‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫הצעה לביטוח סיעודי‬
‫פרטי‬
‫הסוכן‬
‫מס' הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫מס' המפקח‬
‫שם המפקח‬
‫מס' עיסקה‬
‫מס' הצעה‬
‫הערות‪_________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_______________________________________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________________________________‬
‫אני‪/‬אנו החתומים מטה‪ ,‬המועמד לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד לביטוח פונים אל "הפניקס חברה לביטוח בע"מ" (להלן‪" :‬הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית‬
‫ביטוח כמפורט להלן‪:‬‬
‫פרטי המועמדים לביטוח‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫קופ"ח‬
‫מין‬
‫מועמד ראשון לביטוח‬
‫ז‪/‬נ‬
‫מועמד שני לביטוח‬
‫ז‪/‬נ‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ז‪/‬נ‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ז‪/‬נ‬
‫ילד ‪3‬‬
‫ז‪/‬נ‬
‫ילד ‪4‬‬
‫ז‪/‬נ‬
‫בית‬
‫כתובת (רחוב)‬
‫עיר‪/‬יישוב‬
‫דירה‬
‫ת‪ .‬לידה‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫מצב משפחתי‬
‫מיקוד‬
‫עיסוק‬
‫מס' טלפון‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫הסכמה לקבלת מידע בדואר אלקטרוני‬
‫הנני נותן בזאת את הסכמתי לכם ולחברות הקבוצה כהגדרתה בטופס זה‪ ,‬לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪ ,‬כל מידע והודעה לרבות‬
‫מידע שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל‪ .‬ידוע לי שבכל עת אוכל לבקש להסיר את פרטי מרשימת התפוצה לקבלת מידע בדואר אלקטרוני‪ ,‬וזאת באמצעות פנייה‬
‫למוקד קשרי הלקוחות של הפניקס‪ .‬‬
‫נא סמן את בחירתך‪  :‬מסכים‬
‫✗‬
‫‪ ‬לא מסכים‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫הסכמה לקבלת דיוור שנתי בדואר אלקטרוני‬
‫אני מסכים כי כל הדיווחים השנתיים בביטוח בריאות שעלי לקבל מהפניקס חברה לביטוח בע"מ יישלחו לדואר האלקטרוני שלי‬
‫בכתובת ________________________________________________________________________________ (השלמ‪/‬י כתובת דוא"ל)‬
‫נא סמן את בחירתך‪  :‬מסכים‬
‫✗‬
‫‪ ‬לא מסכים‬
‫מינוי מוטבים למקרה מוות‬
‫שם‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫כתובת‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫מין‬
‫מועמד ראשון לביטוח‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫מועמד שני לביטוח‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫ילד ‪3‬‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫ילד ‪4‬‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫פירוט הכיסויים המבוקשים בפרמיה קבועה‬
‫קירבה‬
‫‪ %‬חלקים‬
‫תאריך מבוקש להתחלת הביטוח‪01 / ____ /____ :‬‬
‫סעודי ‪( 360‬פרמיה קבועה) ‪ 30 -‬יום המתנה‬
‫‪ )5009( ‬מועמד ראשון לביטוח‪ .‬גובה פיצוי למבוטח __________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5009( ‬מועמד שני לביטוח‪ .‬גובה פיצוי למבוטח ___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5009( ‬ילד ‪ 1‬גובה פיצוי למועמד לביטוח _______________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5009( ‬ילד ‪ 2‬גובה פיצוי למועמד לביטוח _______________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5009( ‬ילד ‪ 3‬גובה פיצוי למועמד לביטוח _______________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5009( ‬ילד ‪ 4‬גובה פיצוי למועמד לביטוח _______________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300301147‬מהדורת נובמבר ‪ | 2015‬דף ‪ 1‬מתוך ‪5‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫סיעודי ‪ ( 360‬פרמיה קבועה) – תקופות המתנה ארוכות (יש להוסיף פסקה ‪ .)1521‬תקופת תשלום התגמול הסיעודי כל החיים‪.‬‬
‫מועמד ראשון לביטוח‬
‫‪ 36 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫מועמד שני לביטוח‬
‫‪ 36 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫ילד ‪1‬‬
‫‪ 36 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫ילד ‪2‬‬
‫‪ 36 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫ילד ‪3‬‬
‫‪ 36 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫ילד ‪4‬‬
‫‪ 36 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5009( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫עתיר כבוד (פרמיה קבועה) ‪ 60 -‬יום המתנה‬
‫‪ )5003( ‬מועמד ראשון לביטוח‪ .‬בסכום ביטוח של _____________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5003( ‬מועמד שני לביטוח‪ .‬בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5003( ‬ילד ‪ 1‬בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' ‪ 20,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5003( ‬ילד ‪ 2‬בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' ‪ 20,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5003( ‬ילד ‪ 3‬בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' ‪ 20,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5003( ‬ילד ‪ 4‬בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' ‪ 20,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫עתיר כבוד משלים (פרמיה קבועה) ‪ -‬תקופות המתנה ארוכות (יש להוסיף פסקה ‪ - )1521‬תקופת תגמול לכל החיים‪.‬‬
‫מועמד ראשון לביטוח‬
‫‪ 36 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ 60 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫מועמד שני לביטוח‬
‫‪ 36 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ 60 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫ילד ‪1‬‬
‫‪ 36 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ 60 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫ילד ‪2‬‬
‫‪ 36 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ 60 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫ילד ‪3‬‬
‫‪ 36 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ 60 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫ילד ‪4‬‬
‫‪ 36 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ 60 )5003( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫פירוט הכיסויים המבוקשים בפרמיה משתנה עד גיל ‪"( 65‬מוגדלת") תאריך מבוקש להתחלת הביטוח‪01 / ____ /____ :‬‬
‫סיעודי ‪ 360‬בפרמיה משתנה עד גיל ‪"( 65‬מוגדלת")‬
‫‪ )5015( ‬מועמד ראשון לביטוח‪ .‬גובה פיצוי למבוטח __________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ )5015( ‬מועמד שני לביטוח‪ .‬גובה פיצוי למבוטח ___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ )5015( ‬ילד ‪ 1‬גובה פיצוי למבוטח _______________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ )5015( ‬ילד ‪ 2‬גובה פיצוי למבוטח _______________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ )5015( ‬ילד ‪ 3‬גובה פיצוי למבוטח _______________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ )5015( ‬ילד ‪ 4‬גובה פיצוי למבוטח _______________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים‬
‫‪ 96 ‬חודשים‬
‫‪ 96 ‬חודשים‬
‫‪ 96 ‬חודשים‬
‫‪ 96 ‬חודשים‬
‫‪ 96 ‬חודשים‬
‫‪ 96 ‬חודשים‬
‫‪ ‬כל החיים‬
‫‪ ‬כל החיים‬
‫‪ ‬כל החיים‬
‫‪ ‬כל החיים‬
‫‪ ‬כל החיים‬
‫‪ ‬כל החיים‬
‫סיעודי ‪ 360‬בפרמיה משתנה עד גיל ‪"( 65‬מוגדלת") ‪ -‬תקופות המתנה ארוכות (יש להוסיף פסקה ‪ .)1521‬תקופת תשלום התגמול הסיעודי כל החיים‪.‬‬
‫מועמד ראשון לביטוח ‪ 36 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫מועמד שני לביטוח‬
‫‪ 36 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫ילד ‪1‬‬
‫‪ 36 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫ילד ‪2‬‬
‫‪ 36 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫ילד ‪3‬‬
‫‪ 36 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫ילד ‪4‬‬
‫‪ 36 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫‪ 60 )5015( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 10,000‬ש"ח בבית)‬
‫עתיר כבוד בפרמיה משתנה עד גיל ‪"( 65‬מוגדלת")‬
‫‪ )5012( ‬מועמד ראשון לביטוח‪ .‬בסכום ביטוח של __________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5012( ‬מועמד שני לביטוח‪ .‬בסכום ביטוח של ____________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5012( ‬ילד ‪ 1‬בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' ‪ 20,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5012( ‬ילד ‪ 2‬בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' ‪ 20,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5012( ‬ילד ‪ 3‬בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' ‪ 20,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫‪ )5012( ‬ילד ‪ 4‬בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' ‪ 20,000‬ש"ח)‬
‫תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪ 60  :‬חודשים ‪ 96 ‬חודשים ‪ ‬כל החיים‬
‫עתיר כבוד משלים בפרמיה משתנה עד גיל ‪"( 65‬מוגדלת") ‪ -‬תקופות המתנה ארוכות (יש להוסיף פסקה ‪ - )1521‬תקופת תגמול לכל החיים‪.‬‬
‫מועמד ראשון לביטוח‬
‫מועמד שני לביטוח‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫‪ 36 )5012( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ 36 )5012( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ 36 )5012( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ 36 )5012( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ 36 )5012( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫ילד ‪4‬‬
‫‪ 36 )5012( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 60 )5012( ‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫(‪ 60 )5012‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫(‪ 60 )5012‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫(‪ 60 )5012‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫(‪ 60 )5012‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫(‪ 60 )5012‬חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' ‪ 22,000‬ש"ח)‬
‫‪ | 300301147‬מהדורת נובמבר ‪ | 2015‬דף ‪ 2‬מתוך ‪5‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫כתב שירות "לא לבד ‪ -‬סיעוד" (‪)5212‬‬
‫מועמד ראשון לביטוח‬
‫מועמד שני לביטוח‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫ילד ‪4‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הצהרה בנוגע לרכישת פוליסה לביטוח סיעודי עם תקופת המתנה העולה על ‪ 180‬יום‬
‫אני מודע‪/‬ת לכך כי במהלך כל תקופת ההמתנה‬
‫אנא סמן את משך תקופת ההמתנה‪ 60  30  :‬יום ‪ ‬אחר_______ או ‪ 60  36 ‬חודש‪.‬‬
‫שתחילתה במועד קרות מקרה הביטוח‪ ,‬לא אהיה זכאי ‪/‬ת לקבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה זו‪ .‬כלומר חברת הביטוח תתחיל לשלם לי תגמולי ביטוח רק לאחר שאהיה‬
‫במצב סיעודי במשך ‪ 60  30 ‬יום ‪ ‬אחר_______ או ‪ 60  36 ‬חודש‪.‬‬
‫החלטתי כי אני מעוניין‪/‬מעוניינת לרכוש כיסוי זה‪.‬‬
‫✗‬
‫שם מועמד‪/‬ת לביטוח‬
‫חתימת מועמד‪/‬ת לביטוח‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫למידע אודות השתנות פרמיה בפוליסה עם פרמיה משתנה עד גיל ‪ 65‬ולטבלת ערכי סילוק לגבי כל אחת מפוליסות הסיעוד‬
‫– אנא ראה באתר החברה ‪ www.fnx.co.il‬תחת תחום בריאות ‪ -‬ביטוח סיעודי‪.‬‬
‫שאלון הצהרת בריאות משפחתית‬
‫לנשים‪ :‬האם את בהריון?‬
‫כן‬
‫מועמד‬
‫ראשון‬
‫לא‬
‫גובה‪/‬משקל‬
‫כן‬
‫‪/‬‬
‫לא‬
‫מועמד‬
‫שני‬
‫כן‬
‫‪/‬‬
‫לא‬
‫ילד ‪1‬‬
‫כן‬
‫‪/‬‬
‫לא‬
‫ילד ‪2‬‬
‫כן‬
‫‪/‬‬
‫לא‬
‫ילד ‪3‬‬
‫כן‬
‫‪/‬‬
‫לא‬
‫ילד ‪4‬‬
‫כן‬
‫‪/‬‬
‫לא‬
‫האם חל שינוי לא רצוני של יותר מ‪ %10-‬במשקלך במהלך ‪ 12‬החודשים האחרונים?‬
‫‪ .1‬האם אושפזת בעבר ו‪/‬או עברת ניתוח או יעצו לך לעבור ניתוח בעתיד?‬
‫מתי ______________ משך האשפוז __________ סיבת האשפוז____________‬
‫‪ .2‬האם הינך נמצא‪/‬ת בטיפול רפואי כלשהו או תחת השגחה רפואית או נוטל‪/‬ת תרופות?‬
‫אבחנה_______________ תרופה ___________ מינון ________________‬
‫‪ .3‬האם יש או היתה לך נכות קבועה או זמנית? מום מולד‪ ,‬פציעה או מוגבלות גופנית כל שהיא? (‪)5‬‬
‫האם הגשת בקשה ‪ /‬קבלת ‪ /‬הנך מקבל גמלא או קצבת נכות ממוסד כלשהו?‬
‫אם כן‪ ,‬נא פרט‪ :‬א‪ .‬אחוז הנכות _____‪ %‬ב‪ .‬סוג הנכות‪ :‬זמנית ‪ /‬קבועה ‪ /‬טרם נקבעה נכות‬
‫‪ .4‬האם הינך סובל‪/‬ת או סבלת בעבר מ‪ :‬שטף דם מוחי (‪ ,)CVA‬מחלות לב‪ ,‬הפרעות בקצב הלב‪,‬‬
‫מחלות דם ו‪/‬או מחלות בכלי הדם‪ ,‬מחלות בדרכי השתן והמין‪ ,‬אי ספיקת כליות או מחלות כליה‬
‫אחרות‪ ,‬מחלות כבד‪ ,‬צהבת‪ ,‬עודף שומנים בדם‪ ,‬גאוט (שיגדון) (‪ ,)10‬יתר לחץ דם (‪ )9‬סוכרת (‪?)1‬‬
‫‪ .5‬האם הינך סובל‪/‬ת או סבלת בעבר מ‪ :‬מחלה ממארת‪ -‬גידול סרטני (‪ ,)7‬מחלות ריאה‪ ,‬אסטמה ‪           ‬‬
‫(‪ ,)4‬עיוורון מלא או חלקי או מחלות עיניים אחרות (למרכיבי משקפיים לציין דיאופטריות)‪ ,‬מחלות דיאופטריות דיאופטריות דיאופטריות דיאופטריות דיאופטריות דיאופטריות‬
‫אוזניים או חירשות‪ ,‬מחלות מערכת העצבים‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬כאבי ראש כרוניים‪ ,‬טרשת נפוצה (‪)5‬‬
‫(‪ ,)10‬הפרעות נפשיות (‪ ,)8‬מחלות בדרכי העיכול (‪ ,)6‬מחלות‪/‬כאבי גב‪ ,‬פגיעה בעמוד השדרה‪ ,‬שמאל‪ ____:‬שמאל‪ ____:‬שמאל‪ ____:‬שמאל‪ ____:‬שמאל‪ ____:‬שמאל‪____:‬‬
‫ימין‪ _____ :‬ימין‪ _____ :‬ימין‪ _____ :‬ימין‪ _____ :‬ימין‪ _____ :‬ימין‪_____ :‬‬
‫אוסטיאופורוזיס (‪ ,)2‬מחלות פרקים (ארטריטיס) (‪ ,)3‬מחלות עור‪ ,‬בעיות שרירים (‪?)10‬‬
‫‪ .6‬האם הינך סובל‪/‬ת ממחלות איידס ו‪/‬או נשאות האיידס (‪?)10‬‬
‫‪ .7‬האם עברת בדיקות או הנך ממתין לביצוע בדיקות (פרט לבדיקות שבשגרה) לגילוי סרטן או‬
‫מחלה ממארת‪ ,‬ביופסיה‪ ,‬מיפוי לב‪ ,‬צינטור‪ ,MRI ,CT,‬אולטרסאונד‪ ,‬אקו‪ ,‬או כל בדיקה אחרת בשל‬
‫תלונה או ממצאים חריגים‪ .‬אם כן ציין‪ :‬סוג הבדיקה ______________ תאריך ________‬
‫אבחנה _____ האם הבדיקה תקינה?‬
‫‪ .8‬האם יש לך או היו לך הפרעות רפואיות אחרות שלא פורטו לעיל? פרט ___________‬
‫האם הינך מעשן‪/‬ת או עישנת בעבר?‬
‫אם כן כמה סיגריות ליום? _______משך עישון בשנים _____‬
‫מועד הפסקת עישון (אם עישנת בעבר)________‬
‫האם אתה משתמש או השתמשת בסמים?‬
‫משקאות חריפים ליום‪/‬שבוע ___________ כוסיות _______‬
‫‪ .9‬האם הנך אדם עם מוגבלות‪ ,‬דהיינו‪ ,‬אדם עם לקות פיסית‪ ,‬נפשית או שכלית לרבות קוגניטיבית‪,‬‬
‫קבועה או זמנית‪ ,‬אשר בשלה תפקודך באופן מהותי בתחום אחד או יותר מתחומי החיים העיקריים?‬
‫בכל מקרה של תשובה חיובית "כן" לאחת השאלות ‪ , 1-9‬אנא פרט כאן (כולל דרגת קרבה וסוג המחלה)‪.‬‬
‫________________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________________‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300301147‬מהדורת נובמבר ‪ | 2015‬דף ‪ 3‬מתוך ‪5‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫הצהרת בריאות ‪ -‬הצעה לביטוח סיעודי (כתוספת להצהרת הבריאות לפוליסת בריאות)‬
‫‪ .1‬האם הינך מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות הבאות ‪ ,‬ללא עזרה מאדם אחר? קימה‬
‫מהמיטה וכניסה אליה‪ ,‬לבישת בגדים והתפשטות‪ ,‬אכילה ושתייה‪ ,‬הליכה‪ ,‬רחיצה‪ ,‬שימוש‬
‫בתחבורה ציבורית‪ ,‬קניית מצרכים יומיומיים?‬
‫‪ .2‬האם קבלת ייעוץ לדאוג לסידור סיעודי ו‪/‬או נאמר לך שהנך צפוי להיות נזקק לסיעוד‬
‫תוך ‪ 12‬חודש?‬
‫‪ .3‬האם קיימת אצלך בעיה של שליטה על הסוגרים?‬
‫‪ .4‬האם הינך נעזר במכשור רפואי כלשהו (כגון‪ :‬מקל הליכה‪ ,‬הליכון‪ ,‬כסא גלגלים‪ ,‬קטטר‪ ,‬חגורות‬
‫רפואיות‪ ,‬מכשור נשימתי)?‬
‫הצהרות ‪ /‬ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני‪/‬אנו המועמד‪/‬ים לביטוח‪ ,‬מבקש‪/‬ים בזה מ"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" לבטח אותנו בהסתמך על כל האמור בהצעה זו‪ .‬אנו מצהירים‪ ,‬מסכימים ומתחייבים בזה כי‪:‬‬
‫‪ .1‬כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי‪ .2 .‬התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר שיימסר ל"הפניקס"‪ ,‬וכן‬
‫התנאים המקובלים לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .3 .‬לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם‬
‫לדחיית קבלת ההצעה‪ .4 .‬הרשות בידיכם להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה‪ .‬ידוע לי‪/‬לנו שחוזה הביטוח‬
‫נכנס לתוקפו רק לאחר ש"הפניקס" תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה‪ .5 .‬הצהרה זו‪ ,‬תחול גם על‬
‫הילדים ששמותיהם נקובים בבקשה והנני משיב גם בשמם כאפוטרופוס‪/‬ית טבעי‪/‬ת‪ .6 .‬תשובתי ו‪/‬או המידע שיימסר לכם יאוחסנו במאגר מידע בהתאם להוראות‬
‫חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – ‪ 1981‬וישמשו לצרכי הביטוח והשירות ב"הפניקס"‪ .‬הנני מתחייב להודיעכם על כל שינוי שיחול בפרטי האישיים‪ .7 .‬אני הח"מ‬
‫מסכים כי על פי בקשותי בעתיד תיתן לי החברה מידע ושירותים באמצעות האינטרנט ו‪/‬או באמצעי תקשורת חליפי ("קווי תקשורת") וכן אוכל לבצע פעולות‬
‫באמצעות קווי תקשורת‪ .‬אני מודע לכך שקבלת ו‪/‬או מתן שירותים ו‪/‬או מידע בקווי תקשורת עלול להיות כרוך בתקלות ו‪/‬או טעויות והחברה לא תהא אחראית‬
‫בקשר עם השימוש בקווי התקשורת‪.‬‬
‫ויתור על סודיות רפואית‪ :‬אני הח"מ המבוטח‪,‬נותן‪/‬ת בזה רשות לקופ"ח ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לסניפיה ו‪/‬או לשלטונות‬
‫צה"ל ו‪/‬או למשטרה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי חולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור‬
‫ל"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" ו‪/‬או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ‪ ,‬את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו‪/‬או ברור הזכויות‬
‫והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתידרש ע"י "הפניקס"‪ ,‬על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחלתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה‬
‫בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד רפואי אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל‬
‫הנוגע למצב בריאותי‪,‬מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "הפניקס" ולא תהינה לי אליכם‪ ,‬כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‬
‫אותי את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ .‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" ולסוכן הביטוח המטפל‪.‬‬
‫הצהרות לביטוח סיעודי‪ :‬פוליסת עתיר כבוד וסיעודי ‪ 360‬עם תקופת המתנה ‪ 36‬ח' ו‪/‬או ‪ 60‬ח' משלימה את הכיסוי הביטוחי הניתן בפוליסת הסיעוד המצורפת‬
‫לקופ"ח ו‪/‬או לקבוצות ו‪/‬או לקולקטיבים ו‪/‬או פוליסות סיעוד פרטיות ונותנת מענה לצורך של המבוטח בביטוח יעוד לתקופה ארוכה יותר מתקופת התשלום‬
‫בפוליסת הסיעוד בצמידות לפוליסות הנ"ל‪ .‬הפוליסה מאפשרת למבוטח הנמצא במצב סיעודי להמשיך ולקבל את גמלת הסיעוד לאחר תום תקופת הכיסוי‬
‫בפוליסת הסיעוד של המבוטח בקופ"ח ו‪/‬או בקבוצה או בקולקטיב ו‪/‬או בפוליסה פרטית (‪ 3‬או ‪ 5‬שנים) וכל עוד הוא נמצא במצב סיעודי‪ .‬על מנת למנוע ספק‪,‬‬
‫תגמולי הביטוח שעל פי הפוליסה זו ישולמו למבוטח לאחר ‪ 3‬או ‪ 5‬שנים בהם היה בעל צורך סיעודי ועל עוד הוא במצב סיעודי‪.‬‬
‫לתשומת ליבך! רכישת פוליסת עתיר כבוד ו‪/‬או סיעודי ‪ 360‬עם ‪ 36‬ו‪/‬או ‪ 60‬חודשי המתנה מותנית בהיותך מבוטח בביטוח הסיעוד שבמסגרת קופת חולים ו‪/‬או‬
‫קבוצה ו‪/‬או קולקטיב ו‪/‬או פוליסת סיעוד פרטית‪.‬‬
‫השלמת פרטי ביטוח סיעודי אחר (רק כאשר מדובר בתקופות המתנה ארוכות)‬
‫האם אתה מבוטח בביטוח הסיעוד של חברי קופ"ח?‬
‫לתשומת לבך! לא כל חבר אשר הצטרף לשב"ן (ביטוח משלים של קופות החולים)‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫האם אתה בעל פוליסה קולקטיבית ו‪/‬או פוליסת סיעוד‬
‫מבוטח בביטוח סיעודי‪ ,‬היות והכיסוי הסיעודי לחברי השב"ן הוא נפרד מהשב"ן‪.‬‬
‫פרטית?‬
‫קופת חולים‪  :‬כללית ‪ ‬מכבי ‪ ‬מאוחדת ‪ ‬לאומית‬
‫הגוף המבטח‪:‬‬
‫הגוף המבטח‪:‬‬
‫הקולקטיב המבטח* שם הקולקטיב‪:‬‬
‫הגוף המבטח‪:‬‬
‫פוליסת סיעוד פרטית*‬
‫*נא לצרף העתק מתנאי הפוליסה בקולקטיב ו‪/‬או הפוליסה הפרטית לטופס ההצעה ( למעט גוף מבטח – הפניקס)‬
‫אני מצהיר כי אני מבוטח בביטוח סיעודי במסגרת קופת החולים קבוצה ו‪/‬או קולקטיב פוליסת סיעוד פרטית‪ ,‬בה תקופת התשלום היא _____ חוד'‪.‬‬
‫ידוע לי כי תקופת ההמתנה עד לקבלת התשלום הסיעודי מפוליסה זו היא ‪ 36‬ו‪/‬או ‪ 60‬חודשים ובתקופה זו לא אהיה זכאי לתגמול הסיעודי על פי תנאי פוליסה זו‪.‬‬
‫ניתן לבקש מהחברה העתק המדריך לקונה ביטוח סיעודי של המפקח על הביטוח וניתן לאתר מדריך זה גם באתר האינטרנט של החברה ‪www.fnx.co.il‬‬
‫✗‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫חתימת מועמד שני לביטוח‬
‫חתימת מועמד ראשון לביטוח‬
‫שאלון החלפה ושינוי בפוליסות לביטוח בריאות למילוי בהצעה חדשה או בכיסויים לבריאות (סעיף ‪ 4‬א' בחוזר המפקח)‬
‫החלפה‪/‬שינוי‬
‫האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות בתוקף? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫אם כן‪ :‬האם הפוליסות לביטוח בריאות לרבות ריידרים שבתוקף‪:‬‬
‫(א) עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו בכל דרך אחרת? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫(ב) כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬‬
‫האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית‪ ,‬כגון בכיסויים הביטוחיים‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫אם התשובה לסעיף (א) ו‪/‬או (ב) חיובית‪ ,‬על הסוכן להמציא לך מסמך השוואה ולהחתימך‪,‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫✗‬
‫חתימת מועמד ראשון לביטוח‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫✗‬
‫חתימת בן הזוג‬
‫חתימת ילד מעל ‪18‬‬
‫‪ | 300301147‬מהדורת נובמבר ‪ | 2015‬דף ‪ 4‬מתוך ‪5‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫הצהרות והסכמות לפי חוק הגנת הפרטיות‬
‫הנני מאשר כי המידע הכלול בטופס זה וכל מידע נוסף שיימסר בעתיד על ידי לחברה‪ ,‬נמסר בהסכמתי וכי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע‪ .‬ידוע לי‬
‫שהמידע ישמר במאגרי המידע של החברה ואו חברות מהקבוצה ו‪/‬או אצל גורם אחר מטעמה וישמש לצורך ניהול‪ ,‬תפעול וטיפול בכל ענייני הביטוח לרבות עיבוד‬
‫המידע‪ ,‬צרכים אקטואריים ועסקיים ו‪/‬או שירותים נלווים אחרים ובכפוף לכל דין‪“( .‬הקבוצה”‪ -‬הגדרת הקבוצה בטופס זה תכלול את‪ :‬הפניקס אחזקות בע”מ‪,‬‬
‫חברות הבת וכן כל החברות והגופים שהפניקס אחזקות בע”מ ו‪/‬או הפניקס ביטוח בע”מ בעלי שליטה בהם של ‪ 50%‬או יותר)‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫הסכמה לקבלת פנייה בקווי תקשורת‬
‫הנני מסכים כי המידע אודותיי ישמש את חברות הקבוצה ו‪/‬או מי מטעמן מעת לעת‪ ,‬לצורך שיווק ודיוור מטעם חברות הקבוצה ו‪/‬או חברות קשורות בהצעות למוצרים‬
‫ושירותים ביטוחיים‪ ,‬פיננסים ואחרים‪ ,‬וזאת בין היתר באמצעות מערכת חיוג אוטומטי‪ ,‬פקסימליה ‪ ,‬דואר אלקטרוני‪ ‬והודעת מסר קצר וכל אמצעי תקשורת אחר‪.‬‬
‫ידוע לי שבכל עת אוכל לחזור בי מהסכמה זו ולבקש הסרה מרשימת התפוצה באמצעות פנייה למוקד‪ ‬קשרי הלקוחות של החברה‪.‬‬
‫נא סמן את בחירתך‪  :‬מסכים‬
‫✗‬
‫‪ ‬לא מסכים‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫אישור תנאי קבלה מיוחדים‬
‫אני מאשר‪/‬ת את רכישת הביטוחים המבוקשים גם במידה ואדרש לשלם בגין קבלתי לביטוחים המבוקשים תוספת חיתומית של עד ‪ %50‬בגין ________________‬
‫ו‪/‬או שקבלתי לביטוחים המבוקשים תהא כפופה להחרגה לפיה המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם כל מקרה ביטוח הנובע ו‪/‬או הקשור ב ____________________‬
‫ידוע לי כי המבטח יהא רשאי להתנות את קבלתי לביטוחים המבוקשים בתוספת חיתומית גבוהה מזו המפורטת לעיל ו‪/‬או בהחרגות שונות ו‪/‬או נוספות גם בגין מחלות‬
‫ו‪/‬או מצבים בריאותיים שונים מאלו שפורטו לעיל‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫אופן תשלום‬
‫פרטי גביה‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‬
‫✗‬
‫חתימת ילד מעל ‪18‬‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫חתימת המועמד השני לביטוח‬
‫‪ ‬חודשי ‪ ‬רבע שנתי ‪ ‬חצי שנתי ‪ ‬שנתי‬
‫‪ ‬ויזה כ‪.‬א‪.‬ל ‪ ‬ישראכארט ‪ ‬לאומי קארד‬
‫‪ ‬דיינרס‬
‫‪ ‬אמריקן אקספרס ‪ ‬אחר‬
‫תוקף‬
‫מס' כרטיס האשראי‬
‫✗‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫חתימת בעל הכרטיס‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫אישור הסוכן‬
‫אני הח"מ __________________ ת‪.‬ז‪ ,_______________ .‬סוכן‪/‬ת הביטוח של המבוטח הנ"ל מאשר‪/‬ת ומצהיר‪/‬ה בזאת כי שאלתי את כל השאלות‬
‫המופיעות בטופס זה והתשובות הינן אלו שניתנו באופן מלא ע"י המועד‪/‬ים לביטוח‪ .‬כמו כן‪ ,‬המועמד‪/‬ים אישרו כי הבינו את פרטי תוכנית הביטוח וסייגיה‪ ,‬את‬
‫ההצהרות לעיל וכן‪ ,‬נתנו את רשותם לגבות תשלום הפרמיה ע"פ פרטי הגביה המופיעים לעיל‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫✗‬
‫חתימת סוכן‬
‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫חתימת מועמד ראשון לביטוח‬
‫חתימת מועמד שני לביטוח‬
‫‪ | 300301147‬מהדורת נובמבר ‪ | 2015‬דף ‪ 5‬מתוך ‪5‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי‪/‬הוראת קבע‬
‫תשלום באמצעות כרטיס אשראי‬
‫‪ ‬ויזה כ‪.‬א‪.‬ל ‪ ‬ישראכארט ‪ ‬לאומי קארד‬
‫‪ ‬דיינרס‬
‫‪ ‬אמריקן אקספרס ‪ ‬אחר‬
‫מס' כרטיס האשראי‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫לשימוש פנימי‬
‫תוקף‬
‫✗‬
‫חתימת בעל הכרטיס‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מס' קולקטיב‬
‫מס' פוליסה ‪/‬הצעה‬
‫בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫תאריך‬
‫בנק ______________________________‬
‫‪6 1 1‬‬
‫מס' חשבון‬
‫סניף ______________________________‬
‫("הבנק")‬
‫‪ ‬הרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫או ‪-‬‬
‫הרשאה הכוללת לפחות אחת מהמגבלות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬תקרת סכום החיוב‪ _________________ :‬ש"ח‪.‬‬
‫‪ ‬מועד פקיעת תוקף ההרשאה ‪ -‬ביום ________‪.____ /____ /‬‬
‫לתשומת לבכם‪ :‬אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל‪ ,‬משמעה בחירה בהרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫קוד מוסד (המוטב)‬
‫שם המוסד (המוטב)‬
‫סוג חשבון‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫אסמכתא‪/‬מס מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)‬
‫אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים‬
‫בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על ידי‬
‫הבנק‪ ,‬על כל המשמעויות הכרוכות בכך‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫אני‪/‬אנו הח"מ__________________________________ מס' זהות _____________________ ח‪.‬פ‪"( _____________________ .‬הלקוח‪/‬ות")‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫מבקש‪/‬ים בזה להקים בחשבוני‪/‬נו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוני‪/‬נו‪ ,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד‬
‫המוסד‪ ,‬בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו)‪.‬‬
‫‪ 2‬כמו כן‪ ,‬יחולו ההוראות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬עלי‪/‬נו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון‪.‬‬
‫ב‪ .‬הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב ממני‪/‬מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק‪ ,‬וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב מסוים‪ ,‬ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו בכתב לבנק‪ ,‬לא יאוחר מ‪ 3 -‬ימי עסקים לאחר מועד החיוב‪ .‬ככל שהודעת‬
‫הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב‪ ,‬הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול‪.‬‬
‫ד‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לדרוש מהבנק‪ ,‬בהודעה בכתב‪ ,‬לבטל חיוב‪ ,‬אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה‪ ,‬או את הסכומים שנקבעו‬
‫בהרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ה‪..‬הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שביני‪/‬נו לבין המוטב‪.‬‬
‫ו‪ .‬הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של ‪ 24‬חודשים ממועד החיוב האחרון‪ ,‬בטלה‪.‬‬
‫ז‪ .‬אם תענו לבקשתי‪/‬נו‪ ,‬הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו‪ ,‬בכפוף להוראות כל דין והסכם שביני‪/‬נו לבין הבנק‪.‬‬
‫ח‪..‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ 3‬אני‪/‬אנו מסכים‪/‬ים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת הלקוח‪/‬ות‬
‫פרטי ההרשאה‬
‫סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת ע"י "הפניקס" על פי תנאי הפוליסות ו‪/‬או תנאי התקנונים של הקרנות ו‪/‬או הקופות כפי שיהיו מעת לעת‪.‬‬
‫אם ישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על ידי הבנק‪ ,‬דבר העלול לגרום להפסקת הכיסוי הביטוחי על כל המשמעויות‬
‫הכרוכות בכך‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬
‫אישור הסוכן‪/‬ת‬
‫הנני מאשר‪/‬ת‪ ‬בזה כי ביום_________________ הופיע בפני הלקוח‪ _____________________ ‬אשר זיהה עצמו באמצעות תעודת זהות או רישיון נהיגה‬
‫מס' __________________‪ ,‬ואחרי שבדקתי כי הינו בעל החשבון כמופיע בספרי הבנק‪ ,‬חתם על מסמך זה בפני‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם הסוכן‪/‬הסוכנת‬
‫מס' הסוכן‪/‬הסוכנת‬
‫✗‬
‫חתימה ‪ +‬חותמת סוכנות‬
‫*ככל ומסמך זה לא נחתם בפני סוכנ‪/‬ת‪ ,‬יש לצרף לטופס צילום תעודת זהות של הלקוח‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪300301147‬‬