Tirsdag 5/5 2015 Afdeling P, Odense.
kl. 19.00-21.00
Funktionelle Lidelser
11
Hjernekemi, arvelighed, behandling
Tomas Toft
Ingrid Holst
Speciallæge i psykiatri, ph.d.
Psykiatrisk sygeplejerske
Svendborg
Afdeling P, Odense
23-05-2015
Tirsdag 5/5 2015 Afdeling P, Odense.
kl. 19.00-21.00
Tidsramme:
19.10 – 19.45
19.45 – 20.00
20.00 – 20.35
20.35 – 20.45
20.45 – 21.00
Tomas om hvad er funktionel lidelse
Pause
Ingrid om behandling
Jan om at have en funktionel lidelse
Spørgsmål og svar
Tomas Toft
Ingrid Holst
Speciallæge i psykiatri, ph.d.
Psykiatrisk sygeplejerske
Svendborg
Afdeling P, Odense
22
23-05-2015
1
Funktionelle lidelser
BDS (Bodily Distress Syndrome)
3
= Kropslig Stress Syndrom
Sygdomsbekymring
Dissociativ lidelse
Definition af funktionelle lidelser
2010:
Tilstande hvor patienten er plaget af eller
bekymret over fysiske symptomer, som
ikke kan tilskrives en aktuelt
veldefineret, konventionelt defineret
fysisk eller psykiatrisk sygdom.
4
2
Funktionelle symptomer (”Somatisering”)
Problemområde
Udfald
Kompleks tilstand med fysiske og
psykiske symptomer og stress
Svært at skille ad. Fokuserer
på det fysiske problem.
Ofte startet med fysisk sygdom eller
påvirkning.
Svært at tro at der kan være
et psykologisk element
Symtomerne ligner fysiske
symptomer men ”lever videre”.
Svært at tro at der kan være
et psykologisk element
Svært nedsat funktionsniveau på
grund af plagsomhed og frygt
Stress (og stress i forbindelse
med at skulle fungere)
Omgivleser kan ikke se, hvor plaget
man er. ”Forskel mellem det,
omgivelserne ser og det følte”.
Mistro fra omgivelser
5
Biologiske faktorer ved somatisering
 Arv (15-20 %)
 MR-scan
Kato et al. 2006, 2009, 2010
de Lange et al. 2005 Kuchinad et al. 2007 Burgmer et al. 2009
 Tab af grå substans
 Kindling – specifikke faktorer
6
Moss-Morris 2006 Hamilton
2009 Paras 2009
 Højere risiko efter infektioner / traume
 PET scan
 Ændret smertebearbejdning Kuzminskyte 2008 Pujol et al. 2009 Wood 2005
3
Dissociative lidelser
Problemområde
Udfald
Syn, hørelse, følesans, mm
Blind, døv, følelsesløs mm.
(Midlertidigt eller langvarigt)
Bevægeapparat
Lammelse, PNES (ikkeepileptiske krampeanfald),
chorea / tics,
Tænkning
Blackout, forvirring,
hukommelsestab
Stresstærskel, kropsopfattelse
Lav tærskel, men mærker
ikke altid forvarsler
7
Sygdomsbekymring
Problemområde
Resultat
Jeg kan mærke at der er noget galt.
Det kunne være en farlig sygdom
”Lægen kan tage fejl, hvis
han ikke har undersøgt ALT”
Alle alvorlige sygdomme starter med
småsymptomer
Man hører så meget….
Kræftens bekæmpelse siger,
at man skal handle i tide
8
Jeg er nødt til at checke på net-doctor Hvis jeg mister kontrollen
og nettet. Ellers dør jeg nok!
mister jeg det hele.
Tvangstanker
Kan ikke slå det ud af
hovedet mere end kortvarigt
Beroligelse virker (-men kun kort)
Må forsikres af lægen igenog igen
4
Nogle barriérer og problemer for patienten
• ”Man skal bare tage sig sammen”
• (Naboen): ”Jamen du ser da ellers ud
til at være frisk som en havørn!”
• (Kollegaen): ”Det er vist noget psykisk, det
dér – har du en svag psyke ?”
• (Patienten tænker): ”Tror de, jeg lyver?”
9
Lægens problemer og barrierér
• ”Jeg kan i al fald ikke få øje på nogen
sygdom”
• ”Jeg ved ikke, hvad jeg skal stille op med en
sygdom, jeg ikke kan behandle”
• ”Nu har jeg undersøgt dig. Der var ikke
noget (-at se på undersøgelsen)…”
• ”Du fejler ikke noget ….”
10
5
Misforhold mellem patientens forventninger
og det lægen tilbyder
Hvad patienten vil
Hvad patienten får
Kende årsagen
Ingen årsag eller diagnose
Have forklaringer og
information
Dårlige forklaringer, der ikke
omhandler deres behov eller
bekymringer
Have råd og behandling
Utilstrækkelige råd
Have beroligelse
Manglende beroligelse
(- i længden)
Tages seriøst af en forstående
og kompetent læge
En følelse af, at lægen er
uinteresseret eller mener
symptomerne ikke er vigtige
11
Price J & Leaver L. BMJ 2002
Resultat:
• Patienten føler sig afvist
• Lægen føler sig træt (og måske provokeret)
• Familien som en hund i et spil kegler
12
• Der er i øvrigt hen ved 1/3 af patienter med
funktionelle lidelser, der på et tidspunkt også
får en depression - - - -
6
Symptomerne er mange og besværlige
• De bliver ved længe
• De griber voldsomt ind i funktionsniveauet
• Man mødes med mistro, når man ikke har et ”synligt
brækket ben”
• Man bliver desillusioneret, opgivende
• Man tør ikke tro det, når man i en kort periode har
haft det lidt bedre
13
”De Nye Sygdomme”
•
•
•
•
•
•
•
•
Fibromyalgi
Whiplash
Kronisk Træthedssyndrom (Neurasteni)
Irritabel tyktarm
Sick Building Syndrome, infralydsallergi, el-allergi,
Kviksølvplombesymptomer
Hypokondri
Månedens sygdom / modesygdomme
14
En del af disse sygdomme har i begyndelsen en biologisk baggrund,
men bliver ved, selvom den organiske sygdom ikke er til stede
længere.
7
Årsagen til funktionelle tilstande
15
Årsagsforklaringer ændrer sig – eksempel fibromyalgi:
FRA GIGTSYGDOM TIL HJERNESYGDOM…
”Denne artikel viser at patienter med fibromyalgi har forandringer i deres
centralnervesystem (hjerne og rygmarv) som muligvis bidrager til de
symptomer disse patienter oplever”
16
”Fibromyalgi er formentlig ikke en primær hjernesygdom, men en følge af
langvarig, svær belastning, eller belastninger tidligt i livet, som forandrer
hjernens smertebearbejdende system”
8
Positive / negative forventninger:
OR 4.2 for recovery
”Den enkeltes forventninger til helbredelse er vigtig for udsigterne til
helbredelse, uafhængigt af symptomernes sværhedsgrad. . . . . ”
Årsag til
funktionel
lidelse
17
Sårbarhed:
Biologisk arv, social indlæring, tidligere sygdom,
overgreb i barndom
Udløsende faktorer:
Infektion eller anden fysisk sygdom
Fysisk eller psykisk traume, stress
eller belastning
”Tilfældigt” fund ved undersøgelse
Sygdom
18
Vedligeholdende faktorer:
Uhensigtsmæssige antagelser om
symptomer og sygdommen
Uhensigtsmæssig sygdomsadfærd
Øget følsomhed af hjernen
Sundhedssystemet
Social og økonomisk afhængighed
Kronisk sygdom
9
Faktorer for forværring
• Nye studier tyder på tidlige vedligeholdende faktorer
påvirker umiddelbart efter en “udløsende faktor”, fx
trauma eller infektion
• Sygdomshåndtering er væsentligt allerede i den
tidlige fase – her spiller lægen (og familien) en vigtig
rolle!
• Sygdomsopfattelse forudsiger udfaldet af forløbet på
længere sigt
Deary et al Clin Psychol Rev 2007
19
Konklusion sygdomsmodel: Farvel til Descartes…
og mind-body-dualismen
Dualisme:
Enten psykisk eller fysisk
Fx fibromyalgi eller somatoform
smertetilstand? – rheumatologi
eller psykiatri?
Multifaktoriel ætiologi af funktionel sygdom biopsykosocial sygdomsmodel
Biologisk: arvelighed, central sensibilisering, CNS-forandringer
(funktionelle og strukturelle), endokrine og immunologiske
forandringer
Psykologisk: symptomperception og opmærksomhed,
sygdomsforståelse, sygdomsbekymring, personlighed,
depression
20
Social: ”modesygdomme” (f. eks. MCS), sygdomsadfærd i
kulturen / familien, konsultationsproces, erstatningssager,
traumatisering
Der er med disse sygdomme sjælden talt om en psykisk lidelse
alene eller en fysisk lidelse alene. Der er tale om et
komplekst problem.
kilde: http://da.wikipedia.org/wiki/Billede:Descartes.jpg
10
Biologiske faktorer
 Øget symptomproduktion (arousal – ”stress”)
21
 Patologisk central processering og modulering
af kropslige signaler (sensibilisering af CNS –
”defekt filter”)
Nerve og nerveoverledning
22
22
23-05-2015
11
Nerve og nerveoverledning
23
23
23-05-2015
Nerve og nerveoverledning
24
24
23-05-2015
12
Belastning
Hjerte/lunge arousal
Kropslig reaktion
Mave/tarm arousal
Autonom arousal
& stresshormoner
25
Muskel-skelet arousal
Øget følsomhed over for
kropslige symptomer
PER FINK
PROF., DR.MED., PH.D.
Ætiologi: strukturelle
hjerneforandringer
Fælles for disse
sygdomme er at
hjernen i længden
“skrumper” i visse
områder
26
Hvordan skal vi forstå
disse forandringer?
-Disponerende faktor?
-Årsag?
-Følge?
26
13
Smertefølelsen.
Modsat, hvad man skulle tro, er patienter med somatoform lidelse
udstyret med en HØJERE smertetærskel end raske kontroller.
27
Patients: Contr. SII, Contr. Thalamus, Contr. Insula.
Controls: Bil. SII, Bil. Thalamus, Bil. Insula.
R. Kuzminskyte et al (submitted)
Hvad er Bodily distress syndrome? –
-kort fortalt
”Bodily distress syndrome er en sygdom, hvor
man har fysiske symptomer, som gør det svært at
fungere i dagligdagen.
28
Den præcise årsag kendes ikke, men man kan
forstå det som en sygdom, hvor hjernen og
kroppen af forskellige årsager er overbelastet og
ikke fungerer normalt.”
www.funktionellelidelser.dk
14
Syg: Konstant alarm
Rask: Ro i kontroltårnet
HJERNEN BLIVER
OVERFØLSOM
29
DEFEKT FILTER
Kilde: Patientpiece Når kroppen siger fra. Komiteen for Sundhedsoplysning, 2012
Behandling af funktionelle tilstande
30
15
Behandling af funktionelle tilstande
• Grundig somatisk udredning
• Medicin ?
• Behandling ved praktiserende læge,
fysioterapeut, speciallæge, andre
31
• Behandlingsprincipper
– Viden
– Meget gradvis genoptræning
– Terapeutiske samtaler
– Accept (!)
Evidens for forskellige behandlinger af bodily distress syndrome
Symptomprofil (BDSsubtype)
og tilsvarende funktionelt
somatisk syndrom eller
diagnostisk betegnelse
GS-type
Kronisk
træthedssyndrom
MS-type
Fibromyalgia
GI-type
Irritabel
tyktarmssyndrom
CP-type
Nonkardiogene
brystsmerter
Multi organtype
Multiple
medicinsk
uforklarede
symptomer og
somatiseringstilstand
Antidepressiva
+
+++
+++
?
++
Fysisk træning
+++
+++
?
?
+
Psykologisk behandling
(primært CBT)
+++
+++
++
++
+++
Behandlingstype
32
+ svag evidens
++ moderat evidens
+++ stærk evidens
A. Schröder & P. Fink. Psych Clin North America, 2011
16
”Mennesket bliver i almindelighed
lettere overbevist af
argumenter, de selv
har opdaget, frem for
af dem, som er opstået
i andre folks hoveder.”
33
33
Blaise Pascal
1623-62
”Pensèes”
TT
Symptomer og
sygdomsopfattelse
Fysisk lidelser
Fysiologisk ”alarmberedskab”
Andre
Individuel følsomhed
Biologisk
Arveligt
Psykisk lidelse
Somatisk lidelse
Andre
Symptom
Indre
Selektiv opmærksomhed
Fortolkning
Eksterne
Angst
(fysiologisk arousal)
Ængstelse
Beroligelse
Personlige erfaringer34
Familie
Andre internaliserede
Bøger, aviser, TV
Lægmand (familie,
venner etc.)
Læger
17
Symptomer og sygdomsopfattelse
Fysisk lidelser
Fysiologisk ”alarmberedskab”
Andre
Individuel følsomhed
Biologisk
Arveligt
Psykisk lidelse
Somatisk lidelse
Andre
Symptom
Indre
Selektiv opmærksomhed
Angst
(fysiologisk arousal)
Ængstelse
Fortolkning
Personlige erfaringer35
Familie
Andre internaliserede
Læger - iatrogenitet
Eksterne Bøger, aviser, TV etc.
Lægman (familie,
venner etc. )
Beroligelse
36
Forandringerne kan tilbagedannes !
18
Godt
Sygdomsadfærd 2
Udvikling af BDS
Normalt
liv
37
BDS
Gennemsnitlig livskvalitet for
en person med BDS svarer til
den man har, hvis man har
Rygerlunger eller Leddegigt
Skidt
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
Sygdomsadfærd 3
Godt
Udvikling af BDS
BDS starter
Optur og nedtur
(”Boom & Bust”)
Normalt
liv
38
BDS
Skidt
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
19
Godt
Behandling af BDS - 2. del
Normalt
liv
39
Proces med accept og
sorg over tabet af
normalt liv
BDS
.
Skidt
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
Godt
Behandling af BDS - 3. del
Gradvis genoptræning:
10-15% stigning ved hvert trin
Normalt
liv
40
og ikke dér
BDS
Det er dér,
du skal starte
Skidt
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
20
Spørgsmål – hvad vil du huske af dette ?
 ”Somatisering” – ikke noget patienten gør bevidst for at opnå
noget, men en sygdom / Bodily Distress Syndrome.
 Behandling – 4 ting hjælper:
41
I. Psykologisk behandling
II. Gradvis genoptræning
III. Antidepressiv behandling for nogle
IV. Frem for alt, at tage patienten alvorligt
21