Download Report

Aivotraumalapsi ja ICP:n hoito Päivi Tanskanen Töölön sairaala HYKS 2015
AIVOVAURIO
• primäärivaurio • trauman aiheuttama irreversiibeli solutuho • ei voida vaikuttaa hoidolla • sekundäärivaurio • syntyy minuuttien -‐tuntien-‐vuorokausien kuluessa • systeemiset ja intrakraniaaliset syyt
Progressiivinen vaurio
Vaurio
Penumbra
Mika Seppä & CliniMEG-group, Aivotutkimusyksikkö,
Kylmätutkimuslaboratorio, TKK
Intracranial
Extracranial
Primary injury
Edema
Ischemia
ICP ↑
seizures
Herniation
CBF ↓
Secundary injury
- hypotension
- hypoxia
- coagulopathy, anemia
- hyponatremia
- hypo/hyperglycemia
- fever
- hypo/hyperventilation
Perusfysiologiaa lapsilla...
• Monro-‐Kellien oppi • aivojen autoregulaatio • CO2-‐reaktiviteetti • metabolinen kytkentä
Pikkulapsen pää on ”suhteettoman” suuri
Verivolyymi • keskonen 100 ml/kg • vastasyntynyt 90 ml/kg • <1 v 80 ml/kg • 1-‐12 v 75 ml/kg • > 12v 70 ml/kg • pikkulapset voivat joutua vuotoshokkiin intrakraniaalisen hematoman takia
KALLONSISÄINEN
TILAVUUS ON VAKIO
(Monro-Kellien doktriini)
• 80% aivot
• 10% veri
• 10% likvor
huom! ad 18 kk ikään
fontanellit ja suturat mahd
auki – kompensoivat hitaita
muutoksia
Komplianssi
ICP
P2
P1
V1
V2
Volume
Aivojen verenkierron säätely
•
•
•
•
autoregulaatio
hiilidioksidireaktiviteetti
happi
metabolinen kytkentä
Impact of age on cerebrovascular physiology
∗
∗ Sairailla keskosilla autoregulaatio puuttuu
AIVOJEN VERENVIRTAUS (CBF)
• aikuisella 50 (-70) ml/100g/min
• lapsilla vaihtelee iän mukaan
– < 6kk 40 ml/100g/min = 10% cardiac outputista
– 3- 4 v 108 ml/100g/min = 55%
“
– > 9v
70 ml/100g/min = 15%
“
• Suzuki et al 1990
• jos < 20 ml/100g/min, ennuste huono
• Adelson et al 1997
Relative change in
CBF
(%)
Hiilidioksidireaktiviteetti
120
MAP
80 mmHg
80
50 mmHg
40
0
-40
1.5
4.0
6.5
10
PaCO2
maksimi vasodilataatio: aikuisilla 80 mmHg ≈ 10 kPa
lapsilla 50 mmHg ≈ 6,7 kPa
1 kPa muutos valtimoveren PaCO2:ssa voi lisätä
kallonsisäistä veritilavuutta 8 – 10 ml
0.4 ml tilavuuden lisäys voi kohottaa ICP:a 1 mmHg
ICP
P2
P1
V1
V2
Tilavuus
Metabolinen kytkentä
•
CMRO2: CBF = 1 : 15
•
50-60% sähköinen toiminta,
40-50% perusmetabolia
•
isoelektrinen EEG
– tiopentaali
– propofoli
– isofluraani 2,4MAC
•
hypotermia: aivojen suojaus?
Inhalaatioanesteetit lapsilla
• suoria vasodilataattoreita
– desfluraani > isofluraani >
sevofluraani
• autoregulaatio ↓
• ”luxury perfusion”
• hypokapnia palauttaa
autoregulaation
• < 1-1,5 MAC iso/ sevo ok lievän
hyperventilaation kanssa
• sevofluraani epileptogeeninen
– kliininen merkitys terveillä ?
– ei epileptikoille tai jos kouristusriski
IV-anesteetit
• tiopentaali
– autoregulaatio, metabolinen kytkentä, CO2-reaktiviteetti ok
– neuroprotektio?
• propofoli
– vasokonstriktori aivoverisuonissa
– autoregulaatio, metabolinen kytkentä, CO2-reaktiviteetti ok
– hyperventilaation kanssa mahdollisesti aivoiskemia (PaCO2 ei < 4
kPa !)
IV-anesteetit
• ketamiini
–
–
–
–
vasodilataattori: CBF, CBV, CMRO2 ↑
ICP ↑
epileptogeeninen
ei suositella neuroanestesiaan
• etomidaatti
–
–
–
–
ICP ↓
CBF ↓ > CMRO2 ↓ ⇒saattaa aiheuttaa aivoiskemiaa
adrenokortikaalinen depressio
ei suositella neuroanestesiaan
Anesteettien vaikutus aivoverenkiertoon
CMRO2
CBF
ICP
vasodil CO2
isofluraani
↓↓
↑/0
↑/0
+
++
sevoflur
↓↓
↑/0
↑/0
+
++
↑
↑
↑
+
+
↓↓ ↓
↓↓ ↓
↓↓
-
+
propofoli
↓↓
↓↓
↓↓
-
+
midatsol
↓↓
↓↓
↓
-
+
ketamiini
↑
↑↑
↑↑
+
-
N2O
tiopentaali
Aivovamman vaikutus
• Autoregulaatio:
– lieväkin vamma saattaa häiritä
• Hiilidioksidireaktiviteetti:
– paikallisesti saattaa olla hyper- tai
hyporeaktiviteettia
• Aivot vulneraabelit pitkään ( > 7-10 vrk)
• Cave! Hypotensio, hypoventilaatio, liiallinen
hyperventilaatio
ICP
•
•
•
•
aikuisilla
0-1v
1-8v
>9-10v
• hoitoraja:
– 0-2v
– 2-8v
– >9-10v
5-15 mmHg
2-6 mmHg
3-7 mmHg
0-10 mmHg
(0-6)
(6-11)
(13-15)
BTF (2012) > 20 mmHg
> 15 mmHg ?
> 18 mmHg ?
> 20 mmHg
AIVOJEN PERFUUSIOPAINE
• CPP = MAP – ICP [tai CVP]
• 0-5v
• >5v
• aikuiset
CPP > 40 mmHg
CPP > 50 mmHg
CPP 50-70 mmHg
• Allen et al, Ped Crit Care Med 2014
• jos CPP < 40 mmHg (TBI), ennuste huono
• Downward et al, JTrauma 2000
• jos CPP < 30 mmHg (meningiitti) kaikki kuolivat
• Goiten et al, J Pediatrics 1983
AIVOJEN PERFUUSIOPAINE
• kriittinen kynnys:
•
•
•
•
0-2 v
2-6 v
7-10 v
11-15 v
CPP > 45 mmHg
CPP > 48 mmHg
CPP > 54 mmHg
CPP > 58 mmHg
(Mehta et al 2010)
(Chambers et al 2006)
(Chambers et al 2006)
(Chambers et al 2006)
A diffuusi turvotus
B epiduraalihematooma
C subduraalihematooma
D traumaattinen SAV
ICP-mittaus – ventrikulostomia
– parenkyymimittari
– Pediatric Guidelines 2012 (level III)
• GCS ≤ 8
• jos tajunnan tason seuranta muuten
mahdotonta
• hoito jos ICP > 20 mmHg
Kallonsisäinen paine (ICP)
• Kallonsisäisen paineen mittaus (parenkyymi, aivokammio, subduraalitila)
– CODMAN® ICP Monitoring System
ICP, CPP ja autoregulaatio
• häiriintynyt autoregulaatio 30%:lla traumapotilaista
• jos autoregulaatio ei toimi:
– kun MAP ↑ → ICP ↑
• ”liian” korkea RR aiheuttaa ödemaa, hemorrhagiaa, ICP:n
nousua
• räätälöity CPP- tavoite (ikä + autoreg)
– Howells et al J Neurosurg 2005
– Figaji et al J Neurosurg Pediatrics 2009
MONITOROINTI JA TAVOITTEET ”Multimodaalinen neuromonitorointi”
• normaali tehohoitomonitorointi
•
•
•
•
•
tajunnan tason seuranta GCS
ICP / CPP, (autoregulaatio)
TCD, NIRS
PtiO2 , mikrodialyysi
CT, MRI
AIVOKUDOKSEN HAPPIOSAPAINE PtiO2
• toistaiseksi lähinnä kokeellista, ei näyttöä hyödystä
• parantaa ennustetta?
• ohjaa ventilaatio- ja CPP-tavoitteita
– Cerebral oxygenation in major pediatric trauma: its relevance to
trauma severity and outcome. Narotam et al J Ped Surg 2006
– Pressure autoregulation, ICP, and brain tissue oxygenation in
children with severe TBI. Figaji et al, J Neurosurg Ped 2009
• Aivokudoksen happiosapaine, ICP, lämpötila
– Licox®
– Mittausalue 7-‐15 mm2
GCS
Tajunnan tason seuranta
Korkea ICP / Monro-Kellie
• kudostilavuuden lisäys
– aivoödeema
– massaleesio (tuumori, kontuusio etc)
• verivolyymin lisäys
– intrakraniaalinen vuoto
– lisääntynyt CBF
– vähentynyt laskimopaluu
• likvortilavuuden lisäys
– hydrokefalus
Korkea ICP
1. aivojen tilavuuden vähentäminen
–
–
massaleesion evakuoiminen
osmoterapia
2. livortilavuuden vähentäminen
–
–
ventrikulostomia (± spinaalidreeni)
shuntti
3. aivojen verivolyymin vähentäminen
–
–
–
pää koholla 30º, neutraaliasento
normoventilaatio
lievä hyperventilaatio, jos ICP-ongelma
Korkea ICP ...
4. metabolian vähentäminen
–
–
–
–
normotermia
sedaatio ja analgesia
kouristusten ehkäisy ja hoito
jos ICP-ongelma
• barbituraattihoito
• hypotermia 32-35º
5. tilan lisääminen
–
dekompressiivinen kraniektomia
Korkea ICP
• asento
– 15-30º kohoasento
– verenpaineanturi nollataan korvakäytävän tasolle !
– pää suorassa, vältä flexiota → venapaluu
ICP ja pään asento
•
Baseline (bed, head and neck in neutral
postion): ICP 8.8 ± 2.5 mmHg
• Head elevation: 7.0 ± 3.3. mmHg
• Flexion of neck + head turned to right or
left:
– 16.6 ± 3.9 mmHg*/15.8. ± 3.8 mmHg*
– 16.0 ± 3.2 mmHg*/15.4 ± 3.4 mmHg*
– 19.1 ± 3.8 mmHg/19.2 ± 3.8 mmHg*
•
Mavrocordatos. Effects of neck position and head elevation on
intracranial pressure in anaesthetized neurosurgical patients. J
Neurosurg Anesthesiol 2000;12:10-14
Pään asento, ilmatie ja venapaluu
Korkea ICP
• riittävä MAP / CPP (iänmukainen)
• hapetus
– sat > 92 tai PO2 > 8 kPa
• hapenkuljetuskapasiteetti
– Hb > 100, Hct > 0.30
• normoventilaatio
– PaCO2 4.5 -5.0 kPa
– EI profylaktista hyperventilaatiota!!!
Korkea ICP
• estä / hoida kuume (> 38,0º) tehokkaasti
– parasetamoli, (NSAID ??)
– jäähdytys normotermiaan
• estä/hoida kouristukset
– profylaksia 1-2 viikkoa
– < 1-vuotiaat: jopa 70%:lla PTS
– levetirasetaami, fenytoiini
– nonkonvusiivinen status!
OSMOTERAPIA
• (mannitoli 0.25-1 g/kg boluksina j 4-8.t )
– s-osm < 320 mosm/l
• hypertoninen keittosuola (3%, 7.5%)
– NaCl 3 % 0.1-1.0ml/kg/t
– s-osm ad 360 mosm/l
KORTISONI
• aivovammojen hoidossa
– EI suuriannoksista hoitoa
– (relatiivinen) hypopituitarismi vamman
pohjalta
• hypofyysi/hypotalamusseudun vauriot
• hydrokortisoni
• aivotuumoreihin liittyvän turvotuksen
vähentäminen
– dexa/betametason 1mg/10kg x 4/vrk
• meningiitti ?
DEKOMPRESSIIVINEN KRANIEKTOMIA
• aikuisilla DECRA (NEJM 2011) neg
• trauma:
– Outcome following decompressive craniectomy in
children with severe TBI: a 10-year single-center
experience with long-term follow up. Jagannathan et
al, J Neurosurg 2007
– mortaliteetti 31%, hyvä outcome 82% henkiinjääneistä
– ei RCT
• nontraumaattinen korkea ICP:
– Decompressive craniectomy in children with
nontraumatic refractory high ICP. Aghakhani et al, J
Neurosurg Ped 2009
– pieniä sarjoja ja tapausselostuksia
← HUOM!!!
Mazzola
& Adelson
CCM 2002
Mieti:
• antibioottiprofylaksia/hoito
– ab likvorpenetraatio
– aspiraatio, v-stomia, likvorvuoto, penetroivat
murtumat etc
– alentavatko kouristuskynnystä
• ep-profylaksia/ hoito
– voiko olla ”silent epilepsy” – status
– lääkeaineinteraktiot
• CPP-tavoitteet
– ikä
– autoregulaation tila
– ”ongelman” mukaan: iskemia/vuoto
• Na-tasapainon häiriöt
– SIADH, DI, (CSWS)
– tavoite: hyperosmolaarinen normovolemia
• endokrinologia
– voiko olla relatiivinen kortisolin puutos
– vamma/tuumori hypofyysi-hypotalamus –seudussa
• vuoto- vs tromboosiriski
– vuoto: korjaa hyytymisstatus normaaliksi nopeasti
– tromboosi: anti-FXa huippuarvo 0.5-0.7
• infarktien hemorragisoituminen
• intrakranielli vuoto
• toimenpiteet: v-stomia, ICP-mittari, crt etc
• ehkäise sekundäärivaurion kehittyminen !
RR, O2, CO2 !
• huomaa ja hoida komplikaatiot nopeasti !
– tajunnan tason seuranta
• pura hoidot hitaasti tajuntaa ja ICP:tä
seuraten !
– ventilaatio, p-Na