1. No category

LIHAVUUDEN HOITO JA MASENNUS
Treatment of obesity and depression
Eeva Mykkänen
Tutkielma
Lääketieteen koulutusohjelma
Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos / psykiatria
Syyskuu 2015
2
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
MYKKÄNEN EEVA: Lihavuuden hoito ja masennus
Opinnäytetutkielma, 40 sivua
Tutkielman ohjaaja: dos. Tommi Tolmunen
Syyskuu 2015
Avainsanat: lihavuus, masennus, lihavuuden kirurginen hoito
Lihavuuden hoitoa ja masennusta käsittelevä syventävien opintojen opinnäytetyöni on laaja kirjallisuuskatsaus. Työn tarkoituksena on koota ja tuoda esiin tutkimustietoa lihavuuden
hoidon ja masennuksen välisestä yhteydestä ja näiden asioiden vaikutuksesta toisiinsa.
Lihavuus ja masennus ovat suuria kansanterveydellisiä ongelmia sekä Suomessa että kaikkialla länsimaissa. Ne altistavat useille fyysisille ja psyykkisille sairauksille ja ovat myös
toistensa riskitekijöitä. Lihavuuden ja masennuksen kaksisuuntaiseen yhteyteen vaikuttavia
tekijöitä ovat mm. masennuksen epätyypillinen oirekuva, masennuslääkkeet, häiriintynyt
syömiskäyttäytyminen ja lihavuuteen liittyvä stigma. Yhteyttä selittävät myös tulehdustekijät ja stressiin liittyvä HPA-akselin yliaktivaatio.
Lihavuutta voidaan hoitaa konservatiivisesti ruokavalion, liikunnan ja elämäntapainterventioiden avulla. Monenlaiset terveelliset ruokavaliot voinevat edistää painonhallintaa ja
mahdollisesti vaikuttaa masennusoireiluun lieventävästi; pääasia näyttäisi olevan riittävä
omegarasvahappojen, vitamiinien ja kuidun saanti. Myös säännöllisellä liikunnan harrastamisella voi olla vaikutusta painonhallinnan lisäksi myös masennusoireilun lievenemiseen.
Äärimmäinen ja tehokkain lihavuuden hoitokeino vaikeassa tai sairaalloisessa lihavuudessa
on kirurginen hoito. Suomessa lihavuusleikkaukset useimmiten toteutetaan mahalaukun
ohituksena. Vuonna 2014 Suomessa tehtiin 864 lihavuusleikkausta ja määrä on ollut selkeästi kasvusuuntainen parinkymmenen viime vuoden ajan. Lihavuuden kirurgisen hoidon on
useissa tutkimuksissa havaittu vähentävän masennusoireilua ja lisäävän psykososiaalista
hyvinvointia merkittävästi leikkauksen ja siihen liittyvän onnistuneen painonpudotuksen
myötä. Toisaalta osalla potilaista näiden vaikutusten on havaittu heikkenevän vuosien kuluessa.
Masennuksen ja ylipäätään mielenterveysongelmien ennustevaikutusta lihavuuden leikkaushoidon tuloksiin, lähinnä painonlaskuun, on tutkittu melko vähän. Tutkimustulokset
aiheesta ovat osin ristiriitaisia ja monimuotoisia. Näyttäisi siltä, että leikkaustuloksen kannalta masennuksen taustalla olevilla tekijöillä ja psyykkisten oireiden luonteella on enemmän merkitystä kuin itse psykiatrisella diagnoosilla.
3
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences
School of Medicine
Medicine
MYKKÄNEN EEVA: Treatment of obesity and depression
Thesis, 40 pages
Supervisor: dos. Tommi Tolmunen
September 2015
Keywords: obesity, depression, bariatric surgery
Obesity and depression are major public health problems in Finland and throughout the
western world. These conditions are risk factors for each other and also for many other
somatic and psychiatric illnesses. The affecting factors in two-way connection of obesity
and depression are multiple, such as untypical symptoms of depression, use of antidepressants, disordered eating behavior, stigmatization of obesity, cytokines, stress and HPAaxis.
Obesity can be treated conservatively by diet, exercise and lifestyle-interventions. Many
different diets may lead to weight loss and help to reduce depressive symptoms; sufficient
intake of vitamins, omega fatty acids and dietary fibre seem to be the key factors. Regular
exercise also seems to have an independent, positive effect both on weight loss and on reduction of depressive symptoms.
The most effective, ultimate way to treat severe or morbid obesity is bariatric surgery. The
most common bariatric surgical operation in Finland is gastric bypass. 864 bariatric surgery operations were made in Finland in 2014 and the number of operations has increased
evidently during the last two decades. Many studies have shown that bariatric surgery reduces depressive symptoms and increases psychosocial welfare due to operation and involving successful weight loss. On the other hand these effects tend to decline over the
years on some patients.
The effect of depression on bariatric surgery results, mainly on weight loss, hasn´t been
studied very intensively. Results of the few studies are somewhat contradictory and diverse. It seems that the nature of psychiatric symptoms and things that have led to depression are more important than the psychiatric diagnosis itself, concerning the results of the
operation.
My thesis about treatment of obesity and depression is a literature review. The aim of this
review is to gather and bring out studies on obesity treatment and depression and their effect on each other.
4
Sisällys
1 Johdanto..........................................................................................................................6
2 Lihavuus ja masennus lyhyesti ........................................................................................7
2.1 Lihavuus ..................................................................................................................7
2.1.1 Määritelmä ja diagnostiikka ...............................................................................7
2.1.2 Esiintyvyys ........................................................................................................7
2.1.3 Lihavuuden syyt ................................................................................................8
2.1.4 Oheissairastavuus ..............................................................................................8
2.2 Masennus .................................................................................................................9
2.2.1 Määritelmä ja diagnostiikka ...............................................................................9
2.2.2 Esiintyvyys ......................................................................................................10
2.2.3 Masennuksen syyt ...........................................................................................10
2.2.4 Oheissairastavuus ............................................................................................11
3 Lihavuuden ja masennuksen välinen yhteys ..................................................................12
3.1 Yhteyteen vaikuttavia taustatekijöitä ...................................................................... 13
3.1.1 Masennuksen oirekuva ....................................................................................13
3.1.2 Masennuslääkkeet............................................................................................ 13
3.1.3 Lihavuuden stigma ..........................................................................................14
3.1.4 Kohtauksittainen ahmintahäiriö .......................................................................14
3.1.5 Muut psykologiset tekijät.................................................................................15
3.1.6 Stressi ja HPA-akseli ......................................................................................16
3.1.7 Tulehdustekijät ................................................................................................16
4 Lihavuuden konservatiivinen hoito ja masennus ............................................................18
4.1 Laihtumisen vaikutus masennusoireisiin .................................................................18
4.2 Fyysisen aktiivisuuden merkitys .............................................................................19
4.3 Ruokavalion merkitys .............................................................................................20
5
5 Lihavuuden kirurginen hoito ja masennus .....................................................................22
5.1 Lihavuuskirurgia Suomessa ....................................................................................22
5.1.1 Leikkauskriteerit ..............................................................................................22
5.1.2 Leikkausmenetelmät ........................................................................................22
5.2 Lihavuuden leikkaushoidon vaikutus masennukseen ..............................................23
5.2.1. Leikkauksen vaikutus masennusoireisiin .........................................................23
5.2.2 Vaikutusten pitkäaikaisuus ..............................................................................24
5.3 Masennuksen vaikutus lihavuuden leikkaushoidon tuloksiin ...................................25
5.3.1 Masennuksen vaikutus painonlaskuun .............................................................25
5.3.2 Häiriintyneen syömiskäyttäytymisen vaikutus leikkaustuloksiin ......................27
5.3.3 Masennuksen vaikutus elämänlaatuun leikkauksen jälkeen ..............................27
6 Pohdinta ........................................................................................................................29
Kirjallisuus ......................................................................................................................32
6
1 Johdanto
Lihavuus ja masennus ovat massiivisia, alati kasvavia kansanterveydellisiä ongelmia, joista
puhuttaessa ei ole kyse aivan pienistä luvuista: suomalaisista yli 600 000 on lihavia ja noin
200 000 masentuneita. Masennus ajaa Suomessa vuosittain lähes 5000 ihmistä työkyvyttömyyseläkkeelle ja yli 500 itsemurhaan.
Sekä masennus että lihavuus altistavat lukuisille muille fyysisille ja psyykkisille sairauksille ja ovat myös toistensa riskitekijöitä. Näiden kahden tilan välinen yhteys on varsin monimutkainen ja kaksisuuntainen, ja siihen liittyy lukuisia biologisia ja psykologisia tekijöitä. Niinpä niillä henkilöillä, jotka kärsivät yhtaikaisesti molemmista tiloista, voi lihavuuden
hoidolla olla vaikutusta myös masennukseen ja toisinpäin.
Vaikean ja sairaalloisen lihavuuden hoitokeinoina konservatiivisen, useimmiten liikunta- ja
ruokailutottumusten muuttumiseen tähtäävän laihduttamisen rinnalle ovat yhä enemmän
nousseet laihdutusleikkaukset, joita tehtiin Suomessa vuonna 2014 yli 800 kappaletta. Lihavuusleikkaukseen hakeutuvien psyykkistä hyvinvointia arvioidaan tarkasti ennen leikkauspäätöksen tekoa, mutta vaikeakaan masennus ei automaattisesti ole syy jättää leikkausta tekemättä. Psyykkiset tekijät voivat kuitenkin vaikuttaa leikkauksen lopputulokseen
niin painonlaskun kuin elämänlaadunkin osalta, joten tarve tutkimuksille masennuksen ja
lihavuuden hoidon välisestä yhteydestä on selkeästi olemassa.
Tässä katsauksessa pyritään valottamaan masennuksen ja lihavuuden välistä kaksisuuntaista yhteyttä. Lisäksi perehdytään siihen, miten lihavuuden konservatiivinen ja leikkaushoito
vaikuttavat masennusoireisiin, ja toisaalta käsitellään myös sitä, miten masennusoireilu
vaikuttaa lihavuuden hoidon tuloksiin, käsitetäänpä tuloksilla sitten painonlasku tai laajemmin ajatellen monet elämänlaadulliset tekijät sekä mielenterveys laihtumisen aikana ja
sen jälkeen.
Katsauksen artikkelit on pääasiallisesti koottu Pubmed ja Terveysportti -tietokannoista
sekä Suomen lääkärilehden ja Lääkäriseura Duodecimin arkistoista.
7
2 Lihavuus ja masennus lyhyesti
2.1 Lihavuus
2.1.1 Määritelmä ja diagnostiikka
Lihavuus tarkoittaa kehon liiallista rasvapitoisuutta ja sitä voidaan määritellä laskemalla
kehon painoindeksi eli body mass index, BMI. Painoindeksi kuvaa henkilön pituuden ja
painon välistä suhdetta, ja se lasketaan jakamalla henkilön paino (kg) pituuden neliöllä
(m2). Normaalipainoisen henkilön BMI on 18,5–24,9 kg/m2. Ylipaino on kyseessä painoindeksin ollessa 25–29,9, lievä lihavuus BMI:n ollessa 30–34,9, vaikea lihavuus BMIluvuilla 35–39,9 ja sairaalloinen lihavuus painoindeksin ylittäessä 40. Painoindeksiä käytettäessä on muistettava, että sitä ei voi sellaisenaan soveltaa esimerkiksi lapsiin tai hyvin
lihaksikkaisiin henkilöihin. Karkeana mittarina se kuitenkin toimii hyvin. (Lihavuus: Käypä hoito -suositus, 2011).
Toinen hyödyllinen mittari lihavuuden arvioinnissa on vyötärönympärys; sisäelimiin ja
vatsaonteloon kertynyt liiallinen rasva suurentaa vyötärönympärystä eli ilmenee vyötärölihavuutena. Tällainen rasvakudos on aineenvaihdunnallisesti aktiivisempaa ja siten terveydelle vaarallisempaa kuin ihonalaisrasva. Vyötärölihavuuden raja-arvoina Suomessa pidetään miehillä yli 100 cm:n ja naisilla yli 90 cm:n vyötärönympärysmittaa. Vyötärönympärysmitalla on merkitystä terveysriskien arvioinnissa erityisesti kun kyseessä on ylipaino tai
lievä lihavuus. Myös normaalipainoisilla vyötärönympärys voi olla hälyttävissä lukemissa.
(Mustajoki 2014).
2.1.2 Esiintyvyys
Lihavuus on kasvava kansanterveydellinen ongelma länsimaissa, eikä Suomikaan ole lihavuusepidemialta suojassa. Suomalaisten keskimääräinen paino on noussut jo vuosikymmenien ajan. Lihavien osuus väestöstä kasvoi merkittävästi 1970–1990-luvuilla, sittemmin
kasvuvauhti on hidastunut. (Lihavuus: Käypä hoito -suositus, 2011).
8
Vuonna 2007 Suomessa oli Finnriski 2007 -tutkimuksen (Peltonen ym. 2008) mukaan noin
kaksi miljoonaa ylipainoista 18–64-vuotiasta, joista lihavia oli noin 650 000. Vaikeasti tai
sairaalloisesti lihavia 25–64-vuotiaista suomalaisista miehistä oli noin 6 % ja naisista lähes
11 %. Työikäisiä vaikeasti ja sairaalloisesti lihavia oli Suomessa siis noin 170 000 henkilöä.
2.1.3 Lihavuuden syyt
Yksilötasolla lihavuuden syynä on aina se, että syödystä ruoasta saadaan pitkällä aikavälillä enemmän kaloreita kuin niitä kulutetaan. Yhteiskunnan muuttuminen viime vuosikymmenien aikana on edesauttanut tällaisen epätasapainotilan kehittymistä. Kalorien kulutusta
vähentävästi ovat vaikuttaneet ruumiillisen työn ja arkiliikunnan väheneminen ja runsaasti
istumista sisältävän elämäntavan yleistyminen. (Mustajoki 2013).
Kaloreiden saantia puolestaan ovat lisänneet monien ruokien suuri rasvamäärä, napostelukulttuuri ja perheen yhteisten kotiaterioiden väheneminen. Lisäksi on muitakin lihavuutta
edistäviä tekijöitä, esimerkiksi kiireiseen elämään liittyvä stressi, erilaiset psyyken häiriöt
sekä vähentynyt yöuni. Yksilötasolla tarkastellen asia ei tietenkään ole näin yksiselitteinen,
vaan alttius lihomiseen vaihtelee ja sitä säätelee osittain myös perimä: tämä selittää sen,
miksi täsmälleen samanlaisessa ympäristössä elävistä ihmisistä jotkut lihovat helpommin
kuin toiset. (Mustajoki 2013).
2.1.4 Oheissairastavuus
Lihavien henkilöiden sairastuvuusriski on kasvanut huomattavasti monien sairauksien osalta. Riskin suuruus riippuu lihavuuden asteesta, ja erityisesti sitä suurentaa varhain alkanut
ja vyötäröpainotteinen lihavuus. Myös kuolemanvaara lisääntyy liikapainon kasvaessa ja
on suurin painoindeksijakauman yläpäässä.
Lihavuus kasvattaa sairastumisriskiä esimerkiksi seuraavien sairauksien suhteen: astma,
dementia, depressio, diabetes, hedelmättömyysongelmat ja raskauskomplikaatiot, kihti,
maksa- ja munuaissairaudet, nivelrikko, sappi- ja haimasairaudet, useat syöpäsairaudet,
uniapnea ja verenkiertoelimistön sairaudet. (Lihavuus: Käypä hoito -suositus, 2011).
9
2.2 Masennus
2.2.1 Määritelmä ja diagnostiikka
Masennuksella voidaan tarkoittaa normaalia, usein menetyksiin ja pettymyksiin liittyvää
ohimenevää tunnereaktiota, pitkäaikaista eli viikkoja tai kuukausia kestänyttä masentunutta
tunnetilaa tai varsinaisia kliinisiä masennusoireyhtymiä (Isometsä 2013).
Kliinisenä sairautena masennus käsitetään monitekijäiseksi oireyhtymäksi. Suomessa käytössä olevan ICD-10-tautiluokituksen mukaan masennustilojen keskeisimmät muodot jaetaan masennustiloihin, F32, sekä toistuvaan masennukseen, F33, jossa potilaalla on esiintynyt masennustila vähintään kerran aikaisemminkin. Masennuksen diagnostiset kriteerit
ovat kummassakin tapauksessa samat. Oleellista on, että oireita on esiintynyt yhtäjaksoisesti vähintään kahden viikon ajan ja että ne ovat vaikeusasteeltaan kliinisesti merkittäviä.
(Depressio: Käypä hoito -suositus, 2013).
ICD-10-tautiluokituksen mukaan masennuksen keskeisiä oireita ovat masentunut mieliala,
kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka aiemmin ovat tuottaneet mielihyvää, vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys, itseluottamuksen tai
omanarvontunnon väheneminen, perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset, toistuvat
kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen, keskittymisvaikeudet, psykomotorinen kiihtymys tai hidastuneisuus, unihäiriöt sekä ruokahalun lisääntyminen tai vähentyminen ja tähän liittyvä painon muutos. Masennusoireyhtymän diagnoosin asettamiseksi edellä kuvatuista oireista neljän on esiinnyttävä yhtäaikaisesti, ja näistä
vähintään kahden on oltava jokin ensimmäisistä kolmesta oireesta. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2012).
Masennuksen vaikeusasteet jaetaan neljään eri luokkaan: lievään, keskivaikeaan, vaikeaan
ja psykoottiseen. ICD-10-luokituksessa vaikeusaste arvioidaan oirekriteerien määrän perusteella. Kliinisessä työssä apuna voidaan käyttää lisäksi erilaisia oiremittareita ja kyselyitä, esimerkiksi Beckin, Hamiltonin tai Montgomery-Åsbergin depressioasteikkoja
tai suomalaista DEPS-masennuskyselyä. (Depressio: Käypä hoito -suositus, 2013).
10
2.2.2 Esiintyvyys
Suomessa arvioidaan olevan noin parisataatuhatta masennuksesta kärsivää henkilöä. Masennuksen esiintyvyys suomalaisessa väestössä on noin 5 %:n luokkaa, ja masennus on
naisilla noin 1,5–2 kertaa yleisempää kuin miehillä. (Pirkola ym. 2005).
Masennuksen aiheuttamat inhimilliset ja taloudelliset vaikutukset ovat huomattavia: masennuksen vuoksi alkaneiden sairauspäivärahakausien ja työkyvyttömyyseläkkeiden lukumäärät ovat kaksinkertaistuneet verrattuna 1990-lukuun. Esimerkiksi vuonna 2007 masennuksen vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelle jäi 4600 henkilöä ja uusia sairauspäivärahakausia
alkoi yli 32 000 (Depressio: Käypä hoito -suositus, 2013). Muun inhimillisen kärsimyksen
lisäksi masennus johtaa Suomessa vuosittain noin 600–700 itsemurhaan (Melartin ja Isometsä 2009).
2.2.3 Masennuksen syyt
Masennustilan synty on monimutkainen ja monitekijäinen prosessi, jossa altistavia tekijöitä
ovat perimä, temperamentti, varhaiset traumat, ajankohtainen stressi ja näiden tekijöiden
keskinäiset, kumulatiiviset vaikutukset (Melartin ja Isometsä 2009). Usein masennustilan
laukaisee kielteiseksi koettu elämänmuutos, esimerkiksi avioero, läheisen menettäminen tai
työttömäksi joutuminen. Erityisesti menettämisen kokemukset, joihin liittyy häpeän tai
nöyryytyksen tunnetta, altistavat masennukselle (Kendler ym. 2003).
Perimälläkin lienee oma osuutensa masennusriskin muodostumiseen. Arviot perinnöllisyyden osuudesta masennukseen vaihtelevat noin 37–77 %:n välillä, ja perinnöllisyyden osuus
lienee sitä suurempi, mitä vaikeammasta masennuksesta on kyse. Masennuksen etiologia
kuitenkin on moniulotteinen, eikä geenien ja ympäristön vaikutuksia voida aina erottaa
toisistaan. Todennäköistä on, että ainakin osa masennukselle altistavien geenien kielteisistä
vaikutuksista ilmenee vain tiettyjen ulkoisten olosuhteiden vallitessa. (Sullivan ym. 2000).
Tunnettuja masennukselle altistavia, ympäristöstä johtuvia tekijöitä ovat varhaislapsuuden
negatiiviset tai traumaattiset kokemukset ja jääminen ilman riittävää, turvallista hoivaa.
Yhteys masennukseen selittynee ainakin osittain kauaskantoisilla neuroendokriinisillä vaikutuksilla, jotka liittyvät muun muassa stressivasteiden herkkyyteen, immuunivasteiden
11
aktivoitumiseen, glukokortikoidiresistenssiin ja muutoksiin aivojen rakenteessa. (Melartin
ja Isometsä 2009).
Kaikkiaan masennuksen biologinen puoli on ollut vilkkaan tutkimuksen kohteena viime
vuosina, ja masennuspotilailla on havaittu monenlaisia ja syy-seuraussuhteiltaan monimutkaisia aivojen neurokemiallisia, aineenvaihdunnan aktiivisuuden ja hermokudoksen plastisuuden muutoksia sekä poikkeavuuksia aivojen neuroendokrinologiassa. Lohdullista masennuspotilaille ja heitä hoitaville tahoille lienee se, että nämä muutokset ovat enimmäkseen palautuvia ja korjaantuvat masennusoireiden väistyessä. (Melartin ja Isometsä 2009).
2.2.4 Oheissairastavuus
Suurin osa vaikeaa masennusta sairastavista henkilöistä kärsii yhtaikaisesti myös jostakin
muusta psyykkisestä häiriöstä. Noin puolella masennuspotilaista on myös ahdistuneisuushäiriö ja samoin noin puolella jokin persoonallisuushäiriö. Noin neljäsosa masennuspotilaista kärsii päihdeongelmasta. (Melartin ym. 2002, Depressio: Käypä hoito -suositus,
2013).
Masennus lisää riskiä sairastua myös moniin somaattisiin sairauksiin. Ilmeisesti tämä vaikutus ei välity pelkästään muiden mekanismien, kuten elämäntapojen, kautta vaan vaikutus
on itsenäinen. Masennus lisää riskiä sairastua ainakin sepelvaltimotautiin, aivohalvauksiin,
osteoporoosiin, tyypin 2 diabetekseen ja Alzheimerin tautiin. Lisäksi masennus huonontaa
ennustetta monissa näistä sairauksista. (Karlsson 2012).
12
3 Lihavuuden ja masennuksen välinen yhteys
Masennuksen yhteys lihavuuteen on epäselvää. Vanhemmissa tutkimuksissa yhteyttä ei ole
havaittu, kun taas lukuisissa uudemmissa tutkimuksissa siitä on saatu näyttöä (Robert
2000, Onyike 2003, Simon 2006). Lihavuuden Käypä hoito -suosituksen (2011) mukaan
masennus on 4–5 kertaa yleisempää vaikeasti lihavilla kuin normaalipainoisilla.
Useimmat aiheesta tehdyt tutkimukset ovat poikkileikkaustutkimuksia, mutta myös pitkittäistutkimusten meta-analyysissä (Luppino ym. 2010) havaittiin lihavuuden 1,5kertaistavan masennuksen riskin. Tämän yhteensä 15 eurooppalaista ja yhdysvaltalaista
pitkittäistutkimusta käsittäneen meta-analyysin mukaan yhteys on olemassa myös toiseen
suuntaan eli masennus noin 1,6-kertaistaa lihavuuden riskin.
Masennuksen vaara kasvaa sitä suuremmaksi, mitä vaikeampi lihavuus on kyseessä, ja
eniten masennusta esiintyy sairaalloisen lihavilla (Onyike 2003, Keddie 2011). Esimerkiksi
yhdysvaltalaisessa väestötutkimuksessa (Onyike 2003) havaittiin, että siinä missä lihavat
keskimäärin kärsivät masennuksesta 1,5 kertaa useammin kuin normaalipainoiset, sairaalloisen lihavat (BMI yli 40 kg/m2) kärsivät siitä lähes viisi kertaa normaalipainoisia enemmän.
Masennus ei kohtele lihavia tasa-arvoisesti sukupuolen mukaan, vaan sen on useissa tutkimuksissa todettu olevan yleisempää lihavilla naisilla kuin miehillä (Onyike 2003, Carpenter 2000, Keddie 2011). Näistä Carpenterin (2000) poikittaistutkimuksessa havaittiin jopa,
että masennusta esiintyi vähemmän lihavilla kuin normaalipainoisilla miehillä ja alipainoiset miehet olivat kaikkein masentuneimpia. Toisaalta taas esimerkiksi Luppinon ym.
(2010) meta-analyysissä ei havaittu eroa sukupuolten välillä.
Suomalaisessa aineistossa Hervan (2007) väitöskirjatutkimuksessa huomattiin, että nuoruusiän lihavuus lisäsi masennusriskiä sekä naisilla että miehillä nuoressa aikuisiässä. Naisilla masennusriskiä nosti lisäksi painonnousu ja miehillä keskivartalolihavuus. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa havaittiin, että masentuneen mielialan ja lihavuuden yhteys oli
13
suurinta nuorilla naisilla verrattuna sekä iäkkäämpiin naisiin että nuoriin miehiin (Heo ym.
2006).
3.1 Yhteyteen vaikuttavia taustatekijöitä
3.1.1 Masennuksen oirekuva
Masennuksen yksilöllinen oirekuva on kiinteässä yhteydessä painoon. Vaikeisiin masennusoireisiin liitetään perinteisesti ruokahalun vähentyminen ja sitä myötä laihtuminen. Masennuksen epätyypillisessä oirekuvassa ruokahalu voi kuitenkin lisääntyä ja syömishalu
voi kohdistua erityisesti makeisiin ja hiilihydraattipitoisiin ruokiin (First ym. 1997). Epätyypillisten masennusoireiden onkin ainakin naisilla todettu olevan suuremmassa yhteydessä ylipainoon kuin tyypillisten masennusoireiden (McElroy ym. 2004).
Epätyypillisinä masennusoireina kuvataan kasvaneen ruokahalun lisäksi mm. lisääntynyt
unentarve ja mielihyvän tunteminen myönteisiksi koetuissa tilanteissa masennuksesta huolimatta (Stewart ym. 2007). Epätyypillisen masennuksen sudenkuoppa piileekin siinä, että
tila jää helposti diagnosoimatta, koska kaikki oireet ja potilaan olemus eivät sovi perinteisen masennuksen kaavaan.
3.1.2 Masennuslääkkeet
Masennuslääkkeet vaikuttavat ruokahaluun ja sitä kautta painoon. Masennuslääkkeisiin
liittyvän painonnousun syynä voi olla yksinkertaisesti lisääntynyt ruokahalu ja erityisesti
hiilihydraattien nälkä (Koponen 2011). Nykyisin laajalti käytössä olevista masennuslääkkeistä erityisesti mirtatsapiini voi joillakin potilailla aiheuttaa painonnousua. Trisykliset
masennuslääkkeet ja SSRI-lääkkeistä paroksetiini voivat nostaa potilaan painoa. Toisaalta
painonnousu masennuslääkkeiden käytön seurauksena voi olla seurausta myös masennusoireiden helpottumisesta; usein klassisiin masennusoireisiin kuuluu ruokahalun väheneminen ja sitä kautta painon lasku. Kun masennus hellittää, alkaa ruokakin taas maistua ja paino nousee. (Koponen 2011).
14
3.1.3 Lihavuuden stigma
Yhteiskunnassamme ihannoidaan hoikkuutta, ja normit ylittävä liikapaino voi saada lihavan tuntemaan itsensä poikkeavaksi. Suomalaisessa lihavuuden leikkaushoidon psyykkisiä
ja sosiaalisia jälkivaikutuksia käsittelevässä katsauksessa (Saarni ym. 2009) kuvattiin, että
laihdutusleikkaukseen johtanut lihavuus aiheutti siitä kärsiville henkilöille omanarvontunteen puutetta ja vierauden tunnetta omassa kehossa. Myös THL:n raporttiin (Ikonen ym.
2009) kuuluvassa laadullisia tutkimuksia käsitelleessä katsausartikkelissa havaittiin, että
vaikeasti lihavan henkilön suhdetta omaan kehoon, syömiseen ja ruokaan usein värittää
ahdistus ja riittämättömyyden tunne. (Ikonen ym. 2009).
Erityisesti vaikea ja sairaalloinen lihavuus vaikuttaa ihmisen elämään laaja-alaisesti ja
usein invalidisoivasti. Lihavuus rajoittaa mahdollisuuksia työssäkäyntiin, itsenäiseen elämään ja sosiaaliseen kanssakäymiseen, johon kuuluvat myös ystävyyssuhteet, avioituminen ja seurustelu, seksuaalisuus sekä vanhemmuus. Vaikeasti lihavilla on runsaasti syrjintäkokemuksia sekä omaisten, ystävien että yhteiskunnan (ohikulkijat, työelämä, terveydenhuolto) taholta. (Ikonen ym. 2009).
3.1.4 Kohtauksittainen ahmintahäiriö
Lihavuuden ja masennuksen välistä yhteyttä tarkasteltaessa ei voida jättää huomiotta häiriintynyttä syömiskäyttäytymistä. Syömishäiriöistä lihavuuden ja masennuksen kanssa yhdessä esiintyy etenkin kohtauksittainen ahmintahäiriö eli BED, binge eating disorder
(Jones-Corneille ym. 2012, Pyökäri ym. 2011). Kohtauksittainen ahmintahäiriö, toiselta
nimeltään lihavan ahmimishäiriö tai ahmintahäiriö, on DSM-V-järjestelmässä luokiteltu
omaksi syömishäiriökseen, kun taas ICD-10-järjestelmässä se katsotaan kuuluvaksi epätyypillisiin syömishäiriöihin (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014).
DSM-V-järjestelmässä kohtauksittaisen ahmintahäiriön diagnostisiin kriteereihin kuuluvat
vähintään kerran viikossa, vähintään kolmen kuukauden ajan toistuvat ahmimiskohtaukset,
jolloin potilas nauttii epätavallisen suuria ruokamääriä tai hänellä on tunne siitä, ettei kykene hallitsemaan eikä keskeyttämään syömistään. Kohtauksien aikana potilas syö nopeasti
ja suuria määriä vaikkei olisi nälkäinen kunnes tuntee olonsa epämukavan täydeksi. Ylensyöntikohtaukset tapahtuvat yleensä potilaan ollessa yksin, ja niitä seuraavat masennuksen,
15
syyllisyyden ja itseinhon tunteet. Ahmimisoireisiin liittyy myös voimakasta ahdistuneisuutta. (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014).
Kohtauksittainen ahmintahäiriö altistaa lihavuudelle, koska toisin kuin ahmimishäiriössä
eli bulimiassa, siihen ei liity laksatiivien tai diureettien käyttöä eikä kompensatorista oksentelua ahmimiskohtauksen jälkeen. Toisaalta toistuvien laihdutusyritysten kautta ahmintahäiriö altistaa myös runsaille painonvaihteluille. (Pyökäri ym. 2011).
Jones-Corneillen ym. tutkimuksessa (2012) selvitettiin psyykkisen sairastavuuden, sairaalloisen lihavuuden ja kohtauksittaisen ahmintahäiriön välistä yhteyttä lihavuusleikkausta
odottavilla potilailla. Tutkimuksessa tehtiin puhelimitse mielialahäiriöiden diagnostiikassa
ja hoidossa käytettävä SCID-haastattelu yhteensä 105 potilaalle, joista 44:llä oli todettu
kohtauksittainen ahmintahäiriö ja lopuilla 61:llä ei esiintynyt syömishäiriökäyttäytymistä.
Syömishäiriöisten ryhmässä yhtäaikaisesta mielialahäiriöstä kärsi parhaillaan 27,3 % osallistujista, kun taas vertailuryhmässä mielialahäiriö todettiin vain 4,9 %:lla. Yhteys kohtauksittaisen ahmintahäiriön ja selkeiden masennusoireiden sekä huonon itsetunnon välillä
oli merkittävä. Esimerkiksi tämän tutkimuksen mukaan ahmimishäiriöllä ja sairaalloisella
lihavuudella yhdessä oli vielä selvempi yhteys mielialahäiriöihin kuin lihavuudella, johon
ei liittynyt häiriintynyttä syömiskäyttäytymistä.
3.1.5 Muut psykologiset tekijät
Psyykkisen stressin aikaansaama ylensyöminen on yhdistetty sekä lihavuuteen että vakavaan masennukseen. Eräs näkökulma tähän yhteyteen löytyy tarkasteltaessa niin sanottua
lohtusyömiskäyttäytymistä. ”Suussa sulavien” eli käytännössä paljon rasvaa ja sokeria sisältävien ruokien syömisen on todettu lievittävän akuuttia stressiä, ja tämän johtavan lohtusyömiskäyttäytymiseen eli itsensä lohduttamiseen rasva- ja sokeripitoisella ruoalla
psyykkisesti kuormittavissa tilanteissa (Singh 2014, Mack 2008). Tällaisesta lohtusyömisestä voi muodostua noidankehä, sillä vaikka kaloripitoiset lohturuoat saattavatkin lyhytkestoisesti lievittää negatiivisia tunteita, johtaa niiden jatkuva syöminen lopulta lihomiseen, ja näin hankittu lihavuus puolestaan lisää masennusriskiä (Sharma ja Fulton 2013).
Useiden tutkimusten mukaan rasva- ja sokeripitoisiin ruokiin voi kehittyä sekä psyykkinen
että fyysinen riippuvuus, joten näiden ruokien ylensyömistä voitaneen verrata jopa huumeiden käyttöön (Singh 2014, Parylak ym 2011).
16
Masennuksen ja aikuisiän sekä erityisesti varhaisten psyykkisten stressitekijöiden välisestä
yhteydestä on olemassa tutkimusnäyttöä (Varghese ja Brown 2001). Selitys tähän yhteyteen voi olla se, että lapsena koettu, psyykkisen ja emotionaalisen stressitilan aiheuttava
kaltoinkohtelu altistaa masennukselle koko elämän ajan, ja masennus puolestaan altistaa
lihavuudelle, eli masennus siis toimii välittäjänä traumaattisen lapsuuden ja aikuisiän lihavuuden välillä (Danese ja Tan 2013). Nuoruuden aikainen vakava masennus puolestaan on
yhdistetty aikuisiän lihavuuteen ainakin naisilla (Richardson ym. 2003).
3.1.6 Stressi ja HPA-akseli
Ihmisen stressisysteemi toimii normaalisti sirkadiaanisesti ja vuorovaikuttaa lukuisten elintoimintojen ja -järjestelmien kanssa säädellen esimerkiksi endokriinisia, immunologisia,
metabolisia, kardiovaskulaarisia ja käyttäytymiseen liittyviä toimintoja. Akuutti tai krooninen fyysinen tai emotionaalinen stressitila voi johtaa tai myötävaikuttaa esimerkiksi ahdistuneisuushäiriöiden, masennuksen, lihavuuden ja metabolisen syndrooman ilmenemiseen.
(Pervanidou ja Chrousos 2012).
Ensimmäinen depressioepisodi puhkeaa useimmiten stressin yhteydessä (Karlsson 2012).
Sekä stressillä että masennuksella on monimutkainen yhteys hypotalamus–aivolisäke–
lisämunuaiskuori- eli HPA-akselin toimintaan. Pääpiirteittäin masennuksen ja lihavuuden
yhteyttä tästä näkökulmasta voidaan kuvata seuraavalla tavalla: Stressi yliaktivoi HPAakselia ja aiheuttaa kortisolin liikaeritystä (Adam ja Epel 2007). Depressio heikentää kortisolin negatiivista palautevaikutusta HPA-akselin toimintaan (Karlsson 2012) ja lisää näin
osaltaan kortisolin eritystä. Kortisoli lisää rasvan kertymistä keskivartaloon rasvasolujen
toiminnan säätelyn muuttumisen ja ruokahalua lisäävän palkitsemisjärjestelmän kautta ja
näin johtaa lihomiseen. (Adam ja Epel 2007).
3.1.7 Tulehdustekijät
Myös tulehdustekijöillä arvellaan olevan oma monimutkainen osuutensa lihavuuden ja
masennuksen välisen yhteyden muodostumisessa. Tulehdustekijät eli sytokiinit voivat välittää masennuksen ja lihavuuden syy-seuraussuhdetta kumpaankin suuntaan.
17
Tiettyjen proinflammatoristen sytokiinien, erityisesti TNF- :n ja IL-6:n, erityksen on havaittu lisääntyneen masentuneilla potilailla (Dowlati ym. 2010). Nämä sytokiinit aktivoivat
HPA-akselia, mikä johtaa kortisolin ylituotantoon (Varghese ja Brown 2001). Tämä ylituotanto puolestaan johtaa rasvakudoksen lisääntymiseen edellä kuvatulla tavalla. Tulehduksen, lihavuuden ja masennuksen yhteys toimii toisaalta myös toiseen suuntaan, koska rasvakudos erittää sytokiineja (Coppack 2001). Mahdollisesti sytokiinit ovatkin epidemiologisista tutkimuksista saatujen, lihavuuden ja masennuksen kaksisuuntaiseen suhteeseen viittaavien havaintojen taustatekijöitä.
18
4 Lihavuuden konservatiivinen hoito ja masennus
4.1 Laihtumisen vaikutus masennusoireisiin
Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että mitä enemmän ylipainoinen/lihava masentunut
ihminen laihtuu, sitä enemmän hänen masennusoireensa paranevat (Ruusunen ym. 2012).
Laihtumiseen tähtäävä elämäntapainterventio ja onnistunut painonpudotus voivat ainakin
naisilla vaikuttaa lieventävästi vakavaan masennukseen jopa ilman mitään muuta masennuksen hoitoa (Busch ym. 2013).
Suomalaisessa kolmivuotisessa Diabetes Prevention Study -seurantatutkimuksessa (Ruusunen ym. 2012) havaittiin, että elämäntapamuutosten ohella nimenomaan onnistunut painonpudotus vaikutti masennusoireilua vähentävästi. Masennusoireiden laatua ja syvyyttä
mittaavat BDI-kyselyt tehtiin tutkimuksen alussa ja lopussa yhteensä 140 ylipainoiselle tai
lihavalle henkilölle, jotka jaettiin elämäntapainterventioryhmään ja kontrolliryhmään.
Elämäntapaintervention saaneen ryhmän ohjelmaan kuului ensimmäisen vuoden aikana 7
henkilökohtaista ravitsemusterapeutin tapaamista ja sen jälkeen tapaaminen 3 kuukauden
välein. Liikuntaohjelma laadittiin yksilöllisesti. Kontrolliryhmä sai suullista ja kirjallista
neuvontaa liikuntaharjoittelusta ja ruokavaliosta joko ryhmässä tai henkilökohtaisesti.
Ryhmän jäsenet kävivät tutkimuskeskuksessa kerran vuodessa.
Ero tuloksissa elämäntapa-interventioryhmän ja kontrolliryhmän välillä ei ollut merkittävä,
vaan molemmissa ryhmissä BDI-testin pisteet vähenivät tutkimuksen kuluessa ja tämän
havaittiin olevan yhteydessä onnistuneeseen laihtumiseen. Mielenkiintoista tutkimuksessa
oli lisäksi se, että onnistunut elämäntapojen ja käyttäytymisen muutos oli yhteydessä
psyykkiseen hyvinvointiin ja mielialaan riippumatta hoidon intensiteetistä. Tutkijat arvelivat jopa, että intensiivinen elämäntapainterventio voi olla vaativaa masentuneille ihmisille,
ja yleinen elämäntapaneuvonta tai mini-interventio saattaisi olla heille hyödyllisempää.
(Ruusunen ym. 2012).
19
Yleisesti arvioitaessa konservatiivisen laihduttamisen eli liikuntatottumusten ja ruokavalion muutosten vaikutusta masennukseen ja elämänlaatuun, on huomioitava, että asiaa koskevissa tutkimuksissa konservatiivista lihavuuden hoitoa saaneet tutkittavat eivät pääsääntöisesti ole olleet sairaalloisen lihavia. Sairaalloisen lihavilla henkilöillä jo lähtötilanne
saattaa olla erilainen, koska vakava masennus on heillä yleisempää kuin vähemmän lihavilla henkilöillä. Esimerkiksi Waddenin ym. (2006) tutkimuksessa lihavuuden leikkaushoitoon hakeutuvien sairaalloisesti lihavien naispotilaiden havaittiin olevan masentuneempia
kuin niiden lihavuuden konservatiiviseen hoitoon hakeutuvien naisten, joiden BMI ei yltänyt sairaalloisen lihavuuden puolelle vaan oli luokkaa 30–39,9 kg/m2.
4.2 Fyysisen aktiivisuuden merkitys
Simonin ym. tutkimuksessa (2010) tutkittiin masennuksen lieventymisen ja painon pudotuksen välistä yhteyttä masennuksesta kärsivillä naisilla, joiden BMI oli alussa vähintään
30. Tutkittavat jaettiin kahteen ryhmään, joista molemmat osallistuivat behavioraaliseen
painonpudotusinterventioon ja toinen ryhmä sai lisäksi kognitiivista käyttäytymisterapiaa
masennukseen. Tutkimuksessa havaittiin, että ne, joiden masennusoireet olivat helpottaneet, olivat myös todennäköisemmin laihtuneet 5 kg tai enemmän kuin ne, joiden masennusoireet eivät olleet merkittävästi parantuneet tai olivat jopa vaikeutuneet. Tutkimuksessa
havaittiin myös, että masennuksen lievittyminen oli yhteydessä nimenomaan lisääntyneeseen fyysiseen aktiivisuuteen, ei kalorien saantiin.
Myös Gooneyn ym. (2013) laajassa, 39 tutkimusta käsittäneessä katsauksessa, tultiin siihen
johtopäätökseen, että fyysinen harjoittelu voi lievittää masennusta, joskaan teho ei ole lääkehoidon tai terapian luokkaa. Dunnin (2005) tutkimuksessa pääteltiin, että pienin masennusoireisiin tehoava liikuntamäärä olisi 30 minuuttia sykettä ja hikeä nostattavaa liikuntaa
kolmesti viikossa.
Lihavuuden hoidossa liikuntamääräksi puolestaan suositellaan laihdutusvaiheessa 45–60
minuuttia kohtuukuormitteista liikuntaa päivittäin tai kovatehoista liikuntaa lyhyemmän
aikaa (Liikunta: Käypä hoito -suositus 2012). Laihduttavan liikunnan tavoitteena Käypä
hoito -suosituksessa on lisätä fyysisen aktiivisuuden energiankulutusta 1.3 kJ (300 kcal)
päivittäin, mutta liikunnan lisäyksen ohella onnistuneeseen laihtumiseen tarvitaan ener-
20
giamäärältään ja tyydyttyneiden rasvojen saannin suhteen rajoitettua ruokavaliota. (Liikunta: Käypä hoito -suositus 2012).
Liikunta vaikuttaa fyysiseen ja psyykkiseen terveydentilaan sekä painonhallintaan useiden
eri mekanismien kautta. Uusien taitojen oppiminen ja sosiaaliset kontaktit voivat osaltaan
vaikuttaa liikunnan tuottamaan mielialan kohenemiseen (Cooney 2013). Lisääntynyt tunne
omasta pystyvyydestä lienee myös yksi mekanismi liikunnan tuottaman mielialan paranemisen taustalla (Craft ym. 2005). Liikunnan masennusta lieventävät vaikutukset ovat myös
fysiologisia: fyysinen aktiivisuus voi vaikuttaa endorfiini- ja monoamiinitasoihin sekä vähentää stressihormoni kortisolin määrää (Chen 2013). Kortisolitason aleneminen auttanee
puolestaan myös laihduttamisessa ja painonhallinnassa, koska liiallinen kortisoli aiheuttaa
rasvan kertymistä keskivartaloon ja sitä kautta voi johtaa lihomiseen (Adam ja Epel 2007).
4.3 Ruokavalion merkitys
Ruokavalion koostumuksella on merkitystä paitsi laihtumisen, niin todennäköisesti myös
mielialan kannalta. Pitkittäistutkimuksia aiheesta on kuitenkin melko vähän. Eräs näistä on
Brinworthin ym. (2009) tekemä, vuoden kestänyt seurantatutkimus, jossa verrattiin kahta
laihdutusryhmää. Ensimmäinen ryhmä noudatti kalorirajoitteista, runsashiilihydraattista
mutta vähärasvaista ruokavaliota ja toinen kalorirajoituksetonta, vähähiilihydraattista ruokavaliota. Laihtumisen suhteen tulokset olivat ryhmissä samaa luokkaa, mutta masennusoireita esiintyi vähemmän runsashiilihydraattista ruokaa syöneessä ryhmässä. Toisaalta lyhytkestoisissa tutkimuksissa ei ole havaittu eroa masennusoireilussa verrattaessa vähähiilihydraattista ruokavaliota ja vähärasvaista mutta hiilihydraattipitoista ruokavaliota keskenään (Seppälä ym. 2014).
Niin sanotun Välimeren dieetin noudattamisen on osoitettu pienentävän riskiä sekä masennuksen (Sánchez-Villegas ym. 2009) että lihavuuden suhteen (Buckland ym. 2008). Perinteisen Välimeren ruokavalion rasvahappokoostumus on painottunut runsaan oliiviöljyn
käytön vuoksi yksittäistyydyttymättömiin rasvahappoihin, ja ruokavalio sisältää paljon
linssejä, kasviksia, hedelmiä, pähkinöitä, kalaa ja viljaa, kohtuullisesti alkoholia sekä maitotaloustuotteita mutta ainoastaan vähän lihaa ja lihajalosteita. Ruokavalion masennukselta
suojaava vaikutus perustunee sen kykyyn hillitä elimistön tulehdustilaa ja masennukselle
21
altistavia vaskulaarisia ja metabolisia prosesseja (Sánchez-Villegas ym. 2013). Välimeren
ruokavalion painonhallintaa ja -laskua edistävän vaikutuksen on puolestaan laajassa espanjalaisessa väestöseurantatutkimuksessa (Buckland ym. 2008) havaittu johtuvan useista eri
tekijöistä. Näitä ovat mm. kasvisten runsaasta käytöstä johtuva matala energiatiheys ja
runsaskuituisuus sekä aterioiden matala glykeeminen indeksi.
Ruokavalion lisäksi voidaan tarkastella mahdollisia yksittäisiä masennukseen ja lihavuuteen vaikuttavia ravintoaineita. Esimerkiksi Seppälän katsausartikkelin (2014) mukaan
omegarasvahapoilla voi olla merkitystä masennuksen ehkäisyssä ja hoidossa, mutta rasvahappojen saantimäärien, laadun, suhteiden ja lähteiden merkitys on vielä epäselvää. Lihavuudenkin suhteen erityisesti omega-3-rasvahapoilla tiedetään olevan vaikutusta: niiden
saanti ehkäisee ja vähentää runsasrasvaisesta, tyypillisestä länsimaisesta ruokavaliosta johtuvaa lihavuutta sekä lieventää lihavuuteen liittyvää rasvakudoksen kroonista tulehdustilaa
(Belchior ym. 2015).
Myös yksittäisten vitamiinien ja kivennäisaineiden merkitystä sekä lihavuuteen että masennukseen on tutkittu. Folaatin, B12- ja D-vitamiinin pienten pitoisuuksien on arveltu
voivan suurentaa masennusriskiä, joten B12-vitamiini- ja folaattilisistä saattaisi muun hoidon ohella olla apua masennuksen hoidossa. Sen sijaan D-vitamiinilisästä ei ole riittävää
näyttöä (Seppälä ym.2014). Edellä mainituista mikroravintoaineista folaatin ja Dvitamiinin saannilla on todettu olevan myös käänteinen yhteys ylipainoon ja lihavuuteen ja
esimerkiksi paljon folaattia, kuituja, seleeniä, mangaania, tiamiinia, betaiinia, rautaa, niasiinia ja kalsiumia sisältävä ruokavalio voi suojata lihavuudelta (Salehi-Abargouei ym.
2015).
Ravitsemusasioiden yhteyttä masennukseen ja lihavuuteen tarkastellessa lienee kuitenkin
syytä muistaa, että ruokavalio on aina osiensa summa ja yksittäisten ruoka-aineiden tarkastelusta tuskin löytyy mullistavaa vastausta sen enempää lihavuuden kuin masennuksenkaan
hoitoon. Kaiken kaikkiaan voitaneen sanoa, että monipuolinen, terveellinen, riittävästi vitamiineja, kuituja ja omegarasvahappoja sisältävä ruokavalio näyttäisi olevan hyödyllinen
sekä masennuksen että painonhallinnan kannalta.
22
5 Lihavuuden kirurginen hoito ja masennus
5.1 Lihavuuskirurgia Suomessa
Lihavuusleikkauksia on tehty Suomessa jo 1970-luvulla, mutta niiden määrä alkoi kasvaa
selvästi vasta 1990-luvun puolivälin paikkeilla (Käkelä ym. 2013). 2000-luvulla leikkauksia on tehty enenevässä määrin, joskin aivan viime vuosina määrä on lähtenyt hieman tasaantumaan: vuonna 2008 leikkauksia tehtiin koko Suomessa noin 400, vuonna 2011 peräti
1029 ja vuonna 2014 yhteensä 862 kappaletta. (Lihavuus- ja metaboliakirurgian yhdistys
2015).
Leikkauksia tehdään Suomessa julkisella puolella 12 sairaalassa eri puolilla maata, lisäksi
leikkaukseen voi päästä ainakin viidessä yksityisessä sairaalassa. (Lihavuus- ja metaboliakirurgian yhdistys 2015). Tarvetta kuitenkin olisi vielä suuremmalle laihdutusleikkausten määrälle; arvioitu vuosittainen leikkaustarve on noin 6000 potilasta (Ikonen ym. 2009).
5.1.1 Leikkauskriteerit
Lihavuuden kirurgista hoitoa voidaan harkita aikuisille potilaille, joiden painoindeksi on
yli 40 kg/m2, tai yli 35 kg/m2 silloin kun lihavuuteen liittyy jokin merkittävä liitännäissairaus. Leikkauskelpoisuuden edellytyksenä on, että potilas kykenee muuttamaan syömistottumuksiaan leikkauksen edellyttämällä tavalla. Tämän takia vakava päihdeongelma on
poissulkukriteeri leikkaukseen pääsylle. Vakava syömishäiriö tai mielenterveysongelma
sen sijaan ei ole ehdoton este leikkaukselle, mutta leikkaushoidon toteuttaminen tällaiselle
potilaalle vaatii huolellista harkintaa ja yhteistyötä psykiatrin kanssa. (Lihavuus: Käypä
hoito -suositus, 2011).
5.1.2 Leikkausmenetelmät
Suomessa tavallisin lihavuuskirurginen leikkausmenetelmä on mahalaukun ohitus (gastric
bypass, Roux-en-Y, RYGB). Muista menetelmistä mahalaukun kavennusleikkausta käyte-
23
tään vähän, pantaleikkausta sekä sappi- ja haimanesteiden ohitusta ja pohjukaissuolen
vaihtoa ei juuri lainkaan. (Lihavuus: Käypä hoito -suositus, 2011).
Käytetyin menetelmä, mahalaukun ohitusleikkaus, tehdään pääasiassa tähystyksenä, ja
siinä mahalaukun yläosa pienennetään 20–50 ml:n kokoiseksi ja liitetään proksimaaliseen
jejunumiin. Sappi- ja haimanesteet pääsevät ravintovirtaan 120–150 cm:n päässä pienennetystä mahalaukusta. Leikkaus vaikuttaa painoa pudottavasti rajoittamalla kerralla syötävän
ruuan määrää, koska pienennetty mahalaukku täyttyy nopeasti. Lisäksi ravinnon kulkeutuminen suoraan jejunumiin aiheuttaa kylläisyyden tunteen. (Ikonen ym. 2009).
5.2 Lihavuuden leikkaushoidon vaikutus masennukseen
On näyttöä siitä, että leikkaukseen hakeutuvat lihavat henkilöt kärsivät muita lihavia useammin erilaisista mielenterveyshäiriöistä, erityisen yleisiä ovat masennus- ja ahdistuneisuushäiriöt (Kalarchian ym. 2007). Monissa tutkimuksissa on havaittu, että näillä henkilöillä on runsaampien masennusoireiden lisäksi myös huonompi kehonkuva ja itsetunto
sekä matalampi terveyteen liittyvä elämänlaatu kuin muilla lihavilla tai ylipainoisilla. (Fabricatore ym. 2005, Wadden ym 2006). Toisaalta tuloksia tulkittaessa on otettava huomioon,
että muita lihavia runsaammat mielenterveysoireet leikkaushoitoa hakevilla voivat osin
liittyä siihen, että heillä yleensä on enemmän ylipainoa kuin konservatiiviseen lihavuuden
hoitoon tyytyvillä (Wadden ym. 2006).
5.2.1. Leikkauksen vaikutus masennusoireisiin
Jos leikkaushoitoon vaikeasti tai sairaalloisesti lihavan kohdalla päädytään, on siitä usein
apua myös masennusoireisiin. Lihavuuden leikkaushoidon on useissa tutkimuksissa havaittu vähentävän masennusoireilua merkittävästi leikkauksen ja siihen liittyvän onnistuneen
painonpudotuksen myötä (Burgmer ym. 2007, Dixon ym. 2003, Schowalter 2008).
Esimerkiksi Schowalterin tutkimuksessa (2008) tutkittiin lihavuusleikkaukseen halunneita
sairaalloisen lihavia henkilöitä, joista osa leikattiin ja osaa ei leikattu. Masennusoireilua
tutkittiin ensin lähtötilanteessa ja uudelleen 5–7 vuoden kuluttua. Tässä ajassa leikattujen
potilaiden masennusoireilu oli selvästi vähentynyt, kun taas leikkaamattoman ryhmän oi-
24
reilussa merkittävää muutosta ei ollut tapahtunut. Leikatut potilaat olivat myös laihtuneet
merkittävästi enemmän kuin leikkaamattomat: leikattujen BMI oli pudonnut keskimäärin
10 yksikköä, kun leikkaamattomilla keskimääräinen pudotus oli 3,3 yksikköä.
Samansuuntaisia tuloksia saatiin myös Burgmerin ym. (2007) tutkimuksessa, jossa tutkittiin noin 150 lihavuusleikkauksen läpikäynyttä henkilöä yhden ja kahden vuoden kuluttua
leikkauksesta. Keskimääräinen BMI tutkittavilla oli ennen leikkausta 51,3, vuoden kuluttua
leikkauksesta 38,6 ja kahden vuoden kuluttua 37,9. Masennusoireet vähenivät samaa tahtia
kilojen kanssa: ennen leikkausta 40,5 % potilaista kärsi kliinisesti merkittävistä masennusoireista, vuoden seurannassa niistä kärsi 17,7 % ja kahden vuoden kuluttua enää 16,4 %
tutkittavista. Myös tutkittavien itseluottamuksen havaittiin parantuneen merkittävästi laihtumisen myötä.
Myös Saarnin ym. (2009) 16 tutkimusta käsittäneen katsauksen mukaan psykososiaalinen
hyvinvointi lisääntyi merkittävästi lihavuuden kirurgisen hoidon seurauksena ja psykiatriset sairaudet – erityisesti mielialahäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt ja syömishäiriöt – vähenivät.
5.2.2 Vaikutusten pitkäaikaisuus
Vaikka lihavuuden leikkaushoito esimerkiksi edellä mainittujen tutkimusten valossa näyttäisi helpottavan masennusoireilua leikatuilla potilailla, on syytä tarkastella myös sitä, miten pitkäaikaisia leikkauksen vaikutukset masennusoireiluun ovat. Mitchellin ym. (2014)
yli 2400 osallistujaa käsittäneessä, kolme vuotta kestäneessä pitkittäistutkimuksessa havaittiin lihavuuden leikkaushoidon vähentävän merkittävästi potilaiden masennusoireita,
mutta toisaalta oireiden alkavan jälleen lisääntyä ensimmäisen post-operatiivisen vuoden
jälkeen.
Samansuuntaisia tuloksia saivat myös Booth ym. (2015) tutkimuksessaan, jossa tutkimushenkilöiden psyykkistä terveyttä tarkasteltiin potilasasiakirjoista pitkältä ajanjaksolta: kolme vuotta ennen leikkausta ja pisimmillään seitsemän vuotta sen jälkeen. Tutkittavina oli
3045 lihavuusleikattua henkilöä ja saman verran kontrolliryhmään kuuluneita lihavia henkilöitä, joita ei ollut leikattu. Ennen laihdutusleikkausta leikattavista 36 %:lla ja kontrolliryhmään kuuluneista 21 %:lla oli kliinisesti todettu masennus. Toisena leikkauksen jälkei-
25
senä vuonna leikatuista henkilöistä masennuksesta kärsi enää 32 %, mutta seitsemänteen
post-operatiiviseen vuoteen mennessä masennuksesta kärsivien osuus oli noussut 37 %:iin
Tämän tutkimuksen valossa näyttäisi siis siltä, että lihavuusleikkaus vähentää masennusta,
mutta vaikutus ei ole pysyvä.
Myös jo edellä mainitussa Saarnin ym. (2009) katsauksessa havaittiin, että joissakin tutkimuksissa potilaiden psyykkisen oireilun paraneminen heikkeni vuosien kuluessa ja osalla
potilaista oli myös vaikeuksia sopeutua lihavuusleikkauksen seurauksiin. Haittavaikutuksina leikkauksista koettiin esimerkiksi ilmavaivoja, anemiaa ja oksentelua. Näistä huolimatta
suurin osa kyseisen katsauksen laadullisissa tutkimuksissa haastatelluista leikkauspotilaista
olisi ollut valmiita menemään operaatioon uudelleen.
5.3 Masennuksen vaikutus lihavuuden leikkaushoidon tuloksiin
Lihavuuden leikkaushoidon tuloksilla tarkoitetaan yleensä ensisijaisesti leikkauksen jälkeistä painonlaskua, mutta myös muita tekijöitä voidaan arvioida. Yleisimmin tällaisia ovat
lihavuuden aiheuttamien terveysriskien ja oheissairastavuuden väheneminen sekä fyysinen,
psyykkinen, psykososiaalinen ja jopa taloudellinen elämänlaatu leikkauksen jälkeen. Tärkein näistä arvioitavista tekijöistä lienee kuitenkin painonlasku, koska kaikki muut edellä
mainitut tekijät liittyvät siihen (Herpertz ym. 2004).
5.3.1 Masennuksen vaikutus painonlaskuun
Masennuksen vaikutusta lihavuuden leikkaushoidon tuloksiin on tutkittu huomattavasti
vähemmän kuin leikkaushoidon vaikutusta masennusoireiluun. White ym. (2015) tutkivat
masennusoireilun vaikutusta lihavuusleikkauksen tuloksiin tutkimuksessa, jossa seurattiin
357 sairaalloisen lihavaa henkilöä ennen lihavuusleikkausta sekä sen jälkeen 6, 12 ja 24
kuukauden kohdalla. Masennuksen syvyyttä tutkittiin BDI-kyselyin. Tutkimuksessa havaittiin, että leikkausta edeltävä masennusoireilu ei ollut yhteydessä painoindeksin muuttumiseen leikkauksen jälkeen, mutta leikkauksen jälkeinen masennusoireilu sen sijaan oli.
Korkeat pisteet BDI-kyselyssä leikkauksen jälkeen 6 ja 12 kuukauden kohdalla olivat yhteydessä vähäisempään painonlaskuun verrattuna leikattuihin henkilöihin, joilla ei masennusoireita todettu. Tätä yhteyttä ei kuitenkaan enää havaittu 24 kuukauden kohdalla.
26
Myös de Zwaanin ym. tutkimuksessa (2011) päädyttiin samantapaisiin tuloksiin masennuksen ennustevaikutuksesta. Tutkimukseen osallistuneita 107 potilasta haastateltiin ennen
laihdutusleikkausta sekä 6–12 kuukauden ja 24–36 kuukauden kuluttua leikkauksesta.
Leikkausta edeltävällä tai elämän aikaisella masennusoireilulla ei havaittu olevan yhteyttä
leikkauksen jälkeiseen painonlaskuun. Sen sijaan potilaat, joilla oli todettu masennuksen
lisäksi ahdistuneisuushäiriö ennen leikkausta, laihtuivat leikkauksen jälkeen vähemmän
kuin verrokit. Myös ennen leikkausta todettu ahdistuneisuushäiriö yksistään ennusti heikompaa laihtumistulosta. Sen sijaan leikkauksen jälkeen todetut ahdistuneisuushäiriön oireet eivät olleet yhteydessä huonompaan laihtumistulokseen, toisin kuin leikkauksen jälkeiset masennusoireet, jotka heikensivät laihtumistulosta merkittävästi 24–36 kuukauden
kuluttua leikkauksesta.
Herperzin ym. (2004) laajassa, 29 tutkimusta käsittäneessä katsauksessa tarkasteltiin lihavuuden leikkaushoidon tuloksia ennustavia psykologisia tekijöitä. Leikkausta edeltävän
masennuksen vaikutus oli katsauksen tuloksissa monimuotoinen. Mikäli masennusoireet
olivat melko lieviä ja liittyivät lihavuuden mukanaan tuomaan psykologiseen stressiin,
johon voi kuulua myös huono kehonkuva ja alhainen itsetunto, oli masennuksen ennustevaikutus painonpudotukseen positiivinen, eli nämä henkilöt laihtuivat verrokkeja enemmän. Toisaalta mikäli masennus oli vaikeusasteeltaan vakava ja luonteeltaan itsenäinen
psykiatrinen sairaus eikä niinkään lihavuuden aiheuttaman stressin seurausta, oli sillä joko
negatiivinen vaikutus tai ei lainkaan vaikutusta leikkauksen jälkeiseen painonpudotukseen.
Masennuksen ennustevaikutus näyttäisi tämän katsauksen mukaan siis riippuvan enemmän
masennuksen taustalla olevista tekijöistä kuin siitä, onko henkilöllä masennusdiagnoosia ja
-oireita vai ei.
Samansuuntaiseen tulokseen päätyivät myös Wimmelmann ym. (2014) uudemmassa laajassa katsauksessa, jossa tarkasteltiin 19 tutkimusta. Katsauksen tutkimuksissa päätelmät
mielenterveysongelmien ennustevaikutuksesta lihavuusleikkauksen tuloksiin olivat jälleen
monimuotoisia ja osin ristiriitaisia, ja katsauksessa päädyttiinkin toteamaan, että pelkkä
psykiatrinen diagnoosi ei riitä ennustamaan leikkauksen jälkeistä laihtumista. Tämänkin
katsauksen mukaan todennäköisesti enemmän merkitystä on psyykkisten oireiden luonteella ja vakavuudella kuin itse diagnoosilla. Eräs selitys asialle voi olla se, että potilailla, joilla on psykiatrinen sairaus, voi lihavuusleikkauksen jälkeen olla terveitä verrokkeja enem-
27
män vaikeuksia sopeutua leikkauksen vaatimaan elämäntapojen muutokseen ja siksi laihtuminen ei heillä etene toivotulla tavalla. (Wimmelmann ym. 2014).
5.3.2 Häiriintyneen syömiskäyttäytymisen vaikutus leikkaustuloksiin
Kuten aiemmin tässä katsauksessa todettiin, merkittävin syömishäiriö sairaalloisen lihavilla henkilöillä on kohtauksittainen ahmintahäiriö. Useissa tutkimuksissa on havaittu masennukseen usein liittyvän häiriintyneen syömiskäyttäytymisen vaikuttavan lihavuusleikkauksen tuloksiin, kun tuloksena tarkastellaan leikkauksen jälkeistä painonlaskua (White ym.
2015).
Kuten masennusoireilun suhteen, näyttää syömishäiriöidenkin suhteen siltä, että vaikutusta
on nimenomaan syömiskäyttäytymisen häiriöillä, jotka esiintyvät leikkauksen jälkeen –
ennen leikkausta esiintyvillä syömishäiriöoireilla ei vaikuttaisi olevan merkitystä painonlaskun kannalta. (White ym. 2010). Samansuuntaiseen tulokseen päädytään myös Herpertzin ym. (2004) katsauksessa, jonka mukaan leikkauksen jälkeen uudelleen kehittyvällä
kohtauksittaisella ahmintahäiriöllä vaikuttaa olevan enemmän ennustevaikutusta painonlaskuun kuin leikkausta edeltävällä ahmintahäiriöllä.
5.3.3 Masennuksen vaikutus elämänlaatuun leikkauksen jälkeen
Lihavuusleikkauksen tuloksilla voidaan tarkoittaa muutakin kuin painonpudotusta. Joissakin tutkimuksissa on tarkasteltu myös elämänlaatua leikkauksen jälkeen ja masennusoireilun vaikutusta siihen. Esimerkiksi jo edellä mainitussa de Zwaanin ym. (2011) tutkimuksessa todettiin leikkausta edeltävän masennusoireilun ja ahdistuneisuuden ennustavan leikkauksen jälkeistä masennusta ja ahdistuneisuutta.
Samoin Mashebin ym. (2007) tekemässä laajassa tutkimuksessa havaittiin masennuksen
olevan tärkeä ennustetekijä arvioitaessa lihavuusleikkauksen jälkeistä elämänlaatua. Tutkimukseen osallistui 137 sairaalloisen lihavaa henkilöä, joille tehtiin BDI-masennuskysely
ja terveyteen liittyvää elämänlaatua mittaava laaja SF-36-kysely ennen lihavuusleikkausta
ja 12 kuukautta sen jälkeen. SF-36-kyselyn osa-alueita ovat fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky, fyysinen kivuliaisuus, emotionaaliseen ja fyysiseen rooliin liittyvät rajoitteet, yleinen terveys ja vitaliteetti sekä mielenterveys.
28
Kyseisessä Mashebin ym. (2007) tutkimuksessa havaittiin, että mitä vähemmän vakavia
masennusoireita ja mitä vähemmän ylipainoa tutkituilla lähtötilanteessa ennen leikkausta
oli, sitä paremmaksi he arvioivat elämänlaatunsa lähes kaikilta osin leikkauksen jälkeen.
Masennusoireilun vakavuudella oli kuitenkin selvästi enemmän merkitystä itsenäisenä ennustetekijänä kuin lähtöpainolla. Myös mahdollinen masennusoireilun helpottaminen leikkauksen jälkeen oli painonpudotusta tärkeämpi ennustetekijä kaikilla elämänlaadun osaalueilla. Tutkimuksen päätelmien mukaan terveyteen liittyvän elämänlaadun paraneminen
lihavuusleikkauksen jälkeen saattaakin liittyä masennuksen helpottumiseen enemmän kuin
painonlaskuun ja potilaat mahdollisesti hakeutuvat lihavuusleikkaukseen kohentaakseen
elämänlaatuaan (Masheb ym. 2007).
29
6 Pohdinta
Lihavuuden ja masennuksen suhde on tutkimuksissa havaittu varsin monimuotoiseksi eikä
ole yksiselitteistä, kumpi tila on syy ja kumpi seuraus. Todennäköisesti yhteys on kaksisuuntainen eli lihavuus voi seurata masennusta ja masennus lihavuutta.
Lihavana eläminen ei ole hoikkuutta ihannoivassa nyky-yhteiskunnassa helppoa. Lihavat
henkilöt kamppailevat sosiaalisen leimautumisen ja ympäristön tuomitsevan asenteen
kanssa ja usein kärsivät myös merkittävistä fyysisen toimintakyvyn rajoitteista sekä lihavuuden mukanaan tuomista oheissairauksista. Nämä seikat voivat osaltaan edesauttaa masennuksen kehittymistä. Lisäksi tiedetään, että lihavuus altistaa masennukselle useiden
erilaisten stressihormoneihin ja tulehdustekijöihin liittyvien fysiologisten mekanismien
kautta.
Masennuksen ja lihavuuden välistä yhteyttä tarkasteltaessa ei voida myöskään jättää huomiotta epätyypillistä masennusta, joka altistaa lihomiselle aiheuttaessaan lisääntynyttä kaloripitoisten ruokien kulutusta. Osansa masennuksen ja lihavuuden välisessä yhteydessä
lienee myös häiriintyneellä syömiskäyttäytymisellä, etenkin kohtauksittaisella ahmintahäiriöllä, joka usein liittyy sekä lihavuuteen että masennukseen.
Masennusoireissa itsessään voi piillä yksi selitys lihomiseen: eräs masennusoire on kyvyttömyys kiinnostua ja nauttia asioista, joista ennen on nauttinut. Kun tähän lisätään lisääntynyt väsymys, keskittymisvaikeudet ja tunne omasta pystymättömyydestä, saattaa yhdistelmä johtaa itsensä laiminlyömiseen ja vaikuttaa negatiivisesti yrityksiin elää terveellisiä
elämäntapoja noudattaen, jolloin riski lihomiseen kasvaa. (Faulconbridge ja Bechtel 2014).
Koska tiedetään, että ainakin osalla depressiopotilaista masennus altistaa lihomiselle, olisi
lihavuusepidemian hillitsemisessä tärkeää hoitaa masennusta. Paradoksaalista on, että jotkin masennuslääkkeet aiheuttavat lihomista. Kliinisessä työssä onkin tärkeää valita kullekin masennuspotilaalle sopiva lääke niin, että lääkkeen mahdollinen lihottava vaikutus
tulee huomioiduksi.
30
Masentunutta, ylipainoista tai lihavaa potilasta olisi hyvä kannustaa ja ohjata myös kokonaisuudessaan terveelliseen elämäntapaan niin psykiatrin kuin ravitsemusterapeutinkin
vastaanotolla. Eri laihdutusruokavaliot voivat vaikuttaa eri tavoin masennusoireisiin, ja
esimerkiksi niin sanottu Välimeren ruokavalio on todettu hyväksi sekä masennusoireilun
hillitsemisen että painonhallinnan kannalta.
Myös liikunta on perinteisesti mielletty olennaiseksi osaksi konservatiivista lihavuuden
hoitoa lähinnä sen kaloreita kuluttavan vaikutuksen vuoksi. Tämän katsauksen perusteella
liikuntaan kannustamista ja ohjaamista voisi paitsi lihavuuden, myös siihen liittyvän masennuksen hoidossa kenties hyödyntää laajemminkin. Liikunnan on todettu helpottavan
masennusoireilua useiden eri mekanismien kautta, esimerkiksi sen elimistön kortisolipitoisuutta vähentävän vaikutuksen vuoksi, mikä vieläpä samalla voi vaikuttaa painonpudotusta
edistävästi.
On tutkimustietoa siitä, kuinka paljon ja miten kovalla teholla täytyy liikkua niin lihavuuden kuin masennuksenkin oireiden hillitsemiseksi. Käytännössä, yksilötasolla ajatellen
sekä masennuksen että ylipainon hillitsemisen suhteen liikunnassa lienee kuitenkin tärkeintä säännöllisyys ja se, että liikuntakertoja useimmiten tulee useampi viikossa – toisin sanoen se, että liikunta muodostuu olennaiseksi, jatkuvaksi osaksi elämäntyyliä.
Mielenterveyden kannalta lihavuuden konservatiivisessa hoidossa ydinasiana olisi tärkeää
saada painonhallintaa tukeva elämäntapa kaikilta osa-alueiltaan pysyväksi osaksi elämää;
tiedetään nimittäin, että usein toistuvat, epäonnistuneet painonpudotusyritykset voivat johtaa toivottomuuden ja epäonnistumisen tunteisiin ja näin olla omalta osaltaan aiheuttamassa masennusta (Faulconbridge ja Bechtel 2014).
Kaikille vaikeasti tai sairaalloisesti lihaville konservatiiviset lihavuuden hoitokeinot eivät
useista yrityksistä huolimatta riitä, ja lihavuuskirurgian kysyntä meillä ja maailmalla kasvaa jatkuvasti. Leikkaus on äärimmäinen lihavuuden hoitomuoto, ja siihen haluavien potilaiden psyykkistä ja fyysistä terveyttä arvioidaan huolellisesti ennen leikkausta.
Tämän katsauksen valossa voitaneen todeta, että lihavuuden kirurgisessa hoidossa huomiota tulisi kiinnittää entistä enemmän myös leikkauksen jälkeiseen psyykkiseen elämänlaatuun ja etenkin masennusoireisiin, koska niillä näyttäisi olevan jopa suurempi ennustevai-
31
kutus painonpudotukseen kuin leikkausta edeltävillä masennusoireilla. Samoin usein masennukseen liittyvillä syömiskäyttäytymisen häiriöillä on tutkimusten valossa enemmän
merkitystä, mikäli ne esiintyvät leikkauksen jälkeen, kun taas ennen leikkausta esiintyvällä
häiriintyneellä syömiskäyttäytymisellä ei näyttäisi olevan niin paljon merkitystä painonpudotuksen kannalta.
Edellä kuvatunlaiset tutkimustulokset johtavat miettimään leikkauskriteerejä: syömishäiriöt
tai masennus kun saattavat vaikeuttaa leikkaushoitoon pääsyä, vaikka eivät olekaan ehdoton este lihavuusleikkaukselle. Tämä ilmiö voi jopa vääristää tuloksia tutkimuksissa, joissa
tarkastellaan masennuksen ja lihavuusleikkauksen välisiä syy-seuraussuhteita: On arveltu,
että lihavuusleikkaukseen haluavat henkilöt saattavat vähätellä ennen leikkausta kokemiaan psyykkisiä oireita, koska haluavat varmistaa leikkaukseen pääsynsä. Näin on päätelty
siitä, että potilaiden raportoimat masennusoireet näyttävät lisääntyvän heti leikkauksen
jälkeen. (Fabricatore ym. 2007).
Olisiko lihavuuden leikkaushoitoon pääsyn helppoutta tai vaikeutta siis syytä tarkastella
kriittisesti uudelleen? Voidaan pohtia, olisivatko tutkimustulokset näistä aiheista erilaisia,
jos vaikeasti masentuneita ja syömishäiriöisiä leikattaisiin enemmän ja he niin ollen kuuluisivat useammin tutkimuksen piiriin leikkauksen jälkeistä psyykkistä oirehdintaa tutkittaessa.
Lisää tutkimusta tarvittaisiin masennusoireilun vaikutuksesta lihavuusleikkauksen tuloksiin
ja elämänlaatuun leikkauksen jälkeen, tutkimustieto aiheesta kun ainakin tämän katsauksen
mukaan on osin ristiriitaista. Sen sijaan lihavuusleikkauksen vaikutusta masennusoireiluun
on tutkittu enemmän ja pääsääntöisesti leikkauksen vaikutukset ovat olleet positiivisia.
Useissa aiheesta tehdyissä tutkimuksissa on kuitenkin havaittu vaikutusten hiipuvan vuosien kuluessa. Aiheesta kaivattaisiinkin lisää pitkän aikavälin tutkimustietoa. Ehkäpä tulevaisuudessa asia valottuu, kasvaahan lihavuusleikkauksen läpi käyneiden määrä jatkuvasti
niin meillä kuin maailmallakin, eikä länsimaita vaivaava lihavuusepidemia ainakaan toistaiseksi osoita laantumisen merkkejä.
32
Kirjallisuus
Adam TC, Epel ES. Stress, eating and the reward system. Physiol Behav 2007;91(4):449–
58.
Belchior T, Paschoal VA, Magdalon J ym. Omega-3 fatty acids protect from diet-induced
obesity, glucose intolerance, and adipose tissue inflammation through PPAR -dependent
and PPAR -independent actions. Mol Nutr Food Res 2015;59(5):957–67.
Brinworth G, Buckley J, Noakes M, Clifton P, Wilson C. Long-term effects of a very lowcarbohydrate diet and a low-fat diet on mood and cognitive function. Arch Intern Med
2009;169(20):1873–80.
Booth H, Khan O, Prevost AT ym. Impact of bariatric surgery on clinical depression. Interrupted time series study with matched controls. Journal of Affective Disorders
2015;174(5):644–9.
Busch AM, Whited MC, Appelhans BM ym. Reliable Change in Depression during Behavioral Weight Loss Treatment among Women with Major Depression. Obesity (Silver
Spring) 2013,21(3):E211–E218.
Buckland G, Bach A, Serra-Majem L. Obesity and the Mediterranean diet: a systematic
review of observational and intervention studies. Obes Rev 2008;9(6):582–93.
Burgmer R, Petersen I, Burgmer M, de Zwaan M, Wolf AM, Herpertz S. Psychological
outcome two years after restrictive bariatric surgery. Obes Surg 2007;17(6):785–91.
Carpenter KM, Hasin DS, Allison DB, Faith MS. Relationships between obesity and DSMIV major depressive disorder, suicide ideation, and suicide attempts: results from a general
population study. Am J Public Health 2000;90(2):251–7.
Chen MJ. The neurobiology of depression and physical exercise. Kirjassa: Handbook of
Physical Activity and Mental Health. London: Routledge 2013, s. 169–84.
33
Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, McMurdo M, Mead
GE. Exercise for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art.
No.: CD004366. DOI: 10.1002/14651858.CD004366.pub6.
Coppack SW. Pro-inflammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc
2001;60(3):349–56.
Craft LL. Exercise and clinical depression: examining two psychological mechanisms.
Psychology of Sport and Exercise. 2005;6(2):151–71.
Danese A ja Tan M. Childhood maltreatment and obesity: systematic review and metaanalysis. Molecular Psychiatry 2014;19:544–54.
Dixon JB, Dixon ME, O'Brien PE. Depression in association with severe obesity: changes
with weight loss. Arch Intern Med 2003;163(17):2058–65.
Dowlati Y, Herrmann N, Swardfager W, Liu H, Sham L, Reim EK, Lanctôt KL. A metaanalysis of cytokines in major depression. Biol Psychiatry 2010;67(5):446–57.
de Zwaan M , Enderle J, Wagner S ym. Anxiety and depression in bariatric surgery patients: A prospective, follow-up study using structured clinical interviews. Journal of Affective Disorders 2011;133(1-2):61–68.
Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen
Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
2013 (päivitetty 11.10.2013). www.kaypahoito.fi.
Dunn AL, Trivedi MH, Kampert JB, Clark CG, Chambliss HO. Exercise treatment for depression: efficacy and dose response. Am J Prev Med 2005;28(1):1–8.
Fabricatore AN, Sarwer DB, Wadden TA, Combs CJ., Krasucki JL. Impression management or real change? Reports of depressive symptoms before and after the preoperative
psychological evaluation for bariatric surgery. Obes Surg 2007;17(9):1213–19.
34
Fabricatore A, Wadden T, Sarwer D ym. Health-related quality of life and symptoms of
depression in extremely obese persons seeking bariatric surgery. Obes Surg
2005;15(3):304–9.
Faulconbridge LF, Bechtel CF. Depression and Disordered Eating in the Obese Person.
Curr Obes Rep 2014;3(1):127–36.
First M.B, Spitzer R.L, Gibbon M, Williams JBW. User's guide for the structured clinical
interview for DSM-IV axis I disorders (SCID-I) -clinician version. Washington: American
Psychiatric Press 1997.
Heo M, Pietrobelli A, Fontaine KR, Sirey JA, Faith MS. Depressive mood and obesity in
US adults: comparison and moderation by sex, age, and race. International Journal of Obesity. 2006;(30):513–9.
Herpertz S, Kielmann R, Wolf AM, Hebebrand J, Senf W. Do psychosocial variables predict weight loss or mental health after obesity surgery? A systematic review. Obes Res
2004;12(10):1554–69.
Herva A. Depression in association with birth weight, age at menarche, obesity and metabolic syndrome in young adults. The Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Väitöskirja. Oulun yliopisto 2007.
Ikonen T, Anttila H, Gylling H, ym. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Terveyden ja
hyvinvoinnin laitos. Raportti 16/2009.
Isometsä E. Depression tunnistaminen ja diagnostiikka. Lääkärin käsikirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2015 (päivitetty 13.10.2014). www.terveysportti.fi
Jones-Corneille LR, Wadden TA, Sarwer DB ym. Axis I Psychopathology in Bariatric
Surgery Candidates with and without Binge Eating Disorder: Results of Structured Clinical
Interviews. Obesity Surgery 2012;22(3):389–97.
35
Kalarchian MA, Marcus MD, Levine MD ym. Psychiatric disorders among bariatric surgery candidates: relationship to obesity and functional health status. Am J Psychiatry
2007;164(2):328–34.
Karlsson H. Masennus systeemisairautena. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim
2012;128(6):622–6.
Keddie AM. Associations Between Severe Obesity and Depression: Results From the National Health and Nutrition Examination Survey, 2005-2006. Prev Chronic Dis
2011;8(3):A57.
Kendler KS, Hettema JM, Butera F, Gardner CO, Prescott CA. Life event dimensions of
loss, humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of major depression
and generalized anxiety. Arch Gen Psychiatry 2003;60(8):789–96.
Koponen H. Painonnousu psyykenlääkkeiden haittavaikutuksena. Suomen Lääkärilehti
2011;66(9):729–33.
Käkelä P, Torpström J, Venesmaa S ym. Mahalaukun ohitus lihavuusleikkauksena: yhden
keskuksen kymmenen vuoden kokemukset ja seurannan haasteet. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129(7):756–64.
Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suo-
men Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2011 (päivitetty 1.12.2011). www.kaypahoito.fi
Lihavuusleikkausten nykytilanne Suomessa. Lihavuus- ja metaboliakirurgian yhdistyksen kotisivut osoitteessa www.limery.fi (luettu 21.5.2015). www.limery.fi/index.php?mid=8&pid=31
Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2012
(päivitetty 27.6.2012). www.kaypahoito.fi
36
Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF ym. Overweight, obesity, and depression: a systematic
review and meta-analysis of longitudinal studies.
Arch Gen Psychiatry 2010;67(3):220–9.
Macht M. How emotions affect eating: A five-way model. Appetite 2008;50(1):1–11.
Masheb RM, White MA , Toth CM ym. The prognostic significance of depressive symptoms for predicting quality of life 12 months after gastric bypass. Comprehensive Psychiatry 2007;48(3):231–6.
McElroy SL, Kotwal R, Malhotra S, Nelson EB, Keck PE, Nemeroff CB.
Are mood disorders and obesity related? A review for the mental health professional. J
Clin Psychiatry 2004;65(5):634–51, quiz 730.
Melartin TK, Isometsä ET. Miksi ihminen masentuu? Lääketieteellinen Aikakauskirja
Duodecim 2009;125(16):1771–9.
Melartin TK, Rytsälä HJ, Leskelä US, Lestelä-Mielonen PS, Sokero TP, Isometsä ET. Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. J Clin Psychiatry
2002;63(2):126–34.
Mitchell JE, King WC, Chen J-Y ym. Course of Depressive Symptoms and Treatment in
the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-2) Study. Obesity (Silver Spring)
2014; 22(8):1799–1806.
Mustajoki P. Lihavuus. Lääkärikirja Duodecim. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2015
(julkaistu 28.1.2013).
www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00042#s2
Mustajoki P. Tietoa potilaalle: Vyötärölihavuus (keskivartalolihavuus, omenalihavuus).
Lääkärikirja Duodecim. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2015 (päivitetty 7.4.2014).
www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00890
37
Onyike CU, Crum RM, Lee HB, Lyketsos CG, Eaton WW. Is obesity associated with major depression? Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.
Am J Epidemiol 2003;158(12):1139–47.
Parylak SL, Koob GF, Zorrilla EP. The dark side of food addiction. Physiol Behav
2011;104(1):149–56.
Peltonen M, Harald K, Männistö S ym. Kansallinen Finriski 2007 –terveystutkimus. Tutkimuksen toteutus ja tulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 34/2008. Helsinki: Yliopistopaino 2008.
Pervanidou P, Chrousos GP. Metabolic consequences of stress during childhood and adolescence. Metabolism 2012;61(5):611–9.
Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population–results from the Health 2000
Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40(1):1–10.
Pyökäri N, Luutonen S ja Saarijärvi S. Kohtauksittainen ahmintahäiriö on yleinen syömishäiriö. Suomen Lääkärilehti 2011;66(20):1649–53.
Richardson LP, Davis R, Poulton R ym. A Longitudinal Evaluation of Adolescent Depression and Adult Obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157(8):739–45.
Roberts RE., Kaplan GA, Shema SJ, Strawbridge WJ. .Are the obese at greater risk for
depression? American Journal of Epidemiology 2000;152(2):163–70.
Ruusunen A, Voutilainen S, Karhunen L ym. How does lifestyle intervention affect depressive symptoms? Results from the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabet Med
2012;(7):e126–32.
Saarni SE, Anttila H, Saarni SI, IkonenT,S Malmivaara A. Lihavuusleikkauksen vaikutukset psyykkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin. Duodecim 2009;125:2287–94.
38
Salehi-Abargouei A, Esmaillzadeh A, Azadbakht L ym. Nutrient patterns and their relation
to general and abdominal obesity in Iranian adults: findings from the SEPAHAN study.
Eur J Nutr 2015 Mar 3; (Epub ahead of print).
Sánchez-Villegas A, Delgado-Rodríguez M, Alonso A ym. Association of the Mediterranean dietary pattern with the incidence of depression: the Seguimiento Universidad de Navarra/University
of
Navarra
follow-up
(SUN)
cohort.
Arch
Gen
Psychiatry
2009;66(10):1090–8.
Sánchez-Villegas A, Martínez-González MA, Estruch R ym. Mediterranean dietary pattern
and depression: the PREDIMED randomized trial. BMC Med 2013;11(9):208.
Schowalter M, Benecke A, Lager C ym. Changes in depression following gastric banding:
a 5- to 7-year prospective study. Obes Surg 2008;18(3):314–20.
Sharma S, Fulton S. Diet-induced obesity promotes depressive-like behaviour that is associated with neural adaptations in brain reward circuitry. Int J Obes (Lond) 2013;37(3):382–
9.
Seppälä J, Kauppinen A, Kautiainen H, Vanhala M, Koponen H. Masennus ja ruokavalio.
Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2014:130(9):902–9.
Simon GE, Rohde P, Ludman EJ, Jeffery RW, Linde JA, Operskalski BH, Arterburn D.
Association between change in depression and change in weight among women enrolled in
weight loss treatment. Gen Hosp Psychiatry 2010:32(6):583–9.
Simon GE, Von Korff M, Saunders K ym. Association between obesity and psychiatric
disorders in the US adult population. Arch Gen Psychiatry 2006;63(7):824–30.
Singh M. Mood, food, and obesity. Frontiers in Psychology 2014;5:925. Published online
2014 Sep 1.
Stewart JW, Thase ME. Treating DSM-IV depression with atypical features. J Clin Psychiatry 2007;68(4):e10.
39
Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression: review
and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000;157(10):1552–62.
Syömishäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen
Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki:
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 (päivitetty 11.12.2014). www.kaypahoito.fi
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10:n
psykiatriaan liittyvät diagnoosit. Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 1/2012. Tampere:
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2012 (luettu 21.5.2015).
www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90815/URN_ISBN_978-952-245-5499.pdf?sequence=1
Varghese FP, Brown ES. The Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Major Depressive
Disorder: A Brief Primer for Primary Care Physicians. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3(4):151–5.
Wadden TA, Butryn ML, Sarwer DB ym. 2006. Comparison of psychosocial status in
treatment-seeking women with class III vs. class I-II obesity. Obesity (Silver Spring)
2006;14(S3)90S–98S.
Wadden TA, Butryn ML, Sarwer DB ym. Comparison of psychosocial status in treatmentseeking women with class III vs. class II obesity. Surg Obes Relat Dis 2006;2(2):138–45.
White MA, Kalarchian MA, Levine MD, Masheb RM, Marcus MD, Grilo CM. Prognostic
Significance of Depressive Symptoms on Weight Loss and Psychosocial Outcomes Following Gastric Bypass Surgery: A Prospective 24-Month Follow-Up Study. Obesity Surgery 2015 Feb 27; (Epub ahead of print).
White MA, Kalarchian MA, Masheb RM, Marcus MD, Grilo CM. Loss of Control over
Eating Predicts Outcomes in Bariatric Surgery: A Prospective 24-Month Follow-up Study.
J Clin Psychiatry 2010;71(2):175–84.
40
Wimmelmann CL, Dela F, Mortensen EL. Psychological predictors of weight loss after
bariatric surgery: a review of the recent research. Obes Res Clin Pract 2014;8(4):e299–313.