הצעה לביטוח סיעודי
ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il הצעה לביטוח סיעודי פרטי הסוכן מס' הסוכן שם הסוכן מס' המפקח שם המפקח מס' עיסקה מס' הצעה הערות_________________________________________________________________________________________________________ : _______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ אני/אנו החתומים מטה ,המועמד לבעלות על הפוליסה ו/או המועמד לביטוח פונים אל "הפניקס חברה לביטוח בע"מ" (להלן" :הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית ביטוח כמפורט להלן: פרטי המועמדים לביטוח שם משפחה שם פרטי מס' תעודת זהות קופ"ח מין מועמד ראשון לביטוח ז/נ מועמד שני לביטוח ז/נ ילד 1 ז/נ ילד 2 ז/נ ילד 3 ז/נ ילד 4 ז/נ בית כתובת (רחוב) עיר/יישוב דירה ת .לידה ת.ד. מצב משפחתי מיקוד עיסוק מס' טלפון דואר אלקטרוני הסכמה לקבלת מידע בדואר אלקטרוני הנני נותן בזאת את הסכמתי לכם ולחברות הקבוצה כהגדרתה בטופס זה ,לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה ,כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל .ידוע לי שבכל עת אוכל לבקש להסיר את פרטי מרשימת התפוצה לקבלת מידע בדואר אלקטרוני ,וזאת באמצעות פנייה למוקד קשרי הלקוחות של הפניקס . נא סמן את בחירתך :מסכים ✗ לא מסכים חתימת המועמד הראשון לביטוח הסכמה לקבלת דיוור שנתי בדואר אלקטרוני אני מסכים כי כל הדיווחים השנתיים בביטוח בריאות שעלי לקבל מהפניקס חברה לביטוח בע"מ יישלחו לדואר האלקטרוני שלי בכתובת ________________________________________________________________________________ (השלמ/י כתובת דוא"ל) נא סמן את בחירתך :מסכים ✗ לא מסכים מינוי מוטבים למקרה מוות שם ת.ז. תאריך לידה כתובת חתימת המועמד הראשון לביטוח מין מועמד ראשון לביטוח ז /נ מועמד שני לביטוח ז /נ ילד 1 ז /נ ילד 2 ז /נ ילד 3 ז /נ ילד 4 ז /נ פירוט הכיסויים המבוקשים בפרמיה קבועה קירבה %חלקים תאריך מבוקש להתחלת הביטוח01 / ____ /____ : סעודי ( 360פרמיה קבועה) 30 -יום המתנה )5009( מועמד ראשון לביטוח .גובה פיצוי למבוטח __________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5009( מועמד שני לביטוח .גובה פיצוי למבוטח ___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5009( ילד 1גובה פיצוי למועמד לביטוח _______________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5009( ילד 2גובה פיצוי למועמד לביטוח _______________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5009( ילד 3גובה פיצוי למועמד לביטוח _______________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5009( ילד 4גובה פיצוי למועמד לביטוח _______________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד | 300301147מהדורת נובמבר | 2015דף 1מתוך 5 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il סיעודי ( 360פרמיה קבועה) – תקופות המתנה ארוכות (יש להוסיף פסקה .)1521תקופת תשלום התגמול הסיעודי כל החיים. מועמד ראשון לביטוח 36 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) מועמד שני לביטוח 36 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) ילד 1 36 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) ילד 2 36 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) ילד 3 36 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) ילד 4 36 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5009( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) עתיר כבוד (פרמיה קבועה) 60 -יום המתנה )5003( מועמד ראשון לביטוח .בסכום ביטוח של _____________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5003( מועמד שני לביטוח .בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5003( ילד 1בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' 20,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5003( ילד 2בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' 20,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5003( ילד 3בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' 20,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5003( ילד 4בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' 20,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים עתיר כבוד משלים (פרמיה קבועה) -תקופות המתנה ארוכות (יש להוסיף פסקה - )1521תקופת תגמול לכל החיים. מועמד ראשון לביטוח 36 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) 60 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) מועמד שני לביטוח 36 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) 60 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) ילד 1 36 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) 60 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) ילד 2 36 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) 60 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) ילד 3 36 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) 60 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) ילד 4 36 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) 60 )5003( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) פירוט הכיסויים המבוקשים בפרמיה משתנה עד גיל "( 65מוגדלת") תאריך מבוקש להתחלת הביטוח01 / ____ /____ : סיעודי 360בפרמיה משתנה עד גיל "( 65מוגדלת") )5015( מועמד ראשון לביטוח .גובה פיצוי למבוטח __________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) )5015( מועמד שני לביטוח .גובה פיצוי למבוטח ___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) )5015( ילד 1גובה פיצוי למבוטח _______________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) )5015( ילד 2גובה פיצוי למבוטח _______________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) )5015( ילד 3גובה פיצוי למבוטח _______________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) )5015( ילד 4גובה פיצוי למבוטח _______________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים 96 חודשים 96 חודשים 96 חודשים 96 חודשים 96 חודשים כל החיים כל החיים כל החיים כל החיים כל החיים כל החיים סיעודי 360בפרמיה משתנה עד גיל "( 65מוגדלת") -תקופות המתנה ארוכות (יש להוסיף פסקה .)1521תקופת תשלום התגמול הסיעודי כל החיים. מועמד ראשון לביטוח 36 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) מועמד שני לביטוח 36 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) ילד 1 36 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) ילד 2 36 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) ילד 3 36 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) ילד 4 36 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) 60 )5015( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 10,000ש"ח בבית) עתיר כבוד בפרמיה משתנה עד גיל "( 65מוגדלת") )5012( מועמד ראשון לביטוח .בסכום ביטוח של __________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5012( מועמד שני לביטוח .בסכום ביטוח של ____________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5012( ילד 1בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' 20,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5012( ילד 2בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' 20,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5012( ילד 3בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' 20,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים )5012( ילד 4בסכום ביטוח של _______________ ש"ח (מקס' 20,000ש"ח) תקופת תשלום התגמול הסיעודי 60 :חודשים 96 חודשים כל החיים עתיר כבוד משלים בפרמיה משתנה עד גיל "( 65מוגדלת") -תקופות המתנה ארוכות (יש להוסיף פסקה - )1521תקופת תגמול לכל החיים. מועמד ראשון לביטוח מועמד שני לביטוח ילד 1 ילד 2 ילד 3 36 )5012( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) 36 )5012( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) 36 )5012( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) 36 )5012( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) 36 )5012( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) ילד 4 36 )5012( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד 60 )5012( חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) ( 60 )5012חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) ( 60 )5012חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) ( 60 )5012חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) ( 60 )5012חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) ( 60 )5012חודשי המתנה___________ ש"ח (מקס' 22,000ש"ח) | 300301147מהדורת נובמבר | 2015דף 2מתוך 5 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il כתב שירות "לא לבד -סיעוד" ()5212 מועמד ראשון לביטוח מועמד שני לביטוח ילד 1 ילד 2 ילד 3 ילד 4 הצהרה בנוגע לרכישת פוליסה לביטוח סיעודי עם תקופת המתנה העולה על 180יום אני מודע/ת לכך כי במהלך כל תקופת ההמתנה אנא סמן את משך תקופת ההמתנה 60 30 :יום אחר_______ או 60 36 חודש. שתחילתה במועד קרות מקרה הביטוח ,לא אהיה זכאי /ת לקבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה זו .כלומר חברת הביטוח תתחיל לשלם לי תגמולי ביטוח רק לאחר שאהיה במצב סיעודי במשך 60 30 יום אחר_______ או 60 36 חודש. החלטתי כי אני מעוניין/מעוניינת לרכוש כיסוי זה. ✗ שם מועמד/ת לביטוח חתימת מועמד/ת לביטוח ת.ז. למידע אודות השתנות פרמיה בפוליסה עם פרמיה משתנה עד גיל 65ולטבלת ערכי סילוק לגבי כל אחת מפוליסות הסיעוד – אנא ראה באתר החברה www.fnx.co.ilתחת תחום בריאות -ביטוח סיעודי. שאלון הצהרת בריאות משפחתית לנשים :האם את בהריון? כן מועמד ראשון לא גובה/משקל כן / לא מועמד שני כן / לא ילד 1 כן / לא ילד 2 כן / לא ילד 3 כן / לא ילד 4 כן / לא האם חל שינוי לא רצוני של יותר מ %10-במשקלך במהלך 12החודשים האחרונים? .1האם אושפזת בעבר ו/או עברת ניתוח או יעצו לך לעבור ניתוח בעתיד? מתי ______________ משך האשפוז __________ סיבת האשפוז____________ .2האם הינך נמצא/ת בטיפול רפואי כלשהו או תחת השגחה רפואית או נוטל/ת תרופות? אבחנה_______________ תרופה ___________ מינון ________________ .3האם יש או היתה לך נכות קבועה או זמנית? מום מולד ,פציעה או מוגבלות גופנית כל שהיא? ()5 האם הגשת בקשה /קבלת /הנך מקבל גמלא או קצבת נכות ממוסד כלשהו? אם כן ,נא פרט :א .אחוז הנכות _____ %ב .סוג הנכות :זמנית /קבועה /טרם נקבעה נכות .4האם הינך סובל/ת או סבלת בעבר מ :שטף דם מוחי ( ,)CVAמחלות לב ,הפרעות בקצב הלב, מחלות דם ו/או מחלות בכלי הדם ,מחלות בדרכי השתן והמין ,אי ספיקת כליות או מחלות כליה אחרות ,מחלות כבד ,צהבת ,עודף שומנים בדם ,גאוט (שיגדון) ( ,)10יתר לחץ דם ( )9סוכרת (?)1 .5האם הינך סובל/ת או סבלת בעבר מ :מחלה ממארת -גידול סרטני ( ,)7מחלות ריאה ,אסטמה ( ,)4עיוורון מלא או חלקי או מחלות עיניים אחרות (למרכיבי משקפיים לציין דיאופטריות) ,מחלות דיאופטריות דיאופטריות דיאופטריות דיאופטריות דיאופטריות דיאופטריות אוזניים או חירשות ,מחלות מערכת העצבים ,שיתוקים ,כאבי ראש כרוניים ,טרשת נפוצה ()5 ( ,)10הפרעות נפשיות ( ,)8מחלות בדרכי העיכול ( ,)6מחלות/כאבי גב ,פגיעה בעמוד השדרה ,שמאל ____:שמאל ____:שמאל ____:שמאל ____:שמאל ____:שמאל____: ימין _____ :ימין _____ :ימין _____ :ימין _____ :ימין _____ :ימין_____ : אוסטיאופורוזיס ( ,)2מחלות פרקים (ארטריטיס) ( ,)3מחלות עור ,בעיות שרירים (?)10 .6האם הינך סובל/ת ממחלות איידס ו/או נשאות האיידס (?)10 .7האם עברת בדיקות או הנך ממתין לביצוע בדיקות (פרט לבדיקות שבשגרה) לגילוי סרטן או מחלה ממארת ,ביופסיה ,מיפוי לב ,צינטור ,MRI ,CT,אולטרסאונד ,אקו ,או כל בדיקה אחרת בשל תלונה או ממצאים חריגים .אם כן ציין :סוג הבדיקה ______________ תאריך ________ אבחנה _____ האם הבדיקה תקינה? .8האם יש לך או היו לך הפרעות רפואיות אחרות שלא פורטו לעיל? פרט ___________ האם הינך מעשן/ת או עישנת בעבר? אם כן כמה סיגריות ליום? _______משך עישון בשנים _____ מועד הפסקת עישון (אם עישנת בעבר)________ האם אתה משתמש או השתמשת בסמים? משקאות חריפים ליום/שבוע ___________ כוסיות _______ .9האם הנך אדם עם מוגבלות ,דהיינו ,אדם עם לקות פיסית ,נפשית או שכלית לרבות קוגניטיבית, קבועה או זמנית ,אשר בשלה תפקודך באופן מהותי בתחום אחד או יותר מתחומי החיים העיקריים? בכל מקרה של תשובה חיובית "כן" לאחת השאלות , 1-9אנא פרט כאן (כולל דרגת קרבה וסוג המחלה). ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד | 300301147מהדורת נובמבר | 2015דף 3מתוך 5 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il הצהרת בריאות -הצעה לביטוח סיעודי (כתוספת להצהרת הבריאות לפוליסת בריאות) .1האם הינך מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות הבאות ,ללא עזרה מאדם אחר? קימה מהמיטה וכניסה אליה ,לבישת בגדים והתפשטות ,אכילה ושתייה ,הליכה ,רחיצה ,שימוש בתחבורה ציבורית ,קניית מצרכים יומיומיים? .2האם קבלת ייעוץ לדאוג לסידור סיעודי ו/או נאמר לך שהנך צפוי להיות נזקק לסיעוד תוך 12חודש? .3האם קיימת אצלך בעיה של שליטה על הסוגרים? .4האם הינך נעזר במכשור רפואי כלשהו (כגון :מקל הליכה ,הליכון ,כסא גלגלים ,קטטר ,חגורות רפואיות ,מכשור נשימתי)? הצהרות /ויתור על סודיות רפואית אני/אנו המועמד/ים לביטוח ,מבקש/ים בזה מ"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" לבטח אותנו בהסתמך על כל האמור בהצעה זו .אנו מצהירים ,מסכימים ומתחייבים בזה כי: .1כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי .2 .התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר שיימסר ל"הפניקס" ,וכן התנאים המקובלים לעניין זה ,ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו .3 .לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה .4 .הרשות בידיכם להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה .ידוע לי/לנו שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר ש"הפניקס" תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה .5 .הצהרה זו ,תחול גם על הילדים ששמותיהם נקובים בבקשה והנני משיב גם בשמם כאפוטרופוס/ית טבעי/ת .6 .תשובתי ו/או המידע שיימסר לכם יאוחסנו במאגר מידע בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981וישמשו לצרכי הביטוח והשירות ב"הפניקס" .הנני מתחייב להודיעכם על כל שינוי שיחול בפרטי האישיים .7 .אני הח"מ מסכים כי על פי בקשותי בעתיד תיתן לי החברה מידע ושירותים באמצעות האינטרנט ו/או באמצעי תקשורת חליפי ("קווי תקשורת") וכן אוכל לבצע פעולות באמצעות קווי תקשורת .אני מודע לכך שקבלת ו/או מתן שירותים ו/או מידע בקווי תקשורת עלול להיות כרוך בתקלות ו/או טעויות והחברה לא תהא אחראית בקשר עם השימוש בקווי התקשורת. ויתור על סודיות רפואית :אני הח"מ המבוטח,נותן/ת בזה רשות לקופ"ח ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה הרפואיים ו/או לסניפיה ו/או לשלטונות צה"ל ו/או למשטרה ,וכן לכל הרופאים ,המוסדות הרפואיים ובתי חולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו/או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" ו/או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ ,את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו/או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתידרש ע"י "הפניקס" ,על מצב בריאותי ו/או על כל מחלה שחלתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד רפואי אחר ו/או מוסד ממוסדותיכם ו/או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי,מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "הפניקס" ולא תהינה לי אליכם ,כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל .כתב ויתור זה מחייב אותי את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי .החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" ולסוכן הביטוח המטפל. הצהרות לביטוח סיעודי :פוליסת עתיר כבוד וסיעודי 360עם תקופת המתנה 36ח' ו/או 60ח' משלימה את הכיסוי הביטוחי הניתן בפוליסת הסיעוד המצורפת לקופ"ח ו/או לקבוצות ו/או לקולקטיבים ו/או פוליסות סיעוד פרטיות ונותנת מענה לצורך של המבוטח בביטוח יעוד לתקופה ארוכה יותר מתקופת התשלום בפוליסת הסיעוד בצמידות לפוליסות הנ"ל .הפוליסה מאפשרת למבוטח הנמצא במצב סיעודי להמשיך ולקבל את גמלת הסיעוד לאחר תום תקופת הכיסוי בפוליסת הסיעוד של המבוטח בקופ"ח ו/או בקבוצה או בקולקטיב ו/או בפוליסה פרטית ( 3או 5שנים) וכל עוד הוא נמצא במצב סיעודי .על מנת למנוע ספק, תגמולי הביטוח שעל פי הפוליסה זו ישולמו למבוטח לאחר 3או 5שנים בהם היה בעל צורך סיעודי ועל עוד הוא במצב סיעודי. לתשומת ליבך! רכישת פוליסת עתיר כבוד ו/או סיעודי 360עם 36ו/או 60חודשי המתנה מותנית בהיותך מבוטח בביטוח הסיעוד שבמסגרת קופת חולים ו/או קבוצה ו/או קולקטיב ו/או פוליסת סיעוד פרטית. השלמת פרטי ביטוח סיעודי אחר (רק כאשר מדובר בתקופות המתנה ארוכות) האם אתה מבוטח בביטוח הסיעוד של חברי קופ"ח? לתשומת לבך! לא כל חבר אשר הצטרף לשב"ן (ביטוח משלים של קופות החולים) כן לא האם אתה בעל פוליסה קולקטיבית ו/או פוליסת סיעוד מבוטח בביטוח סיעודי ,היות והכיסוי הסיעודי לחברי השב"ן הוא נפרד מהשב"ן. פרטית? קופת חולים :כללית מכבי מאוחדת לאומית הגוף המבטח: הגוף המבטח: הקולקטיב המבטח* שם הקולקטיב: הגוף המבטח: פוליסת סיעוד פרטית* *נא לצרף העתק מתנאי הפוליסה בקולקטיב ו/או הפוליסה הפרטית לטופס ההצעה ( למעט גוף מבטח – הפניקס) אני מצהיר כי אני מבוטח בביטוח סיעודי במסגרת קופת החולים קבוצה ו/או קולקטיב פוליסת סיעוד פרטית ,בה תקופת התשלום היא _____ חוד'. ידוע לי כי תקופת ההמתנה עד לקבלת התשלום הסיעודי מפוליסה זו היא 36ו/או 60חודשים ובתקופה זו לא אהיה זכאי לתגמול הסיעודי על פי תנאי פוליסה זו. ניתן לבקש מהחברה העתק המדריך לקונה ביטוח סיעודי של המפקח על הביטוח וניתן לאתר מדריך זה גם באתר האינטרנט של החברה www.fnx.co.il ✗ ✗ תאריך חתימת מועמד שני לביטוח חתימת מועמד ראשון לביטוח שאלון החלפה ושינוי בפוליסות לביטוח בריאות למילוי בהצעה חדשה או בכיסויים לבריאות (סעיף 4א' בחוזר המפקח) החלפה/שינוי האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות בתוקף? כן לא אם כן :האם הפוליסות לביטוח בריאות לרבות ריידרים שבתוקף: (א) עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא ,יסולקו באופן חלקי או מלא ,יסתיימו בכל דרך אחרת? כן לא (ב) כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו/או נספחים לפוליסה כזו, האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית ,כגון בכיסויים הביטוחיים ,בסכומי הביטוח או בפרמיה? כן לא אם התשובה לסעיף (א) ו/או (ב) חיובית ,על הסוכן להמציא לך מסמך השוואה ולהחתימך, ✗ תאריך הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ ✗ חתימת מועמד ראשון לביטוח טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד ✗ חתימת בן הזוג חתימת ילד מעל 18 | 300301147מהדורת נובמבר | 2015דף 4מתוך 5 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il הצהרות והסכמות לפי חוק הגנת הפרטיות הנני מאשר כי המידע הכלול בטופס זה וכל מידע נוסף שיימסר בעתיד על ידי לחברה ,נמסר בהסכמתי וכי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע .ידוע לי שהמידע ישמר במאגרי המידע של החברה ואו חברות מהקבוצה ו/או אצל גורם אחר מטעמה וישמש לצורך ניהול ,תפעול וטיפול בכל ענייני הביטוח לרבות עיבוד המידע ,צרכים אקטואריים ועסקיים ו/או שירותים נלווים אחרים ובכפוף לכל דין“( .הקבוצה” -הגדרת הקבוצה בטופס זה תכלול את :הפניקס אחזקות בע”מ, חברות הבת וכן כל החברות והגופים שהפניקס אחזקות בע”מ ו/או הפניקס ביטוח בע”מ בעלי שליטה בהם של 50%או יותר). ✗ חתימת המועמד הראשון לביטוח הסכמה לקבלת פנייה בקווי תקשורת הנני מסכים כי המידע אודותיי ישמש את חברות הקבוצה ו/או מי מטעמן מעת לעת ,לצורך שיווק ודיוור מטעם חברות הקבוצה ו/או חברות קשורות בהצעות למוצרים ושירותים ביטוחיים ,פיננסים ואחרים ,וזאת בין היתר באמצעות מערכת חיוג אוטומטי ,פקסימליה ,דואר אלקטרוני והודעת מסר קצר וכל אמצעי תקשורת אחר. ידוע לי שבכל עת אוכל לחזור בי מהסכמה זו ולבקש הסרה מרשימת התפוצה באמצעות פנייה למוקד קשרי הלקוחות של החברה. נא סמן את בחירתך :מסכים ✗ לא מסכים חתימת המועמד הראשון לביטוח אישור תנאי קבלה מיוחדים אני מאשר/ת את רכישת הביטוחים המבוקשים גם במידה ואדרש לשלם בגין קבלתי לביטוחים המבוקשים תוספת חיתומית של עד %50בגין ________________ ו/או שקבלתי לביטוחים המבוקשים תהא כפופה להחרגה לפיה המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם כל מקרה ביטוח הנובע ו/או הקשור ב ____________________ ידוע לי כי המבטח יהא רשאי להתנות את קבלתי לביטוחים המבוקשים בתוספת חיתומית גבוהה מזו המפורטת לעיל ו/או בהחרגות שונות ו/או נוספות גם בגין מחלות ו/או מצבים בריאותיים שונים מאלו שפורטו לעיל. ✗ תאריך אופן תשלום פרטי גביה ✗ חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה ✗ חתימת ילד מעל 18 ✗ חתימת המועמד הראשון לביטוח חתימת המועמד השני לביטוח חודשי רבע שנתי חצי שנתי שנתי ויזה כ.א.ל ישראכארט לאומי קארד דיינרס אמריקן אקספרס אחר תוקף מס' כרטיס האשראי ✗ שם בעל הכרטיס חתימת בעל הכרטיס מס' ת.ז. אישור הסוכן אני הח"מ __________________ ת.ז ,_______________ .סוכן/ת הביטוח של המבוטח הנ"ל מאשר/ת ומצהיר/ה בזאת כי שאלתי את כל השאלות המופיעות בטופס זה והתשובות הינן אלו שניתנו באופן מלא ע"י המועד/ים לביטוח .כמו כן ,המועמד/ים אישרו כי הבינו את פרטי תוכנית הביטוח וסייגיה ,את ההצהרות לעיל וכן ,נתנו את רשותם לגבות תשלום הפרמיה ע"פ פרטי הגביה המופיעים לעיל. ✗ תאריך הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ ✗ חתימת סוכן חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד חתימת מועמד ראשון לביטוח חתימת מועמד שני לביטוח | 300301147מהדורת נובמבר | 2015דף 5מתוך 5 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il הוראה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי/הוראת קבע תשלום באמצעות כרטיס אשראי ויזה כ.א.ל ישראכארט לאומי קארד דיינרס אמריקן אקספרס אחר מס' כרטיס האשראי שם בעל הכרטיס לשימוש פנימי תוקף ✗ חתימת בעל הכרטיס מס' ת.ז. מס' קולקטיב מס' פוליסה /הצעה בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון לכבוד תאריך בנק ______________________________ 6 1 1 מס' חשבון סניף ______________________________ ("הבנק") הרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות. או - הרשאה הכוללת לפחות אחת מהמגבלות הבאות: תקרת סכום החיוב _________________ :ש"ח. מועד פקיעת תוקף ההרשאה -ביום ________.____ /____ / לתשומת לבכם :אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל ,משמעה בחירה בהרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות. קוד מוסד (המוטב) שם המוסד (המוטב) סוג חשבון בנק סניף אסמכתא/מס מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים) אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח ,הם יוחזרו על ידי הבנק ,על כל המשמעויות הכרוכות בכך. 1 אני/אנו הח"מ__________________________________ מס' זהות _____________________ ח.פ"( _____________________ .הלקוח/ות") שם בעל/י החשבון כמופיע בספרי הבנק מבקש/ים בזה להקים בחשבוני/נו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוני/נו ,בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד המוסד ,בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו). 2כמו כן ,יחולו ההוראות הבאות: א .עלי/נו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון. ב .הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב ממני/מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק ,וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין. ג .אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל חיוב מסוים ,ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי/נו בכתב לבנק ,לא יאוחר מ 3 -ימי עסקים לאחר מועד החיוב .ככל שהודעת הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב ,הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול. ד .אהיה/נהיה רשאי/ם לדרוש מהבנק ,בהודעה בכתב ,לבטל חיוב ,אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה ,או את הסכומים שנקבעו בהרשאה ,אם נקבעו. ה..הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שביני/נו לבין המוטב. ו .הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24חודשים ממועד החיוב האחרון ,בטלה. ז .אם תענו לבקשתי/נו ,הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו ,בכפוף להוראות כל דין והסכם שביני/נו לבין הבנק. ח..הבנק רשאי להוציאני/ו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו ,אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ,ויודיע לי/לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה. 3אני/אנו מסכים/ים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב. ✗ חתימת הלקוח/ות פרטי ההרשאה סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת ע"י "הפניקס" על פי תנאי הפוליסות ו/או תנאי התקנונים של הקרנות ו/או הקופות כפי שיהיו מעת לעת. אם ישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח ,הם יוחזרו על ידי הבנק ,דבר העלול לגרום להפסקת הכיסוי הביטוחי על כל המשמעויות הכרוכות בכך. ✗ חתימת בעל/י החשבון אישור הסוכן/ת הנני מאשר/ת בזה כי ביום_________________ הופיע בפני הלקוח _____________________ אשר זיהה עצמו באמצעות תעודת זהות או רישיון נהיגה מס' __________________ ,ואחרי שבדקתי כי הינו בעל החשבון כמופיע בספרי הבנק ,חתם על מסמך זה בפני. תאריך שם הסוכן/הסוכנת מס' הסוכן/הסוכנת ✗ חתימה +חותמת סוכנות *ככל ומסמך זה לא נחתם בפני סוכנ/ת ,יש לצרף לטופס צילום תעודת זהות של הלקוח. הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד 300301147
© Copyright 2024