1. No category

Pradaxa® (dabigatraanieteksilaatti)
LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
LASKIMOTROMBOEMBOLIOIDEN
PRIMAARIPREVENTIOON
Tässä lääkkeen määrääjän oppaassa annetut suositukset viittaavat Pradaxan käyttöön ainoastaan
laskimotromboembolioiden primaaripreventiossa kerran vuorokaudessa annosteltuna.
Tässä oppaassa annetaan suosituksia Pradaxan (dabigatraanieteksilaatti) käytöstä verenvuotoriskin
vähentämiseksi, sisältäen:
•Käyttöaihe
•Vasta-aiheet
•Annostus
•Erityispotilasryhmät
• Laboratoriotutkimukset ja niiden tulkinta
• Toiminta yliannostustilanteissa
03/2015
2
PRADAXA LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
SISÄLTÖ
KÄYTTÖAIHEET ................................................................................................................................. 3
VASTA-AIHEET .................................................................................................................................. 3
ANNOSTUS ...................................................................................................................................... 4
SUOSITUS KAIKKIEN POTILAIDEN MUNUAISTOIMINNAN MITTAAMISELLE ............................................. 5
ERITYISPOTILASRYHMÄT, JOILLA MAHDOLLISESTI SUURENTUNUT VERENVUOTORISKI ........................... 5
HOIDON VAIHTAMINEN ................................................................................................................... 7
LEIKKAUKSET JA TOIMENPITEET ......................................................................................................... 8
LABORATORIOTUTKIMUKSET JA NIIDEN TULKINTA .............................................................................. 9
SUOSITUKSIA YLIANNOSTUSTILANTEISIIN ...........................................................................................10
PRADAXA-POTILASKORTTI JA NEUVONTA .........................................................................................11
Tämä lääkkeen määrääjän opas ei korvaa Pradaxa valmisteyhteenvetoa1.
Ks. täydellinen viiteluettelo takasivulla.
PRADAXA LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
KÄYTTÖAIHE
Laskimotromboembolioiden primaaripreventio
aikuispotilaille, joille on tehty elektiivinen lonkan tai
polven tekonivelleikkaus.
VASTA-AIHEET
• Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille
• Potilaat, joilla on vaikea munuaisten toimintahäiriö
(kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min)
• Jatkuva kliinisesti merkittävä verenvuoto
• Vamma tai tila, jota pidetään merkittävän
verenvuodon huomattavana riskitekijänä. Niitä
voivat olla nykyinen tai äskettäinen mahasuolikanavan haavauma, pahanlaatuiset
kasvaimet, joihin liittyy suuri verenvuotoriski,
äskettäinen aivo- tai selkäydinvamma,
äskettäinen aivo-, selkäydin- tai silmäleikkaus,
äskettäinen kallonsisäinen verenvuoto, todetut
tai epäillyt ruokatorven laskimonlaajentumat,
valtimo-laskimoepämuodostumat, vaskulaariset
valtimonpullistumat tai vakavat selkärangan- tai
aivojensisäiset vaskulaariset poikkeamat
• Minkä tahansa antikoagulantin samanaikainen
käyttö, esimerkiksi fraktioimaton hepariini,
pienimolekyylinen hepariini (enoksapariini,
daltepariini jne), hepariinijohdannaiset
(fondaparinuuksi jne), suun kautta otettavat
antikoagulantit (varfariini, rivaroksabaani,
apiksabaani jne), paitsi erityistapauksissa silloin kun
antikoagulanttihoito vaihdetaan tai kun annetaan
fraktioimatonta hepariinia tarvittavina annoksina
pitämään auki keskuslaskimo- tai valtimokatetri
• Maksan toimintahäiriö tai maksasairaus, jolla
uskotaan olevan vaikutusta eloonjäämiseen
• Samanaikainen systeeminen ketokonatsoli-,
siklosporiini-, itrakonatsoli- tai dronedaronihoito
• Antikoagulaatiohoitoa vaativa sydämen tekoläppä
3
4
PRADAXA LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
ANNOSTUS
• Hoito tulee aloittaa 1-4 tunnin kuluessa leikkauksen päättymisestä yhdellä kapselilla (110 mg)
suun kautta otettuna
• Tämän jälkeen 220 mg (kaksi 110mg kapselia kerran vuorokaudessa) 10 vuorokauden ajan (polvi)
tai 28-35 vuorokauden ajan (lonkka)
Huomio: Jos verenvuodon tyrehtymistä leikkauksen jälkeen ei ole varmistettu, hoidon aloittamista
tulee viivyttää. Jos hoitoa ei käynnistetä leikkauspäivänä, hoito tulisi aloittaa kahdella kapselilla
kerran vuorokaudessa.
Erityispotilasryhmät, joille pienennetty
vuorokausiannos (katso alla):
• 75-vuotiaat tai sitä vanhemmat potilaat
• Kohtalainen munuaisten toimintahäiriö
(kreatiniinipuhdistuma 30-50 ml/min)
• Samanaikainen käyttö verapamiilin,
amiodaronin tai kinidiinin kanssa
Annostussuositukset erityispotilasryhmille:
• Hoito tulee aloittaa 1-4 tunnin kuluessa
leikkauksen päättymisestä yhdellä kapselilla
(75 mg) suun kautta otettuna
• Tämän jälkeen 150 mg (kaksi 75 mg kapselia
kerran vuorokaudessa) 10 vuorokauden ajan
(polvi) tai 28-35 vuorokauden ajan (lonkka)
• Potilaille, joilla on kohtalainen munuaisten
toimintahäiriö ja jotka käyttävät Pradaxan
kanssa samanaikaisesti verapamiilia,
päivittäisen annostuksen pienentämistä
75 mg:aan kannattaa harkita
ANTOTAPA
• Pradaxa voidaan ottaa ruuan kanssa tai ilman.
Kapseli niellään kokonaisena vesilasillisen kera,
jotta varmistetaan lääkkeen kulkeutuminen
mahaan.
• Älä riko tai pureskele kapselia äläkä tyhjennä
kapselin sisältöä, koska se voi lisätä verenvuodon
riskiä.
PRADAXA LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
SUOSITUS KAIKKIEN
POTILAIDEN
MUNUAISTOIMINNAN
MITTAAMISELLE
• Munuaisten toiminta pitää arvioida määrittämällä
kreatiniinipuhdistuma Cockcroft-Gault´n
menetelmällä* ennen Pradaxa-hoidon aloittamista,
jotta vaikeasta munuaisten vajaatoiminnasta kärsivät
potilaat (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) voidaan
jättää hoidon ulkopuolelle.
• Hoidon aikana munuaisten toiminta pitää arvioida
tietyissä kliinisissä tilanteissa kun epäillään, että
munuaisten toiminta voi heiketä tai huonontua
(kuten hypovolemia, kuivuminen, tiettyjen
lääkevalmisteiden samanaikainen käyttö jne.).
*Cockcroft-Gault´n kaava:
Kreatiniini mg/dl:
(140-ikä [vuosina]) × paino [kg]
(× 0,85 jos nainen)
72 × seerumin kreatiniini [mg/dl]
Kreatiniini μmol/l:
1,23 × (140-ikä [vuosina]) × paino
[kg] (x 0,85 jos nainen)
seerumin kreatiniini [μmol/l]
Tätä menetelmää suositellaan, kun halutaan
määrittää potilaiden kreatiniinipuhdistuma ennen
Pradaxa-hoidon aloittamista ja sen aikana.
ERITYISPOTILASRYHMÄT, JOILLA MAHDOLLISESTI
SUURENTUNUT VERENVUOTORISKI
Suurentuneen verenvuotoriskin potilaat (ks. Taulukko 1)
tarvitsevat tarkkaa kliinistä seurantaa (verenvuodon
tai anemian merkkien varalta). Laboratoriotutkimukset
(katso kohta Laboratoriotutkimukset ja niiden
tulkinta) saattavat auttaa tunnistamaan potilaat,
joilla verenvuodon riski on suurentunut liiallisen
dabigatraanialtistuksen vuoksi.
Kuten muitakin antikoagulantteja käytettäessä,
Pradaxan käytössä on noudatettava varovaisuutta, jos
verenvuotoriski on suurentunut. Pradaxa-hoidon aikana
voi esiintyä verenvuotoa missä tahansa kohdassa
elimistöä. Jos hemoglobiini- ja/tai hematokriittiarvot tai
trombosyyttiarvot pienenevät tai verenpaine alenee
ilman selvää syytä, potilas on tutkittava verenvuodon
varalta. Jos kliinisesti merkittävää verenvuotoa ilmenee,
hoito on keskeytettävä.
5
6
PRADAXA LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
Taulukossa 1* on yhteenveto verenvuotoriskiä suurentavista tekijöistä.
Farmakodynaamiset ja kineettiset tekijät
Ikä ≥ 75 vuotta
Plasman dabigatraanipitoisuuksia suurentavat tekijät Merkittävät tekijät
• Kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 30–50 ml/min)
• Samanaikainen P-glykoproteiinin estäjähoito
Toissijaiset tekijät
• Pieni paino (< 50 kg)
Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset
• ASA
• Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID)
•Klopidogreeli
• Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät
(SSRI-lääkkeet) tai selektiiviset serotoniinin ja
noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI-lääkkeet)
• Muut lääkkeet, jotka voivat heikentää hemostaasia
Sairaudet/toimenpiteet, joihin liittyy suurentunut
verenvuotoriski
• Synnynnäiset tai hankinnaiset hyytymishäiriöt
• Trombosytopenia tai verihiutaleiden toimintahäiriöt
• Esofagiitti, gastriitti tai ruokatorven refluksitauti
• Äskettäinen biopsia, merkittävä trauma
•Bakteeriendokardiitti
*Erityispotilasryhmät, joilla pienennetty vuorokausiannos: ks. kohta ”Annostus”
PRADAXA LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
HOIDON VAIHTAMINEN
Pradaxa-hoidon vaihtaminen parenteraaliseen
antikoagulanttiin
On suositeltavaa odottaa 24 tuntia viimeisen annoksen jälkeen ennen
siirtymistä Pradaxasta parenteraaliseen antikoagulanttiin.
24h
Viimeinen
Pradaxa-annos
Aloita
parenteraalinen
antikoagulantti
Odota 24 tuntia
Parenteraalisen antikoagulanttihoidon vaihtaminen
Pradaxaan
Parenteraalinen antikoagulanttihoito lopetetaan ja dabigatraanieteksilaatti
aloitetaan 0–2 tuntia ennen kuin aiemman hoidon seuraava aiottu annos
olisi ollut määrä ottaa tai yhtäjaksoisen hoidon lopettamisen yhteydessä
(esim. laskimoon annettava fraktioimaton hepariini)
Aiempi
parenteraalinen
antikoagulantti
Pradaxa-annostelu aloitetaan 0–2
tuntia ennen kuin hoidon seuraava
aiottu annos olisi ollut määrä ottaa
Parenteraalista
antikoagulanttihoitoa
ei enää anneta
7
8
PRADAXA LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
LEIKKAUKSET JA TOIMENPITEET:
Verenvuotoriski on suurentunut, jos Pradaxaa käyttävälle potilaalle tehdään leikkaus tai invasiivinen toimenpide.
Tämän takia kirurgiset toimenpiteet voivat edellyttää Pradaxa-hoidon tauottamista.
Dabigatraanin puhdistuma saattaa olla hitaampaa munuaisten vajaatoimintapotilailla. Tämä on otettava
huomioon ennen mitä tahansa toimenpidettä.
Preoperatiivinen vaihe
Taulukossa 2 on yhteenveto hoidon tauottamisperiaatteista ennen invasiivisia tai kirurgisia toimenpiteitä.
Munuaistoiminta Arvioitu Dabigatraanihoidon tauottaminen
(kreatiniinipuhdistuma, puoliintumisaika
ennen elektiivistä leikkausta
ml/min)(tuntia)
Suuri verenvuotoriski tai merkittävä leikkaus
Tavanomainen riski
≥ 80
n. 13
2 vrk ennen
24 tuntia ennen
≥ 50 - < 80
n. 15 2–3 vrk ennen
1–2 vrk ennen
≥ 30 - < 50
n. 18
4 vrk ennen
2–3 vrk ennen
(> 48 tuntia)
Jos akuutti toimenpide on tarpeen, Pradaxa-hoito on tauotettava. Mikäli mahdollista, leikkaus/toimenpide
aloitetaan vasta vähintään 12 tunnin kuluttua viimeisestä annoksesta. Jos leikkausta ei voida viivyttää,
verenvuotoriski saattaa suurentua. Verenvuotoriskiä ja toimenpiteen kiireellisyyttä on punnittava keskenään.
PRADAXA LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
Spinaalipuudutus/epiduraalipuudutus/
lumbaalipunktio
Tietyt toimenpiteet, esim. spinaalipuudutus, saattavat
edellyttää täydellistä hemostaasia.
Spinaali- tai epiduraalihematooman riski voi olla
suurentunut traumaattisten tai toistuvien punktioiden
yhteydessä ja epiduraalikatetrin pitkäaikaisen käytön
yhteydessä. Ensimmäinen Pradaxa-annos voidaan
antaa vasta vähintään 2 tunnin kuluttua katetrin
poistosta. Näillä potilailla tiheä seuranta on tarpeen
spinaali- tai epiduraalihematooman neurologisten
löydösten ja oireiden varalta.
LABORATORIOTUTKIMUKSET
JA NIIDEN TULKINTA
Pradaxa-hoito ei edellytä rutiininomaista
laboratorioseurantaa lyhytaikaisessa eikä pitkäaikaisessa
käytössä3,4. Hoidon aikana voidaan tietyissä tilanteissa
haluta mitata Pradaxa-hoidon antikoagulaatiovastetta
(esim. yliannostusepäily ja muut hätätilanteet).
Plasman dabigatraanipitoisuuden ja
antikoagulaatiovasteen välillä on selvä korrelaatio1,2.
Trombiiniaika- (TT), ekariini-aktivoitu hyytymisaika- (ECT)
ja aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaikatesti (APTT)
voivat antaa hyödyllistä tietoa, mutta testejä ei ole
standardoitu ja tuloksia on tulkittava varoen.
APPT
APTT-testi on laajasti saatavilla ja antaa
suuntaa antavan arvion dabigatraanin
antikoagulaatiovasteesta. APTT-testin herkkyys
on kuitenkin rajallinen, eikä se sovellu
antikoagulaatiovasteen tarkkaan kvantitatiiviseen
määrittämiseen, erityisesti kun plasman
dabigatraanipitoisuudet ovat korkeat.
Korkeita APTT-arvoja on tulkittava varoen.
INR
INR-testi on epäluotettava Pradaxa-valmistetta
käyttävillä potilailla ja vääriä positiivisia INR-arvojen
kohoamisia on raportoitu. Siksi INR-testejä ei pidä
tehdä.
Dabigatraanin pitoisuuden määrittäminen
plasmasta
Dabigatraanin pitoisuuden kvantitatiiviseen
määrittämiseen plasmasta on kehitetty useita
kalibroituja laimennettuun trombiiniaikaan (dTT)
perustuvia testejä5-7. Dabigatraanin pitoisuus
plasmassa > 67 ng/ml dTT:llä mitattuna ennen
seuraavaa lääkeannosta saattaa viitata
lisääntyneeseen verenvuotoriskiin1. Normaali
dTT-mittaustulos osoittaa, että dabigatraanilla ei
ole kliinisesti merkittävää antikoagulaatiovastetta.
9
10
PRADAXA LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
Taulukossa 3 on hyytymiskokeiden jäännöspitoisuuksilla mitatut raja-arvot (ennen seuraavaa
lääkeannosta), jotka saattavat liittyä lisääntyneeseen vuotoriskiin. Huom: Vääriä kohonneita
mittaustuloksia voidaan havaita 2-3 päivää leikkauksen jälkeen.2,4
Testi (jäännöspitoisuus)
dTT [ng/ml]
> 67
ECT [x-kertainen normaaliarvon ylärajaan verrattuna]
Ei tietoa*
APTT [x-kertainen normaaliarvon ylärajaan verrattuna]
> 1,3
INR
Ei pidä käyttää
*ECT:tä ei mitattu laskimotromboembolian ehkäisyssä lonkan tai polven tekonivelleikkauksen jälkeen potilailla, jotka saivat 220 mg
Pradaxaa kerran päivässä.
Näytteen oton ajankohta: Antikoagulaatiovastetta mittaavat kokeet ovat riippuvaisia verinäytteen
ottoajankohdasta suhteessa viimeisimmän lääkeannoksen otosta kuluneeseen aikaan. Kaksi tuntia Pradaxan
oton jälkeen (huippupitoisuus) otettu verinäyte osoittaa erilaisia (korkeampia) tuloksia kaikissa hyytymiskokeissa kuin
vastaavan lääkeannoksen oton jälkeen 20–28 tuntia myöhemmin otettu verinäyte (jäännöspitoisuus).
SUOSITUKSIA
YLIANNOSTUSTILANTEISIIN
Suositeltua suuremmat annokset Pradaxaa
lisäävät potilaan verenvuodon vaaraa. Jos
epäillään yliannostusta, laboratoriotutkimukset
voivat auttaa verenvuotoriskin määrittämisessä.
Liiallinen antikoagulaatio voi vaatia Pradaxa-hoidon
keskeyttämistä. Spesifistä vastalääkettä dabigatraanille
ei tällä hetkellä ole.
• Jos verenvuotokomplikaatioita ilmenee, hoito on
lopetettava ja verenvuodon syy tutkittava.
• Riittävä diureesi on ylläpidettävä. Dabigatraani erittyy
pääasiassa munuaisten kautta.
• Sopiva tukihoito, kuten kirurginen hemostaasi tai
veritilavuuden korjaaminen, on toteutettava lääkärin
harkinnan mukaan.1,2
• Dabigatraani sitoutuu vain vähäisessä määrin
proteiineihin, joten se voidaan dialysoida. Kliinistä
kokemusta, joka osoittaisi tämän menettelyn
hyödyllisyyden kliinisissä kokeissa, on rajallisesti.
PRADAXA LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄJÄN OPAS
• Punasoluvalmisteen tai jääplasman käyttöä voidaan
harkita vuotopotilaan hoidossa.
• Aktivoituja protrombiinikompleksikonsentraatteja
(esim. FEIBA) tai rekombinanttia hyytymistekijää
VIIa tai hyytymistekijöiden II, IX ja X konsentraatteja
voidaan harkita. On olemassa kokeellista näyttöä
näiden aineiden roolista toimia dabigatraanin
antikoagulaatiovaikutusta vastaan, mutta aineiden
hyödyllisyydestä kliinisessä käytössä tai myöskään
mahdollisesta uuden tromboembolian riskistä
on saatavilla rajallisesti tietoa. Hyytymiskokeiden
tulokset voivat olla epäluotettavia näiden vaikutusta
kumoavien aineiden annostelun jälkeen ja siksi
tuloksia pitää tulkita varauksella.
• Verihiutaleiden antamista voidaan harkita
trombosytopeniatapauksissa tai jos pitkävaikutteisia
verihiutaleiden toimintaan vaikuttavia valmisteita
on käytetty. Kaiken oireidenmukaisen hoidon on
tapahduttava lääkärin arvion perusteella.
Merkittävän verenvuodon yhteydessä kannattaa
konsultoida hyytymisasiantuntijaa, mikäli se on
mahdollista.
Tämän ohjeistuksen päivitetty versio on saatavana
osoitteessa www.boehringer-ingelheim.fi sekä
www.terveysportti.fi.
PRADAXA-POTILASKORTTI
JA NEUVONTA
Potilaasi saa potilaskortin Pradaxa-pakkauksen
mukana. Potilasta on ohjeistettava pitämään
potilaskortti aina mukanaan ja esittämään se häntä
hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille. Potilasta on
neuvottava lääkkeen säännöllisen käytön tärkeydestä,
verenvuodon merkeistä sekä siitä, milloin hänen on
otettava yhteyttä lääkäriin.
Viitteet:
1. Pradaxa-valmisteyhteenveto. Boehringer Ingelheim.
2. van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103:1116–1127.
3. Liesenfeld K-H et al.Br J Clin Pharmacol 2006; 62:527–537
4. Stangier J et al.Br J Clin Pharmacol 2007; 64:292–303.
5.Hemoclot® thrombin inhibitor assay (Hyphen BioMed, Neuville-sur-Oise, France).
www.clottingtesting.com
6.HemosIL® assay (Instumentation Laboratory, Werfen Group, Barcelona, Spain).
www.instrumentationlaboratory.com
7.Technoclot® DTI Dabigatran assay (Technoclone GmbH, Vienna, Austria).
http://www.technoclone.com/products/coagulation/control-plasma/dabigatran-cont
11
P30/20042015
Boehringer Ingelheim Finland Ky
HTC Santa Maria, 5. kerros
Tammasaarenkatu 5
FI-00180 Helsinki