S K ADEANMELDELSE ULYKKE / SYGDOM
Forsikring
Policenummer:
Fritids-
Forsikringstager
Fulde navn:
Telefon:
Adresse:
Stilling:
Postnr./By:
Cpr. nr.:
Heltids-
Børne-
Autoulykkesforsikring
E-mail:
Skadelidte
Fulde navn:
Telefon:
Udfyldes kun, hvis det ikke
er forsikringstageren.
Adresse:
Stilling:
Postnr./By:
Cpr. nr.:
Ulykkestid og -sted
Hvornår skete uheldet (dato og klokkeslæt):
Hvor skete uheldet:
Beskrivelse af skaden
Hvilken beskadigelse pådrog tilskadekomne sig:
Beskrivelse af
hændelsen
Hvorledes skete ulykkestilfældet. Dette spørgsmål må besvares nøjagtigt og udførligt, således at Mondux kan danne sig et klart billede af, hvad
der skete ved den pågældende lejlighed.
Tandskade:
Ja
Nej
(Tandskema fremsendes når anmeldelsen er
modtaget.)
Medlem af Sygeforsikringen Danmark:
Ja
Nej
Hvis ja, gruppe:
Var tilskadekomne rask og arbejdsdygtig da ulykkestilfældet indtraf:
Hvis nej, hvilken sygdom eller svaghed forelå da:
Er ulykken sket i fritiden:
Ja
Nej
Under arbejde for andre:
Ja
Nej
Har tilskadekomne måttet afbryde sit daglige
arbejde, og hvornår (dato og klokkeslæt):
Ja
Nej
Blev tilskadekomne indlagt på hospital:
Ja
Hvis ja, hvilket og hvornår (dato og klokkeslæt):
Er der optaget politirapport:
Hvis ja, hvilket politikontor:
Ja
Øjenvidner
Øjenvidners navn, adresse og telefonnummer:
Nej
Under selvstændigt erhvervsarbejde:
Ja
Nej
Hvornår kom den tilskadekomne under
lægebehandling (dato og klokkeslæt):
Nej
Hvilken læge er tilskadekomne nu under tilsyn eller behandling hos:
Navn:
Adresse:
Politirapport
Ja
Var tilskadekomne spirituspåvirket:
Ja
Nej
Andet:
Blev tilskadekomne behandlet på skadestue:
Ja
Nej
Hvis ja, hvilken:
Hvilken læge ydede førstehjælp:
Er førnævnte læge tilskadekomnes egen læge:
Ja
Nej, sædvanlig læge er:
Navn:
Adresse:
Nej
VEND
Skadeanmeldelsen udfyldes og sendes til:
ISIC Care - Mondux Assurance Agentur A/S, Bredgade 76, 1260 København K. Tlf. nr.: 70 22 40 15. E-mail:
[email protected]
Er ulykkestilfældet anmeldt til, eller agtes det, anmeldt til arbejdsskade- eller ansvarsforsikring:
Hvis ja, hvilket forsikringsselskab:
Andre
Er tilskadekomne dækket ved ulykkesforsikring i andet forsikringsselskab:
Hvis ja, hvilket forsikringsselskab:
Ja
Ja
Nej
Policenr.:
Nej
Policenr.:
Evt. supplerende oplysninger og bemærkninger:
Færdselsskade
Var du fører af eller passager i en bil:
Ja
Nej
Var du fører af eller passager på en motorcykel:
Ja
Nej
Hvis ja, hvad er motorkøretøjets
registreringsnummer:
Evt. supplerende oplysninger og bemærkninger:
Underskrift
Jeg giver hermed samtykke til, at

Mondux må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Mondux finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling

de, som Mondux indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Mondux har anmodet om.
Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til?

Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner

Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen

Forsikringsselskaber, pensionskasser, Videncenter for Helbred & Forsikring og Patientforsikringen

Samarbejdspartnere, som udfører opgaver for Mondux i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling”

Min arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger)
Hvilke oplysninger?

Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet,

Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold

Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag

Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold
Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Mondux har taget stilling til mit krav.
Tidsbegrænsning, underretning mv.
Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger.
De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke.
Jeg får besked hver gang Mondux indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilke
samt hvem oplysningerne indhentes fra.
Dato:
Underskrift:
Skadeanmeldelsen udfyldes og sendes til:
Mondux Assurance Agentur A/S, Bredgade 76, 1260 København K. Tlf. nr.: 70 22 40 15. E-mail: [email protected]