SvendborgLægelaug271015
Tirsdag 27/10 2015 Svendborg. kl. 18.30- ca.21.00 Somatisering og Hypokondri: Tips og tricks Sexuelle bivirkninger Stress, plagsomhed, depression: forskelle Algoritmer for angst og depression Hvad vi ønsker af hinanden Tomas Toft Speciallæge i psykiatri, ph.d. Svendborg 12-01-2017 11 TIDSRAMME 18:30: Somatisering: CBT og ACT 18:50: Sexuelle bivirkninge 19:00: At skelne stress, plagsomhed og depression 19:15: Hvad vi ønsker af hinanden 19:30: Pause med optankning 19:30+ : Ønskekoncert. 12-01-2017 22 Somatisering og hypokondri: Tips og tricks Kognitiv terapi ACT 3 Definition af funktionelle lidelser 2010: Tilstande hvor patienten er plaget af eller bekymret over fysiske symptomer, som ikke kan tilskrives en aktuelt veldefineret og konventionelt defineret fysisk eller psykiatrisk sygdom. 4 Biologiske faktorer ved somatisering Arv (15-20 %) MR-scan Kato et al. 2006, 2009, 2010 de Lange et al. 2005 Kuchinad et al. 2007 Burgmer et al. 2009 Tab af grå substans Kindling – specifikke faktorer 5 Moss-Morris 2006 Hamilton 2009 Paras 2009 Højere risiko efter infektioner / traume PET scan Ændret smertebearbejdning Kuzminskyte 2008 Pujol et al. 2009 Wood 2005 Lægens problemer og barrierér • ”Jeg kan ikke få øje på nogen sygdom” • ”Jeg ved ikke, hvad jeg skal stille op med en sygdom, jeg ikke kan behandle” • ”Nu har jeg undersøgt din mave og dit underliv. Der var ikke noget…” • ”Du fejler ikke noget….” 6 Resultat: • Patienten føler sig afvist • Lægen føler sig provokeret eller magtesløs • Familien som en hund i et spil kegler • Der er i øvrigt hen ved 1/3 af patienter med funktionelle lidelser, der på et tidspunkt også får en depression - - - - RR=3 7 Symptomerne er mange og besværlige • De bliver ved længe • De griber voldsomt ind i funktionsniveauet • Patienten mødes med mistro fra omgivelserne, når man ikke har et ”synligt brækket ben” • Alle bliver desillusioneret, opgivende • Patienten tør ikke tro det, når man i en kort periode har haft det lidt bedre 8 Årsagsforklaringer ændrer sig – eksempel fibromyalgi: FRA GIGTSYGDOM TIL HJERNESYGDOM… ”Denne artikel viser at patienter med fibromyalgi har forandringer i deres centralnervesystem (hjerne og rygmarv) som muligvis bidrager til de symptomer disse patienter oplever” ”Fibromyalgi er formentlig ikke en primær hjernesygdom, men en følge af langvarig, svær belastning, eller belastninger tidligt i livet, som forandrer hjernens smertebearbejdende system” 9 Konklusion sygdomsmodel: Farvel til Descartes… og mind-body-dualismen Dualisme: Enten psykisk eller fysisk Fx fibromyalgi eller somatoform smertetilstand? – reumatolog eller psykiater? kilde: http://da.wikipedia.org/wiki/Billede:Descartes.jpg Multifaktoriel ætiologi af funktionel sygdom - biopsykosocial sygdomsmodel Biologisk: arvelighed, central sensibilisering, CNS-forandringer (funktionelle og strukturelle), endokrine og immunologiske forandringer Psykologisk: symptomperception og opmærksomhed, sygdomsforståelse, sygdomsbekymring, personlighed, depression Social: ”modesygdomme” (f. eks. MCS), sygdomsadfærd i kulturen / familien, konsultationsproces, erstatningssager, traumatisering 10 Ætiologi: strukturelle hjerneforandringer 11 Hvordan skal vi forstå disse forandringer? -Disponerende faktor? -Årsag? -Følge? 11 Sensation of pain 12 Patients: Contr. SII, Contr. Thalamus, Contr. Insula. Controls: Bil. SII, Bil. Thalamus, Bil. Insula. R. Kuzminskyte et al (submitted) Sygdomsperception og sygdomsopfattelse 13 Normalniveau Sygdomsperception og sygdomsopfattelse Symptomniveau for Somatiserende ptt. 14 Sygdomsperception og sygdomsopfattelse 15 symptomfrihed Sygdomsperception og sygdomsopfattelse ”Maximalt galt” 16 Sygdomsperception og sygdomsopfattelse 17 Rask: Ro i kontroltårnet Syg: Konstant alarm HJERNEN BLIVER OVERFØLSOM 18 DEFEKT FILTER Kilde: Patientpiece Når kroppen siger fra. Komiteen for Sundhedsoplysning, 2012 19 Forandringerne kan tilbagedannes ! Behandling af funktionelle tilstande 20 Behandling af funktionelle tilstande • Nødvendig somatisk udredning • Medicin ? • Behandling ved praktiserende læge, fysioterapeut, speciallæge, andre 21 • Behandlingsprincipper – Viden – Meget gradvis genoptræning – Terapeutiske samtaler – Accept (!) Kognitiv terapi • • • • • • • Psykoedukation, oplysning, pjecer, links Registrering, dagbog, smerteskemaer Genkendelse af mønstre og negative tanker ”Trække de negative tanker i byretten” Gøre de negative tanker mere realistiske (22/2 2013 var en god dag: Det KAN være bedre!) Langsom genoptræning 22 ”Mennesket bliver i almindelighed lettere overbevist af argumenter, de selv har opdaget, frem for af dem, som er opstået i andre folks hoveder.” Blaise Pascal 1623-62 ”Pensèes” TT 23 23 Symptomer og sygdomsopfattelse (Kognitiv model) Fysisk lidelser Fysiologisk ”alarmberedskab” Andre Individuel følsomhed Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Somatisk lidelse Andre Symptom Indre Selektiv opmærksomhed Fortolkning Eksterne Angst (fysiologisk arousal) Ængstelse Beroligelse Personlige erfaringer24 Familie Andre internaliserede Bøger, aviser, TV Lægmand (familie, venner etc.) Læger Symptomer og sygdomsopfattelse Fysisk lidelser Fysiologisk ”alarmberedskab” Andre Individuel følsomhed Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Somatisk lidelse Andre Symptom Indre Selektiv opmærksomhed Angst (fysiologisk arousal) Ængstelse Fortolkning Personlige erfaringer25 Familie Andre internaliserede Læger - iatrogenitet Eksterne Bøger, aviser, TV etc. Lægman (familie, venner etc. ) Beroligelse Symptomer og sygdomsopfattelse • • • • • • • • • • • • • • • Tankemylder Korttidshukommelse Bekymring Lyssky, uklart syn Lydoverfølsom Lufthunger Snurren i fingre Varme-kulde følelse Rødme Hjertebanken Sved Rysten, muskelspænding Maveproblemer Hyperaktiv blære Søvnforstyrrelse ? 26 Behandling (CBT) Gradueret træning! • Genkende negative tanker og neutralisere dem • Måltrappe- små realistiske skridt på vejen mod at leve et liv i overensstemmelse med egne værdier • Træning hver dag • Lave eksperimenter - se på nye erfaringer 27 ACT - Hvad er det ? Acceptance and commitment Therapy. • A : Accept your throghts and feelings and be present (accepter dine tanker og følelser og vær til stede) • C : Connect to your values (følg dine indre værdinormer) • T : Take effektive action (skrid til konstruktiv handling) 28 Acceptance and Commitment Therapy. • ACT stiller to primære spørgsmål: • Hvad ønsker du virkelig at dit liv skal handle om ? (=Værdier) • Hvad stopper dig i at leve dette liv? 29 VÆRDIER SMERTE (Tanker, følelser, fysiske fornemmelser) 30 KONTROL OG UNDGÅELSE Ærgrelse og fortsatte symptomer Værdier er: • Dine inderste ønsker for HVORDAN du gerne vil agere som menneske • Noget du vælger • Noget du kan handle på allerede i DAG 31 Accept / Villighed • Alternativet til at undgå at smerte, angst og ubehagelige tanker styrer livet, er villighed til at opleve disse indre tilstande • Accept er at være med det, der er , uden at prøve at forandre det • Accept er IKKE at resignere, men en aktiv proces • Mindfullnesstræning hvor man lærer at ”puste på smerten” og dæmpe den. 32 Dedikeret handling • At udvikle større og større mønstre af effektive handlinger, der er i overensstemmelse med værdierne • At lære at sætte realistiske mål • At opøve evnen til villighed 33 34 Små skridt 35 Målsætning - Trappemodel Vejledning: Udfyld selv nedenstående Realistisk mål for behandlingsforløbet 1. Skriv dit mål på øverste trin. 2. På hvert af trinene skriver du de delmål, der fører dig til målet. HUSK, det skal være realistisk! Her står du nu 36 OVERBELASTNING UDVIKLING KOMFORT 37 Lisbeth Frostholm Psykolog, ph.d. Sygdomsadfærd 1 Godt Udvikling af BDS Normalt liv 38 Skidt Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Godt Behandling af BDS - 2. del Normalt liv 39 Proces med accept og sorg over tabet af normalt liv BDS . Skidt Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Godt Sygdomsadfærd 2 Udvikling af BDS Normalt liv 40 BDS Skidt Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Gennemsnitlig livskvalitet for en person med BDS svarer til den man har, hvis man har Rygerlunger eller Leddegigt Sygdomsadfærd 3 Godt Udvikling af BDS BDS starter Optur og nedtur (”Boom & Bust”) Normalt liv 41 BDS Skidt Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Godt Behandling af BDS - 3. del Gradvis genoptræning: 10-15% stigning ved hvert trin Normalt liv 42 og ikke dér BDS Det er dér, du skal starte Skidt Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Vigtigheden i at tale om sexuelle bivirkninger SSRI GIVER oftest nedsat libido, nedsat arousal, forsinket orgasme. (I begyndelsen for de fleste, -aftager for de færreste). 43 Seksuelle bivirkninger til medicin: Serotonerge bivirkninger: Forsinket udløsning, nedsat libido, rejsningsproblemer/nedsat lubrikation Antipsykotisk medicin: Prolaktinstigning: nedsat libido Priapisme Rejsningsproblemer kan ofte klares med Sildenafil Det kan nedsat libido og forsinket udløsning ikke 12-01-2017 44 Barrierer: Hvad er risikoen ved at undlade udredningen af seksuel dysfunktion ? • Manglende status før start af ny medicin • Bivirkninger giver nedsat livskvalitet og compliance • Manglende rapportering fra patienten (-tør ikke sige han ikke tager medicinen) • Manglende forklaring, når pt. ikke får det bedre Barrierer: Hvad er risikoen ved at undlade udredningen af seksuel dysfunktion ? • Hyppigste årsag til tilbagefald af depression er non-compliance1 • Hyppigste årsag til non-compliance er seksuel dysfunktion2 2) 1) Melfi CA, Arch Gen Psychiatry 1998;55:1128-32 Settle EC, J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 16):25-30 Farmaka, der kan udløse seksuel dysfunktion: • Betablokkere • Spironolacton / thiazider • H2-receptorantagonister (eks. cimetidin) • Statiner • NSAID • (Antikonceptiva, • • • • • hormonel substitutionsbeh. +/-) Anabole steroider Antiepileptika Benzoediazepiner Neuroleptika Antidepressiva Seksuel dysfunktion: Ætiologi • Serotonin hæmmer / fremmer libido (afhængigt af undertype) • Acetylcholin fremmer erektion, lubrikation • Noradrenalin/adrenalin fremmer orgasme • Dopamin fremmer erektion og libido • Prolaktin hæmmer libido (og erektion?) • Betablokkere: erektion (nedsætter testosteron) • Diuretika og H2-antagonister via blokering af testosteron binding sites • Og mange andre. Behandling Generelt: Udred andre årsager Ændring af seksualvaner Vent på at psyk. tilstand aftager ? Enkelte umiddelbare bivirkninger undgås ved indtagelse postcoitalt. Præparatskift Kombi.-behandling Sexuelle bivirkninger Adjuvans med Viagra e.l. svinder sjældent over tid og fhv. NB: Androgener kun sjældent ved ved A.-mangel reduktion. Behandling-SSRI Skift el. kombinér med andet farmakon (Mirtazapin, Buproprion, Buspiron, Nefazodon?) Adjuvans: Nedsat libido: Bupropion (Zyban), (og centralstimulantia). Orgasmeforstyrrelse: Nefazodon, (centralstim.) Begge: Buspiron (Buspar),Risperidon Mirtazapin, Mianserin, (Phentolamin) Adjuvans med Viagra e.l. (som også indirekte har effekt på libido m.m.) Behandling1 Prolactin-induceret: Udred andre årsager Vent på at tilstand aftager ? Adjuvans bromocriptin ? (dopaminergt og antiprolactin) Reducere eller skift til Adjuvans med Viagra andet neuroleptika? e.l. Skift el. kombinér med andet farmakon 1) Ugeskr.læ.(41) 7/10 2002. (Mirtazapin, Nefazodon?) Depression, tilpasningsreaktion, udbrændthed: Tilstand og Billede Depression Tilpasningsreax og stress Udbrændthed og arb.stress. Søvn Gennemsovningsbesvær, morgenvånde Indsovningsbesvær Søndag aften besvær ? Tankemylder Global selvbebrejdelse ”sagen” rumste- Alt hvad jeg rer og ikke ret ikke når plager. meget andet Orker ikke arb. Interpersonel forholden Behov for støtte Afhænger af.. Bliv mig fra livet med problemer Kendetegn Global forsænket Ændring til hård og kynisk el. geografisk fobi Pinpointet af stressor Hvad ønsker jeg af praksis: Egentlig ikke så meget… God anamnese, facts og Jeres Gut-fealing 53 Hvad med Jer? Hvad er jeres ønsker om løbende tilbagemelding og hvad er muligt. . .
© Copyright 2024