Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa
Anita Puustjärvi ja Mari Asikainen | KATSAUS Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa Lapsen pakko-oireinen häiriö aiheuttaa stressiä ja heikentää psykososiaalista toimintakykyä. Sairauden puhkeamiseen vaikuttavat sekä perimä että ympäristötekijät. Yleisimmät lasten pakkoajatukset liittyvät likaantumiseen, vahingoittumisen pelkoon sekä symmetrian ja tarkkuuden pakkoon. Tavallisimpia pakkotoimintoja ovat peseminen, toistaminen, tarkistaminen, laskeminen, koskettaminen, järjesteleminen ja keräily. pelkoon. Lapsuusiän pakko-oireiseen häiriöön liittyy usein muita samanaikaisia häiriöitä, jotka vaikuttavat oirekuvaan, hoitovasteeseen ja ennusteeseen. Pakko-oireinen häiriö on pitkäaikainen sairaus, joka aiheuttaa stressiä ja heikentää psykososiaalista toimintakykyä. Varhainen tunnistaminen ja hoito ovat tärkeitä myös pitkäaikaisennusteen kannalta. Lasten pakko-oireista häiriötä hoidetaan lääkkeillä ja psykoterapialla. Myös perheenjäsenet tulevat usein kiedotuiksi mukaan pakko-oireisiin, mikä voi lisätä vanhem- Diagnoosikriteerit pien stressiä ja vaikeuttaa lapsen oireilua. Valta Pakko-oireisen häiriön ICD-10-diagnoosikriteerit on esitetty taulukossa 1. Pakko-oireinen osalla pakko-oireisista lapsista esiintyy muitakin samanaikaisia häiriöitä, jotka vaikeuttavat oirekuvaa. Hoidossa sekä lapsen että perheen huomioiminen on tärkeää. Kognitiivinen käyttäytymisterapia yksin tai yhdistettynä SSRI-lääkitykseen on keskeisin hoitomuoto. Yksittäiset pakko-oireisen häiriön jaksot voivat parantua täysin, mutta osalla häiriö jatkuu aikuisuuteen saakka. psyykkiseen kehitykseen kuuluu rituaali- ja toistamiskäyttäytymistä leikki-iässä ja jossain määrin 9–10-vuotiailla. Rituaalit lisäävät turvallisuuden tunnetta ja auttavat hahmottamaan syysuhteita. Normaaliin kehitykseen kuuluva rituaalikäyttäytyminen ei heikennä toimintakykyä eikä siihen liity merkittävää ahdistuneisuutta (Flament ym. 2007). Pakko-oireisessa häiriössä pakonomaiset toiminnot alkavat viedä yhä enemmän aikaa käyden häiritseviksi ja ärsyttäviksikin. Normaaliin elämään kuuluvat asiat jäävät takaalalle, kun pakkoajatukset ja -toiminnot täyttävät päivän. Lapsilla tavallisimmat pakko-oireet liittyvät likaantumisen tai saastumisen taikka hirvittävän tapahtuman tai vahingoittumisen Lasten normaaliin Taulukko 1. Pakko-oireisen häiriön (ICD-10:n diagnoosi F42) diagnostiset kriteerit. Pakkoajatuksia, pakkotoimintoja tai molempia on ilmennyt useimpina päivinä vähintään kahden viikon ajan. Pakkoajatuksiin ja pakkotoimintoihin liittyvät kaikki seuraavat piirteet: Henkilö tunnistaa, että ne ovat lähtöisin hänen ajatuksistaan eivätkä johdu ulkopuolisista vaikutteista tai henkilöistä. Ne ovat toistuvia ja epämiellyttäviä. Lisäksi ainakin jokin pakkoajatus tai pakkotoiminto koetaan liioiteltuna tai epätarkoituksenmukaisena. Henkilö yrittää vastustaa niitä (vastustus vähenee häiriön pitkittyessä). Henkilö on epä onnistunut tässä vastustuksessaan ainakin yhden ajatuksen tai toiminnon suhteen. Ne eivät tuota mielihyvää, vaikka ne saattavat tilapäisesti vähentää ahdistusta. Pakkoajatukset tai -toiminnot aiheuttavat ahdistuneisuutta tai häiritsevät henkilön sosiaalista tai henkilökohtaista toimintaa tavallisesti viemällä aikaa. Tavallisimmat poissulkudiagnoosit: pakkoajatukset tai -toiminnot eivät johdu Touretten oire yhtymästä (F95.2), elimellisestä mielenterveyden häiriöstä (F00–F09), skitsofreniaryhmän häiriöstä (F20–F29) tai mielialahäiriöstä (F30–39). 2855 Duodecim 2010;126:2855–63 KATSAUS häiriö (obsessive-compulsive disorder, OCD) voidaan jakaa kolmeen alatyyppiin: pakkoajatuspainotteiseen, pakkotoimintopainotteiseen ja pakkoajatuksina ja pakkotoimintoina ilmenevään häiriöön. Oireet voidaan luokitella neljään ryhmään, joista ensimmäiseen kuuluvat symmetriaan ja järjestelemiseen liittyvä oireet, toiseen aggressiiviset, uskonnolliset, terveyteen ja seksuaalisuuteen liittyvät pakkoajatukset sekä tarkistamispakko, kolmanteen likaantumisen pelko sekä puhdistautumisoireet ja neljänteen keräilyyn sekä varastointiin liittyvät oireet (Delorme ym. 2006). Oireryhmityksellä saattaa olla merkitystä hoitovasteen ja ennusteen kannalta (Grados ja Riddle 2008). Keräilyä ja varastointia esiintyy myös muissa psykiatrisissa häiriöissä, eikä niiden yhteys toisiin pakko-oireisiin ole täysin selvä. Ne näyttävät heikentävän sekä pitkäaikaisennustetta että hoitovastetta. Arviot OCD:n esiintyvyydestä lapsilla vaihtelevat eri tutkimuksissa välillä 1–4 % (Flament ym. 2007). Tavallisimmin lapsuuden OCD alkaa yhdeksän ja 14 ikävuoden välillä, keskimäärin kymmenen vuoden iässä, ja se on tavallisempi pojilla kuin tytöillä (2–3:1). Häiriö voi alkaa jo ennen kouluikää. Varhain alkavan häiriön taudinkuva on hankala, ja siihen liittyy useammin oheishäiriöitä, erityisesti nykimisoireita (Garcia ym. 2009). taustatekijöinä pidetään sisäisiä ristiriitoja ja aggressiivisia tunteita, jotka ahdistavuutensa vuoksi pyritään torjumaan pakonomaisten toimintojen ja rituaalien avulla. Ahdistuksen välttelystä seuraa negatiivisen vahvistuksen kierre: pakko-oire helpottaa oloa hetkellisesti mutta estää tunteiden kohtaamisen, jolloin pakko-oireiden tarve kasvaa. Oireisiin liittyy tavallisesti vääriä uskomuksia omien tekojen ja ajatusten vaikutuksista sekä kielteisten tapahtumien todennäköisyyden yliarviointia, täydellisyyden tavoittelua ja tarve varmistua siitä, ettei mitään pahaa tapahdu (Haapasalo ja Kaivosoja 2008). OCD:tä selittävää perhepatologiaa ei ole tutkimuksissa havaittu, mutta oireilu vaikuttaa voimakkaasti koko perheeseen (Flament ym. 2007). Traumakokemukset tai voimakas stressi saattavat laukaista oireilun. On myös epäilty, että streptokokki A ‑infektion laukaisema neuroimmunologinen reaktio voisi aiheuttaa OCD:n (PANDAS, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) (taulukko 2). Tutkimustulokset sekä streptokokki-infektion merkityksestä että antibioottitai immunosuppressiivisen hoidon vaikutuksista ovat olleet ristiriitaisia (Shulman 2009). Streptokokki-infektion etsiminen nieluviljelyllä tai vasta-ainemäärityksin voi olla aiheellista äkillisesti alkavassa OCD:ssä. Tavanomaiset hoidot tehoavat myös PANDAS-diagnoosin saaneiden lasten pakko-oireisiin (Kalra ja Swedo 2009). Etiologia Oirekuva OCD:n puhkeamiseen vaikuttavat sekä perimä että ympäristötekijät. Perintötekijöiden arvioidaan selittävän 45–65 % häiriöstä (van Grootheest ym. 2005). Geenitutkimuksissa OCD on yhdistetty serotoniini-, dopamiini- ja glutamaattiaineenvaihduntaa sääteleviin geeneihin. Patofysiologiaa ei tunneta tarkasti, mutta tyvitumakkeiden sekä joidenkin serotoniini- ja dopamiinivälitteisten hermoratojen toiminnassa on häiriöitä. Lapsilla erityisesti glutamaattivälitteinen prefrontaali-striataali-talaamis-kortikaalinen yhteys toimii poikkeavasti (Huyser ym. 2009). Psykologisesti OCD:n Keskeisin piirre pakko-oireisessa häiriössä ovat toistuvat, kaavamaiset pakkoajatukset ja -toiminnot. Pakkoajatusten tai -toimintojen avulla potilas pyrkii estämään pelkäämänsä vahingollisen asian, johon toiminnoilla ei todellisuudessa voi vaikuttaa. Tyypilliset pakkoajatukset ovat vastenmielisiä, rasittavia ajatuksia, yllykkeitä ja mielikuvia. Ne voivat ilmetä myös toistuvina kuvitelmina pelottavista tapahtumista sekä tarpeena toistaa mielessä tiettyjä sanoja, laskutoimituksia, laulunpätkiä tai sananmuunnoksia. Pakkotoiminnot ovat rituaaleja, tarkistamisia ja tekemisiä, jotka Esiintyvyys 2856 A. Puustjärvi ja M. Asikainen Taulukko 2. Kartoitettavat esitiedot. Lasta koskevat esitiedot Lapsen tai nuoren kasvu- ja kehityshistoria, psyykkinen kehitys Koulumenestys Nukkuminen ja muut elämäntavat Viimeaikaiset infektiosairaudet Lapsen tai nuoren vahvuudet (hoidon ja kuntoutuksen suunnittelemisen tueksi) Nykyiset ja aiemmat oireet Oireita lievittävät ja vaikeuttavat ympäristö tekijät Perheenjäsenten osallistuminen pakko-oireisiin Aiemmat tutkimukset ja hoidot Ajankohtaiset stressitekijät Koulukiusaaminen Perhettä ja sukua koskevat esitiedot Perheen kokonaistilanne, tunneilmapiiri, kasvatusmenetelmät niitä sanallisesti vaihtelee. Lapset voivat pyrkiä salaamaan pakko-oireita, erityisesti pakko ajatuksia, ja oireiden pidätteleminen esimerkiksi koulupäivän ajan on mahdollista. Myös viive hoitoon hakeutumisessa voi olla pitkä. Lasten pakko-oireet ovat hyvin ahdistavia myös perheenjäsenille, jotka saattavat yrittää auttaa lasta rituaaleissa ja välttelyissä. Pakkooireiden tukeminen kuitenkin lisää lapsen pakko-oireilua ja kuormittaa perheen arkea. Toisaalta lapsen pakko-oireiden rajoittaminen ja sen aiheuttaman ahdistuksen sietäminen voi olla vaikeaa. Tämä ristiriita lisää vanhempien turhautumista, lapseen kohdistuvia syytöksiä ja vihamielisyyttä sekä perheenjäsenten välisiä riitoja, mikä vaikeuttaa edelleen lapsen oireilua (Peris ym. 2008). Myös vanhempien omilla psyykkisillä ongelmilla on merkitystä. Suvussa esiintyneet mielenterveyshäiriöt Pakko-oireinen häiriö ja muut ahdistushäiriöt Masennus ja mielialahäiriöt Tic-oireet ja Touretten oireyhtymä Autismikirjon häiriöt Oppimisvaikeudet Muut mielenterveyshäiriöt liittyvät usein järjestyksenpitoon, siisteyteen ja asioiden varmistelemiseen. Potilas toteaa pakkoajatukset ja -toiminnot tavallisesti hyödyttömiksi tai liioitelluiksi, mutta silti niitä on vaikeaa välttää. Häiriön pitkittyessä oireiden vastustaminen yleensä vähenee tai jää pois. Yleisimmät lasten pakkoajatukset liittyvät likaantumiseen, omaan tai läheisten vahingoittumisen pelkoon sekä symmetrian ja tarkkuuden pakkoon. Tavallisimpia pakkotoimintoja ovat peseminen, toistaminen, tarkisteleminen, laskeminen, koskettaminen, järjesteleminen ja keräily. Lapsilla hylätyksi tulemisen tai vahingoittumisen pelkoon liittyvät pakko-oireet ovat tavallisempia ja uskontoon tai seksuaalisuuteen liittyvät pakko-oireet harvinaisempia kuin nuorilla tai aikuisilla (Geller 2006). Myös pakkotoiminnot ilman pakkoajatusta ja perheenjäseniä sitouttavat rituaalit ovat yleisiä. Pakko-oireet voivat vaihtua toisiksi ajan myötä ja erilaisia oireita saattaa esiintyä samanaikaisesti. Lasten kyky ymmärtää oireita ja kuvata Diagnosointi, oheishäiriöt ja erotusdiagnostiikka Diagnosointiin kuuluu lapsen psyykkisen tilanteen laaja-alainen arvio. Lapsen ja vanhempien tapaamisen lisäksi tarvitaan tietoa koulusta. Apuna voidaan käyttää psyykkistä oireilua kartoittavia kyselylomakkeita tai haastattelurunkoa. Oireiden vaikeusastetta voidaan arvioida esimerkiksi C-GAS (Children’s Global Assessment Scale) -asteikolla (www. terveysportti.fi/dtk/hpt/koti, Hoidon perusteet > lastenpsykiatria). Myös oheishäiriöt sekä oireiluun vaikuttavat ympäristötekijät kartoitetaan (taulukko 2). Alkukartoitus on luontevaa tehdä perusterveydenhuollossa, jossa ovat käytettävissä tiedot lapsen aiemmasta kehityksestä. Oheishäiriöt. Jopa 75 %:lla OCD:tä potevista lapsista esiintyy oheishäiriötä, jotka muokkaavat oirekuvaa sekä heikentävät toimintakykyä ja hoitovastetta (Huppert ym. 2009). Tavallisimpia ovat nykimisoireet ja Touretten oireyhtymä, ahdistuneisuushäiriöt, masennus, uhmakkuushäiriö, ADHD, syömishäiriöt ja autismikirjon häiriöt. Lasten pakko-oireiseen häiriöön liittyy lähes aina erilaisia unihäiriöitä, joista tavallisimpia ovat painajaiset, yliväsymys, toisen perheenjäsenen vieressä nukkuminen sekä vanhemman ja lapsen ilmoittama nukahtamisvaikeus (Storch ym. 2008). 2857 Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa KATSAUS 2858 Nykimisoireet. OCD-lapsista 20–38 %:lla on samanaikaisia nykimisoireita. Touretten oireyhtymässä 20–60 %:lla esiintyy myös pakkooireita (Goodman ym. 2006). Yksittäiset ticliikkeet tai -äännähdykset on yleensä helppo erottaa pakko-oireista, mutta monimuotoisten nykimisoireiden (esimerkiksi liikkeen toistaminen kunnes se tuntuu oikealta) ja pakkooireiden erottaminen on hankalampaa (Lewin ja Piacentini 2010). Pakko-oire lievittää ahdistusta, kun taas nykimisoireeseen liittyy usein pakottava halu tai tarve tehdä tietty toiminto. Eroa on myös oireen vastustamisesta syntyvässä tunteessa (”jotain pahaa tapahtuu” tai ”liian voimakas vastustettavaksi”). Nykimisoireet voivat lisääntyä SSRI-lääkityksen aikana. ADHD. OCD on tavallinen ADHD:n oheis häiriö. Tarkkaamattomuuspainotteinen ADHD voi muistuttaa pakkoajatuspainotteista OCD:tä, mutta ADHD-oireisiin ei kuulu rituaaleja tai ahdistuneisuutta. Stimulanttihoito varsinkin suurilla annoksilla voi lisätä pakko-oireita tai ahdistuneisuutta (Lewin ja Piacentini 2010). Ahdistuneisuushäiriöt. Pakko-oireiden ja pelkojen erottaminen saattaa olla hankalaa, jos oire liittyy yleisesti pelottavaan asiaan (pelko kotiin tunkeutuvasta rosvosta). Yleistyneessä ahdistushäiriössä voi esiintyä tarkistelua ja pakkomielteitä, jotka saattavat muistuttaa hyvin läheisesti OCD:tä. Yleistyneessä ahdistushäiriössä huolestuneisuus liittyy arkipäiväisiin kokemuksiin ja asioihin, ei niinkään sosiaalisesti sopimattomiin tekemisiin tai hämmentäviin sisältöihin. Huoliajatukset eivät ole yhtä intensiivisiä kuin pakkoajatukset eivätkä tavallisesti ilmene mielikuvina tai toimintaimpulsseina (Lewin ja Piacentini 2010). Traumaperäisen stressihäiriön tunnistaminen on tärkeää: diagnoosikriteerit täyttyvät lähes 40 %:lla hoitoresistenteistä aikuispotilaista, mikä on selvästi enemmän kuin koko väestössä (Gershuny ym. 2008). Traumaperäisessä stressihäiriössä esiintyy mieleen tunkevia muistikuvia, jotka voivat muistuttaa pakkoajatuksia. Takaumamielikuva liittyy traumaattiseen kokemukseen, vaikka kokemuksen alkuperä on saattanut jo osittain unohtua. Traumasta muistuttavien asioiden välttely tai traumaattinen leikki toistamispakkoineen A. Puustjärvi ja M. Asikainen muistuttaa pakkotoimintoja myös ahdistuksen ja pelon mukanaolon vuoksi. Autismikirjon häiriöissä esiintyvät rutiinit ja rituaalit sekoitetaan herkästi pakkooireisiin. Erotusdiagnostiikassa kartoitetaan muut autismikirjon oireet, kuten vaikeudet sosiaalisen tilanteen sekä eleiden ja ilmeiden tulkinnassa, empatiakyvyn puute, erityiset kiinnostuksen kohteet ja toiminnan joustamattomuus esimerkiksi yllättävissä tilanteissa. Autismikirjon häiriöissä rituaaleihin ei yleensä liity ahdistusta, vaikka niiden estyminen voi laukaista voimakkaan tunnereaktion (Lewin ja Piacentini 2010). Anoreksiassa ruokaan, liikuntaan ja painoon liittyvät pakkoajatukset ja rituaalit ovat keskeinen osa oirekuvaa. Oireiden sisältö ja rajoittuneisuus sekä yhteys laihtumiseen auttavat erotusdiagnostiikassa. Toisinaan kuitenkin myös OCD:ssä likaantumisen pelosta aiheutuvat oireet aiheuttavat laihtumista, mutta niihin ei liity painoon kohdistuvia pelkoja tai ajatuksia (Lewin ja Piacentini 2010). Psykoottiset häiriöt. Psykoosien ja OCD:n oireet ovat samantyyppisiä ja päällekkäisiä; erityisesti paranoidiset ajatukset voivat muistuttaa läheisesti pakko-oireita (pelko saastuneesta tai myrkytetystä ruoasta). Molemmissa esiintyy outoa käyttäytymistä, epätyypillistä ajatuksenkulkua ja maagista ajattelua. OCD:ssä ajatukset ja toiminnot tunnistetaan yleensä omiksi, tarpeettomiksi ja liioitelluiksi. Lasten kyky arvioida tätä on vaihteleva eikä välttämättä auta erotusdiagnostiikassa. Pitkäaikainen epäluulo toisia ihmisiä kohtaan (esimerkiksi perusteettomat käsitykset kiusatuksi tulemisesta) liittyneenä poikkeavaan ajatteluun voi viitata psykoottiseen häiriöön (Lewin ja Piacentini 2010). Lapsuudessa pakko-oireet ovat tavallisempia kuin psykoottinen häiriö, mutta murrosiässä psykoosien puhkeaminen yleistyy. Psykoosien alkuvaiheessa esiintyy usein pakko-oireita, mikä vaatii diagnostista tarkkuutta. Hoito Hoito suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden lapsen ikä, kehitystaso, oheishäiriöt ja OCD:n vaikeusaste. Riittävä psykoedukaatio ja van- hempien tukeminen tulee aloittaa jo perusterveydenhuollossa. Lasten OCD:ssä näyttöön perustuvaa hoitoa ovat kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) yksin tai yhdistettynä SSRI-lääkitykseen (Ipser ym. 2009). Hoitokaavio on esitetty kuvassa. CBT ja lääkehoito ovat yhtä tehokkaita ja niiden yhdistelmä voi olla tehokkaampi kuin lääkehoito yksinään Perusterveydenhuolto (O’Kearney ym. 2006). CBT voi sisältää sekä lapseen että perheeseen kohdistuvia menetelmiä, ja sen sovelluksia on kehitetty myös kouluympäristöön (taulukko 3) (Sloman ym. 2007). Psykodynaamisen, potilas- tai ratkaisukeskeisen terapian tehosta ei ole (aikuistenkaan osalta) tutkimustietoa, ja kaikilta psykologisilta hoidoilta sekä lääkehoidoilta puuttuu Diagnoosi Psykoedukaatio: tietoa pakko-oireisesta häiriöstä ja sen vaikutuksista perheeseen Vanhempien ohjaaminen: pakko-oireiden turvallinen rajoittaminen ja lapsen ahdistuksensieto Lapsen ohjaaminen: oireen ulkoistaminen ja vastustaminen Muut perheen, päivähoidon tai koulun mahdollisesti tarvitsemat tukimuodot Mahdolllisten oheishäiriöiden tunnistaminen ja huomioiminen hoidon suunnittelussa Erikoissairaanhoito Lääkehoidon aloitus Riittävä teho? Kognitiivinen käyttäytymisterapia Lapsen ja vanhempien käynnit Jos oireet vaikeita, lisätään lääkitys(tä) Ei tehoa: onko annos riittävä? Onko lääkitys jatkunut riittävän kauan? Toteutuuko lääkitys sovitusti? Jos ensimmäinen SSRI ei auta, vaihdetaan toiseen valmisteeseen. Jos se ei auta, kokeillaan klomipramiinia. SSRI-lääkkeestä toiseen vaihdettaessa voidaan lääkitys keskeyttää ilman annoksen pienentämistä ja uusi aloittaa noin puolella tavoiteannoksesta. Jos ensimmäinen lääke on ollut fluoksetiini, pitää toisen lääkkeen annosta suurentaa hitaammin tavoiteannokseen (fluoksetiinin ja sen metaboliittien vaikutus voi kestää jopa neljä viikkoa)(Flament ym. 2007) (pth tai esh) Jatkohoidon tarpeen ja muodon arviointi Lääkityksen lopetus stressittömässä vaiheessa psykososiaalisen tuen turvin (riittävän pitkän oireettoman jakson jälkeen) Kuva. Lapsen pakko-oireisen häiriön hoitomalli ja ehdotus hoidon porrastukseksi. 2859 Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa KATSAUS edelleen tutkimusnäyttö pitkäaikaisvaikutuksista (Gava ym. 2007). Lääkehoito Lapsilla tutkittuja SSRI-lääkkeitä OCD:n hoidossa ovat fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini ja sitalopraami. SSRI-lääkkeiden tehokkuudessa tai haittavaikutuksissa ei ole merkittäviä eroja. Koska lääkevastetta ennustavista tekijöistä tiedetään vähän eikä tehokkaasta annoksesta ole tarkkaa tietoa, on varminta aloittaa lääkitys pienellä annoksella ja suurentaa sitä vähitellen (Ipser ym. 2009). Lääkevaste tulee hitaasti, minkä vuoksi tehon arvioin ti onnistuu vasta 6–8 viikon hoidon jälkeen. Lääkehoitoa jatketaan riittävän kauan (useita kuukausia) oireiden lievittymisen jälkeen. Lopettamisen tulisi tapahtua mahdollisimman stressittömänä ajankohtana psykososiaalisten tukimuotojen tai terapian turvin. Lyhyellä aikavälillä haittavaikutusten riski on vähäinen. Alle kouluikäisten OCD:n lääkehoidosta ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Mikäli oireet aiheuttavat merkittävää ahdistusta ja vakavaa toimintakyvyn heikentymistä kotona tai päivähoidossa, voidaan SSRI-lääkitystä harkita. Se tulee kuitenkin toteuttaa aina yhdessä psykoterapian tai käyttäytymisohjauksen tai molempien kanssa (Gleason ym. 2007). Kognitiivinen käyttäytymisterapia OCD:n kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa käytetään altistus-reaktionestomallia (ERP) (March ja Mullen 1998), jonka keskeiset osat ovat psykoedukaatio, altistus pakko-oireita laukaiseville tilanteille, pakko-oireiden ja muiden oirereaktioiden hallitseminen (oireiden ja poikkeavien ajatuskuvioiden tiedostaminen ja muuttaminen) sekä onnistumisista palkitseminen. Terapia alkaa lapselle ja vanhemmille suunnatulla psykoedukaatiolla ja oireen ulkoistamisella. Vanhemmat osallistuvat aktiivisesti työskentelyyn, johon kuuluu säännöllisiä välitehtäviä. Terapiassa opetellaan oireiden hallinnan keinoja, ennakoidaan oireiden ilmenemistä ja luodaan uusia toimintamalleja. Onnistumisia juhlistetaan ennalta sovitulla tavalla. Pienten lasten altistus-reaktionestohoitoa muokataan siten, että vanhemmat tukevat lasta toimimaan terapiaperiaatteiden mukaisesti. Lapsen iällä, sukupuolella, oireiden kestolla tai samanaikaisilla nykimisoireilla ei ole vaikutusta CBT:n tehoon, mutta vaikea oirekuva häiriön alkuvaiheessa ja perhetilanteen ongelmat voivat heikentää vastetta terapiaan (Ginsburg ym. 2008). Perheinterventioissa tavoitteena on vähentää perheen osallistumista lapsen pakko-oireisiin ja keskinäisen vuorovaikutuksen vihamielisyyttä, edistää myönteisiä ongelmanratkaisutaitoja sekä auttaa vanhempia ymmärtämään oman käyttäytymisensä vaikutusta lapsen oireisiin. Lasta ja vanhempia opetetaan ymmärtämään ja rajoittamaan pakko-oireita, esimerkiksi rajaamaan pakkotoimintojen määrää ja sietämään tästä heräävää ahdistusta. Vanhempien keinoja ovat lapsen huomioiminen, odotetun käyttäytymisen mallintaminen ja vahvistaminen sekä toimiminen lapsen tunteiden säätelijänä siten, että lapsi alkaa oppia säätelemään tunteitaan itse (Choate-Summers ym. 2008). Taulukko 3. Kouluinterventio vaiheittain esitettynä. Mukailtu Slomanin ym. (2007) artikkelista. Auttamisen vaihe Esimerkki Ongelman tunnistaminen ja määrittely Käsien liiallinen pesu Arviointimenetelmän määrittäminen Lasketaan käsienpesukerrat Tavoitteen asettaminen Kädet pestään vain ennen ruokailua ja vessassa käyntien jälkeen Suunnitellaan ja käynnistetään tukitoimet Kodin ja koulun yhtenäiset linjat käsienpesun suhteen, lapsen tukeminen ahdistuksen sietämisessä Suunnitelman toteutumisen seuranta Käsien pesemisen väheneminen, mahdolliset esteet tai ongelmat suunnitelman toteuttamisessa 2860 A. Puustjärvi ja M. Asikainen Tapausesimerkki Kaksitoistavuotiaalla Pekalla oli esiintynyt usean vuoden ajan kestäneitä ahdistavia pakko-oireita, joita oli hoidettu erikoissairaanhoidossa perhetapaamisilla 1–3 viikon välein. Käynnit olivat lisänneet ymmärrystä potilaan oireilusta ja vaikuttaneet perheensisäisiin tekijöihin. Oireiden hankaloituessa oli aloitettu lääkehoito essitalopraamilla. Vaste ei kuitenkaan ollut riittävä, ja siksi päätettiin aloittaa kognitiivinen käyttäytymisterapia. Yksilöterapiaa annettiin Marchin ja Mullenin manuaalia mukaillen 14 istunnon ja ylläpitoistuntojen ajan. Terapiaan kuuluivat lisäksi neljä yhteistapaamista perheen, perheterapeutin, yksilöterapeutin ja lääkärin kesken sekä vanhempien käynnit kerran kuussa. Ahdistusta aiheuttavana uskomuksena Pekalla oli pelko siitä, että toisen lapsen, Kallen, pahat tavat tarttuvat kosketuksesta. Kognitiivisena vääristymänä ilmeni ylikorostunut oikean ja väärän taju. Pakko-oireet ilmenivät välttelynä: Pekka vältteli Kallea, tilanteita, joissa tämän voisi kohdata, sekä kaikkea, mitä tämä ehkä oli koskenut. Mikäli kosketus oli tapahtunut, oli oltava nielaisematta sylkeä, pestävä kädet ja käytävä suihkussa useita kertoja. Lattiatkin kastuivat, koska Pekka ei voinut kuivata käsiä pesun jälkeen. Kaverisuhteet kapeutuivat oireilun vuoksi. Perhe kuormittui potilaan jatkuvasta esineiden välttelystä ja oireilusta. Pikkuveli teki asioita potilaan puolesta ja siten ylläpiti välttelyä. Vanhempien välillä oli ristiriitaa. Äiti tunnisti itsessään samoja piirteitä, joita hän havaitsi pojassa. Äidillä oli kaksisuuntainen mielialahäiriö, johon hän sai hyväksi kokemaansa lääkehoitoa. Omassa terapiassaan hän oli oivaltanut asioita, jotka tukivat pojan hoitoa. Perheen vuorovaikutushistoriassa oli kärjistymiä; välit isovanhem piin katkesivat yhtäkkisesti yksittäisen riidan takia usean vuoden ajaksi. Äidin mielessä riitatilanne yleistyi merkittäväksi pojan sairastumista laukaisevaksi tekijäksi. Hoidon myötä Pekan oireet vähenivät siten, että hän ei kokenut niiden enää haittaavan arkeaan. Vanhempien mielestä oireet olivat merkittävästi vähentyneet ja kaverisuhteet palautuneet. Terapian loppu vaiheessa vanhemmat erosivat. Perhetilanteeseen liittyvästä stressistä huolimatta Pekan pakko-oireet ovat pysyneet poissa ainakin seitsemän kuukautta terapian loppumisen jälkeen. Viimeisillä käynneillä pyrittiin ennakoimaan tulevia oireita laukaisevia tilanteita ja vahvistamaan uusien, opittujen keinojen käyttöä näissä tilanteissa. Muut hoitomuodot Aikuisilla hyvin vaikeaoireisen, hoitoresistentin OCD:n hoidossa on käytetty aivojen syvien osien pitkäaikaista sähköstimulaatiota YDINASIAT 88 Lapsuuden pakko-oireinen häiriö on tavallinen lapsen kehitykseen ja toimintakykyyn vaikuttava sairaus. 88 Siihen liittyy usein oheishäiriöitä, jotka vaikeuttavat oirekuvaa ja heikentävät hoitovastetta. 88 Lapsuuden pakko-oireisen häiriön puhkeamiseen vaikuttavat sekä perinnöllinen alttius että ympäristötekijät. 88 Ensisijainen, tehokkaaksi osoitettu hoitomenetelmä on kognitiivinen käyttäytymisterapia joko yksin tai yhdistettynä SSRI-lääkehoitoon. 88 Työskentely koko perheen kanssa on keskeinen osa hoitoa. (DBS), jossa säädellään frontaalisen aivokuoren ja capsula internan välisiä yhteyksiä aivoihin asennettujen elektrodien avulla. Pienissä, valikoiduissa potilasaineistoissa hoidon teho on ollut hyvä, ja toimenpide on periaatteessa reversiibeli, mutta silti hyödyt ja riskit on punnittava tarkoin (Lakhan ja Callaway 2010). Myös neurokirurgisia leikkausmenetelmiä (anteriorinen kapsulotomia tai yhteyksien pysyvä katkaisu) on käytetty erittäin vaikeiden oireiden hoidossa aikuisilla (Greenberg ym. 2010). Transkraniaalista magneettistimulaatiota ei suositella aikuisten OCD:ssä, vaikka se on todettu tehokkaaksi masennuksessa (Slotema ym. 2010). Näitä menetelmiä ei ole tutkittu lapsilla, eikä niiden vaikutuksista kehittyvään keskushermostoon ole tietoa. Ennuste Yksittäiset pakko-oireisen häiriön jaksot voivat parantua täysin ja pysyvästi. Yleensä sairauden kulku on aaltoilevaa sisältäen sekä vaikeaoireisia jaksoja että vähäoireisia välivaiheita. Lapsuusiän OCD näyttää jatkuvan aikuisuuteen noin 40 %:lla; jopa 80 % pakkooireisista aikuisista on arvioinut oireidensa 2861 Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa KATSAUS alkaneen ennen 18 vuoden ikää (Flament ym. 2007). Häiriön pysyvyyttä ennustavat varhainen alkamisikä, naissukupuoli, oireiden vaikeus ja pitkäkestoisuus, keräilyoireet sekä oheishäiriöt (Bloch ym. 2009). ADHD, nykimisoireet sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriö liittyvät huonompaan lääkehoitovasteeseen (Ginsburg ym. 2008), ja ne on otettava huomioon hoitoa suunniteltaessa. OCD heikentää koulusuoriutumista ja sosiaalisia taitoja sekä lisää päihteidenkäytön ja itsetuhoisuuden riskiä (Stewart ym. 2004). Lopuksi Pakko-oireinen häiriö aiheuttaa lapselle ja perheelle merkittävää haittaa ja häiritsee normaalia kehitystä. Hoito on mahdollista ainakin aloittaa perusterveydenhuollossa. Useimmiten lääkehoidon aloitus ja psykoterapia kuuluvat kuitenkin erikoissairaanhoitoon. Vanhempien ja perheen sekä myös kouluhenkilökunnan riittävä psykoedukaatio ja tukeminen kuuluvat hoitoon. Yhteistyö eri tahojen välillä on hoidon kannalta tärkeää. Todennäköisesti mutta tutkimustietoa tästä ei ole, hoidon teho paranee, jos hoidon elementtejä (altistaminen ja rituaalien vastustaminen) pystytään toteuttamaan kotona ja koulussa. ■ ANITA PUUSTJÄRVI, erikoislääkäri, lasten kognitiivinen psykoterapeutti YET, ylilääkäri, lasten- ja nuorisopsykiatrian tulosyksikköryhmien johtaja Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, lastenpsykiatrian tulosyksikkö Porrassalmenkatu 35–37 50100 Mikkeli MARI ASIKAINEN, vs. erikoislääkäri Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, lastenpsykiatrian tulosyksikkö Sidonnaisuudet Anita Puustjärvi: Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten järjestämissä tilaisuuksissa (Janssen-Cilag, Lilly, Algol). Ulkomaan kongressimatka lääkealan yrityksen rahoittamana (Janssen-Cilaq). Toiminut yrityksen asiantuntijana (Janssen-Cilaq). Mari Asikainen: Ei sidonnaisuuksia. Summary Obsessive-compulsive disorder (OCD) in childhood The onset of OCD in a child is influenced by genetic and environmental factors. The most common obsessive thoughts are associated with getting dirty, fear of injury, as well as obsessions about symmetry and exactness. The most common compulsive acts include washing, repetition, checking, counting, touching, arranging and collecting. The majority of children with obsessive-compulsive symptoms also exhibit other concomitant disorders. Cognitive behavior therapy alone or combined with SSRI medication is the essential mode of treatment. Complete recovery from individual episodes of OCD may take place, but in some the disorder continues until adulthood. 2862 A. Puustjärvi ja M. Asikainen KIRJALLISUUTTA • Bloch MH, Craiglow BG, Landeros-Weisenberger A, ym. Predictors of early adult outcomes in pediatric-onset obsessivecompulsive disorder. Pediatrics 2009;124: 1085–93. • Choate-Summers ML, Freeman JB, Garcia AM, ym. Clinical considerations when tailoring cognitive behavioral treatment for young children with obsessive compulsive disorder. Educ Treatm Child 2008;31:395– 416. • Delorme R, Bille A, Betancur C, ym. Exploratory analysis of obsessive compulsive symptom dimensions in children and adolescents: a prospective follow-up study. • Grados M, Riddle MA. Do all obsessivecompulsive disorder subtypes respond to medication? Int Rev Psychiatry 2008;20: 189–93. • Greenberg BD, Rauch SL, Haber SN. Invasive circuitry-based neurotherapeutics: stereotactic ablation and deep brain stimulation for OCD. Neuropsychopharmacology 2010;35:317–36. • Goodman WK, Storch EA, Geffken GR, Murphy TK. Obsessive-compulsive disorder in Tourette syndrome. J Child Neurol 2006; 21:704–14. • van Grootheest DS, Cath DC, Beekman AT, Boomsma DI. Twin studies on obsessive-compulsive disorder: a review. Twin disorder: recommendations for clinical practice and treatment research. Child Youth Care Forum 2010;39:73–89. • March JS, Mullen K. OCD in children and adolescents: A cognitive-behavioral treatment manual. New York: Guilford Press 1998. • O’Kearney RT, Anstey K, von Sanden C, Hunt A. Behavioural and cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 4. Art. No.: CD004856.DOI: 10.1002/14651858.CD004856.pub.2. • Peris TS, Bergman RL, Langley A, Chang S, McCracken JT, Piacentini J. Correlates BMC Psychiatry 2006;6:1 • Flament MF, Geller D, Irak M, Blier P. Specificities of treatment in pediatric obsessive-compulsive disorder. CNS Spectr 2007;12: Suppl 3:43–58. • Garcia AM, Freeman JB, Himle MB, ym. Phenomenology of early childhood onset obsessive compulsive disorder. Psychopathol Behav Assess 2009;31:104–11. • Gava I, Barbui C, Aguglia E, ym. Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 2. Art. No.: CD005333. DOI:10.1002/14651858.CD005333.pub2. • Geller DA. Obsessive-compulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am 2006;29: 353–70. • Gershuny BS, Baer L, Parker H, Gentes EL, Infield AL, Jenike MA. Trauma and posttraumatic stress disorder in treatmentresistant obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2008;25:69–71. • Ginsburg GS, Kingery JN, Drake KL, ym. Predictors of treatment response in pediatric obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47:868–78. • Gleason MM, Egger HL, Emslie GJ, ym. Psychopharmacological treatment for very young children: contexts and guidelines. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1532–72. Res Hum Genet 2005;8:450–8. • Haapasalo J, Kaivosoja M. Pakostakin paranee. Hyviä tuloksia kognitiivis-behavioraalisella perheterapialla lapsen pakkooireisen häiriön hoidossa. Suom Lääkäril 2008;5:389–95. • Huppert JD, Simpson HB, Nissenson KJ, Liebowitz MR, Foa EB. Quality of life and functional impairment in obsessive-compulsive disorder: a comparison of patients with and without comorbidity, patients in remission, and healthy controls. Depress Anxiety 2009;26:39–45. • Huyser C, Veltman DJ, de Haan E, Boer F. Paediatric obsessive-compulsive disorder, a neurodevelopmental disorder? Evidence from neuroimaging. Neurosci Biobehav Rev 2009;33:818–30. • Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, Hoppe L. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 3. Art. No.: CD005170. DOI: 10.1002/14651858. CD005170.pub.2. • Kalra SK, Swedo SE. Children with obsessive-compulsive disorder: are they just “little adults”? J Clin Invest 2009;119:737– 46. • Lakhan SE, Callaway E. Deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder and treatment-resistant depression: systematic review. BMC Res Notes 2010;3:60. • Lewin A, Piacentini J. Evidence-based assessment of child obsessive compulsive of accommodation of pediatric obsessivecompulsive disorder: parent, child, and family characteristics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;10:1173–81. • Shulman ST. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococci (PANDAS): update. Curr Opin Pediatr 2009;21:127–30. • Sloman GM, Gallant J, Storch EA. A school-based treatment model for pediatric obsessive-compulsive disorder. Child Psychiatry Hum Dev 2007;38:303–19. • Slotema CW, Blom JD, Hoek HW, Sommer IE. Should we expand the toolbox of psychiatric treatmentmethods to include repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)? A meta-analysis of the efficacy of rTMS in psychiatric disorders. J Clin Psychiatry 2010;71:873–84. • Stewart SE, Geller DA, Jenike M, ym. Long-term outcome of pediatric obsessive compulsive disorder: a meta analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatr Scand 2004;110:4–13. • Storch EA, Murphy TK, Lack CW, Geffken GR, Jacob ML, Goodman WK. Sleep-related problems in pediatric obsessive-compulsive disorder. J Anx Disord 2008;22:877–85. • Swedo S, Leonard HL, Garvey M, ym. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS): clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998;155:264–71. 2863 Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa
© Copyright 2024