1. No category

Ravitsemussuositukset
lihavuustutkimuksen valossa
Prof. Aila Rissanen
Lihavuustutkimusyksikkö
PL 700. Biomedicum
00029 HUS
[email protected]
Lihavuusepidemiasta
• Lihavuus lisääntyy kaikkialla
• Suomessa vyötärönmitta ja vatsa-alueen
lihavuus jatkavat kasvuaan
• Ravitsemussuosituksilla ja ehkäisyohjelmilla ei
juuri näytä toistaiseksi olleen vaikutusta
lihavuuden ja sen tärkeimmän komplikaation
(tyypin 2 diabetes) esiintymiseen
Lihavuus Suomessa
Painoindeksin (BMI) keskiarvot ikäryhmittäin,
naiset
29
28
55-64
45-54
35-44
25-34
27
26
25
24
23
22
1982
ML-K 301109
1987
1992 1997 2002
*
2007
Männistö ym. SLL 2004,
Peltonen ym. KTL B34/2008
Lihavuus Suomessa
Painoindeksin (BMI) keskiarvot ikäryhmittäin,
miehet
29
28
55-64
45-54
35-44
25-34
27
26
25
24
23
22
1982
ML-K 301109
1987
1992
1997
2002 *
Männistö ym. SLL 2004,
Peltonen ym. KTL B34/2008
Lihavuus miehillä ikäryhmittäin: mitä
tapahtunut 20 vuodessa?
35
1978-80
2000-2001
mean 1978-80
mean 2000-01
30
25
20
%
15
10
5
0
30-44
ML-K 301109
45-54
55-64
65-74
75+
Lahti-Koski et al. Obes Rev 2009
Lihavuus naisilla ikäryhmittäin: mitä
tapahtunut 20 vuodessa?
35
30
1978-80
2000-2001
mean 1978-80
mean 2000-01
25
20
%
15
10
5
0
30-44
ML-K 301109
45-54
55-64
65-74
75+
Lahti-Koski et al. Obes Rev 2009
Vyötärön mitta kertoo riskistä
• Huomattavasti
suurentunut riski:
miehet >100cm,
naiset >90 cm
• Lievästi suurentunut
riski: miehet >90cm,
naiset >80 cm
kuva: www.hyvis.net
Duodecim: Aikuisten lihavuus –käypä hoito, 2007
Keskimääräisen vyötärömitan muutos
Waist circumference increased by 2.9 cm in
men and 5.8 cm in women (p < 0.0001)
between 1992 and
2007.
Lahti-Koski M ym. Clinical Obesity 2012
LIHAVUUS JA DIABETES
• Yli 80% tyypin II diabeetikoista on liikapainoisia
• Monet lihovat lisää vuosien saatossa
• Ylimääräinen rasva on yhteydessä diabeteksen
riskeihin (mikro- ja makrovaskulaarikomplikaatiot)
• Lihavan diabeetikon laihdutus onnistuu huonosti
LIHAVUUS tyypin 2
diabeteksen vaaratekijänä
Diabetesriski
93.2
100
75
54.0
50
40.3
27.6
25
15.8
1.0
2.9
4.3
5.0
8.1
0
<22
22- 23- 24- 2522.9 23.9 24.9 26.9
Painoindeksi (kg/m2)
27- 29- 3128.9 30.9 32.9
3334.9
35+
Colditz et al. Ann Intern Med 1995; 122: 481-6
Yhdeksän kymmenestä tyypin 2 diabetesta
sairastavasta on vähintäänkin liikapainoisia
(N=646)
(N=353)
Yhdistetyt DEHKO ja D2D-aineistot Pajunen P ym. Suom Lääkäril 2012; 67: 2621-4
LIHAVUUS JA DIABETES
•
•
•
•
Vähäinenkin laihtuminen on hyödyksi
Runsas laihtuminen voi korjata diabeteksen (miltei) kokonaan
Estää taudin varhaisvaiheiden etenemistä HYVIN tehokkaasti
Parantaa diabeteksen kulkua monin tavoin
- glukoositasapaino
- sydän ja verisuonitautien vaaratekijät
- diabeteskomplikaatiot
- elinikäennuste
- elämänlaatu
• Omahoito on onnistumisen kulmakivi
• Omahoidon ydin on energiamärältään sopiva, vähärasvainen
ruokavalio
Suomalainen diabeteksen ehkäisytutkimus (DPS):
vähäinenkin laihtuminen estää diabeteksen syntyä
Terveinä
Pysyvneiden osuus (%)
100
Elämäntapaohjaus
80
58% riskin
vähenemä
Verrokkiryhmä
60
40
0
0
1
2
3
Aika (vuosia)
4
5
6
Tumilehto J. NEJM 2001; 344 (18): 1343-50
DPS (Diabetes Prevention Project)
Riski saavutettujen tavoitteiden
mukaan
Tavoite
Laihtuminen > 5%
Kokonaisrasva < 30E%
SaFa < 10 E%
Kuitu> 15 g/1000 kcal
Liikunta > 4h/vko
OR (95% CI)
0.34 (0.12-0.50)
0.47 (0.28-0.81)
0.46 (0.16-0.81)
0.29 (0.12-0.69)
0.38 (0.23-0.64)
Tuomilehto J et al. NEJM 2001
D2D-hanke
• DPS- tutkimuksen mukaeltu toisinto
terveyskeskuksissa ja työterveydenhuollossa
Painonhallinta, liikunta, rasvan määrä ja laatu,
kuidun käyttö
• Tavoite: Neljä ryhmäohjauskäyntiä 1-2 viikon
välein ja viides käynti kuukauden kuluttua
neljännestä
• Toteuma: Keskimäärin kolme ohjauskäyntiä,
pääosin yksilöohjauksena (ryhmiä ei ollut
saatavilla)
Painonmuutoksen merkitys
riskihenkilöillä - D2D
www.kaypahoito.fi
Lihavuuteen liittyvät sairaudet
Depressio
Dementia
Aivoinfarkti
Uniapnea
Astma
Keuhkoembolia
Rasvamaksa
Sappi- ja
haimasairaudet
Munuaissairaudet
Sepelvaltimotauti
Eteisvärinä
Diabetes
Verenpainetauti
Hedelmättömyys
Nivelrikko
Laskimotukokset
Kihti
Syövät:
Eturauhas-,
Haima-,
Kohtu-,
Leukemia,
Munasarja-,
Munuais-,
Paksusuoli-,
Rinta-,
Ruokatorvi-,
Sappirakko-
Hoidon tavoitteet
− Ehkäistä ja hoitaa lihavuuteen liittyviä tai
lihavuuden vuoksi pahenevia sairauksia.
− Vähintään 5 %:n pysyvä painonlasku
• Tavoitteesta keskustellaan potilaan kanssa,
ja lähitavoite kirjataan potilaskertomukseen.
• Normaalipainon tavoittelu ei ole tarpeellista
eikä realistista.
• Tavoitteita kohti edetään konkreettisin
suunnitelmin, joiden toteutumista
tarkistetaan määrävälein.
Potilaiden valintaperusteet
− Hoitoon valitaan sellaisia henkilöitä, joille laihduttaminen ja
painonhallinta ovat terveyden ja toimintakyvyn kannalta erityisesti
hyödyksi.
− Hoitoon valinnan perusteita ovat
•
•
•
•
Lihavuuden aste
Rasvakudoksen kertyminen vatsaonteloon
Lihavuuteen liittyvät sairaudet
Ikä; mitä nuorempi potilas, sitä tärkeämpää on lihomisen ehkäisy ja
lihavuuden hoito.
• Ikääntyneillä (yli 60-vuotiaat) lihavuuden hoito on aiheellista vain, jos
laihtumisella arvioidaan olevan myönteinen vaikutus terveyteen ja
toimintakykyyn.
− Diagnoosihetki
• Otollinen lähtökohta lihavuuden hoidolle on silloin, kun todetaan
laihduttamisella paraneva sairaus (etenkin tyypin 2 diabetes tai
diabeteksen esiaste).
Lihavuuden hoidon pääperiaatteita
− Hoito = sekä laihduttaminen että painonhallinta
• Elintapahoito
o Ruokavalio
o Liikunta
o Käyttäytymismuutosten ohjaus
• Erittäin niukkaenergiainen dieetti (ENED)
• Lääkehoito
• Leikkaushoito
Laihdutuksen turvallisuuden varmistaminen
− Yleisesti suositeltu laihtumisnopeus on ½ −1 kg
viikossa. LIIKAA!
− Laihdutettaessa pyritään vähentämään kehon
rasvapitoisuutta ja pitämään samalla huolta
lihaskudoksen ja luumassan säilymisestä.
− Lihaskadon ehkäisyn kannalta on tärkeää, että
• laihduttamisnopeus on riittävän maltillinen
• ruokavaliossa on riittävästi proteiinia
• laihduttaja liikkuu riittävästi.
− Luukadon ehkäisyn kannalta tärkeitä seikkoja ovat
riittävä kalsiumin ja D-vitamiinin saanti sekä liikunta.
Elintapaohjaus
− Useita ohjauskertoja joko ryhmässä tai yksilöllisesti.
− Ohjauskertojen määrässä (yleensä 5–15 kertaa)
otetaan huomioon lihavuuden vaikeusaste,
liitännäissairaudet ja käytettävissä olevat resurssit.
− Ryhmähoito aina, kun se on mahdollista
(pienemmät kustannukset, vertaistuki, kokemusten
vaihtaminen, toisilta oppiminen).
− Tarvittaessa tarjotaan mahdollisuus myös
yksilöhoitoon.
Elintapaohjauksen sisältö
Ohjauksen sisältö
Keskeiset tavoitteet
Potilaan tilanteen
− Tunnistetaan muutostarpeet
kartoittaminen ja muutosten − Muutosta tukevat tekijät ja voimavarat
edistäminen
− Muutosta uhkaavat tekijät
− Soveltuvat käyttäytymisen muuttamistekniikat
Syömisen
− Säännöllinen ateriarytmi
hallinta
− Annoskoot
− Turhien houkutusten välttäminen
Ruokavalion energiamäärän − Vältetään tyydyttynyttä rasvaa sekä nopeasti
vähentäminen ja
imeytyviä hiilihydraatteja
ravitsemuksellisen
− Vältetään sokeri- ja alkoholipitoisia juomia
riittävyyden
− Kasvikset, marjat, hedelmät, täysjyvävilja ↑
turvaaminen
− Riittävästi ravintoaineita
− Vältetään yksipuolisia muotidieettejä
Fyysisen
aktiivisuuden
lisääminen
− Hyöty- ja arkiliikunta
− Laihduttaminen: kohtuukuormitteista liikuntaa
(esimerkiksi reipasta kävelyä) 45–60 min/pv
− Painonhallintavaiheessa kohtuukuormitteista
liikuntaa 60–90 min/pv
−Terveyshyötyjen saavuttamiseksi jo 30
minuuttia liikuntaa päivässä on hyödyllistä.
Käypä Hoito suosituksen uusi sävel:
Oman elämäntavan haltuunotto,
Moniturhautuneesta sohvaperunasta
oman elämänsä sankariksi
Keskeisiä käyttäytymismuutosten ohjausmenetelmiä
− Muutoksen toteuttamisen suunnittelu
− Tavoitteiden asettaminen
− Omaseuranta (esimerkiksi säännöllinen punnitus, ruokaja liikuntapäiväkirjat, askelmittari)
− Muutoksen ylläpitoa uhkaavien tekijöiden tunnistaminen
ja hallinta
− Huomion kiinnittäminen muutoksen myönteisiin
seurauksiin sekä kannustimien käyttö
− Ongelmanratkaisu- ja stressinhallintamenetelmät
Käyttäytymismuutosten ohjaus
− Konkreettiset ja realistiset suunnitelmat
− Ohjauksen tulee olla potilaslähtöistä, potilaan
voimavaroja hyödyntävää ja vahvistavaa
− Positiiviset asiat
− Muutettavat asiat ja muutoksen toteuttaminen
− Lipsahdukset ja repsahdukset
− Pitkäjänteinen hoitosuhde
Ruokavaliohoito: laihdutusvaihe
− Tavoitteena on energiansaannin väheneminen siten,
että ruokavalion ravintosisältö ei huonone
(proteiini, vitamiinit, kivennäisaineet, välttämättömät
rasvahapot).
− Neuvonnassa otetaan huomioon yksilölliset tottumukset.
• Ruokavaliohoidon pääkohdat:
• Syömisen hallinnan tukeminen
o Säännöllinen ateriarytmi, annoskokojen pienentäminen ja turhien houkutusten
välttäminen
• Runsaasti tyydyttynyttä rasvaa ja valkoisia hiilihydraatteja
(sokeri ym.) sisältävien ruokien ja juomien välttäminen
• Kasvisten, marjojen ja hedelmien käytön lisääminen
• Proteiinia 60–120 g/vrk; tarvittaessa
monivitamiinivalmiste (tai kalsiumia ja D-vitamiinia)
• LISÄYS: Aina D-vitamiinia
Ruokavaliohoito: painonhallintavaihe
− Tavoitteena on saavutetun laihtumistuloksen
pysyminen ja painon uudelleen nousun ehkäisy
− Keinot:
• Syödään energiantarvetta vastaava määrä ruokaa
• Energiantarve on pienempi kuin ennen
laihdutusvaihetta, sillä painon pienentyessä
energiantarve vähenee.
• Seurataan painoa säännöllisesti (vähintään kerran
viikossa).
• Jos paino pyrkii uudelleen nousemaan, tarkistetaan
ruokatottumukset ja tehdään niihin energiansaantia
vähentäviä muutoksia.
Lautasmalli
>1/2 vihanneksia
1/4 perunaa tms
1/4 kalaa, lihaa tms
UUSI RAVITSEMUSSUOSITUS
Ruokavalion kokonaisuus
Lisää
Muuta
Rajoita
Kasvikset
Rasvaiset maito-valmisteet
-> vähärasvaiset/rasvattomat
Punainen liha,
lihavalmisteet
Marjat ja hedelmät
Voi -> kasviöljyt, pehmeät
margariinit
Sokeroidut juomat
Pähkinät ja siemenet
Valkoinen vilja
Täysjyvävilja
Makeat leivonnaiset
Kala ja merenelävät
Grilliruoka
Jäätelö, sokeroidut
meijerituotteet
Alkoholi
Rasvan määrä
• Rasvan osuuden yläraja riipuvainen
ruokavalion kokonaisuudesta
• Ei erityistä syytä tai etua suurentaa rasvan
osuutta nykyisestä keskimääräisestä tasosta
Pohjoismaissa (30-35 E%)
• Runsasrasvaisessa ruokavaliossa vaikea
saavuttaa suositeltua kuidun ja vitamiinien
sekä kivennäis- ja hivenaineiden saantia
• Alaraja ennallaan (25 E%)
Hiilihydraatit
• Ei vaihteluväliä
• Optimaalinen saanti riippuvainen hiilihydraattien
laadusta sekä rasvan määrästä ja laadusta
• Kuitua vähintään 25-35 g/vrk
– n. 3 g/MJ
• Lisättyä sokeria <10 E%
– erityisesti sokeroidut juomat ja runsassokeriset ruoat
• Ei suositusta GI:stä