Syöpäkivun hoito 20.3.2014 Liisa Sailas Ylilääkäri, Syöpätautien klinikka,PKSSK Paletti-iltapäivä Joensuu Sidonnaisuudet Yhdistykset, joissa aktiivitoimijana / luennoitsijana Onkologiayhdistys Suomen Rintasyöpäryhmä ESMO Duodecim SHLL Lääkeyritykset, joilta luentopalkkioita, palkkioita asiantuntijatehtävistä tai kongressimatka-avustuksia Amgen Roche GSK Merck Lilly Astra-Zeneca Janssen Novartis Pfizer Accuray LS 20.3.2014 Syöpäkipu Syöpätauteihin liittyy paljon oireita Sekä laadullisesti että määrällisesti kipu on tärkein Potilaat ja ”yleisö” pelkäävät eniten kipua Kaikista syöpäpotilaista noin puolella on kipuja Sairauden loppuvaiheessa n. 75 % kärsii kivuista LS 20.3.2014 Syöpäkipu Nosiseptiivistä kudosvaurion aiheuttamaa ärsytystä, joka aistitaan kipuna Esim. lustopesäkkeiden aiheuttama kipu Viskeraalista kasvaimen aiheuttamasta venytyksestä johtuvaa Esim. maksakapseli Liittyy usein autonomisia oireita Neuropaattista Ekistentiaalista Kärsimystä LS 20.3.2014 LS 20.3.2014 LS 20.3.2014 LS 20.3.2014 Syöpäkipu Usein esiintyy samanaikaisesti useasta eri syystä johtuvaa kipua Pyritään aina syyn poistamiseen, jos se on mahdollista Oikea kipudiagnoosi! Tehokas ja yksinkertainen hoito, jota tehostetaan tarvittaessa viivyttelemättä LS 20.3.2014 Syöpäkipu Syöpähoidot (kirurgia, sädehoito, lääkehoito) lievittävät usein kipua tehokkaasti Jos ne eivät auta riittävästi tai niihin ei ole mahdollisuutta, käytetään kipulääkkeitä ja puudutuksia LS 20.3.2014 Hoidon perusperiaatteet Tehokkuus Yksinkertaisuus Jatkuva tasainen kivunlievitys pitkävaikutteisella valmisteella Kipuhuippujen tasaus nopeavaikutteisella valmisteella Haittojen minimointi Toteutumisen säännöllinen seuranta LS 20.3.2014 Syöpäkipu Aloita tulehduskipulääkkeillä Valitse valmiste potilaan muun tilanteen mukaan Parasetamoli ei ole yhtä tehokas kivun lievittäjä kuin tulehduskipulääkkeet, mutta haittavaikutuksiltaan turvallisempi Jos tulehduskipulääke ei riitä, lisää opioidi LS 20.3.2014 Opioidit Heikot opioidit Kodeiini (Panacod® ym yhdistelmävalmisteet) Tramadoli (Tramal® etc) Keskivahvat Buprenorfiini (ei yleensä!) soveltuu huonosti syöpäkivun hoitoon LS 20.3.2014 Opioidit Vahvat Metadoni Morfiini Oksikodoni Hydromorfoni Fentanyyli LS 20.3.2014 Syöpäkipu Oksikodoni hyvä peroraalinen perusvalmiste Hyötyosuus hyvä Pitkä- ja lyhytvaikutteinen valmiste Myös liuoksena ja injektiona Myös yhdessä naltreksonin kanssa (Tarqinic®, ei korvattava valmiste) Fentanyylilaastari hyvä vaihtoehto LS 20.3.2014 Ekvianalgeettiset annokset Aloituksessa oksikodoni 40 mg = 25 µg/h fentanyyli Liuos on lähes yhtä hyvin imeytyvä kuin injektio EI lihakseen / vältä myös sc pistämistä! Läpilyöntikipuun 1/6 vastaavan valmisteen vuorokausiannoksesta LS 20.3.2014 Ekvianalgeettiset annokset Fentanyyli-laastari Oraalinen oksikodoni 25 50 75 100 125 150 175 200 300 40-89 90-149 150-209 210-269 270-329 330-389 390-449 450-509 690-749 LS 20.3.2014 Läpilyöntikipuun tarvittavat annokset Noin kuudesosa oraalisesta vuorokausiannoksesta Esim. Fentanyyli-laastari 100 µg, vastaa noin 240 mg oraalista oksikodonia Riittävä läpilyöntikipuun tarkoitettu kerta-annos on 40 mg oksikodonia (tai jos pistät kuitenkin, 20 mg) Fentanyylista saatavilla myös resoribletti, bukkaalitabletti ja nenäsuihke (Abstral®, Effentora®, Instanyl®) LS 20.3.2014 Jos ei mene suun kautta Kipupumppu, joko ihonalainen tai ivinfuusio Ihonalainen hankala, jos potilas kakektinen Loppuvaiheen potilaalla iv-annostelulla paras ja tasaisin teho LS 20.3.2014 Ongelmallinen kipu Liitä ”tukilääkkeitä” mukaan Hyvänä apuna masennuslääkkeet (esim. Triptyl®) Neuropaattisessa kivussa epilepsialääkkeillä hyvä teho (esim. Neurotol®, Lyrica®) Konsultoi anestesialääkäriä, puudutukset! LS 20.3.2014 Opioidien haitat Väsymys Lievittyy ja tasaantuu ajan mittaan Pahoinvointi Lievittyy ja tasaantuu Haloperidoli pikkuannoksella auttaa Reitin / opioidin vaihto Ummetus Tulee ja pysyy metyylinaltreksoni (Relistor®) LS 20.3.2014 Opioidien haitat Kutina Hikoilu Akkomodaatiohäiriö Vaikea lukea Painajaiset Yöllä ja / tai päivällä Haloperidoli Lihasnykäykset hengityslama LS 20.3.2014 Opioidit (luulo ei ole tiedon väärtti) Opioidit eivät oikein annosteltuna aiheuta syöpäkipupotilaalle hengityslamaa Opioidit eivät yleensä aiheuta syöpäpotilaalle psyykkistä riippuvuutta Opioidihoitoa voidaan yleensä jatkaa tehokkaasti vuosienkin ajan LS 20.3.2014 Hyvä muistaa Kipusädehoito luut, aivot, pleura, hermopinteet Isotooppihoidot luut Bisfosfonaatit, denosumabi luut Kortisoni Aivopaine, selkäydinkompressio, vena cava sdr LS 20.3.2014 LS 20.3.2014 Luustopesäkkeiden yleisyys eri syövissä Rintasyöpä Eturauhassyöpä Myelooma Keuhkosyöpä Kilpirauhassyöpä Munuaissyöpä Rakkosyöpä GI-syöpä 70% 70% >70% 35% 40% 35% 30% 5-10% LS 20.3.2014 Luustotaudin ennuste Mediaaniennuste 2-4 vuotta: rintasyöpä eturauhassyöpä kilpirauhassyöpä Mediaaniennuste < 1 vuosi: keuhkosyöpä munuaissyöpä 5-vuotisennuste 5 – 40 % kasvaintyypin ja levinneisyyden mukaan LS 20.3.2014 Ongelmat Luustopesäkkeet aiheuttavat kipuja patologisia murtumia hermo- ja erityisesti selkäydinkompressioita hyperkalsemiaa Kipu voi olla monimuotoista Liikkuminen rajoittuu, yöuni särkyy, potilas jää herkästi sänkyyn LS 20.3.2014 Lyyttiset (syövyttävät) ja skleroottiset (kalkkiset) etäpesäkkeet LS 20.3.2014 Murtumavaara LS 20.3.2014 Kipusädehoito Oireiden poistaminen tai lievittäminen Potilasmukavuus Hyvä saatavuus LS 20.3.2014 Kipusädehoito Näytön aste A: Kertahoito vähentää kipua yhtä tehokkaasti kuin pitempikestoinen Sädehoidolla saavutetaan täydellinen kivunlievitys 30-60 %:lla ja osittainen 70-80 %:lla potilaista Lievitys alkaa muutamasta päivästä muutamaan viikkoon Kestää keskimäärin puolisen vuotta Sädehoito voidaan usein tarvittaessa toistaa LS 20.3.2014 Kipusädehoito Näytön aste A -puolikehon sädehoito vähentää luustometastaasien aiheuttamaa kipua -käytetään, kun laaja-alainen metastasointi (esim koko lantio+reidet tai koko rintakehä) LS 20.3.2014 Kipusädehoito Näytön aste A skleroottisissa luustometastaaseissa radioiostooppihoidot vähentävät kipua käytetään esim Strontium89 ( 1-1.5 MBq/kg) ja Samarium153 (20-30 MBq/kg) kertyvät alueille joissa osteoblastiaktiivisuus on suuri LS 20.3.2014 Kipusädehoito Kipua lievittävää mekanismia ei täysin tunneta Nopea vaikutus ehkä kivun syntyyn liittyvän kemiallisen prosessin inaktivoitumisesta Hidas vaikutus kasvaimen vasteesta sädehoitoon LS 20.3.2014 Kipusädehoito Riittävä fraktiokoko välittömään vaikutukseen 1 x 8 Gy, 5 x 4 Gy, joskus 10 x 3 Gy Suunnittelu, jonka jälkeen hoito heti samana päivänä Yksinkertainen asettelu LS 20.3.2014 Radioisotooppihoidot Strontium ja Samarium ovat -säteilijöitä säteilyn kantama 0,2 – 3 mm voidaan toteuttaa polikliinisesti ”seurailee” luustokartassa näkyviä alueita ja kertyy erityisesti luuta muodostaviin (=skleroottisiin eli osteoblastisiin) metastaaseihin suurimmaksi osaksi onkin käytetty eturauhassyövässä LS 20.3.2014 Radioisotooppihoidot haittavaikutuksena luuydinvaikutukset suurin osa kuitenkin gr 2 tai vähemmän korjaantuu itsestään 8 – 12 viikon kuluessa solunsalpaajahoitoja saavilla potilailla otettava huomioon hoito voidaan tarvittaessa toistaa alikäytettyjä? LS 20.3.2014 Radioisotooppihoidot Uusin tulokas Alpharadin® Radium 223 ( -säteilijä) säteilyn kantama mikrometrejä haittavaikutus-profiili tämän vuoksi erittäin suotuisa LS 20.3.2014 Potilastapaus 1 Carola kipuja lisääntyvästi keväällä 2007 kesällä ei enää päässyt kiipeämään rekkaan hakeutui terveyskeskukseen solisluun kivun takia, todettiin natiivikuvassa destruktio ja lähetettiin tutkimuksiin maksa metastasointi, laaja luustometastasointi LS 20.3.2014 LS 20.3.2014 Potilastapaus 1 Carola otettiin osastolle vointi huononi nopeasti jalkojen voima alkoi pettää virtsaamisvaikeudet, vatsantoiminnan ongelma kova kipu nostettaessa molemmat solisluut murtuivat, kylkiluumurtumia LS 20.3.2014 Spinaalikompressio Carola LS 20.3.2014 Potilastapaus 1 Carola Aloitettiin palliatiivinen sädehoito 5 x 4 Gy laaja-alaisesti rangan alueelle + kortisoni liikuntakyky palautui aloitettiin aromataasi-inhibiittori ja luuston tukilääkitys LS 20.3.2014 Potilastapaus 1 Carola vointi kohentui kotiutui, palasi normaali elämään, mutta ei kyennyt palaamaan enää töihin kesällä 2009 uusintasädehoito rankaan (spinaalikompressio jälleen) Korjaantui! Yritettiin CEF, ei onnistunut, vaihdettiin hormoni selvisi kesään 2010, sitten maksan tilanne laajeni nopeasti, tauti kasvoi jatkumona useiden nikamien kohdalla selkäydinkanavaan ja potilas menehtyi LS 20.3.2014 Potilastapaus 2 Alf yksinasuva skitsofreniaa sairastava mies sisar toimitti hoitoon poskessa kirkassoluinen ca ei muutoksia munuaisessa Päädyttiin oireita lievittävään sädehoitoon LS 20.3.2014 Alf kesäkuu 2007 LS 20.3.2014 Alf kesäkuu 2007 LS 20.3.2014 Alf heinäkuun puoliväli 2007 LS 20.3.2014 20.3.20142007 Alf LS elokuu Käytännön muistettavaa E-reseptillä lääkkeen määrääminen nykyisin helppoa, ei tarvita erillistä reseptiä! B-todistus syöpäpotilaan kipulääkkeistä Jos kovat kivut, titraa annos lyhytvaikutteisella LS 20.3.2014 Ennen kuolemaa Kiinnostus ympäristöön vähenee, tajunnantaso voi laskea Hengitys voi muuttua äänekkääksi Kipu jatkuu, vaikka tajunnantaso laskee! Limaisuutta voi vähentää antikolinergilla (Gastrodyn® 0.3 -0.9 mg/vrk infuusiona) Levottomuuteen haloperidoli Lihasnykäyksiin bentsodiatsepiini LS 20.3.2014 Kuolevan potilaan hallitsematon kipu Oksikodonia / morfiinia 1/5 potilaan aiemmin käyttämästä annoksesta iv 15 minuutin välein, kunnes potilas on kivuton Rauhoittavana tarv Dormicum® 10-20 mg po, sc tai iv 15 minuutin välein, kunnes potilas rauhoittuu IV-infuusio on hyvä vaihtoehto LS 20.3.2014 Hyvä muistaa! Hoida kipu pois! Ei kattoannosta! Kipu vaikuttaa erittäin voimakkaasti elämänlaatuun Kipua pelätään! Älä pelkää kipua, lääkkeitä äläkä kipupotilasta! Kysy, jos hurja annos hirvittää! LS 20.3.2014 LS 20.3.2014