohdunkaula)
– Sarvissa(veltto kohtu)
• Nesteen esiintymisajankohta
– Nestekertymät loppukiimassa
– Nestekertymät ovulaation jälkeen tai
diestruksessa
10
© Luonnonvarakeskus
Vanhoille varsomattomille tammoille
tyypillisiä ongelmia
• Kohdun limakalvon rauhasten
patologiset muutokset
• Nesteen kertyminen kohtuun
• Puutteellisesti avautuva kohdunkaula
• Anovulatoriset follikkelit
11
© Luonnonvarakeskus
Tulehdusten ennaltaehkäisy
- edistetään tyhjentymistä ja hillitään tulehdusta
• Tiinehtymistulosten optimoimiseksi hoitotoimet ajoitettava
oikein
• Oksitosiini  1-2 h ennen siemennystä, jos kohdussa
runsaasti nestettä
• Ultraäänitutkimus 6 - 12 tunnin kuluttua siemennyksestä ja
seuraavana päivänä  jos normaalia enemmän tai
sameampaa nestettä
– Oksitosiini
– Huuhtelu
– Prostaglandiini?
– Kohdunkaulan laajentaminen?
– Tulehdusta hillitsevä lääkitys (kortisoni)?
12
© Luonnonvarakeskus
Nestettä keräävän tamman hoito
Kohdun tyhjentäminen ennen siemennystä
• Nestettä 0,5 – 2 cm ennen
siemennystä
– Oksitosiini 5 – 20 KY iv.
• Jos ei tyhjene, uusi OT +
kohdunkaulan laajennus?
• Nestettä > 2 cm ennen
siemennystä
– Huuhtelu ja oksitosiini
• Siemennys  1 h oksitosiinista
• Siemennys mielellään 2 pv
ennen ovulaatiota
– hCG siemennyksen yhteydessä
13
© Luonnonvarakeskus
Nestettä keräävän tamman hoito
Kohdun tyhjentäminen siemennyksen jälkeen
•
•
•
Oksitosiini 20 KY im. 4 – 8 - 12 h
välein, 1. injektio aikaisintaan 4 h
kuluttua siemennyksestä
Ultraäänitutkimus 6-12 h
siemennyksen jälkeen ja/tai
seuraavana päivänä
– Nestettä 0.5 – 2 cm  OT iv.
– Nestettä > 2 cm  huuhtelu + OT iv.
Ovulaatiokontrolli 2 pv siem. jälkeen
– Jos ei ovuloinut, siem. & hoidot
kuten 1. siem. jälkeen
– Ovuloinut, mutta nestettä  OT 20
KY iv.
• Kohtuhuuhtelu , jos OT ei auta tai
neste sameaa  bakteriologissytologinen tutkimus
© Luonnonvarakeskus
14
Prostaglandiini
•
•
•
•
•
Kloprostenoli 250 g
Vaikutusaika noin 5 h
Kohtu tyhjenee hitaasti
6 – 8 h ensimmäisen
oksitosiini-injektion
jälkeen
Tammoille, joilla
ongelmia
imunestevirtauksessa
15
© Luonnonvarakeskus
Kohtuhuuhtelu
•
•
•
•
Indikaatiot:
– Kohtua supistavat hormonit
eivät tehonneet
– Kohdussa on sameaa
nestettä
– Kirkasta nestettä enemmän
kuin 2 cm?
4 – 18 h kuluttua
siemennyksestä
Kiiman aikana ennen
ovulaatiota tai ≤ 2 päivää
jälkeen
Kohdunkaulaa varoen
16
© Luonnonvarakeskus
Tulehdusta hillitsevä hoito
•
Anatomisista syistä johtuvat tyhjentymisongelmat
– Deksametasoni 50 mg iv. (0.1 mg/kg)
siemennyksen yhteydessä (Bucca ym.2008)
– Deksametasoni 10 mg iv. 24 h siemennyksen
jälkeen (LeBlanc 2008)
 nesteen kertyminen 
 Ödeemi 
 Neutrofiilit ±
 tiineystulokset 
•
Aikaisemmin siemennyksistä tulehtuneet (n = 15)
– Prednisoloni (0.1 mg/kg 2 x pv:ssä) 2 pvnä
ennen ja siemennyksen yhteydessä (Dell’Aqua
ym. 2006 & Papa ym. 2008)
 nesteen kertyminen 
 neutrofiilimäärät 
 tiineystulokset 
© Luonnonvarakeskus
17
KOHTUTULEHDUS
•
•
•
Oireet:
– usein vähäisiä tai
olemattomia - vuotoa
vulvasta
– tahriintuneet häntäjouhet
– alentunut hedelmällisyys
Kohtutupponäyte viljelyä ja
sytologista tutkimusta varten
Hoito antibioottiherkkyyden
mukaan
18
© Luonnonvarakeskus
Alkio- ja sikiökuolemat
• Hedelmöittyminen:
– nuoret > 90%, vanhat 80-90%
• Vanhoilla alkiokuolemia enemmän päivinä 2 - 4
• Alkionvarhaiskuolemat päivinä 0 – 10:
– nuoret 9%, vanhat 60 – 70%
• Eniten alkiokuolemia kahden viikon sisällä
ovulaatiosta
• Alkiokuolemien yleisyys 2.5 – 25 %
• Päivinä 12 – 40 (ultraäänitutkimusten
perusteella) alkiokuolemia on:
– Nuorilla 10 – 15 %
– Vanhoilla 25 – 30 %
• Varsakiimaan siemennetyillä yleisempiä ?
19
Kuollut alkio
© Luonnonvarakeskus
Alkion varhaiskuolemat
• Munasolujen degeneratiiviset
muutokset?
– Vanhat tammat
• Munanjohtimien ja kohdun patologiset
muutokset
– Vanhat tammat
– Tulehdustammat
• Keltarauhasen toiminnan häiriintyminen
 progestonipitoisuuden lasku
– harvinaista
– Regumate n. 100 tiineyspäivään asti
• Liian hitaasti kasvava alkio  tiineyden
tunnistus estyy
20
© Luonnonvarakeskus
Kohdun rappeutumismuutokset
• Rauhaset laajentuneita
• Rauhasten ympärille kertyy
sidekudosta (fibroosi)
• Laajuus, vakavuusaste?
• Vaikeuttavat tiineyden
ylläpysymistä
– kohdun rauhaset eivät toimi
kunnolla → alkion ravitsemus
puutteellista
– istukan kehittymishäiriöt
• Tiinehtymisennuste parempi kuin
varsomisennuste (BIOPSIA!)
• Erityisesti vanhojen neitseellisten
tammojen ongelma
• Ei hoitoa
21
© Luonnonvarakeskus
Kiitos!
Kiitos!
22
© Luonnonvarakeskus