eMedic-tutkimuksen koulutus 29.5.2012 Loimaa
Diabeteksen lääkehoito
- mitä ajankohtaista?
Markku Vähätalo
Yleislääketieteen erikoislääkäri
Diabeteksen hoidon erityispätevyys
Loimaan terveyskeskus
Diabeteksen hoidon kulmakivet
Ruokavalio- ja muu elämäntapahoito
Omaseuranta
Ei koskaan vain tämä
Lääkitys
Ruokavaliohoito
Muutoksen ja kritiikin alla juuri nyt
 Mikä on oikea ruokavalion rasvakoostumus?
Sydänliitto: kovat rasvat 10 %  7 %
MOT-ohjelma: voi ja kerma terveellisiä
 Entä hiilihydraatit?
KUVA: http://www.pennstatehershey.org
MOT-ohjelma: hiilihydraatit haitallisia
Karppaajat: ruokavalio (jopa) kokonaan
ilman hiilihydraatteja
Ruokavalio (2)
Jäitä hattuun ja järki käteen
 Eläinperäisten kovien rasvojen haitallisuus on
aika hyvin osoitettu
On ihmisiä, jotka selvästi sietävät hyvin varsin voi- ja
kermapitoisen dieetin
Emme tiedä etukäteen, kuka mihinkin ryhmään
kuuluu
Suht. terveen vanhuksen dieettiä ja kolesteroliarvoja
ei kannata yrittää muuttaa
Ruokavalio (3)
Hiilihydraatit ovat suomalaista perusruokaa
 Vastustamme kaikki yhdessä ”huonoja”
hiilihydraatteja (sokeria, valkoista jauhoa)
 Kasvikset ovat kaikkien mielestä terveellisiä
 Pelkälle lihalle ei voida normaaliruokavaliota
rakentaa
Ruokavalio (4)
 Tärkeimpiä asioita ovat edelleen kalorit
 Rasvassa niitä on tuplasti enemmän
 Tuskin normaali suomalainen laskee kovien
rasvojen osuutta ruokavaliossaan ihan
prosentin tarkkuudella
 Liian paljon ruokaa on yleensä merkittävin
ruokavalion virhe
 Myös alkoholista saa suomalainen nykyään
paljon kaloreita
Lääkehoito
Lääkehoito – trendit tableteissa
 Metformiini yleisin ja ensimmäinen
 Pitää olla kaikilla, joilla ei vasta-aiheita
 Pahoinvointi, vatsan löysyys
 Munuaisten toiminnanvajavuus (GFR < 60)
 Alkoholismi
Kauppanimet Metforem, Diformin, Glucophage
Suurikokoiset tabletit, maksimi yleisimmällä vahvuudella (500 mg) 6 tablettia
päivässä
Annostelu ei sidoksissa syömiseen
aamuin illoin (08 ja 20)
jos epätasainen annos, pääannos illalla (esim. 2+3)
vaikuttaa maksaan
teho noin – 1 % HbA1c
Edullinen, estää ehkä syöpääkin
Sulfonyyliureat epäsuosiossa
 Kauppanimet Amaryl, Euglucon, Mindiab
 Piiskaavat haimaa tuottamaan enemmän insuliinia
 Edullisia, erityiskorvattuja
 Tehokkaita, - 1.5 % HbA1c
 Haitat:
 Voivat aiheuttaa hypoglykemiaa (vanhuksilla)
 Nostavat painoa
 Turvallisuus monisairailla?
 Yhdessä esim. metformiinin kanssa
Insuliiniherkistäjät
 Vain yksi kauppanimi, Actos (Competact)
 Herkistävät elimistöä oman insuliinin vaikutukselle
 Suotuisa vaikutus veren rasva-arvoihin
 Vaikutus tulee hitaasti (1-2 kk)
 Haitat:
 Turvotus, hb:n lasku, murtumaherkkyys naisilla
 Sydämen vajaatoiminnan paheneminen
 Erityiskorvattuja, suosio vähenemässä
 Sopivat kombinoitaviksi
Ateriatabletit
Kauppanimet Novonorm, Starlix (meglitiinit)
Harvinaisia
Otetaan 2-3 kertaa päivässä ennen ateriaa
Vaikuttavat pikainsuliinin tavoin (ei insuliinia)
Lisäksi tarvitaan aamulla otettava peruslääke
Novonorm erityskorvattu
Gliptiinit
Sitagliptiini (Januvia, Xelevia)
Vildagliptiini (Galvus)
Saxagliptiini (Onglyza)
Linagliptiini (Trajenta)
Tehostavat insuliinin eritystä GLP-1-välitteisesti
aterioiden jälkeen
Eivät lihota
Eivät aiheuta hypoglykemiaa
Kombinaatiovalmisteet yhdessä metformiinin kanssa
(Janumet, Velmetia, Eucreas)
Kaikki YE (paitsi Trajenta)
Gliptiinit jatkoa
Sopivat myös munuaisten vajaatoiminnassa
HbA1c-lasku n. 0.8 % yks.
Jos lähdetaan huonosta tasapainosta, saadaan
suurempi lasku
Voidaan käyttää yhdessä kaikkien muiden
kanssa
 Sulfonyyliurean kanssa ei kannata
 Myös yhdessä perusinsuliinin kanssa
Tehokkaampi samassa ryhmässä
Inkretiinimimeetit (Byetta/Victoza)
 Suora GLP-1-vaikutus
Laihduttaa
Laskee sokeria




KUVA: http://www.novonordisk.com
Vaikutus tablettimuotoisia voimakkaampi
Pistoslääke, ei titrausta
Hinta vielä kallis
Jos esim. Lantusta 100 yks./pvä, maksaa jo saman
Byetta - eksenatidi
Lyhytvaikutteinen
 Injektio aamuin illoin
 Alussa pahoinvointia
 € 120,00/kk
Victoza (liraglutidi)
Pitkävaikutteinen




Injektio kerran päivässä
Alussa pahoinvointia
Vaikuttaa tehokkaammalta
€ 142,76/kk
Kaikkein uusin
Bydureon®
 Byetta, joka pistetään vain kerran viikossa
 Bydureon on sekoitettava
 Kuukauden hoito 145 €, korvattavuus tulee 1.7.2012
Painon lasku
LÄHDE: Int J Obes (Lond). 2012 Jun;36(6):843-54. doi: 10.1038/ijo.2011.158. Epub 2011 Aug 16.Safety, tolerability and sustained weight loss
over 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide. Astrup A, Carraro R, Finer N, Harper A, Kunesova M, Lean ME, Niskanen
L, Rasmussen MF, Rissanen A,Rössner S, Savolainen MJ, Van Gaal L; NN8022-1807 Investigators
Sokerin (HbA1c) lasku
Kelan mielipide
Lantus 75 yks/pvä
= € 118.77/kk
 Kela-peruskorvaus (42 %) mahdollinen:
 B1-lausunto sisätautien tai yleislääketieteen
erikoislääkäriltä
 BMI yli 35 kg/m2 (170 cm /100 kg)
 Kun sokeritasapainoa ei ole tableteilla saatu hyväksi (HbA1c
7 % tai alle)
 Vähintään kaksi tablettilääkettä käytössä
 Entä insuliini? – ei?
 Jos saa korvattavuuden, tulee kattosääntö (700 € ylittävän
omavastuun jälkeen korvataan kaikki)
Inkretiinimimeetit vs. gliptiinit
 Inkretiinimimeetti
 Pistettävä
 GLP-1 pitoisuus nousee
 Gliptiini (DPP-4 inhib.)
 Tabletti
 GLP-1-pitoisuus fysiologinen
 Vaikutus HbA1c:hen voimakas  HbA1c-lasku n. 0.8 %,
korkeampi korkealta
lähdettäessä
 Insuliinieritys +++

Insuliinieritys ++
 Glukagoni  Glukagoni  Painoneutraali
 Laskee painoa
Inkretiineihin vaikuttavat lääkeaineet
Ruokailu
GLP-1
analogit
GIInkretiinien
kanava vapautuminen
suolistosta
X
DPP-4
entsyymi
DPP-4
estäjä
Glukoosista riippuvainen
 Insuliini
beetasoluista
(GLP-1 ja GIP)
Insuliini lisää
lihaksen
glukoosinkäyttöä
Haima
β-solut
α-solut
 Glukagoni
alfasoluista (GLP-1)
Parempi
glukoositasapaino
↑insuliini ja ↓glukagoni
vähentävät maksan
glukoosin tuotantoa
Glukoosista riippuvainen
Inaktiiviset
inkretiinit
Lähde: Mukailtuna Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep
2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.
Entä kun nämä eivät auta?
 Pitkän sairauden seurauksena haima aina lopulta
väsyy
Sokerit nousevat
Paino usein alenee
Lääkkeiden lisäys ei enää korjaa sokeria
 Insuliinin aika on tullut
C-peptidikoe auttaa
 Tyypin 2 diabetes ei muutu tyypin 1 diabetekseksi
Samoja piirteitä tulee, mm. kooman (ketoasidoosin)
vaara lisääntyy
Insuliinit tänään
 Analogit jylläävät
Analogi = geenimuunneltu insuliini,
aminohappokoostumusta muutettu kemiallisesti
Liuoksissa ei enää sakkaa, eikä tarvitse sekoittaa
ennen pistämistä
 Ns. humaani-insuliinit jäämässä vähiin
Enää Protaphanea näkee enemmän (NPH-insuliini)
 Pitkävaikutteiset analogit Lantus ja Levemir
 Pikainsuliinit Humalog, Novorapid ja Apidra
Pitkävaikutteisten analogien hyödyt
Lantus (glargininsuliini)
Levemir (detemirinsuliini)
Sopivampi vaikutusprofiili
 Pärjätään jopa yhdellä pistoksella (+ateriainsuliini)
T2DM ei kaipaa yleensä ateriainsuliinia
 Vähemmän hypoglykemiaa
 Vähemmän vasta-aineenmuodostusta
Päivittäiset profiilit vaihtelevat vähemmän
Haitat
Kalliimpia (n. 2 x)
 Potilaalle kaikki nykyään YE-ryhmässä
Joitakin eksoottisia sivuvaikutuksia
Syöpää aiheuttavasta vaikutuksesta kiistelty,
ilmeisesti diabetekseen liittyy kohonnut
syöpäfrekvenssi, ei insuliiniin
Insuliinien vaikutusajat
Actrapid
Protaphane
Levemir
Lantus
KUVA: http://www.tudiabetes.org
Actrapid on jo mennyttä aikaa
 Käytetään vielä poliklinikoilla laskemaan
korkeaa sokeria
 Pidemmällä vaikutusajalla on tiettyjä etuja
 Normaalissa kotihoidossa ne ovat haitaksi
(”häntävaikutus”)
 Annosteluvälineet (kynät yms.) ovat
paremmat pikainsuliineilla
Pikainsuliinit nyt
 Lisproinsuliini (Humalog)
 Aspartinsuliini (NovoRapid)
 Insulin glulisin (Apidra)
KUVA:
Diabetes Education
Online
(http://dtc.ucsf.edu/)
Pikainsuliinien kynät
 Humalog Kwikpen
 Novorapid Flexpen
 Apidra SoloStar
 Käytännössä ei suuria eroja
 Kynät lähestyvät toisiaan
 Preferenssi ”korvien välissä”
KUVA: http://www.novonordisk.com
Onko insuliini aina hyvä T2D:ssa?
 Ongelmana pääasiassa painoa nostava vaikutus
 Se olisi estettävä korjaamalla ruokavaliota, mutta
monet eivät siihen pysty
 Hypoglykemiat insuliinillakin harvinaisia
 Pistäminen ei nykyään ole ongelma
 Tulevaisuudessa inkretiinimimeeteillä tulee
olemaan iso rooli, jos
 Hinta kohtuullistuu
 Ei tule pitkäaikaissivuvaikutuksia
Entä tyypin 1 diabetes?
 Insuliini ainoa käypä hoito
 Ilman sitä tulee kuolema, joskin hitaasti
 Lapsidiabeetikoilla usein hoidon alussa remissio
 Selviää vähän aikaa ilman insuliinia
 Ehkä parempi jatkaa pistoksia
 Metformiinia alettu nykyään taas käyttää
 Keski-ikäinen ykkönen saattaa kasvattaa mahaa
 Inkretiinimimeettejä tutkitaan T1DM:ssä
Monipisto yleensä paras ratkaisu
 Alussa ykkösilläkin vielä oma haima tuottaa jkv
insuliinia, silloin tarve pienempi
 Jos haima leikataan pois, tarve n. 50 yks./pvä
 Uudet pitkävaikutteiset vaativat pikainsuliinin
rinnalleen
 NPH-insuliinit (Protaphane) aiheuttavat pienen
piikin, joka voi olla edullinen
 Valmiit seokset joillekin
 Novomix, Humulin Mix
Yksi vai kaksi pitkää?
Lantus menee yleensä yhtenä injektiona
 Aktiivi-ikäisille aamulla, eläkeläisille illalla
 Pikainsuliini aterioille, yleensä 2(-3) x/pv
 Insuliinin yksikkömäärät selvästi alempia kuin
T2DM:ssa
 Vaihdettaessa muistettava laskea annosta
Levemir tarvitsee 2 injektiota
 Alussa joskus ihoreaktioita
Tulevaisuudessa?
Degludec-perusinsuliini vain joka toinen päivä
Pikapiikit tarvitaan aterioilla
Pitkä, tasainen vaikutus
Hyöty?
Potilas
• 50-vuotias naispotilas, T1DM
• sairastunut 30-vuotiaana
• 60.0 kg / 160 cm
• krea 72 albkre < 0.9
•
•
•
•
RR
vaihdevuodet
muut lääkkeet
Cardace, Spesicor, Estradot
• diabeteslääkitys:
• Lantus 26 aamulla
• NovoRapid 2-4 yks. aterioilla
• diabetestasapaino: HbA1c 10.7 % (v.a. < 6 %)
Potilas
•
50-vuotias naispotilas
• 60.0 kg / 160 cm
• krea 72 albkre < 0.9
• RR
• vaihdevuodet
• muut lääkkeet
• Cardace, Spesicor,
Estradot
• diabeteslääkitys:
•Lantus 26 aamulla
• NovoRapid 2-4 yks.
aterioilla
• diabetestasapaino:
HbA1c 10.7 %
Potilas
Trendiviiva
Trendiviivan
pitäisi olla tässä
Mitä opimme tästä potilaasta?
TIDM-hoitokaan ei ole aina helppoa
Sokinpelko voi ”halvaannuttaa” ihmisen
Tiheä verensokerin seuranta ei aina hyödyllistä
Mitä pitäisi tehdä?
 Kokeiltu diabeteslääkärin lisäksi
Psykologia, psykiatri
Viimeisenä keinona nyt endokrinologi
Pumppuhoito yhä harvinaista
Kiitoksia tarkkavaisuudesta!