Ansøgning om certifikat til bekræftelse af forsikring eller anden garanti til dækning af ejerens ansvar ved vragfjernelse m.v. Application for certificate of insurance or other financial security in respect of shipowner liability for the of removal wrecks, etc. Skibets navn Name of ship Bruttotonnage Gross tonnage Skibets kendingsnummer eller -bogstaver Distinctive number or letters IMO-identifikationsnummer IMO ship identification number Skibets hjemsted Port of registry Navn og fuldstændig adresse på den registrerede ejers hovedforretningssted Name and full address of the principal place of business of the registered owner Fuldstændig adresse, hvortil faktura for certifikat skal sendes, hvis den er forskellig fra den registrerede ejers. CVR-nr. skal også oplyses Full address to which the invoice should be sent, if different from that of the registered owner. Indicate your CVR. no. (Danish applicants only) Type af sikkerhed Type of security (insurance, guarantee, etc.) Forsikringens eller garantiens gyldighedsperiode Duration of the insurance or guarantee Navn og adresse på forsikringsselskab/garant Name and address of insurance company/guarantor Faktura ønskes tilsendt. Sagsbehandling påbegyndes først efter modtagelse af betalingen. Invoice requested. Processing of the case will start after receipt of payment. Betalingen er overført til konto (payment transferred to account no.) 0216 4069031625, IBAN DK8402164069031625, SWIFT DABADKKK. Benyt skibets navn og IMO nr. som reference. Use the name and the IMO no. of the ship as reference To be filled in when applying the Danish Maritime Authority for wreck certificates for foreign ships Udfyldes ved ansøgning til Søfartsstyrelsen om vragcertifikater til udenlandske skibe If calling at a Danish port (ETA) Port of call If not calling at a Danish port, but operating in Danish waters: Fill in date of entry and date of exit: Når ansøgningen indsendes til Søfartsstyrelsen via [email protected], skal der vedhæftes en erklæring fra forsikringsgiveren eller garanten om, at der for skibet er tegnet forsikring eller stillet anden garanti til dækning af ansvar efter vragfjernelseskonventionen og inden for ansvarsgrænsen i sølovens § 175. I erklæringen skal forsikringsgiveren eller garantistilleren desuden bekræfte, at forsikringen eller garantien dækker det nævnte ansvar. I tilfælde af garanti skal det i erklæringen oplyses, hvori denne består. Erklæringen skal yderligere indeholde ovennævnte oplysninger om skibet. En forsikringserklæring (Blue Card) kan accepteres i elektronisk form, hvis den er udstedt af en forsikringsgiver, som er medlem af the International Group of P&I Clubs. Søfartsstyrelsen kan stille krav om dokumentation for forsikringsgiverens eller garantens solvens og evne til at opfylde sine forpligtelser. Søfartsstyrelsen opkræver betaling på 1250 kr. til dækning af de direkte omkostninger ved udstedelse af et vragcertifikat, medmindre beløbet overføres til ovennævnte kontonummer. An application forwarded to the Danish Maritime Authority through [email protected] must enclose a declaration from the insurer or guarantor stating that insurance has been taken out or a guarantee has been provided to cover liability in respect of the Nairobi International Convention on the Removal of Wrecks, 2007 and within the limit stipulated in section 175 of the Danish merchant shipping act. In the declaration the insurer or guarantor must also confirm that the insurance or guarantee covers the said liability. Furthermore, the declaration must include the above information about the ship. An electronic copy of an insurance declaration (Blue Card) is acceptable if the insurer is a member of the International Group of P&I Clubs. The Danish Maritime Authority may require documentation that the insurer or guarantor is solvent and capable of meeting its obligations. The Danish Maritime Authority charges an amount of DKK 1,250 to cover any direct costs related to the issuance of a WRC Certificate unless the amount is transferred to the account no. specified above. Dato (Date) Navn på kontaktperson (Name of contact person) Telefon (Phone) E-mail (Email) Vær opmærksom på, at skibet kan tilbageholdes ved manglende certifikat. (Please observe that it is possible to detain the ship in case of missing certificate.)