FinDiabKIDS -diabetestiimin muutosprosessi Ruotsin mallin
FinDiabKIDS -diabetestiimin muutosprosessi Ruotsin mallin (Swediabkids IQ) mukaan Mari Pulkkinen, LT, Lastenendokrinologi, HUS, Jorvin sairaala, lastentautien pkl XIV Valtakunnallinen Diabetespäivä 17.11.2015, Helsinki Congress Paasitorni Impact of HbA1c, Followed From Onset of Type 1 Diabetes, on the Development of Severe Retinopathy and Nephropathy: The VISS Study (Vascular Diabetic Complications in Southeast Sweden) Maria Nordwall1⇑, Mariann Abrahamsson2, Meryl Dhir2, Mats Fredrikson3, Johnny Ludvigsson4 and Hans J. Arnqvist5 RESULTS The incidence of proliferative retinopathy and persistent macroalbuminuria increased sharply and occurred earlier with increasing long-term mean HbA1c. None of the 451 patients developed proliferative retinopathy or persistent macroalbuminuria below longterm weighted mean HbA1c 7.6% (60 mmol/mol); 51% of the patients with long-term mean HbA1c above 9.5% (80 mmol/mol) developed proliferative retinopathy and 23% persistent macroalbuminuria. Swediabkids IQ-koulutusten tausta ja tavoite (IQ1 2011->, IQ2 2012/2013->, IQ3 2014/2015->) TAUSTA: • Lasten ja nuorten diabeteshoito parantuu (uudet insuliinit, pumput, sensorit etc.), mutta kansallisia tavoitteita ei saavuteta • SWEDIABKIDS pyrkii parantamaan lasten ja nuorten diabeteshoitoa Ruotsissa TAVOITE: • Osallistuvien diabetestiimien hoito korkealaatuiseksi ja yhtenäiseksi kansallisten tavoitteiden kanssa • Pysyvän muutoksen (parannuksen) saavuttaminen muuttamalla toimintamalleja ja ottamalla käyttöön uusia työskentelytapoja – EI lisääntyvän työmäärän kautta 64,0 HbA1C Ruotsissa < 18v. diabeetikoilla 62,0 60,0 63,5 62,6 61,9 63,1 62,2 61,5 62,0 61,4 61,0 58,0 59,9 59,3 58,7 56,0 58,3 57,7 57,2 54,0 2010 2011 2012 2013 2014 Ohjelmarunko ”Paras mahdollinen joka kerta” Tavoitteiden ja kliinisen todellisuuden välillä on kuilu Todellisuus • Hoidon tulos vallitsevissa olosuhteissa Tavoite • Hoidon tulos ihanteellisissa olosuhteissa Miten ylitämme kuilun? Kun on tarpeeksi kauan eksyksissä alkaa tuntea olevansa kotona Muutosmalli Nolan, Deming et al. Paras mahdollinen joka kerta – Tavoitteiden asettaminen Mitä haluamme saavuttaa? Tavoite! Miten tiedämme, että muutos on parannus? Mittari! Mitkä muutokset voisivat johtaa parannukseen? Ideat! Toteuta Suunnittele PDSA-ympyrä Tutki Tee Testaa! Purpose Merkitys Mitä varten tiimimme on olemassa? Patients Potilaat Professionals Tiimin jäsenet Processes Prosessit Patterns Toimintamallit/ Kaavat Keitä potilaamme ovat? (määrä, pumppulaiset, MPH, ikäjakauma jne.) Ketä tiimiin kuuluu? Mitä prosesseja tiimi käyttää päivittäin / viikoittain (vastasairastuneet/ pumpun aloittajat…)? Miten / milloin tiimi tapaa? Mitä hyötyä tapaamisista on? Mitä he tarvitsevat? Miten saamme heidät mukaan muutostyöhön? Mitä he tekevät? Onko työnjako optimaalista? Ovatko tiimin jäsenet tyytyväisiä nykyiseen toimintatapaan? Ovatko prosessit tehokkaita? Miten toimintamallien vaikutusta työn tuloksiin arvioidaan? Missä tuhlataan aikaa / voimavaroja? Kartoita, kuvaile, keskustele ja yritä systemaattisesti parantaa… Yhteiskunta Ympäristö Diabetesrekisteri puuttuu Epäsäännöllinen elämänrytmi Koulun tuki puuttuu Perheen huolet Vanhempien jaksamattomuus Viikonloput ja lomat Osastolla jo alkuohjauksessa kehno ruoka Perheen sisäinen vuorovaikutus Diabetespkl:lta saatu tuki Avustajien määrä Liian korkea HbA1C HH-laskenta Ei ole tarpeeksi Väärä insuliiniannos tietoa Väärät ruokatottumukset Hypopelko Hoitoväsymys Huono sitoutuminen Ateriainsuliini ei toteudu Insuliinihoito Liian salliva asenne – tyydymme huonoon Asenteet ja osaaminen Kalanruotodiagrammi Hyvä työkalu, kun etsitään ongelman syitä Tee monta muutosta kerralla Esim. Uddevalla sjukhus Kokonaisvaltainen tavoite: • HbA1c < 52 mmol/mol (7.0%) 2 v. diagnoosista Ongelma-alueet: • Hankaluuksia remission päättyessä • Ei riittävästi psykososiaalista tukea • Fyysisen aktiviteetin vähäisyys • Vain toinen vanhemmista tulee vastaanotolle • Huonosti täytetyt checklistat Esim. Uddevalla sjukhus • Fyysisen aktiivisuuden resepti • 12 kk kohdalla HbA1C < 52 mmol/mol 82%:lla vs. 41%:lla • 2 viikon keskiarvon seuranta – kontakti diabeteshoitajaan, jos 2 viikkoa peräkkäin > 8 mmol/l • Check-listojen käyttö • Nopea kontakti psykologiin / kuraattoriin remission päättyessä Kotiinviemisiä/älynvälähdyksiä -miltä tuntui tammikuussa 2015 • Emme voi muuttaa potilaita – meidän pitää itse muuttua • Muuttuminen ei ole helppoa • Tavoittele ”mahdotonta” • Tiimin pitää puhua samaa kieltä • Tuloksia pitää seurata usein (1x / kk) • Päätetyistä asioista pidetään kirjaa ja ne toteutetaan, strukturoidut kokoukset Kotiinviemisiä/älynvälähdyksiä -miltä tuntui lokakuussa 2015 • Emme voi muuttaa potilaita – meidän pitää itse muuttua • Muuttuminen ei ole vaikeaa • Fokus vastasairastuneisiin (ensimmäiset 2v. ratkaisevat) • Älä anna Hba1c:n nousta – puutu heti • Ensimmäinen vuosi HbA1C < 7.0 % / 53 mmol/mol Fokus Jorvissa • • • • • • Remission päättäjät HbA1C:n nostajat > 9%:n kerho 3. luokkalaiset 7. luokkalaiset Vastasairastuneet (jatkossa tämä tärkeimpänä ryhmänä) Jorvi – Tehdyt muutokset Swediabkids alkaa HbA1C 1x/kk 8,1 Seinäjuliste perheille 8,0 Kaikkien kaavakkeiden päivitys 8,0 Kalanruotodiagrammi 7,9 tiimissä 7,9 7,8 7,8 7,7 Pumpun aloitukset Hiilari-iltapäivä Osastolta päiväsairaalaan 3. luokkalaisille Tsemppi-pkl Hoitajapäivät Yhteisvastaanotto Diabetesseuranta HbA1C-tason mukaan 2 viikon keskiarvon seuranta 7,7 Hyvä Hoito-kaavake v. 2014 alusta lähtien 7,6 - Yhtenäinen viesti perheille 7,6 Hiilari-iltapäivä 3. luokkalaisille Jorvi – tulevia muutoksia • • • • • • Ikätasoportaat Diabeteskoulu ryhmämuotoisena 5.-6. luokkalaisille Teemapäivä 6. luokan keväällä (yläasteellakin pitää hoitaa) Nuorten ryhmä Vastasairastuneen alkuohjauksen muokkaaminen Tasapainottajat osastolta päiväsairaalaan FinDiabKids 1.11.2014 – Jorvi - HbA1c muutos 8,4 8,2 8,0 7,8 7,6 7,4 7,2 kaikki 7,0 0-6 6-10 10-16 6,8 368 385 383 385 392 397 397 398 395 397 394 400 Tavoitteissa olevat ja huolestuttavan korkeat HbA1C:t - %-potilaista 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 < 7.5 % >8.5% Andel pat (%) med HbA1c < 57mmol/mol 70 60 50 40 % 30 20 10 0 LS4 Period 1 Period 2 Period 3 Kehitettävää Suomessa 1) Pediatrinen diabetesrekisteri? – Voiko toimintaa kehittää, jos ei tiedetä, missä mennään? 2) Tiimikoulutuksen tuominen Suomeen? – Toimii Ruotsissa, miksei myös meillä? Tyypin 1 diabeteksen hyvä hoito HbA1C-tavoite < 7.5 % / 57 mmol/mol Verensokeritavoite 4-6 mmol/l, muista korjausinsuliini Tavoite ennen ateriaa 4-6 mmol/l ja 2t sen jälkeen 6-8 mmol/l Verensokeritavoite 3t iltapalan jälkeen n. 6 mmol/l Aterian yhteydessä korjataan yli 6 mmol/l arvoja Hyvän hoitotasapainon edellytys on riittävä määrä verensokerimittauksia ja mittausten jatkuva hyödyntäminen omahoidossa (insuliiniannosten muuttaminen tarpeen mukaan) Verensokeri mitataan 5-6 kertaa päivässä: - aina ennen aterioita ja nukkumaan mennessä – mieluiten 2-3t iltapalan jälkeen Lisäksi verensokeri mitataan: - ennen liikuntaa ja liikunnan yhteydessä - tihennetysti, kun insuliiniannoksia muutetaan - tihennetysti kun lapsi on sairaana - matala- /korkeatuntemusten yhteydessä - kun verensokeritasapainon kanssa on ongelmia - ajoittain parimittaukset ateriainsuliiniannoksen arvioimiseksi - ennen (mopolla) ajoa Kirjaa ylös verensokeriarvot, hiilihydraattimäärät ja insuliiniannokset omaseurantavihkoon. Seuraa ja kirjaa ylös verensokerikeskiarvo viikoittain. Insuliinit otetaan säännöllisesti ja ateriainsuliini otetaan AINA ENNEN syömistä, muista myös korjausinsuliini Säännöllinen ateriarytmi (ap, lo, vp, pä, ip) ja monipuolinen ruokavalio. Suosi kuitupitoisia hiilihydraattilähteitä (täysjyvävilja, hedelmät, marjat, kasvikset) ja pehmeitä rasvoja (esim. margariinit, öljyt). Vältä runsasta sokerimäärää. Säännöllinen liikunta on tärkeä osa diabeteksen hoitoa, tavoite 1-2t päivässä. Ruutuaika alle 2t päivässä. Liikunnan vaikutus verensokeritasoon on yksilöllistä. Matalien verensokeriarvojen korjaaminen nopeasti imeytyvällä hiilihydraatilla (Siripiri, pillimehu), vältä ylikorjaamista. Nyrkkisääntönä: - alle kouluikäinen: - kouluikäinen: vs 3-4 mmol/l: n. 5 gHH vs alle 3 mmol/l: n. 10 gHH vs 3-4 mmol/l: n. 10 gHH vs alle 3 mmol/l: n. 15 gHH Ketoaineet mitataan: Kun lapsi oksentaa – muista myös nälkähappojen mahdollisuus vatsataudin yhteydessä Jos verensokeri toistuvasti yli 15 mmol/l korjausinsuliinista huolimatta Sairaana ollessa vähintään kerran päivässä Huomaa: ketoasidoosin riski on korostunut insuliinipumppuhoidossa olevilla potilailla Ketoaineiden ollessa yli 0.6 mmol/l ja verensokerin ollessa yli 15 mmol/l ota insuliinia 0.1 yks./kg, toista tarvittaessa. Ketoaineiden ollessa 1.5-2.9 mmol/l ja verensokerin ollessa yli 15 mmol/l ota insuliinia 0.1 yks./kg, toista tarvittaessa, harkitse yhteydenottoa diabeteshoitopaikkaan. Ketoaineiden ollessa yli 3 mmol/l ketoasidoosin kehittymisen riski on suuri. Otettava välittömästi yhteys diabeteshoitopaikkaan tai päivystyspoliklinikkaan. Lasten diabetestyöryhmä, HYKS 131015 Diabetesseuranta Jorvissa HbA1C-tason mukaan HbA1C ≤ 7.5% / 57 mmol/mol Kontrollikäynti 3-4 kk Komplikaatioriski on vähäinen HbA1C 7.5-8.0% / 58 – 64 mmol/mol Kontrollikäynti 3 kk kuluessa Varaa parantaa, komplikaatioriski on vähän lisääntynyt HbA1C 8.1-8.5% /65 – 69 mmol/mol Kontrollikäynti 2 kk kuluessa Tehostettu omaseuranta Yhteys hoitajaan, jos kahtena peräkkäisenä viikkona vs. ka. > 8 mmol/l Harkitaan seuraavia: Sensorointi Yhteys kouluun / päiväkotiin Kuntoutusohjaaja Komplikaatioriski on lisääntynyt HbA1C 8.6-9.5% /70 – 80 mmol/mol Kontrollikäynti 1 kk kuluessa / tsemppipkl Tehostettu omaseuranta Yhteys hoitajaan, jos kahtena peräkkäisenä viikkona vs. ka. > 8 mmol/l Sensorointi Yhteys kouluun / päiväkotiin / kuntoutusohjaaja Harkitaan seuraavia: Lähete psykologille Yhteys sosiaalityöntekijään Osastokertaus Komplikaatioriski on lisääntynyt huomattavasti HbA1C 9.6-11.2%/81-99 mmol/mol HbA1C > 11.3%/100 mmol/mol Kontrollikäynti 2 viikon kuluessa / tsemppipkl Harkitaan osastotasapainotusjaksoa Tehostettu omaseuranta Sensorointi Yhteys kouluun / päiväkotiin / kuntoutusohjaaja Lähete psykologille Yhteys sosiaalityöntekijään Selvitellään perheen kanssa yhteistyössä tarvetta sosiaalisiin tukitoimiin, jos HbA1C > 9.6% kuukaudenkin kuluttua (perhetyö, lastensuojelu tms.) Komplikaatioriski on suuri Osastotasapainotusjakso Yhteys sosiaalityöntekijään Selvitellään tarvetta sosiaalisiin tukitoimiin (perhetyö, lastensuojelu tms.) Psykologin kiireellinen kontakti Komplikaatioriski on erittäin suuri
© Copyright 2024