Arbejdsmiljøguide for Odder Kommune 4. Arbejdsmiljøarbejdet Version: 1 Skema til ulykke og nærved (udfyldes af tilskadekomne) Niveau: 3 Dok. Nr. 4.12.6 Dato 09.04.2014 Side 1 af 4 Skema til beskrivelse og undersøgelse af ulykke og nærved-ulykke (udfyldes af tilskadekomne) Formål: At give mulighed for at den tilskadekomne medarbejder beskriver hændelsesforløb og letter indberetningen for arbejdsmiljøgruppen. Dette kan være en fordel i de situationer, hvor arbejdsmiljøgruppen ikke har daglig kontakt med alle medarbejdere. Skemaet er IKKE obligatorisk. Er der tale om en egentlig ulykke skal arbejdsmiljøgruppen sikre, at den bliver indberettet via EASY, og skemaet kan således ikke stå alene. Er der tale om en nærved-ulykke kan man nøjes med registrering via skemaet, men kan også vælge en anden metode – jf. procedure 4.12 Håndtering af arbejdsulykker og nærved-ulykker. Nærvedulykker kan også indberettes i EASY, hvilket har den fordel, at alle registreringer så er samlet ét sted. Vær opmærksom på, at nærved-ulykker ikke kan oprettes med et navn og cprnr. I EASY, så det kan være en god idé at skrive navn eller initialer på den, der har oplevet hændelsen i overskriften. Skemaet kan også i stedet lægges på en arbejdsskadesag i KMDSag (IKKE på personalesagen). Vælges denne metode oprettes en sag med medarbejderens cprnr. i KMDSag med overskriften ”Arbejdsskadessag” og med sagstype 81.29.01. Sagen oprettes i sikkerhedsenheden EDH Personalesager (undersøg først om der allerede eksisterer en sag). Udfyldes skemaet elektronisk skal det kopieres fra doknr. 727-2014-20386 i KMDSag Doknr. 727-2014-20386 Arbejdsmiljøguide for Odder Kommune 4. Arbejdsmiljøarbejdet Version: 1 Skema til ulykke og nærved (udfyldes af tilskadekomne) Niveau: 3 Beskrivelse af ulykke / nærvedulykke Navn (tilskadekomne) Cprnr. Arbejdssted Stillingsbetegnelse Dato for hændelsen Klokkeslæt for hændelsen (ca.) Kort beskrivelse af hændelsen (overskriftsform) Anvendes ved indberetning i EASY Beskrivelse af hændelsen Hvordan var din umiddelbare reaktion da episoden skete? (Fra upåvirket til stærkt chokeret) Udfyldes ved hændelser forbundet med psykiske påvirkninger. Beskriv dine følelser efter episoden: (Bange, magtesløs, vred, irriteret, træt, ok..) Udfyldes ved hændelser forbundet med psykiske Doknr. 727-2014-20386 Dok. Nr. 4.12.6 Dato 09.04.2014 Side 2 af 4 Arbejdsmiljøguide for Odder Kommune 4. Arbejdsmiljøarbejdet Version: 1 påvirkninger. Forventet fravær pga. hændelsen (antal dage) Andre involverede eller vidner til hændelsen Hændelsessted Hvis hændelsen fandt sted på arbejdspladsen, angiv da hvor på arbejdspladsen. Fandt den ikke sted på arbejdspladsen (f.eks. ved ulykker i trafikken, borgeres hjem m.v.). skriv da adresse på hændelsessted Nedenstående udfyldes kun ved ulykker (ikke nærved) På hvilke måde skete skaden? F.eks. fald, ramt af genstand, påkørsel, slag m.v. Med hvilket redskab skete skaden? Skadens art: F.eks. forstuvning, slag, brud, chok m.v. Skadet legemsdel Doknr. 727-2014-20386 Skema til ulykke og nærved (udfyldes af tilskadekomne) Niveau: 3 Dok. Nr. 4.12.6 Dato 09.04.2014 Side 3 af 4 Arbejdsmiljøguide for Odder Kommune 4. Arbejdsmiljøarbejdet Version: 1 Skema til ulykke og nærved (udfyldes af tilskadekomne) Niveau: 3 Dok. Nr. 4.12.6 Dato 09.04.2014 Side 4 af 4 Undersøgelse af årsager til hændelsen Havde andre personer end tilskadekomne betydning for hændelsen? Var opgaven velkendt for tilskadekomne og var han/hun tilstrækkeligt instrueret i opgaven? Havde tidspres eller træthed hos tilskadekomne betydning for hændelsen? Havde arbejdspladsens indretning betydning for hændelsen? Havde manglende oprydning eller rengøring betydning for hændelsen? Havde arbejdets tilrettelæggelse eller planlægning betydning for hændelsen? Havde manglende eller uklar kommunikation betydning for hændelsen? Havde maskiner, materiel eller værktøj betydning for hændelsen? Var F.eks. sikkerhedsudstyr, afskærmning, personlige værnemidler m.v. sikkerhedsforanstaltningerne tilstrækkelige? Havde giftige kemikalier eller materialer betydning for hændelsen? Var risikoen kendt? Andre årsager Doknr. 727-2014-20386