Næsten sikkert
Lidt usikkert
Meget usikkert
Søvnskema
Mandag aften
Tirsdag
■
■
■
Tirsdag aften
Onsdag
■
■
■
Onsdag aften
Torsdag
■
■
■
Torsdag aften
Fredag
■
■
■
Fredag aften
Lørdag
■
■
■
Lørdag aften
Søndag
■
■
■
Søndag aften
Mandag
■
■
■
– udfyldes hver morgen –
Dato
18
19
20
21
22
NAT
23
24
01
02
04
05
06
07
08
PERSONNR./ID
KOMMENTARER (udfyldes i slutning af ugen)
Har søvnen i denne uge været usædvanlig?
■ ja
■ nej
– hvis ”ja”, beskriv hvordan
www.scansleep.dk
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
↓
Tidspunkt for at lægge sig til at sove
↓
Tidspunkt for at stå op
⊥
NAVN
03
DAG
Faldet i søvn
⊥
AFTEN
Vågnet/vækket

Rolig søvn
∩∩
Urolig søvn
M
Middagssøvn
K
Kaffe
T
Te
A
Alkohol
(kun om aftenen – ovenover skrives antal kopper)
(kun om aftenen – ovenover skrives antal kopper)
(ovenover skrives antal glas)