Hoitotyön kirjaamisen auditointi ja auditoinnin tulosten

Hoitotyön kirjaamisen auditointi ja
auditoinnin tulosten hyödyntäminen
FinCC-luokituksen mukaisessa
kirjaamisessa
12.5.2015 Terveydenhuollon Atk-päivät
Tampere
Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Sisältö
Ø Organisaation esittely
Ø Taustaa
Ø Kirjaamisen auditointi
Ø Auditoinnin toteutus
Ø Mitä tehtiin auditoinnin jälkeen
Ø Tuloksiin vaikuttavat asiat
Ø Tulevaisuus
Ø Pohdintaa
2
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin
kuntayhtymä
Ø Pirkanmaan sairaanhoitopiiri on 23 kunnan
muodostama kuntayhtymä
Ø Sairaanhoitopiirin alueella on n. 525 000
asukasta
Ø PSHP:ssä on henkilökuntaa keskimäärin n.
7500, joista kehitysvammahuollossa 302
3
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin
kuntayhtymä organisaationa
4
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Tays kehitysvammahuolto
Toimialue 6 tarjoaa vaativia erityishuollon
palveluita:
- Tukikeskus ( 4 kuntoutusyksikköä, 2
hoivayksikköä, tutkimusyksikkö ja toiminnallinen
kuntoutus)
- Erityishuollon asiantuntijapalvelut
(kehitysvammapoliklinikka ja tukikeskuksen
asiantuntijapalvelut)
5
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Toimialueen 6 osaamisen
painopistealueet:
Ø Lasten ja nuorten kuntoutus
Ø Autismikuntoutus
Ø Haastavien tilanteiden hallinta
Ø Vuorovaikutus ja kommunikoinnin tukeminen
Ø Kehitysvammalääketiede ja – psykiatria
Ø Ikääntymiseen liittyvät kysymykset
Ø Rikoksesta tuomitsematta jätettyjen
vastentahtoinen hoito
6
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Taustaa
Ø Hoitotyön yhteenvedot kirjattiin
asiakastietojärjestelmä Hoivaan ja hoitotyön
päivittäiset merkinnät kirjattiin paperille vuoteen
2009 asti
Ø Vuonna 2009 Pirkanmaan sairaanhoitopiiriin
liittymisen myötä otettiin käyttöön Mediatri.
Hoitotyön kirjaus aloitettiin saman vuoden
joulukuussa Mediatriin
7
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Ø Päivittäiskirjaaminen tapahtui Mediatrissa
Päivittäiset huomiot –kertomuslehdelle ja
hoitotyön yhteenveto tehtiin Hoitotyö –
kertomuslehdelle. Kertomuslehdillä oli käytössä
toimialueella yhdessä sovitut otsikot
Ø Tammikuussa 2012 käyttöönotettiin Mediatrissa
Hoitotyön merkinnät – ja Hoitotyön yhteenvedot
–kirjauslomake
Ø Kirjaaminen toteutetaan kansallisen hoitotyön
prosessimallin (FinCC) mukaisesti käyttämällä
hoidon tarveluokitusta (SHTaL 2.0.1), hoitotyön
toimintoluokitusta (SHToL 2.0.1) ja hoitotyön
tulosluokitusta (SHTuL 1.0)
8
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Mediatrin hoitotyön merkinnät näkymä
9
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Mediatrin Hoitotyön yhteenvedot näkymä
10
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Kirjaamisen auditointi
Ø Ensimmäinen auditointi tehtiin syksyllä 2012
Ø Auditoinnissa käytämme Arja Kailan ja Leena
Kuivalaisen (PKSSK) tekemää kirjaamisen
arviointi –lomaketta, versio 2008/31.3.2012
11
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Kirjaamisen arviointilomake, Arja Kaila ja Leena
Kuivalainen 2008/versio 31.03.2012 ©
12
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Auditoinnin toteutus
Ø Auditointi tehdään kerran vuodessa
Ø Auditointi tehtiin ensimmäisinä vuosina samojen
henkilöiden toimesta, jotta tulokset olisivat
vertailukelpoisia. Arvioinnissa oli mukana myös
osastonhoitaja ( 2012 ja 2013) ja kirjaamisen
tukihenkilö (2014). Jatkossa auditoinnin tekee
arvottu osastonhoitajapari yhdessä kirjaamisen
tukihenkilön kanssa
Ø Joka osastolta otetaan 4-6 asiakkaan kirjaukset
13
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Ø Asiakkaat auditointiin arvotaan pienryhmittäin,
joten arvioitaviin kirjauksiin ei pysty
vaikuttamaan
Ø Auditoinnissa huomioidaan neljän päivän
merkinnät kaikista vuoroista, sekä viimeisin
yhteenveto
Ø Kirjaamisen auditointi –mittari perustuu suurelta
osin arvioijan harkintaan
Ø Minimilaatutason (lomakkeen 5 ensimmäistä
kohtaa) saavuttaminen on yksiselitteinen ja
vaadittavien asioiden on löydyttävä niille
varatuista kohdista
Ø Yksilöllisen kirjaamisen auditointi perustuu
täysin harkintaan à hajontaa eniten
14
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
15
12.5.2015
Kirjaamisen arviointiohje/apulomake, Arja Kaila ja
Kuivalainen 2008/versio 31.03.2012 ©
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja SirkkaLeena
Kulju
Arvioinnin tasot
Arvioinnista saatavat tasot ovat:
Ø Ei hyväksyttävä taso (0.00-4.99)
Ø Heikko taso (5.00-8.30)
Ø Hyvä taso (8.31-11.60)
Ø Kiitettävä taso (11.61-15.00)
16
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Auditoinnin tulokset osastoittain
vuosina 2012-2014
17
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Mitä tehtiin auditoinnin jälkeen
Ø Ensimmäisen auditoinnin jälkeen pidettiin
osastotunnit, joissa käytiin läpi tulokset
yksityiskohtaisesti. Tulosten perusteella annettiin
kehitysehdotuksia hoitotyön kirjaamiseen.
Samassa yhteydessä alettiin pitämään
säännöllisiä kirjaamisen tukihenkilöiden
tapaamisia. Osastotunneista ja kirjaamisen
tukihenkilöiden tapaamisista tuli vakiintunut
toimintatapa ja on käytössä edelleen
Ø Saatujen palautteiden pohjalta kirjaamisen
ohjeita (Mediatri ja sisältö) korjattiin
18
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Ø Muutamat osastot syvensivät hoitotyön
kirjaamisen taitojaan itsenäisesti mm.
varaamalla atk-luokan ja/tai käymällä asioita läpi
osastotunneilla
Ø Vuonna 2013 uusille työntekijöille tarjottiin
mahdollisuus koulutukseen. Koulutukset
järjestettiin kerran kuukaudessa
Ø Seuraavana vuonna koulutuksia järjestettiin 2
keväällä ja 2 syksyllä ja kouluttajina toimivat
kirjaamisen tukihenkilöt
19
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Tuloksiin vaikuttavat asiat
Ø Auditoijat (luotettavuus, vertailukelpoisuus)
Ø Työntekijöiden sitoutuneisuus kirjaamiseen
Ø Muuttuvat olosuhteet (henkilökunta, asiakkaat)
Ø Kirjaamiskulttuurien erot osastoittain
Ø Vuosi 2014 oli poikkeuksellinen (toimialueen
muutto Yliseltä Pitkäniemeen), jonka vaikutukset
näkyivät tuloksissa
20
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Tulevaisuus
Ø Vuoden 2015 auditointi suoritetaan ensimmäisen
kerran osastonhoitaja + kirjaamisen
tukihenkilöpareilla
Ø Syksyllä 2015 sisältökoulutuksia pidetään koko
henkilökunnalle kirjaamisen tukihenkilöiden
toimesta
Ø Kirjaamisen tukihenkilöille järjestetään
säännöllisesti kokouksia
Ø Kirjaamisen tukihenkilöt kouluttavat osastolla
uudet hoitotyöntekijät järjestelmän käyttöön
21
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Pohdintaa
Ø Kirjaamisen säännöllinen auditointi parantaa
kirjaamisen laatua ja sitä kautta hoitotyön laatua.
Kokemusten perusteella yksilöllisesti pohdittu
hoitosuunnitelma antaa hoitajalle
yksilöllisemmän toimintatavan tehdä työtä
asiakkaan tarpeiden pohjalta ja siten asiakkaan
tarpeet tulee paremmin huomioitua
Ø Hoitosuunnitelman näkyminen
päivittäiskirjausalustalla tuo seurannan
helpommaksi
22
12.5.2015
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju
Kiitos!
[email protected] , [email protected]