Søvnskema
Næsten sikkert Lidt usikkert Meget usikkert Søvnskema Mandag aften Tirsdag ■ ■ ■ Tirsdag aften Onsdag ■ ■ ■ Onsdag aften Torsdag ■ ■ ■ Torsdag aften Fredag ■ ■ ■ Fredag aften Lørdag ■ ■ ■ Lørdag aften Søndag ■ ■ ■ Søndag aften Mandag ■ ■ ■ – udfyldes hver morgen – Dato 18 19 20 21 22 NAT 23 24 01 02 04 05 06 07 08 PERSONNR./ID KOMMENTARER (udfyldes i slutning af ugen) Har søvnen i denne uge været usædvanlig? ■ ja ■ nej – hvis ”ja”, beskriv hvordan www.scansleep.dk 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ↓ Tidspunkt for at lægge sig til at sove ↓ Tidspunkt for at stå op ⊥ NAVN 03 DAG Faldet i søvn ⊥ AFTEN Vågnet/vækket Rolig søvn ∩∩ Urolig søvn M Middagssøvn K Kaffe T Te A Alkohol (kun om aftenen – ovenover skrives antal kopper) (kun om aftenen – ovenover skrives antal kopper) (ovenover skrives antal glas)
© Copyright 2024