1. No category

Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n
asettama työryhmä
MS-tauti
Päivitetty 3.12.2014,
kohdennettu päivitys 16.12.2015
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja
luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä
sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat
tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät
julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta
tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101
Helsinki.
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA
Koodi
Näytön aste Selitys
A
Vahva tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia,
joiden tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka tutkimusnäyttö
D
Ei tutkimusnäyttöä
1
2
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa
www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus­viitteet
typistetyssä muodossa.
Vastuun ra jaus
1
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
2769
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa
MS-tauti
arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
MS-tauti
Keskeinen sanoma
– Multippeliskleroosin eli MS-taudin diagnoosi tehdään McDonaldin vuoden 2010 kriteereiden
mukaisesti, minkä jälkeen aaltomaisen MS-taudin ensilinjan hoito aloitetaan beetainterferonilla,
dimetyylifumaraatilla, glatirameeriasetaatilla tai teriflunomidilla.
– Jos MS-tauti alkaa poikkeuksellisen aktiivisesti, ensisijaiseksi hoidoksi suositellaan alemtutsumabia, fingolimodia tai natalitsumabia.
– Potilaille, joilla on diagnoosina KEO (kliinisesti eriytynyt oireyhtymä), suositellaan seurantaa
magneettikuvauksella (MK) 3–12 kuukauden kuluessa ensimmäisestä kuvauksesta, jotteivät
MS-taudin diagnoosi ja hoidon aloitus viivästyisi.
– Jos MS-tauti on ensilinjan hoidosta huolimatta aktiivinen, toissijaiseksi hoidoksi suositellaan
alemtutsumabia, fingolimodia tai natalitsumabia.
– Aivojen MK kuuluu immunomoduloivan lääkehoidon tehon arvioon yhdessä kliinisen oirekuvan kanssa.
– Kun aaltomainen MS-tauti on siirtynyt toissijaisesti etenevään vaiheeseen, käytössä olevaa
lääkehoitoa jatketaan tai vaihdetaan, jos taudin aktiivisuutta edelleen ilmenee pahenemisvaiheiden ilmaantumisen tai MK:n perusteella.
– Lääkityksen lopettamista suositellaan, jos aktiviteettia ei ole esiintynyt 3 vuoteen ja sairauden
oireet etenevät tasaisesti.
– Primaaristi etenevään MS-tautiin ei ole näyttöön perustuvaa taudinkulkuun vaikuttavaa lääkehoitoa.
– Lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat hyvä informointi sairaudesta, riittävä ja oikea-aikainen sopeutumisvalmennus, lihashuolto- ja liikuntaneuvonta sekä yksilöllinen ja moniammatillinen kuntoutus havaittujen tarpeiden mukaisesti.
– Työkyvyttömyyden uhka tulee tunnistaa ajoissa, ja siihen on viipymättä puututtava työterveyshuollon ja ammatillisen kuntoutuksen toimin. Työkykyarvion tekee työolot tunteva työterveyslääkäri, mutta neurologian erikoislääkäri varmistaa parhaan mahdollisen hoidon ja
arvioi sairauden ennustetta ja vaikutusta toimintakykyyn.
2
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Sisältö ja kohderyhmät
– Suosituksessa keskitytään MS-taudin diagnostiikkaan, akuuttien pahenemisvaiheiden
hoitoon, taudin immunologiseen hoitoon
ja kuntoutukseen. Oireenmukaista lääkehoitoa ei käsitellä.
– Suositus on tarkoitettu MS-tautia hoitaville
• neurologian erikoislääkäreille
• neurologiaan erikoistuville lääkäreille
• muille MS-potilaiden parissa toimiville.
Määritelmä
– MS-tauti on keskushermoston hajapesäkkeinen sairaus, jonka oireet aiheutuvat joko
suoranaisesta hermokudoksen vauriosta tai
tulehduksenvälittäjäaineiden vaikutuksesta
hermosoluihin tulehduspesäkkeissä tai niiden ympäristössä [1].
Esiintyvyys Suomessa
– Koko maan kattavaa epidemiologista
selvitystä MS-taudin esiintyvyydestä ei
ole käytettävissä, mutta keskimääräiseksi esiintyvyydeksi voidaan arvioida noin
130/100 000.
– Vuosittain MS-tautiin sairastuu keskimäärin 7/100 000 suomalaista.
– Naisilla ilmaantuvuus on kaksinkertainen
miehiin verrattuna.
– Suomessa MS-taudin epidemiologiaa on
selvitetty kuudessa tutkimuksessa 1960-luvulta alkaen [2–7]. Tutkimukset osoittavat, että MS-taudin esiintyvyys Suomessa
jakaantuu epätasaisesti: tauti on yleisempi
maan länsiosissa kuin itä- ja eteläosissa.
MS-taudin esiintyvyys on erityisen suuri
Etelä-Pohjanmaalla.
– Epidemiologisten tutkimusten mukaan
MS-taudin ilmaantuvuus on lisääntynyt.
Paikalliset erot ovat kuitenkin suuria, ja ne
ovat entisestään kasvaneet [6].
– Alueellisten esiintyvyyserojen ja taudin
selvän yleistymisen syyksi on esitetty tutkimusmenetelmien parantumista [7] sekä
taudille altistavien perintö- tai ympäristötekijöiden alueellisia eroja tai niissä tapahtuneita muutoksia [6].
Oireet
– Suurimmalla osalla potilaista tauti alkaa
monosymptomaattisena, yhdelle keskushermoston alueelle paikantuvana kliinisesti
eriytyneenä oireyhtymänä (KEO, CIS).
• KEO voi olla myös polysymptomaattinen, jolloin oireisto paikantuu usealle
keskushermoston alueelle.
– KEO:n liittyvä oireisto paikantuu tavallisimmin
• näköhermoon (optikusneuriitti, 25–
50 %)
• selkäytimeen (myeliitti, 25–50 %)
• aivorungon alueelle (15 %) [1].
– MS-taudin oireet riippuvat vaurioiden sijainnista keskushermostossa. Niihin voivat
kuulua muun muassa
• liikeratojen vaurion aiheuttama raajojen
lihasheikkous ja spastisuus
• tuntoratojen vaurion aiheuttama, keskushermostoperäiseksi sopiva tuntopuutos, poikkeava tuntoelämys tai hermosärky
• raajakoordinaation häiriöt ja ataksia, jotka ilmenevät esimerkiksi kävelyvaikeutena ja tasapainohäiriöinä
• huimaus
• kaksoiskuvat
• virtsarakon ja suolen toimintahäiriöt
• poikkeava uupumus (fatiikki) ja kognitiiviset häiriöt.
– Perusterveydenhuollossa tulee oireiden perusteella osata epäillä MS-taudin mahdollisuutta.
Diagnostiikka
– Diagnoosi tehdään McDonaldin vuoden
2010 kriteerien mukaisesti [8]. Ks. TAULUKKO 1.
– MS-diagnoosiin ei johda mikään yksittäinen oire, laboratorio- tai magneettikuvauslöydös, vaan se on kliininen johtopäätös
oireiden ja tutkimuslöydösten kokonaisuudesta. Magneettikuvaus (MK) on tärkein
lisätutkimus diagnostiikassa. Sen avulla voidaan todeta keskushermostomuutosten hajapesäkkeisyys ja seurata niiden mahdollista
lisääntymistä ajan myötä.
3
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 1. McDonaldin kriteerit: varma aaltomainen MS-tauti. MS-taudin diagnoosin asettaminen edellyttää, että
muut todennäköisemmät sairaudet on suljettu pois ja keskushermoston vaurioiden ajallinen ja paikallinen hajapesäkkeisyys voidaan osoittaa.
Kliiniset oireet ja löydökset
MS-taudin diagnoosia varten vaadittavat lisätutkimukset
1. ≥ 2 erillistä oirejaksoa ja kliiniset objektiiviset
löydökset vähintään kahdesta erillisestä keskushermoston vauriosta tai 1 objektiivinen kliininen
löydös ja luotettava tieto toisesta ilman sairauskertomusmerkintöjäkin vähintään yhden aiemman
MS-tautiin sopivan sairaustapahtuman perusteella
Erittäin suositeltavia lisätutkimuksia ovat MK ja selkäydinnestetutkimus. Jos niiden tulos on negatiivinen, MS-diagnoosi voidaan
tehdä vain, ellei parempaa selitystä oireille löydetä.
2. ≥ 2 erillistä oirejaksoa ja kliiniset löydökset yhdestä keskushermoston vauriosta
Keskushermoston vaurioiden paikallisen hajapesäkkeisyyden osoittaminen MK:lla (DIS): ≥ 1 T2-muutosta vähintään
kahdessa seuraavista neljästä MS-taudille tyypillisistä keskushermoston alueista (Gd-tehosteisia muutoksia ei vaadita):
– periventrikulaarinen
– jukstakortikaalinen
– infratentoriaalinen
– selkäydin
(Huom. Jos potilaalla on aivorunko- tai selkäydintason oire, näiden alueiden MK-muutoksia ei huomioida)
tai
uusi kliininen oirejakso, joka viittaa toiseen keskushermoston
alueen vaurioon
3. Yksi oirejakso ja kliinisiä löydöksiä ≥ 2
Ajallisen hajapesäkkeisyyden osoittaminen keskushermoston alueella (DIT): oireettomat Gd-tehostuvat ja tehostumattomat muutokset yhdessä MK:ssa samanaikaisesti milloin tahansa
tai
uusi T2- tai Gd-tehostuva muutos (muutokset) ajoituksesta riippumatta ensimmäiseen MK:hon nähden
tai
uusi kliininen oirejakso
4. Yksi oirejakso ja kliininen löydös yhdeltä keskushermoston alueelta (KEO = kliinisesti eriytynyt
oireyhtymä)
Hajapesäkkeisyyden osoittaminen paikallisesti (DIS) tai
ajallisesti (DIT): Hajapesäkkeisyys (MK-muutokset) keskushermoston alueella (DIS): ≥ 1 T2-muutos ainakin kahdessa
seuraavista neljästä keskushermoston alueesta:
– periventrikulaarinen
– jukstakortikaalinen
– infratentoriaalinen
– selkäydin
tai
uusi kliininen oirejakso, joka viittaa toiseen keskushermoston
alueen muutokseen.
Hajapesäkkeisyys (MK-muutokset) keskushermostossa
ajallisesti (DIT): oireettomat Gd-tehostuvat ja tehostumattomat
muutokset yhdessä MK:ssa samanaikaisesti milloin tahansa
tai
uudet T2- tai Gd-tehostuvat muutokset ajoituksesta riippumatta
ensimmäiseen MK:n nähden
tai
uusi kliininen oirejakso
5. Vähittäinen neurologisten oireiden eteneminen,
joka viittaa MS-tautiin (PPMS)
Yhden vuoden ajan etenevä tauti (todetaan retrospektiivisesti tai
prospektiivisesti) ja 2–3 seuraavista kriteereistä:
1. hajapesäkkeisyyden osoitus (DIS): ≥ 1
T2-muutosta MS-taudin tyypillisillä alueilla (periventrikulaarinen,
jukstakortikaalinen, infratentoriaalinen
2. hajapesäkkeisyyden osoitus (DIS): ≥ 2
T2-muutosta selkäytimen alueella
3. positiivinen selkäydinnestelöydös (oligoklonaaliset juosteet,
isoelektrinen fokusointi tai suurentunut IgG-indeksi)
4
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
– Selkäydinnesteanalyysi kuuluu diagnostiikkaan. Sillä saadaan tietoa keskushermoston tulehduspatologiasta ja tarkennetaan
erotusdiagnostiikkaa etenkin tilanteissa,
joissa MK-löydökset ovat epätyypillisiä tai
epäspesifisiä. Lisäksi se tukee McDonaldin
kriteerien mukaista primaaristi etenevän
MS-taudin diagnoosia.
– Ellei KEO-potilaalle ole mahdollista tehdä
MS-taudin diagnoosia ensimmäisen MK:n
perusteella, hänen tilaansa tulee seurata.
• Jos oireet ovat invalidisoivia ja jos toipuminen oirejaksosta on vaillinaista ja sekä
MK:ssa että selkäydinnestenäytteessä
löytyy demyelinoivaan tautiin sopivia
muutoksia, MK tulisi MS-diagnoosin
varmentamiseksi uusia mahdollisimman
varhain, esimerkiksi 3 kuukauden kuluessa.
• Muille KEO-potilaille riittää kliininen
arvio ja yksi MK 3–12 kuukauden kuluttua. Tämän jälkeen seurantaa harkitaan
tapauskohtaisesti kliinisin perustein.
– MS-taudin erotusdiagnostiikassa tulee huomioida joukko muita sairauksia, varsinkin
jos tyypilliset oireet tai MK- tai selkäydinnestelöydökset puuttuvat.
Magneettikuvaus
– MK on MS-taudin diagnostiikassa ensisijainen lisätutkimus [8–11].
– McDonaldin uusimmat kriteerit [8] (TAULUKKO 1) perustuvat aiempien Barkhofin
kriteerien [12] sijaan Swantonin kriteereihin [13], jotka osoittavat ajallisen ja paikallisen hajapesäkkeisyyden sensitiivisemmin
ja joita on helpompi käyttää kuin vanhempia McDonaldin kriteerejä [14].
• MS-taudin diagnoosi voidaan tehdä jo
yhden MK:n perusteella, jos ajallinen ja
paikallinen hajapesäkkeisyys toteutuvat:
samassa kuvauksessa todetaan eri-ikäisiä
muutoksia eli nähdään sekä varjoainetehosteinen muutos tai muutoksia että tehostumattomia muutoksia [15–17].
– Tyypillisiä MK-muutoksia ovat
• voimakassignaaliset, soikeat, 3–15 mm:n
kokoiset periventrikulaariset valkean aineen muutosalueet T2-painotteisissa ku-
–
–
–
–
–
–
vissa, jotka esiintyvät
* periventrikulaarialueella, corpus callosum mukaan luettuna
* infratentoriaalialueella
* jukstakortikaalisesti [13, 18, 19]
• gadoliniumilla (Gd) tehostuvat aktiivit
muutokset T1-painotteisissa kuvissa
• flair-kuvien kirkassignaalimuutokset
• tehostumattomat T1-muutokset (ns.
black holes).
Nämä muutokset eivät kuitenkaan ole spesifisiä MS-taudille, vaan jonkinlaisia valkean aineen muutoksia todetaan jopa 40 %:lla
neurologisten klinikoiden potilaista [18].
MK-muutokset, jotka paikantuvat keskiaivoihin, pikkuaivovarteen ja neljännen aivokammion ympärille, ovat hyvin spesifisiä
MS-taudille [20].
Vaikka pään MK-löydös olisi normaali, MStautiin viittaavia muutoksia voidaan todeta
selkäytimen alueen MK:ssa [21, 22].
Jos MK-löydös vahvassa MS-epäilyssä jää
normaaliksi tai jos uusimmat MK-kriteerit
eivät täyty ajallisen tai paikallisen hajapesäkkeisyyden suhteen tai potilaalla on selkäytimen alueen oireita, suositellaan myös
selkäytimen MK:ta.
MK-erotusdiagnostiikka: ks. sähköinen
tausta-aineisto.
MS-tautiin sopivia MK-muutoksia voidaan
joskus todeta myös sattumalöydöksenä ilman itse tautiin sopivia oireita. Ilmiötä kutsutaan radiologisesti eriytyneeksi oireyhtymäksi (REO; englannin kielessä käytetty
termiä RIS). Tässä tilanteessa riski sairastua
MS-tautiin on suurentunut: 5 vuoden seuranta-ajalla noin 30 %:lle REO-potilaista
ilmaantui kliininen pahenemisvaihe [23].
REO-potilaiden seurannan tarve arvioidaan
tapauskohtaisen harkinnan perusteella.
Selkäydinnestetutkimus
– Selkäydinnestetutkimus on keskeinen lisätutkimus keskushermoston tulehduspatologian varmistamisessa ja erotusdiagnostiikassa.
– Tutkimusta tarvitaan myös primaarisprogressiivisen MS-taudin diagnostiikassa. Lisäksi se on tärkeä erityisesti kroonisten
5
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
tulehdusten, muun muassa neuroborrelioosin, ja muiden immunologisten sairauksien erotusdiagnostisena tutkimuksena [24,
25].
Tutkimus parantaa taudin ilmaantumisen ja
etenemisen ennustettavuutta erityisesti niillä potilailla, joilla MK-löydös ei täytä MStaudin diagnoosiin vaadittavaa hajapesäkkeisyyden kriteeriä (TAULUKKO 1) [25, 26].
Yhdessä MK:n kanssa selkäydinnestetutkimus parantaa MS-taudin riskin arviointia
KEO:n yhteydessä [25, 27, 28]. Jos sekä
MK- että selkäydinnestelöydös ovat normaalit, MS-taudin riski on pieni [29].
Keskushermoston immunopatologian
merkkinä ovat suurentunut IgG-indeksi,
vähintään kaksi oligoklonaalista alajaoketta
ja pleosytoosi [30, 31].
Mikään näistä ei ole spesifinen MS-taudille,
mutta ne toimivat viitteenä immunologisesta prosessista.
• IgG-indeksin laskukaava on (Li-IgG/SIgG)/(Li-alb/S-alb).
• IgG-indeksi on suurentunut (> 0,7,
viitealue vaihtelee laboratorioittain)
70–80 %:lla kliinisesti varmaa MS-tautia
sairastavista [32–34].
• Oligoklonaaliset alajaokkeet osoittavat
keskushermostoperäisen IgG-synteesin
95 %:lla kliinisesti varmaa MS-tautia sairastavista [33, 34].
Herätepotentiaalitutkimukset
– VEP (Visual Evoked Potential) -tutkimuksesta voi olla hyötyä MS-taudin diagnostiikassa, jos MK:ta ei voida tehdä tai sen tulos
on normaali [35].
– VEP voi myös osoittaa sairastetun optikusneuriitin herkemmin kuin MK [36].
Taudinkulku ja ennuste
6
– KEO-potilaista, joilla todettiin ainakin yksi
MS-tautiin sopiva oireeton muutos aivojen
tai selkäytimen MK:ssa, kliinisesti varma
MS-tauti (toinen pahenemisvaihe) ilmaantui 7 vuoden seurannassa 65 %:lle [37],
15 vuoden seurannassa 72 %:lle [38] ja 20
vuoden seurannassa 80 %:lle [39].
– MS-tauti on useimmiten (89 % tapauksista uusimmassa suomalaisessa aineistossa [40]) alussa luonteeltaan aaltomainen
(relapsoiva-remittoiva), jolloin potilaalle
ilmaantuu vaihtelevin väliajoin neurologisia
oirejaksoja eli pahenemisvaiheita. Potilas
voi toipua oireista täydellisesti, tai hänelle
voi jäädä jäännösoireita. Pahenemisvaiheiden välissä tila pysyy kuitenkin vakaana.
– MS-tautiin liittyvä tulehdusaktiviteetti voi
ilmetä myös MK:ssa todettavana Gd-tehosteisena muutoksena tai uusina T2-muutoksina.
– Suurimmalla osalla potilaista tauti muuttuu myöhemmin kulultaan toissijaisesti
eteneväksi (toissijaisesti pahenevaksi, sekundaarisesti progressiiviseksi). Tällöin
toimintakyky heikkenee etenevästi pahenemisvaiheiden esiintymisestä riippumatta
ja MK:ssa voidaan havaita T2- ja T1-black
hole -muutosten ja aivoatrofian lisääntymistä.
– Toinen, harvinaisempi muoto (10–15 %)
on ensisijaisesti etenevä eli primaarisprogressiivinen MS-tauti, jossa oireisto etenee
ilman pahenemisvaiheita heti taudin alusta
lähtien.
– Keskushermoston tulehduksen hillitseminen lääkityksellä mahdollisimman varhain
saattaa vähentää korjaantumattomien hermovaurioiden kehittymistä ja siten hidastaa
toimintakyvyn heikkenemistä myöhemmin.
Toistaiseksi varma pitkäaikaisseurantaan
perustuva näyttö asiasta kuitenkin puuttuu.
– MS-taudin ennuste ei ole olennaisesti
muuttunut viime vuosikymmenten kuluessa. Tulokset ovat kuitenkin valtaosin immunomoduloivia hoitoja edeltäneeltä ajalta
[41].
– Pitkään seurattujen ulkomaisten potilasaineistojen perusteella MS-tauti lyhentää
odotettavissa olevaa elinikää keskimäärin
vajaat 10 vuotta [42].
– Suomalaisen tutkimuksen mukaan MStautia sairastavien naisten kuolleisuus oli
3,4-kertainen ja miesten 2,2-kertainen samanikäiseen normaaliväestöön verrattuna
[43].
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Akuuttien pahenemisvaiheiden hoito
– Pahenemisvaiheeksi nimitetään tilannetta,
jossa taudin aiheuttama uusi neurologinen
oireisto tai vanhojen oireiden äkillinen selvä paheneminen kestää vähintään 24 tuntia
ja enintään 4 viikkoa [44].
– Pahenemisvaihe tulee erottaa infektion tai
ruumiinlämmön nousun aiheuttamasta
samanaikaisesta vanhojen oireiden korostumisesta. Tällaisissa tapauksissa metyyliprednisolonihoitoa ei tulisi käyttää.
Suuriannoksinen metyyliprednisolonihoito
– Suuriannoksista metyyliprednisolonihoitoa
käytetään pahenemisvaiheen ensisijaisena
hoitona. Hoidon tehossa tai turvallisuudessa ei ole havaittu antoreitistä riippuvia eroja
[45] D, [221].
– Hoidon tarkoituksena on lievittää liikunta- tai toimintakykyä selvästi heikentäviä
akuutteja pahenemisvaiheita.
– Optikusneuriitin hoitoa suositellaan, jos
näöntarkkuus heikkenee tasolle 0,5 tai sen
alle.
– Hoito ilmeisesti lyhentää oireiden kestoa
pahenemisvaiheessa muttei vaikuta pitkäaikaiseen ennusteeseen [46] B .
– Suoliston ärsytysoireet ja psyykkiset häiriöt
ovat yleisempiä kuin lumehoidossa [44].
– Ennen hoidon toteutusta suljetaan pois infektion mahdollisuus. Samanaikainen alempien virtsateiden infektio ei yleensä ole este
hoidolle, mutta sen yhteydessä käytetään
antibioottisuojaa.
– Hoito toteutetaan antamalla laskimoon 1 g
metyyliprednisolonia 3 peräkkäisenä päivänä. Vaihtoehtoisesti metyyliprednisoloni ja
siihen liittyvä mahansuojalääkitys voidaan
antaa suun kautta samalla annostuksella,
1 g 3 peräkkäisenä päivänä [45] D, [221].
– Ensimmäinen hoitokerta toteutetaan psykoosivaaran vuoksi sairaalassa.
– Metyyliprednisolonia voidaan käyttää raskauden ja imetyksen aikana esiintyvien pahenemisvaiheiden hoidossa. Riskit sikiölle
tai vastasyntyneelle varsinkin ensimmäisen
raskauskolmanneksen jälkeen ovat todennäköisesti pienet. Ks. Duodecimin raskaus- ja imetystietokanta www.terveysportti.fi
(tietokantaan tarvitaan käyttöoikeudet).
– Pieniannoksisella kortikosteroidilääkityksellä ei ole tehoa pahenemisvaiheiden hoidossa.
Plasmanvaihto
– Jos metyyliprednisolonihoidolle ei ilmaannu vastetta, vaikeiden akuuttien pahenemisvaiheiden toissijainen hoito on plasmanvaihto [47].
– Plasmanvaihto saattaa aaltomaista MS-tautia sairastavilla parantaa oireiden korjaantumista rajuoireisen pahenemisvaiheen yhteydessä [47–49] C .
– Keskussairaalakäytäntöjen mukaan plasmanvaihto on suositeltavaa tehdä joka toinen päivä. Puolen veritilavuuden vaihto
tehdään yhteensä 5 kertaa.
Aaltomaisen MS-taudin hoito ja hoidon
seuranta
– MS-taudin diagnoosin jälkeen hoito tulisi
aloittaa mahdollisimman varhain.
– Immunomoduloivien lääkkeiden vaikutusmekanismit, teho ja haittavaikutukset vaihtelevat valmisteittain, joten lääkehoito tulee
suunnitella yksilöllisesti niin, että otetaan
huomioon eri lääkkeiden hyödyt ja haitat,
potilaan taudinkulku ja elämäntilanne.
– Hoito aloitetaan ensilinjan lääkkeillä, ellei
taudin aktiivisuus muuta edellytä.
– Potilaiden hoidon seurantaan kuuluu taudin aktiivisuuden kliininen arviointi, jolla
todetaan pahenemisvaiheet.
– MK:ta suositellaan käytettäväksi hoitovasteen seurannassa hoidon tehon optimoimiseksi sekä lääkehoidon riskien hallinnassa.
• MK:n suurin hyöty lääkehoidon vasteen
seurannassa on ensimmäisten vuosien
aikana hoidon aloituksesta.
• Lääkehoitojen teho saavutetaan viimeistään 6 kuukaudessa lääkkeen aloituksesta, jolloin tehtyä MK:ta voidaan käyttää
referenssikuvana.
• Lääkkeen tehoa voidaan arvioida 6–12
kuukautta referenssikuvauksen jälkeen
otetusta MK:sta. Tämän jälkeen kuvauksia suositellaan tehtäväksi 1–2 vuoden
7
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
8
välein tai kliinisen tarpeen mukaan.
• MK:n tulisi sisältää ainakin T2- ja varjoainetehosteiset T1-sekvenssit.
• Uudet tai kasvavat T2-painotteiset lee­
siot sekä Gd-tehosteiset leesiot ovat
merkki aktiivisesta, tautiin liittyvästä
tulehdusprosessista. Jos lääkityksen tehoarvioon liittyvässä MK:ssa nähdään
useita uusia T2- tai Gd-tehosteisia muutoksia, tulee lääkityksen tehostamista
harkita ottaen huomioon myös kliininen
kuva.
– Toiminta- ja liikuntakykyä tulisi arvioida
säännöllisesti esimerkiksi EDSS-luokitusta
käyttäen.
suusprofiilit huomioiden.
– Jos ensilinjan lääke aiheuttaa haittavaikutuksia tai menettää tehonsa vasta-ainemuodostuksen vuoksi, suositellaan vaihtoa
muuhun ensilinjan hoitoon.
– Lääkkeiden korvattavuus edellyttää, että
potilas pystyy kävelemään vähintään 20
metriä yhtäjaksoisesti apuvälineitä käyttäen
tai ilman (EDSS-pisteet < 7).
– Eri lääkevalmisteiden vaihtojen turvaväleistä ks. TAULUKKO 2. Kaikki tiedot turvallisista vaihtoajoista perustuvat epäsuoraan
tietoon, valmistajien suosituksiin ja kliiniseen käytäntöön, sillä kliinisiä tutkimuksia
aiheesta ei ole tehty.
Ensilinjan lääkehoito
Toisen linjan lääkehoito
– Ks. myös eri valmisteiden kliininen teho,
hoidon toteutus, haittavaikutukset ja hoidon lopetus.
– MS-taudin immunologisten hoitojen aloitus
ja seuranta järjestetään MS-taudin hoitoon
perehtyneissä neurologisissa yksiköissä.
– Muissa asioissa, kuten oireenmukaisessa
hoidossa, etuuksissa ja kuntoutuksessa,
hoitovastuu voi olla alueellisesti sovittujen
käytäntöjen mukaisesti myös perusterveydenhuollolla tai työterveyshuollolla.
– Hoitoja aloitettaessa tulisi pitää mielessä,
ettei minkään MS-taudin hoitoon käytettävän lääkkeen pitkäaikaistehosta ole luotettavia pitkäaikaistutkimuksia.
– Hoidon aloituksessa käytetään beetainter­
feroni 1a:ta, pegyloitua beetainterferoni
1a:ta, beetainterferoni 1b:tä, dimetyylifumaraattia, glatirameeriasetaattia tai teriflunomidia.
– Myös alemtutsumabia, fingolimodia tai
natalitsumabia voidaan käyttää ensilinjan
hoitona poikkeuksellisen aktiivisessa MStaudissa.
– Vaikeimmat tautimuodot (joissa esim.
MK:ssa on erittäin kookkaita ja/tai runsaasti gadoliinitehosteisia muutoksia,
muutokset sijaitsevat aivorungossa ja/tai
selkäytimessä tai pahenemisvaiheet ovat
huomattavan invalidisoivia) on suositeltavaa hoitaa ensisijaisesti alemtutsumabilla
tai natalitsumabilla niiden erilaiset turvalli-
– Ks. myös eri valmisteiden kliininen teho,
hoidon toteutus, haittavaikutukset ja hoidon lopetus.
– Jos vaste ensilinjan hoitoihin jää huonoksi
eli tauti on osoittautunut aktiiviseksi kliinisen tilan tai MK-löydöksen perusteella,
voidaan siirtyä alemtutsumabi-, fingolimodi- tai natalitsumabihoitoon.
– Tautiaktiivisuuden merkkinä potilaalla tulee olla ollut
• vähintään yksi hoidonaikainen pahenemisvaihe edeltävän vuoden aikana
ja MK:ssa T2-leesioiden lisääntymistä
aiempaan kuvaukseen nähden tai vähintään yksi Gd-tehosteinen leesio ja merkittävää toimintakyvyn heikkenemistä
tai sen uhkaa.
– Toisen linjan hoito voidaan myös vaihtaa
muuhun toisen linjan hoitoon, jos
• potilas ei siedä nykyhoitoa tai ei hyödy
siitä
• natalitsumabihoidon aikaisen progressiivisen multifokaalisen leukoenkefalopatian (PML) riski on suuri eli potilas on
* JC-virusvasta-ainepositiivinen ja
* käyttänyt natalitsumabia vähintään 2
vuotta tai
* saanut edeltävästi immunosuppressiivista hoitoa.
– Eri lääkevalmisteiden vaihtojen turvaväleistä ks. TAULUKKO 2.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 2. Eri valmistevaihtojen turvavälit1,2.
Valmiste
Beetainterferonit
Dimetyylifumaraatti
Glatirameeriasetaatti
Teriflunomidi
Alemtutsumabi
Fingolimodi
Mitoksantroni
Natalitsumabi
Beetainterferonit
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
Dimetyylifumaraatti
1 vk
1 vk
1 vk
1 vk
1 vk
1 vk
1 vk
Glatirameeriasetaatti
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
ei taukoa
Teriflunomidi
ei taukoa
suositellaan
nopeutettua eliminaatiota
ei taukoa
suositellaan
nopeutettua eliminaatiota
suositellaan
nopeutettua eliminaatiota
suositellaan
nopeutettua eliminaatiota
suositellaan
nopeutettua eliminaatiota
Alemtutsumabi
ei tietoa
ei tietoa
ei tietoa
ei tietoa
ei tietoa
6 kk
ei tietoa
Fingolimodi
2 kk
2 kk
2 kk
2 kk
2 kk
2 kk
2 kk
Mitoksantroni
3 kk
3 kk
3 kk
3 kk
3 kk
3 kk
3 kk
Natalitsumabi
1 kk
1–3 kk
1 kk
1–3 kk
1–3 kk
1–3 kk
1–3 kk
Vaakariveillä ensimmäinen lääke ja pystyriveillä toinen lääke. Esimerkki: Jos vaihdat lääkitystä mitoksantronista
(vaakarivi) fingolimodiin (pystyrivi), turva-aika on 3 kuukautta.
2
Lääkevaihdoissa on huomioitava mahdollinen lymfopenia.
1
Kolmannen linjan lääkehoito
– Mitoksantronia yksin tai metyyliprednisoloniin (annos 1 g) yhdistettynä voidaan
harkita, jos tauti on aktiivinen eikä edellä
mainittuihin hoitoihin ilmaannu vastetta tai
taudinkulku on muuttumassa toissijaisesti
eteneväksi [50].
– Mitoksantronihoito toteutetaan kliinisen
tilanteen perusteella kerta-annoksena 1–3
kuukauden välein. Hoito voidaan toteuttaa
yhteensä enintään 6 kertaa.
– Ks. myös mitoksantronin kliininen teho,
hoidon toteutus, haittavaikutukset ja hoidon lopetus.
– Eri lääkevalmisteiden vaihtojen turvaväleistä ks. TAULUKKO 2.
Toissijaisesti etenevän MS-taudin hoito
immunomoduloivilla lääkkeillä
– MS-taudin voidaan katsoa siirtyneen aaltomaisesta toissijaisesti eteneväksi, kun po-
tilaan liikunta- ja toimintakyky heikkenee
etenevästi ja pysyvästi pahenemisvaiheiden
välillä (esim. EDSS-pistein mitattuna) tai
ilman selkeitä pahenemisvaiheita.
– Beetainterferonit [51] B ja glatirameeriasetaatti [52] eivät ilmeisesti estä taudin etenemistä toissijaisesti etenevässä MS-taudissa,
vaikka pahenemisvaiheita esiintyisi.
– Minkään muunkaan immunomoduloivan
hoidon vaikutuksesta MS-taudin etenemiseen tässä vaiheessa ei ole vielä luotettavaa
näyttöä.
– Aaltomaiseen vaiheeseen aloitettua ensisijaista hoitoa jatketaan, jos invaliditeettia
jättäviä pahenemisvaiheita vielä esiintyy
toissijaisesti etenevän vaiheen aikana, sillä
hoito vähentää niiden esiintymistä ja voimakkuutta. Jos akuutteja pahenemisvaiheita ei ole esiintynyt esimerkiksi 3 vuoteen
eikä pään MK:ssa ole Gd-tehosteisia muutoksia ja tautiin liittyvä haitta on samanaikaisesti edennyt, suositellaan lääkityksen
9
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
lopettamista.
– Immunomoduloiva hoito voidaan aloittaa
uudelleen, jos hoidon lopettamisen jälkeen
ilmaantuu pahenemisvaiheita.
MS-tauti ja raskaus
10
– MS-tauti ei yleensä vaikuta haitallisesti raskaudenkulkuun tai kehittyvään sikiöön.
– Raskaudella on useimmiten MS-tautia
rauhoittava vaikutus. Kolmannen raskauskolmanneksen aikana pahenemisvaiheet
vähenevät jopa 70 % raskautta edeltävään
aikaan nähden, joten MS-hoitojen käyttö
raskauden aikana ei yleensä ole tarpeellista.
– Terveysportin tietokannassa Gravbase
www.terveysportti.fi (tietokantaan tarvitaan käyttöoikeudet) on kattava kooste
käytössä olevien immunomoduloivien ja
immunosuppressoivien lääkkeiden turvallisuudesta raskauden ja imetyksen aikana.
– Beetainterferonin ja glatirameeriasetaatin
käyttöä voi tietokannan mukaan jatkaa,
kunnes raskaustestin tulos on positiivinen.
– Dimetyylifumaraatin käyttöä raskauden aikana ei suositella. Lääkitys tulee lopettaa,
kun potilas jättää ehkäisyn pois.
• Raskaudenaikaisesta kapselimuotoisten
dimetyylifumaraattivalmisteiden käytöstä ihmisellä ei ole kokemusta.
• Eläinkokeissa on tullut esiin sikiötoksisuutta muttei epämuodostumia.
• Lääke eliminoituu nopeasti elimistöstä.
– Teriflunomidia ei tule käyttää raskauden aikana.
• Fertiili-ikäisten tulee käyttää luotettavaa
ehkäisyä hoidon aikana.
• Eläinkokeissa saadut tulokset viittaavat
teriflunomidin teratogeenisuuteen.
• Jos potilas yrittää raskautta hoidon lopettamisen jälkeen, voidaan käyttää nopeutettua eliminaatioprotokollaa kolestyramiinin tai lääkehiilen avulla.
• Ilman eliminaatiota lääkkeen täydellinen
poistuminen elimistöstä kestää jopa 2
vuotta, minkä ajan on huolehdittava ehkäisystä.
– Alemtutsumabin-infuusion jälkeen on suositeltavaa käyttää luotettavaa ehkäisyä aina-
kin 4 kuukauden ajan.
• Raskaudenaikaisesta käytöstä ihmisellä
ei ole julkaistua tietoa.
• Eläinkokeissa on tullut esiin lisääntynyttä sikiökuolleisuutta muttei epämuodostumia. – Fingolimodin käyttö tulee lopettaa 2 kuukautta ennen raskauden alkua.
• Käyttöön voi liittyä mahdollinen lääkkeen aiheuttama hermoston tai sydämen
epämuodostumariski [53].
• Vaikutusmekanismi ja vähäinen tieto raskauden aikaisesta altistumisesta ihmisellä puoltavat 2 kuukauden varoaikaa.
• Hoidon ja varoajan aikana on suositeltavaa käyttää ehkäisyä.
– Natalitsumabin käytön lopettamista suositellaan 3 kuukautta ennen ehkäisyn pois
jättämistä [54].
• Käytöstä raskauden aikana ihmisellä on
rajallisesti tietoa [55].
MS-taudin hoito synnytyksen jälkeen
– Synnytyksen jälkeen MS-taudin pahenemisvaiheiden riski suurenee. Imetys taas ei vaikuttane MS-taudin aktiivisuuteen [56–58].
– Taudin aikaisempi aktiivisuus, esimerkiksi
1–2 toimintakykyä merkittävästi heikentänyttä pahenemisvaihetta raskautta edeltävän vuoden tai raskauden aikana ja suuret
EDSS-pisteet, suurentaa myös synnytyksen
jälkeistä taudin aktiivisuuden riskiä.
– On erittäin epätodennäköistä, että beetainterferoni ja glatirameeriasetaatti erittyisivät
merkittävästi äidinmaitoon. On siis todennäköistä, että näitä hoitoja voidaan turvallisesti toteuttaa myös imetyksen aikana. Ks.
Duodecimin Raskaus ja imetys -tietokanta
www.terveysportti.fi (tietokantaan tarvitaan käyttöoikeudet). Koska kliininen kokemus niiden imetyksen aikaisesta käytöstä
on kuitenkin vielä vähäistä, hoitoon liittyvistä hyödyistä ja riskeistä on suositeltavaa
keskustella potilaan kanssa ennen hoidon
toteuttamista.
– Jos päädytään pidättäytymään imetyksenaikaisesta immunomoduloivasta hoidosta,
heti synnytyksen jälkeen voidaan aloittaa
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
IVIG-hoito synnytyksenjälkeisten pahenemisvaiheiden ehkäisemiseksi, jos tauti on
ollut erityisen aktiivinen ennen raskautta
tai raskausaikana [59–61] C .
– Työryhmän näkemyksen mukaan IVIGhoito on suositeltavaa antaa tarvittaessa
heti synnytyksen jälkeen annoksella 0,4 g/
kg 3–5 peräkkäisenä päivänä, minkä jälkeen
sitä voidaan tarvittaessa jatkaa kerran kuukaudessa yhtenä päivänä annoksella 0,4 g/
kg esimerkiksi 6 kuukauden ajan tai niin
kauan kuin äiti imettää.
– Dimetyylifumaraattia, teriflunomidiä,
alemtutsumabia, fingolimodia tai natalitsumabia ei tule käyttää imetyksen aikana.
– Imetyksen aikana ilmaantuvat pahenemisvaiheet voidaan hoitaa tavalliseen tapaan
metyyliprednisolonilla.
Kuntoutus ja työkyvyn arviointi
– 16–44-vuotiailla MS-tauti on älyllisen kehitysvammaisuuden ja selkäsairauksien jälkeen kolmanneksi suurin työkyvyttömyyseläkkeiden päädiagnoosiryhmä [62].
– Tanskalaisen tutkimuksen mukaan vuosina
1980–1989 diagnosoiduista MS-potilaista
22 % pysyi työelämässä 20 vuoden seurannassa, kun vertailuväestöllä sama osuus oli
86 % [63, 64].
– Kuntoutus on osa MS-taudin kokonaisvaltaista hoitoa. Sairastuneella on oikeus kuntoutukseen, joka kohentaa työ- ja toimintakykyä [65].
Toimintakyky
– Yksi tavallisimmista MS-potilaan toimintakykyä rajoittavista oireista on uupumus
[66], jolla tarkoitetaan epänormaalia väsymistä fyysisessä ja psyykkisessä rasituksessa. Lisäksi erilaisina yhdistelminä esiintyy
kävelyvaikeuksia, käsien kömpelyyttä, lihasheikkoutta, spastisuutta ja koordinaatiohäiriöitä, jotka kaikki vaikuttavat toimintakykyyn.
– MS-potilailla voi lisäksi olla muun muassa
virtsarakon tyhjentämisvaikeuksia ja virtsankarkailua, näköhäiriöitä, puhe- ja nielemisvaikeuksia, seksuaalista kyvyttömyyttä,
kipuja ja muita tuntemuksia sekä kognitiivisia häiriöitä [67] ja mielialaoireita [68].
– Suomalaisessa tutkimuksessa MS-potilailla,
jotka eivät kuuluneet vaikeavammaisten
lakisääteisen kuntoutuksen piiriin, oli yhtä
paljon osallistumista rajoittavia mielialan,
uupumuksen ja kognitiivisen toimintakyvyn vaikeuksia kuin vaikeavammaisilla
[69].
Ammatillinen kuntoutus
– MS-potilaan hyvää selviytymistä työelämässä ennustavat aaltomainen taudinkulku,
korkea koulutustaso ja fyysisesti kevyt työ
[70]. Järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen anti on MS-potilaan ammatillisen kuntoutuksen vaikutusten osalta niukka, sillä
satunnaistetun kokeen järjestäminen on
erittäin vaikeaa [71] D.
– Työssä käyvien MS-potilaiden työkyvyn arvioinnissa työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon tulee tehdä yhteistyötä. Työn
mukauttaminen tulee ottaa huomioon
ajoissa. Hyvin yksinkertaiset asiat, kuten
kulkemisen esteettömyys, työtilojen viileys
ja WC-tilojen hyvä käytettävyys, voivat olla
ratkaisevia asioita työkyvyn ylläpitämiseksi.
– Kuntoutustarpeiden selvittämisessä kannattaa toimia ripeästi ja ottaa huomioon myös
ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuudet työkyvyn ylläpitämiseksi. Erityisesti
työkyvyttömyyden pitkittyessä on tärkeää
arvioida työntekijän mahdollisuuksia palata
työhön.
– Työntekijän on toimitettava Kelaan työterveyslääkärin lausunto jäljellä olevasta
työkyvystään ja työssä jatkamisen mahdollisuuksistaan viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 arkipäivältä. Muussa tapauksessa sairauspäivärahan
maksaminen keskeytetään.
– Tavoitteena on, että
• hoitava neurologi arvioi sairauden vaikutusta työntekijän toimintakykyyn ja
• työolot tunteva työterveyslääkäri arvioi
työntekijän työkyvyn suhteessa tämän
työn vaatimuksiin ja jäljellä olevan työkyvyn.
– Jos potilaan työkykyä ei mukauttamisen ja
11
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
kuntoutustoimien avulla saada kohennetuksi kokopäivätyön vaatimusten mukaiseksi, lyhennetty työaika entisessä työssä
osatyökyvyttömyyseläkkeen tai vammaistuen avulla on usein oikea ratkaisu.
–
Lääkinnällinen kuntoutus
12
– Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen
on kuntien vastuulla. Sitä toteutetaan sekä
perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Ks. valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomus www.vtv.fi.
– Jokaisella potilaalla on oikeus saada kannanotto kuntoutustarpeeseensa tai kuntoutussuunnitelma.
– MS-potilaan kuntoutusketjuun kuuluvat
hyvä ensitieto sairaudesta, riittävä ja oikeaaikainen sopeutumisvalmennus, lihashuolto- ja liikuntaneuvonta sekä yksilöllinen ja
moniammatillinen kuntoutus havaittujen
tarpeiden mukaisesti.
– Kela järjestää lakisääteisesti alle 65-vuotiaan vaativan lääkinnällisen MS-potilaan
kuntoutuksen (laki 20.2.2015/145, ks.
www.finlex.fi).
• Selkeän kuntoutustavoitteen sopiminen
ja sen saavuttamisen arviointi yhdessä
kuntoutuksesta vastaavan ja kuntoutujan
kanssa ovat keskeisiä.
– MS-potilaiden kuntoutuksesta on tehty
useita kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia, mutta niiden seuranta-aika on harvoin ollut yli 6 kuukautta [72–74].
– Yleisiä ongelmia tutkimuksissa ovat
• tilastollisesti riittämättömät otoskoot
• epätarkka kuvaus tutkittavien satunnaistamisesta ryhmiin
• osallistujakato
• lumekuntoutusta saavan ryhmän ja terapeuttien sokkoutuksen puuttuminen
• mittareiden epäluotettavuus ja niiden
heikko herkkyys muutoksille
• haittavaikutusten heikko pohdinta [75].
– Riittävä kestävyys- ja voimaharjoittelu ilmeisesti kohentaa elämänlaatua ja toimintakykyä ja vähentää sairauteen liittyvää uupumusta ainakin niillä MS-potilailla, joilla
ei ole vaikeaa toimintahaittaa: lihasvoimat
–
–
–
–
–
ja kävely [72, 76–87] B , virtsatoiminnot
[72, 88–90] C .
Yksilöllinen fysioterapia saattaa kohentaa ja
pitää yllä MS-potilaan toimintakykyä, ainakin jos sairaudesta on selkeää toiminnallista
haittaa: TENS-kipuhoito [72, 91, 92] C, tasapainoharjoitukset [72, 93–100] C, hengityselimistön harjoitukset [72, 101, 102] B ,
kävelyharjoitukset [72, 103–112] C, spastisuuden vähentäminen [72, 113] C lantionpohjan lihasharjoittelu [72, 88–90] C . Joogasta saattaa olla myös hyötyä.
MS-potilaat saattavat hyötyä moniammatillisesta kuntoutuksesta [73, 114, 115] C .
Psykologisesta ja neuropsykologisesta kuntoutuksesta [72, 116–125] B , [126] ja elämäntapoja ohjaavasta neuvonnasta voi olla
hyötyä [127–130].
Muita MS-kuntoutukseen soveltuvia terapioita yksilökohtaisen harkinnan perusteella
ovat muun muassa lymfa-, musiikki-, nielemis-, puhe- [72] D, ratsastus-, voice massage- ja toimintaterapiat (uupumuksen lievittyminen [72, 131–135] B , ja osallistumisen
paraneminen [136] B), ravitsemusneuvonta
ja viilennyshoidot [72, 137, 138] C , mutta
tutkimuksia niiden vaikuttavuudesta ei juuri ole tehty.
Kuntoutus voidaan toteuttaa yksilö- tai ryhmäkuntoutuksena.
Kuntoutuksen tulisi perustua selkeään hoidon porrastukseen [139] ja yksilölliseen,
riittävän pitkäaikaiseen kuntoutussuunnitelmaan, jonka laatimiseen tulisi osallistua moniammatillinen tiimi yhdessä kuntoutujan ja
hänen läheistensä kanssa [140]. Kuntoutuksessa kuuluu ottaa huomioon sairauden erityispiirteet, erityisesti uupumus, ja kuntoutuksen kuormittavuus pitää sovittaa niihin.
Ensilinjan lääkkeet
Beetainterferonit
Kliininen teho
KEO ja aaltomainen MS-tauti
– KEO-vaiheen lääketutkimuksissa varhain
aloitettu beetainterferoni 1b [141] B ja
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
–
–
–
–
–
–
–
–
beetainterferoni 1a [142–144] A siirsivät
varman MS-taudin diagnoosia lumeeseen
verrattuna vähintään vuoden.
Beetainterferoni 1b vähensi myös KEOpotilailla 3 vuoden seurannassa toimintakyvyn heikkenemistä. Samasta tutkimuksesta
5 ja 8 vuoden kohdalla tehtyjen jatkoanalyysien mukaan varhain aloitetulla hoidolla
verrattuna myöhemmin aloitettuun hoitoon ei kuitenkaan ollut enää vaikutusta
toimintakykyyn [145–147] C .
Satunnaistetuista KEO-tutkimuksista tuloksia on käytettävissä beetainterferoni 1b
-hoidosta 8 vuoden avoimen seurannan
ajalta. Lisäksi beetainterferoni 1a:n osalta
on käytettävissä avoimen seurantatutkimuksen tuloksia 10 vuoden ajalta. Näiden
perusteella varhain aloitetulla beetainterferoni 1a tai 1b hoidolla ei ole vaikutusta
MS-potilaan toimintakykyyn 8–10 vuoden
kuluttua [145–148] C .
Näitä tutkimuksia arvioitaessa on huomioitava, että MS-tauti on parantumaton,
vuosikymmeniä kestävä sairaus ja että nykytiedon valossa alkuvaiheen pahenemisvaiheiden estolla on vain rajallinen vaikutus
myöhempään taudin etenemiseen [149].
Sekä beetainterferoni 1a [150–152] A että
1b [153, 154] A ovat vähentäneet pahenemisvaiheiden määrää aaltomaista MS-tautia
sairastavilla.
Beetainterferoni 1a hidasti toimintakyvyn
heikkenemistä 2 vuoden seurannassa aaltomaista MS-tautia sairastavilla, joiden liikunta- ja toimintakyky oli normaali tai korkeintaan kohtalaisesti heikentynyt (EDSS
0–5,0) [150–152] B .
Beetainterferoni 1b ei vaikuttane aaltomaista MS-tautia sairastavien toimintakykyyn
[153, 154] B .
Sekä beetainterferoni 1a [152, 155, 156] A
että 1b [153, 154, 157] B ovat vähentäneet
taudin kokonaistaakkaa kuvaavien T2-painotteisten muutosten määrää MK:ssa lumehoitoon verrattuna.
Lisäksi taudin aktiivisuus on MK:lla arvioituna vähentynyt sekä beetainterferoni
1a:lla [152, 155, 156] A että 1b:llä [153,
154, 157] B .
– Pegyloidyn interferonin, peginterferonin,
on osoitettu vähentävän 2 viikon välein annosteltuna pahenemisvaiheita sekä uusia ja
laajentuvia T2-muutoksia MK:ssa verrattuna lumeeseen 48 viikon seurannassa [222].
– Beetainterferoni 1b:n alkuperäistutkimuksen 16 vuoden avoimessa seurantatutkimuksessa se ei näyttänyt vaikuttavan
liikunta- ja toimintakykyyn aaltomaisessa
MS-taudissa 16 vuoden seurannassa, kun
potilaat oli jaettu lääkkeen käyttöajan mukaan ryhmiin [150, 158] D.
– Kun verrattiin alkuperäistä aktiivilääkeryhmää alkuperäiseen lumeryhmään, saman
tutkimuksen 21 vuoden avoin jatkoseuranta osoitti, että kuolleisuus saattaa vähentyä
lääkkeen käytön myötä [150, 159, 160] D .
Seuranta-aikana oli voitu käyttää mitä tahansa MS-taudin hoitoa.
– Myös ihon alle pistettävästä beetainterferoni 1a:sta on julkaistu avoin 7–8 vuoden
seurantatutkimus. Lääkettä eniten käyttäneillä näytti olevan vähemmän pahenemisvaiheita, ja heidän taudinkulkunsa näytti
hitaammalta. Artikkelissa ei kuitenkaan esitetä tilastollista vertailua näiden löydösten
tueksi [161].
– Koska avoimiin seurantatutkimuksiin liittyy useiden eri tekijöiden vuoksi suuri
harhan riski, luotettava pitkäaikaisnäyttö
immunomoduloivien lääkkeiden tehosta
puuttuu edelleen eikä lääkityksen pitkäaikaiskäytöstä voida julkaistujen tutkimusten
perusteella laatia kannanottoja.
– Beetainterferoneiden ja glatirameeriasetaatin suorissa tehovertailuissa valmisteiden
välillä ei ole nähty eroa pahenemisvaiheiden määrän, taudin etenemisen ja aktiivisten tai gadoliinitehostuvien MK-muutosten
osalta. Beetainterferoneiden teho MKmuutoksien kasvuun näytti kuitenkin olevan suurempi kuin glatirameeriasetaatin
[162] A .
– Beetainterferonivalmisteiden tehoeroista
ks. TAULUKKO 3.
Toissijaisesti etenevä MS-tauti
– Viiden satunnaistetun tutkimuksen mukaan
beetainterferoni ei näytä estävän pysyvän
13
MS-tauti
14
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
31 vs. 16
p = 0,007
264 vs. 147
p = 0,028
20 vs. 28
NS
-9,3 vs. +15 %
p = 0,002
-80 % vs. lume
p = 0,0082
Pahenemisvaiheettomia potilaita (%)
Aika 1. pahenemisvaiheeseen (vrk)
Toimintakyvyn heikkeneminen (%:lla
potilaista)
Muutos MK:n T2muutosten kokonaismäärässä
Aktiivisia MK-muutoksia
-48 % vs. lume
p = 0,05
-13,2 % vs. -6,5 %
p = 0,36
22 vs. 35
p = 0,03
331 vs. 253
p = 0,34
38 vs. 26
p = 0,03
0,61 vs. 0,90
p = 0,002
β-IFN 1a i.m. vs.
lume [150, 155]
-67 % vs. lume
p < 0,0001
-1,2 % vs. +10,9 %
p < 0,0001
30 vs. 39
p = 0,04
228 vs. 135
p < 0,05
27 vs. 16
p < 0,005
1,82 vs. 2,56
p = 0,005
β-IFN 1a s.c. 22
µg vs. lume [151,
156]
-78 % vs. lume
p < 0,0001
-3,8 % vs. +10,9 %
p < 0,0001
27 vs. 39
p = 0,014
288 vs. 135
p < 0,05
32 vs.16
p < 0,005
1,73 vs. 2,56
p = 0,005
β-IFN 1a s.c. 44
µg vs. lume [151,
156]
*Uusien tai suurentuneiden muutosten lukumäärä, **Muutos tilavuudessa, NS = ero ei merkitsevä, NA = arvoa ei saatavilla
0,84 vs. 1,27
p = 0,0001
β-IFN 1b s.c. vs.
lume [153, 157]
Vuosittaisia pahenemisvaiheita
Arvioitu muuttuja
TAULUKKO 3. Ensilinjan hoitojen tehotulokset rekisteritutkimuksista.
-74 % vs. lume
p < 0,0001
5,7 vs. 19,9*
p ≤ 0,0001
13 vs. 17
p = NA
504 vs. 210
p = NA
71 vs. 59
p ≤ 0,01
0,22 vs. 0,4
p < 0,0001
Dimetyyli-fumaraatti vs. lume
[163]
-29 % vs. lume
p = 0,003
1,8 vs. 3,1 ml**
p = 0,006
21 vs. 29
p = 0,037
287 vs. 198
p = 0,097
34 vs. 27
p = 0,098
1,19 vs. 1,68
p = 0,007
Glatirameeriasetaatti vs. lume
[164, 165]
-74 % vs. lume
p < 0,001
0,72 vs. 2,21 ml**
p < 0,001
20 vs. 27
p = 0,03
NA
57 vs. 46
p = 0,003
0,37 vs. 0,54
p < 0,001
Teriflunomidi vs.
lume [166]
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
liikunta- ja toimintakyvyn haitan muodostumista toissijaisesti etenevässä MS-taudissa mutta se näyttää vähentävän pahenemisvaiheiden lukumäärää ja niihin liittyvää
lyhytaikaista toimintakyvyn heikentymistä
[51] B .
Hoidon toteutus
Hoitoannokset
– Hoito toteutetaan antamalla
• 30 µg (6 MIU) beetainterferoni 1a:ta
pistoksena lihakseen kerran viikossa
• 125 µg peginterferonia pistoksena ihon
alle 2 viikon välein
• 44 µg (6 MIU) beetainterferoni 1a:ta
pistoksena ihon alle kolmesti viikossa
* Myös 22 ug:n pistos ihon alle kolmesti viikossa on mahdollinen, etenkin
jos oireet ovat lieviä tai taudin aktiivisuus vähäistä [167].
• 250 µg (8 MIU) beetainterferoni 1b:tä
pistoksena ihon alle joka toinen päivä.
epilepsia
• hoitamaton vakava masennustila
• diagnosoitu neuromyelitis optica tai vahva epäily siitä.
– Ikärajoituksia ei ole, mutta tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu kontrolloiduissa tutkimuksissa alle 18-vuotiailla eikä yli 55-vuotiailla. Lasten osalta on raportoitu avoimia
sarjoja.
– Sairastamisajan osalta ei ole rajoituksia.
Haittavaikutukset
– Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat flunssan kaltaiset oireet ja paikalliset ihon pistosreaktiot.
– Harvemmin esiintyy päänsärkyä, masennusta, maksaentsyymiarvojen suurenemista
ja valkosolujen vähenemistä.
– Peginterferonilla todetut haittavaikutukset olivat samanlaisia kuin muillakin
beetainter­feroneilla [222].
– Hoidon alkuvaiheessa ilmeneviä flunssan
kaltaisia voimakkaita oireita voidaan lievittää tulehduskipulääkkeillä [169].
Hoidon seuranta
– Hoitoa seurataan lisäksi laboratoriokokein
(PVK, ALAT) 6 viikon sekä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta ja
sen jälkeen ainakin vuoden välein.
– Vuoden kestäneen hoidon jälkeen määritetään TSH.
– MxA-proteiinin pitoisuus määritetään 12
ja 24 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Vasteen vähäisyys tai puuttuminen
varmistetaan 3–6 kuukauden kuluttua uusintatestillä. Jos MxA-vasteen puuttuminen
on todettu kahdesti, hoito tulee lopettaa.
Pienentynyttä vastetta voidaan seurata ilman hoidon lopetusta, kunnes MxA-vaste
joko suurenee normaaliksi tai puuttuu kokonaan, jolloin hoito lopetetaan [168].
Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset
– Beetainterferonihoitoa ei aloiteta, jos potilas on raskaana tai hänellä on
• vaikea yleissairaus
• munuaisvaurio
• pitkälle kehittynyt maksasairaus
• lääkehoidolla huonosti hallinnassa oleva
Hoidon lopetus
– Beetainterferonihoito tulee lopettaa, jos
• raskaustestin tulos on positiivinen
• potilaalle kehittyy vakavia haittavaikutuksia
• potilaalle kehittyy vakava masennustila
tai itsetuhoisia ajatuksia
• kahdessa peräkkäisessä määrityksessä
todetaan MxA-vasteen puuttuminen,
joka viittaa neutraloivien vasta-aineiden
kehittymiseen.
Dimetyylifumaraatti
Kliininen teho
– Dimetyylifumaraattia on tutkittu kolmessa
kontrolloidussa satunnaistetussa kliinisessä
tutkimuksessa [163, 170, 171].
– Dimetyylifumaraatti on vähentänyt pahenemisvaiheiden määrää lumelääkitykseen verrattuna aaltomaisessa MS-taudissa
(EDSS 0–5) [163, 170, 171] A . Ks. myös
TAULUKKO 3. Se myös vähensi sekä uusien
T2-painotteisten että Gd-tehosteisten MK-
15
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
muutosten ilmaantumista ja hidasti taudin
etenemistä EDSS-pistein mitattuna [163,
170, 171] A .
– Pitkäaikaistehosta ei ole julkaistuja tuloksia, koska kontrolloitujen tutkimusten kesto on ollut korkeintaan 2 vuotta.
Hoidon toteutus
Hoitoannokset
– Dimetyylifumaraatin aloitusannos on 120
mg:n enterokapseli 2 kertaa vuorokaudessa.
Viikon hoidon jälkeen siirrytään annokseen
240 mg:n enterokapseli 2 kertaa vuorokaudessa. Lääke otetaan suun kautta ruokailun
yhteydessä.
Hoidon seuranta
– Hoitoa seurataan laboratoriokokein
• TVK 3 kk:n välein säännöllisesti koko
hoidon ajan
• ALAT, GT, krea ja PLV 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta,
sen jälkeen vuoden välein tai kliinisen
tarpeen mukaan.
– Mikäli potilaan lymfosyyttitaso on alle 0,5
x 109/l jatkuvasti yli 6 kuukauden ajan, on
harkittava hoidon lopetusta mahdollisen
progressiivisen multifokaalisen leukoenkefalopatian (PML) riskin vuoksi.
• Jos hoito lopetetaan lymfopenian vuoksi,
on lymfosyyttejä seurattava, kunnes ne
palaavat normaaleiksi.
Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset
16
– Dimetyylifumaraattihoitoa ei aloiteta, jos
potilas on raskaana tai hänellä on
• vaikea yleissairaus
• vaikea aktiivinen ruoansulatuselimistön
sairaus
• munuaisvaurio
• pitkälle kehittynyt maksasairaus.
– Ikärajoituksia ei ole, mutta tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu kontrolloiduissa tutkimuksissa alle 18-vuotiailla eikä yli 55-vuotiailla. Lasten osalta on raportoitu avoimia
sarjoja.
Haittavaikutukset
– Dimetyylifumaraatin yleisimmät haittavaikutukset ovat erityisesti hoidon alkuvaiheessa esiintyvät punastuminen (34 %) ja
maha-suolikanavan oireet (ripuli, pahoinvointi, vatsakipu).
• Punastelutaipumusta voidaan yrittää lievittää pienellä annoksella asetosalisyylihappoa (100 mg).
• Haittavaikutusten minimoimiseksi aloitusannoksen käyttöä voidaan harkinnan
mukaan pidentää viikosta 2–4 viikkoon.
– Maksaentsyymiarvojen suurentumista, proteinuriaa ja lymfopeniaa saattaa esiintyä.
– Tämän suosituksen ilmestymiseen mennessä on raportoitu yksi kuolemaan johtanut
progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML) -tapaus (henkilökohtainen
tiedonanto).
Hoidon lopetus
– Hoito tulee lopettaa, jos
• potilas suunnittelee raskautta
• potilaalla esiintyy vaikeita siedettävyysongelmia tai haittavaikutuksia.
Glatirameeriasetaatti
Kliininen teho
Aaltomainen MS-tauti
– Potilailla, joilla on ollut KEO ja MS-tautiin
viittaava löydös aivojen MK:ssa, kahden
vuoden seurannassa aika diagnoosiin on
viivästynyt noin vuoden lumeryhmään
nähden [172] B .
– Tehoa koskevista kliinisistä alkuperäistuloksista ks. TAULUKKO 3.
– Valmisteesta on tullut käyttöön myös 3 kertaa viikossa pistettävä 40 mg:n annos. Pahenemisvaiheet vähenivät 34 %, pistospaikkareaktioita todettiin 35,5 %:lla [223].
– Pahenemisvaiheiden määrä on vähentynyt
potilailla, joilla on esiintynyt 1–2 pahenemisvaihetta hoitoa edeltäneiden kahden
vuoden aikana [164, 173, 174] A .
– Toimintakyvyn heikkeneminen on hidastunut aaltomaista MS-tautia sairastavilla, joiden liikunta- ja toimintakyky oli normaali
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
tai korkeintaan kohtalaisesti heikentynyt
(EDSS 0–5,0) [164, 173, 174] A .
– Glatirameeriasetaatti on myös vähentänyt
taudin kokonaismuutoksia kuvastavien T2painotteisten MK-muutosten määrää lumehoitoon nähden ja MK:lla arvioitua taudin
aktiivisuutta [175] B .
– Tehovertailuista beetainterferoneihin ks.
edeltä beetainterferonit.
– 15 vuoden seurantatutkimus glatirameeriasetaatin tehosta aaltomaisessa MS-taudissa
osoitti, että valmiste saattaa hillitä taudinkulkua [173, 176] D.
Toissijaisesti etenevä MS-tauti
– Glatirameeriasetaatin vaikutusta toissijaisesti etenevään MS-tautiin on tutkittu yhdessä satunnaistetussa lumekontrolloidussa
tutkimuksessa [52], jossa taudin etenemisessä ei todettu tilastollista eroa lume- ja
aktiivilääkeryhmien välillä. Lisäksi kaikki
keskeiset löydökset olivat samansuuntaisia
vielä neljän vuoden hoidon jälkeen.
Hoidon toteutus
Hoitoannokset
– Hoito toteutetaan antamalla glatirameeriasetaattia pistoksena ihon alle joko 20 mg
päivittäin tai 40 mg 3 kertaa viikossa.
Hoidon seuranta
– Seurannassa ei tarvita verikokeita.
Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset
– Glatirameeriasetaattihoitoa ei aloiteta, jos
• potilaalla on vaikea yleissairaus
• potilaalla on munuaisvaurio
• potilas on raskaana.
– Hoidolle ei ole ikärajoituksia, mutta sen
tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu kontrolloiduissa tutkimuksissa alle 18- eikä yli
55-vuotiailla. Lasten osalta on raportoitu
avoimia sarjoja.
– Sairastamisajan osalta ei ole rajoituksia.
Haittavaikutukset
– Pistospaikkojen ärsytystä esiintyy 90 %:lla
hoidetuista jossakin hoidon vaiheessa, min-
kä lisäksi esiintyy lipoatrofioita [177].
– Noin 15 %:lla esiintyy ainakin kerran heti
pistoksen jälkeen kasvojen punoitusta ja
rintalastan takana ilmenevää painon, sydämentykytyksen ja hengenahdistuksen tunnetta. Oireisto kestää yleensä alle minuutista 30 minuuttiin, eikä se ole vakava.
– Hoidon aikana kehittyy vasta-aineita glatirameeriasetaatille, mutta niiden ei ole osoitettu vaikuttavan sen tehoon [52, 164, 173,
174].
Hoidon lopetus
– Glatirameeriasetaattihoito tulee lopettaa,
jos
• raskaustestin tulos on positiivinen
• ilmaantuu lipoatrofiaa tai muita vakavia
haittavaikutuksia.
Teriflunomidi
Kliininen teho
Aaltomainen MS-tauti
– Teriflunomidin vaikutusta aaltomaisessa
MS-taudissa on selvitetty kahdessa satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa [166, 178].
– Teriflunomidi vähentää pahenemisvaiheiden määrää [166, 178, 179] A .
– Taudin eteneminen EDSS-pistein mitattuna (1 pisteen nousu 12 viikon ajan) viivästyy [166, 178, 179] A .
– Teriflunomidi vähensi MK:ssa nähtävien
Gd-tehosteisten leesioiden määrää ja taudin
kokonaistaakkaa kuvaavien T2-painotteisten muutosten määrää lumehoitoon verrattuna [166, 178, 179] A .
– Tehotuloksista ks. TAULUKKO 3.
– Teriflunomidihoito 14 mg:n annoksella ja
suuriannoksinen beetainterferonihoito eivät eronneet toisistaan pahenemisvaiheiden
määrän osalta [166, 178, 179] A .
– Teriflunomidihoidosta julkaistujen kontrolloitujen tutkimusten kesto on ollut 2 vuotta.
– Tehosta ei ole pitkäaikaistutkimuksia.
Avoin 8,5 vuoden seurantatutkimus turvallisuudesta on julkaistu. Siinä 42 % keskeytti
17
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
tutkimuksen [180].
– Rokotusvasteiden ei ole osoitettu heikentyneen hoidon aikana.
11 päivän ajan.
– Raskauden ehkäisy toteutetaan teriflunomidin nopeutetun eliminaation aikana.
Hoidon toteutus
Haittavaikutukset
Hoitoannokset
– Teriflunomidia otetaan suun
14 mg:n tabletti kerran päivässä.
kautta
Hoidon seuranta
Ennen hoidon aloitusta
– Potilaalta mitataan verenpaine ja määritetään ALAT ja TVK.
Hoidon aloitus
– Aloitusta on syytä viivästyttää, kunnes
mahdolliset infektiot ovat parantuneet ja
verenpaine on normaalialueella.
Aloituksen jälkeen
– Potilaan verenpainetta seurataan.
– ALAT määritetään 2 viikon välein 6 kuukauteen asti, sen jälkeen 8 viikon välein ja
myöhemmin oirekuvan perusteella.
– TVK määritetään, jos hoidon aikana ilmaantuu infektio.
– Haittavaikutuksia ovat
• ylähengitystie- ja virtsatieinfektiot
• influenssan kaltaiset oireet
• hiusten ohimenevä lähteminen tai oheneminen
• ripuli ja pahoinvointi
• ALAT-arvon suureneminen
• verenpaineen kohoaminen
• valkosolujen määrän pieneneminen.
Hoidon lopetus
– Teriflunomidihoito tulee lopettaa, jos
• potilas epäilee tai suunnittelee raskautta
* tällöin aloitetaan nopeutettu eliminaatio.
• esiintyy vakavia haittavaikutuksia
• kehittyy vakavia yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa.
Toisen linjan lääkkeet
Alemtutsumabi
Kliininen teho
Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset
– Vasta-aiheita ovat
• immuunipuutostilat, anemiat ja heikentynyt luuytimen toiminta
• aktiiviset infektiot
• vaikea munuaisten toimintahäiriö ja nefroottinen oireyhtymä.
Hoidon lopetus
18
– Teriflunomidi poistuu elimistöstä hyvin hitaasti: keskimääräinen poistumisaika on 8
kuukautta, mutta poistumiseen saattaa kulua jopa 2 vuotta.
– Lääke voidaan poistaa nopeutetusti elimistöstä antamalla
• kolestyramiinia 8 g 3 kertaa vuorokaudessa 11 päivän ajan tai 4 g 3 kertaa
vuorokaudessa, jos potilas ei siedä 8 g:n
kerta-annosta tai
• aktiivihiilijauhetta 50 g 12 tunnin välein
– Alemtutsumabin tehoa on tutkittu kolmessa
kliinisessä satunnaistetussa kontrolloidussa
2–3 vuoden tutkimuksessa [181–183], joissa sitä on verrattu beetainterferoni beetainterferoni 1a:han. Ks. myös TAULUKKO 4.
– Alemtutsumabi vähensi pahenemisvaiheiden määrää merkitsevästi beetainterferoni
1a:han verrattuna [181–184] A .
– Se on myös vähentänyt merkitsevästi uusien T2-muutosten syntyä ja Gd-tehostuvien
leesioiden määrää beetainterferoni 1a:han
verrattuna [181–184] A .
– Tutkimuksessa, johon otetuilla potilailla oli
jo ollut joku muu MS-taudin hoito, toimintakyvyn heikkeneminen oli merkitsevästi
vähäisempää kuin beetainterferoniryhmässä [181–184] A .
– Avoimessa 7 vuoden seurantatutkimuksessa 48 % potilaista tarvitsi yli 2 hoitosykliä.
Verrokkiryhmän puuttuessa tästä tutkimuk-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 4. Toisen linjan hoitojen tehotulokset rekisteritutkimuksista.
Arvioitu
muuttuja
Alemtutsumabi (n=376)
vs. β-IFN 1a
(n=187) 2
vuotta [182]
Alemtutsumabi (n=426)
vs. β-IFN 1a
(n=202) 2
vuotta [183]
Fingolimodi 0,5 mg
(n=425) vs.
lume (n=418)
2 vuotta
[186]
Natalitsumabi (n=627)
vs. lume
(n=315) 2
vuotta [187]
Toimintakyvyn pysyvä
heikkeneminen (kumulatiivinen
todennäköisyys, %)
NS
13 vs. 21
p =0,0084
18 vs. 24
p = 0,02
17 vs. 29
p < 0,001
NS
23 vs. 29
p = 0,02
Vuosittaisia
relapseja
(keskiarvo)
0,18 vs. 0,39
p < 0,0001
0,26 vs. 0,52
p <0,0001
0,18 vs. 0,4
p < 0,001
0,23 vs. 0,73
p < 0,001
0,16 vs. 0,33
p < 0,001
0,34 vs. 0,75
p = 0,001
Uusia tai
suurenevia
T2-muutoksia
(keskiarvo ±
SD)
NA
NA
2,5 ± 7,2 vs.
9,8 ± 13,2
p < 0,001
1,9 ± 9,2 vs.
11,0 ±15,7
p < 0,001
1,7 ± 3,9 vs.
2,6 ± 5,8
p < 0,001
0,9 ± 2,1 vs.
5,4 ± 8,7
p = 0,001
Gadoliniumilla tehostuvia
muutoksia
(keskiarvo±
SD)
NA
NA
0,2 ± 0,8 vs.
1,1 ± 2,4
p < 0,001
0,1 ± 1,4 vs.
1,2 ± 3,9
p < 0,001
0,23 ± 0,97
vs.
0,51 ± 1,86
p < 0,001
0,1 ± 0,6 vs.
0,9 ± 3,2
p = 0,001
Fingolimodi 0,5 mg
(n=431) vs.
β-IFN 1a
(n=435) 1
vuosi [188]
Natalitsumabi+ β-IFN
1a (n=589)
vs. β-IFN 1a
(n=582) 2
vuotta [189]
NS=not significant
NA=not available
sesta ei voi tehdä lisäpäätelmiä hoidon pitkäaikaistehosta [185].
Hoidon toteutus
Hoitoannokset
– Alemtutsumabia annetaan ensimmäisessä
hoitosyklissä 12 mg laskimoon 5 peräkkäisenä päivänä 4 tunnin infuusiona. Vuoden
päästä annetaan toisessa hoitosyklissä 12
mg laskimoon 3 peräkkäisenä päivänä.
Hoidon seuranta
Ennen hoitoa
– Hoitoon mahdollisesti liittyvistä vakavista
haittavaikutuksista, kuten infuusioreaktioista, autoimmuunisairauksista ja suurentuneesta tulehdusriskistä, on keskusteltava
potilaan kanssa ennen hoidon aloitusta.
– Ennen hoitoa määritetään TVK, TSH, Krea
ja PLV ja tehdään virtsan mikroskopointi.
– Jos potilas ei ole sairastanut vesirokkoa, ve-
sirokkorokotus annetaan 6 viikkoa ennen
ensimmäistä infuusiota.
Hoidon aloitus
– Ennen alemtutsumabi-infuusiota (ks. edeltä) annetaan 3 ensimmäisenä hoitopäivänä
laskimonsisäisesti 1 g metyyliprednisolonia
infuusioreaktioiden vähentämiseksi.
– Lisäksi esilääkkeenä annetaan ennen infuusioita antihistamiini, kuumelääke ja tarvittaessa myös pahoinvointilääke.
– Potilasta tulee seurata koko 4 tunnin alemtutsumabi-infuusion ajan. Infuusioreaktioiden ilmaantuessa voidaan tarvittaessa hidastaa infuusionopeutta. Koko hoitoannos
on kuitenkin annettava 8 tunnin kuluessa.
Aloituksen jälkeen
– Herpesinfektion ehkäisemiseksi käytetään
esimerkiksi valasikloviiriä 500 mg 2 kertaa
päivässä 4 viikon ajan.
– Potilasta on seurattava yhteensä 5 vuotta
ensimmäisestä hoitojaksosta autoimmuuni-
19
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
tautien riskin vuoksi (ks. seuraavasta). Seurantaan kuuluvat kuukauden välein määritettävät TVK, diffi, Krea ja PLV ja virtsan
mikroskopointi sekä 3 kuukauden välein
määritettävä TSH.
– Lisäksi potilasta on neuvottava seuraamaan
vointiaan autoimmuunitautien oireiden varalta.
– 5 vuoden säännöllisen seurannan tarpeesta on kerrottava potilaalle selkeästi ennen
hoidon aloitusta ja potilaan on sitouduttava
seurantaan.
Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset
– Vasta-aiheita ovat
• aktiivinen hoitoa vaativa infektio
• HIV-kantajuus.
Haittavaikutukset
20
– Infuusioreaktioita esiintyy noin 90 %:lla
potilaista. Niihin kuuluu päänsärkyä, ihottumaa, kuumeilua, pahoinvointia, urtikariaa, kutinaa ja unettomuutta.
– Alemtutsumabilla esiintyi tutkimuksissa
jonkin verran enemmän infektioita kuin
beetainterferoniryhmässä, varsinkin virtsatie-, herpes- ja sieni-infektioita. Infektioiden määrä väheni 5 vuoden seurantatutkimuksessa [184].
• Vakavia infektioita esiintyi noin kaksi
kertaa enemmän kuin beetainterferonilla
1,9–3,7 %:lla [182, 183].
– Vakavimmat haittavaikutukset liittyvät autoimmuunitauteihin.
• 5 vuoden aikana kilpirauhassairauksia
ilmaantuu noin 30 %:lle hoidetuista
[184]. Kilpirauhasen liika- tai vajaatoiminta voi kehittyä vielä 5 vuotta viimeisen infuusion jälkeen.
* Basedowin tauti on todettu noin kahdella kolmasosalla niistä, joilla diagnosoitiin kilpirauhassairaus.
• Immuuni trombosytopeniaa havaittiin
0,8–0,9 %:lla kahdessa tutkimuksessa
[182, 183], kolmannessa tutkimuksessa
2,8 %:lla [181].
• Tutkimuksissa ja niiden ulkopuolelta on
raportoitu yhteensä 4 potilaalla tyvikalvovasta-aineglomerulonefriitti (Good-
pasturen oireyhtymä).
Hoidon lopetus
– Alemtutsumabihoito tulee lopettaa, jos potilaalla
• ilmenee poikkeuksellisen vaikeita infuusioreaktioita
• ilmaantuu muita kuin kilpirauhaseen liittyviä autoimmuunihaittavaikutuksia
• esiintyy muita vaikeita haittavaikutuksia.
Fingolimodi
Kliininen teho
– Fingolimodin vaikutusta aaltomaisessa MStaudissa on selvitetty kolmessa suuressa
satunnaistetussa tutkimuksessa. Ks. myös
TAULUKKO 4.
– Hoito on vähentänyt pahenemisvaiheiden
määrää ja hidastanut toimintakyvyn heikentymistä 1 ja 2 vuotta kestäneissä tutkimuksissa aaltomaista MS-tautia sairastavilla, joiden liikunta- ja toimintakyky oli normaali
tai korkeintaan kohtalaisesti heikentynyt
(EDSS 0–6) [186, 188, 190] A .
– Hoito on myös vähentänyt MK:ssa sekä
taudin kokonaistaakkaa kuvaavien T2-painotteisten muutosten määrää että taudin
aktiivisuutta kuvaavien Gd-tehosteisten
muutosten määrää lumehoitoon nähden
[186, 188, 190] A .
– Kolmas satunnaistettu sokkoutettu lumekontrolloitu tutkimus vahvistaa aiempien
rekisteritutkimusten tuloksia: vuosittaisten
pahenemisvaiheiden määrä vähentyi 48 %,
mutta liikunta- ja toimintakyvyn heikentymiseen ei saatu eroa lumehoitoon verrattuna. Haittavaikutukset olivat samanlaiset
kuin aiemmissakin tutkimuksissa [191].
– Kontrolloitujen tutkimusten kesto on ollut
korkeintaan 2 vuotta. Käytössä olevasta 0,5
mg:n annoksesta ei ole julkaistu tuloksia
pitkäaikaistehosta.
– Avoimesta pitkäaikaisseurannasta on julkaistu 5 vuoden tulokset. Tutkimuksessa ei
ollut käytössä nykyistä hoitoannosta (0,5
mg) ja 50 % keskeytti hoidon [192]. Turvallisuustulokset vastasivat kontrolloituja
0,5 mg:n annoksella tehtyjä tutkimuksia.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Hoidon toteutus
Hoitoannokset
– Fingolimodia otetaan suun kautta 0,5 mg:n
kapseli kerran päivässä.
Hoidon seuranta
Ennen hoidon aloitusta
– Potilaalta rekisteröidään aina EKG (pitkä
QT-aika, johtumishäiriöt) ja määritetään
TVK, CRP, Krea, ALAT, bilirubiinipitoisuus ja vesirokkovasta-aineet.
– Raskauden ehkäisy varmistetaan (lääke voi
aiheuttaa sikiövaurioita).
– HIV sekä hepatiitti, tuberkuloosi ja muut
vakavat infektiot, kuten pneumonia ja pyelonefriitti, suljetaan pois.
– Kardiologin konsultaatio pyydetään, jos potilaalla on
• sydänperäisiä riskitekijöitä
* sairas sinus -oireyhtymä
* AV-johtumisen häiriö
* oireinen bradykardia (syke < 55/min)
tai
• lääkityksenä
* beetasalpaaja
* amiodaroni
* kinidiini
* disopyramidi
* verapamiili.
– Jos potilas ei ole sairastanut aiemmin vesirokkoa, hänelle annetaan vesirokkorokotus.
• Fingolimodihoito voidaan aloittaa kuukausi rokotuksen jälkeen.
– Jos potilaalla on diabetes tai hän on sairastanut uveiitin, hänet ohjataan silmälääkärin
tutkimukseen.
Hoidon aloitus
– Ensimmäisen tabletin oton yhteydessä potilasta on seurattava neurologian poliklinikalla 6 tuntia. Seurannan yhteydessä tarkkaillaan sykettä ja verenpainetta.
– EKG rekisteröidään ennen hoidon aloitusta. Siitä tarkastetaan
• syketaajuus
• mahdolliset eteis-kammiojohtumishäiriöt
–
–
–
–
–
• QT-aika
• kammioheilahduksen (QRS) normaalius.
EKG rekisteröidään uudelleen 6 tunnin
kohdalla.
Potilas voi liikkua seurannan aikana vapaasti poliklinikalla.
Jos kardiologisia haittoja (bradykardiaa tai
eteis-kammiojohtumisen häiriöitä) esiintyy
6 tunnin seurannan jälkeen, potilaan seurantaa tulee jatkaa sairaalaoloissa yön yli.
Jos lääkitykseen tulee 2 viikon tauko, aloitus on tehtävä uudelleen poliklinikalla 6
tunnin seurannassa.
Jos potilaalla on sydänperäisiä riskitekijöitä
(bradykardiaa tai 1. asteen eteis-kammiojohtumisen häiriö) mutta fingolimodi arvioidaan silti välttämättömäksi, ensimmäisen
tabletin oton yhteydessä on suositeltavaa
käyttää sydänmonitoriseurantaa.
Aloituksen jälkeen
– TVK ja ALAT määritetään 1, 3, 6, 9 ja 12
kuukauden kuluttua hoidon alusta ja sen
jälkeen 6 kuukauden välein.
– Jos lymfosyyttitaso on < 0,2, pidetään viikon lääketauko ja mitataan TVK uudelleen.
Jos arvo on taas normaali, lääkitystä jatketaan 2 viikon sisällä ilman uutta 6 tunnin
aloitusseurantaa.
– Silmälääkärin tutkimus järjestetään noin 4
kuukauden kuluttua ja myöhemmin tarvittaessa.
– Infektioita on seurattava tarkasti. Jos potilaalle tulee vaikea-asteinen infektio, esimerkiksi sepsis, pneumonia, absessi tai pyelonefriitti, hoito tauotetaan.
Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset
– Hoitoa ei suositella diabeetikolle kuin erityistapauksissa, koska diabetes suurentaa
makulaturvotuksen riskiä.
Haittavaikutukset
– Ensimmäisen annoksen oton yhteydessä
saattaa esiintyä bradykardiaa.
– Lisäksi fingolimodi saattaa aiheuttaa
• tulehdusriskin suurenemista (erityisesti
ylähengitystieinfektiot ja VTI)
21
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
• poikkeavuutta maksa-arvoihin
• muutoksia hengitysfunktioissa (tarvittaessa konsultoidaan keuhkolääkäriä)
• vahinkoa sikiölle
• makulaturvotusta.
* Riski on yleisesti ottaen varsin pieni
(0,4 %).
* Riski on suurentunut diabeetikoilla ja
potilailla, joilla on aiemmin todettu
uveiitti.
Hoidon lopetus
– Fingolimodihoito tulee lopettaa, jos
• hoidosta aiheutuu haittavaikutuksia, kuten
* maksa-arvojen suurentumista (yli 3 ×
normaalin ylärajan, uusi mittaus noin
1,5 viikon kuluttua)
* huomattava lymfopenia (< 0,2), joka
toistuu tauotuksen jälkeenkin
• potilas saa vakavan infektion
• 2 kuukautta ennen suunniteltua raskautta
• ilmaantuu
* rytmihäiriöitä tai muita sydänoireita
* merkittävä hypertensio
* hengenahdistusta
* makulaturvotusta.
Natalitsumabi
Kliininen teho
22
– Natalitsumabin vaikutusta aaltomaisessa
MS-taudissa on selvitetty kolmessa suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa. Ks.
myös TAULUKKO 4.
– Hoito on vähentänyt pahenemisvaiheiden
määrää ja hidastanut toimintakyvyn heikentymistä aaltomaista MS-tautia sairastavilla,
joiden liikunta- ja toimintakyky oli normaali tai korkeintaan kohtalaisesti heikentynyt
(EDSS 0–5,0) [187, 189, 193, 194] A .
– Hoito on myös vähentänyt MK:ssa taudin
kokonaismuutoksia kuvaavien T2-painotteisten muutosten määrää ja taudin aktiivisuutta kuvaavien Gd-tehosteisten muutosten määrää lumehoitoon nähden [187, 189,
193, 194] A .
– Natalitsumabin kontrolloitujen tutkimus-
ten kesto on ollut 2 vuotta.
– Avointa pitkäaikaisseurantatietoa on julkaistu 1 094 potilaasta 4 vuoden ajalta, jolta
ajalta seurantatietoa saatiin 58 %:lta potilaista [195].
• Turvallisuustulokset vastasivat rekisteritutkimusten tuloksia, mutta uusia PMLtapauksia todettiin 14 potilaalla (1,3 %).
• JC-virusvasta-ainepositiivisten potilaiden kokonaismäärää ei raportoitu, mutta
kaikki PML:n saaneet olivat JC-viruksen
kantajia ja 5 heistä oli saanut aiemmin
immunosupressiivisia hoitoja.
Hoidon toteutus
Hoitoannokset
– Natalitsumabia annetaan suonensisäisenä
infuusiona 300 mg 4 viikon välein.
Hoidon seuranta
JC-virus ja progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML)
– Natalitsumabihoitoon liittyy PML:n riski,
jonka yleiseksi esiintyvyydeksi on arvioitu
3,3/1 000 [196]. Riski kuitenkin suurenee
merkittävästi aiemman immunosuppressiivisen hoidon ja JC-viruspositiivisuuden
yhteydessä. Ks. KUVA 1 [197].
– Jos potilas on JC-virusvasta-ainepositiivinen ja saanut aiemmin immunosuppressiivista lääkehoitoa tai sytostaatteja (esim.
atsatiopriini, mitoksantroni, metotreksaatti
tai syklofosfamidi), natalitsumabihoitoa
ei suuren PML-riskin (2 vuoden jälkeen
11.1/1 000, [196]) vuoksi pidä aloittaa.
– Muille JC-virusvasta-ainepositiivisille potilaille hoito arvioidaan yksilöllisesti. Arvioinnissa huomioidaan, että
• natalitsumabin turvallinen hoitoaika on
rajallinen
• jatkohoidon tarve muulla tehokkaalla
lääkityksellä on väistämätön
• kokemus muista hoidoista natalitsumabihoidon jälkeen JC-virusvasta-ainepositiivisilla potilailla on erittäin vähäistä
eikä PML-riskistä tällaisessa tilanteessa
ole tietoa.
– Tilanteissa, joissa muut lääkkeet eivät tule
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
JC-virusvasta-ainestatus
Negatiivinen
Positiivinen
Aiempi immunosuppressiivisten
lääkkeiden käyttö?
EI
PMLilmaantuvuus /
1000 potilasta
≤ 0,09
(95 % CI 0–0,48)
1–24 kk NTZ:
0,56
(95 % CI
0,36–0,83)
KYLLÄ
25–48 kk NTZ:
4,6
(95 % CI
3,7–5,6)
1–24 kk NTZ:
1,6
(95 % CI
0,91–2,6)
25–48 kk NTZ:
11,1
(95 % CI
8,3–14,5)
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
KUVA 1. PML:n esiintyvyys riskitekijöiden osalta.
kyseeseen ja natalitsumabihoitoon päädytään JC-virusvasta-ainepositiivisuudesta
huolimatta, voidaan kuitenkin harkita määräaikaista, alle vuoden pituista natalitsumabihoitoa, jossa noudatetaan maksimaalista
turvallisuusseurantaa.
– Jos potilas muuttuu hoidon aikana JC-virusvasta-ainepositiiviseksi, on 2 hoitovuoden jälkeen harkittava muuta hoitoa, koska
PML:n riski tässä vaiheessa on nykyarvion
mukaan 4,6/1 000. Ks. KUVA 1.
– Hoidossa noudatetaan valmisteen käyttöön
liittyvää erillisohjetta turvallisuusseurannasta ja hoito annetaan siihen perehtyneen
neurologin valvonnassa hoidon erityisvaatimukset täyttävässä yksikössä. Hoitoon
sisältyy ennen jokaista lääkkeenantokertaa
tehtävä tarkka turvallisuusarvio (kliininen
neurologinen tutkimus, kognitiiviset oireet
ja potilaan oma arvio).
– PML:n riskin vuoksi aivojen MK tulee tehdä
• ensimmäisen 2 vuoden aikana vuosittain
riippumatta JC-virusvasta-ainestatuksesta
• yli 2 vuotta käyttäneille JC-virusvastaainenegatiivisille vuoden välein ja JCvirusvasta-ainepositiivisille 3–4 kuukau-
den välein
• MK-protokollaan tulisi sisältyä FLAIR-,
T2- ja diffuusiokuvaukset.
– Mikäli natalitsumabi JC-viruspositiivisuuden vuoksi yli 2 vuoden käytön jälkeen
vaihdetaan toiseen immunomoduloivaan
lääkehoitoon, MK tulee tehdä 3–4 kuukauden välein 12 kuukauteen saakka.
– JC-virusvasta-ainetesti on suositeltavaa tehdä ennen hoidon aloitusta ja vasta-ainenegatiivisilla potilailla puolen vuoden välein
hoidon aikana.
• On havaittu, että noin 10 % natalitsumabihoidossa olevista potilaista muuttui JC-virusta kohtaan vasta-ainepositiivisiksi 8 kuukauden seuranta-aikana
[198].
• Seurannassa voidaan käyttää seerumin
tai plasman JC-virusvasta-ainetasoja
indeksin suurenemisella mitattuna sellaisilla natalitsumabia saavilla potilailla,
joilla ei ole aiempaa immunosupressiivisten lääkkeiden käyttöä [199].
– Kliiniseen seurantaan kuuluu säännöllinen
taudin aktiivisuuden, pahenemisvaiheiden
lukumäärän ja toimintakyvyn määritys esimerkiksi EDSS-luokituksen avulla.
– Hoitoannosta ei saa antaa, ennen kuin
23
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
PML:n osuus potilaan tilassa kliinisessä arviossa havaittuun muutokseen on suljettu
pois.
– On syytä huomioida, että PML voi aktivoitua natalitsumabin lopetuksen jälkeen
[200].
– PML:n hoitona on plasmanvaihto.
– IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) ilmenee natalitsumabihoitoa
saaneilla PML-potilailla plasmanvaihdon
jälkeen tai natalitsumabihoidon lopettamisen jälkeen.
• IRIS hoidetaan metyyliprednisolonipulssihoidolla [201].
Muu seuranta
– Hoitoa ei suositella annettavan infektion
aikana, ja harkinnan mukaan ennen infuusioita suositellaan verikoe- ja virtsanäyteseurantaa infektioiden sulkemiseksi pois.
– Hoito saattaa aiheuttaa maksarasitusta, joten ALAT-seuranta on suositeltavaa ainakin
ensimmäisen hoitovuoden aikana esimerkiksi 3 kuukauden välein.
– Natalitsumabivasta-aineet määritetään 3, 6
ja 12 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Jos pysyviä vasta-aineita ilmaantuu
(vasta-ainepositiivisuus kontrolloidaan 6
viikon kuluttua), hoito lopetetaan.
Muut haittavaikutukset
24
– Tavallisimpia välittömiä haittavaikutuksia
ovat uupumus ja allergiset reaktiot.
• Yliherkkyysreaktioita (urtikaria, anafylaksia, kutina) on todettu 4 %:lla ja anafylaktisia reaktioita 1,5 %:lla [187].
• Yliherkkyysreaktiot ilmenevät yleensä
toisen tai kolmannen infuusion yhteydessä, ja ne liittyvät vasta-aineiden muodostumiseen [202].
– Pysyviä vasta-aineita kehittyy 6 %:lle natalitsumabilla hoidetuista potilaista. Vasta-aineet liittyvät sekä allergisiin reaktioihin että
hoidon tehon häviämiseen [203].
– Ahdistuneisuutta, nielutulehduksia, sinuiitteja ja turvotuksia on esiintynyt sekä pelkän
natalitsumabin että sen ja beetainterferoni
1a:n yhteiskäytön yhteydessä [187, 189].
Hoidon lopetus
– Natalitsumabihoito tulee lopettaa, jos
• kehittyy allerginen reaktio
• kehittyy neutraloivia vasta-aineita
• epäillään PML:n mahdollisuutta
• PML:n kehittymisen riski on suuri
• ilmaantuu vakavia haittavaikutuksia.
Kolmannen linjan lääkkeet
Mitoksantroni
Kliininen teho
– Mitoksantronin tehoa aaltomaisessa MStaudissa on tutkittu 3 kontrolloidussa tutkimuksessa [204–206] ja lisäksi avoimissa
tutkimuksissa lähinnä aaltomaista MS-tautia sairastavilla.
– Mitoksantronihoito ilmeisesti vähentää
pahenemisvaiheiden määrää aaltomaisessa
MS-taudissa [204–209] B ja saattaa hidastaa sen etenemistä [204, 205, 207–209] C .
– Hoito saattaa myös hidastaa taudin oireiden
etenemistä etenevässä MS-taudissa [204,
206, 209, 210] C .
– Lisäksi hoito saattaa vähentää MK:ssa havaittavien aktiivisten leesioiden määrää
[204–208, 211] C, mutta tätä vaikutusta ei
ole havaittu kaikissa tutkimuksissa [205,
212].
Hoidon toteutus
Hoitoannokset
– Mitoksantronia voidaan käyttää yksin (20
mg laskimoon) tai metyyliprednisoloniin
yhdistettynä (1 g laskimoon) kerta-annoksena 1–3 kuukauden välein kliinisen tilanteen mukaan. Elinikäinen kokonaisannos
saa kuitenkin olla korkeintaan 120 mg.
Hoidon seuranta
– Hoitoon mahdollisesti liittyvistä vakavista
haittavaikutuksista, kuten sydäntoksisuudesta, leukemiariskistä ja vaikutuksista lisääntymisterveyteen, on keskusteltava potilaan kanssa ennen hoidon aloitusta.
– EKG ja sydämen UÄ-tutkimus on syytä
tehdä ennen jokaista hoitoa.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
– Ennen jokaista hoitoa määritetään myös
TVK, CRP, ALAT, Krea ja PLV.
Haittavaikutukset
– Mitoksantroni on sydäntoksinen [208,
209, 213–218] C, minkä lisäksi se suurentaa
leukemiariskiä [208, 209, 213–218] C .
– Uusimmassa katsauksessa leukemiariski oli
0,7 % [219].
Hoidon lopetus
– Mitoksantronihoito tulee lopettaa, jos
• sairaus etenee hoidosta huolimatta
• elinikäinen kokonaisannos saavuttaa 120
mg:n rajan
• turvaverikokeissa todetaan poikkeavuuksia (ks. edeltä hoidon seuranta)
• EKG tai sydämen UÄ-tutkimus antaa
merkkejä sydäntoksisuudesta
• hoitoon liittyy vaikeita haittavaikutuksia
• potilas suunnittelee raskautta tai on raskaana.
Hoidonseurantajärjestelmä
– Kaikkien MS-taudin immunologisten lää-
kehoitojen tavoitteena on hidastaa taudin
etenemistä. Hoitojen vaikuttavuuden osoittaminen ilman asianmukaista hoidonseurantajärjestelmää ei kuitenkaan ole mahdollista.
– Suomen Neurologinen Yhdistys nimesi
asiantuntijatyöryhmän kehittämään kansallista hoidonseurantajärjestelmää, jolla
toivotaan saatavan kansallisen tason vertailutietoa hoitopäätösten tueksi. Vastaavat
järjestelmät ovat käytössä muissa Pohjoismaissa [220].
– MS-taudin hoidosta aiheutuu yhteiskunnalle lisääntyviä kustannuspaineita, sillä
markkinoille on tullut ja tulossa useita uusia hintavia lääkehoitoja.
– Hoidonseurantajärjestelmän avulla saadaan
luotettavaa tietoa hoitojen vaikuttavuudesta, kustannusvaikuttavuudesta ja turvallisuudesta.
Linkkejä (Toimia-tietokanta)
– Suositus aivoverenkiertohäiriö (AVH)- ja
MS-kuntoutujan liikkumisen ja osallistumisen arviointiin www.thl.fi/toimia.
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN NEUROLOGISEN YHDISTYKSEN ASETTAMA
TYÖRYHMÄ
Puheenjohtaja:
ANNE REMES, professori, neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri
Itä-Suomen yliopiston kliinisen lääketieteen yksikkö, neurologia ja KYS:n neurologian klinikka, Neurokeskus
Jäsenet:
LAURA AIRAS, dosentti, neurologian erikoislääkäri
TYKS:n neurologian klinikka
SARI ATULA, LT, neurologian erikoislääkäri, kokoava kirjoittaja, Käypä hoito -toimittaja
HYKS:n neurologian klinikka ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
MARKUS FÄRKKILÄ, professori, neurologian erikoislääkäri, vastaava ylilääkäri
HYKS:n neurologian klinikka
PÄIVI HARTIKAINEN, dosentti, neurologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri
KYS:n neurologian klinikka, Neurokeskus
KEIJO KOIVISTO, LL (väit.), neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri, toiminta-alueen johtaja
Seinäjoen keskussairaalan neurologian toimintayksikkö
ELIISA MÄENPÄÄ, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri
Terveystalo Oy
JUHANI RUUTIAINEN, dosentti, neurologian erikoislääkäri, kuntoutusjohtaja, vastaava ylilääkäri
MS-liiton Maskun neurologinen kuntoutuskeskus ja Avokuntoutus Aksoni
MARJA-LIISA SUMELAHTI, LT, neurologian erikoislääkäri
TAYS:n neurologian klinikka
25
MS-tauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
26
KIRJALLISUUTTA
1. Ruutiainen J ym. Duodecim 2006;379-94 2. Rinne UK ym. Acta
Neurol Scand 1966;42:385-99 3. Wikström J. Acta Neurol Scand
1975;51:173-83 4. Kinnunen E ym. Acta Neurol Scand 1983;67:25562 5. Sumelahti ML ym. Neuroepidemiology 2000;19:67-75 6. Krökki
O ym. Mult Scler 2011;17:133-8 7. Sarasoja T ym. Acta Neurol Scand
2004;110:331-6 8. Polman CH ym. Ann Neurol 2011;69:292-302 9.
Paty DW ym. Neurology 1988;38:180-5 10. Morrissey SP ym. Brain
1993;116 (Pt 1):135-46 11. O’Riordan JI ym. Brain 1998;121 (Pt
3):495-503 12. Barkhof F ym. Brain 1997;120 (Pt 11):2059-69 13.
Swanton JK ym. Lancet Neurol 2007;6:677-86 14. Polman CH ym.
Ann Neurol 2005;58:840-6 15. Montalban X ym. Neurology
2010;74:427-34 16. Díaz-Sánchez M ym. Mult Scler 2010;16:576-80
17. Lo CP ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1107-9 18. Offenbacher H ym. Neurology 1993;43:905-9 19. Awad IA ym. Stroke
1986;17:1084-9 20. Optic Neuritis Study Group. Neurology
1997;49:1404-13 21. Thorpe JW ym. Brain 1996;119 (Pt 3):709-14
22. Lycklama à Nijeholt GJ ym. Eur Radiol 2000;10:368-76 23. Okuda DT ym. PLoS One 2014;9:e90509 24. Huttner HB ym. J Neurol
2009;256:1121-5 25. Zipoli V ym. Mult Scler 2009;15:472-8 26. Skov
AG ym. Mult Scler 2011;17:404-10 27. Nilsson P ym. J Neurol
2005;252:396-402 28. Beck RW ym. Arch Neurol 2004;61:1386-9 29.
Miller DH ym. Lancet Neurol 2012;11:157-69 30. Cole SR ym. Neurology 1998;51:885-7 31. Andersson M ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:897-902 32. McLean BN ym. Brain 1990;113 (Pt
5):1269-89 33. Link H ym. Clin Chem 1983;29:810-5 34. Giles PD
ym. Ann Clin Biochem 1989;26 (Pt 4):1317-23 35. Ko KF. Singapore
Med J 2010;51:716-20 36. Chatziralli IP ym. Clin Exp Optom
2012;95:223-8 37. Tintoré M ym. Neurology 2006;67:968-72 38. Optic Neuritis Study Group. Arch Neurol 2008;65:727-32 39. Fisniku LK
ym. Brain 2008;131:808-17 40. Sumelahti ML ym. Mult Scler Int
2014;2014:186950 41. Shirani A ym. Mult Scler 2012;18:442-50 42.
Kingwell E ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:61-6 43.
Sumelahti ML ym. Mult Scler 2010;16:1437-42 44. Kuusisto H ym.
Suom Lääkäril 2003;58:5043-6 45. Burton JM ym. 46. Gal RL ym.
Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD001430 47. Llufriu S ym.
Neurology 2009;73:949-53 48. Weiner HL ym. Neurology
1989;39:1143-9 49. Weinshenker BG ym. Ann Neurol 1999;46:878-86
50. Scott LJ ym. CNS Drugs 2004;18:379-96 51. La Mantia L ym.
Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005181 52. Bornstein MB
ym. Neurology 1991;41:533-9 53. Houtchens MK ym. J Neurol
2013;260:1202-14 54. Cree BA. Mult Scler 2013;19:835-43 55. Cristiano LM ym. Poster 275, ECTRIMS, 2012 56. Pakpoor J ym. J Neurol 2012;259:2246-8 57. Airas L ym. Neurology 2010;75:474-6 58.
Pastò L ym. BMC Neurol 2012;12:165 59. Haas J ym. Mult Scler
2007;13:900-8 60. Achiron A ym. J Neurol 2004;251:1133-7 61. Achiron A ym. J Neurol 1996;243:25-8 62. Ala-Kauhaluoma M ym. MStautia sairastavat suomalaiset ‑ työssä selviytyminen ja kuntoutus.
Suomen MS-liiton raporttisarja n:o 13, 2008 63. Pfleger CC ym. Mult
Scler 2010;16:121-6 64. Sweetland J ym. Disabil Rehabil
2012;34:2031-8 65. Ruutiainen J ym. Kustannus Oy Duodecim; Jyväskylä, 235-50, 2008 66. Pirttilä T ym. Kustannus Oy Duodecim;
Keuruu (Suomi), 261-2, 2011 67. Ruutiainen J ym. Kustannus Oy Duodecim; Jyväskylä (Suomi), 282-5, 2010 68. Rosti-Otajärvi E ym. Mult
Scler 2013;19:31-45 69. Salminen A-L ym. MS-kuntoutujien ryhmämuotoinen moniammatillinen avokuntoutus. Kuntoutusmallin kehittäminen ja arviointi. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 129, 2014
70. Messmer Uccelli M ym. J Neurol 2009;256:1989-96 71. Khan F
ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD007256 72. Paltamaa J
ym.), 978-951-669-850-5 (pdf) 73. Khan F ym. Cochrane Database
Syst Rev 2007;2:CD006036 74. Thomas PW ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004431 75. Wade D. Clin Rehabil
2009;23:387-93 76. DeBolt LS ym. Arch Phys Med Rehabil
2004;85:290-7 77. Petajan JH ym. Ann Neurol 1996;39:432-41 78.
Broekmans T ym. Mult Scler 2011;17:468-77 79. Cakt BD ym. Am J
Phys Med Rehabil 2010;89:446-57 80. Dalgas U ym. Neurology
2009;73:1478-84 81. Dalgas U ym. Mult Scler 2010;16:1367-76 82.
Dalgas U ym. Mult Scler 2010;16:480-90 83. Fimland MS ym. Eur J
Appl Physiol 2010;110:435-43 84. Dodd KJ ym. Mult Scler
2011;17:1362-74 85. Hayes HA ym. J Neurol Phys Ther 2011;35:2-10
86. Sabapathy NM ym. Clin Rehabil 2011;25:14-24 87. Claerbout M
ym. Mult Scler 2012;18:498-505 88. McClurg D ym. Neurourol Urodyn
2006;25:337-48 89. McClurg D ym. Neurourol Urodyn 2008;27:231-7
90. Lúcio AC ym. Neurourol Urodyn 2010;29:1410-3 91. Gabriel DA
ym. Thromb Res 1975;7:839-46 92. Chitsaz A ym. Clin J Pain
2009;25:281-5 93. Cattaneo D ym. Clin Rehabil 2007;21:771-81 94.
Schuhfried O ym. Clin Rehabil 2005;19:834-42 95. Widener GL ym.
Neurorehabil Neural Repair 2009;23:784-91 96. Hebert JR ym. Phys
Ther 2011;91:1166-83 97. Sosnoff JJ ym. Clin Rehabil 2014;28:25463 98. Brichetto G ym. Mult Scler 2013;19:1219-21 99. Nilsagård YE
ym. Mult Scler 2013;19:209-16 100. Prosperini L ym. Neurorehabil
Neural Repair 2013;27:516-25 101. Gosselink R ym. Arch Phys Med
Rehabil 2000;81:747-51 102. Pfalzer L ym. Int J MS Care 2011;13:3242 103. Fuller KJ ym. Clin Rehabil 1996;10:195-205 104. van den
Berg M ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:531-3 105. Beer
S ym. Mult Scler 2008;14:231-6 106. Lo AC ym. Neurorehabil Neural
Repair 2008;22:661-71 107. Solari A ym. Neurology 1999;52:57-62
108. Wiles CM ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:174-9
109. Lord SE ym. Clin Rehabil 1998;12:477-86 110. Miller L ym. Clin
Rehabil 2011;25:720-30 111. Vaney C ym. Neurorehabil Neural Repair 2012;26:212-21 112. Schwartz I ym. Mult Scler 2012;18:881-90
113. Giovannelli M ym. Clin Rehabil 2007;21:331-7 114. Freeman JA
ym. Ann Neurol 1997;42:236-44 115. Khan F ym. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2010;81:1033-8 116. Chiaravalloti ND ym. Mult Scler
2005;11:58-68 117. Jønsson A ym. Acta Neurol Scand 1993;88:394400 118. Rosti-Otajärvi EM ym. Cochrane Database Syst Rev
2011;11:CD009131 119. das Nair R ym. Cochrane Database Syst
Rev 2012;3:CD008754 120. Mäntynen A ym. Mult Scler 2014;20:99107 121. Rosti-Otajärvi E ym. J Neurol Sci 2013;334:154-60 122.
Amato MP ym. Mult Scler 2014;20:91-8 123. Cerasa A ym. Neurorehabil Neural Repair 2013;27:284-95 124. Stuifbergen AK ym. Clin
Rehabil 2012;26:882-93 125. Chiaravalloti ND ym. Neurology
2013;81:2066-72 126. Rosti-Otajärvi E ym. Duodecim
2010;126:2845-52 PubMed 127. Mohr DC ym. Arch Gen Psychiatry
2005;62:1007-14 128. Bombardier CH ym. Arch Phys Med Rehabil
2008;89:1849-56 129. O’Hara L ym. Clin Rehabil 2002;16:119-28
130. Stuifbergen AK ym. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:467-76
131. Mathiowetz VG ym. Mult Scler 2005;11:592-601 132. Mathiowetz VG ym. Int J Rehabil Res 2007;30:305-13 133. Hugos CL ym.
Mult Scler 2010;16:724-32 134. Finlayson M ym. Mult Scler
2011;17:1130-40 135. Thomas S ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2013;84:1092-9 136. Eyssen IC ym. Disabil Rehabil 2013;35:1636-46
137. Nilsagård Y ym. Disabil Rehabil Assist Technol 2006;1:225-33
138. Schwid SR ym. Neurology 2003;60:1955-60 139. Rantamäki M
ym. MS-potilaan hoito ja kuntoutus Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. 2001. ISBN 952-452-014-1 140. Paltamaa J ym. Suom Lääkäril
2009;64:3853-60 141. Kappos L ym. Neurology 2006;67:1242-9 142.
Comi G ym. Lancet 2001;357:1576-82 143. Jacobs LD ym. N Engl J
Med 2000;343:898-904 144. Comi G ym. Lancet Neurol 2012;11:3341 145. Kappos L ym. Lancet 2007;370:389-97 146. Kappos L ym.
Lancet Neurol 2009;8:987-97 147. Edan G ym. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2014;85:1183-9 148. Kinkel RP ym. Arch Neurol
2012;69:183-90 149. Scalfari A ym. JAMA Neurol 2013;70:214-22
150. Jacobs LD ym. The Multiple Sclerosis Collaborative Research
Group (MSCRG) Ann Neurol 1996;39:285-94 151. Randomised double-blind placebo-controlled study of interferon beta-1a in relapsing/
remitting multiple sclerosis. Lancet 1998;352:1498-504 152. Freedman MS and PRISMS Study Group. Neurology 2000;54:2350 153.
Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis.
Neurology 1993;43:655-61 154. Interferon beta-1b in the treatment of
multiple sclerosis: final outcome of the randomized controlled trial.
Neurology 1995;45:1277-85 155. Simon JH ym. Ann Neurol
1998;43:79-87 156. Li DK ym. Ann Neurol 1999;46:197-206 157. Paty
DW ym. Neurology 1993;43:662-7 158. Ebers GC ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:907-12 159. Goodin DS ym. Neurology
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
2012;78:1315-22 160. Goodin DS ym. BMJ Open 2012;2: 161. Uitdehaag B ym. Ther Adv Neurol Disord 2011;4:3-14 162. La Mantia L ym.
Cochrane Database Syst Rev 2014;7:CD009333 163. Fox RJ ym. N
Engl J Med 2012;367:1087-97 164. Johnson KP ym. Mult Scler
2000;6:255-66 165. Mancardi GL ym. Neurology 1998;50:1127-33
166. O’Connor P ym. N Engl J Med 2011;365:1293-303 167. Kappos
L ym. Neurology 2006;67:944-53 168. Sørensen PS ym. Eur J Neurol
2005;12:817-27 169. Elovaara I ym. Duodecim 2008;124:1615-22
170. Kappos L ym. Lancet 2008;372:1463-72 171. Gold R ym. N Engl
J Med 2012;367:1098-107 172. Comi G ym. Lancet 2009;374:150311 173. Johnson KP ym. Neurology 1995;45:1268-76 174. Johnson
KP ym. Neurology 1998;50:701-8 175. Comi G ym. Ann Neurol
2001;49:290-7 176. Ford C ym. Mult Scler 2010;16:342-50 177. Drago F ym. Arch Dermatol 1999;135:1277-8 178. Confavreux C ym.
Lancet Neurol 2014;13:247-56 179. Vermersch P ym. Mult Scler
2014;20:705-16 180. Confavreux C ym. Mult Scler 2012;18:1278-89
181. CAMMS223 Trial Investigators ym. N Engl J Med
2008;359:1786-801 182. Cohen JA ym. Lancet 2012;380:1819-28
183. Coles AJ ym. Lancet 2012;380:1829-39 184. Coles AJ ym. Neurology 2012;78:1069-78 185. Tuohy O ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;: 186. Kappos L ym. N Engl J Med 2010;362:387-401
187. Polman CH ym. N Engl J Med 2006;354:899-910 188. Cohen JA
ym. N Engl J Med 2010;362:402-15 189. Rudick RA ym. N Engl J
Med 2006;354:911-23 190. Kappos L ym. N Engl J Med
2006;355:1124-40 191. Calabresi PA ym. Lancet Neurol 2014;13:545-
56 192. Izquierdo G ym. Mult Scler 2013;: 193. Miller DH ym. N Engl
J Med 2003;348:15-23 194. Goodman AD ym. Neurology
2009;72:806-12 195. O’Connor P ym. Neurology 2014;83:78-86 196.
Tur C ym. CNS Drugs 2014;28:641-8 197. Bloomgren G ym. N Engl J
Med 2012;366:1870-80 198. Trampe AK ym. Neurology
2012;78:1736-42 199. Plavina T ym. Ann Neurol 2014;76:802-12 200.
Rigau V ym. Neurology 2012;79:2214-6 201. Antoniol C ym. Neurology 2012;79:2258-64 202. Phillips JT ym. Neurology 2006;67:1717-8
203. Calabresi PA ym. Neurology 2007;69:1391-403 204. Hartung HP
ym. Lancet 2002;360:2018-25 205. Millefiorini E ym. J Neurol
1997;244:153-9 206. van de Wyngaert FA ym. Acta Neurol Belg
2001;101:210-6 207. Edan G ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1997;62:112-8 208. Martinelli Boneschi F ym. Cochrane Database
Syst Rev 2005;4:CD002127 209. Marriott JJ ym. Neurology
2010;74:1463-70 210. Noseworthy JH ym. Neurology 1993;43:1401-6
211. Krapf H ym. Neurology 2005;65:690-5 212. Bastianello S ym.
Can J Neurol Sci 1994;21:266-70 213. Ghalie RG ym. Neurology
2002;59:909-13 214. Ghalie RG ym. Mult Scler 2002;8:441-5 215.
Voltz R ym. Mult Scler 2004;10:472-4 216. Lebrun C ym. Mult Scler
2008;14:399-405 217. Le Page E ym. Mult Scler 2011;17:867-75 218.
Martinelli V ym. Neurology 2011;77:1887-95 219. Ellis R ym. Mult
Scler 2014;: 220. Flachenecker P ym. J Neurol 2008;255 Suppl
6:102-8 221. Le Page E ym. Lancet 2015;386:974-81 222. Calabresi
PA ym. Lancet Neurol 2014;13:657-65 223. Khan O ym. Ann Neurol
2013;73:705-13
27
MS-tauti