S K ADEANMELDELSE ULYKKE / SYGDOM Forsikring Policenummer: Fritids- Forsikringstager Fulde navn: Telefon: Adresse: Stilling: Postnr./By: Cpr. nr.: Heltids- Børne- Autoulykkesforsikring E-mail: Skadelidte Fulde navn: Telefon: Udfyldes kun, hvis det ikke er forsikringstageren. Adresse: Stilling: Postnr./By: Cpr. nr.: Ulykkestid og -sted Hvornår skete uheldet (dato og klokkeslæt): Hvor skete uheldet: Beskrivelse af skaden Hvilken beskadigelse pådrog tilskadekomne sig: Beskrivelse af hændelsen Hvorledes skete ulykkestilfældet. Dette spørgsmål må besvares nøjagtigt og udførligt, således at Mondux kan danne sig et klart billede af, hvad der skete ved den pågældende lejlighed. Tandskade: Ja Nej (Tandskema fremsendes når anmeldelsen er modtaget.) Medlem af Sygeforsikringen Danmark: Ja Nej Hvis ja, gruppe: Var tilskadekomne rask og arbejdsdygtig da ulykkestilfældet indtraf: Hvis nej, hvilken sygdom eller svaghed forelå da: Er ulykken sket i fritiden: Ja Nej Under arbejde for andre: Ja Nej Har tilskadekomne måttet afbryde sit daglige arbejde, og hvornår (dato og klokkeslæt): Ja Nej Blev tilskadekomne indlagt på hospital: Ja Hvis ja, hvilket og hvornår (dato og klokkeslæt): Er der optaget politirapport: Hvis ja, hvilket politikontor: Ja Øjenvidner Øjenvidners navn, adresse og telefonnummer: Nej Under selvstændigt erhvervsarbejde: Ja Nej Hvornår kom den tilskadekomne under lægebehandling (dato og klokkeslæt): Nej Hvilken læge er tilskadekomne nu under tilsyn eller behandling hos: Navn: Adresse: Politirapport Ja Var tilskadekomne spirituspåvirket: Ja Nej Andet: Blev tilskadekomne behandlet på skadestue: Ja Nej Hvis ja, hvilken: Hvilken læge ydede førstehjælp: Er førnævnte læge tilskadekomnes egen læge: Ja Nej, sædvanlig læge er: Navn: Adresse: Nej VEND Skadeanmeldelsen udfyldes og sendes til: ISIC Care - Mondux Assurance Agentur A/S, Bredgade 76, 1260 København K. Tlf. nr.: 70 22 40 15. E-mail: [email protected] Er ulykkestilfældet anmeldt til, eller agtes det, anmeldt til arbejdsskade- eller ansvarsforsikring: Hvis ja, hvilket forsikringsselskab: Andre Er tilskadekomne dækket ved ulykkesforsikring i andet forsikringsselskab: Hvis ja, hvilket forsikringsselskab: Ja Ja Nej Policenr.: Nej Policenr.: Evt. supplerende oplysninger og bemærkninger: Færdselsskade Var du fører af eller passager i en bil: Ja Nej Var du fører af eller passager på en motorcykel: Ja Nej Hvis ja, hvad er motorkøretøjets registreringsnummer: Evt. supplerende oplysninger og bemærkninger: Underskrift Jeg giver hermed samtykke til, at Mondux må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Mondux finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling de, som Mondux indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Mondux har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen Forsikringsselskaber, pensionskasser, Videncenter for Helbred & Forsikring og Patientforsikringen Samarbejdspartnere, som udfører opgaver for Mondux i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling” Min arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger) Hvilke oplysninger? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet, Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Mondux har taget stilling til mit krav. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang Mondux indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilke samt hvem oplysningerne indhentes fra. Dato: Underskrift: Skadeanmeldelsen udfyldes og sendes til: Mondux Assurance Agentur A/S, Bredgade 76, 1260 København K. Tlf. nr.: 70 22 40 15. E-mail: [email protected]
© Copyright 2024