Epävakaan persoonallisuuden hoitomallitutkimus Oulun
D 1319 OULU 2015 UNIVERSITY OF OUL U P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLA ND U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S ACTA A C TA D 1319 ACTA U N I V E R S I T AT I S O U L U E N S I S Virpi Leppänen University Lecturer Santeri Palviainen Postdoctoral research fellow Sanna Taskila Professor Olli Vuolteenaho Virpi Leppänen Professor Esa Hohtola EPÄVAKAAN PERSOONALLISUUDEN HOITOMALLITUTKIMUS OULUN MIELENTERVEYSPALVELUISSA University Lecturer Veli-Matti Ulvinen Director Sinikka Eskelinen Professor Jari Juga University Lecturer Anu Soikkeli Professor Olli Vuolteenaho Publications Editor Kirsti Nurkkala ISBN 978-952-62-0967-8 (Paperback) ISBN 978-952-62-0968-5 (PDF) ISSN 0355-3221 (Print) ISSN 1796-2234 (Online) OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU; OULUN YLIOPISTO, LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA; OULUN KAUPUNKI, HYVINVOINTIPALVELUT; OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA; ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, TERVEYSTIETEIDEN TIEDEKUNTA D MEDICA ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS D Medica 1319 VIRPI LEPPÄNEN EPÄVAKAAN PERSOONALLISUUDEN HOITOMALLITUTKIMUS OULUN MIELENTERVEYSPALVELUISSA Esitetään Oulun yliopiston terveyden ja biotieteiden tohtorikoulutustoimikunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Biokemian ja molekyylilääketieteen tiedekunnan luentosalissa F101 (Aapistie 7) 11. joulukuuta 2015 kello 12 O U L U N Y L I O P I S T O, O U L U 2 0 1 5 Copyright © 2015 Acta Univ. Oul. D 1319, 2015 Työn ohjaajat Professori Sari Lindeman Professori Jukka Aaltonen Esitarkastajat Professori Kirsi Honkalampi Dosentti Sinikka Luutonen Vastaväittäjä Professori Jyrki Korkeila ISBN 978-952-62-0967-8 (Paperback) ISBN 978-952-62-0968-5 (PDF) ISSN 0355-3221 (Printed) ISSN 1796-2234 (Online) Kannen suunnittelu Raimo Ahonen JUVENES PRINT TAMPERE 2015 Leppänen, Virpi, Treatment of borderline personality disorder in community mental health care. The Oulu BPD study University of Oulu Graduate School; University of Oulu, Faculty of Medicine; City of Oulu, Social and Health Services; Oulu University Hospital; University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences Acta Univ. Oul. D 1319, 2015 University of Oulu, P.O. Box 8000, FI-90014 University of Oulu, Finland Abstract Borderline personality disorder (BPD) is a common mental disorder involving a substantial decrease in functional ability, self-destructive behavior and extensive burden on the health care system. This study project aimed to create a well-structured and easily applicable treatment model for patients with severe BPD. The effectiveness of the treatment model was evaluated in a randomized controlled trial. The study group consisted of 71 patients with a mean age of 32 years. During the intervention period (1 Aug 2010 - 31 Jul 2011) 24 patients received new treatment (Community Treatment by Experts, CTBE) while 47 patients received treatment as usual (TAU). Patients in the CTBE group had 40 individual therapy sessions and 40 psychoeducational group sessions, where they were taught the key concepts of schema therapy (ST). Requirements for the therapists providing individual therapy were as follows: willingness to treat patients with BPD, commitment to weekly individual sessions with patients and commitment to participation fortnightly in a CTBE supervision consultation group, but no former psychotherapy training was required. Psychiatric treatment of the TAU group was variable. Changes in BPD symptoms, health-related quality of life, early maladaptive schemas and schema modes were measured at the beginning and at the end of the one-year intervention. At the end of the year there were 20 patients (83%) in the CTBE group and 33 patients (70%) in the TAU group. After the intervention the patients in the CTBE group had less self-destructive behavior, impulsivity, and paranoid ideation or dissociative symptoms than patients in the TAU group, which means the CTBE treatment model was able to reduce the most serious symptoms of BPD. It is possible that the reduction in self-destructive behavior of CTBE patients is linked to the fact that certain early maladaptive schemas, such as rejection, mistrust and social isolation, decreased during the intervention. Similar changes were not seen in the TAU group patients. The study showed the CTBE treatment to be more efficient than TAU treatment. In addition, the CTBE model is applicable to public mental health services using existing professionals. Keywords: borderline personality disorder, clinical trial, early maladaptive schema, parasuicidality, public mental health services, quality of life, schema mode, symptoms Leppänen, Virpi, Epävakaan persoonallisuuden hoitomallitutkimus Oulun mielenterveyspalveluissa. Oulun yliopiston tutkijakoulu; Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta; Oulun kaupunki, Hyvinvointipalvelut; Oulun yliopistollinen sairaala; Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Acta Univ. Oul. D 1319, 2015 Oulun yliopisto, PL 8000, 90014 Oulun yliopisto Tiivistelmä Epävakaa persoonallisuus on tavallinen mielenterveyden häiriö, johon liittyy huomattavaa toimintakyvyn alenemista, itsetuhoisuutta ja runsasta terveyspalvelujen käyttöä. Tässä tutkimusprojektissa luotiin Oulun kaupungin mielenterveyspalveluihin uusi hoitomalli vaikeaoireisille epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille. Hoitomallin tehokkuutta arvioitiin satunnaistetulla kontrolloidulla tutkimuksella. Tutkimusjoukon muodosti 71 potilasta, keski-iältään 32 vuotta. Interventiovuoden ajan (1.8.2010–31.7.2011) 24 potilasta sai uuden hoitomallin mukaista hoitoa (ns. hoitomalliryhmä) ja 47 potilasta tavanomaista psykiatrista hoitoa (ns. verrokkiryhmä). Hoitomalliryhmän potilaat kävivät vuoden aikana viikoittain yksilöhoidossa (40 käyntiä) ja psykoedukatiivisessa ryhmässä (40 istuntoa), jossa potilaille mm. opetettiin skeematerapian keskeisiä käsitteitä. Yksilöhoidon toteuttaneilta työntekijöiltä ei edellytetty psykoterapiakoulutusta. Sen sijaan heiltä edellytettiin kiinnostusta epävakaan persoonallisuuden hoitoa kohtaan sekä halua sitoutua interventiovuoden ajaksi viikoittaisiin yksilötapaamisiin ja kahden viikon välein kokoontuvaan työnohjaustyyppiseen konsultaatioryhmään. Tavanomainen psykiatrinen hoito oli vaihtelevaa. Interventiovuoden alussa ja lopussa mitattiin epävakaan persoonallisuushäiriön oireita, terveyteen liittyvää elämänlaatua sekä varhaisia haitallisia skeemoja (tunnelukkoja) ja skeemamoodeja (minätiloja). Interventiovuoden päätyttyä hoitomalliryhmässä oli jäljellä 20 potilasta (83 %) ja verrokkiryhmässä 33 potilasta (70 %). Hoitomalliryhmän potilailla oli interventiovuoden jälkeen vähemmän itsetuhoisuutta, impulsiivisuutta ja paranoidisia ajatuksia tai dissosiatiivisia oireita kuin verrokkiryhmän potilailla, eli hoitomallilla pystyttiin vähentämään kaikkein vakavimpia epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyviä oireita. On mahdollista, että itsetuhoisuuden väheneminen hoitomalliryhmässä liittyy siihen, että tietyt haitalliset skeemat, kuten hylkäämisen, epäluottamuksen ja sosiaalisen eristäytymisen skeemat, lievenivät hoidon aikana. Tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneilla potilailla ei tapahtunut vastaavia muutoksia. Tutkimusprojekti osoitti, että hoitomallin mukainen epävakaan persoonallisuuden hoito on tehokkaampaa kuin tavanomainen psykiatrinen hoito. Lisäksi hoitomalli on sovellettavissa julkisen sektorin psykiatriseen palvelujärjestelmään ja käytettävissä oleviin henkilökuntaresursseihin. Asiasanat: elämänlaatu, epävakaa persoonallisuus, itsetuhoisuus, julkinen sektori, kliininen tutkimus, mielenterveyspalvelut, oireet, skeemamoodi, varhainen haitallinen skeema Epävakaatyöryhmälle 8 Kiitokset Impulsiivisuus eli hetken mielijohteesta toiminen ei aina ole haitallista. Tämä tutkimus on osoitus siitä, että oikeanlaisessa ja kannustavassa ympäristössä impulsiivinen ajatus voi rakentua toteuttamiskelpoiseksi tutkimussuunnitelmaksi ja nivoutua osaksi kliinistä kehittämistyötä. Keväällä 2009 musiikkiterapeutti Ritva Honka esitti minulle ajatuksen epävakaan persoonallisuuden hoitomallin kokeilemisesta ja tutkimisesta Oulun mielenterveyspalveluissa. Tartuin ajatukseen välittömästi, ja kahden päivän kuluttua professori Sari Lindeman oli suostunut väitöskirjatyöni ohjaajaksi. Ritva Honka on ollut aktiivinen tutkimusryhmän jäsen ja yhteistyökumppani koko tutkimusprojektin ajan. On ollut arvokasta jakaa työtoverin kanssa yhteinen kiinnostus epävakaan persoonallisuuden hoidon kehittämiseen ja kliiniseen tutkimukseen. Kiitos siitä. Professori Sari Lindeman on ollut täydellinen ohjaaja ja tutkimusryhmän jäsen. Hänen kiinnostuksensa epävakaan persoonallisuuden hoitoa kohtaan ja vankka kokemuksensa tutkimuksen teosta on ollut suuri apu tutkimusprojektin suunnittelussa ja toteuttamisessa. Hänen energisyytensä ja määrätietoisuutensa kannustamana väitöskirja on edennyt kohtuullisessa aikataulussa. Kiitän suuresti Sari Lindemania aktiivisesta panostuksesta hoitomallin suunnitteluun ja toteuttamiseen, asiantuntevasta ja selkeästä ohjauksesta tutkimusprojektin kaikissa vaiheissa sekä poikkeuksellisen nopeasta reagoinnista kaikkiin kysymyksiini, joita olen näiden reilun kuuden vuoden aikana esittänyt. FT, tilastotieteilijä Helinä Hakko on ollut oleellinen osa tutkimusryhmää koko tutkimusprojektin ajan. Ilman hänen asiantuntemustaan ja aktiivista työpanostaan tämä kliininen tutkimus ei olisi toteutunut. Kiitän Helinä Hakkoa kannustuksesta, innostavasta ja kärsivällisestä yhteistyöstä, opastuksesta tieteenteon ihmeelliseen maailmaan ja ”tutkimuskärpäsen puremasta”. Haluan kiittää sosiaalijohtaja Arja Heikkistä, joka työskenteli tutkimusprojektin alkuvaiheessa Oulun mielenterveys- ja sosiaalipalvelujen palvelujohtajana, sekä johdon konsulttina työskennellyttä professori Jukka Aaltosta tutkimusasetelman mahdollistamisesta. Ilman heidän ymmärrystään ja myötävaikutustaan tämä julkisen sektorin psykoterapiatutkimus ei olisi ollut mahdollinen. Kiitän myös terveysjohtaja Sirkku Pikkujämsää, jonka kannustus ja tutkimusmyönteinen asenne ovat edesauttaneet tutkimuksen loppuunsaattamista. Erityiskiitokseni haluan esittää pitkäaikaiselle esimiehelleni, palvelupäällikkö Kari Ruonalalle, jonka kanssa olemme käyneet vuosien varrella lukuisia mielenkiintoisia potilastyöhön ja työn kehittämiseen liittyviä keskusteluja. Hänen vilpitön 9 kiinnostuksensa potilaiden hoidon kehittämiseen, kannustava ja ennakkoluuloton asenteensa uudenlaisten hoitomuotojen kokeilemiseen ja käytännön toimenpiteet työolosuhteiden järjestelyssä ovat olleet edellytyksiä sille, että tutkimus toteutettiin ja epävakaan persoonallisuuden hoitomalli otettiin välittömästi käyttöön tutkimusprojektin jälkeen. Tutkimusprojektiin osallistui aktiivisesti ryhmänohjaajina, yksilöterapeutteina ja tutkimushaastattelijoina 24 Oulun kaupungin mielenterveys- ja päihdepalvelujen työntekijää sekä psykiatrisen avo-osaston 2 henkilökunta. Palveluesimiehet Maija Kangas ja Anneli Keskitalo myötävaikuttivat henkilöstöresurssien järjestelyihin. Toimistosihteerit Päivi Mäkelä ja Sari Lakso auttoivat väsymättä monien käytännön asioihin liittyvissä järjestelyissä. Ayl Jaana Hinkkala ja yl Tiina Tuominen ovat omalta osaltaan tukeneet tutkimusprojektia. Tutkimusprojektin alkuvaiheessa silloisen työryhmäni, Kaakkurin aluetyöryhmän, työntekijät psykologi Päivi Laaksolahti, msh Sari Takaharju, esh Teija Mikkilä ja sh Tarja Lotvonen olivat henkilökohtaisesti tukenani ja kannustamassa minua. Esitän lämpimät kiitokseni Oulun mielenterveyspalvelujen henkilökunnalle yhteistyöstä ja ennakkoluulottomasta tutkimukseen osallistumisesta. Erityisen kiitollinen olen epävakaan persoonallisuuden hoidon kehittämistyössä ja tutkimuskysymysten käytännön merkityksen pohtimisessa aktiivisesti ja inspiroivasti mukana olleille Epävakaatyöryhmäläisille sh Asta Rauhalalle, sh Minna Vanha-aholle, tt Niina Haapaniemelle, sh Jenni Jussilalle, sh Eila Kiviojalle, sh Annaliisa Reiniharjulle, sh Leena Kaakkurivaara-Kankaalle ja sh Tanja Monoselle sekä työnohjaajallemme psykologi Jyrki Tuularille. On ollut etuoikeus työskennellä ja kehittää epävakaan persoonallisuuden hoitoa kanssanne. Haluan kiittää tutkimusaineiston käsittelyssä ja artikkelien kirjoittamisessa mukana olleita professori Arnoud Arntzia, professori Harri Sintosta, LT Tom Saariahoa, LK Anna Kärkeä, LK Elina Vuorenmaata, LK Antti Valvistoa ja LK AnnaLeena Rukajärveä. On ollut miellyttävää tehdä yhteistyötä kanssanne. Esitän parhaimmat kiitokseni väitöskirjatyöni esitarkastajille, dosentti Sinikka Luutoselle ja professori Kirsi Honkalammelle, heidän arvokkaista huomautuksistaan ja parannusehdotuksistaan. Heidän kommenttinsa ovat auttaneet hiomaan käsikirjoitusta selkeämmäksi. Kiitän myös FM Anna Vuolteenahoa väitöskirjani kielentarkastuksesta. Työlleni tutkimusapurahan muodossa saamastani tuesta kiitän Oulun kaupunkia, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä, Suomen Psykiatriyhdistystä, Psykiatrian tutkimussäätiötä, Suomen Lääkäriliittoa, Kognitiivisen psykoterapian yhdistystä ja Lundbeckiä. 10 Ihminen on aina myös taustansa tulos. Esitän kiitokseni vanhemmilleni Elsa ja Paavo Lappalaiselle, sisarilleni Paula Lappalaiselle ja Alli Raskille sekä muille elämässäni mukana olleille sukulaisilleni saamastani elämänkokemuksesta, kannustuksesta ja myötäelämisestä väitöskirjaprojektini aikana. Lämmin kiitos lapsilleni Meri Väänäselle, Miisa Valtoselle, Veeti Valtoselle ja Rita Leppäselle aktiivisesta elämästä, riemukkaista hetkistä ja arkipäivän haasteista, joita ei ole voinut paeta edes tutkimusprojektiin. Kiitän lämpimästi kihlattuani FT Janne Oinasta läsnäolosta, arkielämän tuesta, loputtomista mielenkiintoisista keskusteluista ja ennen kaikkea jaetusta elämänilosta. Vuorovaikutus kanssasi on epäilemättä tasapainottanut skeemamoodejani ja lieventänyt skeemojani. Lopuksi haluan kiittää potilaita, jotka osallistuivat Oulun hoitomallitutkimukseen. Ilman teitä Oulun mielenterveyspalveluissa ei olisi tänä päivänä tarjolla epävakaan persoonallisuuden hoitomallia eikä epävakaan persoonallisuuden hoitoon keskittynyttä työryhmää olisi perustettu. Kiitän myös Epävakaatyöryhmässä hoidossa olleita potilaita, joiden kanssa olemme yhdessä työskennelleet ja hioneet eteenpäin epävakaan persoonallisuuden hoitoa. Oulussa 1. lokakuuta 2015 Virpi Leppänen 11 12 Lyhenteet 15-D BPDSI-IV DKT DSM-IV DSM-5 ICD-10 MT SCID-I SCID-II ST STEPPS TKP YAMI YSQ 15-dimensional measure of health-related quality of life Borderline Personality Disorder Severity Index, fourth version Dialektinen käyttäytymisterapia Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision Mentalisaatioterapia eli mentalisaatioon perustuva hoito Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I disorders Structured Clinical Interview for DSM-IV axis II disorders Skeematerapia Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving Transferenssikeskeinen psykoterapia Young Atkinson Mode Inventory Young Schema Questionnaire 13 14 Osajulkaisut Tämä väitöskirja perustuu seuraaviin kansainvälisiin alkuperäisartikkeleihin, joihin jatkossa viitataan roomalaisilla numeroilla I–IV: I Leppänen V, Lindeman S, Arntz A & Hakko H (2013) Preliminary evaluation of psychometric properties of the Finnish Borderline Personality Disorder Severity Index: Oulu-BPD-study. Nord J Psychiatry 67: 312–319. II Leppänen V, Hakko H, Sintonen H & Lindeman S (2015) Comparing effectiveness of treatments for borderline personality disorder in communal mental health care: the Oulu BPD study. Community Ment Health J. Painossa. III Leppänen V, Kärki A, Saariaho T, Lindeman S & Hakko H (2015) Changes in schemas of patients with severe borderline personality disorder: The Oulu BPD study. Scand J Psychol 30. 56: 78–85. IV Leppänen V, Vuorenmaa E, Lindeman S, Tuulari J & Hakko H (2015) Association of parasuicidal behaviour to early maladaptive schemas and schema modes in patients with borderline personality disorder: the Oulu BPD study. Personal Ment Health. Painossa. Lisäksi tässä väitöskirjassa esitetään tuloksia, joita ei ole aiemmin julkaistu. 15 16 Sisällys Abstract Tiivistelmä Kiitokset 9 Lyhenteet 13 Osajulkaisut 15 Sisällys 17 1 Johdanto 21 2 Kirjallisuuskatsaus 23 2.1 Tunne-elämältään epävakaan persoonallisuuden diagnoosi .................... 23 2.1.1 ICD-10-luokituksen kriteerit ........................................................ 24 2.1.2 DSM-IV-luokituksen kriteerit ....................................................... 24 2.2 Epävakaan persoonallisuuden epidemiologia ......................................... 25 2.2.1 Esiintyvyys ................................................................................... 25 2.2.2 Sairauden kulku ja ennuste ........................................................... 27 2.2.3 Sukupuolen ja iän merkitys .......................................................... 28 2.2.4 Samanaikaissairastavuus (komorbiditeetti) .................................. 30 2.2.5 Epävakaan persoonallisuuden yhteys somaattisiin sairauksiin..................................................................................... 36 2.2.6 Terveyspalvelujen käyttö .............................................................. 37 2.3 Epävakaan persoonallisuuden etiologia .................................................. 38 2.3.1 Syntyyn vaikuttavat tekijät ........................................................... 38 2.3.2 Perinnölliset tekijät ja temperamentti ........................................... 40 2.3.3 Ympäristötekijät ........................................................................... 41 2.4 Epävakaa persoonallisuus ja itsetuhoisuus .............................................. 43 2.5 Epävakaan persoonallisuuden hoito ........................................................ 44 2.5.1 Yleistä hoidosta ............................................................................ 44 2.5.2 Dialektinen käyttäytymisterapia ................................................... 45 2.5.3 Skeematerapia .............................................................................. 47 2.5.4 Mentalisaatioterapia ..................................................................... 58 2.5.5 Transferenssikeskeinen psykoterapia ........................................... 59 2.5.6 STEPSS ........................................................................................ 61 2.5.7 Epävakaan persoonallisuuden hoito lääkkeillä ............................. 61 2.5.8 Sairaalahoito ................................................................................. 64 2.5.9 Ammatillinen kuntoutus ............................................................... 65 2.5.10 Epävakaan persoonallisuuden hoito Suomessa ............................ 66 17 2.5.11 Epävakaa persoonallisuus ja hoitohenkilökunnan asenteet .......... 69 3 Tutkimuksen tavoitteet 71 4 Oulun epävakaan persoonallisuuden hoitomalli 73 4.1 Hoitomallin perusajatus .......................................................................... 73 4.2 Taustateoriat Oulun hoitomallissa ........................................................... 74 4.3 Oulun hoitomallin rakenne ...................................................................... 76 4.4 Psykoedukatiivinen ryhmä ...................................................................... 77 4.5 Yksilöterapia ........................................................................................... 79 4.6 Yksilöterapeuttien konsultaatioryhmä ..................................................... 79 4.7 Oulun hoitomallitutkimukseen käytetyt henkilökuntaresurssit ............... 79 5 Tutkimusaineisto ja menetelmät 83 5.1 Tutkimuspotilaat ja tutkimusasetelma ..................................................... 83 5.2 Mittarit .................................................................................................... 86 5.2.1 Epävakaan persoonallisuuden oiremittari (BPDSI-IV) ................ 86 5.2.2 Elämänlaatumittari (15-D) ............................................................ 90 5.2.3 Haitallisten skeemojen mittaaminen (YSQ-L3a) .......................... 90 5.2.4 Skeemamoodien mittaaminen (YAMI) ......................................... 91 5.3 Tutkimuksen vastemuuttujat ................................................................... 91 5.3.1 Epävakaan persoonallisuuden oireet (II, IV) ................................ 91 5.3.2 Elämänlaatu (II) ............................................................................ 92 5.3.3 Haitalliset skeemat ja skeemamoodit (III, IV) .............................. 92 5.4 Tilastolliset menetelmät .......................................................................... 92 5.5 Eettiset näkökohdat ja väitöskirjan tekijän henkilökohtainen osuus tutkimuksessa ................................................................................ 93 6 Tulokset 95 6.1 Tutkimuspotilaiden sosiodemografiset tiedot .......................................... 95 6.2 Epävakaan persoonallisuuden oireita kartoittavan mittarin (Borderline Personality Disorder Severity Index IV) luotettavuus suomalaisessa aineistossa (I) ................................................................... 96 6.3 Vastemuuttujat ......................................................................................... 97 6.3.1 Oireiden muutos interventiovuoden aikana (II) ............................ 97 6.3.2 Elämänlaadun muutos interventiovuoden aikana (II) ................... 98 6.3.3 Varhaisten haitallisten skeemojen muutos interventiovuoden aikana (III) .................................................... 100 6.3.4 Itsetuhoisuuden yhteys varhaisiin haitallisiin skeemoihin ja skeemamoodeihin (IV) ........................................................... 102 18 6.4 Hoitomallin mukaisen hoidon toteutuminen ja potilaiden sitoutuminen hoitoon............................................................................. 103 7 Pohdinta 105 8 Johtopäätökset 117 8.1 Yhteenveto tuloksista ............................................................................ 117 8.2 Kliiniset sovellutukset ........................................................................... 117 8.3 Jatkotutkimushaasteet ........................................................................... 118 Lähdeluettelo 121 Liitteet 135 Osajulkaisut 159 19 20 1 Johdanto Epävakaa persoonallisuus on vakava ja yleinen mielenterveydenhäiriö, jota luonnehtivat merkittävät vaikeudet tunteiden ja käyttäytymisen säätelyssä. Oirekuvaan kuuluu impulsiivisuutta, myrskyisiä ihmissuhteita, identiteetin haurautta sekä ajatus- ja havaintotoimintojen häiriöitä (American Psychiatric Association 2000, Lieb ym. 2004). Häiriöön liittyy merkittävää samanaikaissairastavuutta, toimintakyvyn laskua ja merkittävä itsemurhariski (American Psychiatric Association 2001, Leichsenring ym. 2011). Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden voimakkaat oireet, äärimmäiseksi kärjistyvät kriisitilanteet ja ihmissuhteissa ilmenevät ongelmat herättävät helposti terveydenhoitohenkilökunnassa hämmennystä, neuvottomuutta ja voimakkaita vastatunteita (Aviram ym. 2006, Bodner ym. 2011, Sansone & Sansone 2013, Westwood & Baker 2010). Vaikeimmin oireilevien potilaiden kohdalla sairaudenkuvan monimuotoisuus, runsas terveyspalvelujen käyttö, nopeasti eteen tulevat äärilanteet ja pitkäaikainen hoidon tarve haastavat olemassa olevan terveydenhuoltojärjestelmän toimivuuden. Varsin usein epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän potilaan hoito hajaantuu lyhytjännitteisten väliintulojen ja toisiinsa integroitumattomien hoitoyritysten hallitsemattomaksi kokonaisuudeksi, jolloin potilas ei saa tarvitsemaansa apua ja terveydenhuollon ammattilaiset turhautuvat. Juuri tämän vuoksi epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita on totuttu pitämään vaikeahoitoisena ja huonon toipumisennusteen omaavana potilasryhmänä. Epävakaan persoonallisuuden hoito on pysynyt haasteellisena viime vuosikymmenten lääketieteen nopeasta kehityksestä huolimatta. Häiriön syntyä ja neurobiologiaa on opittu ymmärtämään yhä paremmin, mutta esimerkiksi uusien lääkkeiden teho sairauden hoidossa on osoittautunut heikoksi, ja toisinaan lääkityksestä muodostuu lisää ongelmia esim. lääkeriippuvuuden kehittymisen myötä. Tehokkaimmaksi hoitokeinoksi ovat osoittautuneet erilaiset psykoterapiat, joita on kehitetty epävakaan persoonallisuuden hoitoon 80-luvulta lähtien mm. Yhdysvalloissa ja Euroopassa (Koivisto ym. 2009). Vuonna 2008 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Psykiatriyhdistys ry julkaisivat ensimmäisen kansallisen Käypä hoito -suosituksen epävakaan persoonallisuuden hoidosta. Suosituksen mukaan kansainvälisen tutkimusnäytön perusteella suositeltavimpia epävakaan persoonallisuuden hoitoon käytettäviä psykoterapiamuotoja olivat dialektinen käyttäytymisterapia (DKT), skeematerapia (ST), mentalisaatioterapia (MT) ja transferenssikeskeinen psykoterapia (TKP) 21 (Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2008). Valitettavasti nämä hoidot eivät ole Suomessa yleistyneet ja niiden tosiasiallinen saatavuus on jäänyt maassamme vähäiseksi. Käytännössä esimerkiksi vuonna 2009 mitään edellä mainituista hoidoista ei ollut saatavilla terveydenhuollossa Oulussa. Erilaisten psykoterapiamuotojen vähäinen yleisyys epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla selittynee osittain psykoterapeuttien ja yhteiskunnan potilaille tarjoamien tukimuotojen saatavuudella ja osin myös epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvien tekijöiden kautta. Suurin osa yksilöpsykoterapioista toteutetaan Suomessa yksityissektorilla, jonne pitkälle kouluttautuneet psykoterapeutit usein siirtyvät kunnallisilta työnantajilta yksityisiksi ammatinharjoittajiksi. Yksityisten psykoterapeuttien hoitoon hakeutuvilla potilailla on mahdollisuus hakea tukea psykoterapiaan Kansaneläkelaitoksen (KELA) kuntoutusvaroista. Kelan kuntoutuksena tukemat psykoterapiat ovat enintään kolmen vuoden pituisia, ja tavoitteena on kuntoutuminen työelämään (KELA 2014). Tosiasiassa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat eivät useinkaan sovellu yksityissektorin hoitoon oireidensa vaikeuden takia, tai he eivät ole oikeutettuja Kelan kuntoutuspsykoterapioihin, mikäli kuntoutuksen tavoitteena ei ole selkeästi tukea ja parantaa työ- ja opiskelukykyä. Näin ollen kaikkein vaikeimmin oireilevat epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat hoidetaan lähes yksinomaan julkisella sektorilla. Toisaalta tehokkaiksi todetut psykoterapeuttiset hoitomuodot vaativat terapeuteilta pitkää ja varsin kallista koulutusta eivätkä ne sellaisenaan ole laajalti sovellettavissa julkisen sektorin monimuotoisen koulutuksen, kokemuksen ja viitekehyksen omaavan henkilökunnan käyttöön. Julkisen sektorin vahvuutena ovat moniammatilliset työryhmät ja viranomaisten verkostoituminen, jotka monipuolistavat hoitomahdollisuuksia. Oulun hoitomallitutkimus vaikeaoireisille potilaille (englanniksi Oulu- BPDstudy) sai alkunsa kliinistä potilastyötä tekevien psykiatrian alan ruohonjuuritason ammattilaisten käytännön tarpeesta kehittää Oulun kaupungin mielenterveyspalveluihin sopiva ja helposti omaksuttava hoitomalli, jonka avulla olemassa olevat terveydenhuollon resurssit haluttiin saada aiempaa tehokkaammin käyttöön. Tavoitteena oli luoda julkiselle sektorille soveltuva strukturoitu hoitomalli epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille yhdistämällä skeematerapian (ST) ja dialektisen käyttäytymisterapian (DKT) elementtejä. Tavoitteena oli myös saada tieteellistä tutkimusnäyttöä siitä, miten hoitomalli vaikuttaa epävakaiden potilaiden oireisiin ja niiden taustalla oleviin varhaisiin haitallisiin skeemoihin (tunnelukkoihin) ja skeemamoodeihin (minätiloihin). 22 2 Kirjallisuuskatsaus 2.1 Tunne-elämältään epävakaan persoonallisuuden diagnoosi Persoonallisuushäiriöt ovat lapsuudessa ja nuoruudessa alkavia, pitkäaikaisia ja elämää hankaloittavia mielenterveydenhäiriöitä, joita luonnehtivat joustamattomat ja kulttuurista poikkeavat käyttäytymismallit (American Psychiatric Association 2012, THL-tautiluokitus ICD-10 1999, World Health Organization 1993). Suomessa persoonallisuushäiriöiden diagnostiikassa käytetään tällä hetkellä käytännössä kahta oireita kuvailevaa tautiluokitusta: Maailman terveysjärjestön laatimaa ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision) -luokitusta ja Amerikan psykiatriyhdistyksen laatimaa DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) -luokitusta (American Psychiatric Association 2012, World Health Organization 1993). Vuonna 2013 Yhdysvalloissa julkaistiin DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition) -tautiluokitus (American Psychiatric Association 2014), joka ei tuonut merkittäviä muutoksia epävakaan persoonallisuuden diagnostiikkaan. Suurimmat erot näiden kahden tautiluokituksen välillä liittyvät persoonallisuushäiriödiagnoosiin tarvittavien kriteerien lukumäärään ja häiriön luokittelutapaan. DSM-IV:n mukaan epävakaassa persoonallisuudessa edellytetään vähintään viiden (5/9) oirekriteerin täyttyvän. ICD10:ssä epävakaa persoonallisuus on nimetty tunne-elämältään epävakaaksi persoonallisuudeksi (F60.3) ja se on jaettu kahteen alaluokkaan: impulsiiviseen häiriötyyppiin (F60.30) ja rajatilatyyppiin (F60.31). Impulsiivisessa häiriötyypissä (F60.30) tulee täyttyä vähintään kolme (3/5) oirekriteeriä, kun taas rajatilatyypissä (F60.31) tulee täyttyä impulsiivisen häiriötyypin oirekriteereistä vähintään kolme (3/5) ja lisäksi rajatilatyypin oirekriteereistä vähintään kaksi (2/5). Vaikka Suomessa potilaan sairauteen liittyvä diagnoosinumero asetetaan aina ICD-10-luokituksen mukaan (Lönnqvist ym. 2014), käytännössä psykiatriset diagnostiset kriteerit arvioidaan edelleenkin DSM-IV-luokituksen diagnostiseen luokitteluun pohjautuen. DSM-IV (ja uusin versio DSM-5) -luokituksen käyttöä persoonallisuushäiriöiden diagnostiikassa helpottaa sen perusteella laadittu ja laajalti maailmalla sekä kliinisessä että tutkimuskäytössä oleva puolistrukturoitu haastattelu, SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV axis II disorders) (First ym. 1994), joka myös mahdollistaa vertailun muiden maiden tilastoihin ja tutkimustuloksiin. Kohdissa 2.1.1. ja 2.1.2 on kuvattu tarkemmin ICD-10- ja DSMIV-kriteerit epävakaan persoonallisuuden diagnosointia koskien. 23 2.1.1 ICD-10-luokituksen kriteerit Tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus, ICD-10. (Lönnqvist ym. 2014) Impulsiivinen häiriötyyppi (F60.30) 1) 2) 3) 4) 5) Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit. Kohta (2) ja sen lisäksi vähintään kaksi seuraavista: taipumus toimia hetken mielijohteesta ja seurauksia harkitsematta taipumus käyttäytyä riitaisasti ja joutua ristiriitatilanteisiin muiden ihmisten kanssa etenkin, jos impulsiivista käytöstä pyritään estämään tai sitä arvostellaan alttius vihan ja väkivallan purkauksille ja kyvyttömyys hallita niitä kyvyttömyys ylläpitää mitään toimintaa, joka ei tuota välitöntä palkkiota epävakaa ja oikukas mieliala. Rajatilatyyppi (F60.31) A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit. B. Diagnoosin F60.30 osiosta B. esiintyy vähintään kolme ja lisäksi ainakin kaksi seuraavista: 1) minäkuvan, sisäisten pyrkimysten ja seksuaalisen suuntautuneisuuden epävarmuus ja häiriintyneisyys 2) taipumus intensiivisiin ja epävakaisiin ihmissuhteisiin ja niiden myötä tunneelämän kriiseihin 3) liiallinen hylätyksi tulemisen välttäminen 4) toistuvaa itsensä vahingoittamista tai sillä uhkailua 5) jatkuva tyhjyyden tunne. 2.1.2 DSM-IV-luokituksen kriteerit Epävakaa persoonallisuushäiriö, DSM-IV. (Lönnqvist ym. 2001) Laaja-alaista ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja affekteihin liittyvää epävakautta ja huomattavaa impulsiivisuutta. Alkaa varhaisaikuisuudessa ja esiintyy monissa yhteyksissä vähintään viidellä tavalla seuraavista: 1) kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta 24 2) epävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, joita luonnehtii äärimmäisen ihannoinnin ja vähättelyn vaihtelu 3) identiteettihäiriö: merkittävästi ja jatkuvasti epävakaa minäkuva tai kokemus itsestä 4) impulsiivisuus ainakin kahdella potentiaalisesti itselle vahingollisella alueella (esim. tuhlaaminen, seksi, kemiallisten aineiden käyttö, holtiton liikennekäyttäytyminen, ahmiminen) 5) toistuva itsetuhoinen käytös, siihen viittaavat eleet tai uhkaukset tai itsensä viiltely ym. vahingoittaminen 6) affektiivinen epävakaus, joka johtuu mielialan merkittävästä reaktiivisuudesta (esim. intensiivinen jaksottainen dysforia, ärtyneisyys tai ahdistuneisuus, joka kestää tavallisesti muutamia tunteja ja harvoin muutamaa päivää kauemmin) 7) krooniset tyhjyyden tunteet 8) asiaankuulumaton, voimakas suuttumus tai vaikeus kontrolloida suuttumusta (esim. toistuva äkkipikaisuus, jatkuva vihaisuus, toistuva tappeleminen) 9) hetkellinen stressiin liittyvä paranoidinen ajattelu tai vakava dissosiatiivinen oireilu. 2.2 Epävakaan persoonallisuuden epidemiologia 2.2.1 Esiintyvyys Persoonallisuushäiriöiden esiintyvyyden väestössä arvioidaan olevan 6–10 % (Samuels 2011). Epävakaa persoonallisuus on terveydenhuollossa yleisimmin tavattava persoonallisuushäiriö, ja jopa 30–60 prosentilla kaikista hoidon piiriin tulleista persoonallisuushäiriöistä kärsivistä potilaista on epävakaa persoonallisuus (American Psychiatric Association 2001). Julkaistuissa tutkimuksissa epävakaan persoonallisuuden esiintyvyysluvut vaihtelevat suuresti (0,2 % – 22,6 %) riippuen potilasaineistosta ja kulttuurista, jossa asiaa on tutkittu (Taulukko 1). Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen mukaan epävakaan persoonallisuuden esiintyvyyden on arvioitu olevan yleisväestössä 0,7 %, perusterveydenhuollon potilailla noin 6 %, ja psykiatrisen avohoidon potilailla noin 25 %. Epävakaan persoonallisuuden esiintyvyydestä sairaalahoidon potilailla ei ole luotettavaa tietoa. (Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015). 25 26 Psykiatriset avohoitopotilaat Psykiatriset avohoitopotilaat Kiína/Wang ym. 2012 Pohjois-Intia/Gupta ym. 2010 16 118 3 075 10 641 239 859 34 481 628 2 053 12 058 Aineiston koko 0,2 % 5,8 % 1,0 % 22,6 % 9,3 % 2,7 % 0,7 % 0,7 % 0,9 % Esiintyvyys, % 60,0 % 73,0 % 52,0 % 75,4 % Ei eritelty 57,3 % 43,8 % 71,4 % Noin puolet Naisia, % projektin tulokset. Taulukossa on yhteenveto 2000-luvulla julkaistuista tutkimuksista ja laajan NESARC1 (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) Psykiatriset avohoitopotilaat Yleisväestö Australia/Jackson & Burgess 2000 Psykiatriset avohoitopotilaat Kanada/Korzekwa ym. 2008 Yleisväestö/NESARC1 Yhdysvallat/Zimmerman ym. 2005 Yleisväestö Yleisväestö/Oslo Pohjois-Suomen 1966 syntymäkohortti Tutkimusaineisto Yhdysvallat/Tomko ym. 2014 Muut maanosat Iso-Britannia/Coid ym. 2006 Muu Eurooppa Norja/Torgersen ym. 2001 Muut Pohjoismaat Kantojärvi ym. 2008 Suomi Tutkimukset maittain Taulukko 1. Epävakaan persoonallisuuden esiintyvyyttä arvioivia tutkimuksia. 2.2.2 Sairauden kulku ja ennuste 1980-luvun alkupuolelle saakka epävakaata persoonallisuutta pidettiin lähes parantumattomana häiriönä. Tämä käsitys on muuttunut merkittävästi viimeisen 25 vuoden aikana. Gundersonin ja työtoverien vuonna 2011 julkaisemassa monikeskustutkimuksessa seurattiin kymmenen vuoden ajan 384 psykiatrista avo- ja sairaalahoitopotilasta, joista 111 potilaalla oli diagnoosina epävakaa persoonallisuus, 97 potilaalla estynyt persoonallisuus, 114 potilaalla vaativa persoonallisuus ja 62 potilaalla vakava masennustila ilman persoonallisuushäiriötä. Potilaat olivat tutkimuksen alkaessa iältään 18–45-vuotiaita ja heistä suurin osa oli naisia (epävakaan persoonallisuuden diagnoosin saaneista 75 %, vaativan tai estyneen persoonallisuuden diagnoosin saaneista 64 % ja vakavan masennuksen diagnoosin saaneista 60 %). Potilaat saivat tutkimusjakson aikana tavanomaista psykiatrista hoitoa, eli heidän hoidossaan ei hyödynnetty erityisesti persoonallisuushäiriöihin kehitettyjä hoitomuotoja. Kymmenen vuoden seurannan jälkeen 85 % epävakaan persoonallisuuden diagnoosin saaneista potilaista ei enää täyttänyt diagnostisia kriteereitä. Kymmenen vuoden seurannan aikana epävakaan persoonallisuuden diagnoosin sai uudelleen 12 % potilaista, kun taas estyneen tai vaativan persoonallisuuden diagnoosin sai uudelleen noin 30 % aiemmin toipuneista potilaista. Merkittävä havainto oli kuitenkin se, että sairauden oireiden vähenemisestä huolimatta epävakaasta persoonallisuudesta kärsineiden potilaiden sosiaalinen ja ammatillinen toimintakyky säilyi huonona. Johtopäätöksissään tutkijat pitivät epävakaan persoonallisuuden hoitojen kehittämistä tärkeänä, jotta hoidolla voitaisiin vaikuttaa myös toimintakykyyn ja työkykyyn, eivätkä potilaat jäisi työelämän ulkopuolelle. (Gunderson ym. 2011) Myös Zanarini työtovereineen (2010) on tutkinut 290 sairaalapotilaan muodostamassa aineistossa epävakaasta persoonallisuudesta toipumista kymmenen vuoden seurantatutkimuksessa. Potilaat haastateltiin kahden vuoden välein, ja tutkimuksen viimeisessä mittauksessa heitä oli mukana 249. Potilaat, jotka edeltävän kahden vuoden aikana eivät enää täyttäneet epävakaan persoonallisuuden diagnostisia kriteereitä ja olivat saavuttaneet hyvän sosiaalisen ja ammatillisen toimintakyvyn, katsottiin parantuneiksi. Näiden kriteerien perusteella puolet potilaista parantui epävakaasta persoonallisuudesta, ja toipuminen oli suhteellisen vakaata. Vain kolmasosa toipuneista potilaista sai uudelleen epävakaan persoonallisuuden diagnoosin seuranta-aikana. Vaikka parantuneiksi katsottiin vain puolet, yli 90 % potilaista oli kymmenen vuoden seuranta-aikana oireettomia ajallisesti kahden vuoden ajan, ja yli 86 % oli oireettomia neljän vuoden ajan. Tulokset tukevat näkemystä, 27 että hyvä sosiaalinen ja ammatillinen toimintakyky on vaikeampi saavuttaa kuin oireiden korjaantuminen. (Zanarini ym. 2010a, Zanarini ym. 2010b) Epävakaan persoonallisuuden paranemisen mekanismi ei ole tarkkaan tiedossa, mutta ilmeisesti se liittyy useiden tekijöiden yhteisvaikutukseen. Yksi mahdollisuus on, että potilaan biologinen kypsyminen vähentää ajan kuluessa hänen impulsiivisuuttaan. Ajan kuluessa tapahtuva sosiaalinen oppiminen voi myös auttaa potilaita kehittämään sopeuttavia käyttäytymismalleja, tai välttämään tilanteita, jotka ovat heille kaikkein ongelmallisimpia. (Paris & Zweig-Frank 2001) 2.2.3 Sukupuolen ja iän merkitys Epävakaa persoonallisuus ja sukupuoli Hoidon piirissä olevat, epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat ovat yleensä naisia, alle 30-vuotiaita, alempaan sosiaaliluokkaan kuuluvia, naimattomia tai eronneita (Tomko ym. 2014). Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista kolmen neljäsosan on raportoitu olevan naisia (Gunderson 2011, Widiger & Weissman 1991), ja useissa tutkimuksissa 80–100 % potilaista on ollut naisia (Davenport ym. 2010, Jørgensen ym. 2013, Linehan ym. 2006, Neacsiu ym. 2014, Paris & Zweig-Frank 2001, Reiss ym. 2014, Sjåstad ym. 2012, van Asselt ym. 2008). On mahdollista, että epävakaa persoonallisuus on alidiagnosoitu häiriö miehillä, joilla epävakaan persoonallisuuden sijaan diagnosoidaan helpommin epäluuloinen, antisosiaalinen ja narsistinen persoonallisuus, tai persoonallisuushäiriö jää diagnosoimatta päihdehäiriön vuoksi. (American Psychiatric Association 2001, Johnson ym. 2003). Lisäksi potilaan sukupuoli voi vaikuttaa siihen, millaista ja kuinka paljon hoitoa potilaalle tarjotaan (Goodman ym. 2010). Yleisesti ottaen epävakaan persoonallisuuden sairaudenkuva naisilla ja miehillä ei poikkea merkittävästi toisistaan. Eroja on lähinnä samanaikaissairauksien ilmenemisessä. Naisilla tavataan epävakaan persoonallisuuden yhteydessä miehiä yleisemmin posttraumaattista stressihäiriötä ja syömishäiriöitä. Miehillä todetaan samanaikaissairautena useammin päihdehäiriöitä, psykoosipiirteistä persoonallisuutta, antisosiaalista persoonallisuutta ja narsistista persoonallisuutta. Epävakaan persoonallisuuden kaikista oirekriteereistä naisilla on miehiä yleisemmin identiteettihäiriötä. Sen sijaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä ei ole todettu sukupuolieroa vakavan masennuksen esiintymisessä, toisin kuin yleisväestössä, jossa vakavaa masennusta on enemmän naisilla kuin miehillä. (Johnson ym. 2003) 28 Epävakaa persoonallisuus ja ikä Useissa tutkimuksissa (Morgan ym. 2013, Sansone & Wiederman 2014, Stepp & Pilkonis 2008) on viitteitä siitä, että iällä on vaikutusta epävakaan persoonallisuuden oirekuvaan. Iän myötä epävakaan persoonallisuuden esiintyvyys vähenee (Engels ym. 2003, Ullrich & Coid 2009), oireilu lievittyy ja häiriöstä voi toipua (Gunderson ym. 2011). Nuorilla potilailla esiintyy enemmän impulsiivisuutta, affektiivista epävakautta, itsetuhoista käyttäytymistä (etenkin viiltelyä ja itsensä raapimista) ja samanaikaissairautena päihteidenkäyttöä kuin vanhemmilla potilailla (Morgan ym. 2013, Sansone & Wiederman 2014, Stepp & Pilkonis 2008). Sen sijaan vanhemmilla potilailla on nuorempia potilaita enemmän tyhjyydentunteita, ja he kokevat nuorempia enemmän elämänsä tylsäksi ja merkityksettömäksi (Morgan ym. 2013, Sansone & Wiederman 2014). Iällä ei ole todettu olevan merkitystä ahdistus- ja masennusoireiden esiintymiseen (Stepp & Pilkonis 2008). Koska epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvä oireilu alentaa myös vanhemmilla ihmisillä sosiaalista toimintakykyä ja lisää sairaalahoidon tarvetta, iän merkitys oirekuvaan on huomioitava hoitoa suunniteltaessa (Morgan ym. 2013). Persoonallisuushäiriöiden diagnosointia alle 18-vuotiailla on pidetty kiistanalaisena (Chanen & McCutcheon 2008, Silk 2008). Myös DSM-IV-, DSM5- ja ICD-10-luokitukset varoittavat diagnoosin asettamista alaikäisille (American Psychiatric Association 2012, World Health Organization 1993). Varovaisuus diagnoosin asettamiseen alle 18-vuotiaille johtuu siitä, että epävakaan persoonallisuuden diagnosointi nykyisillä tautiluokitusten kriteereillä ei sovellu nuoruusikäisille (Kaess ym. 2014). Tyypilliset epävakaan persoonallisuuden piirteet, kuten tunne-elämän epävakaus ja identiteettihäiriö, ovat normaaleja ilmiöitä nuoruusikäisten joukossa, ja nuoruusikäisen persoonallisuuden kehitys on vielä kesken, mikä vaikeuttaa diagnosointia (Kaess ym. 2014). Epävakaan persoonallisuuden diagnoosia on myös pidetty joissakin yhteyksissä halventavana, joten kliinikot ovat halunneet suojella erityisesti nuoruusikäisiä leimautumiselta ja pessimistisiltä asenteilta (Kaess ym. 2014). Suomen Lääkäriseura Duodecim on laatinut yhdessä Suomen Psykiatriyhdistys ry:n kanssa vuonna 2008 ensimmäisen epävakaata persoonallisuutta koskevan kansallisen hoitosuosituksen, Käypä hoito -suosituksen, jonka päivitetty versio on julkaistu 23.6.2015 (Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2008, Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015). 29 Käypä hoito -suosituksen mukaan epävakaa persoonallisuus voidaan diagnosoida luotettavasti jo nuoruusikäisillä, ja diagnoosin asianmukaista asettamista suositellaan jo nuoruusiässä, jotta tarvittavat sosiaaliset ja kliiniset tukitoimet voidaan järjestää. Epävakaa persoonallisuus vaikuttaa merkittävästi henkilön terveyteen, kehitykseen ja tulevaisuuteen, joten erityisesti nuoret henkilöt hyötyvät merkittävästi häiriön varhaisesta tunnistamisesta, diagnosoinnista ja asianmukaisesta hoidosta (Kaess ym. 2014). 2.2.4 Samanaikaissairastavuus (komorbiditeetti) Epävakaan persoonallisuuden yhteydessä esiintyy usein samanaikaisesti muita mielenterveyden häiriöitä, kuten mielialahäiriöitä, ahdistuneisuushäiriöitä ja päihdehäiriöitä. Epävakaan persoonallisuuden vaikeat oireet ja samanaikaissairastavuus aiheuttavat merkittävää toimintakyvyn laskua ja lisäävät mielenterveyspalvelujen käyttöä joko terapian tai lääkityksen muodossa (Tomko ym. 2014). Taulukkoon 2 on koottu epävakaan persoonallisuuden yhteydessä todettujen samanaikaisten psyykkisten sairauksien esiintyvyydestä tehtyjä arvioita tieteellisten tutkimusten pohjalta. 30 Taulukko 2. Epävakaan persoonallisuus ja muiden mielenterveyshäiriöiden samanaikainen esiintyvyys. Mielenterveyshäiriö Lähde Mielialahäiriöt Tomko ym. 2014 Esiintyvyys 82,7 % Kaksisuuntainen mielialahäiriö Gunderson ym. 2006 19,4 % Kaksisuuntainen mielialahäiriö Lieb ym. 20041 10–20 % Tyyppi I Gunderson ym. 2006 11,7 % Tyyppi II Gunderson ym. 2006 7,7 % Syklotymia Paris ym. 20071 22 % Syklotymia Lieb ym. 20041 12–39 % Masennustila Zanarini ym 1998 Masennustila Lieb ym. 20041 Ahdistuneisuushäiriöt Tomko ym. 2014 Traumaperäinen stressihäiriö Zimmerman & Mattia 1999 Traumaperäinen stressihäiriö Lieb ym. 20041 Sosiaalinen fobia Zimmerman & Mattia 1999 Sosiaalinen fobia Lieb ym. 20041 Paniikkihäiriö + julkisten paikkojen pelko Zimmerman & Mattia 1999 Paniikkihäiriö Lieb ym. 20041 Pakko-oireinen häiriö Zimmerman & Mattia 1999 Pakko-oireinen häiriö Lieb ym. 20041 83 % 41–83 % 84,8 % 35,6 % 46–56 % 42,4 % 23–47 % 30,5 % 31–48 % 20,3 % 16–25 % Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö Zimmerman & Mattia 1999 13,6 % Määritetyt yksittäiset pelot Zimmerman & Mattia 1999 20,3 % Päihdehäiriöt Hidalgo-Mazzei ym 2015 Päihdehäiriöt Tomko ym. 2014 Päihdehäiriöt Lieb ym. 20041 64–66 % Syömishäiriöt Reas ym 2013 21,0 % Syömishäiriöt Zimmerman & Mattia 1999 Syömishäiriöt Lieb ym. 20041 16,9 % 29–53 % Ahmimishäiriö Reas ym 2013 8,4 % Laihuushäiriö Reas ym 2013 0,9 % Määrittämätön syömishäiriö Reas ym 2013 11,7 % Muut persoonallisuushäiriöt Barrachina ym 2011 73,6 % Lieb ym. 20041 43–47 % Riippuvainen persoonallisuus Lieb ym. 20041 16–51 % Epäluuloinen persoonallisuus Lieb ym. 20041 14–30 % Estynyt persoonallisuus 1 71 % 78,2 % Katsausartikkeli 31 Epävakaa persoonallisuus ja masennus Masennustilaa ja masennustilajaksoja, joista käytettiin aiemmin nimitystä vakava masennus, esiintyy suurimmalla osalla (yli 80 %) epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista (Beatson & Rao 2013, Lieb ym. 2004). Epävakaan persoonallisuuden samanaikaissairautena esiintyvä masennus ei vaikuta epävakaan persoonallisuuden ennusteeseen, mutta epävakaan persoonallisuuden yhteydessä esiintyvän masennuksen hoidon ennuste on huonompi verrattuna masennukseen ilman epävakaata persoonallisuutta (Beatson & Rao 2013). Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvässä masennustilassa korostuvat vihamielisyys ja itsekriittisyys, mutta vakavuusasteeltaan masennus on samankaltaista kuin masennuspotilailla ilman epävakaata persoonallisuutta (Köhling ym. 2015). Epävakaassa persoonallisuudessa esiintyy myös masennusoireita ilman varsinaista masennustilaa. Tunne-elämän epävakauteen liittyvät masennusoireet ovat usein ohimeneviä ja liittyvät ihmissuhdestressiin, kuten tilanteeseen, jossa hylätyksi tulemisen kokemus on aktivoitunut. Tällainen masennus korjaantuu usein dramaattisesti, kun ihmissuhteeseen liittyvä stressi on poistunut. Masennusoireet voivat toimia myös keinona ilmaista tunteita, kuten vihaa, turhautuneisuutta, avuttomuutta, voimattomuutta tai pettymystä, joita potilaan voi olla vaikea ilmaista rakentavammalla tavalla. Näissä tilanteissa potilaan masennuksena näyttäytyvä oireilu edustaa hänen pyrkimystään ilmaista tiettyyn henkilöön tai tilanteeseen liittyvää pahaa oloa. Tällaiset masennusoireet eivät reagoi masennuslääkitykseen; elämäntilanteeseen liittyvien tunteiden tutkiminen ja käsittely on tehokkaampi tapa hoitaa masennusoireita. (Beatson & Rao 2013) Epävakaa persoonallisuus ja kaksisuuntainen mielialahäiriö Kaksisuuntaisen mielialahäiriön (sekä tyypin I että tyypin II) ja epävakaan persoonallisuuden oireissa ja diagnostisissa kriteereissä on päällekkäisyyttä (Paris & Black 2015) ja ne esiintyvät usein samanaikaisesti (McDermid ym. 2015). Jopa viidenneksellä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista diagnosoidaan myös joko tyypin I tai tyypin II kaksisuuntainen mielialahäiriö (Gunderson ym. 2006). Sekä epävakaassa persoonallisuudessa että kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä esiintyy tunne-elämän vaihtelevuutta, joka kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä on jaksoittaista ja epävakaassa persoonallisuudessa ihmissuhdetilanteiden laukaisemaa (Paris & Black 2015). Lapsuudenaikaiset traumaattiset tapahtumat lisäävät todennäköisyyttä, että nämä häiriöt esiintyvät 32 samanaikaisesti (McDermid ym. 2015). Epävakaan persoonallisuuden esiintyminen samanaikaisesti kaksisuuntaisen mielialahäiriön kanssa lisää itsemurhayritysten riskiä (Zimmerman ym. 2014). Molempien häiriöiden diagnosointi on tärkeää, koska häiriöiden tehokkaat hoitomenetelmät ovat erilaiset (Gunderson ym. 2014). Epävakaata persoonallisuutta hoidetaan yleensä psykoterapialla, kun taas kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa lääkityksellä on suuri merkitys (Marcinko & Vuksan-Cusa 2009). Epävakaa persoonallisuus ja ahdistuneisuushäiriöt Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy yli 80 prosentilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista (Tomko ym. 2014). Tavallisimpia samanaikaissairautena esiintyviä ahdistuneisuushäiriöitä ovat traumaperäinen stressihäiriö, paniikkihäiriö, sosiaalinen fobia ja pakko-oireinen häiriö (Lieb ym. 2004, Tomko ym. 2014). Ahdistuneisuushäiriön vuoksi hoitoon tulleilla potilailla on usein myös jokin persoonallisuushäiriö, kuten epävakaa persoonallisuus, joka vaikuttaa merkittävästi ahdistuneisuuden vaikeusasteeseen, itsemurhariskiin ja hoidon tuloksellisuuteen (Latas & Milovanovic 2014). Epävakaaseen persoonallisuuteen ja paniikkihäiriöön liittyy lisääntynyt itsemurhariski, joka selittyy potilaiden tunteiden säätelyongelmilla, ja hoidon tuleekin kohdistua tunteiden säätelyn opetteluun psykoterapeuttisten hoitomenetelmien avulla (Turnbull ym. 2013). Tutkimuksissa on todettu, että traumaperäisellä stressihäiriöllä on merkittävästi vahvempi yhteys epävakaaseen persoonallisuuteen kuin muihin persoonallisuushäiriöihin (Amstadter ym. 2013). Jopa joka toisella epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä potilaalla todetaan traumaperäinen stressihäiriö (Lieb ym. 2004). Potilailla, joilla traumaperäinen stressihäiriö esiintyy samanaikaisesti epävakaan persoonallisuuden kanssa, on pakkoneuroottisia oireita, masennusoireita, fyysisiä oireita ja ahdistusoireita enemmän kuin epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla ilman traumaperäistä stressihäiriötä (Bolton ym. 2006). Näiden kahden häiriön samanaikainen sairastavuus huonontaa potilaan yleistä toimintakykyä ja lisää sairaalahoitojaksoja (Zlotnick ym. 2003). Epävakaa persoonallisuus ja päihteiden väärinkäyttö Yli 70 prosentilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla on jossakin elämänvaiheessa diagnosoitu päihdehäiriö (Hidalgo-Mazzei ym. 2015, Tomko ym. 33 2014), erityisesti alkoholin, kokaiinin ja opiaattien käyttöön liittyviä päihdehäiriöitä (Carpenter ym. 2015). Joka seitsemännellä päihdepotilaalla todetaan epävakaa persoonallisuus (Wapp ym. 2015). Kaksoisdiagnoosipotilaat eli potilaat, joilla on samanaikaisesti sekä epävakaan persoonallisuuden ja jonkun päihdehäiriön diagnoosi, ovat yleensä naisia, muita päihdepotilaita nuorempia ja heillä todetaan useammin myös aikuisiän aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (Wapp ym. 2015). Heidän taustassaan on myös enemmän lapsuudenaikaista hyväksikäyttöä ja perheväkivaltaa kuin potilailla, joilla on päihdehäiriön diagnoosi ilman epävakaata persoonallisuutta (Wapp ym. 2015). Epävakaa persoonallisuus ja syömishäiriöt Syömishäiriöitä esiintyy jopa joka toisella epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä potilaalla (Lieb ym. 2004). Erityisesti tarkemmin määrittelemätöntä syömishäiriötä (F50.9) ja ahmimishäiriötä (F50.2) tavataan epävakaan persoonallisuuden samanaikaissairautena, kun taas laihuushäiriöllä (F50.0) on yhteys vaativaan persoonallisuuteen (Reas ym. 2013). Psykiatriseen hoitoon hakeutuvilla potilailla ahmimishäiriön esiintyminen yhdessä epävakaan persoonallisuuden kanssa lisää riskiä itseä vahingoittavaan ja itsetuhoiseen käytökseen (Reas ym. 2014). Epävakaa persoonallisuus ja muut persoonallisuushäiriöt Jopa lähes kolmella neljäsosalla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista on yksi tai useampi samanaikainen persoonallisuushäiriö, tavallisimmin estynyt persoonallisuus (F60.6), riippuvainen persoonallisuus (F60.7) tai epäluuloinen persoonallisuus (F60.0) (Leichsenring ym. 2011, Lieb ym. 2004). Toipumisprosessia vaikeuttaa epävakaan persoonallisuuden esiintyminen yhdessä jonkin muun persoonallisuushäiriön, etenkin epäluuloisen, estyneen tai vaativan persoonallisuuden kanssa (Nysæter & Nordahl 2012). Epävakaa persoonallisuus ja psykoottiset oireet Noin 20–50 prosentilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista on psykoottisia oireita, mm. hallusinaatioita eli aistiharhoja ja paranoidisia eli epäluuloisia ajatuksia (Schroeder ym. 2013). Kuuloharhat, joissa esiintyy puhetta, ovat yleisimmin esiintyviä harhoja epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla 34 (Kingdon ym. 2010). Ääniharhat ovat usein päivittäisiä, muutamia minuutteja kerrallaan kestäviä ja ne kuuluvat pään sisältä (Slotema ym. 2012). Potilaat kokevat äänet sisäsyntyisiksi, sisällöltään negatiiviseksi, elämää häiritseviksi ja ahdistaviksi (Slotema ym. 2012). Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden kokemat aistiharhat ovat ilmenemismuodoltaan, tunnevaikutukseltaan ja kestävyydeltään samankaltaisia kuin psykoottisissa sairauksissa (Schroeder ym. 2013), ja nämä sairaudet erotetaan toisistaan muiden diagnostisten kriteerien perusteella. Lapsuudenaikaisilla traumoilla on merkittävä rooli psykoottisten oireiden kehittymisessä (Barnow ym. 2010, Kingdon ym. 2010, Schroeder ym. 2013). Jos epävakaan persoonallisuuden yhteydessä esiintyy samanaikainen kaksisuuntainen mielialahäiriö ja traumaperäinen stressihäiriö, psykoottisten oireiden kehittymisen riski kasvaa stressaavissa olosuhteissa (Barnow ym. 2010). Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvät psykoottiset oireet eivät ennakoi psykoosisairauden kehittymistä, mutta ne ovat usein pysyviä ja vakavia, ja edellyttävät kliinistä arviointia ja huomiointia hoidossa (Barnow ym. 2010). Epävakaa persoonallisuus ja dissosiatiiviset oireet Dissosiatiivisuus määritellään kyvyttömyydeksi yhdistää ajatukset, tunteet ja muistot mielekkääksi kokonaisuudeksi (American Psychiatric Association 2000, Lauerma 2002). Dissosiaatio on monimutkainen ilmiö, joka voi sisältää erilaisia oireita, kuten depersonalisaatiota (ulkoisen maailman kokeminen epätodellisena), derealisaatiota (oman itsensä kokeminen vieraana tai epätodellisena), ajantajun vääristymistä, dissosiatiivisia muistitakaumia ja vaihtelevaa minäkäsitystä (Vermetten & Spiegel 2014). Kaikki edellä mainitut oireet voivat esiintyä erikseen tai yhdessä. Dissosiatiivisia oireita esiintyy kahdella kolmasosalla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista (Korzekwa ym. 2009b, Vermetten & Spiegel 2014). Ne voivat liittyä epävakaaseen persoonallisuuteen kahdella tavalla: joko epävakaan persoonallisuuden oireina ilman diagnosoitavaa dissosiaatiohäiriötä, tai epävakaan persoonallisuuden samanaikaissairautena ilmenevän dissosiaatiohäiriön oireina (Korzekwa ym. 2009a). Dissosiatiivisten oireiden on todettu olevan yhteydessä lapsuudenaikaiseen traumatisoitumiseen (Watson ym. 2006). Epävakailla potilailla, joilla on dissosiaatio-oireita, on erityisen suuri itseä vahingoittavan käytöksen, itsemurhayritysten ja tiheiden osastohoitojen riski (Korzekwa ym. 2009b). Dissosiatiiviset oireet, kuten derealisaatio ja depersonalisaatio, häviävät usein, kun potilas oppii tunnistamaan laukaisevat tekijät ja tulemaan toimeen dissosiaation kanssa (Barnow ym. 2010). 35 Epävakaa persoonallisuus ja aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) Epävakaassa persoonallisuudessa ja aikuisiän aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriössä (ADHD) on samanlaisia oireita. Molemmissa häiriöissä oireet alkavat ennen aikuisikää ja ilmenevät henkilön ajattelussa, tunneprosesseissa, ihmissuhteissa ja impulssikontrollissa. Niiden yhteydessä esiintyy yleisesti ongelmia erityisesti impulsiivisuudessa ja tunteiden säätelyssä. Molempiin häiriöihin liittyy usein päihteiden käyttöä, matala itsetunto ja sisäinen jännittyneisyys. ADHD saattaa myötävaikuttaa epävakaan persoonallisuuden syntyyn eri mekanismien kautta ja voi olla riskitekijä myöhemmin kehittyvälle epävakaalle persoonallisuudelle. Epäselvää on, esiintyvätkö nämä häiriöt yhdessä sattumalta, vai onko niiden kehittymisellä samankaltainen alkuperä tai yhteiset patologiset syntymekanismit. Epävakaa persoonallisuus ja ADHD esiintyvät usein yhdessä. ADHD-diagnoosin saaneista potilaista 13,5–18,3 prosentilla todetaan myös epävakaa persoonallisuus.(Matthies & Philipsen 2014, Philipsen 2008) Vaikka epävakaan persoonallisuuden ja ADHD:n oirekuvassa on samankaltaisuuksia, ne erottuvat toisistaan siinä, että epävakaalle persoonallisuudelle tyypillisiä oireita, kuten itsetuhoista käytöstä, toistuvia itsemurha-ajatuksia, stressiin liittyviä epäluuloisia ajatuksia ja stressiin liittyviä dissosiatiivisia oireita ei yleensä esiinny ADHD:ssa. Epävakaassa persoonallisuudessa esiintyviä tyhjyydentunteita, epätoivoisia yrityksiä välttää hylätyksi tulemista intensiivisissä epävakaissa ihmissuhteissa, merkittävää identiteetin haurautta sekä äärimmäistä vähättelyn ja idealisoinnin vaihtelua on vain harvoin ADHD:ssa. Sen sijaan ADHD:ssa tyypillisinä oireina esiintyviä ylivilkkautta ja tarkkaavuuden ongelmia ei yleensä esiinny epävakaassa persoonallisuudessa. (Matthies & Philipsen 2014) 2.2.5 Epävakaan persoonallisuuden yhteys somaattisiin sairauksiin Epävakaaseen persoonallisuuteen näyttää tutkimusten mukaan liittyvän usein myös tiettyjä somaattisia sairauksia. Keuroghlian työtovereineen (2013) on tutkinut yli kymmenen vuoden ajalta kroonisen somaattisen sairastavuuden yhteyttä elämäntapavalintoihin ja terveyspalvelujen käyttöön epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. Niillä potilailla, jotka eivät toipuneet (never-recovered) tutkimuksen aikana epävakaasta persoonallisuushäiriöistä, oli merkittävästi enemmän erilaisia somaattisia sairauksia, kuten liikalihavuutta, osteoartriittia, diabetesta, virtsainkontinenssia ja monimuotoisia sairaustiloja kuin niillä, jotka olivat ainakin jossakin 36 vaiheessa tutkimuksen aikana toipuneet (ever-recovered) epävakaasta persoonallisuudesta. Ei-toipuneet epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat myös tupakoivat enemmän, käyttivät runsaammin alkoholia, liikkuivat vähemmän sekä käyttivät enemmän päivittäistä uni- tai kipulääkitystä. Toipuneisiin verrattuna he käyttivät enemmän päivystys- ja sairaalapalveluja (Keuroghlian ym. 2013). On myös viitteitä siitä, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät henkilöt ilmaisevat kipua useammin kuin muista persoonallisuushäiriöistä kärsivät potilaat (Biskin ym. 2014). Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden on todettu kärsivän yleisemmin myös kroonisesta väsymysoireyhtymästä, fibromyalgiasta ja temporomandibulaarihäiriöstä verrattuna henkilöihin, joilla on diagnosoitu jokin muu persoonallisuushäiriö kuin epävakaa persoonallisuus (Frankenburg & Zanarini 2004). 2.2.6 Terveyspalvelujen käyttö Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat käyttävät runsaasti terveyspalveluja, mm. psykiatrista avo- ja sairaalahoitoa, lääkityksiä ja perusterveydenhuollon palveluja (Ansell ym. 2007, Bender ym. 2001, Bender ym. 2006, Lieb ym. 2004, Sansone ym. 2011, Tomko ym. 2014). Erityisesti niillä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla, joilla persoonallisuushäiriöoireilu kestää vuosia, myös pitkäaikaisten fyysisten sairauksien ja huonojen elämäntapavalintojen todennäköisyys lisääntyy, samoin kalliiden terveyspalvelujen käyttö (Frankenburg & Zanarini 2004). Hoitoon hakeutuneiden epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien naisten ja miesten on todettu käyttävän yhtä paljon psykiatrista sairaalahoitoa, mutta miehet ohjataan useammin päihdekuntoutukseen, kun taas naiset saavat enemmän avohoidossa terapiaa ja lääkehoitoja, erityisesti masennuslääkkeitä (depressiolääkkeitä) (Goodman ym. 2010). Iältään vanhemmilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla on nuorempia vähemmän impulsiivisuutta ja itsensä vahingoittamista, mutta heidän elämänlaatunsa on huonompi johtuen fyysisistä vaivoista, mm. kivuista, joiden vuoksi terveyspalvelujen käyttö on runsasta (Blum ym. 2008a). Epävakaa persoonallisuus aiheuttaa yhteiskunnalle merkittäviä kustannuksia sairaalahoidon ja psykiatrisen avohoidon muodossa, mutta myös sairauden aiheuttaman työkyvyn alentumisen vuoksi (Soeteman ym. 2008). 37 2.3 Epävakaan persoonallisuuden etiologia 2.3.1 Syntyyn vaikuttavat tekijät Epävakaa persoonallisuus on monimuotoinen häiriö, jonka syntyyn vaikuttavat sekä perinnölliset tekijät (geenit) että ympäristötekijät. Kuvioon 1 on koottu epävakaan persoonallisuuden syntyyn liittyviä tekijöitä. Yhdessä esiintyessään nämä tekijät saattavat voimistaa toistensa vaikutusta. Stressi-haavoittuvuusmallin mukaisesti epävakaa persoonallisuus syntyy perinnöllisten tekijöiden ja ympäristötekijöiden vuorovaikutuksessa. Perinnölliset ominaisuudet (kuten ahdistunut tai aggressiivinen temperamentti) voivat lisätä yksilön haavoittuvuutta ympäristön tapahtumille (kuten traumoille, kiintymyssuhteiden ongelmille tai kaltoinkohtelulle), ja vastoinkäymiset sosiaalisessa ympäristössä voivat edelleen laukaista geneettisiä taipumuksia. Yksi merkittävä tekijä voi olla yksilön keskimääräistä suurempi herkkyys ympäristön negatiivisille tapahtumille, jolloin ympäristön haitallisten tapahtumien merkitys yksilölle korostuu. (Sharp & Fonagy 2015) Epävakaan persoonallisuuden syntyä voidaan selittää myös altistusmallilla ja komplikaatiomallilla. Altistusmallin mukaan epävakaa persoonallisuus on seurausta altistavista tekijöistä ja niiden vuorovaikutuksesta. Altistavia tekijöitä ovat mm. lapsuudenaikainen hyväksikäyttö, laiminlyönti, vanhemmuuden puutteet ja vaurioittavat kokemukset koulussa, jotka aiheuttavat tunne-elämän vaikeuksia ja voivat näyttäytyä murrosiässä esim. uhmakkuutena ja käytöshäiriönä. Komplikaatiomallin mukaan epävakaa persoonallisuus on ensisijaisesti seurausta muusta psykiatrisesta häiriöstä; esim. murrosiässä esiintyvät ahdistuneisuus- ja masennusoireet saattavat ennustaa epävakaata persoonallisuutta. (Cohen ym. 2005, Crawford ym. 2001a, Crawford ym. 2001b, Kim-Cohen ym. 2003) Selvyyttä epävakaan persoonallisuuden syntyyn on pyritty saamaan myös neurobiologisilla tutkimuksilla, joissa on pyritty selvittämään mahdollisia muutoksia välittäjäainejärjestelmissä (mm. serotoniinijärjestelmässä frontolimbisellä alueella), aivorakenteissa (mm. hippokampuksen ja amygdalan tilavuudessa) ja hormonisäätelyssä (hypothalamus- aivolisäke-lisämunuaiskuori – akselilla). Neurobiologisten tutkimustulosten käytännön merkitys on kuitenkin vielä epäselvä. (American Psychiatric Association 2012) 38 39 Kuvio 1. Epävakaan persoonallisuuden syntyyn vaikuttavat tekijät. 2.3.2 Perinnölliset tekijät ja temperamentti Perinnöllisillä eli geneettisillä tekijöillä tiedetään olevan merkittävä yhteys persoonallisuuden piirteisiin. Häiriö ei sinänsä ole suoraan geneettisesti periytyvä, vaan sen syntymiseen altistavat henkilön tietynlaiset synnynnäiset temperamenttipiirteet, kuten affektiivinen epävakaisuus, impulsiivisuus ja tarvitsevuus tai pelokkuus ihmissuhteissa. Kaikki nämä temperamenttipiirteet altistavat myös muille psykiatrisille häiriöille, kuten affektiivinen epävakaus mielialahäiriöille, impulsiivisuus päihde- ja syömishäiriöille ja tarvitsevuus tai pelokkuus ihmissuhteissa huomionhakuiselle ja riippuvaiselle persoonallisuudelle. Perinnöllinen taipumus tekee ymmärrettäväksi myös näiden häiriöiden esiintymisen yhdessä epävakaan persoonallisuuden kanssa. (Gunderson 2014). Persoonallisuuden piirteistä tunnepitoisuuden, aktiivisuuden, vähäisen sosiaalisuuden ja ujouden arvellaan liittyvän epävakaan persoonallisuuden oireiden syntyyn (Siever ym. 2002, Stepp ym. 2014) Cloninger (1993) on luokitellut temperamenttipiirteet neljään luokkaan: elämyshakuisuus, vaikeuksien välttäminen, hyväksynnän hakeminen ja sinnikkyys. Epävakaan persoonallisuuden on todettu liittyvän korkeisiin pistemääriin elämyshakuisuudessa ja vaikeuksien välttämisessä sekä alhaisiin pistemääriin hyväksynnän hakemisessa. Korkeita pistemääriä elämyshakuisuudessa saavat henkilöt, jotka ovat kiinnostuneet uusista asioista, tekevät impulsiivisesti päätöksiä, tuhlailevat mielihyvän saamiseksi ja menettävät helposti malttinsa. Vaikeuksien välttämisessä korkeita pistemääriä saavat henkilöt, jotka välttelevät vastenmieliseksi tai pelottavaksi koettuja asioita, ovat ujoja vieraiden seurassa ja uupuvat nopeasti. Alhaisia pistemääriä hyväksynnän hakemisessa saavat ihmiset, jotka eivät ole kovin riippuvaisia muiden hyväksynnästä ja pärjäävät yksinään. (Cloninger ym. 1993, Kaess ym. 2013) 40 2.3.3 Ympäristötekijät Yleistä ympäristötekijöistä Edellä mainitut epävakaalle persoonallisuudelle altistavat temperamenttipiirteet eivät yksinään selitä epävakaan persoonallisuuden syntyä, vaan paremminkin ne tekevät mahdolliseksi sen, että jollekin henkilölle voi epäsuotuisissa ympäristöolosuhteissa syntyä tämä häiriö. Ympäristötekijöistä tärkeimpiä ovat suhteet varhaisiin kiintymyksen kohteisiin ja traumaattiset elämäntapahtumat, erityisesti lapsuudenaikaiset tapahtumat. Varhaisen vuorovaikutussuhteen syntymiseen ja sen laatuun vaikuttavat lapsen vanhemman ominaisuuksien lisäksi lapsen temperamenttipiirteet ja niiden yhteensopivuus vanhemman temperamenttipiirteiden kanssa. Erityisen tarvitsevat tai pelokkaat, impulsiiviset ja helposti pois tolaltaan menevät lapset ovat useimmille vanhemmille haasteellisia kasvatettavia. Esimerkiksi helposti pois tolaltaan menevä lapsi tarvitsisi poikkeuksellisen rauhallisen ja kärsivällisen huolenpitäjän saadakseen parhaan mahdollisen luonteelleen sopivan kasvuympäristön. Sen lisäksi, että tietyt temperamenttipiirteet altistavat henkilön epäsuotuisissa kasvuoloissa epävakaan persoonallisuuden syntymiselle, ne altistavat henkilön myös traumaattisille tapahtumille. (Gunderson 2014) Raskaudenaikaiset tekijät Raskaudenaikaisilla tekijöillä on todettu olevan yhteys epävakaan persoonallisuuden syntyyn (Schwarze ym. 2013, Winsper ym. 2015). Näitä tekijöitä ovat muun muassa äidin runsas alkoholin käyttö, säännöllinen tupakointi, ahdistuneisuus ja masentuneisuus (Winsper ym. 2015) sekä raskauteen liittyvät lääketieteelliset ongelmat, kuten ennenaikaiset supistukset, pahoinvointi ja oksentelu (Schwarze ym. 2013). Tutkimustulokset ovat antaneet viitteitä siitä, että äidin raskauden aikana kokeman stressin on todettu tekevän lapsen alttiiksi epävakaan persoonallisuuden syntymiselle (Schwarze ym. 2013). Äidin stressitekijöistä merkittävimmiksi on todettu traumaattiset elämäntapahtumat (esim. läheisen kuolema, vakavat aineelliset menetykset ja seksuaalinen väkivalta), perheen sisäiset ristiriidat, parisuhdeongelmat ja vähäinen sosiaalinen tuki (Schwarze ym. 2013). 41 On useita mahdollisia mekanismeja, joiden kautta raskaudenaikaiset tekijät voivat aiheuttaa lapselle alttiuden sairastua epävakaaseen persoonallisuuteen (Winsper ym. 2015). Raskaudenaikaisilla epäsuotuisilla tekijöillä voi olla suoria fysiologisia vaikutuksia sikiöön, eli seurauksena voi olla lapsen elinten rakenteessa tai toiminnassa pysyviä muutoksia, jotka lisäävät riskiä mielenterveyden häiriöille (Räikkönen & Pesonen 2009, Schlotz & Phillips 2009). Esimerkiksi äidin raskauden aikana kokema stressi voi vaikuttaa sikiön hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin toimintaan ja tätä kautta vastasyntyneen tunteiden ja käyttäytymisen säätelyyn (Crowell ym. 2009) ja temperamentin kehittymiseen (Davis ym. 2007). Raskaudenaikaiset ongelmat, kuten äidin mielenterveysongelmat, voivat vaikuttaa myös äidin vanhemmuuteen ja perheympäristöön ja sitä kautta altistaa lapsen esimerkiksi kaltoinkohtelulle ja muille ongelmille (Lereya & Wolke 2013). Raskauden aikana alkaneet riskitekijät voivat vaikuttaa lapsen kasvuympäristössä lapsen syntymän jälkeen ja aiheuttaa lapselle pitkäaikaisen kehitystä haittaavan tekijän, joka muovaa lapsen sopeutumiskeinoja ja vaikuttaa myös siihen, mitä sopeutumiskeinoja lapsi käyttää myöhemmissä elämänvaiheissa (Hostinar & Gunnar 2013). Lapsuudenaikaiset traumat Lapsuudenaikaisella fyysisellä kaltoinkohtelulla, psyykkisellä laiminlyönnillä ja seksuaalisella hyväksikäytöllä on todettu olevan selkeä yhteys epävakaan persoonallisuuden kehittymiseen (Schwarze ym. 2013). Bandelow työtovereineen (2005) on tutkinut muun muassa varhaisten traumaattisten tapahtumien, vanhempien asenteiden ja perhehistorian merkitystä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla ja terveillä verrokeilla. Tutkimustulokset vahvistivat käsitystä, että epävakaan persoonallisuuden syntyyn voi liittyä häiriintynyt perheympäristö, jota voi luonnehtia ero vanhemmista, kasvaminen sijaiskodeissa, adoptio, rikollisuus tai väkivalta perheessä, epäasianmukainen vanhempien kasvatustyyli, rakastavan huolenpidon puute ja lapsuudenaikainen sairastelu. Merkittävä löydös heidän tutkimuksessaan oli seksuaalisen hyväksikäytön yleisyys epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla terveisiin verrokkeihin nähden (74 % vs. 6 %). Vain 6 % 42 epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista ei raportoinut lainkaan vakavia traumaattisia elämäntapahtumia, kun taas vastaava osuus verrokeilla oli 62 %. (Bandelow ym. 2005) Epävakaan persoonallisuuden kehittymiselle altistavat myös henkilölle hänen lapsuutensa aikana syntyneet kokemukset vertaisista eli ikätovereista ja muista lapsista. Lapsuudenaikaisen systemaattisen kiusaamisen uhriksi joutumisen on todettu lisäävän nuoruusikäisillä lapsilla itsetuhoista ajattelua ja käytöstä (Kaminski & Fang 2009) ja muita psyykkisiä oireita, kuten masennusta, ahdistuneisuutta, päihteiden käyttöä ja neurobiologisia muutoksia aivojen rakenteissa (Teicher ym. 2010). On havaittu, että koulukiusatuksi joutumisella on yhteys epävakaan persoonallisuuden oireiden esiintymiseen jo 11–12-vuotiailla lapsilla (Wolke ym. 2012). 2.4 Epävakaa persoonallisuus ja itsetuhoisuus Itsetuhoisuus (itsemurha-ajatukset, itsensä vahingoittaminen ja itsemurhayritykset) on yksi haastavimmista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvistä oireista. Itsetuhoisia kriisejä luonnehtii ajattelun jäykkyys, joka ilmenee joko–tai- ajatteluna ja heikentyneenä ongelmanratkaisukykynä. Kun edellä kuvattu ajattelutapa yhdistyy epämiellyttäviin, voimakkaisiin tunteisiin ja käyttäytymisen säätelyn vaikeuksiin, se voi toimia yllykkeenä itsetuhoiselle käyttäytymiselle. Itsetuhoisuuden vuoksi epävakaa persoonallisuus on potentiaalisesti kuolemaan johtava sairaus. (Kjellander ym. 1998) Tutkimusten mukaan itsemurhan tehneistä henkilöistä noin 90 prosentilla on jokin psykiatrinen häiriö, ja näistä 30–40 prosentilla on jokin persoonallisuushäiriö (Hawton & van Heering 2009). Erityisesti epävakaaseen ja antisosiaaliseen persoonallisuuteen liittyy lisääntynyt itsemurhariski (Duberstein & Conwell 1997). Lähes kaikilla niillä itsemurhan tehneillä henkilöillä, joilla on ollut jokin persoonallisuushäiriö, on ollut samanaikaisesti masennusoireita, päihteiden käyttöä tai molempia (Hawton & van Heering 2009). Tähän mennessä ei ole julkaistu tutkittua tietoa siitä, mikä osuus samanaikaisella masennusoireilla ja päihteidenkäytöllä on epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvässä itsemurhakuolleisuudessa. Itsemurhariski on merkittävästi kohonnut minkä tahansa psykiatrisen sairauden vuoksi sairaalahoitoon joutuneilla potilailla verrattuna normaaliväestöön (Qin 43 2011). Psyykkisistä sairauksista eniten itsemurhalle altistavia ovat toistuva masennustila ja epävakaa persoonallisuus (Qin 2011). Jopa 80 prosentilla joko avohoidossa tai sairaalahoidossa olleista epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista on ollut itsemurhayrityksiä ja noin 10 % heistä päätyy itsemurhaan, mikä on 50 kertaa yleisempää kuin normaaliväestössä (Black ym. 2004, Lieb ym. 2004, Paris & Zweig-Frank 2001). Itsemurhariskiä lisääviä tekijöitä epävakaassa persoonallisuudessa ovat impulsiivisuus ja lapsuudenaikainen seksuaalinen hyväksikäyttö (Brodsky ym. 1997). Samanaikaisesti esiintyvä masennustila lisää itsemurhayritysten määrää ja vakavuutta (Black ym. 2004, Soloff ym. 2000). Toivottomuus ja impulsiivinen aggressiivisuus lisää itsetuhoisen käyttäytymisen riskiä itsenäisesti sekä epävakaassa persoonallisuudessa että masennuksessa (Soloff ym. 2000). Suurin riski itsetuhoiseen käyttäytymiseen on niillä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla, joilla on aiempia itsemurhayrityksiä, samanaikaissairautena masennustila tai päihdehäiriö (Black ym. 2004). 2.5 Epävakaan persoonallisuuden hoito 2.5.1 Yleistä hoidosta Epävakaan persoonallisuuden ensisijaisia hoitomuotoja ovat erilaiset psykoterapeuttiset menetelmät (American Psychiatric Association 2001, Australian Goverment National Health and Medical Research Council 2012, Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015, National Collaborating Centre for Mental Health (UK) 2009). Psykoterapia on hoitomuoto, jossa psykoterapeutin ja potilaan välisellä vuorovaikutuksella, potilaan omaan hoitoon sitoutumisella ja osallistumisella sekä psykoterapeutin myötäelämisellä on keskeinen merkitys hoidon vaikuttavuuteen (Keinänen ym. 2006). Satunnaistetuilla kontrolloiduilla tutkimusasetelmilla tehokkaiksi todettuja psykoterapiamenetelmiä ovat dialektinen käyttäytymisterapia (DKT), skeematerapia (ST), mentalisaatioterapia (MT) ja transferenssikeskeinen psykoterapia (TKP). Näistä kaksi ensin mainittua (DKT ja ST) ovat kognitiivis-behavioraalisen terapiasuuntauksen psykoterapioita ja kaksi viimeksi mainittua (MT ja TKP) psykodynaamisen terapiasuuntauksen 44 psykoterapioita. (Stoffers ym. 2012, Zanarini 2009). Myös avohoidossa toteutettu olemassa olevaan tavanomaiseen hoitoon liitetyllä STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) -ohjelmalla on saatu hyviä tuloksia epävakaan persoonallisuuden hoidossa (Bos ym. 2011, Stoffers ym. 2012). Psykiatriseen avo- tai osastohoitoon tulevilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla on lähes aina samanaikaissairautena jokin muu hoitoa vaativa mielenterveyden häiriö (American Psychiatric Association 2001). Tavallisesti se on masennustila, kaksisuuntainen mielialahäiriö (tyyppi I tai II), traumaperäinen stressihäiriö, päihteiden tai lääkkeiden väärinkäyttö tai psykoosioireet (American Psychiatric Association 2001). Oireenmukaisella lääkityksellä voidaan lievittää joitakin epävakaan persoonallisuuden oireita, mutta suurempi merkitys niillä on samanaikaissairauksien hoidossa (National Collaborating Centre for Mental Health (UK) 2009). Hoitosuositusten mukaan epävakaan persoonallisuuden hoito tulee toteuttaa ensisijaisesti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta pääasiassa päiväsairaalaolosuhteissa (American Psychiatric Association 2001, Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015). 2.5.2 Dialektinen käyttäytymisterapia Dialektisen käyttäytymisterapian teoreettinen tausta Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on yhdysvaltalaisen psykologian professori Marsha Linehanin alun perin vaikeaoireisille, itsetuhoisille epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille kehittämä integratiivinen hoitomalli, jossa on yhdistetty kognitiivis-behavioraalista teoriaa, oppimisteoriaa, dialektista filosofiaa, tietoisuustaitoja ja biososiaalista teoriaa yhtenäiseksi hoidolliseksi kokonaisuudeksi (Koivisto ym. 2009, Linehan 1993b, Zanarini 2009). Ensimmäinen Linehanin kirjoittama DKT:aa esittelevä oppikirja ja siihen liittyvä työkirja ilmestyivät englanniksi vuonna 1993 (Linehan 1993a, Linehan 1993b). 45 Ymmärrys epävakaasta persoonallisuudesta häiriönä dialektisessa käyttäytymisterapiassa DKT perustuu näkemykseen, jonka mukaan epävakaa persoonallisuus on kokonaisvaltainen tunteiden säätelyjärjestelmän häiriö. Terapian keskeisiä tavoitteita ovat mm. tunteiden säätelyn taitojen kehittäminen, omien kokemusten todesta ottaminen ja niihin luottaminen, itsetuhoisen käyttäytymisen ja muun haitallisen käyttäytymisen vähentäminen sekä traumaperäisen stressin vähentäminen. Hoitokokonaisuuteen kuuluu yksilöterapia kerran tai kahdesti viikossa, ryhmämuotoinen taitovalmennus ja puhelinkonsultaatiomahdollisuus käyntien välillä. Lisäksi terapeuttien työnohjaustyyppinen konsultaatiotiimi on oleellinen osa hoitoa. Yksilöterapiaprosessi sisältää neljä tavoitetta, joihin pyritään vaiheittain: 1) itseä vahingoittavan, terapian etenemistä häiritsevän ja elämänlaatua heikentävän käyttäytymisen hallinnan lisääminen ja vuorovaikutustaitojen kehittäminen, 2) posttraumaattisten stressireaktioiden ja traumoihin liittyvien tunnekokemusten käsitteleminen, 3) oppimisprosessin ymmärtäminen, itsearvostuksen lisääminen, vieraantumisen tunteen vähentäminen ja ongelmaratkaisukyvyn kehittäminen sekä ja 4) vaillinaisuuden ja riittämättömyyden tunteiden käsittely. Taitovalmennus koostuu neljästä moduulista: 1) tietoisuustaidot, 2) vuorovaikutustaidot, 3) tunteiden säätelyn taidot ja 4) ahdingon sietämisen taidot. (Kähkönen ym. 2001, Kåver & Nilssone 2004, Knowlton 1999, Linehan 1993b) Terapian keskeiset tavoitteet dialektisessa käyttäytymisterapiassa DKT:ssa keskeisenä ajatuksena on hyväksymisen ja muutoksen välinen dialektiikka (Kåver & Nilssone 2004). Potilaan dialektisena pulmana on, kuinka oppia samanaikaisesti hyväksymään tunneherkkyys ja säätelemään tunteita (Koivisto ym. 2009, Linehan 1993b). Terapian tavoitteena on tunteiden säätelyvaikeuksiin liittyvien tehottomien käyttäytymistaipumusten vähentäminen dialektiikan, validaation (todesta ottamisen), tietoisuustaitojen (mindfulness), ja tilanneanalyysien keinoin (Lynch ym. 2006). DKT:ssa tavoitteena on, että potilas oppii toimimaan mielekkäämmin ja elämänlaatua parantavasti silloinkin, kun voimakkaat tunteet ovat läsnä (Lynch ym. 2006). 46 Dialektisen käyttäytymisterapian tutkimuksellinen näyttö Epävakaan persoonallisuuden hoitoon käytetyistä psykoterapiamuodoista on tutkittu eniten DKT:aa (O'Connell & Dowling 2014, Stoffers ym. 2012). DKT:n on todettu vähentävän impulsiivista ja itseä vahingoittavaa käyttäytymistä, itsemurhayrityksiä ja sairaalahoidon tarvetta (Linehan ym. 1991, Linehan ym. 1993, Linehan ym. 2006, van den Bosch ym. 2005, Verheul ym. 2003). DKT:n hoitomallista erityisesti taitovalmennuksen on todettu liittyvän itsetuhoisuuden vähenemiseen (Linehan ym. 2015). 2.5.3 Skeematerapia Skeematerapian teoreettinen tausta Skeematerapia (ST) on yhdysvaltalaisen psykologi, psykoterapeutti Jeffrey Youngin 1980-luvulta lähtien kehittelemä integratiivinen psykoterapiamenetelmä, joka yhdistää kognitiivis-behavioraalista teoriaa, kiintymyssuhdeteoriaa, konstruktivistista teoriaa, hahmoterapiaa ja objektisuhdeteoriaa hoidolliseksi kokonaisuudeksi (Young ym. 2003, Young ym. 2008, Young 1990). Jeffrey Youngin terapiamallia ja työskentelytapoja ovat täydentäneet myöhemmin muiden muassa hollantilainen psykologian professori Arnoud Arntz ja työtoverit sekä yhdysvaltalaiset psykoterapeutit Joan Farrell ja Ida Shawn (Arntz & van Genderen 2009, Arntz & Jacob 2013, Farrell & Shaw 2012). Ymmärrys epävakaasta persoonallisuudesta häiriönä skeematerapiassa ST perustuu näkemykseen, jonka mukaan terveeksi aikuiseksi kasvaminen edellyttää, että lapsen viiden keskeisen emotionaalisen perustarpeen tulisi täyttyä riittävällä tavalla (Young ym. 2003). Nämä viisi tunne-elämän kehittymiseen liittyvää perustarvetta ovat: 1) suojaa, pysyvyyttä, hoivaa ja hyväksyntää sisältävät kiintymyssuhteet muihin (eli turvallisuus), 2) autonomisuuden, pystyvyyden ja identiteetin kokemus, 3) mahdollisuus perusteltujen tarpeiden ja tunteiden ilmaisemiseen, 4) mahdollisuus spontaaniuteen ja leikkiin ja 5) realististen rajojen ja itsehillinnän 47 oppiminen kasvuympäristön avustuksella (Young ym. 2003, Young ym. 2008). Puutteet näiden tarpeiden täyttymisessä ja vahingolliset kokemukset etenkin lapsuudessa johtavat varhaisiin haitallisiin (maladaptiivisiin) skeemoihin eli vääristyneisiin, laaja-alaisiin ja vakiintuneisiin tapoihin tulkita itseen ja muihin liittyviä kokemuksia haitallisella tavalla (Kähkönen ym. 2001, Young ym. 2003). Varhainen haitallinen skeema on mielen sisäinen malli, joka koostuu muistoista, tunteista, ajatuksista ja uskomuksista (Young ym. 2003, Young ym. 2008). Se muodostuu siitä, mitä ihminen on oppinut elämänkokemuksistaan ja mitä hän tietää (Young ym. 2003, Young ym. 2008). Varhaiset haitalliset skeemat pysyvät aktiivisina ja kokemuksia säätelevinä vielä aikuisenakin, vaikkeivät ne enää autakaan sopeutumaan vallitseviin olosuhteisiin parhaalla mahdollisella tavalla (Young ym. 2003, Young ym. 2008). Suomessa varhaisesta haitallisesta skeemasta (early maladaptive schema) on alettu vakiintuneesti käyttää etenkin kliinisessä työssä käsitettä ”tunnelukko” (suomennos psykologi, psykoterapeutti Jyrki Tuulari). Varhaiset haitalliset skeemat ja skeemamoodit ST:n mukaan (Young ym. 2003) haitalliset skeemat voidaan ryhmitellä viiteen alueeseen, jotka sisältävät yhteensä 18 yksittäistä skeemaa (Taulukko 3). Youngin ja työtovereiden mukaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla on tavallisesti useita haitallisia skeemoja samanaikaisesti aktiivisena. Kun Young työtovereidensa kanssa huomasi, että haitallisten skeemojen muuttamiseen tähtäävä työskentely terapiassa osoittautui vaikeaksi, he kehittivät käsitteen skeemamoodi. Skeemamoodista käytetään Suomessa termiä minätila (suomennos psykologi, psykoterapeutti Jyrki Tuulari). Skeemamoodilla tarkoitetaan ajankohtaisesti ilmenevää tunnepainotteista mielentilaa. Skeemamoodit ovat minän eri puolia, joihin liittyy tiettyjä tyypillisiä tunteita, ajatuksia, selviytymisstrategioita ja käyttäytymistä. Nämä minän eri puolet ovat rakentuneet lapsuudessa henkilön toimintakeinoksi ja toiston myötä ne ovat muuttuneet osaksi hänen persoonallisuuttaan. Skeemamoodit käynnistyvät, kun jokin nykyisessä elämäntilanteessa muistuttaa mennyttä kipeää kokemusta ja aktivoi jonkin haitallisen skeeman. Skeemamoodeja on kaikilla ihmisillä, mutta epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla ne ovat liioiteltuja, 48 nopeammin toisiksi vaihtuvia ja toisistaan irrallisempia. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivä henkilö on usein vain yhdessä skeemamoodissa kerrallaan eikä saa kyseisellä hetkellä kosketusta muihin skeemamoodeihin. Toisaalta hän voi jäädä voimakkaan tunnetilan valtaan ja juuttua pitkäksikin ajaksi tiettyyn skeemamoodiin. (Arntz & van Genderen 2009, Arntz & Jacob 2013, Koivisto ym. 2009, Young ym. 2003) 49 50 Pitää sisällään odotuksia, että omia turvallisuuteen, pysyvyyteen, hoivatuksi ja hyväksytyksi tulemiseen liittyviä tarpeita ei Irrallisuus ja hylkääminen (I) Riittämättömästi täyttynyt emotionaalinen ydintarve: Turvalliset kiintymyssuhteet muihin silmissä. kelvoton oman itsen ja muiden vajavainen, paha, arvoton tai Pitää sisällään oletuksen, että on itse tarpeisiin. kuten hoivan, empatian tai suojelun eivät vastaa emotionaalisen tuen, Pitää sisällään oletuksen, että muut tarkoituksellisesti. (I) kuulu mihinkään yhteisöön. erillinen muusta maailmasta eikä Sosiaalinen eristäytyminen/ vieraantuminen Pitää sisällään kokemuksen, että on Vajavuus/häpeä (I) Tunnevaje (I) hyväksi, nöyryyttävät, huijaavat, valehtelevat tai manipuloivat ihmiset haavoittavat, käyttävät Pitää sisältää oletuksen, että muut ajoittain. tomia, epäluotettavia tai läsnä vain ihmiset ovat epävakaita, arvaamat- Pitää sisällään oletuksen, että muut Skeeman kuvaus ihmissuhteita. Epäluottamus/hyväksikäyttö (I) Hylkääminen/epävakaisuus (I) Skeema turvallisia ja tyydyttäviä Johtaa vaikeuksiin muodostaa kohdata ennustettavalla tavalla. Skeema-alueen kuvaus Skeema-alue Taulukko 3. Skeema-alueiden ja skeemojen kuvaukset. 51 Skeema-alueen kuvaus Pitää sisällään odotuksia, ettei kykene selviytymään itsenäisesti tai menestyksekkäästi. Johtaa vaikeuksiin irrottautua vanhemmista tai näitä edustavista henkilöistä ja toimia itsenäisesti. Skeema-alue Heikentynyt autonomia ja alisuoriutuminen (II) Riittämättömästi täyttynyt emotionaalinen ydintarve: Autonomisuus, pystyvyys ja identiteetti lähestyvästä katastrofista, esim. Epäonnistuminen (II) hengissä pysymiseen ja (II) epäonnistumaan. epäonnistunut ja tulee aina lopulta Pitää sisällään uskomuksen, että on kanssa. osallisuutta tärkeiden ihmisten läheisyyttä, kietoutuneisuutta tai huomattavaa emotionaalista onnellisuuteen tarvitaan Pitää sisällään uskomuksen, että Kietoutuneisuus/minän kehittymättömyys onnettomuuksista. kuten luonnonkatastrofeista tai menettämisestä tai ulkoisista uhista sairauksista, mielen hallinnan Pitää sisällään liioitellun pelon saada sairaus (II) muiden huomattavaa apua. hoitamaan arkielämän vastuita ilman kykene vastaamaan itsestään ja Pitää sisällään uskomuksen, ettei Skeeman kuvaus Suojattomuus/alttius joutua vaaraan tai Riippuvuus/kyvyttömyys (II) Skeema 52 koskevat rajat eivät koske itseä ja on oikeutettu omien mielihalujen ja päämäärien saavuttamiseen muita Riittämättömästi täyttynyt emotionaalinen ydintarve: Realistiset rajat ja itsehillintä muiden halut, tunteet ja tarpeet on huomioitava ennen omia tullakseen emotionaalinen ydintarve: ja tarpeita omien tarpeiden edelle. tarpeiden asettamiseen korostetusti omia tarpeita ja tunteita sekä muiden kanssa. Johtaa vaikeuksiin tunnistaa Vapaus ilmaista perusteltuja tunteita hyväksytyksi ja pärjätäkseen muiden Pitää sisällään odotuksia, että Hyväksynnän/tunnustuksen etsintä (IV) Uhrautuminen (IV) Alistuminen (IV) turhautuneisuutta pitkän tähtäimen Riittämättömästi täyttynyt itsekuria sekä vaikeuksia kestää henkilökohtaisia päämääriä. Muut-suuntautuneisuus (IV) haluttomuutta noudattaa riittävää asettaa ja saavuttaa realistisia huomiota. hyväksyntää, tunnustusta tai muilta ihmisiltä tulee saada omanarvontunnon ylläpitämiseksi Pitää sisällään oletuksen, että toiveiden ja päämäärien edelle. tettava aina omien tarpeiden, muiden tarpeet ja toiveet on lai- Pitää sisällään uskomuksen, että duttamalla omia tarpeita tai tunteita. muiden kontrolloitavaksi tukah- välttämiseksi on antauduttava vihan, koston tai hylkäämisen Pitää sisällään uskomuksen, että suunnitelmien toteuttamisessa. Pitää sisällään vaikeutta ja yhdessä muiden kanssa, sitoutua tai säännöt eivät koske itseä. etuoikeuksiin, tai vastavuoroisuuden muita ylempänä, on oikeutettu Pitää sisällään uskomuksen, että on Skeeman kuvaus kunnioittaa muiden oikeuksia, toimia Riittämätön itsekuri/-kontrolli (III) huomioimatta. Johtaa vaikeuksiin Pitää sisällään odotuksia, että muita Oikeutus/grandiositeetti (III) Heikentyneet rajat (III) Skeema Skeema-alueen kuvaus Skeema-alue 53 ja järjen painotusta spontaanin sisäistettyjen standardien mukaisesti, jotta välttyisi kritiikiltä. Johtaa omien spontaanien tunteiden Emotionaalinen estyneisyys (V) ja impulssien tukahduttamiseen. Riittämättömästi täyttynyt emotionaalinen ydintarve: Spontaanius ja leikki virheistä. mukaan ihmisiä tulee rangaista Pitää sisällään uskomuksen, jonka toiminnassa. standardit käyttäytymisessä ja saavuttaa korkeat normit ja välttyäkseen kritiikiltä täytyy Pitää sisällään uskomuksen, että kommunikoinnin kustannuksella. toiminnan, tunneilmaisun ja vapaan pieleen. asiat menevät lopulta kuitenkin Lähteenä käytetty Youngin alkuperäistä teoriakirjaa ja termistön osalta suomennettua Skeematerapia-kirjaa. (Young ym. 2003, Young ym. 2008) Rankaisevuus (V) Vaativuus/ylikriittisyys (V) Pitää sisällään liiallista estyneisyyttä käyttäytyä ja toimia korkeiden Pitää sisällään oletuksen, että kaikki Pitää sisällään odotuksia, että täytyy Kielteisyys/pessimismi (V) estyneisyys (V) Skeeman kuvaus Ylivarovaisuus tai Skeema Skeema-alueen kuvaus Skeema-alue Haitalliset selviytymistyylit ST:n kolmas merkittävä käsite on selviytymistyylit (engl. coping) (Young ym. 2003). Jo lapsuudessa lapselle kehittyy reaktiotapoja ja selviytymistyylejä, joiden avulla hän pyrkii sopeutumaan ympäröiviin olosuhteisiin ja selviytymään varhaisten haitallisten skeemojen aktivoitumisen yhteydessä esiintyvien tunnekokemusten kanssa (Koivisto ym. 2009, Young ym. 2003, Young ym. 2008). Kaikki selviytymistyylit toimivat lapsuudessa terveinä eloonjäämismekanismeina. Aikuisuudessa niistä tulee kuitenkin sopeutumista haittaavia, koska ne estävät henkilöä kohtaamasta haitallisiin skeemoihin liittyviä tunteita ja tavoittamasta asioita ja tapoja, joilla heidän emotionaaliset perustarpeensa tulisivat kohdatuiksi. Selviytymiskeinoja on kolme: ylikompensointi, välttäminen ja antautuminen. Nämä ovat perusmekanismiltaan samankaltaisia kuin kaikilla elollisilla esiintyvät selviytymiskeinot vaaran uhatessa: taistelu, pakeneminen ja paikoilleen jähmettyminen. Selviytymiskeinot edesauttavat haitallisten skeemojen virittämän voimakkaan tunnekivun välttämistä, mutta eivät korjaa skeemoja. Ne toimivat paremminkin osana haitallisten skeemojen toistuvaa aktivoitumisprosessia ja jumittavat henkilöt skeemoja vahvistaviin vuorovaikutustapoihin ja ihmissuhteisiin. (Young ym. 2003) Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvät skeemamoodit Young työtovereineen (2003) on kuvannut neljä skeemamoodiryhmää eli minätilaryhmää: sisäisen lapsen moodit (haavoittuva lapsi, vihainen lapsi, impulsiivinen lapsi ja leikkisä lapsi), haitallisen vanhemman moodit (rankaiseva vanhempi ja vaativa vanhempi), haitalliset selviytymismoodit (suojautuja, mukautuja ja ylikompensoija) ja toimiva aikuinen. Sisäisen lapsen moodit ovat sisäsyntyisiä ja ne sisältävät ihmisen tunne-elämän eri ulottuvuudet. Epävakaan persoonallisuuden hoidon kannalta keskeiset skeemamoodit ovat Youngin ja työtovereiden (2003) mukaan: haavoittuva lapsi, vihainen ja impulsiivinen lapsi, rankaiseva vanhempi, suojautuja ja toimiva aikuinen. Yhdysvaltalaiset ryhmäskeematerapian kehittäjät Farrell ja Shawn (2012) ovat lisänneet tärkeisiin hoidossa huomioitaviin skeemamoodeihin edellä mainittujen skeemamoodien lisäksi myös leikkisän lapsen moodin, josta käytetään myös suomenkielisiä termejä ”onnellinen lapsi” tai ”tyytyväinen lapsi”. Skeemamoodit voidaan luokitella myös niihin liittyvien tunnetilojen ja merkityksen perusteella neljään ryhmään (taulukko 4): negatiivisiin tunteisiin kytköksissä oleviin lapsimoodeihin (haavoittuva lapsi, vihainen lapsi ja impulsiivinen 54 lapsi), negatiivisiin tunteisiin kytköksissä oleviin haitallisen vanhemman moodeihin (rankaiseva vanhempi ja vaativa vanhempi), haitallisiin selviytymismoodeihin (suojautuja, mukautuja ja ylikompensoija) sekä terveesti toimiviin moodeihin (toimiva aikuinen ja leikkisä lapsi) (Arntz & Jacob 2013, Farrell & Shaw 2012) Skeemamoodityöskentelyn tavoitteena on vahvistaa toimivan aikuisen moodia, joka puolestaan auttaa suojautujan moodia väistymään aitojen tunteiden ja kokemusten tieltä, taistelee rankaisevan vanhemman moodia vastaan, opettaa kohtuullisuutta vaativan vanhemman moodille, suojelee ja hoivaa haavoittuvan lapsen moodia, ottaa todesta vihaisen lapsen moodin kiukun ja asettaa sille realistiset rajat, ja tekee yhteistyötä leikkisän lapsen moodin kanssa elämäniloa tuottavien asioiden ylläpitämiseksi aikuisuuteen sopivalla tavalla. (Farrell & Shaw 2012, Young ym. 2003) Taulukko 4. Skeemamoodiryhmät ja skeemamoodit sekä niiden merkitys epävakaan persoonallisuuden oireissa. Skeemamoodi- Skeemamoodi ryhmä Negatiivisiin Skeemamoodin kuvaus ja merkitys epävakaan persoonallisuuden oireissa Haavoittuva lapsi tunteisiin Kokee kärsimystä herättäviä tai ahdistavia tunteita. On peloissaan, avuton tai yksinäinen. kytköksissä olevat lapsimoodit Kuormittavat tunteet, psyykkinen kipu ja pelko kasvavat ylivoimaisiksi ja laukaisevat hylätyksi tulemisen pelon. Vihainen lapsi Osoittaa voimakasta vihaa, raivoa tai turhautuneisuutta, koska ydintarpeet ovat jääneet vaille huomiota. Ilmenee asiaankuulumattomina aggressionpuuskina, myrskyisinä ihmissuhteina ja tunne-elämän epävakautena. Impulsiivinen lapsi Toimii impulsiivisesti ja itsekkäästi saadakseen mielihalunsa tyydytettyä muista ihmisistä ja seuraamuksista välittämättä. Näyttäytyy impulsiivisena käyttäytymisenä potentiaalisesti haitallisilla elämänalueilla, vaikeutena kontrolloida vihaa, itsensä vahingoittamisena ja epävakaana käsityksenä itsestä. 55 Skeemamoodi- Skeemamoodi ryhmä Negatiivisiin Skeemamoodin kuvaus ja merkitys epävakaan persoonallisuuden oireissa Rankaiseva vanhempi Rajoittaa, kritisoi, mitätöi tai rankaisee itseä tai muita. tunteisiin kytköksissä olevat Aiheuttaa muutosvastarintaa ja itsetuhoista käytöstä. haitallisen vanhemman moodit Vaativa vanhempi Asettaa korkeat odotukset ja painostaa ylimitoitettuun suoriutumiseen ja vastuuseen. Lisää vajavuuden tunnetta, altistaa itsetuhoiselle käytökselle ja aiheuttaa identiteetin epävakautta. Epätarkoituksen- Suojautuja mukaiset Vetäytyy muista, katkaisee tunneyhteyden itseen ja muihin, eristäytyy ja välttelee. selviytymistyylit eli haitalliset Näyttäytyy tunteettomuutena, tyhjyydentunteina, selviytymismoodit dissosiaationa ja robottimaisena käyttäytymisenä. Aiheuttaa epävakaata käsitystä itsestä. Mukautuja Mukautuu, käyttäytyy passiivisesti ja alistuvasti, välttelee konflikteja. Näyttäytyy alistumisena, riippuvuutena ja huonon kohtelun sietämisenä. Aiheuttaa tyhjyydentunteita ja epävakaata käsitystä itsestä. Ylikompensoija Kontrolloi, tehostaa itseään, pullistelee, hyökkää tai päällepäsmäröi. Käyttäytyy haitalliselle skeemalle vastakkaisella tavalla. Näyttäytyy muun muassa asiaankuulumattomana vihaisuutena ja vaikeutena kontrolloida vihaa tai haitalliselle skeemalle vastakkaisena ajatteluna ja toimintana. 56 Skeemamoodi- Skeemamoodi ryhmä Terveesti toimivat Skeemamoodin kuvaus ja merkitys epävakaan persoonallisuuden oireissa Toimiva aikuinen moodit Suhtautuu terveesti tunteisiin ja tarpeisiin. Hoivaa, vahvistaa ja suojelee haavoittuvaa lasta. Asettaa rajoja ja opettaa vastavuoroisuutta vihaiselle ja impulsiiviselle lapselle. Taistelee haitallisia vanhemman moodeja vastaan ja opettelee uusia toimintatapoja epätarkoituksenmukaisten selviytymistyylien tilalle. Näyttäytyy toipumisvaiheessa tunteiden säätelyn, käyttäytymisen hallinnan ja aidon läsnäolon lisääntymisenä. Leikkisä lapsi Tuntee olevansa rakastettu, tyytyväinen, spontaani ja optimistinen. Näyttäytyy luovuutena, läsnäolevuutena, vapautuneisuutena, leikkisyytenä ja toisia loukkaamattomana huumorina. Lähteenä käytetty Youngin alkuperäistä teoriakirjaa ja termistön osalta suomennettua Skeematerapia – kirjaa sekä Farrelin ja Shawn englanninkielistä Epävakaan persoonallisuuden ryhmäskeematerapia kirjaa (Farrell & Shaw 2012, Young ym. 2003, Young ym. 2008). Terapian keskeiset tavoitteet skeematerapiassa ST:lla pyritään mielensisäisten rakenteiden uudelleenjärjestelyyn skeema- ja skeemamoodityöskentelyn avulla. Epävakaan persoonallisuuden terapiatyöskentelyssä keskitytään ensisijaisesti skeemamoodeihin. Terapiatyöskentelyssä keskeisiä menetelmiä ovat rajallinen vanhemmointi, haitallisten toimintamallien osoittaminen ja tarkastelu, mielikuvatyöskentely ja uudenlaisten ajattelu- ja käyttäytymismallien opetteleminen. Epävakaan persoonallisuuden skeematerapian ensimmäisessä vaiheessa keskitytään yhteistyön rakentamiseen ja tunteiden säätelyyn, toisessa vaiheessa keskitytään skeemamoodityöskentelyyn, ja viimeisessä vaiheessa vahvistetaan potilaan autonomiaa. (Kellogg & Young 2006) Skeematerapian tutkimuksellinen näyttö ST on osoitettu kustannustehokkaaksi hoitomuodoksi (van Asselt ym. 2008), jonka on todettu vähentävän merkittävästi epävakaan persoonallisuuden kaikkia oireita ja yleistä psyykkistä toiminnanvajausta sekä parantavan elämänlaatua (Dickhaut & 57 Arntz 2014, Giesen-Bloo ym. 2006, Reiss ym. 2014). ST:n tehokkuudesta on tutkimuksellista näyttöä avohoidon tiiviinä yksilöterapiana (Giesen-Bloo ym. 2006, van Asselt ym. 2008), yksilöterapiaa ja ryhmämuotoista terapiaa yhdistävänä hoitomallina (Dickhaut & Arntz 2014) sekä sairaalahoitoon sovellettuna hoitomallina (Reiss ym. 2014). 2.5.4 Mentalisaatioterapia Mentalisaatioterapian teoreettinen tausta Mentalisaatioterapia (MT) eli mentalisaatioon perustuva hoito on psykologian professori Peter Fonagyn ja psykiatrian professori Anthony Batemanin Iso-Britanniassa kehittämä psykodynaamiseen kehitysteoriaan, objektisuhdeteoriaan ja kiintymyssuhdeteoriaan pohjautuva terapiamuoto (Bateman & Fonagy 2004, Fonagy & Bateman 2006, Koivisto ym. 2009). Sitä on sovellettu mm. epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden ja ongelmaperheiden auttamiseen sekä fyysisesti sairaiden kuntouttamiseen (Bateman & Fonagy 2014). Ensimmäinen MT:n teoriataustaa ja toteutusta koskeva kirja julkaistiin vuonna 2004 (Bateman & Fonagy 2004), ja vuonna 2006 ilmestyi käytännön opas (Bateman & Fonagy 2006), joka on suomennettu vuonna 2014 (Bateman & Fonagy 2014). Ymmärrys epävakaasta persoonallisuudesta häiriönä mentalisaatioterapiassa Mentalisaatiolla tarkoitetaan kykyä nähdä itsensä ja toinen ihminen olentoina, joilla kummallakin on omat halunsa, uskomuksensa ja päämääränsä (Bateman & Fonagy 2014, Fonagy & Bateman 2006, Larmo 2010). Sillä tarkoitetaan kykyä pitää mieli mielessä, kykyä olla selvillä omista ja toisen tunteista ja ajatuksista (Allen ym. 2008, Keinänen 2013). Ilman mentalisaatiokykyä ihminen on kyvytön ennakoimaan eri tilanteissa omia ja toisen reaktioita ja säätelemään omia tunnetilojaan (Larmo 2010). Heikkoa mentalisaatiokykyä, joka tekee haavoittuvaksi ihmisten välisessä kanssakäymisessä, pidetään epävakaassa persoonallisuudessa häiriön keskeisenä piirteenä (Bateman & Fonagy 2010). 58 Terapian keskeiset tavoitteet mentalisaatioterapiassa MT:n tavoitteena on lisätä potilaan itsetuntemusta tutkimalla ja havainnoimalla oman mielen sisältöjä. Tavoitteena on myös oppia kuuntelemaan ja ymmärtämään toisen henkilön mielen sisältöjä ja ajatuksia ja kehittää vuorovaikutustaitoja. MT:n avulla pyritään käynnistämään keskeytynyt mentalisaatiokyvyn kehitys ja opetellaan sitä, mikä on henkilökohtaisen vastuun merkitys vuorovaikutustilanteissa. MT:sta on kaksi sovellusta: hoito-ohjelma päiväosastolla ja intensiivinen avohoitoohjelma. Päiväosastolla toteutettavassa MT:ssa yhdistetään yksilö-, ryhmä- ja ilmaisuterapioita. Avohoito-ohjelma koostuu yksilöterapiasta ja ryhmäterapiasta, jossa kummassakin käynnit ovat viikoittaisia. (Bateman & Fonagy 2006, Bateman & Fonagy 2010, Bateman & Fonagy 2014) Mentalisaatioterapian tutkimuksellinen näyttö Yksilöterapiaa ja ryhmäterapiaa yhdistävän MT:n on todettu hyödyttävän epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita (Jørgensen ym. 2013). Hoitomallin on todettu vähentävän itsetuhoisuutta, itseä vahingoittavaa käytöstä ja sairaalahoitoja sekä parantavan sosiaalista ja interpersonaalista toimintakykyä (Bateman & Fonagy 2009). MT:aa on hyödynnetty hyvällä menestyksellä myös päiväsairaalaolosuhteissa (Bales ym. 2014). 2.5.5 Transferenssikeskeinen psykoterapia Transferenssikeskeisen psykoterapian teoreettinen tausta Transferenssikeskeinen psykoterapia (TKP) on käsikirjaan perustuva (manualisoitu), psykoanalyytikko, psykiatrian professori Otto Kernbergin objektisuhdeteoriaan (Kernberg 1984, Kernberg 1992) pohjautuva psykodynaaminen psykoterapiamenetelmä, joka on kehitetty epävakaan persoonallisuuden ja muiden persoonallisuushäiriöiden hoitoon (Yeomans ym. 2013). Objektisuhdeteorian mukaan ihminen on subjektiivinen olento, joka kokee elämyksiä ja tekee sisäistyksiä kokemuksistaan jo elämänsä alusta lähtien (Kurkela 2013, Levy ym. 2006, Yeomans ym. 2015). Sen mukaan persoonallisuuden rakenne on affektiivisesti värittyneiden subjekti– objekti (itse–toinen ihminen) -parien muodostama kokonaisuus, ja tämän rakenteen avulla voidaan hahmottaa persoonallisuuden ja identiteetin rakentumista sekä erilaisten psykopatologioiden kuten epävakaan persoonallisuuden luonnetta (Kurkela 59 2013, Yeomans ym. 2015). Potilaat käyvät yksilöterapiassa yleensä kaksi kertaa viikossa ja terapeutit osallistuvat ryhmätyönohjaukseen (Koivisto ym. 2009). Ymmärrys epävakaasta persoonallisuudesta häiriönä ja terapian keskeiset tavoitteet transferenssikeskeisessä psykoterapiassa Kernbergin objektisuhdeteorian (Kernberg 1984, Yeomans ym. 2015) mukaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsivä henkilö jakaa mielessään itselleen tärkeään henkilöön ja hänen kanssaan käytävään vuorovaikutukseen liittyvät sisäiset mielikuvat hyviin ja pahoihin sisäistyksiin (Koivisto ym. 2009, Yeomans ym. 2015). Psykoterapian tavoitteena on integroida erilaiset sisäistykset ja oppia näkemään oma itse ja toiset ihmiset johdonmukaisella ja tasapainoisella tavalla, jolloin ehyet ja vakaat ihmissuhteet tulevat mahdollisiksi (Yeomans ym. 2015). Tutkimuksellinen näyttö TKP:n on todettu parantavan vuoden hoitointervention aikana epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden mentalisaatiokykyä ja persoonallisuuden rakennetta (Fischer-Kern ym. 2015). TKP:n on todettu vähentävän itsetuhoisuutta, ja impulsiivisuutta sekä lisäävän vihan hallintaa (Clarkin ym. 2007). Doeringin ja työtovereiden (2010) tutkimuksessa verrattiin TKP:aa kunnallisella sektorilla tarjottuun psykoterapeuttipätevyyden omaavien työntekijöiden toteuttamaan psykoterapiaan. Tutkimukseen valittiin kunnallisia psykoterapeutteja, jotka olivat kiinnostuneet epävakaan persoonallisuuden hoidosta, mutta joilla ei ollut koulutusta mistään työkirjaan perustuvasta epävakaan persoonallisuuden hoitomallista. Tutkimuksen mukaan TKP vähensi kunnallisen sektorin psykoterapiaan verrattuna tehokkaammin epävakauden oireista etenkin itsemurhayrityksiä ja sairaalahoitoja sekä lisäsi toimintakykyä (Doering ym. 2010). TKP:aa saaneet potilaat pysyivät myös verrokkiryhmää paremmin hoidon piirissä (Doering ym. 2010). TKP:n on todettu parantavan elämänlaatua kolmen vuoden hoitointervention aikana (Giesen-Bloo ym. 2006). 60 2.5.6 STEPSS Teoreettinen tausta ja hoidon tavoitteet STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) on yhdysvaltalaisten sosiaalityöntekijä Nancy Blumin, psykologi Bruce Pfohlin ja psykiatri Don St. Johnin epävakaan persoonallisuuden hoitoon kehittämä työkirjaan perustuva ryhmähoito, joka yhdistää kognitiivis-behavioraalisia tekniikoita käytettävissä oleviin sosiaalisiin ja hoidollisiin tekijöihin (Blum ym. 2002, Blum ym. 2015). STEPPS perustuu näkemykseen, jonka mukaan epävakaa persoonallisuus on ensisijaisesti tunteiden ja käyttäytymisen säätelyn häiriö (Blum ym. 2002, Blum ym. 2015). 20 viikon ryhmähoito liitetään olemassa olevaan tavanomaiseen hoitoon, eli se ei korvaa potilaan saamaa yksilöterapiaa, lääkehoitoa tai palveluohjausta (Blum ym. 2008b). Ryhmähoito koostuu 20 istunnosta, joissa opetellaan tiedostamaan sairauden oireita, tunteiden säätelytaitoja ja käyttäytymisen säätelyn taitoja (Blum ym. 2015). Tutkimuksellinen näyttö STEPPSin on todettu vähentävän impulsiivisuutta, negatiivista tunteidenvaihtelua ja masennusta sekä lisäävän yleistä toimintakykyä ja elämänlaatua (Blum ym. 2008b, Bos ym. 2010). Hoitomalli on myös sovellettavissa julkisen sektorin mielenterveyspalveluihin olemassa olevia resursseja hyödyntämällä (Bos ym. 2010). 2.5.7 Epävakaan persoonallisuuden hoito lääkkeillä Yleiset periaatteet Epävakaaseen persoonallisuuteen ei ole olemassa spesifistä lääkehoitoa, eikä minkään lääkeaineryhmän lääkkeiden hyödyllisyydestä häiriön hoidossa ole selkeää tutkimusnäyttöä (Herpertz ym. 2007). Toisen polven psykoosilääkkeillä, mielialan tasaajilla ja omega-3-rasvahapoilla voi olla tehoa joidenkin yksittäisten epävakaan persoonallisuuden oireiden (esimerkiksi impulsiivisuuden ja affektiivisen epävakauden) lievityksessä, mutta epävakaan persoonallisuuden kaikki oireet huomioiden niillä ei ole vaikutusta häiriön vaikeusasteeseen (Lieb ym. 2010, Stoffers ym. 2010). Epävakaan persoonallisuuden hoitoon tai yksittäisten oireiden hallintaan 61 (esim. toistuvaan itseä vahingoittavaan käytökseen, tunteiden epävakauteen, impulsiiviseen riskikäyttäytymiseen tai ohimeneviin psykoottisiin oireisiin) ei suositella mitään lääkehoitoa (Australian Goverment National Health and Medical Research Council 2012, National Collaborating Centre for Mental Health (UK) 2009). Lääkkeiden yhteiskäytöstä saatava hyöty on myös kyseenalainen (Herpertz ym. 2007), ja on myös muistettava lääkkeiden käyttöön liittyvä merkittävä yliannostelun ja itsemurhan riski (Makela ym. 2006). Epävakaa persoonallisuus ja polyfarmasia Vaikka epävakaan persoonallisuuden hoitoon ei ole täsmälääkehoitoa, lääkkeiden käyttö on yleistä: noin 90 prosentilla avohoitopotilaista ja 80 prosentilla sairaalapotilaista on ollut käytössä vähintään yksi psyykenlääke, ja yli puolella on ollut käytössä vähintään kaksi erilaista lääkettä (Haw & Stubbs 2011, Pascual ym. 2010). Polyfarmasia eli monien lääkeaineiden samanaikainen käyttö on yleistä, etenkin jos oirekuvassa on mukana masennusta (Beatson & Rao 2013). Polyfarmasiaan ajaudutaan, koska potilaiden vaikeat ja voimakkaat oireet saavat lääkärit kokeilemaan kaikkia käytettävissä olevia keinoja oireiden lievittämiseksi (Beatson & Rao 2013), eikä tehokkaiksi tiedettyjä psykoterapiamuotoja ole riittävästi saatavilla (Paris 2015). Tämä tarkoittaa usein lääkeannosten nostoa ja uusien lääkkeiden aloittamista entisten rinnalle (Beatson & Rao 2013). Vaarana on, että potilaalle määrätään eri lääkkeitä peräkkäin ja isoilla annoksilla ilman, että aiempia lääkkeitä poistetaan käytöstä (Beatson & Rao 2013). Bender työtovereineen (2001) on tutkinut epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden ja masennuspotilaiden lääkkeiden käyttöä. Masennuspotilaisiin verrattuna epävakailla potilailla oli käytössä kaksi kertaa yleisemmin ahdistuneisuuden hoitoon käytettäviä lääkkeitä (anksiolyyttejä), kaksi kertaa yleisemmin masennuslääkkeitä (depressiolääkkeitä), kuusi kertaa yleisemmin mielialantasaajia (manialääkkeitä) ja 10 kertaa yleisemmin psykoosilääkkeitä (antipsykootteja) (Bender ym. 2001). Bridlerin ja työtovereiden (2015) äskettäin julkaisemassa tutkimuksessa käytettiin vuosina 1994–2011 eurooppalaisessa lääketurvallisuusohjelmassa (European Drug Safety in Psychiatry, AMSP) Saksassa, Sveitsissä, Itävallassa, Belgiassa ja Unkarissa koottua aineistoa. Tutkimukseen osallistui 17 vuoden aikana vaihteleva määrä psykiatrisia sairaaloita (esim. vuonna 1994 yhdeksän sairaalaa ja vuonna 2011 58 sairaalaa), joiden potilaiden saamat lääkitykset kartoitettiin kahtena päivänä vuodessa. Lääketurvallisuusohjelman aikana 88 793 potilaalle määrättiin lääkityksiä; näistä potilaista 2 915:n diagnoosina oli epävakaa 62 persoonallisuus, rajatilatyyppi (F60.31). Tutkimuksen mukaan tavallisimmin sairaalahoitoa saaneet epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat olivat 18– 40-vuotiaita naisia, joita oli 70.7 % kaikista epävakaan persoonallisuuden diagnoosin saaneista tutkimuspotilaista. Tutkimuksessa havaittiin myös, että vastoin voimassa olevia hoitosuosituksia (American Psychiatric Association 2001, American Psychiatric Association 2005, Australian Goverment National Health and Medical Research Council 2012, Herpertz ym. 2007, National Collaborating Centre for Mental Health (UK) 2009) osastohoidon aikana yli 90 prosentilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista oli psyykenlääkityksiä, ja polyfarmasia oli yleistä. Yli puolella potilaista oli käytössä vähintään kolme eri lääkevalmistetta. Tavallisimmin käytettyjä lääkkeitä olivat sedatiiviset psykoosilääkkeet (kuten ketiapiini) ja mielialantasaajat (kuten valproaatti). (Bridler ym. 2015) Lääkehoito samanaikaissairauksien yhteydessä Lääkehoito on tärkeä osa hoitoa silloin, kun epävakaan persoonallisuuden samanaikaissairautena on kaksisuuntainen mielialahäiriö (Paris & Black 2015). Tehokas lääkitys voi vähentää epävakaata persoonallisuutta ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä samanaikaisesti sairastavien potilaiden kärsimystä kaikkinensa ja mahdollistaa psykoterapeuttisten interventioiden hyödyntämisen (Marcinko & Vuksan-Cusa 2009). Epävakaan persoonallisuuden yhteydessä todetun masennustilan hoidossa lääkityksestä on hyötyä, etenkin jos se yhdistetään epävakaan persoonallisuuden hoitoon kohdistettuun psykoterapeuttiseen työskentelyyn (Beatson & Rao 2013). Bentsodiatsepiineja ei suositella persoonallisuushäiriöiden hoitoon niihin liittyvän sedaation, kognitiivisten ja motoristen häiriöiden vuoksi. Ne voivat haitata psykoterapeuttista työskentelyä (Herpertz ym. 2007, Lieb ym. 2010), ja niihin liittyy merkittävä lääkeaineriippuvuuden kehittymisen riski (Herpertz ym. 2007). Potilaat, joilla on hoitohistoriassa polyfarmasiaa ilman merkittävää kliinistä vastetta, tulisi tutkia tarkemmin mahdollisen epävakaan persoonallisuuden diagnosoimiseksi (National Collaborating Centre for Mental Health (UK) 2009). 63 Yhteenveto lääkehoidosta aiempien tutkimusten valossa Lääkehoitoa ei tulisi käyttää epävakaan persoonallisuuden ensisijaisena hoitomuotona. Määräaikaista lääkehoitoa voi käyttää, mikäli lääkkeisiin reagoivien epävakaan persoonallisuuden oireisiin tai samanaikaissairauksiin saadaan myönteistä vastetta. Suositusten mukaan (Australian Goverment National Health and Medical Research Council 2012, National Collaborating Centre for Mental Health (UK) 2009) lääkeannoksissa tulee pitäytyä tavanomaisissa terapeuttisissa annoksissa ja varovaisuutta tulee noudattaa määrätessä lääkkeitä, joihin liittyy lääkeriippuvuuden riski tai lisääntynyt kuolemanvaara yliannostelun yhteydessä. Lisäksi lääkehoidossa tulee edellä mainittujen suositusten mukaan välttää polyfarmasiaa. Akuutteihin kriiseihin aloitettu lääke tulee lopettaa kriisin mentyä ohi. (Australian Goverment National Health and Medical Research Council 2012, National Collaborating Centre for Mental Health (UK) 2009) 2.5.8 Sairaalahoito Eri maiden hoitosuositusten mukaan (American Psychiatric Association 2001, Australian Goverment National Health and Medical Research Council 2012, Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015) akuuttia, lyhyttä psykiatrista sairaalahoitoa voidaan käyttää strukturoituna kriisi-interventiona epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiville potilaille, jotka ovat itsetuhoisia tai joilla on merkittäviä sairaalahoitoa vaativia psykiatrisiin samanaikaissairauksiin liittyviä oireita. Sairaalahoidon tulisi olla lyhyt ja kohdentua ennalta määritettyyn tavoitteeseen. Pitkäaikaista sairaalahoitoa tulee välttää psykiatrisissa yksiköissä, jotka eivät ole erikoistuneet epävakaan persoonallisuuden hoitoon. Kun potilaalle harkitaan sairaalahoitoa, terveydenhuollon ammattilaisten tulee suositusten mukaan ottaa päätöksen tekoon mukaan potilas itse ja mahdollisuuksien mukaan myös potilaan läheisiä ja perhettä. Päätöstä tehtäessä on varmistettava, että osastohoidon hyödyt ja haitat on huomioitu ja niistä on puhuttu myös ääneen yhdessä potilaan kanssa. Hoitojakson pituus ja hoidon tavoitteet tulee sopia etukäteen ennen hoitojakson aloittamista. (Australian Goverment National Health and Medical Research Council 2012). 64 Päiväsairaalahoito Epävakaan persoonallisuuden hoitoon on kehitetty mentalisaatioterapiaan pohjautuvaa päiväsairaalahoitoa (Bateman & Fonagy 2004). Hoito-ohjelmassa yhdistetään yksilö-, ryhmä- ja ilmaisuterapioita (Bateman & Fonagy 2006, Bateman & Fonagy 2014). Kaikkia hoito-ohjelman osatekijöitä yhdistää keskittyminen mentalisaatioon, mutta tärkeää on myös hoidon eri osa-alueiden keskinäiset suhteet, terapeuttien yhteistyö, teemojen jatkuminen ryhmätapaamisesta toiseen sekä hoidon johdonmukaisuus pitkällä aikavälillä (Bateman & Fonagy 2006, Bateman & Fonagy 2014). Hoito-ohjelma on pituudeltaan 18 kuukautta, johon sisältyy 12 kuukauden hoitovaihe ja 6 kuukauden seurantavaihe (Laurenssen ym. 2014). Hoitovaiheessa potilaat ovat päivittäin sairaalassa viitenä päivänä viikossa ja osallistuvat tiiviiseen hoito-ohjelmaan: päivittäiseen ryhmäpsykoterapiaan, viikoittaiseen yksilöterapiaan, henkilökohtaisiin kriisihallintaan keskittyviin tapaamisiin (aluksi viikoittain, myöhemmin harvemmin), kaksi kertaa viikossa taideterapiaan, mentalisaatioon perustuvaan kognitiiviseen terapiaan, kirjoitusterapiaan ja yhteisökokoukseen (Laurenssen ym. 2014). 2.5.9 Ammatillinen kuntoutus Suuri osa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista kohtaa vaikeuksia työelämässä, joiden seurauksena työpaikka saattaa vaihtua usein, työura keskeytyy ja henkilö jää työttömäksi. Joillakin potilailla oireilu voi estää kokonaan työkokemuksen hankkimisen. Työelämän ulkopuolelle jääneillä voi olla vaikeuksia pitää elämänrytmistä kiinni ja löytää suuntaa elämälle. Mitä pidempään poissaolo opiskelusta tai työelämästä on jatkunut, sitä vaikeampaa sinne on palata takaisin. Epävakaan persoonallisuuden oireista toipuminen onnistuu paremmin kuin sosiaalisen ja ammatillisen toimintakyvyn palautuminen, minkä vuoksi on suositeltu, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille räätälöityjä kuntouttavia hoitomuotoja ja ammatillista kuntoutusta tulisi kehittää oireiden korjaantumiseen tähtäävän hoidon rinnalla. (Elliott & Konet 2014, Zanarini ym. 2010a, Zanarini ym. 2010b) Yhdysvalloissa on saatu hyviä kokemuksia yksityisrahoitteisesta epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville henkilöille kohdennetusta 16-viikkoisesta työhön valmennusprojektista (The Connection Place program), joka on toiminut vuodesta 2006 lähtien. Projektin tavoitteena on auttaa osallistujia ottamaan pieniä, konkreettisia askelia työllistymistä kohti ja samalla rakentaa heidän itseluottamustaan astua 65 tai palata uudelleen työmarkkinoille. Ohjelmaan kuuluu ammatillisten taitojen käsittelyyn keskittyviä ryhmämuotoisia tapaamisia, joissa osallistujia autetaan kartoittamaan vahvuuksiaan, tutkimaan työhön liittyviä henkilökohtaisia arvoja, käsittelemään työnteon esteeksi muodostuneita asioita ja löytämään yhteyksiä työllistymistä edistäviin ihmisiin ja paikkoihin. Heitä opetetaan käyttämään tekniikoita, joilla käsitellään työskentelyn esteitä. Projektiin kuuluu myös ulkopuolisia luennoitsijoita, yksilöllistä ammatillista suunnittelua, yhteisön järjestämiä vapaaehtoisia työpaikkoja ja työharjoittelua projektin toimistossa paikan päällä. (Elliott & Konet 2014, National Education Alliance for Borderline Personality Disorder 2015). Suomessa ei tiettävästi ole erityisesti epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille räätälöityjä ammatillisia kuntoutuskursseja. Ammatillinen kuntoutuksen arvio voidaan tehdä, kuten muillakin potilailla, kuntoutuslaitoksessa kuntoutustarveselvityksenä ja myös ryhmämuotoista kurssitoimintaa voidaan soveltaa sopeutumisvalmennuksena (Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015). 2.5.10 Epävakaan persoonallisuuden hoito Suomessa Epävakaan persoonallisuuden hoito Oulun kaupungissa Vuonna 1994 toimintansa aloittanut Oulun kaupungin mielenterveyspalvelut edustaa julkisen sektorin psykiatrista erikoissairaanhoitoa, joka tarjoaa mielenterveyspalveluita Oulun kaupungin asukkaille. Vuoteen 2012 saakka epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien aikuisten potilaiden hoitoarviot ja hoito järjestettiin pääsääntöisesti päivystys- ja aluetyöryhmissä. Vuonna 2012 organisaatioon perustettiin oma epävakaan persoonallisuuden hoitoon keskittyvä työryhmä. Päivystystyöryhmän tarkoituksena oli tarjota päivystyksellistä apua ja lyhytaikaisia kriisihoitoja kaikille oululaisille. Aluetyöryhmät puolestaan vastasivat postinumeroalueittain kaikenlaisista psykiatrisista sairauksista kärsivien potilaiden hoitoarvioista ja pitempiaikaisista hoidoista. Näin ollen myös aluetyöryhmien tietotaito erilaisten mielenterveyshäiriöiden hoidossa vaihteli työntekijöiden erilaisesta työkokemuksesta tai koulutuksesta johtuen. Käytännössä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidot aluetyöryhmissä toteutuivat harvajaksoisena (käynnit 2 viikon välein tai harvemmin) tukea 66 antavana eli supportiivisena terapiana, koska runsaan potilasmäärän vuoksi aikoja pyrittiin tarjoamaan mahdollisimman monelle. Tämän lisäksi psykoterapeuttikoulutuksen omaavien työntekijöiden vähyys vaikutti työskentelytavan valintaan. Mikäli potilas oli riittävän hyväkuntoinen, motivoitunut tiiviiseen psykoterapiatyöskentelyyn ja Kelan kuntoutuspsykoterapiakriteerit täyttävä, hänet ohjattiin tiiviimpään psykoterapiaan yksityissektorille. Hoitojärjestelmän ongelmana oli epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoitojen katkeaminen ja hajaantuminen. Mikäli potilaan käynnit eivät toteutuneet aluetyöryhmässä sovitusti, eli potilas ei saapunut sovituille käynneille, hän saattoi jäädä pois hoidon piiristä ja hakeutua myöhemmin uudelleen hoitoon päivystystyöryhmän kautta tai uudella lähetteellä. Kun potilaalla oli akuutti kriisi, aluetyöryhmän työntekijällä ei välttämättä ollut mahdollisuutta antaa ylimääräisiä aikoja tai tiivistää hoitoa, jolloin potilas sai tiiviitä aikoja joko päivystystyöryhmästä, tai hänet ohjattiin lyhytaikaista tiivistä avohoitoa tarjoavaan työryhmään tai osastohoitoon, jolloin hoidossa oli mukana yhtä aikaa monta toimijaa ja mahdollisesti erilaisia näkemyksiä hoidon tavoitteista ja työskentelytavoista. Oululaisia epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita on hoidettu Oulun kaupungin oman organisaation eli Oulun mielenterveyspalvelujen lisäksi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Oulun yliopiston sairaalan (OYS) psykiatrian klinikassa, työterveys- ja opiskelijaterveydenhuollossa (kuten Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiössä), yksityissektorilla etenkin Kelan kuntoutusterapioissa sekä perusterveydenhuollossa. Tampereen päiväsairaalan hoitomalli Ensimmäinen epävakaan persoonallisuuden hoitoon keskittynyt hoitopaikka Suomessa oli Tampereen päiväsairaala, joka oli vuodesta 1996 lähtien erikoistunut hoitamaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita 15-paikkaisella osastolla tiiviillä, noin kahden vuoden mittaisilla hoitojaksoilla. Hoidossa yhdistettiin psykodynaamista objektisuhdeteoriaa ja kognitiivisia elementtejä. Oireilun käsitteellistämiseen kuului potilaan kehityskykyisen, aikuisen minän erottaminen lapsuuteen juuttuneesta minästä ja aikuisen minän kasvun tukeminen. Hoidon tavoitteena oli auttaa potilasta kokemaan tunteita, erityisesti vaille jäämiseen liittyvää vihaa ja surua. (Hongisto 2009, Vikeväinen-Tervonen 2005) Vikeväinen-Tervosen 2005 tekemässä tutkimuksessa selvitettiin vuosina 1999–2004 Tampereen päiväsairaalassa hoidossa olleiden potilaiden hoidon tuloksellisuutta. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki päiväsairaalassa vuoden 1999 67 syksystä vuoden 2004 kevääseen hoidossa olleet 31 potilasta, joista kahdeksan kieltäytyi tutkimuksesta. Tutkimusryhmään jäi 23 potilasta, joista 19 potilaalla (83 %) oli diagnoosina epävakaa persoonallisuus ja neljällä (17 %) sekamuotoinen persoonallisuushäiriö. 87 % potilaista (20) oli naisia. Tutkimuspotilaiden keskimääräinen hoitoaika oli 20 kuukautta. Hoidon tuloksellisuutta arvioitiin kyselylomakkeilla, Myönteiset piirteet -asteikolla, yleistä hyvinvointia mittaavalla asteikolla ja Beckin masennusoirekyselyllä. Tutkimusasetelmaan ei kuulunut kontrolliryhmää. Tutkimustulosten perusteella epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden objektisuhdeteoriaan pohjautuva päiväsairaalahoito oli tuloksellista. 74 % hoidetuista koki hyötyneensä hoidosta paljon tai erittäin paljon. Tutkimusryhmässä merkitseviä positiivisia muutoksia tapahtui minäkuvassa, fyysisessä ja psyykkisessä hyvinvoinnissa, mielialassa, elämänhallinnassa ja yleisessä hyvinvoinnissa. 29 % potilaista keskeytti hoidon mm. päihderiippuvuuden takia (Vikeväinen-Tervonen 2005). Tutkimuksessa ei selvitetty epävakaan persoonallisuuden oireiden muutosta. Julkisella sektorilla toteutetut kustannussäästöt johtivat Tampereen päiväsairaalan intensiivisen hoitomallin alasajoon. Vuoden 2010 aikana hoitojaksot lyhennettiin 3–4 kuukauden mittaisiksi, jonka jälkeen potilaalla oli mahdollisuus jatkaa 3–9 kuukautta päiväsairaalan polikliinisessa hoidossa. (Hongisto 2009). Hoitomalli on edelleen käytössä Tampereella toimivassa Päiväsairaala 2:ssa (Tampereen kaupunki 2015). Näyttöön perustuvat psykoterapiat Ensimmäisenä Suomessa DKT-mallin otti käyttöön Järvenpään sosiaalisairaala, jonka toimesta Linehanin taitoharjoittelumanuaalin aineistoa käännettiin suomeksi kliinistä käyttöä varten (Holmberg ym. 2003). DKT:n käyttöä epävakaan persoonallisuuden hoidossa esitteli myös ruotsalaisten psykoterapeuttien Anna Kåverin ja Åsa Nilssonen kirjoittama yleisoppikirja, joka on suomennettu vuonna 2004 (Kåver & Nilssone 2004). Alkuperäisen mallin mukaisena hoito-ohjelmana DKT on toiminut HYKS Jorvin psykiatrian yksikössä vuodesta 2006 lähtien (Koivisto ym. 2009). Mallia on sovellettu julkisen sektorin käyttöön myös muualla, mm. OYS:n psykiatrian klinikassa malli otettiin käyttöön vuonna 2009. Skeematerapian, mentalisaatioterapian ja transferenssikeskeisen psykoterapian käytön laajuudesta Suomessa ei ole käytettävissä tieteellisissä lehdissä julkaistua tietoa. 68 2.5.11 Epävakaa persoonallisuus ja hoitohenkilökunnan asenteet Useissa terveydenhuoltoon kohdennetuissa kyselytutkimuksissa on todettu, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat koetaan mielenterveyspalveluissa haastavina ja ahdistavina potilaina (Bodner ym. 2015, Bourke & Grenyer 2013, Sansone & Sansone 2013), ja heidät koetaan herkästi vaikeina, ärsyttävinä, manipulatiivisina, vaarallisina ja mieluummin pahoina kuin sairaina henkilöinä (Koekkoek ym. 2006, Ross & Goldner 2009, Westwood & Baker 2010, Woollaston & Hixenbaugh 2008). Blackin ja työtovereiden (2011) tekemässä tutkimuksessa ilmeni, että jopa puolet psykiatrisen palvelujärjestelmän hoitohenkilökunnasta vältteli potilaita, joilla oli epävakaan persoonallisuuden diagnoosi (Black ym. 2011). Epävakaan persoonallisuuden diagnoosin voi liittyä myös stigmatisaatiota (häpeäleimaa), eli diagnoosi leimaa potilaan negatiivisella tavalla (Aviram ym. 2006). Aviramin ja työtovereiden (2006) mukaan epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvä stigma voi myös vaikuttaa hoitohenkilökunnan kykyyn sietää oireiluun liittyvää käyttäytymistä, ajattelutapoja ja tunnereaktioita, ja johtaa siihen, että hoitohenkilökunta etäännyttää itsensä potilaasta, vähättelee epävakaan persoonallisuuden oireita ja korostaa potilaan vahvuuksia (Aviram ym. 2006). Erityisesti hoitohenkilökunnan taholta tapahtuva etäännyttäminen voi olla hoidon kannalta kriittistä, koska epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat ovat herkkiä hylkäämiselle ja voivat reagoida torjuvaan asennoitumiseen negatiivisesti, esimerkiksi vahingoittamalla itseään tai jättäytymällä pois hoidosta. Lisäksi potilaiden itsetuhoinen käytös ja muut vaikeat oireet vaikeuttavat hoidollista yhteistyötä, jolloin häiriöön liittyvä stigma vahvistuu edelleen - näin syntyy stigmatisaation kierre, jota sekä henkilökunta että potilas itse käytöksellään pahentavat (Aviram ym. 2006). On julkaistu myös useita tutkimuksia (Black ym. 2011, Bodner ym. 2011, Bodner ym. 2015) siitä, että henkilökunnan asennoituminen epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviin potilaisiin vaihtelee työntekijäryhmittäin (Black ym. 2011). Kahdessa tutkimuksessa (Black ym. 2011, Bodner ym. 2015) havaittiin, että sairaanhoitajien joukossa oli eniten henkilöitä, joilla oli negatiivisia asenteita, vaikeuksia kokea empatiaa epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita kohtaan ja vähiten uskoa hoidon tuloksellisuuteen. Toisaalta on näyttöä siitä, että ne työntekijät, jotka hoitivat eniten epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita, asennoituvat potilaisiin huolehtivaisimmin, empaattisimmin ja toiveikkaimmin (Black ym. 2011). Myös työntekijän karttuva työkokemus epävakaasta persoonallisuudesta vähentää negatiivisia asenteita potilaita kohtaan (Bodner ym. 2011). 69 Edellä mainituissa tutkimuksissa liittyen hoitohenkilökunnan asennoitumiseen epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviin potilaisiin on pyritty selvittämään, minkälaisia tunteita hoitohenkilökunnassa viriää vuorovaikutuksessa tämän diagnoosin omaavan potilasryhmän kanssa. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvät oireet, kuten itsetuhoisuus, saattavat herättää avuttomuutta, turhautumista, kärsimättömyyttä ja vihamielistä arvostelua potilaita kohtaan, ja erityisesti potilaita välittömästi hoitavat henkilöt, kuten sairaanhoitajat, turhautuvat potilaiden kanssa syntyviin konflikteihin. Etääntyminen potilaista on yritystä hallita hoitosuhteessa tulevia häiriöitä ja asettaa rajoja, mutta näyttäytyy potilaille epäempaattisuutena ja kylmyytenä (Bodner ym. 2011). On myös näyttöä siitä, että negatiiviset asenteet potilaita kohtaan heikentävät hoidon tuloksellisuutta, mutta henkilökuntaa kouluttamalla voidaan vaikuttaa asenteiden muuttumiseen ja hoitotulokseen (Black ym. 2011, Liebman & Burnette 2013). On esitetty, että työnohjauksen avulla luotu ymmärryksen lisääntyminen epävakaata persoonallisuutta ja oireita kohtaan voi vähentää hankalia tunteita tätä potilasryhmää kohtaan (Westwood & Baker 2010). Vaikka henkilökunnalla on vaikeuksia asennoitua epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoitoon myönteisesti, he tiedostavat epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoidon tarpeen ja haluavat parantaa työskentelytaitojaan potilaiden kanssa (Bodner ym. 2011, Bodner ym. 2015). 70 3 Tutkimuksen tavoitteet Tässä väitöskirjassa tarkastelun kohteena olevan Oulun hoitomallitutkimuksen tavoitteena oli selvittää, soveltuuko skeematerapian (ST) ja dialektisen käyttäytymisterapian (DKT) elementtejä yhdistävä epävakaan persoonallisuuden hoitoon tarkoitettu strukturoitu hoitomalli Oulun kaupungin mielenterveyspalvelujen ja julkisen sektorin käyttöön, ja selvittää hoitomallin tehokkuutta potilaille tarjolla olevaan tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Tutkimuksen vastemuuttujia olivat potilaiden epävakaan persoonallisuuden oireet, elämänlaatu, varhaiset haitalliset skeemat ja skeemamoodit. Spesifit tutkimuskysymykset olivat: 1. 2. 3. 4. Onko epävakaan persoonallisuuden oireita kartoittava mittari (Borderline Personality Disorder Severity Index IV eli BPDSI IV) luotettava suomalaisessa aineistossa? (I) Muuttuvatko epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden oireet ja elämänlaatu interventiovuoden aikana? (II) Muuttuvatko epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden varhaiset haitalliset skeemat interventiovuoden aikana, ja millainen on niiden yhteys skeemamoodeihin ja itsetuhoisuuteen? (III ja IV) Miten hoitomallin mukainen hoito toteutui ja miten potilaat sitoutuivat hoitoon? (julkaisematon aineisto) 71 72 4 Oulun epävakaan persoonallisuuden hoitomalli 4.1 Hoitomallin perusajatus Oulun hoitomallin kehittäminen sai alkunsa kliinisessä työssä tehdystä havainnosta, että epävakaan persoonallisuuden hoidossa tehokkaiksi osoitettujen psykoterapioiden, kuten dialektisen käyttäytymisterapian (DKT) (Kåver & Nilssone 2004, Linehan 1993b, Linehan ym. 2006, O'Connell & Dowling 2014, van den Bosch ym. 2005) tai skeematerapian (ST) (Jacob & Arntz 2013, Sempértegui ym. 2013, Young ym. 2003) systemaattinen toteuttaminen terveydenhuollossa ei ollut käytännössä mahdollista. Näiden näyttöön perustuvien psykoterapioiden toteuttaminen kliinisessä työssä olisi edellyttänyt useiden työntekijöiden laajamittaista kouluttamista viitekehyksen mukaisiksi psykoterapeuteiksi sekä kouluttautuneiden työntekijöiden sitouttamista hoito-organisaation palvelukseen useiksi vuosiksi. Tarvittiin siis vaikuttava ja toteuttamiskelpoinen hoitomalli, joka mahdollisti hoidon systemaattisen tarjoamisen potilaille. Oulun hoitomallin rakentamisen keskeisiä periaatteita olivat Oulun kaupungin mielenterveys- ja päihdepalvelujen olemassa olevien henkilökuntaresurssien hyödyntäminen, hoidon toistettavuus ja hoidon joustava muokattavuus todellista tarvetta ja kysyntää vastaavaksi. Aikaisempien tutkimusten mukaan psykoterapiassa keskeisesti vaikuttava hoidollinen elementti on potilaan ja hoitavan henkilö välinen suhde (Feinstein ym. 2015, Norcross 2002). Tällä perusteella kehitettävän hoitomallin tuli edesauttaa motivoituneiden työntekijöiden psykoterapeuttisten taitojen kehittymistä sekä hoitosuhteen kehittymistä ja ylläpitämistä. Näin Oulussa päädyttiin hoitomalliin, jossa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoito koostui viikoittaisesta yksilöhoidosta ja työkirjaan (manuaaliin) pohjautuvasta viikoittaisesta psykoedukatiivisesta ryhmästä. Yksilöterapeuteiksi ja ryhmänohjaajiksi valittiin työntekijöitä, jotka ilmaisivat mielenkiintonsa hoitaa epävakaita potilaita ja halusivat opetella uudenlaisen työskentelytavan. Psykoedukatiivisiin ryhmäistuntoihin luotiin materiaali, jota työntekijöillä oli mahdollista hyödyntää myös viikoittaisissa yksilöhoidoissa. Yksilöterapeutilta ei edellytetty perehtyneisyyttä skeematerapiaan, vaan hän sai käyttöönsä hoitomallin psykoedukatiivisessa ryhmässä käytettävän työkirjan sekä tukea, ohjausta ja perehdytystä skeematerapeuttiseen työskentelyyn joka toinen viikko kokoontuvassa yksilöterapeuttien konsultaatioryhmässä. 73 4.2 Taustateoriat Oulun hoitomallissa Skeematerapian osuus hoitomallissa Oulun hoitomalli pohjautuu amerikkalaisen psykologi ja psykoterapeutti Jeffrey Youngin kehittämän skeematerapian käsitteellistämiseen, jossa epävakaan persoonallisuuden oireilu nähdään varhaisten haitallisten skeemojen laukaisemien skeemamoodien ilmentymänä ja vaihteluna (Young ym. 2003). Young (1990) ja Young työtovereineen (2003) on määritellyt varhaiset haitalliset skeemat (engl. early maladaptive schemas) laajoiksi, läpitunkeviksi teemoiksi (toimintamalleiksi), jotka muodostuvat muistoista, emootioista, kognitioista ja kehollisista tuntemuksista. Youngin ja työtovereiden (2003) mukaan varhaiset haitalliset skeemat koskevat itseä ja suhdetta muihin, ne kehittyvät lapsuudessa tai nuoruudessa ja ovat huomattavassa määrin haitallisia aikuisuudessa. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvä haitallinen käyttäytyminen aikuisuudessa on Youngin ja työtovereiden (2003) mukaan reaktio aktivoituneen skeeman vaikutukselle. Skeemamoodit (engl. schema modes) Young työtovereineen (2003) on määritellyt ymmärryksen lisäämiseksi epävakaasta persoonallisuudesta, koska epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla on oireilun taustalla tyypillisesti useita vahvoja haitallisia skeemoja. Vakiintunut suomenkielinen vastine haitalliselle skeemalle on tunnelukko, jota käytetään erityisesti suomenkielisessä kirjallisuudessa, esim. Tuularin suomentamassa Skeematerapia-kirjassa (Young ym. 2008). Hoitomallia kehitettäessä päätettiin hyödyntää erityisesti skeemamoodeja, jotka ovat siis epävakaaseen persoonallisuuteen liittyviä helposti tunnistettavia käyttäytymismalleja. Youngin ja työtovereiden (2003) mukaan epävakaan persoonallisuuden hoitoon tähtäävässä skeematerapiassa juuri skeemamoodien työstäminen nähdään hyödylliseksi. Hoitomallissa päätettiin käyttää käsitteestä skeemamoodi nimitystä minätila. Youngin ja työtovereiden kehittämästä skeematerapiasta (2003) omaksuttiin tutkimuksen kohteena olevaan hoitomalliin myös kaksi keskeistä terapeuttista menetelmää, jotka ovat empaattinen konfrontaatio ja rajallinen vanhemmointi (Young ym. 2003). Empaattisessa konfrontaatiossa työntekijät suhtautuvat myötätuntoisesti (ja osoittavat myötätuntoa) niihin syihin, jotka ovat vaikuttaneet potilaan haitallisten skeemojen syntyyn ja täten hänen ajatteluunsa ja käyttäytymiseensä, mutta samanaikaisesti he osoittavat niitä tosiasioita, jotka osoittavat potilaiden skeemat, ajattelun ja käyttäytymisen nykyhetkessä haitallisiksi. Rajallinen vanhemmointi tarkoittaa siitä, että hoidon alkuvaiheessa työntekijät mahdollistavat tunnetasolla 74 ns. korjaavat kokemukset potilaalle, joka on lapsuudessaan jäänyt vaille vanhemmuuteen kuuluvaa huolenpitoa, opastusta ja välittämistä. Rajallinen vanhemmoiminen tarkoittaa sitä, että työntekijä osoittaa aitoa kiinnostusta potilaan kokemuksiin, välittää potilaasta ja on valmis opastamaan ja neuvomaan, miten potilas voi ratkaista käytännön ongelmiaan. Hoitoon sisältyvän rajallisen vanhemmoimisen tavoitteena on potilaan oman terveen aikuisen puolen vahvistuminen, niin että potilas kykenee itse tyydyttämään tunnetason tarpeitaan ja toimimaan ihmissuhteissaan rakentavasti. Epävakaalle persoonallisuudelle tyypilliset skeemamoodit ovat 1) terve aikuinen (kehittymättömin), 2) suojautuja, 3) rankaiseva vanhempi, 4) vihainen ja impulsiivinen lapsi ja 5) haavoittuva (hylätty) lapsi. Terveen aikuisen moodi on se puoli henkilöstä, joka tyynnyttelevän vanhemman tavoin rauhoittelee ja pitää hänestä huolta. Suojautujan moodissa henkilö tukahduttaa tunteensa, vetäytyy muiden läheisyydestä ja toimii lähes robotin tavoin, ikään kuin jäädyttää itsensä tilaan, jossa mikään ei tunnu miltään. Rankaisevan vanhemman moodissa henkilö samaistuu sisäistämäänsä vanhempaan (tai muuhun lapsuuden ympäristön henkilöön), joka on kritisoiva ja rankaiseva. Vihaisen ja impulsiivisen lapsen moodissa henkilö raivoaa tai käyttäytyy impulsiivisesti, koska hän kokee, että hänen tarpeisiinsa ei vastata. Hylätyn lapsen moodissa potilaassa aktivoituu kärsivä sisäinen lapsi, siis se, mitä potilas itse on kokenut lapsena. (Ks. liite 1, Tiivistelmä epävakaan persoonallisuuden viidestä päämoodista). Oulun hoitomallin tavoitteeksi asetettiin terveen aikuisen moodin vahvistuminen. Näin ajateltiin vahvistettavan terveen aikuisen mahdollistamaa hoivan ja suojan antamista tilanteessa, jossa hylätyn lapsen moodi aktivoituu. Edelleen hoitomallin kehittämisessä ajateltiin, että vahvistamalla terveen aikuisen moodia on mahdollista opettaa potilaalle rajojen asettamista, vastavuoroisuutta ja itsehillintää (eli hallita vihaisen ja impulsiivisen lapsen moodin ilmentymiä). Skeematerapiassa, ja siis nyt tutkimuksen kohteena olevassa hoitomallissa, työntekijät antoivat hoidon alussa mallia terveen aikuisen toiminnasta. Dialektisen käyttäytymisterapian osuus hoitomallissa Oulun hoitomallissa on sama rakenne kuin dialektisessa käyttäytymisterapiassa (DKT) eli yksilöterapian yhdistäminen ryhmätyöskentelyyn ja yksilöterapeuttien tukeminen konsultaatioryhmän avulla. DKT:ssa potilailla on mahdollisuus ottaa yhteyttä yksilöterapeuttiin puhelimitse terapiaistuntojen ulkopuolella (Linehan 75 1993b). Oulun hoitomallissa potilailla oli mahdollisuus soittaa terapiaistuntojen välillä virka-aikana omalle terapeutilleen tai mihin vuorokauden aikaan tahansa Oulun kaupungin psykiatriselle avo-osastolle, jonka työntekijät tiesivät meneillään olevasta hoitomallitutkimuksesta ja potilaista, jotka saivat hoitomallin mukaista hoitoa. Oulun hoitomallissa käytettiin psykoedukatiivisessa (eli neuvontaa ja ohjausta käsittävässä) ryhmässä työkirjaa, jonka sisältö noudattaa DKT:n taitovalmennusryhmän manuaalia eli työkirjaa (Linehan 1993a) lukuun ottamatta sitä, että DKT:n taitovalmennusryhmässä harjoiteltavat tietoisuustaidot korvattiin skeematerapiaan kuuluvalla skeemamoodityöskentelyllä (Young ym. 2003), eli Oulun hoitomallissa kerrottiin potilaille skeemamoodeista ja opetettiin potilaita tunnistamaan niitä. Yhteisiä aihealueita Oulun hoitomalliin kuuluvassa psykoedukatiivisessa ryhmässä ja DKT:aan kuuluvassa taitovalmennusryhmässä ovat tunteiden säätely, vuorovaikutustaidot ja ahdingon sieto. 4.3 Oulun hoitomallin rakenne Oulun hoitomallissa keskeisintä oli potilaan tiivis, psykoterapeuttinen aktiiviseen muutostyöskentelyyn tähtäävä hoito, johon kuului viikoittainen yksilöterapia yhdistettynä viikoittaiseen psykoedukatiiviseen ryhmään. Hoitomallitutkimus kesti yhden vuoden (ns. interventiovuosi). Tämän vuoden aikana potilaalle oli varattu 40 yksilöterapiakäyntiä, joista kukin oli kestoltaan 45–60 minuuttia, ja 40 ryhmäkäyntiä, joista kukin oli kestoltaan 90 minuuttia. Yksilöterapeutti tapasi potilasta kerran viikossa 45–60 minuuttia kerrallaan ja osallistui lisäksi joka toinen viikko 120 minuuttia kestävään työnohjaustyyppiseen yksilöterapeuttien konsultaatioryhmään, eli keskimäärin noin tunnin viikossa. Lisäksi potilaalla oli mahdollisuus olla virkaaikana puhelimitse yhteydessä yksilöterapeuttiinsa. Virka-ajan ulkopuolella puhelinkonsultaatiomahdollisuus oli hoitomallitutkimuksessa järjestetty Oulun kaupungin psykiatriselle avo-osastolle. Potilaan aktiivinen ajallinen panostus hoitoonsa oli noin kaksi ja puoli tuntia viikossa (yksilöterapiaa noin tunti viikossa ja psykoedukatiivista ryhmää puolitoista tuntia viikossa), ja yksilöterapeutin ajankäyttö potilaan hoitoon oli keskimäärin kaksi tuntia viikossa (yksilöterapiaa noin tunti viikossa ja yksilöterapeuttien konsultaatioryhmää kaksi tuntia kahden viikon välein, eli keskimäärin tunti viikossa). Ks. kuvio 2. 76 Kuvio 2. Oulun hoitomallin rakenne. 4.4 Psykoedukatiivinen ryhmä Psykoedukatiivisen ryhmän työkirja Oulun hoitomallin psykoedukatiivista ryhmää varten laadittiin manuaali eli työkirja, jonka tekemisessä hyödynnettiin sekä skeematerapiaan (ST) että dialektiseen käyttäytymisterapiaan (DKT) kuuluvia menetelmiä ja olemassa olevaa materiaalia. Työkirjan työstämisessä käytettiin alkuperäisestä, professori Marsha M. Linehanin taitovalmennusryhmässä käytettävästä työkirjasta (Linehan 1993a) tehtyä suomennosta (Holmberg ym. 2003), jonka sisältämästä materiaalista korvattiin ensimmäinen neljännes (eli tietoisuustaitojen harjoittelua koskeva osuus) kokonaan skeemamoodien tunnistamiseen (Young ym. 2003) liittyvällä psykoedukatiiviseen muotoon muokatulla osiolla. Työkirjan laatimisessa hyödynnettiin edellä mainittujen 77 Linehanin ja Youngin kirjojen lisäksi myös muuta epävakaata persoonallisuutta käsittelevää kirjallisuutta ja lähteitä (esimerkiksi Koiviston ym. 2009 ilmestynyttä Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito -kirjaa ja www.skeematerapia.fi -sivustoa). Psykoedukatiivisen ryhmän ohjaamista varten työkirjasta oli tehty kaksi versiota, eli yksi ryhmänohjaajia varten (Epävakaiden potilaiden psykoedukatiivisen ryhmän harjoittelumanuaali ja manuaaliin liittyvät luentomonisteet ja välitehtävät) ja yksi potilaita varten (Psykoedukatiivisen ryhmän potilaan työkirja). Potilaan työkirjassa oli 129 sivua ja ryhmänohjaajien työkirjassa 167 sivua. Kaikki potilaan työkirjan sivut olivat myös ryhmänohjaajin työkirjassa, jossa oli lisäksi lyhyesti jokaisen istunnon ohjaamiseen liittyviä ohjeita. Liitteessä 2 on esitetty psykoedukatiivisen ryhmän potilaan työkirjan kansilehti, johdanto ja sisällysluettelo. Psykoedukatiivisen ryhmän ohjaajat ja hoitomallissa mukana olleet tutkijat testasivat Oulun hoitomallia varten laadittua, psykoedukatiivisissa ryhmissä käytettyä työkirjaa, joka muokattiin lopulta muotoon, jonka sekä psykoedukatiivisten ryhmien ohjaajat että tutkijat arvioivat toimivimmaksi. Psykoedukatiivisen ryhmän kokoonpano Psykoedukatiivinen ryhmä oli suljettu ryhmä, toisin sanoen siihen ei otettu uusia jäseniä vuoden aikana. Ryhmässä oli kaksi ryhmänohjaajaa ja kahdeksan potilasta. Mikäli joku potilas jäi ryhmästä pois, se jatkoi toimintaansa jäljelle jääneellä kokoonpanolla. Mikäli toinen ryhmänohjaajista oli pois (sairauden vuoksi), ryhmäkerta pidettiin yhden ohjaajan vetämänä. Psykoedukatiivinen ryhmä eteni työkirjan mukaan, eli ryhmän toiminta oli strukturoitua. Psykoedukatiivisen ryhmän sisältö Ensimmäisellä ja toisella ryhmäistunnolla selvitettiin ryhmän säännöt, jotka koskivat esimerkiksi aikatauluja ja poissaoloja. Lisäksi jo ensimmäisellä ja toisella ryhmäistunnolla ryhmänohjaajat antoivat potilaille tietoa epävakaan persoonallisuuden syistä. Istunnoilla 3–11 käsiteltiin haitallisia skeemoja (työkirjassa käsite tunnelukot) ja skeemamoodeja (työkirjassa käsite minätilat) ja niiden merkitystä epävakaassa persoonallisuudessa. Istunnoilla 12–19 käsiteltiin tunteiden säätelyä, istunnoilla 20–29 vuorovaikutustaitoja ja istunnoilla 30–36 ahdingon sietoa. Viimeiset neljä ryhmäistuntoa (37–40) käytettiin aiempien aihealueiden (skeemamoodien tunnistaminen, tunteiden säätely, vuorovaikutustaidot ja ahdingon sieto) kertaamiseen. Aihepiirejä käsiteltiin ryhmässä keskustelemalla ja käytännön esimerkkien 78 avulla. Psykoedukatiivisen ryhmän ohjaajat käyttivät fläppitaulua käsitteiden ja tehtävien havainnollistamiseen. Potilaat saivat jokaiselta ryhmäistunnolta mukaansa käsitellyn ryhmämateriaalin sekä välitehtäviä, joita käytiin läpi soveltuvin osin sekä ryhmässä että yksilöterapiassa. Mikäli potilas oli jostain syystä estynyt osallistumasta ryhmäistuntoon, ryhmänohjaajat olivat häneen yhteydessä ja hänelle toimitettiin läpikäydyt materiaalit ennen seuraavaa ryhmäkertaa. Psykoedukatiivisten ryhmien toiminta ei perustunut pelkästään ryhmänohjaajien johdolla tapahtuvaan aihealueiden käsittelyyn, vaan myös potilailta edellytettiin aktiivista työskentelyä välitehtävien avulla istuntojen välisenä aikana. 4.5 Yksilöterapia Oulun hoitomallissa viikoittaisen yksilöterapian sisältö toteutui potilaan ja terapeutin keskinäisen sopimuksen mukaisesti. Potilas ja terapeutti valitsivat yhdessä työskentelykohteen eli terapiaistunnoilla käsiteltävät asiat. Yksilöterapeutilla oli käytettävissään psykoedukatiivisessa ryhmässä käytetty työkirja, jota hän ja potilas saivat halutessaan hyödyntää työskentelyssään. Potilas sai tuoda yksilöterapiaan aikaisemmissa ryhmäistunnoissa saamaansa työkirjan materiaalia ja syventää aiheiden käsittelyä mm. ryhmäistunnossa annettujen työkirjan välitehtävien avulla. Yksilöterapeutit olivat eri henkilöitä kuin ryhmänohjaajat. 4.6 Yksilöterapeuttien konsultaatioryhmä Yksilöterapeuttien konsultaatioryhmä muodostui yhdestä ohjaajasta ja kolmesta tai neljästä yksilöterapeutista. Konsultaatioryhmän tarkoituksena oli auttaa yksilöterapeuttia ymmärtämään potilaan oireilua ja terapeutin ja potilaan välistä suhdetta, ja täten tehostaa hoitoa. Konsultaatioryhmässä yksilöterapeutti sai käsitellä terapiasuhteessa virinneitä tunteita ja hänelle annettiin tukea terapiatyöskentelyyn, jotta terapeutilla oli mahdollisuus edesauttaa terapiassa tapahtuvaa muutostyöskentelyä ja potilaassa tapahtuvaa muutosta. Konsultaatioryhmässä yksilöterapeuteilla oli myös mahdollisuus oppia erilaisia työskentelymenetelmiä toisiltaan. 4.7 Oulun hoitomallitutkimukseen käytetyt henkilökuntaresurssit Hoitomallitutkimukseen rekrytoitiin henkilökuntaa Oulun kaupungin mielenterveys- ja päihdepalveluista keväästä 2009 alkaen kevääseen 2010 saakka eli noin 79 vuoden ajan ennen interventiovuoden alkua. Syksyllä 2009 henkilökunnalle järjestettiin neljä päivää tutkimusaiheeseen liittyvää koulutusta, jossa suomalaiset asiantuntijat luennoivat kiintymyssuhteista, epävakaan persoonallisuuden synnystä, skeematerapiasta ja dialektisesta käyttäytymisterapiasta. Interventiovuosi ajoittui aikavälille 1.8.2010–31.7.2011. Rekrytointivaiheen aikana tämän väitöskirjan tekijä (VL) esitteli projektia henkilökunnalle ja tiedusteli aktiivisesti työntekijöiden kiinnostusta osallistua hoitomallitutkimusprojektiin. Hoitomalliin ilmoittautuneilta yksilöterapeuteilta edellytettiin ensisijaisesti kiinnostusta epävakaiden potilaiden hoitamiseen, sitoutumista potilaan viikoittaiseen yksilöterapiaan (yhteensä 40 terapiaistuntoa ajalla 1.8.2010–31.7.2011) ja sitoutumista yksilöterapeuttien konsultaatioryhmään (yhteensä 20 ryhmätapaamista em. aikana). Sen sijaan aikaisemman työkokemuksen tai koulutuksen pituudella ei ollut merkitystä valintakriteereinä eikä yksilöterapeuteilta edellytetty psykoterapeutin pätevyyttä. Koko tutkimusvuoden ajan Oulun hoitomallitutkimukseen osallistui 16 yksilöterapeuttia, joiden ammatillinen jakauma oli seuraava: sairaanhoitajan koulutus oli yhdeksällä, psykologin koulutus kolmella, kahdella yksilöterapeutilla oli musiikkiterapeutin (tai musiikkiterapeuttiopiskelijan) pätevyys, yksi yksilöterapeutti oli sosiaalityöntekijä ja yksi toimintaterapeutti. Kenelläkään yksilöterapeuteista ei ollut pidempiaikaista kokemusta skeematerapiasta, mutta kahdella psykologilla oli kognitiivisen psykoterapeutin pätevyys. Jokaisella terapeutilla oli yhdestä kolmeen Oulun hoitomallin mukaista hoitoa saavaa potilasta. Keväällä 2010 eli ennen tutkimusprojektin alkua yksilöterapeuteille järjestettiin kaksi tutkimusprojektiin ja hoitomallin mukaiseen hoitoon liittyvää koulutuspäivää, joissa tutkimusryhmän jäsenet toimivat kouluttajina. Psykoedukatiivisten ryhmien ohjaajia tutkimuksessa oli kolme: yksi toimintaterapeutti ja kaksi psykiatrista sairaanhoitajaa. Ryhmänohjaajilta edellytettiin kiinnostusta epävakaiden potilaiden hoitoa kohtaan sekä kokemusta ryhmien ohjaamisesta. Jokainen ryhmänohjaaja ohjasi kahta ryhmää kahden eri työparin kanssa. Ryhmänohjaajat osallistuivat aktiivisesti myös psykoedukatiivisessa ryhmässä käytetyn työkirjan tekoon (Ks. kohta 4.4. Psykoedukatiivinen ryhmä). Yksilöterapeuttien konsultaatioryhmien ohjaajina toimivat tutkimuksen suunnittelussa mukana olleet psykiatrian erikoislääkärit (VL ja SL), joilla kummallakin on myös kognitiivisen psykoterapeutin pätevyys. Kuudestatoista yksilöterapeutista muodostettiin viisi kolmen–neljän hengen konsultaatioryhmää. Konsultaatioryhmien ohjaajat ohjasivat kahta ryhmää koko interventiovuoden ajan sekä yhtä ryhmää vuorotellen puolen vuoden ajan kerrallaan. 80 Hoitomalliin kuului myös se, että hoitomallin mukaista hoitoa saavalla potilaalla oli puhelinkonsultaatiomahdollisuus virka-ajan ulkopuolella yhdelle Oulun kaupungin psykiatriselle avo-osastolle. Tätä tehtävää varten koulutettiin yhden psykiatrisen avo-osaston henkilökunta, joka jo entuudestaan tunsi ison osan tutkimuspotilaista näiden aiempien osastohoitojaksojen vuoksi. 81 82 5 Tutkimusaineisto ja menetelmät 5.1 Tutkimuspotilaat ja tutkimusasetelma Kappaleessa 4 kuvattuun Oulun hoitomallin mukaiseen hoitoon ja sen vaikuttavuutta mittaavaan tutkimukseen valittiin lähtökohtaisesti iältään yli 20-vuotiaita, vaikea-asteisesta epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita. Potilailla tuli olla takanaan Oulun kaupungin mielenterveys- ja päihdepalveluissa tai muussa hoito-organisaatiossa vähintään yksi hoitojakso, joka ei ollut johtanut merkittävään oireiden vähenemiseen. Potilaat rekrytoitiin Oulun mielenterveyspalvelujen hoidon piiriin kuuluvista potilaista. Kelpoisuuskriteereitä olivat edellä mainittujen tekijöiden (ikä ja aiempi tulokseton hoito/hoidot) lisäksi puolistrukturoidulla haastattelulla todennettu epävakaan persoonallisuuden diagnoosi, jonka diagnostisena välineenä käytettiin SCID-II-haastattelua (First ym. 1994). Poissulkukriteereitä olivat SCID-I-haastattelulla (First ym. 1997) tai muuten luotettavasti todettu pitkäaikainen psykoottinen häiriö (kuten skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö tai psykoosipiirteinen persoonallisuus), tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö, vakava päihdeongelma tai todettu neuropsykiatrinen häiriö (kuten tarkkaavuushäiriö tai Aspergerin oireyhtymä). Kuviossa 3 on kuvattu Oulun hoitomallitutkimuksen tutkimusryhmien muodostuminen. Oulun hoitomallikokeilua edeltävän vuoden aikana mahdollisia tutkimukseen soveltuvia potilaita löytyi 112. Heistä 14 ei kuitenkaan täyttänyt tutkimuskriteereitä, ja 27 potilaan osallistuminen peruuntui ennen tutkimuksen alkamista. Kaikille tutkimukseen kelpoisille potilaille tehtiin ennen tutkimusryhmiin satunnaistamista epävakaan persoonallisuuden oireita kartoittava haastattelu Borderline Personality Disorder Severity Index IV (BPDSI-IV)- haastattelulomaketta käyttäen (Arntz & Giesen-Bloo 1993) (ks. tarkemmin kohta 5.2.1). Tutkimukseen otetut 71 potilasta satunnaistettiin iän, sukupuolen ja epävakaan persoonallisuuden oireiden vaikeusastetta kuvaavan BPDSI-IV-haastattelun kokonaispistemäärän suhteen kahteen kaltaistettuun tutkimusryhmään: hoitomallin mukainen hoito (n = 24) tai tavanomainen psykiatrinen hoito (n = 47). Lähtökohtaisesti Oulun hoitomallitutkimukseen osallistuvien potilaiden määrään vaikuttivat käytettävissä olleet Oulun kaupungin mielenterveyspalvelujen henkilökuntaresurssit, jotka mahdollistivat kolmen psykoedukatiivisen ryhmän toteuttamisen siten, että kussakin ryhmässä oli kahdeksan potilasta. Kaikille mahdol- 83 lisille tutkimuspotilaille annettiin kirjallinen tutkimustiedote, ja kaikki tutkimuksessa mukana olleet potilaat antoivat kirjallisen suostumuksen osallistua tutkimukseen. Satunnaistamisen tutkimusryhmiin teki henkilö, joka ei ollut tekemisissä yhdenkään potilaan kanssa. Interventiovuoden päätyttyä 31.7.2011 hoitomallikokeiluryhmässä oli jäljellä 20 potilasta ja verrokkiryhmässä 33 potilasta. 84 Kuvio 3. Potilaiden valikoituminen ja jakautuminen tutkimusryhmiin. 85 5.2 Mittarit 5.2.1 Epävakaan persoonallisuuden oiremittari (BPDSI-IV) Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) on Hollannissa 1990-luvun lopulla kehitetty epävakaan persoonallisuuden oireita mittaava puolistrukturoitu haastattelu, jonka viimeistä versiota, BPDSI-IV, käytettiin Oulun hoitomallitutkimuksessa (Arntz & Giesen-Bloo 1993, Giesen-Bloo ym. 2010). BPDSI-IVhaastattelu koostuu yhdeksästä DSM-IV-tautiluokituksen oirekriteerejä vastaavasta kysymysosiosta seuraavasti: 1) hylätyksi tuleminen, 2) ihmissuhteet, 3) identiteetti, 4) impulsiivisuus, 5) parasuisidaalisuus (itsemurhahakuinen tai itsetuhoinen käytös), 6) affektiivinen epävakaus, 7) tyhjyyden tunne, 8) vihanpurkaukset sekä 9) dissosiaatio ja epäluuloinen ajattelu. BPDSI-IV-haastattelu sisältää yhteensä 70 kysymystä, jotka kartoittavat epävakaan persoonallisuuden oireita haastattelua edeltävän kolmen kuukauden ajalta. Jokainen kysymys pisteytetään 11luokkaisella asteikolla, jossa arvo 0 tarkoittaa sitä, ettei kyseistä oiretta ole esiintynyt lainkaan edeltävän kolmen kuukauden aikana, ja arvo 10 sitä, että oiretta on esiintynyt päivittäin. Poikkeuksena on identiteettiä koskeva kysymysosio, jonka kysymykset pisteytetään 5-luokkaisella Likert-asteikolla (arvo 0 tarkoittaa piirteen puuttumista ja arvo 4 selkeästi havaittavaa hallitsevaa piirrettä). Jokaiselle kysymysosiolle lasketaan kysymysosion sisältämien kysymysten keskimääräinen pistemäärä (ns. keskiarvopistemäärä), ja nämä keskiarvopistemäärät lasketaan yhteen, jolloin saadaan BPDSI-IV-haastattelun tuottama kokonaispistemäärä. Vaikeaoireisuuden rajana pidetään sitä, että kokonaispistemäärä on 20 tai enemmän, ja kokonaispistemäärä 15 tai vähemmän kuvaa toipumista. Merkittävänä muutoksena toipumisessa pidetään yli 11,7:n pisteen vähennystä kokonaispistemäärässä. Taulukossa 5 on verrattu epävakaan persoonallisuuden DSM-IV-kriteereitä ja SCID-II- ja BPDSI-IV-haastattelujen kysymysosioita. (Arntz & Giesen-Bloo 1993, First ym. 1994, Giesen-Bloo ym. 2006, Giesen-Bloo 2006, Giesen-Bloo ym. 2010, Jacobson & Truax 1991). Ennen hoitomallitutkimuksen alkua BPDSI-IV-haastattelusta oli olemassa epävirallinen käännös suomeksi. Tätä tutkimusta varten tehtiin suomenkielisestä versioita takaisinkäännös englanniksi ja uudelleenkäännös suomeksi kahden virallisen kielenkääntäjän toimesta. Lopullinen suomenkielinen versio syntyi siten, että suomenkielisiä versioita verrattiin ja testattiin, ja tarvittaessa viimeisteltiin tarkistamalla kysymysosioita alkuperäisestä haastattelusta. Suomenkielinen BPDSI-IV-haastattelulomake on esitetty liitteessä 3. 86 Osajulkaisussa IV analysoitiin itsetuhoisuuden yhteyttä haitallisiin skeemoihin ja skeemamoodeihin koskien tilannetta alkumittauksessa. Itsetuhoisuuden mittarina käytettiin BPDSI-IV-haastattelun parasuisidaalisuus-osiota, joka koostuu yhteensä 13 kysymyksestä. Näistä kysymyksistä kahdeksan liittyy itsensä fyysiseen vahingoittamiseen ilman itsemurha-aietta ja viisi kysymystä arvioi itsemurhasuunnitelmia ja -yrityksiä. Giesen-Bloon (2006) määritelmää noudattaen itsetuhoisiksi luokiteltiin potilaat, joiden parasuisidaalisuus-osion pisteiden keskiarvo oli 0,1 tai suurempi (Giesen-Bloo 2006). 87 88 3. oirekriteeri 2. oirekriteeri 1. oirekriteeri aikaväli Tarkasteltava Luonnehdinta DSM-IV-kriteerien pohjalta laadittu SCID-II-haastattelu epävakaa minäkuva tai kokemus itsestä. Identiteettihäiriö: merkittävästi ja jatkuvasti vähättelyn vaihtelu. joita luonnehtii äärimmäisen ihannoinnin ja Epävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, kuvitellulta hylätyksi tulemiselta. Kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai 9 oirekriteeriä Koko elämä, erityisesti aikuisikä. kartoittava diagnoosijärjestelmä. BPDSI-IV-haastattelu 10 = päivittäin). 4 pääkysymystä 1 pääkysymys 4 = selkeä ja hallitseva piirre). pisteytys 5-kohtaisella Likert-asteikolla (0 = ei lainkaan ja Identiteetti: 8 kysymystä. Huom. Poikkeuksellisesti kumppaniin ja 4 koskien muita ihmissuhteita). Ihmissuhteet: 8 kysymystä (4 koskien suhdetta Hylätyksi tuleminen: 7 kysymystä vastaukset annetaan asteikolla 1–10 (1 = ei koskaan, tehdään vapaita lisäkysymyksiä. 1 pääkysymys 9 kysymysosiota, joissa yhteensä 70 kysymystä, joihin pääkysymystä, ja tarpeen mukaan Edeltävät 3 kuukautta. tilannetta kartoittava puolistrukturoitu oirehaastattelu. DSM-IV-kriteerien pohjalta laadittu ajankohtaista 9 kysymysosiota, joissa yhteensä 15 Koko elämä, erityisesti aikuisikä. systemaattiseen kartoittamiseen. menetelmä diagnostisten kriteerien mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä puolistrukturoitu haastattelu- DSM-IV-kriteerit Amerikan psykiatriyhdistyksen Muuttuja Taulukko 5. Yhteenveto epävakaan persoonallisuuden DSM-IV-kriteereistä, SCID-II-haastattelusta ja BPDSI-IV-haastattelusta. 89 Affektiivinen epävakaus, joka johtuu 9.oirekriteeri Asiaankuulumaton voimakas suuttumus tai 8. oirekriteeri ajattelu tai vakava dissosiatiivinen oireilu. Hetkellinen stressiin liittyvä paranoidinen vaikeus kontrolloida suuttumusta. Krooniset tyhjyyden tuntemukset. mielialan merkittävästä reaktiivisuudesta. 1 pääkysymys 3 pääkysymystä 1 pääkysymys koskien dissosiaatiota ja 3 koskien epäluuloista ajattelua). Dissosiaatio ja epäluuloinen ajattelu: 8 kysymystä (5 Vihanpurkaukset: 6 kysymystä. Tyhjyyden tunne: 4 kysymystä. Affektiivinen epävakaus: 5 kysymystä. koskien itsemurhasuunnitelmia ja -yrityksiä). vahingoittamista, johon ei liity itsemurha-aietta ja 5 Parasuisidaalisuus (itsemurhahakuinen tai itsetuhoinen viiltely ym. vahingoittaminen. 1 pääkysymys BPDSI-IV-haastattelu Impulsiivisuus: 11 kysymystä. käytös): 13 kysymystä (8 koskien itsensä fyysistä 2 pääkysymystä 1 pääkysymys SCID-II-haastattelu viittaavat eleet tai uhkaukset tai itsensä Toistuva itsetuhoinen käytös, siihen alueella. 7. oirekriteeri 6.oirekriteeri 5. oirekriteeri 4. oirekriteeri potentiaalisesti itselle vahingollisella DSM-IV-kriteerit Impulsiivisuus ainakin kahdella Muuttuja 5.2.2 Elämänlaatumittari (15-D) 15D (15-dimensional measure of HRQOL) on terveyteen liittyvää elämänlaatua moniulotteisesti arvioiva mittari, joka on Suomessa terveystaloustieteen professori Harri Sintosen kehittämä (Koskinen ym. 2012, Sintonen 1994a, Sintonen 1994b, Sintonen 2001, Sintonen 2015). Kyselylomakkeen avulla vastaaja arvioi itse omaa senhetkistä elämänlaatuaan ja terveydentilaansa 15 dimensiolla, jotka ovat: 1) liikuntakyky, 2) näkökyky, 3) kuulo, 4) hengitys, 5) nukkuminen/uni, 6) syöminen, 7) puhuminen, 8) eritystoiminta, 9) tavanomaiset toiminnot (esim. ansiotyö, opiskelu, kotityö ja vapaa-ajan toiminnot), 10) henkiset toiminnot/mielenterveys, 11) vaivat ja oireet, 12) masentuneisuus, 13) ahdistuneisuus, 14) energisyys/elinvoimaisuus ja 15) sukupuolielämä/seksuaalisuus. Jokaisen dimension kysymysosion kohdalla vastaaja valitsee omaa tilannettaan parhaiten kuvaavan vaihtoehdon asteikolla 1–5, jossa arvo 1 tarkoittaa parasta mahdollista tilannetta ja arvo 5 huonointa mahdollista tilannetta (esimerkiksi henkisiä toimintoja/mielenterveyttä mittaavalla ulottuvuudella parasta tilannetta kuvaa lause ”pystyn ajattelemaan selkeästi ja johdonmukaisesti ja muistini toimii moitteettomasti” ja sitä ilmaistaan arvolla 1, kun taas huonointa tilannetta kuvaa lause ”olen koko ajan sekaisin ja vailla ajan tai paikan tajua”, ja sitä ilmaistaan arvolla 5). Mittarin pisteistä lasketaan indeksiarvo painottamalla kysymyksiä väestön arvotuksia kuvaavalla painokertoimella (Koskinen ym. 2012). Pisteistä voidaan laskea 15-D-kokonaisindeksin arvo ja eri kysymysosioista profiilipisteytys asteikolla 0–1 (0 = kuollut, 1 = täydellinen terveys). Arvioitaessa muutosta terveyteen liittyvässä elämänlaadussa kliinisesti merkittävä muutos indeksissä on > 0,03, jolloin ihminen tunnistaa eron tai muutoksen elämänlaadussaan. 5.2.3 Haitallisten skeemojen mittaaminen (YSQ-L3a) Young Schema Questionnaire (YSQ-L3a) eli Youngin skeemakysely on skeematerapian (ST) kehittäjän Jeffrey Youngin ja työtovereiden vuonna 2003 julkaisema varhaisia haitallisia skeemoja kartoittava kysely. Kyselylomake sisältää 232 väittämää, jotka kattavat 18 varhaista haitallista skeemaa: 1) tunnevaje (9 väittämää), 2) hylkääminen/epävakaisuus (17 väittämää), 3) epäluottamus/hyväksikäyttö (17 väittämää), 4) sosiaalinen eristäytyminen/ vieraantuminen (10 väittämää), 5) vajavuus/häpeä (15 väittämää), epäonnistuminen (9 väittämää), 6) riippuvuus/kyvyttömyys (15 väittämää), 7) suojattomuus/alttius joutua vaaraan tai saada sairaus (12 väittämää), 8) kietoutuneisuus/minän kehittymättömyys (11 väittämää), 9) alistuminen (10 väittämää), 11) uhrautuminen (17 väittämää), 12) emotionaalinen 90 estyneisyys (9 väittämää), 13) vaativuus/ylikriittisyys (16 väittämää), 14) oikeutus/ grandiositeetti (11 väittämää), 15) riittämätön itsekuri/-kontrolli (15 väittämää), 16) hyväksynnän/tunnustuksen etsintä (14 väittämää), 17) kielteisyys/pessimismi (11 väittämää) ja 18) rankaisevuus (14 väittämää). Jokainen väittämä pisteytetään arviointiasteikolla 1–6, jossa luku 1 tarkoittaa ”ei kuvaa minua lainkaan” ja luku 6 tarkoittaa ”kuvaa minua täysin”. Lomake pisteytetään erillisen ohjeen mukaan (Rijkeboera ym. 2005, Young ym. 2003, Young & Brown 2003). 5.2.4 Skeemamoodien mittaaminen (YAMI) Skeemamoodien kartoittamiseen käytettiin Youngin ja työtovereiden (Young ym. 2004) kehittämää Young Atkinson Mode Inventory (YAMI-PM 1-A) -mittarin suomenkielistä käännöstä (Karila ym. 2004). Kyselylomake sisältää 186 väittämää, joihin potilas ottaa kantaa asteikolla 1–6 (1 = ”en kertaakaan tai juuri lainkaan”, 6 = ”koko ajan”). Väittämät koskevat kymmentä keskeistä skeemamoodia: 1) vihainen lapsi (12 väittämää), 2) mukautuja (15 väittämää), 3) vaativa vanhempi (12 väittämää), 4) suojautuja (25 väittämää), 5) toimiva aikuinen (27 väittämää), 6) leikkisä lapsi (16 väittämää), 7) impulsiivinen/kuriton lapsi (10 väittämää), 8) ylikompensoija (21 väittämää), 9) rankaiseva vanhempi (25 väittämää) ja 10) haavoittuva lapsi (23 väittämää). YAMI-PM 1-A:n sisältämät väittämät koskevat lomakkeen täyttämistä edeltävää kuukautta. Kunkin skeemamoodin vahvuus arvioidaan laskemalla skeemamoodin sisältämien väittämien pisteiden keskiarvo. (Young ym. 2004). 5.3 Tutkimuksen vastemuuttujat 5.3.1 Epävakaan persoonallisuuden oireet (II, IV) Hoidon vaikuttavuutta arvioitiin mittaamalla epävakaan persoonallisuuden oireita BPDSI-IV-haastattelun avulla ennen hoidon alkua ja interventiovuoden jälkeen. Osajulkaisussa II selvitettiin sekä kokonaisoireilun muutosta (BPDSI-IV-haastattelun kokonaispistemäärä) että yksittäisten BPDSI-IV-kysymysosioiden pistemäärien muutoksia hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla ja tavanomaista hoitoa saaneilla potilailla eli verrokeilla. Osajulkaisussa IV tutkimuskohteena oli parasuisidaalisuus (itsemurhahakuinen ja itsetuhoinen käytös), koska se nähtiin epävakaaseen persoonallisuuteen liittyväksi vakavimmaksi oireeksi sekä potilaan että 91 hoitojärjestelmän, ja näin ollen myös hoidon kannalta. Kliinisesti havaittavan oireilun eli parasuisidaalisuuden yhteyttä terapiatyöskentelyn kohteena oleviin varhaisiin haitallisiin skeemoihin ja skeemamoodeihin tarkasteltiin koko tutkimusjoukossa koskien alkumittausta, joka tehtiin ennen interventiovuoden alkamista. 5.3.2 Elämänlaatu (II) Hoidon vaikuttavuutta elämänlaatuun ja terveydentilaan mitattiin 15-D-mittarilla (Sintonen 1994a, Sintonen 1994b, Sintonen 2015) (ks. tarkemmin kohta 5.2.2). Elämänlaadun mahdollista muutosta interventiovuoden aikana arvioitiin tarkastelemalla sekä kokonaispistemäärää että yksittäisiä kysymysosioita ennen hoidon alkua ja sen päätyttyä. Tutkimusryhmien mittaustuloksia verrattiin keskenään ja suhteessa suomalaiseen yleisväestöön. 5.3.3 Haitalliset skeemat ja skeemamoodit (III, IV) Koska epävakaan persoonallisuuden hoidossa keskeiseksi nähdään haitallisten ajattelu- ja käyttäytymismallien muuttaminen (Arntz & van Genderen 2009, Farrell ym. 2009, Young ym. 2003), tässä tutkimuksessa hoidon tehokkuutta haluttiin arvioida mittaamalla potilaiden haitallisia skeemoja ennen hoidon alkua ja hoidon päätyttyä. Tutkittavien haitallisia skeemoja mitattiin YSQ-L3a-skeemakyselyllä (Young & Brown 2003) (Ks. tarkemmin kohta 5.2.3). Osajulkaisussa III verrattiin haitallisia skeemoja tutkimusryhmien sisällä ja niiden välillä ennen hoidon alkua ja sen päätyttyä. Lisäksi osajulkaisussa IV selvitettiin haitallisten skeemojen ja skeemamoodien yhteyttä itsetuhoiseen käytökseen koko tutkimusjoukossa ennen hoidon alkua. 5.4 Tilastolliset menetelmät Ryhmien välisiä eroja nominaali- ja luokitteluasteikollisissa muuttujissa analysoitiin Pearsonin khiin neliötestin tai Fisherin tarkan testin avulla, ja jatkuvissa muuttujissa riippumattomien otosten t-testin tai Mann-Whitneyn U-testin avulla. Jos parametristen menetelmien tilastotieteelliset edellytykset eivät täyttyneet, käytettiin niiden sijaan parametritonta eli jakaumaoletuksesta vapaata menetelmää. Lisäksi osajulkaisuissa käytettiin seuraavia tilastollisia analyysimenetelmiä: Osajulkaisu I: BPDSI-IV-mittarin sisäistä konsistenssia eli sitä, miten yhdenmukaisesti mittarin ja sen kysymysosioiden kysymykset mittaavat samaa asiaa, 92 arvioitiin Cronbachin alfa-kertoimella sekä yksittäisen ulottuvuuden ja kokonaistuloksen keskiarvojen välisellä korrelaatiolla. Erottelevaa validiteettia eli BPDSI-IVmittarin kykyä tunnistaa epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavat potilaat analysoitiin vertaamalla Oulun hoitomallitutkimuksen potilasaineiston BPDSI-IVmittarin ja sen yhdeksän kysymysosion keskimääräisiä pistemääriä kahteen hollantilaiseen aineistoon: epävakaan persoonallisuuden diagnoosin saaneet potilaat ja terve verrokkiaineisto. Osajulkaisu II: Oireiden ja elämänlaadun muutoksia analysoitaessa käytettiin lähestymistapana hoitoaikeen mukaista analyysia (intention-to-treat analysis), jossa tulokset analysoitiin alkuperäisen satunnaistamisen mukaan, ja viimeisin tehty havainto korvasi tarvittaessa myöhemmin puuttuvan tiedon. Alkumittauksen ja interventiovuoden jälkeisen mittauksen eli loppumittauksen välisen muutoksen analysointiin käytettiin toistettujen mittausten t-testiä tai Wilcoxonin merkittyjen sijalukujen testiä. Tutkimusryhmien välisiä eroja elämänlaatumittarin pisteissä interventiovuoden jälkeen arvioitiin regressioanalyysin avulla ottaen huomioon elämänlaatumittarin arvot alkumittauksessa. Osajulkaisu III: Skeemojen muutosta alkumittauksen ja vuoden kuluttua tehdyn mittauksen välillä arvioitiin toistettujen mittausten t-testin tai Wilcoxonin testin avulla. Osajulkaisu IV: Haitallisten skeemojen ja skeemamoodien yhteyttä itsetuhoiseen käytökseen arvioitiin kovarianssianalyysilla (ANCOVA), jossa otettiin huomioon mahdollinen iän, sukupuolen ja siviilisäädyn vaikutus. Haitallisten skeemojen ja skeemamoodien välisen korrelaation analysoimiseen käytettiin Spearmanin järjestyskorrelaatiota. Kaikki testit olivat kaksisuuntaisia ja tilastollisen merkitsevyyden rajaksi asetettiin p ≤ 0,05. Tilastollisena ohjelmistona käytettiin IBM SPSS Statistics -ohjelman versioita 18–22 (SPSS INC 2009). 5.5 Eettiset näkökohdat ja väitöskirjan tekijän henkilökohtainen osuus tutkimuksessa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän eettinen toimikunta hyväksyi tutkimussuunnitelman Oulun mielenterveyspalvelujen hoitomallitutkimuksesta 25.6.2009 (dnro EETTMK:49/2009). Oulun yliopiston tutkijankoulutustoimikunta hyväksyi tutkimukseen liittyvän lääketieteen tohtorin tutkintoon tähtäävän jatkoopintosuunnitelman 16.2.2010. 93 Tutkimuksen kohderyhmänä olivat Oulun kaupungin mielenterveyspalveluissa hoidossa olevat epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat, jotka olivat vaikeaoireisia ja tarvitsivat psykiatrista erikoissairaanhoitoa. Tutkimukseen osallistuminen oli potilaille vapaaehtoista. Potilaita informoitiin etukäteen hoitomallitutkimuksen tarkoituksesta ja heiltä pyydettiin kirjallinen suostumus osallistua tutkimukseen. Potilaille tiedotettiin myös, että he voivat myöhemmin kieltäytyä tutkimukseen osallistumisesta syytä ilmoittamatta, eikä kieltäytyminen vaikuta heidän saamaansa hoitoon. Olen henkilökohtaisesti osallistunut alusta alkaen tutkimuksen suunnitteluun, Oulun epävakaan persoonallisuuden hoitomallin rakentamiseen ja siihen kuuluvan työkirjan tekoon, vastannut tutkimuksen käytännön toteuttamisesta Oulun mielenterveyspalvelujen hoito-organisaatiossa ja arvioinut tutkimusmateriaalia tutkimuksen kaikissa vaiheissa yhdessä muun tutkimusryhmän kanssa. Olen toiminut I–IV artikkelien ensimmäisenä kirjoittajana ja vastannut II–IV artikkelien lähettämisestä tieteellisiin lehtiin. Tilastollisista analyyseista on vastannut tutkimusryhmään kuuluva kokenut tilastotieteilijä, jonka johdolla tutkimustuloksia on käsitelty ja merkitystä arvioitu koko tutkimusryhmän voimin. 94 6 Tulokset 6.1 Tutkimuspotilaiden sosiodemografiset tiedot Oulun hoitomallitutkimukseen osallistuneiden 71 potilaan sosiodemografiset tiedot on esitetty taulukossa 6. Potilaiden keski-ikä oli 32,4 vuotta ja suurin osa heistä oli naisia (86,0 %). Potilaat olivat yleisimmin naimattomia, peruskoulun tai lukion käyneitä ja työkyvyttömiä (sairauspäivärahalla, kuntoutustuella tai työkyvyttömyyseläkkeellä). Koulutuksessa (p = 0,005) ja ammatissa (p ˂ 0,005) oli tilastollisesti merkitsevä ero sukupuolten välillä. Miehet olivat naisia koulutetumpia ja korkeammassa ammatillisessa asemassa. Taulukko 6. Oulun hoitomallitutkimuksen potilaiden sosiodemografiset tiedot. (Osajulkaisu I: Taulukko 1) Nainen Mies Yhteensä (n = 61) (n = 10) (n = 71) 31,2 39,7 32,4 Naimaton 28 (45,9 %) 4 (40,0 %) 32 (45,1 %) Naimisissa/avoliitossa 20 (32,8 %) 4 (40,0 %) 24 (33,8 %) Eronnut tai leski 13 (21,3 %) 2 (20,0 %) 15 (21,1 %) Muuttuja Ikä vuosina (keski-ikä) Siviilisääty Koulutus Peruskoulu/lukio 21 (34,4 %)1 0 21 (29,6 %)1 Ammattikoulu/ammattikursseja 28 (32,8 %) 3 (30,0 %) 31 (43,7 %) Opisto/ammattikorkeakoulu/yliopisto 9 (15,0 %) 5 (50,0 %) 14 (19,7 %) Opisto-/ammattikorkeakoulu-/yliopisto-opinnot kesken 3 (5,0 %) 2 (20,0 %) 5 (7,0 %) Ammatti Työntekijänä ilman ammatillista koulutusta 28 (45,9 %) 1 (10,0 %) 29 (40,8 %) Ammattikoulutettu työntekijä 22 (36,1 %) 1 (10,0 %) 23 (32,4 %) Toimihenkilö/yksityisyrittäjä 11 (18,0 %) 8 (80,0 %) 19 (26,8 %) Työkykyisyys 1 Osa- tai kokoaikatyössä 7 (11,5 %) 2 (20,0 %) 9 (12,7 %) Työtön tai opiskelija 9 (14,8 %) 2 (20,0 %) 11 (15,5 %) Sairauslomalla tai kuntoutustuella 37 (60,7 %) 5 (50,0 %) 42 (59,2 %) Työkyvyttömyyseläkkeellä 8 (13,1 %) 1 (10,0 %) 9 (12,7 %) Lisätty yhden potilaan koulutustieto, joka oli epähuomiossa jäänyt pois alkuperäisartikkelin taulukosta. 95 6.2 Epävakaan persoonallisuuden oireita kartoittavan mittarin (Borderline Personality Disorder Severity Index IV) luotettavuus suomalaisessa aineistossa (I) Osajulkaisussa I arvioitiin BPDSI-IV-mittarin eli BPDSI-IV-haastattelun psykometrisia ominaisuuksia suomalaisessa aineistossa, koska asiasta ei ollut tehty Suomessa aiempaa tutkimusta. Oulun hoitomallitutkimuksen potilailla BPDSI-IVhaastattelun sisäinen yhtenevyys arvioituna kaikkien mittarin 70 kysymyksen perusteella osoittautui olevan hyvä (Cronbachin alfa = 0,89). Yhdeksän kysymysosion (alaskaalan) reliabiliteettikerroin vaihteli välillä 0,58–0,79, ylittäen viidessä kysymysosiossa hyväksyttävän rajan (≥ 0,70) (Osajulkaisu I: taulukko 3) (Hair ym. 1998). Kysymysosioiden keskimääräisten pistemäärien korrelaatiot BPDSI-IV-haastattelun keskimääräiseen kokonaispistemäärään vaihtelivat välillä 0,28–0,62. Nunnalyn ja Bernsteinin mukaan hyväksyttävä alaraja korrelaatioille on 0,30 (Nunnally & Bernstein 1994). Vain kahdessa kysymysosiossa korrelaatiot jäivät vain hieman alle tämän rajan (epävakaat ihmissuhteet, r = 0,29; impulsiivisuus, r = 0,28) (Osajulkaisu I: taulukko 3). BPDSI-IV-haastattelun kykyä tunnistaa epävakaata persoonallisuutta sairastavat potilaat selvitettiin vertaamalla Oulun hoitomallitutkimuksen potilasaineiston koko BPDSI-IV-haastattelun ja sen yhdeksän kysymysosion keskimääräisiä pistemääriä kahteen hollantilaiseen aineistoon: epävakaan persoonallisuuden diagnoosin saaneet potilaat ja terve verrokkiaineisto. Suomalaisen potilasaineiston keskimääräiset pistemäärät olivat tilastollisesti merkitsevästi alemmat vastaavaan hollantilaiseen potilasaineistoon verrattuna kokonaispistemäärän ja kolmen kysymysosion osalta: hylätyksi tulemisen pelko, epävakaat ihmissuhteet ja vihanpurkaukset. Suomalaisen potilasaineiston BPDSI-IV-haastattelun kokonaisarvo ja kaikkien yhdeksän kysymysosion keskimääräiset pistemäärät olivat tilastollisesti merkitsevästi korkeampia kuin hollantilaisten terveiden verrokeiden vastaavat pistemäärät. (Osajulkaisu I: taulukko 4). Oulun hoitomallitutkimuksen potilasaineiston BPDSI-IV-haastattelun kysymysosioiden pistemääriä verrattiin myös vastaaviin SCID-II-haastattelun kriteereihin. BPDSI-IV kartoittaa oireita viimeksi kuluneiden kolmen kuukauden ajanjaksolta, kun taas SCID-II kattaa koko elämän ajan nuoresta aikuisiästä lähtien. Potilailla BPDSI-IV-haastattelun kysymysosiot korreloivat tilastollisesti merkitsevästi vastaaviin SCID-II-haastattelun kysymysosioihin kaikissa paitsi kahdessa kysymysosiossa (epävakaat ihmissuhteet ja affektiivinen epävakaus). (Osajulkaisu I: Taulukko 5). 96 6.3 Vastemuuttujat 6.3.1 Oireiden muutos interventiovuoden aikana (II) Oulun hoitomallitutkimuksessa mukana olleiden potilaiden epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvien oireiden muutoksia interventiovuoden aikana analysoitiin osajulkaisussa II aineistolla, joka sisälsi 51 tutkimuspotilaan tiedot. Kahdella 53:sta tutkimuksessa mukana olleesta potilaasta ei ollut BPDSI-IV-haastattelun tuloksia käytettävissä interventiovuoden jälkeen tehdystä mittauksesta. Ennen interventiovuoden alkua BPDSI-IV-haastattelun kokonaispistemäärä molemmissa tutkimusryhmässä ylitti vaikeaoireisuuden (≥ 20 pistettä) rajan eivätkä ryhmät eronneet toisistaan. Alkumittauksessa hoitomalliryhmän kokonaispistemäärä oli 27,2 (keskihajonta 9,2) ja verrokkiryhmän 28,3 (keskihajonta 9,3) (p = 0,696). Kummassakin tutkimusryhmässä epävakaan persoonallisuuden oireet arvioituna BPDSI-IV-haastattelun kokonaispistemäärällä helpottuivat tilastollisesti merkitsevästi (p ≤ 0,001) interventiovuoden aikana (Osajulkaisu II: Taulukko 2). Hoitomallin mukaista hoitoa saaneiden potilaiden keskimääräinen kokonaispistemäärä interventiovuoden lopussa oli 17,5, jääden alle vaikeaoireisuuden rajan (vaikeaoireinen ≥ 20 pistettä), kun taas verrokkiryhmässä vastaava pistemäärä 21,5 viittasi edelleen vaikeaoireisuuteen. Kokonaispisteiden vähenemisessä ryhmien välillä ei kuitenkaan todettu tilastollisesti merkitsevää eroa (p = 0,220). Kaikista yhdeksästä oireesta hoitomalliryhmään kuuluneilla potilailla lieveni tilastollisesti merkitsevästi seitsemän oiretta (77,8 %) ja verrokkipotilailla neljä (44,4 %). Epävakaat ihmissuhteet, identiteettihäiriö, tyhjyydentunteet ja vihanpurkaukset lievenivät kummassakin potilasryhmässä. Näiden lisäksi hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla lievenivät impulsiivisuus, itsetuhoisuus ja paranoidiset ajatukset tai dissosiatiiviset oireet. Kuviossa 4 on esitetty BPDSI-IV-haastattelun kysymysosioiden keskimääräisten pisteiden muutokset tutkimusryhmissä interventiovuoden aikana. Hoitomalliryhmän potilailla vähenivät parasuisidaalisuuteen eli itsetuhoisuuteen (-0,46 vs. 0,19; p = 0,097) ja identiteettihäiriöön liittyvät (-2,81 vs. 1,72; p = 0,065) oireet tilastollisesti viitteellisesti merkitsevästi verrokkipotilaisiin verrattuna. 97 Kuvio 4. BPDSI-IV-haastattelun kysymysosioiden pistemäärien muutokset tutkimusryhmissä interventiovuoden aikana. 6.3.2 Elämänlaadun muutos interventiovuoden aikana (II) Osajulkaisussa II hoitomalli- ja verrokkiryhmän pistemääriä terveyteen liittyvässä elämänlaadussa (15D) verrattiin vastaavan ikäisestä suomalaisesta yleisväestöstä mitattuihin arvioihin. Alkumittauksessa 51 tutkimuspotilaan 15-D-mittarin pistemäärät olivat tilastollisesti merkitsevästi matalampia verrattuna suomalaiseen yleisväestöön (0,759 vs. 0,957, p < 0,001) (Osajulkaisu II: Kuva 3). Hoitomalliryhmän potilaiden elämänlaatua mittaava pistemäärä oli vuoden intervention jälkeen hieman korkeampi kuin alkumittauksessa (alkumittaus vs. interventiovuoden jälkeen 0,788 vs. 0,809, keskimääräinen muutos = 0,021, p = 0,250), kun verrokkiryhmässä pistemäärä oli intervention jälkeen hieman matalampi kuin sitä ennen (0,741 vs. 0,737, keskimääräinen muutos = -0,005, p = 0,778) (Osajulkaisu II: Kuvio 4). Elämänlaatumittarin kysymysosioiden muutokset tutkimusryhmissä interventiovuoden aikana on esitetty kuviossa 5, jossa elämänlaatumittarin kysymysosiot on luokiteltu somaattiseen ja psyykkiseen dimensioryhmään. Tutkimusryhmien vä- 98 linen vertailu osoitti tilastollisesti merkitsevän eron muutoksessa liittyen somaattiseen dimensioon ”hengitys”, jossa tilanne oli hoitomalliryhmässä kohentunut ja verrokkiryhmässä huonontunut (keskimääräinen muutos verrattuna alkumittaukseen, +0,0477 vs. -0,0473, p = 0,046). Muutoksessa oli tilastollisesti viitteellisesti merkitsevä ero tutkimusryhmien välillä kahdessa psyykkisessä dimensiossa. ”Vaivat ja oireet” -dimensiossa hoitomalliryhmän arvot olivat kohentuneet ja verrokkiryhmän huonontuneet (+0,0631 vs. -0,0462, p = 0,063). Lisäksi hoitomalli-ryhmän ”ahdistuneisuus”-dimension arvot olivat kohonneet huomattavasti, kun taas verrokkiryhmässä ei juurikaan havaittu muutosta (+0,1148 vs. +0,0053, p = 0,069). Kuvio 5. 15-D-mittarin elämänlaatua kuvaavien dimensioiden kysymysosioissa tapahtuneet pistemäärien muutokset tutkimusryhmissä interventiovuoden aikana. 99 6.3.3 Varhaisten haitallisten skeemojen muutos interventiovuoden aikana (III) Haitallisia skeemoja kartoittavaan kyselyyn (eli YSQ-L3a-kyselyyn) vastasi sekä ennen interventiovuoden alkua että sen päätyttyä 18 (75,0 %) hoitomalliryhmään satunnaistettua potilasta ja 27 (57,4 %) tavanomaista hoitoa saanutta potilasta, eli yhteensä 45 tutkittavaa (63,4 %) alkuperäisestä tutkittavien joukosta. Näiden 45 potilaan sosiodemografiset tiedot (ikä, siviilisääty, koulutus, ammatti ja työkykyisyys) on kuvattu III osajulkaisun taulukossa 1. Hoitomallitutkimuspotilaiden haitallisista skeemoista (18 skeemaa) lieveni tilastollisesti merkitsevästi (p ˂ 0,05) kahdeksan (44,4 %), kun taas verrokkipotilailla yhdessäkään skeemassa ei todettu merkitsevää muutosta interventiovuoden aikana. Haitalliset skeemat, joissa hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla tapahtui myönteistä muutosta, olivat 1) hylkääminen/ epävakaisuus, 2) epäluottamus/hyväksikäyttö, 3) sosiaalinen eristäytyminen/ vieraantuminen, 4) riippuvuus/kyvyttömyys, 5) suojattomuus/alttius joutua vaaraan tai saada sairaus, 6) oikeutus/grandiositeetti, 7) riittämätön itsekuri/-kontrolli ja 8) hyväksynnän/tunnustuksen etsintä. (Osajulkaisu III: Taulukko 3). Kuviossa 6 on esitetty haitallisten skeemojen muutos tutkimusryhmissä interventiovuoden aikana. Verrattaessa interventiovuoden aikana tapahtunutta skeemapisteiden muutosta tutkimusryhmien välillä havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero seuraavissa skeemoissa: hylkääminen/epävakaisuus (p = 0,037), riittämätön itsekuri/-kontrolli (p = 0,022) ja hyväksynnän/tunnustuksen etsintä (p = 0,010). Näissä kaikissa kolmessa skeemassa hoitomallitutkimuspotilaiden skeemapisteet vähenivät huomattavasti, kun taas verrokkipotilaiden skeemapisteissä ei juurikaan tapahtunut muutosta interventiovuoden aikana. 100 101 Kuvio 6. Haitallisten skeemojen muutos tutkimusryhmissä interventiovuoden aikana. 6.3.4 Itsetuhoisuuden yhteys varhaisiin haitallisiin skeemoihin ja skeemamoodeihin (IV) Osajulkaisun IV tutkimusaineisto koostui 60 potilaasta, joille oli tehty BPDSI-IVhaastattelu ja jotka olivat vastanneet alkumittauksessa sekä skeema- että skeemamoodikyselyyn. Vastanneiden potilaiden keski-ikä oli 32,4 vuotta, heistä 85,0 % oli naisia, ja heidän BPDSI-IV-mittarin kokonaispistemääränsä oli 29,2 (keskihajonta 9,2) (vaikeaoireisuuden raja ≥ 20 pistettä). Itsetuhoisuuden kriteerit täyttäneitä potilaita oli 46 (76,7 %). Itsetuhoisilla potilailla skeemoista korostuivat tunnevaje (p = 0,004), hylkääminen/epävakaisuus (p = 0,002), epäluottamus/kaltoinkohtelu (p = 0,018) ja sosiaalinen eristäytyminen (p = 0,018) (Osajulkaisu IV: taulukko 2). Itsetuhoisilla potilailla skeemamoodeista korostuivat erityisesti haavoittuva lapsi (p = 0,026), vihainen lapsi (p = 0,027), suojautuja (p = 0,043) ja mukautuja (p = 0,009) sekä viitteellisesti myös rankaiseva vanhempi (p = 0,098) (Osajulkaisu IV: taulukko 3). Suojautujan, haavoittuvan lapsen, rankaisevan vanhemman ja vihaisen lapsen skeemamoodit korreloivat itsetuhoisilla potilailla tilastollisesti merkitsevästi lähes kaikkien skeemojen kanssa (Osajulkaisu IV: taulukko 4 a). Ei-itsetuhoisilla potilailla mikään haitallinen skeema ei ollut vahvempi kuin itsetuhoisilla potilailla (Osajulkaisu IV: taulukko 2). Ei-itsetuhoisilla skeemamoodeista korostuivat leikkisä lapsi (p = 0,001) ja toimiva aikuinen (p = 0,044) (Osajulkaisu IV: taulukko 3). Ei-itsetuhoisilla potilailla tilastollisesti merkittäviä korrelaatioita oli ainoastaan yksittäisten skeemamoodien ja skeemojen välillä (Osajulkaisu IV: taulukko 4 b). Kuvio 7 havainnollistaa eri skeemamoodien voimakkuutta itsetuhoisilla ja eiitsetuhoisilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. 102 Kuvio 7. Skeemamoodien voimakkuus itsetuhoisilla ja ei-itsetuhoisilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. (Osajulkaisu IV: kuvio 1). 6.4 Hoitomallin mukaisen hoidon toteutuminen ja potilaiden sitoutuminen hoitoon Oulun hoitomallitutkimuksessa aloitti 71 potilasta, joista 24 satunnaistui hoitomallin mukaista hoitoa saavaan ryhmään ja 47 tavanomaista psykiatrista hoitoa saavaan ryhmään eli verrokkeihin (Kuvio 1). Interventiovuoden jälkeen tutkimuksessa oli mukana 20 (83,3 %) potilasta ensin mainitusta ryhmästä. Neljä (16,6 %) potilasta jäi pois hoitomallin mukaista hoitoa saavasta ryhmästä interventiovuoden aikana (kaksi potilasta ei kyennyt sitoutumaan tiiviiseen hoitoon, yksi potilas muutti toiselle paikkakunnalle, ja yksi potilas keskeytti hoidon interventiovuoden loppupuolella). Tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneista potilaista oli interventiovuoden päätyttyä jäljellä 33 (70.2 %), ja 14 potilasta (29.8 %) keskeytti tutkimukseen osallistumisen (neljä potilasta hakeutui yksityispuolelle psykoterapiaan, yksi potilas teki itsemurhan, yksi potilas muutti toiselle paikkakunnalle, yhdellä potilaalla todettiin interventiovuoden aikana poissulkukriteerinä ollut diagnoosi eli tarkkaavaisuushäiriö, kuusi potilasta keskeytti tutkimukseen osallistumisen, ja yksi potilas putosi tutkimusryhmästä hoidollisista syistä). 103 Oulun hoitomallin mukaiseen hoitoon kuului interventiovuoden aikana 40 yksilöterapiakäyntiä ja 40 psykoedukatiivista ryhmäkäyntiä. Lisäksi potilailla oli tarpeen mukaan hoitoneuvotteluita ja muita käyntejä, esimerkiksi päivystyskäyntejä. Kun kaikki käynnit otetaan huomioon, hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla (n = 20) toteutui interventiovuoden aikana keskimäärin 72,1 (vaihteluväli 49– 102) käyntiä psykiatriseen palvelujärjestelmään. Yksilöterapiakäynneistä toteutui keskimäärin 37 (vaihteluväli 25–40) eli 92,5 % suunnitelluista käynneistä. Psykoedukatiivisista ryhmäkäynneistä toteutui keskimäärin 28 (vaihteluväli 11–39) eli 70,0 % suunnitelluista käynneistä. Tavanomaista psykiatrista hoitoa saavien (n = 33) hoito perustui Oulun kaupungin mielenterveyspalveluissa saatavilla olevaan tavanomaiseen hoitoon. Näiden potilaiden hoito oli hajanaisempaa eikä se noudattanut mitään tiettyä struktuuria. Verrokkipotilailla toteutui interventiovuoden aikana keskimäärin 18,8 (vaihteluväli 0–65) käyntiä. 83,5 % käynneistä oli ajanvarauskäyntejä (esim. yksilökäyntejä ja hoitoneuvotteluita), joiden lisäksi oli mm. päivystyskäyntejä. 104 7 Pohdinta Epävakaa persoonallisuus on merkittävä psykiatrinen häiriö, joka kuormittaa terveydenhuoltopalveluja laaja-alaisesti (Ansell ym. 2007). Epävakaan persoonallisuuden hoitoon on kehitetty 1990-luvulta lähtien useita psykoterapeuttisia hoitomalleja (Bateman & Fonagy 2004, Blum ym. 2002, Linehan 1993, Yeomans ym. 2015, Young ym. 2003) mm. Yhdysvalloissa ja Euroopassa, mutta Suomessa epävakaan persoonallisuuden hoidossa on edelleen merkittäviä puutteita. Hoitomallin ja sen tehokkuutta arvioivan tutkimuksen toteuttaminen Oulun kaupungin mielenterveyspalveluissa Tässä väitöskirjassa tarkastelun kohteena oleva hoitomallitutkimus on tiettävästi ensimmäinen Suomessa terveydenhuollossa, psykiatrisessa palvelujärjestelmässä toteutettu tutkimus, jossa on selvitetty epävakaan persoonallisuushäiriön hoitoa kokeellisella asetelmalla. Oulun hoitomallitutkimuksen lähtökohtana oli käytännön hoitotyössä tehty havainto, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden saama hoito ei tuottanut toivottua tulosta. Hoitomalli ja siihen liitetty tutkimusprojekti toteutettiin hoito-organisaatiossa pääosin virkatyönä ilman ulkopuolista rahoitusta osana Oulun kaupungin mielenterveyspalvelujen kehittämistyötä. Yhden vuoden kestäneeseen interventiotutkimukseen osallistui aktiivisesti 24 Oulun kaupungin mielenterveyspalvelujen ja päihdepalvelujen työntekijää: 13 sairaanhoitajaa, kolme psykologia, kolme lääkäriä, kaksi toimintaterapeuttia, yksi musiikkiterapeutti, yksi musiikkiterapeuttiopiskelija ja yksi sosiaalityöntekijä. Lisäksi yhden psykiatrisen avohoito-osaston henkilökunta tarjosi hoitomallipotilaille tarvittaessa virka-ajan ulkopuolista puhelinkonsultaatioapua. Puhelinkonsultaation merkitys osoittautui kuitenkin vähäiseksi interventiovuoden aikana. BPDSI-IV-haastattelu epävakaan persoonallisuuden mittaamisessa Hoitomallitutkimuksen keskeinen tutkimuksen kohde olivat epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvät oireet. Niiden mittaamisessa käytettiin Hollannissa kehitettyä ja validoitua Borderline Personality Disorder Severity Index IV (BPDSI-IV)-haastattelua (Giesen-Bloo ym. 2010), joka arvioi epävakaan persoonallisuuden oireita edeltävän kolmen kuukauden ajalta. Tätä tutkimusta varten BPDSI-IV-haastattelulomake käännettiin englannin kielestä suomen kielelle. 105 BPDSI-IV-haastattelun psykometrisiä ominaisuuksia tarkasteltiin kolmella tavalla: 1) arvioimalla mittarin toimivuutta (sisäistä yhtenevyyttä) Oulun hoitomallitutkimusaineistossa, 2) selvittämällä, tunnistaako BPDSI-IV-haastattelu epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavat potilaat ja 3) vertaamalla Oulun hoitomallitutkimuksen potilasaineiston BPDSI-IV-haastattelun kysymysosioita vastaaviin SCID-II-haastattelun oirekriteereihin. Mittarin kaikkien 70 kysymyksen perusteella arvioituna suomeksi käännetyn BPDSI-IV-haastattelun sisäinen yhtenevyys osoittautui hoitomallitutkimuksen potilasaineistossa hyväksi (Chronbachin alfa = 0.89). Tulos on vertailukelpoinen vastaavan hollantilaisen tutkimuksen kanssa (Giesen-Bloo 2006), jossa BPDSI-IVhaastattelun sisäistä yhtenäisyyttä arvioitiin neljässä eri tutkimusryhmässä, joihin sisältyi myös epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita (Giesen-Bloo 2006). Hollantilaisessa tutkimuksessa kaikkien osioiden sisäinen yhtenevyys todettiin hyväksi epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla (Cronbachin alfa = 0.85). Hoitomallitutkimuksen potilasaineiston keskimääräiset kokonaispistemäärät ja kolmen kysymysosion (hylätyksi tulemisen pelko, epävakaat ihmissuhteet ja vihanpurkaukset) pistemäärät olivat matalammat kuin hollantilaisen potilasaineiston vastaavat pistemäärät. Tätä tulosta voi selittää se, että potilasaineistot Suomessa ja Hollannissa erosivat toisistaan epävakaan persoonallisuuden oireiden vakavuuden suhteen. Lisäksi epävakaan persoonallisuuden määritelmän mukaisesti häiriölle tyypilliset syvälle juurtuneet, vakiintuneet ja joustamattomat käyttäytymismuodot ovat kulttuurisidonnaisia (Lönnqvist ym. 2001, Lönnqvist ym. 2014), mikä voi myös selittää eroja suomalaisen ja hollantilaisen potilasaineiston välillä. On esimerkiksi mahdollista, että suomalaisessa kulttuurissa epävakaaseen persoonallisuuteen kuuluva oire ”hylätyksi tulemisen pelko” ei näyttäydy anelemisena tai uhkailuna, kuten BPDSI-IV- ja SCID–II-haastattelut kyseistä oiretta kartoittavat, vaan hylätyksi tulemisen pelko johtaa mahdollisesti siihen, että henkilö itse jättää kumppaninsa ensin välttääkseen hylätyksi tulemisen. BPDSI-IV-haastattelun kysymysosiossa ”epävakaat ihmissuhteet” havaittu ero suomalaisen ja hollantilaisen aineiston välillä voi selittyä sillä, että ensiksi mainitussa aineistossa yksin (ilman parisuhdetta) elävien osuus oli suuri, joten on mahdollista, että ajankohtaisesti epävakaita ihmissuhteita ei tullut esiin. Luotettavaa vertailua hollantilaiseen tutkimukseen ei tosin voitu tehdä, koska siviilisäätytiedon luokittelu oli erilainen kuin hoitomallitutkimusaineistossa. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvät vihanpurkaukset saattavat liittyä juuri epävakaisiin ihmissuhteisiin, joten tässä tutkimuksessa tehty havainto suomalaisen ja hollantilaisen aineiston välisestä erosta koskien 106 vihanpurkauksia saattaa selittyä edellä mainitulla erolla yksinäisten osuudesta. Kun tämän tutkimuksen tutkimuspotilaiden tuloksia verrattiin hollantilaisten terveiden henkilöiden tuloksiin, todettiin kaikissa BPDSI-IV-haastattelun kysymysosioissa korkeammat arvot, mikä kuvaa sitä, että BPDSI-IV-haastattelu tunnistaa hyvin epävakaaseen persoonallisuuteen kuuluvat oireet. Epävakaita ihmissuhteita ja affektiivista epävakautta lukuun ottamatta hoitomallitutkimuksen potilaiden BPDSI-IV-haastattelun tulokset vastasivat SCID-IIhaastattelun tuloksia. Yhtenä selityksenä voi olla, että BPDSI-IV kartoittaa epävakausoireita edeltävän kolmen kuukauden ajalta ja SCID-II koko elämän ajalta. On myös muistettava, että SCID-II on menetelmä, jota käytetään potilaan persoonallisuushäiriödiagnoosin määrittämiseksi. Sen sijaan BPDSI-IV on ajankohtaisia oireita kartoittava haastattelu potilaille, joille on jo aiemmin asetettu epävakaan persoonallisuuden diagnoosi. BPDSI-IV-haastattelun ja SCID-II-haastattelun epävakaisiin ihmissuhteisiin ja affektiiviseen epävakauteen liittyvät tulokset eivät näin ollen välttämättä vähennä BPDSI-IV-haastattelun käyttökelpoisuutta. Potilaiden kliininen tila ja elämäntilanne on saattanut vaihdella haastatteluajankohtana epävakaaseen persoonallisuuteen kuuluvalla tavalla, ja BPDSI-IV-haastattelu on kartoittanut oirekuvan vaihtelua ajankohtaisesti. Epävakaan persoonallisuuden oireet interventiovuoden aikana BPDSI-IV-mittarin avulla toteutetun alkuhaastattelun kokonaispistemäärän perusteella molempien tutkimusryhmien potilaat olivat selkeästi vaikeaoireisia (kokonaispistemäärä ˃ 27 pistettä, vaikeaoireisuuden raja ˃ 20 pistettä) eikä ryhmien välillä ollut eroa oireiden vaikeusasteessa. Epävakaan persoonallisuuden oireet lievittyivät kummassakin tutkimusryhmässä merkitsevästi interventiovuoden aikana. Hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla oireita oli kuitenkin interventiovuoden jälkeen vähemmän kuin tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneilla potilailla. Ensiksi mainitussa ryhmässä oireet vähenivät (pistemäärään 17,5) vaikeaoireisuuden rajan alle, kun taas tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneiden potilaiden oireet (pistemäärä 21,5) ylittivät interventiovuoden jälkeenkin kyseisen rajan. Vaikka oireet helpottuivat hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla, he eivät alittaneet BPDSI-IV-haastattelulla arvioiden toipumista kuvaavaa pisterajaa (< 15 pistettä) ja näin ollen he kärsivät edelleen epävakaan persoonallisuuden oireista. Tämä johtunee ensinnäkin siitä, että potilaat olivat lähtökohtaisesti vaikeaoireisia ja toiseksi 107 siitä, että yhden vuoden kestänyt interventioaika oli verrattain lyhyt, jos sitä verrataan esimerkiksi skeematerapiasta tehtyyn tutkimukseen, jossa hoitoaika on ollut kolme vuotta (Giesen-Bloo ym. 2006). Molemmissa tutkimusryhmissä epävakaan persoonallisuuden oireista lievittyivät epävakaat ihmissuhteet, identiteettihäiriö, tyhjyydentunteet ja vihanpurkaukset. Tämän lisäksi hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla lievittyivät impulsiivisuus, itsetuhoisuus ja paranoidiset ajatukset tai dissosiatiiviset oireet. Tätä tulosta voidaan pitää erityisen merkityksellisenä epävakaan persoonallisuuden hoidon kannalta, koska itsetuhoisuus on yksi epävakaan persoonallisuuden vaikeimmista oireista sekä potilaan että hoitojärjestelmän näkökulmasta. Lisäksi juuri impulsiivisuuden (Brodsky ym. 1997) ja dissosiatiivisten oireiden (Korzekwa ym. 2009b) on todettu lisäävän itseä vahingoittavaa käytöstä ja itsemurhariskiä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. Oulun hoitomallitutkimuksen tulosten perusteella voidaan ajatella, että hoitomalli saavutti sille asetetut odotukset. Vastikään päivitetyssä Epävakaan persoonallisuushäiriön Käypä hoito -suosituksessa (Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015) todetaan, että akuutti vakava itsemurhavaara, psykoottinen oireilu (jota ei hallita avohoidossa) ja toimintakykyä huomattavasti heikentävä dissosiaatio-oireilu ovat ympärivuorokautisen sairaalahoidon aiheita. Juuri nämä edellä mainitut oireet vähenivät hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla, joten on perusteltua olettaa, että hoitomallin mukainen hoito vähentää myös sairaalahoidon tarvetta. Elämänlaadun muutos tutkimuspotilailla interventiovuoden aikana Hoitomallitutkimukseen osallistuneiden potilaiden elämälaatua selvitettiin suomalaisella terveyteen liittyvää elämänlaatua arvioivalla mittarilla (15D), jota on aiemmin käytetty paljon useissa erityyppisissä aineistoissa (Sintonen 2015). Hoitomallitutkimukseen osallistuneiden potilaiden alkumittauksessa arvioitu elämänlaatu oli merkitsevästi huonompi kuin suomalaisen yleisväestön, mikä kuvaa hyvin 15D-mittarin toimivuutta tutkimuspopulaatiossa. Elämänlaadun psyykkisissä dimensioissa ”vaivat ja oireet” ja ”ahdistuneisuus” hoitomallin mukaista hoitoa saaneiden potilaiden elämänlaatu koheni interventiovuoden aikana kliinisesti, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi. Sen sijaan tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneiden potilaiden elämänlaadussa ei interventiovuoden aikana tapahtunut muutoksia. Se, ettei muutos hoitomallikokeiluryhmässä saavuttanut tilastollisen merkitsevyyden rajaa, voi selittyä tutkimusaineiston 108 pienellä otoskoolla ja lyhyellä hoitoajalla. On mahdollista, että oiretason muutokset ja haitallisten skeemojen ja skeemamoodien muutokset tuottavat elämänlaatumuutoksia vasta pidemmällä aikavälillä. Varhaiset haitalliset skeemat interventiovuoden aikana Interventiovuoden aikana hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla 18 varhaisesta haitallisesta skeemasta lievittyi kahdeksan, jotka olivat hylkääminen/epävakaisuus, epäluottamus/hyväksikäyttö, sosiaalinen eristäytyminen/vieraantuminen, riippuvuus/kyvyttömyys, suojattomuus/alttius joutua vaaraan tai saada sairaus, oikeutus/grandiositeetti, riittämätön itsekuri/kontrolli ja hyväksynnän/tunnustuksen etsintä. Sen sijaan tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneilla potilailla ei tapahtunut muutoksia haitallisissa skeemoissa interventiovuoden aikana. Kun lisäksi verrattiin interventiovuoden aikana tapahtunutta skeemapisteiden muutosta tutkimusryhmien välillä, tilastollisesti merkitsevä ero havaittiin seuraavissa skeemoissa: hylkääminen/ epävakaisuus, riittämätön itsekuri/-kontrolli ja hyväksynnän/ tunnustuksen etsintä. On oletettavaa, että haitallisissa skeemoissa havaitut muutokset ilmentävät tapahtuneita muutoksia sekä oiretasoa syvemmällä tasolla, toisin sanoen kokemuksellisella tasolla, ja myös mahdollisesti persoonallisuuden tasolla, eli potilaan pysyvässä tavassa hahmottaa itseään, ympäristöään ja vuorovaikutussuhteita ja antaa niille merkityksiä. Edellä mainituista haitallisista skeemoista hylkääminen/epävakaisuus, epäluottamus/hyväksikäyttö ja sosiaalinen eristäytyminen/vieraantuminen on luokiteltu kuuluvaksi skeema-alueeseen nimeltään irrallisuus ja hylkääminen (Young ym. 2003) (Ks. 2.5.3. Skeematerapia, taulukko 3). On esitetty, että turvallisten kiintymyssuhteiden puuttuminen toisiin ihmisiin on ollut keskeistä juuri näiden skeemaalueiden ja niihin liittyvien haitallisten skeemojen syntymisessä. Näiden haitallisten skeemojen lieventyminen hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla voi johtua siitä, että hoitomalli mahdollisti tiiviin ja pidemmälle ennustettavan hoitosuhteen toteuttamisen, joka puolestaan mahdollisti kokemuksen pysyvyydestä, suojasta ja hyväksynnästä eli oli vastakkaista edellä mainituille haitallisille skeemoille. Edelleen on mahdollista, että hoitomallin mukaiseen hoitoon liittyvä psykoedukatiivinen ryhmä mahdollisti potilaille kokemuksen samanvertaisuudesta, joka puolestaan oli vastakkaista sosiaalisen eristäytymisen haitalliselle skeemalle. Haitalliset skeemat riippuvuus/kyvyttömyys ja suojattomuus/alttius joutua vaaraan kuuluvat skeema-alueeseen heikentynyt autonomia ja alisuoriutuminen. Tämän skeema-alueen syntymisessä pidetään keskeisenä sitä, että henkilö ei ole 109 saanut lapsuudessaan vahvistusta ja kokemusta siitä, että olisi riittävän kyvykäs selviämään itsenäisesti tai menestyksekkäästi (Young ym. 2003). Hoitomallin mukaisessa hoidossa päämääränä oli skeemamoodien eli minätilojen tunnistaminen ja hallinta, ja erityisesti terveesti toimivan aikuisen skeemamoodin vahvistaminen. Psykoedukatiivisissa ryhmissä minätilojen tunnistamisen avulla oli mahdollista oppia ymmärtämään omaa oireilua ja täten myös oppia hallitsemaan omaa käyttäytymistä. Oletettavaa on, että ryhmässä teorian ja harjoitteiden avulla oli mahdollisuus oppia tunnistamaan omia tunteita, hallitsemaan niitä ja toimimaan vuorovaikutustilanteissa vaihtoehtoisilla tavoilla. Haitallisista skeemoista oikeutus/grandiositeetti ja riittämätön itsekuri/-kontrolli kuuluvat skeema-alueeseen heikentyneet rajat. Skeematerapian (Young ym. 2003) mukaan tähän skeema-alueeseen kuuluvien haitallisten skeemojen taustalla on usein se, että henkilö ei ole saanut lapsuudessaan riittävää opastusta vastavuoroisuuteen ja ettei hän ole saanut tukea realististen rajojen ja itsehillinnän opettelemiseen. Skeematerapian mukaan näiden haitallisten skeemojen aktivoituminen ilmenee etenkin impulsiivisen lapsen ja vihaisen lapsen skeemamoodeissa. Hoitomallin mukaista hoitoa saaneet potilaat opettelivat psykoedukatiivisessa ryhmässä paitsi tunnistamaan ja nimeämään omia skeemamoodejaan (minätilojaan), myös ymmärtämään erilaisiin skeemamoodeihin kuuluvia tarpeita ja toiveita. Samanaikaisesti he oppivat vahvistamaan toimivaa aikuista, jonka tehtävänä on vahvistaa itsehillintää ja pitää kiinni realistisista rajoista. Haitallinen skeema hyväksynnän ja tunnustuksen etsintä kuuluu skeema-alueeseen muut-suuntautuneisuus. Youngin ja työtovereiden (2003) mukaan tämän skeema-alueen muodostumisessa on keskeistä se, että henkilön lapsuudessa hyväksyntä on ollut ehdollista, toisin sanoen henkilön teoista ja saavutuksista riippuvaista. Hoitomallin mukaisessa hoidossa tavoitteena oli tunnistaa haitallisiin skeemoihin liittyviä lapsimoodeja ja tilanteita, joissa haitallinen skeema aktivoituu, ja toisaalta vahvistaa terveesti toimivan aikuisen skeemamoodia. On mahdollista, että hoitomallin mukaista hoitoa saaneet potilaat oppivat toimimaan siten, että kokemus tasaarvoisesta ja vastavuoroisesta vuorovaikutuksesta on mahdollista. Itsetuhoisuuden yhteys varhaisiin haitallisiin skeemoihin ja skeemamoodeihin Itsetuhoisilla potilailla korostuivat tietyt haitalliset skeemat. Nämä skeemat olivat tunnevaje, hylkääminen/epävakaisuus, epäluottamus/kaltoinkohtelu ja sosiaalinen eristäytyminen. Interventiovuoden aikana hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla 110 potilailla näistä neljästä haitallisesta skeemasta lievittyi kolme (hylkääminen/epävakaisuus, epäluottamus/kaltoinkohtelu ja sosiaalinen eristäytyminen), ja epävakaan persoonallisuuden oireista itsetuhoisuus väheni. Samaa ei tapahtunut tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneilla potilailla. On oletettavaa, että itsetuhoisuuden väheneminen hoitomallin mukaista hoitoa saaneessa ryhmässä selittyy juuri edellä mainittujen haitallisten skeemojen lieventymisen kautta. Itsetuhoisuus on mahdollisesti ollut potilaille ainoa tapa selvitä hylätyksi tulemisen ja kaltoinkohtelun virittämistä tunteista. Tunnevajetta eli emotionaalista deprivaatiota kuvaavassa haitallisessa skeemassa ei tapahtunut muutosta interventiovuoden aikana kummassakaan ryhmässä. On mahdollista, että tutkimukseen oli valikoitunut sellaisia epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita, joilla juuri tunnevajeen kehittyminen on tapahtunut varhaisissa kehitysvaiheissa. Tämän haitallisen skeeman työstäminen edellyttänee pidempää kuin vuoden kestävää hoitoa ja myös myönteisiä muutoksia potilaan ihmissuhteissa terapian ulkopuolella. Itsetuhoisilla potilailla korostuivat myös tietyt skeemamoodit. Näitä olivat haavoittuva lapsi, vihainen lapsi, suojautuja ja mukautuja sekä lähes merkitsevästi rankaiseva vanhempi. Haavoittuvan lapsen, vihaisen lapsen, suojautujan ja rankaisevan vanhemman skeemamoodien yhteys epävakaassa persoonallisuudessa esiintyvään itsetuhoisuuteen on skeematerapian teorian mukaan selvä (Arntz & van Genderen 2009, Young ym. 2003). Oulun hoitomallitutkimuksessa rankaisevan vanhemman yhteys itsetuhoisuuteen jäi epäselväksi. Tässä tutkimuksessa havaittiin merkitsevä yhteys mukautujan skeemamoodin ja itsetuhoisuuden välillä, mitä ei aikaisemmassa kirjallisuudessa ole tuotu esille. Mukautujan skeemamoodia ei ole pidetty keskeisenä epävakaaseen persoonallisuuteen kohdistuvassa skeemamooditerapiassa, koska se esiintyy vahvana vain osalla potilaista (Farrell ym. 2009). On mahdollista, että mukautujan skeemamoodissa potilaat toimivat passiivisesti ja kuten olettavat toisten ihmisten toivovan. Tämä voi liittyä myös itsetuhoiseen ajatteluun ja käyttäytymiseen, vaikka siitä olisi potilaalle itselleen ilmeistä haittaa. Mukautujan skeemamoodin aktiivinen työstäminen psykoterapiassa voisi näin ollen vähentää itsetuhoisuutta epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. Niillä potilailla, joilla ei ilmennyt itsetuhoisuutta, korostuivat terveet skeemamoodit leikkisä lapsi ja toimiva aikuinen. Tämän tutkimuksen perusteella näyttää siltä, että myös leikkisän lapsen vahvistaminen hoidossa on tärkeää. Perinteisesti skeematerapian tavoitteena on ollut vahvistaa toimivaa aikuista (Young ym. 2003), mutta ryhmäskeematerapiassa leikkisän lapsen tärkeä merkitys on jo huomioitu terapiatyöskentelyssä (Farrell & Shaw 2012). 111 Itsetuhoisilla potilailla suojautujan, haavoittuvan lapsen, vihaisen lapsen ja rankaisevan vanhemman skeemamoodit olivat vahvasti yhteydessä lähes kaikkiin haitallisiin skeemoihin. Sen sijaan ei-itsetuhoisilla potilailla oli ainoastaan satunnaisia yhteyksiä yksittäisten skeemamoodien ja skeemojen välillä. Tämä kuvastanee sitä, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä potilaalla itsetuhoisuus liittyy kaoottiseen mielentilaan, jossa useat haitalliset skeemat aktivoituvat samanaikaisesti ja voimakkaasti edellä mainituissa skeemamoodeissa tehden potilaan olotilasta sietämättömän. Oulun hoitomallitutkimuksen tulokset antavat viitteitä siitä, että tiettyjen skeemamoodien ja haitallisten skeemojen työstäminen voi vähentää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää itsetuhoisuutta. Merkityksellisimpiä skeemamoodeja vaikuttaisivat olevan suojautuja, haavoittuva lapsi, vihainen lapsi, mukautuja ja rankaiseva vanhempi. Haitallisista skeemoista hoidon kannalta keskeisiä näyttäisivät olevan tunnevajeen, hylkäämisen/epävakaisuuden, epäluottamuksen/kaltoinkohtelun ja sosiaalisen eristäytymisen skeemat. Näiden skeemamoodien ja haitallisten skeemojen tunnistaminen, niiden välisten yhteyksien tarkastelu ja aktiivinen työstäminen sekä toimivan aikuisen ja leikkisän lapsen vahvistaminen mahdollisesti vähentävät epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden itsetuhoisuutta. Itsetuhoisilla potilailla suojautujan, haavoittuvan lapsen, rankaisevan vanhemman ja vihaisen lapsen skeemamoodien todettiin korreloivan tilastollisesti merkitsevästi lähes kaikkien skeemojen kanssa. Koska kroonisesti itsetuhoisilla potilailla ajattelu ja käyttäytyminen voivat olla seurausta useiden vahvojen haitallisten skeemojen yhtäaikaisesta aktivoitumisesta eri skeemamoodeissa, he voisivat hyötyä haitallisten skeemojen kartoittamisesta ja psykoedukaatiosta jo hoidon alussa. Hoitomallin mukaisen hoidon toteutuminen ja potilaiden sitoutuminen hoitoon Hoitomallin mukaista hoitoa saaneista potilaista 83 % (20/24) ja tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneista potilaista 70 % (33/47) pysyi tutkimuksessa mukana koko interventiovuoden ajan. Tavanomaista psykiatrista hoitoa saavien potilaiden ryhmässä kato oli noin kaksinkertainen hoitomallin mukaista hoitoa saavien ryhmään verrattuna (30 % vs. 17 %). Useimmilla niistä potilaista, jotka satunnaistuivat tavanomaista psykiatrista hoitoa saavaan ryhmään, oli jo kokemusta Oulun kaupungin mielenterveyspalvelujen tarjoamasta psykiatrisesta hoidosta, ja useimmat tutkimukseen ilmoittautuneet potilaat toivoivat saavansa aiempaa tiiviimpää hoitoa. 112 Tämän vuoksi osa niistä, jotka satunnaistuivat tavanomaista psykiatrista hoitoa saavien ryhmään, hakeutui tutkimusryhmien muodostamisen jälkeen Kansaneläkelaitoksen (KELA) kustantamiin kuntoutusterapioihin, tai motivaatio osallistua tutkimukseen katosi hoidon jatkuessa tavanomaisena psykiatrisena hoitona. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden sitoutumista psykoterapiaan on selvitetty Barnicotin ja työtovereiden tekemässä katsausartikkelissa. Eri tutkimuksissa esimerkiksi vuoden kestävään strukturoituun hoitoon sitoutuminen vaihteli 36 ja 89 prosentin välillä (Barnicot ym. 2011). Alle vuoden kestävissä interventioissa hoitoon sitoutumisen todettiin olevan 75 % ja vuoden tai pitempään kestäneissä hoidoissa 71 %. (Barnicot ym. 2011). 83 % Oulun hoitomallitutkimuksen hoitomalliryhmän potilaista pysyi hoidossa koko yhden vuoden mittaisen intervention ajan, mikä kuvaa hyvin hoitomallin toimivuutta epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. Epävakaan persoonallisuuden yhtenä keskeisenä oireena pidetään sitä, että henkilöllä on vaikeuksia sitoutua hoitoon (Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015). Tässä tutkimuksessa potilaiden sitoutumista hoitoon arvioitiin siten, että laskettiin sovittujen käyntien toteutuminen ja tarkasteltiin tehdyn hoitosuunnitelman toteutumista. Interventiovuoden aikana hoitomallin mukaista hoitoa saavilla potilailla toteutui keskimäärin 72 käyntiä ja tavanomaista hoitoa saavilla potilailla keskimäärin 19 käyntiä Oulun mielenterveys- tai päihdepalveluissa. Hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla oli selkeästi määritelty hoitosuunnitelma, joten oli myös mahdollista arvioida sen toteutumista. Sen sijaan tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneiden potilaiden sitoutumista hoitoon oli hankala arvioida ja siitä oli vaikea tehdä johtopäätöksiä, koska hoitosuunnitelma muuttui tilannekohtaisesti hoidon aikana. Tavanomaista psykiatrista hoitoa saavien potilaiden hoidossa oli varsin yleistä, että mikäli potilas ei ilmaantunut sovitulle vastaanottoajalle, työntekijä jäi odottamaan potilaan yhteydenottoa. Tämä yhteydenotto saattoi tyypillisesti tapahtua vasta uuden vaikean elämäntilanteen tai kriisin aikana, tai esimerkiksi lääkitykseen tai lääkärinlausuntoon liittyvän syyn vuoksi. Hoitomallin mukaista hoitoa saaneiden potilaiden yksilöterapiakäynneistä toteutui 93 % (keskimäärin 37/40) ja psykoedukatiivisista ryhmätapaamisista 70 % (keskimäärin 28/40), eli keskimäärin hoitomalliin kuuluneista käynneistä toteutui 81 % (65/80 käyntiä). On mahdollista, että potilaiden sitoutuminen hoitomallin mukaisiin yksilöterapiakäynteihin selittyy osittain joustavuudella, jota toteutettiin yksilöterapia-aikojen sopimisessa. Yksilöterapeutit huomioivat vastaanottoaikoja varatessaan potilaan mahdollisia, ennalta sovittuja muita menoja. Psykoedukatiivinen 113 ryhmä kokoontui kuitenkin joka viikko samaan aikaan. Etenkin työssä käyvillä potilailla ja opiskelijoilla oli vaikeuksia järjestää joka viikko vapaata työstään tai opiskelustaan virka-ajan puitteissa. Toinen mahdollinen selitys on se, että potilaiden oli helpompi käydä yksilöterapeutin vastaanotolla kuin ryhmässä. Monet epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat kärsivät myös sosiaalisesta jännityksestä, keskittymisvaikeuksista, epäluuloisuudesta ja dissosiatiivisista oireista, jotka vaikeuttavat ryhmiin osallistumista ja edellyttävät potilaalta vahvaa motivaatiota osallistua ryhmään oireista huolimatta. Työntekijöiden asennoitumisen ja hoidon tiiviyden yhteys potilaan hoitoon sitoutumiseen Tutkimusten mukaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita pidetään yleensä terveydenhuollon organisaatioissa hankalina potilaina, mikä saattaa näkyä myös työtekijöiden negatiivisina asenteina potilaita kohtaan (Bodner ym. 2011, Bodner ym. 2015, Sansone & Sansone 2013). On kuitenkin mahdollista, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden tosiasialliset käyntimäärät terveydenhuollossa eivät ole suorassa suhteessa siihen, kuinka kuormittaviksi heidät koetaan ja miten työntekijät heihin asennoituvat. On mahdollista, että kuormittavuuden tunne ei synny siitä, että käyntejä olisi määrällisesti paljon, vaan siitä, että juuri niin sanotussa tavanomaisessa hoidossa tavoitteiden ja struktuurin ylläpitäminen hoidossa on vaikeaa sekä potilaan että työntekijöiden kannalta. Kiintymyssuhteiden ongelmista, jatkuvuuden tunteen puutteellisuudesta, hylätyksi tulemisen pelosta, impulsiivisuudesta ja paineen alla epäluuloisista ajatuksista kärsivien potilaiden on luultavasti vaikeampaa sitoutua harvajaksoiseen hoitoon kuin tiiviiseen hoitoon, jossa käynnit ovat vähintään kerran viikossa. Hoitokäynneiltä pois jääminen puolestaan voi turhauttaa työntekijöitä, mikä voi välittyä potilaaseen asennoitumiseen ja vaikuttaa potilaan ja työntekijän väliseen vuorovaikutukseen sekä potilaan kykyyn sitoutua tarjottuun hoitoon. Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet Oulun hoitomallitutkimuksen suurin vahvuus oli se, että se toteutettiin todellisessa hoitoympäristössä vaikeaoireisilla potilailla. Hoitomalli pystyttiin järjestämään ja sitä pystyttiin tutkimaan siinä ympäristössä, jossa hoitomallia oli suunniteltu jatkossakin toteutettavan. Iso-Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan mielenter114 veyttä koskevien tutkimustulosten käytäntöön soveltaminen on hidasta ja tutkimustuloksia sovelletaan kliiniseen arkeen keskimäärin 12 vuoden viiveellä (Health Economics Research Group. ym. 2008). Tutkimuksen muita vahvuuksia olivat kontrolloitu tutkimusasetelma, otoksen edustavuus suhteessa tyypilliseen potilasjoukkoon sekä validoitu ja laajasti tutkimuskäytössä olleen oiremittarin (BPDSI-IV) käyttäminen. Tutkimusryhmät oli kaltaistettu iän, sukupuolen ja oireiden vakavuusasteen suhteen, joten tutkimusryhmät olivat keskeisten muuttujien suhteen homogeenisia. Tutkimusjoukko edusti iän ja sukupuolijakauman suhteen myös aiempien tutkimusten kohdejoukkoja, joten tulokset ovat vertailukelpoisia muiden tutkimusten kanssa. BPDSI-IV-haastattelu on validi tutkimusmenetelmä ja se soveltunee hyvin myös kliiniseen käyttöön silloin, kun halutaan aktiivisesti seurata hoidon vaikuttavuutta lyhyellä aikavälillä. Hoitomallissa yhdistettiin psykiatrinen ja psykoterapeuttinen lähestymistapa. Epävakaan persoonallisuuden oireiden ja elämänlaadun muutokset kuvaavat hoidon tehokkuutta, ja varhaiset haitalliset skeemat ja skeemamoodit ilmentävät potilaan mielen rakenteita. Tutkimuksessa havaittu haitallisten skeemojen ja skeemamoodien yhteys itsetuhoisuuteen lisäsi oletettavasti ymmärrystä siitä, mikä epävakaan persoonallisuuden hoidossa auttaa ja miten hoidon sisältöä tulee kehittää. Tutkimuksen heikkoudet olivat suhteellisen pieni otoskoko, lyhyt interventioaika ja pitkäaikaisseurannan sekä samanaikaissairauksia ja lääkehoidon käyttöä koskevien taustatietojen puuttuminen. Vaikka hoitomallitutkimuksen otoskoko (24 hoitomallipotilasta ja 47 verrokkia) on tilastoanalyysien kannalta pieni, se on kliinisen psykoterapiatutkimuksen näkökulmasta vertailukelpoinen kansainvälisiin kvantitatiivisiin tutkimuksiin nähden. Vuoden tai kauemmin kestäneissä psykoterapiatutkimuksissa otoskoko on ollut samaa luokkaa, tavallisesti 11–62 potilasta (Barnicot ym. 2011). Ennen tutkimuksen alkua tutkijoilla ei ollut mahdollisuutta tehdä otoskokolaskelmia eli arvioida sitä, paljonko tutkittavia olisi pitänyt olla tavanomaisen hoidon ryhmässä ja hoitomalliryhmässä, jotta ryhmien välille olisi saatu muusta kuin sattumasta johtuva ero. Otoskokolaskelmien tekemiseksi tutkijoilla olisi pitänyt olla tiedossa aiempiin tutkimuksiin perustuen esimerkiksi epävakaan persoonallisuuden oireita mittaavan BPDSI-IV haastattelun tuloksia (kokonaispisteiden keskiarvo ja keskihajonta) tavanomaista hoitoa saavilla potilailla tai sellaisilla potilailla, jotka olisivat saaneet jotain hoitomallin tyyppistä hoitoa, eikä tällaista tietoa ollut käytettävissä. Epävakaa persoonallisuus on pitkäaikainen häiriö, jonka sairaudenkuva vaihtelee. Tämän vuoksi vuoden kestävä hoito on varsin lyhyt aika tuloksellisuuden 115 luotettavaan arviointiin. Barnicotin ja työtovereiden (2011) julkaisema kattava katsausartikkeli sisältää 41 2000-luvulla tehtyä epävakaan persoonallisuuden hoitoa koskevaa psykoterapiatutkimusta. Vain kahdessa tutkimuksessa hoito kesti pidempään kuin vuoden (18 kk ja 36 kk). Yli kolmannes tutkimusinterventiosta kesti korkeintaan puoli vuotta. Näin ollen Oulussa toteutettu hoitomallitutkimus on myös interventioajan suhteen vertailukelpoinen muualla tehtyihin tutkimuksiin. 116 8 Johtopäätökset 8.1 Yhteenveto tuloksista Tämä tutkimus osoitti, että näyttöön perustuvia psykoterapeuttisia hoitomuotoja muokkaamalla on mahdollista luoda epävakaan persoonallisuuden hoitoon strukturoitu hoitomalli, joka voidaan toteuttaa julkisella sektorilla olemassa olevilla henkilökuntaresurssilla. Hoitomalliin osallistuneet potilaat sitoutuivat tiiviiseen ja strukturoituun hoitoon tavanomaista psykiatrista hoitoa paremmin ja hoitotulokset olivat parempia. BPDSI-IV-haastattelu toimi hyvin epävakaan persoonallisuuden vaikeusasteen mittarina ja se antoi hyvän kuvan epävakaan persoonallisuuden oiremuutoksista. Hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla vähenivät erityisesti epävakaaseen persoonallisuuteen kuuluneet vaikeat oireet, kuten itsetuhoisuus, impulsiivisuus ja paranoidiset ajatukset tai dissosiatiiviset oireet. Hoitomallin mukaisessa hoidossa potilaiden varhaiset haitalliset skeemat lievittyivät merkittävästi, kun taas tavanomaista hoitoa saaneilla potilailla ei tapahtunut muutoksia haitallisissa skeemoissa interventiovuoden aikana. Ensiksi mainitussa ryhmässä lieveni merkitsevästi kahdeksan haitallista skeemaa, joista kolmen (hylkääminen/epävakaisuus, epäluottamus/kaltoinkohtelu ja sosiaalisen eristäytyminen) todettiin olevan yhteydessä itsetuhoisuuteen. Oulun hoitomalli soveltuu hyvin erityisesti vaikeaoireisille epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille. Koska epävakaa persoonallisuus on tavallinen häiriö terveydenhuollon potilailla, hoitomuotojen kehittäminen ja käyttöön ottaminen julkisella sektorilla on tärkeää. 8.2 Kliiniset sovellutukset Tutkimustulokset viittaavat siihen, että uusi hoitomalli on tehokkaampi kuin tavanomainen psykiatrinen hoito, ja se on helposti sovellettavissa julkisen sektorin psykiatriseen palvelujärjestelmään Suomessa. Hoitomallin rakenne on joustava ja se tarjoaa työntekijöille strukturoidun mallin hoitaa epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita. 117 Hoitomallin soveltaminen Oulun mielenterveyspalveluihin Oulun hoitomallitutkimuksessa kliininen työ ja tutkimus nivoutuivat vastavuoroisesti yhteen. Hoitoympäristössä toteutettu tutkimus mahdollisti käytännönläheisten tutkimuskysymysten asettamisen, ja tutkimustuloksista kyettiin tekemään suoria johtopäätöksiä kliiniseen arkeen. Hoitomallitutkimuksesta saadut käytännön kokemukset ja alustavat tutkimustulokset johtivat siihen, että hoitomalli päätettiin ottaa heti interventiovuoden (8/2010–7/2011) jälkeen osaksi Oulun mielenterveyspalvelujen palvelutarjontaa. Sen mahdollistamiseksi ja hoitomallin edelleen kehittämiseksi Oulun kaupungin mielenterveyspalveluihin perustettiin Epävakaatyöryhmä, joka muotoutui lopulliseen muotoonsa vuonna 2012. Ryhmässä on kahdeksan työntekijää (yksi erikoislääkäri, yksi toimintaterapeutti ja kuusi sairaanhoitajaa). Hoitomallin ottaminen hoitomallikokeiluvuoden jälkeen osaksi kliinistä palvelutarjontaa mahdollisti hoidon tarjoamisen suurimmalle osalle mielenterveyspalvelujen piirissä oleville epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille. Koska hoitomallin ja siihen liitetyn tutkimuksen ensisijainen tavoite oli aiempaa tehokkaamman hoidon löytyminen, tutkimusvuoden aikana tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneet potilaat saivat hoitomallitutkimusvuoden päätyttyä mahdollisuuden saada hoitomallin mukaista hoitoa. Hoitomallissa mukana olleet ja siitä hyötyneet potilaat saivat jatkaa hoitoa yksilöterapian rinnalla uudessa psykoedukatiivisessa ryhmässä. Koska tutkimusasetelma sekoittui interventiovuoden jälkeen, tutkimussuunnitelmaan alun perin kuuluvaa seurantatutkimusta ei toteutettu. Tutkimusprojektin myötä Oulun mielenterveyspalveluissa epävakaaseen persoonallisuuteen kohdentuva hoito on muuttunut merkittävästi ja siinä on päästy Käypä hoito -suosituksen edellyttämälle tasolle (Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015). Potilailla on mahdollisuus saada tiivistä, näyttöön perustuvien psykoterapioiden (ST ja DKT) keskeisistä elementeistä muokattua psykoterapiaa, joka toteutetaan olemassa olevilla henkilökuntaresursseilla psykiatrisena avohoitona. 8.3 Jatkotutkimushaasteet Epävakaa persoonallisuus on pitkäkestoinen psykiatrinen häiriö, josta toipumiseksi tarvitaan todennäköisesti vähintään vuoden kestävä hoitojakso. Sellainen jatkotut- 118 kimus, jossa hoitointerventio ja seuranta ovat pidemmät kuin tässä hoitomallitutkimuksessa, on siksi tarpeen hoidon pitkäaikaisen vaikuttavuuden arvioimiseksi. Oireissa, elämänlaadussa, varhaisissa haitallisissa skeemoissa ja skeemamoodeissa tapahtuvien muutosten selvittämisen lisäksi tarvitaan tietoa hoitomallin mukaisen hoidon vaikuttavuudesta potilaiden työkykyisyyteen, samoin hoidon kustannusvaikuttavuudesta. Edellä mainittuja tutkimusaiheita tullaan selvittämään naturalistisessa tutkimuksessa, joka on parhaillaan käynnistymässä Oulun kaupungin mielenterveyspalveluissa. 119 120 Lähdeluettelo Allen J, Fonagy P & Bateman A (2008) Mentalizing in clinical practice. American Psychiatric Publicizing, Inc. American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text revision. (DSM- IV- TR). Washington, DC, American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2001) Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 158(10 Suppl): S1–S52. American Psychiatric Association (2005) Guideline watch: practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. United States, APA. American Psychiatric Association (2012) DSM IV and DSM 5 Criteria for the Personality Disorders. American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2014) DSM-5 Development. URI: http://www. DSM5.org. Tulostettu 28.6.2015. Amstadter AB, Aggen SH, Knudsen GP, Reichborn-Kjennerud T & Kendler KS (2013) Potential traumatic event exposure, posttraumatic stress disorder, and Axis I and II comorbidity in a population-based study of Norwegian young adults. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 48(2): 215–223. Ansell EB, Sanislow CA, McGlashan TH & Grilo CM (2007) Psychosocial impairment and treatment utilization by patients with borderline personality disorder, other personality disorders, mood and anxiety disorders, and a healthy comparison group. Compr Psychiatry 48(4): 329–336. Arntz A & Giesen-Bloo J (1993) Borderline Personality Disorder Severity Index. 4th version. Maastricht, The Netherlands, University Maastricht Department of Medical, Clinical and Experimental Psychology, Adaptation of Weaver & Clum. Arntz A & Jacob G (2013) Schema therapy in practice: an introductory guide to the schema mode approach. Malaysia, Wiley-Blackwell. Arntz A & van Genderen H (2009) Schema therapy for borderline personality disorder. Singapore, Wiley-Blackwell. Australian Government National Health and Medical Research Council (2012) Clinical practice guideline for the management of borderline personality disorder. Melbourne, National Health and Medical Research Council. Aviram RB, Brodsky BS & Stanley B (2006) Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry 14(5): 249–256. Bales DL, Timman R, Andrea H, Busschbach JJ, Verheul R & Kamphuis JH (2014) Effectiveness of day hospital mentalization-based treatment for patients with severe borderline personality disorder: a matched control study. Clin Psychol Psychother. Julkaistu verkossa. Bandelow B, Krause J, Wedekind D, Broocks A, Hajak G & Rüther E (2005) Early traumatic life events, parental attitudes, family history, and birth risk factors in patients with borderline personality disorder and healthy controls. Psychiatry Res 134(2): 169–179. Barnicot K, Katsakou C, Marougka S & Priebe S (2011) Treatment completion in psychotherapy for borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 123(5): 327–338. 121 Barnow S, Arens EA, Sieswerda S, Dinu-Biringer R, Spitzer C & Lang S (2010) Borderline personality disorder and psychosis: a review. Curr Psychiatry Rep 12(3): 186–195. Barrachina J, Pascual JC, Ferrer M, Soler J, Rufat MJ, Andión O, Tiana T, Martín-Blanco A, Casas M & Pérez V (2011) Axis II comorbidity in borderline personality disorder is influenced by sex, age, and clinical severity. Compr Psychiatry 52(6): 725–730. Bateman AW & Fonagy P (2004) Psychotherapy for borderline personality disorder: mentalization based treatment. Oxford, Oxford University Press. Bateman A & Fonagy P (2006) Mentalization-based treatment for borderline personality disorder: a practical guide. Oxford, Oxford University Press. Bateman A & Fonagy P (2009) Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 166(2): 1355–1364. Bateman A & Fonagy P (2010) Mentalization based treatment for borderline personality disorder. World Psychiatry 9(1): 11–15. Bateman A & Fonagy P (2014) Mentalisaatioon perustuva hoito: epävakaan persoonallisuushäiriön käytännön hoito-opas. Suom. Holländer P. Tammerprint. Beatson JA & Rao S (2013) Depression and borderline personality disorder. Med J Aust 199(6 Suppl): S24–S27. Bender DS, Dolan RT, Skodol AE, Sanislow CA, Dyck IR, McGlashan TH, Shea MT, Zanarini MC, Oldham JM & Gunderson JG (2001) Treatment utilization by patients with personality disorders. Am J Psychiatry 158(2): 295–302. Bender DS, Skodol AE, Pagano ME, Dyck IR, Grilo CM, Shea MT, Sanislow CA, Zanarini MC, Yen S, McGlashan TH & Gunderson JG (2006) Prospective assessment of treatment use by patients with personality disorders. Psychiatr Serv 57(2): 254–257. Biskin RS, Frankenburg FR, Fitzmaurice GM & Zanarini MC (2014) Pain in patients with borderline personality disorder. Personal Ment Health 8(3): 218–227. Black DW, Blum N, Pfohl B & Hale N (2004) Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention. J Pers Disord 18(3): 226–239. Black DW, Pfohl B, Blum N, McCormick B, Allen J, North CS, Phillips KA, Robins C, Siever L, Silk KR, Williams JB & Zimmerman M (2011) Attitudes toward borderline personality disorder: a survey of 706 mental health clinicians. CNS spectr 16(3): 67–74. Blum NS, Bartels NE, St. John D & Pfohl BM (2015) STEPPS: A Treatment program for borderline personality disorder. URI: http://www.steppsforbpd.com. Tulostettu 15.8.2015 Blum N, Franklin J, Hansel R, McCormick B, St. John D, Pfohl B, Allen J & Black DW (2008a) Relationship of age to symptom severity, psychiatric comorbidity and health care utilization in persons with borderline personality disorder. Personal Ment Health 2(1): 25–34. Blum N, Pfohl B, John DS, Monahan P & Black DW (2002) STEPPS: a cognitive-behavioral systems-based group treatment for outpatients with borderline personality disorder – a preliminary report. Compr Psychiatry 43(4): 301–310. Blum N, St. John D, Pfohl B, Stuart S, McCormick B, Allen J, Arndt S & Black DW (2008b) Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial and 1-year follow-up. Am J Psychiatry 165(4): 468–478. 122 Bodner E, Cohen-Fridel S & Iancu I (2011) Staff attitudes toward patients with borderline personality disorder. Compr Psychiatry 52(5): 548–555. Bodner E, Cohen-Fridel S, Mashiah M, Segal M, Grinshpoon A, Fischel T & Iancu I (2015) The attitudes of psychiatric hospital staff toward hospitalization and treatment of patients with borderline personality disorder. BMC Psychiatry 15: 2. Bolton EE, Mueser KT & Rosenberg SD (2006) Symptom correlates of posttraumatic stress disorder in clients with borderline personality disorder. Compr Psychiatry 47(5): 357–361. Bos EH, van Wel EB, Appelo MT & Verbraak MJ (2010) A randomized controlled trial of a Dutch version of Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving for borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis 198(4): 299–304. Bos EH, van Wel EB, Appelo MT & Verbraak MJ (2011) Effectiveness of Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for borderline personality problems in a 'real-world' sample: moderation by diagnosis or severity? Psychother Psychosom 80(3): 173–181. Bourke ME & Grenyer BF (2013) Therapists' accounts of psychotherapy process associated with treating patients with borderline personality disorder. J Pers Disord 27(6): 735–745. Bridler R, Häberle A, Müller ST, Cattapan K, Grohmann R, Toto S, Kasper S & Greil W (2015) Psychopharmacological treatment of 2195 in-patients with borderline personality disorder: a comparison with other psychiatric disorders. Eur Neuropsychopharmacol 25(6): 763–772. Brodsky BS, Malone KM, Ellis SP, Dulit RA & Mann JJ (1997) Characteristics of borderline personality disorder associated with suicidal behavior. Am J Psychiatry 154(12): 1715–1719. Carpenter RW, Wood PK & Trull TJ (2015) Comorbidity of borderline personality disorder and lifetime substance use disorders in a nationally representative sample. J Pers Disord Apr 20 (Painossa): 1–15. Chanen AM & McCutcheon LK (2008) Complex case. Personality disorder in adolescence: The diagnosis that dare not speak its name. Personal Ment Health 2: 35–41. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF & Kernberg OF (2007) Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 164(6): 922–928. Cloninger CR, Svrakic DM & Przybeck TR (1993) A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 50(12): 975–990. Cohen P, Crawford TN, Johnson JG & Kasen S (2005) The children in the community study of developmental course of personality disorder. J Pers Disord 19(5): 466–486. Coid J, Yang M, Tyrer P, Roberts A & Ullrich S (2006) Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. Br J Psychiatry 188(5): 423–431. Crawford TN, Cohen P & Brook JS (2001a) Dramatic-erratic personality disorder symptoms: I. continuity from early adolescence into adulthood. J Pers Disord 15(4): 319–335. Crawford TN, Cohen P & Brook JS (2001b) Dramatic-erratic personality disorder symptoms: II. developmental pathways from early adolescence to adulthood. J Pers Disord 15(4): 336– 350. Crowell SE, Beauchaine TP & Linehan MM (2009) A biosocial developmental model of borderline personality: elaborating and extending Linehan's theory. Psychol Bull 135(3): 495–510. 123 Davenport J, Bore M & Campbell J (2010) Changes in personality in pre- and post-dialectical behaviour therapy borderline personality disorder groups: a guestion of self-control. Aust J Psychol 45(1): 59–66. Davis EP, Glynn LM, Schetter CD, Hobel C, Chicz-Demet A & Sandman CA (2007) Prenatal exposure to maternal depression and cortisol influences infant temperament. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46(6): 737–746. Dickhaut V & Arntz A (2014) Combined group and individual schema therapy for borderline personality disorder: a pilot study. J Behav Ther Exp Psychiatry 45(2): 242–251. Doering S, Hörz S, Rentrop M, Fischer-Kern M, Schuster P, Benecke C, Buchheim A, Martius P & Buchheim P (2010) Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 196(5): 389–395. Duberstein P & Conwell Y (1997) Personality disorders and completed suicide: a methodological and conceptual review. Clin Psychol Sci Prac 4(4): 359–376. Elliott B & Konet RJ (2014) The connections place: a job preparedness program for individuals with borderline personality disorder. Community Ment Health J 50(1): 41–45. Engels GI, Duijsens IJ, Haringsma R & van Putten CM (2003) Personality disorders in the elderly compared to four younger age groups: a cross-sectional study of community residents and mental health patients. J Pers Disord 17(5): 447–459. Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä (2008) Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus. Duodecim 124: 820–836. Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito –suositus (verkossa). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä (2015) Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus. URI: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/ suositus?id=hoi50064. Tulostettu 28.6.2015. Farrell JM, Shaw IA & Webber MA (2009) A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. J Behav Ther Exp Psychiatry 40(2): 317–328. Farrell JM & Shaw IA (2012) Group schema therapy for borderline personality disorder: a stepby-step treatment manual with patient workbook. Singapore, Wiley-Blackwell. Feinstein R, Heiman N & Yager J (2015) Common factors affecting psychotherapy outcomes: some implications for teaching psychotherapy. J Psychiatr Pract 21(3): 180–189. First MB, Spitzer RL, Gibbon M & Williams J (toim.) (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I disorders (SCID I). New York, Biometric Research Department. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams J & Benjamin L (toim.) (1994) Structured Clinical Interview for DSM-IV axis II disorders (SCID II). New York, Biometric Research Department. Fischer-Kern M, Doering S, Taubner S, Hörz S, Zimmermann J, Rentrop M, Schuster P, Buchheim P & Buchheim A (2015) Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. Br J Psychiatry 207(2):173–174. Fonagy P & Bateman AW (2006) Mechanisms of change in mentalization-based treatment of BPD. J Clin Psychol 62(4): 411–430. 124 Frankenburg FR & Zanarini MC (2004) The association between borderline personality disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and costly forms of health care utilization. J Clin Psychiatry 65(12): 1660–1665. Giesen-Bloo JH (2006) Crossing borders: theory, assessment and treatment in borderline personality disorder. Netherlands, Universitaire Pers Maastricht. Giesen-Bloo JH, Wachters LM, Schouten E & Arntz A (2010) The Borderline Personality Disorder Severity Index-IV: psychometric evaluation and dimensional structure. Pers Individ Dif 49(2): 136–141. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers I, Nadort M & Arntz A (2006) Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 63(6): 649–658. Goodman M, Patil U, Steffel L, Avedon J, Sasso S, Triebwasser J & Stanley B (2010) Treatment utilization by gender in patients with borderline personality disorder. J Psychiatr Pract 16(3): 155–163. Gunderson JG (2014) National Education Alliance for Borderline Personality Disorder. Etiology of BPD. URI: http://www.borderlinepersonalitydisorder. com/notes-gunderson.shtml. Tulostettu 28.6.2015. Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, Shea MT, Morey LC, Grilo CM, Zanarini MC, Yen S, Markowitz JC, Sanislow C, Ansell E, Pinto A & Skodol AE (2011) Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders study. Arch Gen Psychiatry 68(8): 827–837. Gunderson JG, Stout RL, Shea MT, Grilo CM, Markowitz JC, Morey LC, Sanislow C, Yen S, Zanarini MC, Keuroghlian AS, McGlashan TH & Skodol AE (2014) Interactions of borderline personality disorder and mood disorders over 10 years. J Clin Psychiatry 75(8): 829–834. Gunderson JG, Weinberg I, Daversa MT, Kueppenbender KD, Zanarini MC, Shea MT, Skodol AE, Sanislow CA, Yen S, Morey LC, Grilo CM, McGlashan TH, Stout RL & Dyck I (2006) Descriptive and longitudinal observations on the relationship of borderline personality disorder and bipolar disorder. Am J Psychiatry 163(7): 1173–1178. Gunderson JG (2011) Clinical practice. Borderline personality disorder. N Engl J Medicine 364(21): 2037–2042. Gupta S & Mattoo SK (2010) Personality disorders: prevalence and demography at a psychiatric outpatient in North India. Int J Soc Psychiatry 58(2): 146–152. Hair JFJ, Andersson RE, Tatham RL & Black WC (1998) Multivariate data analysis. Upper Saddle River, NJ, Pearson Prentice Hall. Haw C & Stubbs J (2011) Medication for borderline personality disorder: a survey at a secure hospital. Int J Psychiatry Clin Pract 15(4): 280–285. Hawton K & van Heering K (2009) Suicide. Lancet 373(9672): 1372–1381. Health Economics Research Group. Office of Health Economics. & RAND Europe. (toim.) (2008) Medical Research: What’s it worth? Estimating the economic benefits from medical research in the UK. London, UK Evaluation Forum. 125 Herpertz SC, Zanarini M, Schulz CS, Siever L, Lieb K, Möller HJ, WFSBP Task Force on Personality Disorders & World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). (2007) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of personality disorders. World J Biol Psychiatry 8(4): 212–244. Hidalgo-Mazzei D, Walsh E, Rosenstein L & Zimmerman M (2015) Comorbid bipolar disorder and borderline personality disorder and substance use disorder. J Nerv Ment Dis 203(1): 54– 57. Holmberg N, Vartiainen M & Koukkari M (suom.) (2003) Marsha M. Linehan: Taitojen harjoittelu-manuaalin aineistoa. Dialektinen käyttäytymisterapia ja epävakaan persoonallisuushäiriön hoito. Käännöksiä taitojen harjoittelu-manuaalista (1993) ja oheismateriaalia. Hongisto S (2009) Vaikeiden persoonallisuushäiriöiden pitkät hoidot loppuvat Tampereella. Lääkärilehti 64(50): 4334–4335. Hostinar CE & Gunnar MR (2013) The developmental effects of early life stress: an overview of current theoretical frameworks. Curr Dir Psychol Sci 22(5): 400–406. Jackson HJ & Burgess PM (2000) Personality disorders in the community: a report from the Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing. Soc Psychiatry Psychiatric Epidemiol 35(12): 531–538. Jacob GA & Arntz A (2013) Schema therapy for personality disorders – a review. Int J Cogn Ther 6(2): 171–185. Jacobson NS & Truax P (1991) Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. J Consult Clin Psychol 59(1): 12–19. Johnson DM, Shea MT, Yen S, Battle CL, Zlotnick C, Sanislow CA, Grilo CM, Skodol AE, Bender DS, McGlashan TH, Gunderson JG & Zanarini MC (2003) Gender differences in borderline personality disorder: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Compr Psychiatry 44(4): 284–292. Jørgensen CR, Freund C, Bøye R, Jordet H, Andersen D & Kjølbye M (2013) Outcome of mentalization-based and supportive psychotherapy in patients with borderline personality disorder: a randomized trial. Acta Psychiatr Scand 127(4): 305–317. Kaess M, Brunner R & Chanen A (2014) Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics 134(4): 782–793. Kaess M, Resch F, Parzer P, von Ceumern-Lindenstjerna IA, Henze R & Brunner R (2013) Temperamental patterns in female adolescents with borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis 201(2): 109–115. Kaminski JW & Fang X (2009) Victimization by peers and adolescent suicide in three US samples. Journal of Pediatrics 155(5): 683-688. Kantojärvi L (2008) Personality disorders in the Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Väitöskirja. Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos. Karila I, Kuusela M & Vartiainen M (2004) The Young-Atkinson Mode Inventory (YAMI-PM 1-A) (suomennos). Kognitiivisen psykoterapian yhdistys ry. Keinänen M (2013) Pääkirjoitus. Psykoterapia 32(1): 19–26. Keinänen M, Lahti I & Pylkkänen K (2006) Psykoterapia ja näyttöön perustuva lääketiede – mielen vuorovaikutuksellinen tieteenteoria. Lääkärilehti 61: 1221–1227. 126 KELA (2014) Kuntoutuspsykoterapia. URI: http://www.kela.fi/tyoikaisille_ kuntoutuspsykoterapia. Tulostettu 28.6.2015. Kellogg SH & Young JE (2006) Schema therapy for borderline personality disorder. J Clin Psychol 62(4): 445–458. Kernberg OF (1984) Severe personality disorders: psychotherapeutic strategies. New Haven, CT, Yale University Press. Kernberg OF (1992) Aggression in personality disorders and perversions. New Haven, CT, Yale University Press. Keuroghlian AS, Frankenburg FR & Zanarini MC (2013) The relationship of chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and health care utilization to recovery status in borderline patients over a decade of prospective follow-up. J Psychiatr Res 47(10): 1499– 1506. Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ & Poulton R (2003) Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospectivelongitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 60(7): 709-717. Kingdon DG, Ashcroft K, Bhandari B, Gleeson S, Warikoo N, Symons M, Taylor L, Lucas E, Mahendra R, Ghosh S, Mason A, Badrakalimuthu R, Hepworth C, Read J & Mehta R (2010) Schizophrenia and borderline personality disorder: similarities and differences in the experience of auditory hallucinations, paranoia, and childhood trauma. J Nerv Ment Dis 198(6): 399–403. Kjellander C, Bongar B & King A (1998) Suicidality in borderline personality disorder. Crisis 19(3): 125–135. Knowlton L (1999) Marsha Linehan: Dialectic behavioral therapy. Psychiatric Times 16(7). URI: http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/ 49651. Tulostettu 28.6.2015. Koekkoek B, van Meijel B & Hutschemaekers G (2006) "Difficult patients" in mental health care: a review. Psychiatr Serv 57(6): 795–802. Koivisto M, Stenberg J, Nikkilä H & Karlsson H (2009) Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito. Keuruu, Duodecim. Korzekwa MI, Dell PF, Links PS, Thabane L & Fougere P (2009a) Dissociation in borderline personality disorder: a detailed look. J Trauma Dissociation 10(3): 346–367. Korzekwa MI, Dell PF, Links PS, Thabane L & Webb SP (2008) Estimating the prevalence of borderline personality disorder in psychiatric outpatients using a two-phase procedure. Compr Psychiatry 49(4): 380–386. Korzekwa MI, Dell PF & Pain C (2009b) Dissociation and borderline personality disorder: an update for clinicians. Curr Psychiatry Rep 11(1): 82–88. Koskinen S, Lundqvist A & Ristiluoma N (2012) Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. THL, Raportti 68. Kurkela K (2013) Subjektit, objektit ja affektit persoonallisuuden rakenteessa – Kernbergin objektisuhdeteorian tarkastelua. Psykoterapia 32(2): 83–101. Kåver A & Nilssone Å (2004) Dialektinen käyttäytymisterapia tunne-elämältään epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa. Suom. Bergroth R. Helsinki, Edita. Kähkönen S, Karila I & Holmberg N (toim.) (2001) Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä, Kustannus Oy Duodecim. 127 Köhling J, Ehrenthal JC, Levy KN, Schauenburg H & Dinger U (2015) Quality and severity of depression in borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 37: 13–25. Larmo A (2010) Mentalisaatio – kyky pitää mieli mielessä. Duodecim 126(6): 616–622. Latas M & Milovanovic S (2014) Personality disorders and anxiety disorders: What is the relationship? Curr Opin Psychiatry 27(1): 57–61. Lauerma H (2002) Dissosiaatiohäiriöt ja niiden hoito. Duodecim 118(21): 2199–2205. Laurenssen EM, Smits ML, Bales DL, Feenstra DJ, Eeren HV, Noom MJ, Köster MA, Lucas Z, Timman R, Dekker JJ, Luyten P, Busschbach JJ, Verheul R & Verheul R (2014) Day hospital mentalization-based treatment versus intensive outpatient mentalization-based treatment for patients with severe borderline personality disorder: protocol of a multicentre randomized clinical trial. BMC Psychiatry 14(1): 301. Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, New AS & Leweke F (2011) Borderline personality disorder. Lancet 377(9759): 74–84. Lereya ST & Wolke D (2013) Prenatal family adversity and maternal mental health and vulnerability to peer victimisation at school. J Child Psychol Psychiatry 54(6): 644–652. Levy KN, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH & Kernberg OF (2006) The mechanisms of change in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. J Clin Psychol 62(4): 481–501. Lieb K, Völlm B, Rücker G, Timmer A & Stoffers JM (2010) Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 196(1): 4–12. Lieb K, Zanarini MC, Schmahl C, Linehan MM & Bohus M (2004) Borderline personality disorder. Lancet 364(9432): 453–461. Liebman RE & Burnette M (2013) It's not you, it's me: an examination of clinician- and clientlevel influences on countertransference toward borderline personality disorder. Am J Orthopsychiatry 83(1): 115–125. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D & Heard HL (1991) Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48(12): 1060–1064. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, McDavid J, Comtois KA & Murray-Gregory AM (2015) Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry 72(5): 475–482. Linehan MM (1993a) Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York, Guilford Press. Linehan MM (1993b) Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, Guilford Press. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, Korslund KE, Tutek DA, Reynolds SK & Lindenboim N (2006) Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 63(7): 757–766. 128 Linehan MM, Heard HL & Armstrong HE (1993) Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 50(12): 971–974. Lynch TR, Chapman AL, Rosenthal MZ, Kuo JR & Linehan MM (2006) Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: theoretical and empirical observations. J Clin Psychol 62(4): 459–480. Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M & Partonen T (toim.) (2001) Psykiatria. Hämeenlinna, Kustannus Oy Duodecim. Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M & Partonen T (toim.) (2014) Psykiatria. Keuruu, Kustannus Oy Duodecim. Makela EH, Moeller KE, Fullen JE & Gunel E (2006) Medication utilization patterns and methods of suicidality in borderline personality disorder. Ann Pharmacother 40(1): 49–52. Marcinko D & Vuksan-Cusa B (2009) Borderline personality disorder and bipolar disorder comorbidity in suicidal patients: diagnostic and therapeutic challenges. Psychiatr Danub 21(3): 386–390. Matthies SD & Philipsen A (2014) Common ground in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and borderline personality disorder (BPD) – review of recent findings. Borderline Personal Disord Emot Dysregul 1(3). McDermid J, Sareen J, El-Gabalawy R, Pagura J, Spiwak R & Enns MW (2015) Co-morbidity of bipolar disorder and borderline personality disorder: findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Compr Psychiatry 58: 18–28. Morgan TA, Chelminski I, Young D, Dalrymple K & Zimmerman M (2013) Differences between older and younger adults with borderline personality disorder on clinical presentation and impairment. J Psychiatr Res 47(10): 1507–1513. National Collaborating Centre for Mental Health (UK) (2009) Borderline personality disorder: treatment and management. NICE Clinical Guidelines, No. 78. Leicester (UK), British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists. National Education Alliance for Borderline Personality Disorder (2015) The Connections Place. URI: http://www.borderlinepersonalitydisorder.com/tcp. shtml. Tulostettu 28.6.2015. Neacsiu AD, Lungu A, Harned MS, Rizvi SL & Linehan MM (2014) Impact of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts on emotional experience, expression, and acceptance in borderline personality disorder. Behav Res Ther 53: 47–54. Norcross JC (ed) (2002) Psychotherapy relationships that work: therapist contributions and responsiveness to patient need. NewYork, NY, US, Oxford University Press. Nunnally J & Bernstein I (1994) Psychometric theory. New York, McGraw Hill. Nysæter TE & Nordahl HM (2012) Comorbidity of borderline personality disorder with other personality disorders in psychiatric outpatients: How does it look at 2-year follow-up? Nord J Psychiatry 66(3): 209–214. O'Connell B & Dowling M (2014) Dialectical behaviour therapy (DBT) in the treatment of borderline personality disorder. J Psychiatr Ment Health Nurs 21(6): 518–525. Paris J (2015) Why patients with severe personality disorders are overmedicated. J Clin Psychiatry 76(4): e521. 129 Paris J & Black DW (2015) Borderline personality disorder and bipolar disorder: What is the difference and why does it matter? The J Nerv Ment Dis 203(1): 3–7. Paris J, Gunderson J & Weinberg I (2007) The interface between borderline personality disorder and bipolar spectrum disorders. Compr Psychiatry 48(2): 145–154. Paris J & Zweig-Frank H: (2001) A 27-year follow-up of patients with borderline personality disorder. Compr Psychiatry 42(6): 482–487. Pascual JC, Martín-Blanco A, Soler J, Ferrer A, Tiana T, Alvarez E & Pérez V (2010) A naturalistic study of changes in pharmacological prescription for borderline personality disorder in clinical practice: from APA to NICE guidelines. Int Clin Psychopharmacol 25(6): 349–355. Philipsen A (2008) Differential diagnosis and comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and borderline personality disorder (BPD) in adults. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 258(3): 192–193. Qin P (2011) The impact of psychiatric illness on suicide: differences by diagnosis of disorders and by sex and age of subjects. J Psychiatr Res 45(11): 1445–1452. Reas DL, Pedersen G, Karterud S & Rø Ø (2014) Self-harm and suicidal behavior in borderline personality disorder with and without bulimia nervosa. J Consult Clin Psychol 83(3): 643– 648. Reas DL, Rø Ø, Karterud S, Hummelen B & Pedersen G (2013) Eating disorders in a large clinical sample of men and women with personality disorders. Int J Eat Disord 46(8): 801– 809. Reiss N, Lieb K, Arntz A, Shaw IA & Farrell J (2014) Responding to the treatment challenge of patients with severe BPD: results of three pilot studies of inpatient schema therapy. Behav Cogn Psychother 42(3): 355–367. Rijkeboera MM, van den Berghb H & van den Bout J (2005) Stability and discriminative power of the Young Schema-Questionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical population. J Behav Ther Exp Psychiatry 36(2): 129–144. Ross CA & Goldner EM (2009) Stigma, negative attitudes and discrimination towards mental illness within the nursing profession: a review of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs 16(6): 558–567. Räikkönen K & Pesonen AK (2009) Early life origins of psychological development and mental health. Scand J Psychol 50(6): 583–591. Samuels J (2011) Personality disorders: epidemiology and public health issues. Int Rev Psychiatry 23(3): 223–233. Sansone RA, Farukhi S & Wiederman MW (2011) Utilization of primary care physicians in borderline personality. Gen Hosp Psychiatry 33(4): 343–346. Sansone RA & Wiederman MW (2014) Sex and age differences in symptoms in borderline personality symptomatology. Int J Psychiatry Clin Pract 18(2): 145–149. Sansone RA & Sansone LA (2013) Responses of mental health clinicians to patients with borderline personality disorder. Innov Clin Neurosci 10(5–6): 39–43. Schlotz W & Phillips DI (2009) Fetal origins of mental health: evidence and mechanisms. Brain Behav Immun 23(7): 905–916. 130 Schroeder K, Fisher HL & Schäfer I (2013) Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder: prevalence and clinical management. Curr Opin Psychiatry 26(1): 113–119. Schwarze CE, Mobascher A, Pallasch B, Hoppe G, Kurz M, Hellhammer DH & Lieb K (2013) Prenatal adversity: a risk factor in borderline personality disorder? Psychol Med 43(6): 1279–1291. Sempértegui GA, Karreman A, Arntz A & Bekker MH (2013) Schema therapy for borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilities. Clinical Psychology Review 33(3): 426-447. Sharp C & Fonagy P (2015) Practitioner review. Borderline personality disorder in adolescence: recent conceptualization, intervention, and implications for clinical practice. J Child Psychol Psychiatry 56(8). Painossa. Siever LJ, Torgersen S, Gunderson JG, Livesley WJ & Kendler KS (2002) The borderline diagnosis III: identifying endophenotypes for genetic studies. Biol Psychiatry 51(12): 964– 968. Silk KR (2008) Commentary. Personality disorder in adolescence: The diagnosis that dare not speak its name. Personal Ment Health 2: 46–48. Sintonen H (1994a) The15D measure of health related quality of life: II feasibility, realiability and validity of its valuation system. Melbourne, National Centre for Health Program Evaluation, Monash University. Sintonen H (1994b) The 15D measure of health related quality of life: reliability, validity and sensitivity of its health state descriptive system. Melbourne, National Centre for Health Program Evaluation, Monash University. Sintonen H (2001) The 15D instrument of health-related quality of life: properties and applications. Ann Med 33(5): 328–366. Sintonen H (2015) The health-related quality of life (HRQoL) instrument. URI: http://www.15dinstrument.net/15d. Tulostettu 28.6.2015. Sjåstad HN, Gråwe RW & Egeland J (2012) Affective disorders among patients with borderline personality disorder. PLoS One 7(12): e50930. Slotema CW, Daalman K, Blom JD, Diederen KM, Hoek HW & Sommer IE (2012) Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia. Psychol Med 42(9): 1873–1878. Soeteman DI, Hakkaart-van Roijen L, Verheul R & Busschbach JJ (2008) The economic burden of personality disorders in mental health care. J Clin Psychiatry 69(2): 259–265. Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM, Malone KM & Mann JJ (2000) Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder: a comparative study. Am J Psychiatry 157(4): 601–608. SPSS INC (2009) PASW Statistics for Windows, Version 18.0. Stepp SD, Keenan K, Hipwell AE & Krueger RF (2014) The impact of childhood temperament on the development of borderline personality disorder symptoms over the course of adolescence. Borderline Personal Disord Emot Dysregul 1(18). Stepp SD & Pilkonis PA (2008) Age-related differences in individual DSM criteria for borderline personality disorder. J Pers Disord 22(4): 427–432. 131 Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N & Lieb K (2012) Psychological therapies for people with borderline personality disorder. The Cochrane Database Syst Rev 15(8): CD005652. Stoffers J, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N & Lieb K (2010) Pharmacological interventions for borderline personality disorder. The Cochrane Database Syst Rev 16(6): CD005653. Tampereen kaupunki (2015) Päiväsairaala 2. URI: http://www.tampere.fi/ terveyspalvelut/ mielenterveys/aikuiset/paivasairaalat/sairaala2.html. Päivitetty 26.5.2015. Teicher MH, Samson JA, Sheu YS, Polcari A & McGreenery CE (2010) Hurtful words: association of exposure to peer verbal abuse with elevated psychiatric symptom scores and corpus callosum abnormalities. Am J Psychiatry 167(12): 1464–1471. THL -tautiluokitus ICD-10 (1999) Tautiluokitus ICD-10, systemaattinen osa, 2. painos. Helsinki, Stakes. Tomko RL, Trull TJ, Wood PK & Sher KJ (2014) Characteristics of borderline personality disorder in a community sample: comorbidity, treatment utilization, and general functioning. J Pers Disord 28(5): 734–750. Torgersen S, Kringlen E & Cramer V (2001) The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry 58(6): 590–596 Turnbull DL, Cox BJ, Oleski J & Katz LY (2013) The effects of borderline personality disorder and panic disorder on suicide attempts and the associated influence of affective dysregulation in the general population. J Nerv Ment Dis 201(2): 130–135. Ullrich S & Coid J (2009) The age distribution of self-reported personality disorder traits in a household population. J Pers Disord 23(2): 187–200. van Asselt AD, Dirksen CD, Arntz A, Giesen-Bloo JH, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Kremers IP, Nadort M & Severens JL (2008) Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy. Br J Psychiatry 192(6): 450–457. van den Bosch LM, Koeter MW, Stijnen T, Verheul R & van den Brink W (2005) Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behav Res Ther 43(9): 1231–1241. Verheul R, van den Bosch, L. M., Koeter MW, De Ridder MA, Stijnen T & van den Brink W (2003) Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12month, randomised clinical trial in the Netherlands. Br J Psychiatry 182(2): 135–140. Vermetten E & Spiegel D (2014) Trauma and dissociation: implications for borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep 16(2): 434. Vikeväinen-Tervonen L (2005) Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden päiväsairaalahoito Tampereella: objektisuhdeteoriaan perustuva tuloksellisuustutkimus. Lääkärilehti 60(34): 3273–3278. Wang L, Ross CA, Zhang T, Dai Y, Zhang H, Tao M, Qin J, Chen J, He Y, Zhang M & Xiao Z (2012) Frequency of borderline personality disorder among psychiatric outpatients in Shanghai. J Pers Disord 26(3): 393–401. 132 Wapp M, van de Glind G, van Emmerik-van Oortmerssen K, Dom G, Verspreet S, Carpentier PJ, Ramos-Quiroga JA, Skutle A, Bu ET, Franck J, Konstenius M, Kaye S, Demetrovics Z, Barta C, Fatséas M, Auriacombe M, Johnson B, Faraone SV, Levin FR, Allsop S, Carruthers S, Schoevers RA, Koeter MW, van den Brink W, Moggi F & IASP Research Group (2015) Risk factors for borderline personality disorder in treatment seeking patients with a substance use disorder: an international multicenter study. Eur Addict Res 21(4): 188-194. Watson S, Chilton R, Fairchild H & Whewell P (2006) Association between childhood trauma and dissociation among patients with borderline personality disorder. Aust N Z J Psychiatry 40(5): 478–481. Westwood L & Baker J (2010) Attitudes and perceptions of mental health nurses towards borderline personality disorder clients in acute mental health settings: a review of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs 17(7): 657–662. Widiger TA & Weissman MM (1991) Epidemiology of borderline personality disorder. Hosp Community Psychiatry 42(10): 1015–1021. Winsper C, Wolke D & Lereya T (2015) Prospective associations between prenatal adversities and borderline personality disorder at 11–12 years. Psychol Med 45(5): 1025–1037. Wolke D, Schreier A, Zanarini MC & Winsper C (2012) Bullied by peers in childhood and borderline personality symptoms at 11 years of age: a prospective study. J Child Psychol Psychiatry 53(8): 846–855. Woollaston K & Hixenbaugh P (2008) “Destructive Whirlwind”: nurses perceptions of patients diagnosed with borderline personality disorder. J Psychiatr Ment Health Nurs 15(9): 703– 709. World Health Organization (toim.) (1993) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Geneva, Word Health Organization. Yeomans FE, Clarkin JF & Kernberg OF (2015) Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: a clinical guide. Washington, DC, American Psychiatric Publishing. Yeomans FE, Levy KN & Caligor E (2013) Transference-focused psychotherapy. Psychotherapy (Chic) 50(3): 449–453. Young JE, Klosko JS & Weishaar ME (2003) Schema therapy: a practitioner ’ s guide. New York, Guilford Press. Young JE, Klosko JS & Weishaar ME (2008) Skeematerapia. Suom. Jyrki Tuulari. Helsinki, Edita. Young J, Atkinson T, Arntz A, Engels & Weishaar M (2004) The Young-Atkinson Mode Inventory (YAMI-PM 1-A). New York, Schema Therapy Institute. Young JE (1990) Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused approach. Sarasota, FL, Professional Resource Exchange Inc. Young JE & Brown G (2003) Young schema questionnaire. New York, CognitiveTherapy Center of New York. Zanarini MC, Frankenburg FR & Dubo ED (1998) Axis I comorbidity of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 155(12): 1733–1739. 133 Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB & Fitzmaurice G (2010a) The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. Acta Psychiatr Scand 122(2): 103–109. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB & Fitzmaurice G (2010b) Time to attainment of recovery from borderline personality disorder and stability of recovery: a 10-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 167(6): 663–667. Zanarini MC (2009) Psychotherapy of borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand 120(5): 373–377. Zimmerman M & Mattia JI (1999) Axis I diagnostic comorbidity and borderline personality disorder. Compr Psychiatry 40(4): 245–252. Zimmerman M, Martinez J, Young D, Chelminski I, Morgan TA & Dalrymple K (2014) Comorbid bipolar disorder and borderline personality disorder and history of suicide attempts. J Pers Disord 28(3): 358–364. Zimmerman M, Rothschild L & Chelminski I (2005) The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 162(10): 1911–1918. Zlotnick C, Johnson DM, Yen S, Battle CL, Sanislow CA, Skodol AE, Grilo CM, McGlashan TH, Gunderson JG, Bender DS, Zanarini MC & Shea MT (2003) Clinical features and impairment in women with borderline personality disorder (BPD) with posttraumatic stress disorder (PTSD), BPD without PTSD, and other personality disorders with PTSD. J Nerv Ment Dis 191(11): 706–713. 134 Liitteet 5. 6. 7. Tiivistelmä epävakaan persoonallisuuden viidestä päämoodista Psykoedukatiivisen ryhmän potilaan työkirjan kansilehti, johdanto ja sisällysluettelo BPDSI 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 Osajulkaisut I Leppänen V, Lindeman S, Arntz A & Hakko H (2013) Preliminary evaluation of psychometric properties of the Finnish Borderline Personality Disorder Severity Index: Oulu-BPD-study. Nord J Psychiatry 67: 312–319. II Leppänen V, Hakko H, Sintonen H & Lindeman S (2015) Comparing effectiveness of treatments for borderline personality disorder in communal mental health care: the Oulu BPD study. Community Ment Health J. Painossa. III LeppänenV, Kärki A, Saariaho T, Lindeman S & Hakko H (2015) Changes in schemas of patients with severe borderline personality disorder: The Oulu BPD study. Scand J Psychol 30. 56: 78–85. IV Leppänen V, Vuorenmaa E, Lindeman S, Tuulari J & Hakko H (2015) Association of parasuicidal behaviour to early maladaptive schemas and schema modes in patients with borderline personality disorder: the Oulu BPD study. Personal Ment Health. Painossa. Alkuperäiset osajulkaisut on painettu uudelleen tekijänoikeudet omistavien kustantamoiden luvalla: Informa Healthcare (I), Springer (II) ja John Wiley and Sons (III, IV). Alkuperäiset osajulkaisut eivät sisälly väitöskirjan verkkoversioon. 159 160 ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS SERIES D MEDICA 1304. Ijäs, Hilkka (2015) Gestational diabetes : metformin treatment, maternal overweight and long-term outcome 1305. Leskinen, Riitta (2015) Late-life functional capacity and health among Finnish war veterans : Veteran Project 1992 and 2004 surveys 1306. Kujala, Tiia (2015) Acute otitis media in young children : randomized controlled trials of antimicrobial treatment, prevention and quality of life 1307. Kämppi, Antti (2015) Identifying dental restorative treatment need in healthy young adults at individual and population level 1308. Myllymäki, Satu-Marja (2015) Specific roles of epithelial integrins in chemical and physical sensing of the extracellular matrix to regulate cell shape and polarity 1309. Antonoglou, Georgios (2015) Vitamin D and periodontal infection 1310. Valtokari, Maria (2015) Hoitoon pääsyn moniulotteisuus erikoissairaanhoidossa 1311. Toljamo, Päivi (2015) Dual-energy digital radiography in the assessment of bone characteristics 1312. Kallio-Pulkkinen, Soili (2015) Effect of display type and room illuminance in viewing digital dental radiography : display performance in panoramic and intraoral radiography 1313. Roivainen, Eka (2015) Validity in psychological measurement : an investigation of test norms 1314. Puhto, Ari-Pekka (2015) Prosthetic joint infections of the hip and knee : treatment and predictors of treatment outcomes 1315. Pentikäinen, Ilkka (2015) Distal chevron osteotomy for hallux valgus surgery : role of fixation and postoperative regimens in the long-term outcomes of distal chevron osteotomy – a randomised, controlled, two-by-two factorial trial of 100 patients 1316. Mikkonen, Paula (2015) Low back pain and associated factors in adolescence : a cohort study 1317. Hakalahti, Antti (2015) Efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation in the treatment of atrial fibrillation 1318. Hannula, Virva (2015) The prevalence of diabetic retinopathy and its effect on social well-being and health related quality of life in children and young adults with type 1 diabetes Book orders: Granum: Virtual book store http://granum.uta.fi/granum/ D 1319 OULU 2015 UNIVERSITY OF OUL U P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLA ND U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S ACTA A C TA D 1319 ACTA U N I V E R S I T AT I S O U L U E N S I S Virpi Leppänen University Lecturer Santeri Palviainen Postdoctoral research fellow Sanna Taskila Professor Olli Vuolteenaho Virpi Leppänen Professor Esa Hohtola EPÄVAKAAN PERSOONALLISUUDEN HOITOMALLITUTKIMUS OULUN MIELENTERVEYSPALVELUISSA University Lecturer Veli-Matti Ulvinen Director Sinikka Eskelinen Professor Jari Juga University Lecturer Anu Soikkeli Professor Olli Vuolteenaho Publications Editor Kirsti Nurkkala ISBN 978-952-62-0967-8 (Paperback) ISBN 978-952-62-0968-5 (PDF) ISSN 0355-3221 (Print) ISSN 1796-2234 (Online) OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU; OULUN YLIOPISTO, LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA; OULUN KAUPUNKI, HYVINVOINTIPALVELUT; OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA; ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, TERVEYSTIETEIDEN TIEDEKUNTA D MEDICA
© Copyright 2024