1. No category

14-11-2015
Luftvejsinfektioner i almen praksis Antibiotika ‐ hvornår og hvornår ikke? (Kursus 510 ‐ lokale 6)
 Kursusleder: Lars Bjerrum, praktiserende læge, professor, speciallæge i klinisk farmakologi og almen medicin . Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet
 Undervisere:
 Bente Gahrn‐Hansen, speciallæge i klinisk mikrobiologi
 Rune Aabenhus, praktiserende læge, ph.d. studerende. 1
Luftvejsinfektioner i almen praksis Antibiotika ‐ hvornår og hvornår ikke? (Kursus 510 fredag 13.11.15 – lokale 6 )
 Program :
 09.00 – 09.15: Velkommen, introduktion af undervisere
 09.15 – 10.30: Øvre luftvejsinfektioner, cases
 10.30 – 11.00: Pause
2
Case
Symptom
Slide start
1 Maria
Bihuler
20
2 Søren
Ører
42
3 Emma
Hals
56
4 Berta
Hals
60
5 Holger
Hals
6 Ellinor
Hals
79
7 Louise
Hals
84
‐med udgangspunkt i konkrete sygehistorier
3
64
8 Ella
Hoste
9 Rasmus
Hoste
100
10 Orla
Hoste og ekspektorat
110
94
11 Hans
Hoste + ekpektorat
13 Berta
Compliance børn
126
17 Katrine
Hals behanlings relaps
129
18 Holger
Kol excerbation
133
Øjne
136
19 Cecilie
 11.00 – 11.45: Nedre luftvejsinfektioner, cases
om diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis.
•
Afd. for Almen Medicin, Københavns Universitet
 Lars Bjerrum
Bente Gahrn‐Hansen, Rune Aabenhus og Lars Bjerrum
• At opdatere viden 117
20 Morten
Petekkier
21 Bruno
Meningokok sepsis
156
22 Regler SST
Vejledning om antibiotika
162
151
 11.45 – 12.00: Afrunding, spørgsmål, opsamling
4
5
1
14-11-2015
Clickers
Death by PowerPoint
1. Vælg dit svar og tryk på det
tilsvarende nummer
 There are about 400 million PowerPoint users in the world*
 About a million presentations are going on just now
 Half of them are unbearable
 Lots of people are killing each other with bad Power point presentations 2. Grønt lys bekræfter at det svar du har afgivet er modtaget
3. Du kan ændre dit svar ved at trykke
på et andet tal (så længe
afstemningen er åben..) (det er det sidste tryk der gælder)
 Cautious estimate
Hvilken transportform anvendte du til at komme hertil?
1.
Hvor arbejder du?
Til fods
1.
Hvad er din funktion i praksis?
Almen praksis
1.
Læge
2. På cykel
2. Speciallæge praksis
2. Sygeplejerske
3. På motorcykel/scooter
3. Sygehus/hospital
3. Bioanalytiker
4. I bil/taxa
4. Universitets afdeling
4. Sekretær
5. Med tog/metro
5. Andet
5. Anden funktion
6. Med fly
6. Er ikke i praksis
7. Andet
Response
Counter
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
0%
7.
10
Response
Counter
0%
1.
0%
0%
2.
3.
0%
0%
4.
5.
11
Response
Counter
0%
0%
0%
0%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
0%
6.
12
2
14-11-2015
Har du indenfor den sidste uge skrevet en recept på antibiotikum?
Hvilken af nedenstående infektioner er hyppigste henvendelsesårsag i almen praksis?
Almen praksis ‐ dagtid:
Fordeling af infektioner efter lokalisation
1. Halsinfektion
Skin
12%
2. Bihule betændelse
Bronchii
11%
3. Øre infektion
1. Ja
Lungs
7%
4. Bronkitis
2. Nej
Ears
8%
Eyes
11%
Respiratory Tract
60%
5. Lungebetændelse
6. Urinvejsinfektion
0%
Ja
Urine
12%
8. Hudinfektion
9. Anden infektion
Ne
j
0%
13
Other
4%
GI
1%
7. Øjeninfektion
Sinuses
12%
Tonsils
17%
Gyn
5%
0%
1.
0%
0%
0%
0%
0%
0%
2.
3.
4.
5.
6.
7.
0%
8.
0%
9.
14
Øvre og nedre luftvejsinfektioner
% som skyldes virus
Otitis 80%
Sinusitis 60%
Tonsillitis 70%
Pneumonia 13%
Bronchitis 90%
Antibiotics: “one of the most uncomfortable prescribing
decisions general practitioners make”
Bradley CP. BMJ 1992; 304:294–296
18
3
14-11-2015
Maria 28 år
 Maria har ofte bihulebetændelse og plejer at få antibiotika (Surlid), ofte er det sket via telefonen…  Hun har nu haft besvær med at trække vejret gennem næsen i 4‐5 dage og det gør ondt i begge side af ansigtet Maria 28 år, ondt i bihuler
 Smerten forværres ved for overbøjning
 Der er ingen feber, ingen tandproblemer
 Har forsøgt næsedråber, som giver lidt luft i næsen, men de hjælper ikke på smerterne
 Maria ringer til lægevagten
 Hun er alene med 2 børn på 3 og 5 år.
20
Maria beder om en recept på Surlid, som hun plejer at få når hun har bihulebetændelse – Hvad gør du?
A. Recept på Surlid
B. Recept på penicillin V
C. Tilrådes at kontakte 0%
0%
0%
0%
Maria blev tilbudt en akut konsultation i lægevagten. Hvad gør du?
Maria blev tilbudt en akut konsultation
 Hun angiver stærke smerter i begge sider af ansigtet
1. CRP
 Har et vigtigt møde i morgen og har ikke tid til at være syg
3. Ingen test – ingen 2. Strep A
recept på antibiotikum
4. Henv til akut rtg af bihuler (om muligt)
 Vil gerne have en recept på det samme antibiotikum hun plejer at få – for det hjælper..
 Ved obj undersøgelse af næse og svælg findes røde svulne slimhinder i næsen, intet pus. Re
ce
Re
ce
pt
p
å Su
pt
rli
p
d
å pe
ni
s a
cil
t k
lin
Ti
on
V
lb
ta
yd
kt
es
e e
ak
ge
ut
.. .
k
on
su
lta
Ti
tio
lb
n.
yd
.
es
sy
ge
be
sø
g
0%
Ti
l rå
de
egen læge i morgen
D. Tilbydes akut konsultation i lægevagten
E. Tilbydes sygebesøg
21
0%
1.
22
23
0%
2.
0%
3.
0%
4.
24
4
14-11-2015
Maria fik foretaget CRP. Resultat 20 mg/dl.
Hvad gør du nu? (du kan trykke 2 gange)
1. Recept på Surlid
2. Recept på penicillin V
3. Vent‐og‐se recept
4. Nasal steroid spray
5. Systemisk steroid
6. Recept på Ibuprofen
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Re
ce
pt
p
å pt
Su
p
rli
å d
pe
ni
Ve
cil
nt
lin
‐o
V
g
‐
Na
se
re
sa
l s
ce
te
pt
ro
id
Sy
sp
st
em
ra
y
Re
isk
ce
st
pt
er
p
oi
å d
Ib
u
In
pr
ge
of
n en
be
ha
nd
lin
g
0%
Re
ce
7. Ingen behandling
25
Akut rhinosinuitis
EPOS 2012
Behandlingsindikation?
Inddeling af akut rhinosinuitis
Meta‐analyse af 2.547 patienter i 10 randomiserede, placebokontrollerede studier :
 Overall NNT=15, dvs. at 14 ud af 15 ikke havde effekt af AB
 NNT=8 hos ptt. med purulent sekret i farynx
 Hverken symptomernes karakter, sværhedsgrad eller alder kunne bruges til at forudsige effekt af antibiotika
 Det er sandsynligt at effekten af AB er større, hvis CRP er forhøjet, hvis tilstanden er billeddiagnostisk verificeret, og hvis patogene bakterier er påvist
Young J et al (2008). Lancet 371:908-14
Fokkens WJ et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 2012. Rhinol Suppl 2012;(23):3-298
29
5
14-11-2015
Akut rhinosinuitis
Antibiotikabehandling af luftvejsinfektioner
Akut rhinosinuitis
Behandlingsindikation?
 Inklusions symptomer: purulent sekret fra næsen uni‐ eller bilateralt eller set ved skopi samt unilaterale, lokaliserede smerter
Sygdom
Anbefaling
Alternativt valg hvis allergi mod ”first drug of choice” eller behandlingssvigt
 Et Hollandsk studie af patienter med ARS i almen praksis fandt hverken effekt af lokal eller systemisk steroidbehandling.
Akut rhinosinuitis
penicillin V 1 mill I.E. x 3 i 7 dage
clarithromycin 500 mg x 2 i 7 dage
 Størst effekt af intranasal steroid er påvist hos patienter med længerevarende symptomer (> 21 dage).
 Behandling: Antibiotika og/eller steroid
 Outcome (symptomer på 10. dag):
29%
Behandlet med placebo antibiotika
34%
Behandlet med nasal steroid
31%
Behandlet med placebo nasal steroid
31%
 Et Cochrane review fra 2011 konkluderer at systemisk steroid behandling i tillæg til antibiotika er effektiv til behandling af akutte symptomer såsom hovedpine, smerter og tilstoppet næse.
antibiotikavejledningen
www.promedicin.dk
Dobbelt‐blind, randomiseret, placebo‐
kontrolleret studie af 240 voksne:
Behandlet med antibiotika
Steroid behandling?
Behandlingssvigt: amoxicillin + clavulansyre
500mg/125 mg x 3 i 10 dage eller
doxycyclin
100mg x 1 i 7 dage
1. Venekamp et al. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2011
2. Venekamp et al. Systemic corticosteroid monotherapy for clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a randomized controlled
trial. CMAJ 2012; 184(14):E751-E757.
3. Hayward G et al.. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis. Ann
Fam Med 2012; 10(3):241-249
33
Williamson IG et al. (2007). JAMA 298:2487-96
Akut rhinosinuitis
Prognose
Inddeling af akut rhinosinuitis
 ARS er en hyppig og som oftest selvlimiterende lidelse
 Størstedelen af patienterne vil være raske efter 2‐3 uger uden antibiotika behandling
 En vent‐og‐se recept kan overvejes til patienter med ARS
 Komplikationer, såsom spredning af infektion til orbita eller intrakranielt, er sjældne
1.hovuo-Saloranta A et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2008
2.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory
tract infections in adults and children in primary care. NICE Clinical Guideline 69. London: NICE, 2008.
3.Hansen FS, et al. Complications of acute rhinosinusitis in The Netherlands. Fam Pract 2012; 29(2):147-153.
34
35
36
6
14-11-2015
39
Klassifikation og behandling af Akut Rhinosinuit (ARS)
Klassifikation og behandling af Akut Rhinosinuit (ARS)
 Forkølelse/akut viral rhinosinuit:  Varighed af symptomer < 10 dage
 Akut post‐viral rhinosinuit:
 Tiltagende symptomer efter 5 dage eller persisterende symptomer efter 10 dage.  Mindre end 12 ugers varighed i alt
 Akut bakteriel rhinosinuit (ABRS): Tilstedeværelse af minimum 3 af følgende symptomer/sygdomstegn er tegn på en bakteriel infektion:
 Misfarvet næseflåd (med unilateral dominans) og purulent sekret i næsehulen
 Stærk lokal smerte (med unilateral dominans)
 Feber (> 38 grader C)
 Forhøjet CRP
 2‐puklet forløb, dvs. forværring efter et initialt mildt forløb af sygdommen
40
41
Søren 3 år, ondt i øret
42
7
14-11-2015
Søren 3 år
Søren 3 år
Hvad gør du?
 Sørens mor ringer til lægen fredag middag fordi 1. Råd om at give han siden i går aftes har haft ondt i venstre øre.  Fik i nat panodilmikstur, som hjalp. Han faldt i søvn og har haft det ok i løbet af formiddagen, men nu er smerterne kommet igen.  Moderen fortæller at hun har målt temp. på 38,5 og Søren er lidt træt.
 Hun spørger om hun skal give ham mere panodil
og hvad hun i øvrigt skal gøre – er lidt bekymret for at gå weekenden i møde..
 Sørens mor kommer med Søren i konsultationen
panodil ved behov og ivrigt se an weekenden over
2. Tilbydes at komme i konsultationen
3. Tilbydes sygebesøg
4. Recept på V‐
penicillin mixtur
 Søren tager sig til ve øre, men er ikke voldsomt alment påvirket  Otoskopi: rødme og frembuling af venstre 0%
V‐
p
Ti
lb
yd
es
sy
ge
be
sø
g
en
ici
lli
n m
i..
.
0%
Re
c
ep
t p
å v.
.
e i k
an
od
il m
m
ive
p
ko
es
at
m
at
g
Ti
lb
yd
Rå
d o
0%
on
s. .
.
0%
43
44
Søren 3 år – hvad gør du?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
46
trommehinde, ingen væskespejl, ingen lysrefleks. På højre side er der helt normale fund.  Tympanometri: Flad kurve (type B)
 Søren er angivelig penicillinallergiker.
45
Akut otitis media ‐ behandling
CRP test
StrepA test
Recept på et makrolid
Recept på V‐penicillin
Recept på amoxicillin
Vent‐og‐se recept
Se an uden antibiotika
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
0%
7.
47
48
8
14-11-2015
Hvilken bakterier er hyppigst årsag til akut otitis hos børn? Akut otitis media
1. E. coli
Evidens for antibiotisk behandling?
2. H. influenza
Akut otitis media
 I metaanalyser af placebokontrollerede studier hos børn > 2år synes 3. Beta‐hæmolytiske

streptokokker

4. Pneumokokker
5. B. catarrhalis

6. MRSA


0%
0%
0%
0%
0%
effekten at begrænse sig til, at lidt færre patienter har smerter på 2.‐7. dag
Men: et stort antal børn skal behandles for at opnå behandlingseffekt hos ét barn (NNT= 17)
Der er ingen forskel på recidivrate eller hyppighed af hørenedsættelse ved kontrol efter 1 måned
Den bedste effekt af antibiotika ses hos børn med øreflåd uanset alder (NNT = 3)
og hos børn < 2 år med dobbeltsidig infektion (NNT = 4)
Der er ingen undersøgelser på børn < ½ år
Happy Audit anbefalingerne
Hvem skal behandles for akut otitis media?
 Alle børn < 6 mdr.
 Alle børn < 2 år med dobbeltsidig infektion
 Alle børn med flåd fra ørerne uanset alder
 Alle patienter med alvorlige og generaliserede symptomer
 Hos alle andre kan man tillade sig at afvente uden antibiotika, da 50% kommer sig spontant inden for 3 dage
 Vent‐og‐se recept
 Tilbud om ny konsultation
0%
Glasziou PP et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. CD000219, 2004
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rovers MM et al. Lancet 2006;368:1429-35
49
Risiko for re‐infektion?
Spørgeskema opfølgning 3 år efter dobbelt‐blind, placebo‐kontrolleret studie af 168 børn:
 Børn, der får antibiotika (amoxicillin) har 2,5 gange så høj risiko for ny otitis media inden for 3 år end børn, der ikke får antibiotika
 Andelen af børn, der får anlagt dræn eller henvises til speciallæge er ens i de to grupper
Bezakova N et al. (2009). BMJ 339:online publication
Sygdom
Akut otitis media
Anbefaling
Alternativt valg hvis allergi mod ”first drug of choise” eller behandlingssvigt
penicillin V clarithromycin
60 mg/kg fordelt på 3 doser i 15 mg/kg fordelt på 2 doser i 5 dage
5 dage
Behandlingssvigt:
amoxicillin + clavulansyre
48mg/12mg/kg fordelt på 3 doser i 10 dage.
A. Penicillin V, 5 dags kur
B. Penicillin V, 10 dags kur
C. Amox/clav, 10 dags kur
D. Claritromycin, 10 dags kur
E. Øredråber med antibiotika
F. Ingen antibiotika 0%
0%
0%
0%
0%
0%
Pe
ni
cil
lin
V
Pe
, 5
ni
d
cil
ag
lin
s k
V
ur
, 1
Am
0 ox
da
/c
gs
Cl
la
ku
ar
v,
1
itr
r
0 d
om
ag
yc
Ør
s k
in
ed
ur
, 1
rå
0 d
be
ag
r m
s k
ed
ur
a
nt
ib
In
io
ge
tik
n a
an
tib
io
tik
a Antibiotikabehandling af luftvejsinfektioner antibiotikavejledningen
www.promedicin.dk
Akut otitis media
Jens, 3 år, fik dræn sidste år og har haft det godt. Har nu haft øreflåd i 2‐3 uger – rel. upåvirket
hvad gør du?
54
9
14-11-2015
Emma 8 år
 Emma er henvist til lægevagtkonsultationen pga. ondt i halsen og synkesmerter
 Symptomerne startede for et par dage siden  Temperatur 39,2 grader (i konsultationen) Emma 8 år, ondt i halsen
 Obj. findes moderat rødme af svælg og ganebuer.
 Tonsillerne kan ikke ses, Emma er tonsillektomeret.  Der er let ødem af uvula. Tungen er normal og kinderne lidt blussende.  Der findes forstørrede og ømme angulær glandler  Ingen hoste, snue eller hududslæt
55
56
57
EMMA – Hvad gør du?
1. Strep A test
2. CRP test
3. Recept på V penicillin 4. Recept på amoxicillin
Berta 3 år, Emma’s søster
5. Ingen test – ingen recept
6. Ved ikke
58
0%
0%
0%
0%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
0%
6.
59
60
10
14-11-2015
Berta 3 år (Emmas søster)
Berta – Hvad gør du?
 Emmas mor har taget begge sine to børn med til 1. Strep A test
lægevagten, Emma på 8 år og Berta på 3 år.  Flere børn i børnehaven har ang. streptokok sygdom
 Berta har haft feber op til 38,6 de sidste 3 dage, men er ellers upåvirket.
 Det er vanskeligt at gennemføre halsinspektion af Berta, men du skimter lidt hævede tonsiller men finder ingen belæginger
 Der er ømme, let hævede angulærglandler
2. CRP test
3. Recept på V penicillin 4. Recept på amoxicillin
5. Ingen test – ingen recept
0%
1.
61
Holger 28 år, ondt i halsen
0%
2.
3.
0%
0%
4.
5.
62
63
Holger 28 år
Holger – Hvad gør du?
 Holger har ringet til lægevagten pga. ondt i halsen og har nu fået en tid i vagt‐konsultationen
 Han har børn i samme institution som Emma og Berta
 Han klager over lidt hoste og synkebesvær gennem 2‐3 dage
 Temperatur 37.1
 Obj. Let rødme af tonsiller, ingen belægninger
 Ømme let hævede angulærglandler
 Nu sidder han i konsultationen
 Hvad gør du?
1. Strep A test
2. CRP test
3. Recept på V penicillin 4. Recept på amoxicillin
5. Ingen test – ingen recept
0%
1.
64
0%
65
0%
0%
2.
3.
0%
0%
4.
5.
66
11
14-11-2015
Hvornår skal man lave StrepA test hos en patient med ondt i halsen?
Prioriter dine svar (max 2 klik)
5.
Hos alle med ondt i halsen
Hos alle børn med ondt i halsen
Hos alle med feber og belægninger
Hos alle med feber, belægninger og ømme kirtler på halsen
Aldrig
6.
Ved ikke
1.
2.
3.
4.
0%
0%
0%
0%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
0%
67
Væsentligste grund til at give antibiotika til patienter med en bakteriel tonsillitis?
Fact: Kun ca. 30% af alle patienter med symptomer på halsinfektion er
inficeret med Gruppe A streptokokker
6.
68
Akut tonsillitis
Evidens for antibiotisk behandling?
 Behandling af GAS forkorter symptomvarighed med gennemsnitligt 1. Lindrer symptomer 1‐2,5 døgn hos patienter med udtalte symptomer (4 Centor‐kriterier)
og afkorter sygdomsforløbet
2. Forhindrer komplikationer
3. Hindrer smittespredning
 Ingen effekt på symptomvarigheden, hvis der mindre end 2 Centor
kriterier
 Ingen effekt på symptomvarigheden ved infektion med ikke‐GAS infektioner  85 % er raske efter en uge, uanset om de får antibiotika eller ej 0%
1.
0%
2.
0%
Del Mar et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. CD000023, 2006
Dagnelie CF et al. BJGenPract 1996;46:589-93
Cooper R et al. Ann Emerg Med 2001;37:711-9
3.
Centor kriterier og sandsynlighed for hæmolytiske streptokokker
Antal Centor kriterier Sandsynlighed for beta hæm. Streptokokker gr A*
Anbefaling
0
2%
Ingen test – ingen behandling
1
3%
Ingen test – ingen behandling
2
8%
Test og behandling
3
19%
Test og behandling
4
41%
Test og behandling
Patienter med 0-1 Centor kriterier bør ikke have lavet Strep A
*Llor c et al: Validation of a rapid antigenic test in the diagnosis of pharyngitis caused by group a betahaemolytic Streptococcus; Aten Prim 2008
70
12
14-11-2015
Strep A test i Danmark*
Kliniske symptomer og tegn er
ikke sikre nok til at afgøre om en
halsinfektion skyldes virus eller
bakterier
Anvendelsen af Centor kriterier
kan være med til at
sandsynliggøre en
streptokokinfektion.
Diagnosen kan verificeres med
StrepA test
Centor kriterier: 4 stk.
*Happy Audit resultater
73
75
Choby: Diagnosis and treatment
of Streptococcal pharyngitis, Am
Fam Phys 2009
Modificerede Centor
kriterier: 5 stk
(Mc Isac kriterier)
Score og
sandsynlighed
for GAS
Konsekvens af test
76
77
78
13
14-11-2015
Ellinor 54 år
 Ellinor er mor til Holger
 Hun ringer til lægevagten samme aften som Holger var i konsultationen fordi hun er bekymret
 Ellinor har også fået synkesmerter og ondt i halsen
Ellinor 54 år
 Hun tilbydes en tid i lægevagtskonsultationen
 Ellinor er rød i halsen og snottet. Hoster lidt.  Obj findes rødme af ganen, ingen tonsilbelægninger
 Hun er øm ved halspalpation, men der er ingen forstørrede halsglandler
 Temp 37.4 grader
79
80
81
Ellinor 54 år – hvad gør du?
Ellinor 54 år
1. Recept på penicillin V  Man var bagefter i lægevagtskonsultationen og for at hjælpe lægen fik Ellinor foretaget en halspodning inden hun kom ind i til lægen. 2. Recept på amoxicillin
3. Ingen recept
 Strep A test var positiv
Louise 17 år, ondt i halsen
4. Ved ikke
 Ellinor har en forventning om at hun nu skal have en recept på penicillin – det ved hun at hun plejer, når ”halstesten” er positiv  Hvad gør du?
0%
1.
82
0%
2.
0%
3.
0%
4.
83
84
14
14-11-2015
Louises mor ringer efter 3 dage og siger at behandlingen ikke har hjulpet – hvad gør du nu?
1. Recept på V‐
1. Fordobler Pc‐dosis fra penicillin
2. Recept på bredspektret penicillin
3. Yderligere undersøgelser nødvendige
1 mill x 3 til 2 mill x 3
2. Skifter til Roxithromycin
3. Beder Louise komme til en ny konsultation
1.
2.
3.
ko
m
m
e m
til
..
yc
in
0%
er
Lo
ui
se
il R
ox
ith
ro
0%
0%
Be
d
do
sis
fr
a 1 m
. ..
0%
Sk
ift
er
t
0%
0%
do
bl
er
P
c‐
 Kommer i lægevagt kons.
 Anamnese:
 Symptomer startede med forkølelse for ca. 10 dage siden
 Nu udtalte synkesmerter og grødet stemme som har stået på 3‐4 dage
 Føler sig alment utilpas
 Objektivt:
 Store belagte tonsiller
 Ømme angulærglandler
 Let forstørrede axilglandler
 Tp 38.5
Du besluttede dig til at tage en StrepA – den er positiv – hvad nu?
Fo
r
Louise 15 år
87
Louise kommer i konsultationen
Mest sandsynlig Diagnose?
 Hun har nu været syg i 2 uger. 1.
 Fortsat ondt i halsen og synkebesvær. Grødet stemme. 2.
 Store belægninger på tonsiller.
4.
 Strep A positiv. 5.
3.
6.
7.
 Snak med din sidemand om hvad patienten mon fejler….
88
Mononucleose
 Inkubationstid 4‐6 uger
 Initialfase med influenza symptomer
 Symptom triade
Svær svampeinfektion
Halsbetændelse
Mononukleose Peritonsillær absces
Difteritis
Herpes infektion
Akut leukæmi
 Feber (38‐39 grader)
 Store, belagte tonsiller
 Glandel svulst
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
0%
 Splenomegali: ca. 50%
 Hepatomegali: ca. 10%
 Morbilliformt exanthem: Ca 5%
7.
90
15
14-11-2015
Hæmolytisk gruppe A Streptokokker
Hvor stor andel er resistente for V‐penicillin (Primcillin) Mononucleose
 Klinisk undersøgelse
 Tests
 Monospot
2. 20%
 Mikroskopi af blodudstrygning: 3. 50%
Virocyter
 Påvisning af specifikke antistoffer:

IgG VCA
0%
92
 Hun beder om en recept på antibiotikum
94
0%
.
kt
..
 Ved st. p høres spredte ronchi, tp 38.5
0%
0%
on
su
lta
tio
n
 Bliver forpustet når hun skal op til 2. sal
kontakte egen læge i morgen
3. Tilbydes akut konsultation
on
ta
 Klager over hoste, og grøngult opspyt som har stået på ca. 1 uge
antibiotikum
2. Opfordres til at ut
k
 Hun kom hjem lørdag eftermiddag og kontaktede lægevagten
Ella 57 år, hoste
1. Recept på es
ak
 Ella blev syg under en krydstogt ferie og måtte holde sengen de sidste dage på turen
Emma, 57 år: Hvad gør du?
Ti
lb
yd
Ella 57 år
tik
um
‐
0%
l a
t k
‐
0%
dr
es
ti
‐
0%
Behandlingssvigt: amoxicillin + clavulansyre x 3 i 7 dage eller
clindamycin x 2 i 7 dage
an
tib
io
Ikke tidligere EBV infektion
clarithromycin 250mg x 2 i 7 dage ep
t p
å +
penicillin V 1mill x 3 i 7 dage
Op
fo
r
‐
‐
Akut streptokok tonsillitis
Re
c
+
‐
Alternativt valg hvis allergi mod ”first drug of choise” eller behandlingssvigt
%
‐
Sen primærinfektion
Anbefaling
90
Akut infektion
%
+
50
Tidligere infektion/
latent inficeret
Sygdom
4. 90%
%
IgM VCA www.promedicin.dk
20
IgG EBNA
Antibiotikavejledningen
0%
Tolkning
Antibiotikabehandling af luftvejsinfektioner
1. 0%
96
16
14-11-2015
Ella, 57 år – du tilbyder hende at komme i konsultationen ‐ almen rel. upåvirket, st.p ia
Hvad gør du?
1.
Ella, 57 år – CRP svar: 40 mg/dl
Hvad gør du?
CRP
1.
Ella, 57 år
 Ella fik penicillin men kom tilbage efter 3 dage pga
forværring. Temperatur 39, tør hoste og smerte ved inspiration og vandig diarré.
Penicillin V
2. Røntgen af thorax 2. Amoxicillin
3. Ingen undersøgelse‐
ingen behandling
3. Makrolid
4. Andet
5. Vent‐og‐se recept
 Henvist obs legionærsygdom som blev bekræftet på Sygehus. 4. Kinolon præp
6. Ser an…
0%
1.
0%
2.
0%
3.
0%
4.
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
99
Rasmus, 5 år
 Moderen til Rasmus ringer til lægevagten lørdag aften
 Rasmus har hostet gennem ca. 4 uger og forældrene er nervøse ved hvad der er i vejen…
 De har været hos egen læge et par gange uden man har fundet ud af hvad der var i vejen
 For ca 4 uger siden fik Rasmus en blå Airomir (salbutamol) for hosten ‐ men det har ikke hjulpet
 Han er lidt mere træt end vanligt, men ellers upåvirket
 Passer sin børnehave, spiser og drikker ok.  Rasmus blev tilbudt en konsultation
 St. P.: i. a.
Rasmus 5 år, hoste
Rasmus 5 år, hoste
Hvad gør du?
1.
CRP
2. Akut rtg af thorax 3. Penicillin V
4. Ingen test – ingen behandling
5. Andet
0%
1.
0%
0%
2.
3.
0%
0%
4.
5.
100
17
14-11-2015
Rasmus 5 år, hoste
Du valgte at lave CRP, svar 25mg/dl Hvad gør du?
25
s
50
under 50: V
ir u
25
CRP
s
under 50: V
ir u
Ov
er
ve
j
75
125
ika
50
0: B a kt e r i e
0
 Lav SS for bakteriel infektion
 Følg patienten uden antibiotika
 Ny CRP om 1‐2 dage
er 5
10
75
ov
ika
j
RP
io t
 0‐25 mg/l
 25‐50 mg/l
 Grå zone, konsekvens afhænger af den kliniske situation
 Vent og se uden antibiotika (evt .vent‐og‐se recept)
 Ny CRP om 1‐2 dage
 Antibiotika ordination ved markant CRP stigning
125
CRP
C
ve
ti b
er
io t
6.
Ov
0
5.
ov
 CRP < 50: Sandsynligvis virus infektion
 CRP > 50: Sandsynligvis bakteriel infektion
10
4.
C
RP
0: B a kt e r i e
er 5
ti b
3.
Penicillin V
Amoxicillin
Makrolid
Recept på steroidinhalator
Ingen behandling
Andet
an
2.
Cut point CRP
an
1.
Konsekvens af CRP‐måling i almen praksis
 >50 mg/l
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 Høj SS for bakteriel infektion
 Recept på antibiotika
 Klinisk kontrol efter nogle dage
 Evt. ny CRP til at kontrollere effekten af behandlingen
104
Antibiotika ved akut hoste – virker det?
Hvilket antibiotikum er bedst ved akut hoste/LRTI?
Bronkitis/ akut hoste
 Skyldes hyppigst en virusinfektion
 Patienten er oftest i en god almen tilstand
13 lande
 Subfebrilia, produktiv eller tør hoste, hæshed
Stor variation i antibiotikaudskrivning
Svinger mellem 20-90%
 Diagnostik klinisk
 CRP kan støtte diagnosen ved mistanke om pneumoni
 Spontantforløb er uafhængigt af antibiotika
 IKKE DOKUMENTERET EFFEKT AF ANTIBIOTIKA, Den varierende brug af antibiotika kan
ikke forklares ved variationer i den
kliniske tilstand
Prognosen er ens uanset om man får
antibiotika eller ej
Man bliver ved med at hoste I 2-3 uger!
Butler et al. 2010 JAC
106
18
14-11-2015
Kan CRP skelne mellem virus og bakterier?
Orla
 62‐årig mand som har røget siden 20 års alderen
 Fik diagnosen moderat KOL for 5 år siden
Orla 62 år, hoste og ekspektorat
 Er henvist til lægevagtens konsultation pga. tiltagende hoste og opspyt, Tp 38.5
 Orla er vant til at få antibiotika ved forværring i hans KOL, som han har haft 3 af de sidste 2 år
 Overvejelser?
110
Hvad gør du?
Behandling af exacerbation af KOL
1.
 Diskuter med din sidemand hvad du vil gøre.
 Skal Orla have en recept på antibiotika?
2.
3.
4.
Akut exacerbation skal altid behandles med antibiotika for at undgå pneumoni
Akut exacerbation skal behandles med antibiotika hvis der konstateres øget dyspnø, tiltagende ekspektoration og tiltagende purulens af sputum
Akut exacerbation skal behandles
med antibiotika hvis der
konstateres øget dyspnoe og feber Akut exacerbation skal aldrig behandles med antibiotika
Response
Counter
 Patienter med KOL kan inddeles efter følgende 3 kriterier:
a. Øget dyspnø
b. Øget ekspektorat
c. Øget purulens af ekspektorat
0%
1.
0%
0%
2.
3.
0%
4.
113
114
19
14-11-2015
Behandling af exacerbation af KOL – hvilket antibiotikum præparat? 1.
Patienterne kan inddeles i 3 grupper:
1 kriterium opfyldt: Der kan ikke forventes effekt af antibiotika.
2 kriterier opfyldt: Gråzone: KOL‐stadie, klinik og evt. paraklinik
kan anvendes til at vurdere den forventede effekt af antibiotika. Hvis øget purulens af ekspektorat er ét af de to symptomer, kan der forventes effekt af antibiotika.
3 kriterier opfyldt: Der kan forventes effekt af antibiotika.
2.
3.
4.
5.
Anthonisens
kriterier
Et makrolidpræparat (fx Surlid), da tilstanden ofte er forårsaget af en blanding af bakterier?
Smalspektret penicillin, Penicillin‐V (fx Primcillin)
Et præparat med effekt på ß‐
laktamaseproducerende bakterier (fx Bioclavid)
Et kinolon præparat med effekt på H. influenzae (fx Avelox)
Et cephalosporin præparat (ex Keflex)
Antibiotika ved akut opblussen af KOL
0%
0%
0%
2.
3.
0%
0%
Happy Audit 2008
1.
4.
5.
116
Behandling
Holger 54 år
1.
 Har en svær KOL efter mangeårig rygning
Holger 54 år
 Sidste LF for 3 mdr siden: FEV‐1: 30%
2.
 Kommer nu i lægevagt konsultationen pga tiltagende hoste og grøn‐gul ekspektoration. 3.
 Mere forpustet end vanligt
4.
 Temp 38,5 grader
5.
 Du beslutter dig for at give ham en recept på et antibiotikum
6.
0%
Zi
tro
m
 Har tidligere fået påvist penicillin allergi
Zitromax (azithromycin) 500 mg dgl. i 3 dage
Klacid (clarytromycin) 500mg x 2 i en uge
Surlid (roxythromycin) 300 mg dgl. i 1 uge
Avelox (moxifloxacin) 400 mg dgl i 1 uge
Tetracyclin 400mg x 3 i 1 uge
Andet
118
119
0%
0%
0%
0%
0%
t

Øget dyspnø
Tiltagende ekspektoration
Tiltagende purulens af sputum (højst prædikstionsværdi)
An
de

ax
(a
zit
hr
om
(c
la
yc
ry
in
Su
tro
) 5
rl i
m
..
d yc
(ro
in
Av
xy
) 5
th
el
...
ox
ro
(m
m
yc
ox
Te
in
ifl
) 3
tra
ox
..
cy
ac
cli
in
n 4
) 4
0.
00
..
m
g x
3
i 1
.. .

ac
id
 Vurder Anthonisens 3 kliniske kriterier:
Kl
Antibiotika ved akut opblussen af KOL
120
20