1. No category

 Sisätautilääkäri ja tahdistin
 EL Tiina Salo
31.8.2015
Sisällysluettelo
-Tahdistimen historiaa -Tahdistin asennukset Suomessa
‐Toiminta Sydänkeskuksessa
Laitto, vaihto ja poisto
‐Kirjainlyhenteet
‐Indikaatiot
‐Kardioversio ja tahdistin
‐MRI ja tahdistin
‐Ongelmat
‐Uutuudet
31.8.2015
Tahdistimen historiaa
31.8.2015
Tahdistimen historiaa
- Maailman ensimmäinen sisäinen tahdistin
asennettiin Tukholman Karoliinisessa sairaalassa
vuonna 1958 (DI Rune Elmqvist, potilas Arne
Larsson 22 tahdistinta)
- Suomen ensimmäinen tahdistin asennettiin
Turun yliopistollisessa sairaalassa 1961
- Nykyisin Suomessa asennetaan noin 5800
(uudet + vaihdot) tahdistinta vuosittain
31.8.2015
8.12.2014
8.12.2014
Tahdistin asennukset Suomessa
Implantaatiot 2013
Hidaspulssitahdistimet: 4184kpl/ Yliopistosairaalat 2422kpl
Rytmihäiriötahdistimet 734klp/426kpl
Vajaatoimintatahdistin 437kpl/284kpl
Sydänkeskuksessa 2013
Hidaspulssitahdistimet: 380kpl
Rytmihäiriötahdistimet 69kpl
Vajaatoimintatahdistin 18kpl
20/8 2015 implantoitiin 500 tahdistin
Poistot 12kpl
Tahdistimen ensiasennukset TYKS:n
ERVA
1200
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1000
800
600
305
400
316
256
128
122
190
200
100
123
79
HP
VS
SA
TS
HP
TY
KS
0
Rytmihäiriötahdistimen
ensiasennukset TYKS:n ERVA
200
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
175
150
125
100
75
50
25
VS
HP
SA
TS
HP
TY
KS
0
S
KS
H
KP P
SH
P
LS
HP
LP
SH
P
OY
KY
S
ES
SH
P
IS
SH
KS P
SH
PK P
SH
P
TA
YS
EP
SH
KH P
SH
PH P
SH
P
TY
K
SA S
TS
HP
VS
HP
HU
EK S
SH
KL P
SH
P
Vajaatoimintatahdistimen
ensiasennukset 2014
160
140
CRT-P
120
CRT-D
100
CRT total
80
60
40
20
0
Tahdistinhoidossa käytettävät
kirjainlyhenteet
Tahdistintyypit
AAI/AAIR = eteistahdistus
VVI/VVIR = kammiotahdistus
VDD/VDDR = eteisohjattukammiotahdistus
DDI/DDIR/DDD/DDDR = ”fysiologinen
tahdistin”
ICD = rytmihäiriötahdistin
CRT-P/CRT-D = vajaatoimintatahdistin
Tahdistin indikaatiot
-Pysyvää tahdistinhoitoa käytetään hitaan sykkeen,
vakavien kammioperäisten rytmihäiriöiden (ICD) ja
sydämen vajaatoiminnan hoidossa (CRT).
-Hidaslyöntisyyden tahdistinhoitoa käytetään valtaosin
oireita aiheuttavassa sinussolmukkeen toimintahäiriössä
sekä merkittävissä eteis-kammiokatkoksissa.
ICD ja CRT
-Rytmihäiriötahdistin (implantable cardioverter defibrillator,
ICD) on tarkoitettu vakavan kammioperäisen
tiheälyöntisyyskohtauksen pysäyttämiseen. Laite
pysäyttää rytmihäiriön joko kivuttomalla ylitahdistuksella
tai kivuliaalla korkeajännitteisellä sähköiskulla.
-Sydämen vajaatoiminnan tahdistinhoidolla (cardiac
resynchronization therapy, CRT-P; P = pacing, CRT-D;
D=defibrilloiva) voidaan lievittää vasemman kammion systolisessa
vajaatoimintaa.
CRT-P/D
‐Sydämenvajaatoiminta max lääkitys
‐Taustalla dilatoiva kardiomyopatia/sepelval‐
timotauti
‐LBBB
8.12.2014
Potilastapaus/konsultaatiopyyntö
P?otialsta tutkitaan hankalan symmetrisen ylävartalolle painottuvan kouristelun vuoksi. Laajoja tutkimuksia tämän suhteen on tehty. Herännyt epäily, että voisiko potilaalla oleva tahdistin vuotaa impulsseja kudoksiin ? Teetetty potilaalle Holter‐nauhoitus, jossa nähdään, että kaikki tahdistinimpulssit eivät johdu ja myös Holter‐nauhoituksen lausuja kehottaa konsultoimaan asiasta kardiologia
31.8.2015
EKG
31.8.2015
Epikardiaalinen johto
31.8.2015
Lopputulos
8.12.2014
Rytmivalvurit
•
‐Epäily sydänperäisestä synkopeestä
•
‐Toimii noin 3 vuotta
•
Nuorehkoille potilaille
31.8.2015
TAHDISTIMEN
OHJELMOINTILAITE
-Joka firmoilla on omansa
-Laitetta tarvitaan tahdistimen säätämisessä ja testaamisessa.
Sisätautilääkäri ja tahdistin
-Ennen implantaatiota
Tarvitseeko potilas tahdistinta, liittyvätkö potilaan
oireet esim. hidaspulssisuuteen ?
-Jälkeen implantaation
Huom potilas pääsee samana päivänä kotiin
Miten tahdistin tulee huomioida potilaan hoidossa ?
Esiintyykö potilaalla vastaavia oireita kun ennen
tahdistimen implantaatiota (huimaus- tai
tajunnanhäiriöitä, harvalyöntisyystuntemuksia
Kardioversio tahdistinpotilaalla
Kardioversio tahdistinpolilaalla
- Iskuelektrodit
on asetettava antero-posterioriseen
suuntaan tahdistinjohtojen ja generaattorin akseliin
nähden kohtisuoraan ja vähintään 10 cm etäisyydelle
generaattorista.
-Käytä pienintä riittäväksi arvioitua bifaasistaiskua.
Iskujen välissä tulee pitää vähintään 5 minuutin tauko,
jotta laite ehtii ”palautua” (eli suojaavat diodit ehtivät
jäähtyä).
Kardioversio tahdistinpotilaalla
Kynnys saattaa kardioversion takia äkillisesti nousta,
varaudu ulkoiseen tahdistukseen.
- Tarkista tahdistin kardioversion jälkeen.
- Tahdistinriippuvaisilla potilailla tulee varoa kardioversion
yhteydessä ja sen jälkeen tahdistinimpulssin vähäisiä
turvamarginaaleja (ilman erityisiä algoritmejä) virran
säästämiseksi.
- Kohonnut tahdistuskynnys edellyttää tihennettyä
seurantaa.
- Yleisesti ottaen tahdistinjärjestelmän vaurioituminen on
harvinaista kardioversion yhteydessä.
-
Kardioversio
MRI JA Tahdistin
MRI JA Tahdistin
-MRI on hyvä kuvausmodaliteetti
-tahdistinlaitteita on paljon ja määrä
lisääntyy melkoisesti
-onnettomuuksia ja kuolemantapauksia on
tapahtunut takavuosina
-monissa keskuksissa tehdään MRI
tutkimuksia harkinnan varaisesti
tahdistinpotilaille
Russo, AHA 2014
ESC 2013
May be
considered
Should be
considered
ESC 2013
MRI-kuvaus
-MRI-turvallisten tahdistinten käyttö tulee
lisääntymään
-tahdistinpotilaiden MRI tulee edelleen yleistymään
-tahdistinpotilaan MRI voidaan toteuttaa
turvallisesti, kun noudatetaan sovittuja
toimintamalleja
Implantaatiosta alle 10v./MRI-kuvauksen sallivat
tahdistimet (ohjelmointi)
1,5 testan kuvauslaite
AINA KARDIOLOGIN KONSULTAATIO
EDELTÄVÄSTI
Tahdistinhoitoon liittyvät
ongelmat
-Hidassykkeen tahdistin ja tahdistinvaihtopotilaat kotiutetaan
samana päivänä.
97%komplikaatiosta tulee ensimmäisen
kuukauden aikana
Päivystykselliset ongelmat
-Tahdistinpotilaat voivat ohjautua päivystykseen moninaisissa
ongelmissa.
-Useimmiten ne liittyvät taustalla olevaan sydänsairauteen tai
muihin sairauksiin, mutta tahdistimen asennukseen tai
tahdistinhoitoon liittyvät ongelmat voivat olla myös ensisijaisena
Oireet
- Mikäli tahdistimen asennuksen jälkeen
äkillisesti ilmaantuu pistävää rintakipua,
hengenahdistusta, voimakasta huimausta tms., on
syytä epäillä asennukseen liittyvää
komplikaatiota.
Päivystyksessä on syytä tutkia mm. EKG, thoraxröntgenkuva, sekä sydämen ultraäänitutkimus.
Tahdistinlukulaite
Asennukseen liittyvät ongelmat
(vähäiset)
- Tahdistintaskun seudun kipu ilman merkittäviä
paikallislöydöksiä
- Tahdistuksen aiheuttama rintalihas- tai palleanykinä ovat
hyvin harvinaisia bipolaarisella tahdistuksella. Ongelma
liittyy lähinnä CRT-laitteisiin. Oire on vaaraton.
- Tahdistintaskun hematooma →ÄLÄ PUNKTOI
TAHDISTIN TASKUA.
- Haavan on punoitus ja vähäinen eritystä, syytä aloittaa
antibioottikuuri, esimerkiksi kefaleksiini 500 mg x 3 7–10
vrk:n ajaksi →yhteys tahdistinpolille.
Punktion hinta, ilman uutta
tahdistinta
45 päivää x 836e=37620e
TMP=2540e
Välineet=2500e
Yhteensä 42 620e
Vakavia ongelmia
-Kuumeilua ja paikallislöydöset (selvä punotus, märkäeritys, haavan
aukeaminen jne.) on usein merkkinä tahdistinjärjestelmään ulottuvasta
syvästä infektiosta.
- Ilmarinta
- Sydänpussin nesteily ( tamponaatio)
- Rintakehällä tuntuva ajoittainen tai jatkuva voimakas
pistävä kipu voi liittyä tahdistinjohdon perforaatioon.
- Tahdistintaskun puoleisen yläraajan turvotus voi aiheutua syvästä
laskimotukoksesta
- Tahdistinjohdon dislokaatio. Eteisjohdon kärjen pudotessa kammioon
tai kammiojohdon irrotessa ilmenee usein runsasta
kammiolisälyöntisyytä. Varsinkin tahdistinriippuvainen potilas saa
uudelleen implantaatioon johtaneita oireita.
8.12.2014
Potilastapaus
Hidaslyöntisyyden tahdistinhoidon
päivystysongelmat
- Samat oireet kuin ne, jotka olivat tahdistinhoidon perusteena; uusiutuneiden
tajuttomuus- tai äkillisten voimakkaiden huimauskohtausten takia.
Tahdistinriippuvainen potilas
- Sydämen tiheälyöntisyystuntemukset viittaavat tahdistimen
epätarkoituksenmukaiseen toimintaan (fysiologinen
tahdistin) tai eteisvärinän ilmaantumiseen.
- Voinnin huonontuminen tai vajaatoiminnan ilmaantuminen/ pahentuminen.
- Syke alataajuutta hitaampi, taustalla lisälyöntisyys (hysteresis-toiminto,
ylitunnistus tai virtalähteen ehtyminen)
Potilastapaus
Potilastapaus
Potilastapaus
Potilas hakeutuu päivystykseen iskuhoidon
takia
- Jos laite antaa yhden iskuhoidon ja potilaan vointi on hyvä, tulee potilaan ottaa
yhteyttä tahdistinpoliklinikkaan virka-aikana.
- Mikäli yhden iskun jälkeen esiintyy merkittäviä oireita (esim. rintakipua,
hengenahdistusta, palpitaatiota, sekavuutta) tai potilas saa > 2 iskua, tulee
potilaan hakeutua päivystykseen.
- Päivystyksessä rekisteröidään 12-kytkentäinen EKG, asetetaan jatkuva
EKG-monitorointi ja arvioidaan hemodynaaminen tila. Anamneesia
tarkennetaan (Iskuhoitoa edeltävä tiheälyöntisyys ja voimakas tykytys viittaavat
rytmihäiriöön (kammio- tai eteisperäinen), syncope kammiotakykardiaan tai värinään, kun taas tahdistingeneraattorin puoleisen yläraajan liikkeisiin liittyvät
tai täysin varoittamatta toistuvat iskut viittaavat ylitunnistukseen ja aiheettomaan
(epätarkoituksenmukaiseen) iskuhoitoon.
Rytmihäiriötahdistimen iskuhoidon tavallisimmat
syyt
EKG ja ICD
Sinusrytmi →rytmihäiriö on pysähtynyt/ aiheeton isku.
Eteisvärinä →hidastetaan eteis-kammiojohtumista
riittävästi lääkityksellä, mahdollisuuksien mukaan
tehdään sähköinen kardioversio.
- Jatkuva kammiotakykardia,voidaan se pysäyttää laitteen
kautta annetulla hoidolla tai tarvittaessa ulkoisella
kardioversiolla. Erityisesti amiodaronihoidon aikana voi
esiintyä hyvinkin ”hitaita” kammiotakykardioita.
Aiheeton isku
Jos potilalle ilmaantuu sinusrytmin aikana iskuhoito, on se
luonnollisesti aiheeton.
- Potilaan tulee tällöin liikkua mahdollisimman vähän ja
laite voidaan hätätilassa inaktivoida teippaamalla magneetti
Aiheeton
generaattorinisku
päälle. Tällöin on syytä olla valmius ulkoiseen
defibrillaatioon tarvittaessa.
-Tilanne tulee arvioida mahdollisimman pian ohjelmointilaitteen
avulla. Epäiltäessä johtovauriota tulee takykardiaterapiat
pikaisesti inaktivoida.
Johtoon liittyvät ongelmat
-perforaatio
-dislokaatio
-palleahermon stimulaatio
-thromboemboliset komplikaatiot
-infektiot
-johtovauriot
EKG + tahdistin, esim sydänlihasiskemian
aiheuttamien muutosten arviointi tahdistinpotilaalla
-Jos vain eteisiä tahdistetaan QRS-kompleksi on yleensä
normaalin muotoinen ja myös ST-T-muutoksia voidaan arvioida
normaalisti.
-Jos kammioita tahdistetaan, QRS-komleksi levenee aiheuttaen
myös ST-T-muutoksia ja iskemian arviointi on vaikeaa (kuten
LBBB yhteydessä).
-Vaikka kammioita tahdistetaan ajoittain, T-aaltomuutoksia näkyy
usein myös luontaisen rytmin aikana. Nämä muutokset saattavat
säilyä vuorokaudenkin ajan, mutta eivät välttämättä merkitse
iskemiaa. voidaan arvioida normaalisti.
Uutuudet
S‐ICD
S-ICD
Potilastapaus
-49-vuotias mies, jolla
hypertrofinen kardiomyopatia.
-2006 elvytetty
kammiovärinästä.
-implantoitu DDD-ICD-tahdistin,
generaattori vaihdettu 4/2012.
Generaattori viallinen, vaihdettu
samana vionna.
-syksyllä isku-johto rikki,
poistetaan johto ja tilalle S-ICD
Potilas 2pv asennuksen jälkeen
S-ICD
-Tärkeä hyvä potilasvalinta, nuoret ja
synnynnäinen sydänvika. Ongelmana T-aalto
ylitunnistus (rasituskoe ennen ja jälkeen
implantaation)
-Oikea implantaatiotekniikka, poikkea täysin
aiemmasta
-Oikea tahdistimen ohjelmointi, huom
ainoastaan 30s tahdistus iskun jälkeen
Nanostim™ Leadless Pacemaker
• ‐Johdot ovat tahdistinjärjestelmän ongelmallisin osa, varsinkin iskujohdot
• ‐Toistaiseksi kallissysteemi
• ‐Tahdistimen vaihto ?
• Erityisryhmille
Tulevaisuuden tahdistin?
•
‐Ottaa energian sydämen liikkeestä, ei pattereita
Uusi tahdistinrekisteri
KIITOS