Motorisk udvikling hos præmature børn
Afleveret d. 02. Januar 2015. Motorisk udvikling hos præmature børn -‐ et kvantitativt studie Denne bacheloropgave er udarbejdet af: Sabine Buhl, Mette Aviaja Nørskov-‐Nielsen & Line Østergaard Fysioterapeutuddannelsen, hold F11s University College Nordjylland Vejleder: Lise Eckardt Hansen Denne opgave omfatter 83.070 tegn inkl. mellemrum. Referencesystem: Vancouver Denne opgave -‐ eller dele heraf -‐ må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilla-‐ delse jf. Bekendtgørelse af lov om op-‐ havsret nr. 763 af 30.06.2006. Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Sabine Buhl __________________________________________ Mette Aviaja Nørskov-Nielsen __________________________________________ Line Østergaard __________________________________________ 1 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Forord Dette bachelorprojekt er udarbejdet af tre fysioterapeutstuderende ved University College Nordjylland i efteråret 2014. Projektet er lavet på baggrund af vores interesse indenfor børneområdet og ud fra vores praktiske erfaringer omkring motorisk udvikling hos præmature børn, og dermed lysten til at undersøge dette nærmere. Vi takker alle, der har vist interesse for og/eller har medvirket til projektet for gennemgående positiv holdning og ikke mindst stort engagement. Vi vil først og fremmest rette en stor tak til de børn og forældre, som har deltaget i projektet, men også til alle dem, der har tilbagemeldt på vores projektinvitation. Ydermere en stor tak til lederne i de børnehaver, der har indvilget i at deltage. Dernæst vil vi gerne takke vores eksterne vejleder, børneergoterapeut Hanne Knoblauch fra Børn i Bevægelse i Vesthimmerland kommune samt vores faglige vejledere Nanna Hauberg og Lise Eckardt Hansen for konkret og brugbar vejledning. Alle har bidraget med erfaring, interesse og engagement til udarbejdelsen af dette projekt. 2 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Resume Uddannelsessted: University College Nordjylland Hold: Fysioterapeutuddannelsen, F11s. Titel: Motorisk udvikling hos præmature børn. Nøgleord: Præmature børn, motorisk udvikling, børnehavealder, Movement ABC-2, fysioterapi, motoriske vanskeligheder. Problemformulering: Hvordan ses den motoriske udvikling hos præmature børn ift. mature børn i børnehavealderen ud fra testredskabet Movement ABC-2? Og hvorledes kommer de eventuelle motoriske vanskeligheder og forskelle til udtryk i Movement ABC-2 testen? Resume: Projektet har til formål at undersøge, om der er en større tendens til motoriske vanskeligheder hos præmature børn sammenlignet med mature børn i børnehavealderen. Undersøgelsen bygger på en kohorte undersøgelsesdesign, hvor casegruppen består af seks præmature børn og kontrolgruppen af tilsvarende seks mature børn i samme alder fordelt på børnehaver fra to miljøer med forskellige ressourcer. Begge grupper er testet i MABC-2 testen, hvor resultaterne sammenlignes med hinanden og analyseres ud fra statiske beregninger grupperne imellem. Resultatet viser, at der er en statistisk signifikant forskel (p-værdi = 0,002) mellem de to gruppers score i MABC-2 testen, hvor de præmature børn har en lavere score sammenlignet med de mature børn. Der ses forskel mellem de to grupper i alle testkategorierne, hvor de mature børn har en betydelig højere score end de præmature børn. Derudover ses der en tendens til at de præmature børn fra det ressourcestærke område, klarer sig væsentligt bedre end de præmature børn fra det mindre ressourcestærke område. Forfattere: Sabine Buhl, Mette Aviaja Nørskov-Nielsen & Line Østergaard Kontaktinfo: [email protected] 3 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Abstract Place of study: University College Nordjylland Class: Bachelor of Science in Physical Therapy, F11s Title: Motor skill development in premature children. Keywords: Premature, motor skill development, kindergarten, age 5-7, Movement ABC 2, Physical therapy, motor skill difficulties. Research question: How does the motor skill development in premature children differ from mature children in kindergarten age as shown in Movement ABC-2 testing? Furthermore, how are these potential motor skill difficulties and differences expressed in the Movement ABC-2 test? Abstract: The intent of this Thesis is to research if there is a greater tendency for motor skill difficulties to frequently appear in premature children as compared to mature children in kindergarten age. The research is based on a cohort study design where the case group consists of six premature children and the corresponding control group consists of six mature children in the same age range, distributed from two kindergarten environments with different resource availability. Both groups have been tested in the MABC-2 test where results have been compared and analyzed based on statistical calculations between the two groups. Results show that there is a significant statistical difference (p-value = 0,002) in the scores of each group in the MABC-2 test, where the premature children have a lower score as compared to the mature children. There is a big difference between the groups which is identified in all of the categories, where the mature children have a substantially higher score than the premature children. In addition it was shown that there was a tendency for the premature children from the resource heavy environment fare significantly better than their counterparts at environment with less resources. Authors: Sabine Buhl, Mette Aviaja Nørskov-Nielsen & Line Østergaard Contact: [email protected] 4 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Læsevejledning Hvert afsnit startes med en kort redegørelse for, hvad man kan forvente at læse om i afsnittet. Det er ikke nødvendigt at læse hele opgaven for at læse resultaterne, men dette vil vi anbefale, da de første tre afsnit omhandler opgavens problembaggrund, de begreber der bliver brugt i opgaven og teori til at fremme forståelsen for emnet. Projektet introduceres med en indledning. Herefter vil problembaggrund og problemfelt blive beskrevet, hvor der redegøres for formål, problemformulering og begrebsafklaring. Dernæst kommer et teoretisk afsnit, hvor teorien omkring præmature børn og motorisk udvikling uddybes. Herefter er der et afsnit hvor den videnskabelige metode for projektet vil blive gennemgået. Efterfølgende er der en gennemgang af vores metodiske overvejelser forbundet med undersøgelsen i henhold til indsamling og bearbejdning af det indsamlede data. Derefter kommer en kort gennemgang af databearbejdning og en gennemgang af undersøgelsens resultater. Der er en diskussion af projektet og en konklusion på projektets problemformulering draget på baggrund af de fundne data. Afslutningsvis kommer en perspektivering, en liste over forfatteransvar, referenceliste samt bilagsliste. 5 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Indholdsfortegnelse Indledning ......................................................................................................................... 8 1.0 Problembaggrund ..................................................................................................... 9 2.0 Problemfelt ................................................................................................................ 12 2.1 Formål ............................................................................................................................................................................ 12 2.2 Problemformulering ................................................................................................................................................... 12 2.3 Begrebsafklaring ......................................................................................................................................................... 12 3.0 Teori .......................................................................................................................... 13 3.1 Behandling af de præmature børn ......................................................................................................................... 13 3.2 Social ulighed i sundhed .......................................................................................................................................... 17 3.3 Motorisk udvikling ..................................................................................................................................................... 18 3.4 Motoriske vanskeligheder ........................................................................................................................................ 19 4.0 Videnskabelig metode ................................................................................................ 20 4.1 Kvantitativ metode ..................................................................................................................................................... 20 4.2 Epidemiologisk studie ............................................................................................................................................... 21 4.3 Kohorteundersøgelse ................................................................................................................................................. 22 4.4 Pilotstudie ...................................................................................................................................................................... 22 4.5 Videnskabsteoretisk tilgang .................................................................................................................................... 23 4.5.1 Positivismen ............................................................................................................................................................. 23 4.6 Litteratursøgning ......................................................................................................................................................... 25 5.0 Dataindsamling .......................................................................................................... 26 5.1 Valg af måleredskab .................................................................................................................................................. 26 5.2 Pre-test ............................................................................................................................................................................ 28 5.3 Udvælgelseskriterier .................................................................................................................................................. 29 5.4 Indledende kontakt til informanter ........................................................................................................................ 29 5.5 Beskrivelse af informanter ....................................................................................................................................... 29 5.6 Etiske overvejelser ..................................................................................................................................................... 30 6.0 Resultater ................................................................................................................... 31 6.1 Præsentation af informanter .................................................................................................................................... 31 6.2 Det generelle billede af børnenes motoriske udvikling ................................................................................. 34 6.4 Casegruppens scorer ift. terminsdato, køn og fødselsvægt ........................................................................... 37 6.5 Miljø ................................................................................................................................................................................ 39 6 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 7.0 Diskussion .................................................................................................................. 40 7.1 Kvantitativ metode ..................................................................................................................................................... 40 7.2 Kohorteundersøgelse ................................................................................................................................................. 40 7.3 Valg af informanter .................................................................................................................................................... 41 7.4 Testredskab ................................................................................................................................................................... 42 7.5 Resultater ....................................................................................................................................................................... 43 7.5.1 Bias, confounder, validitet, reliabilitet .......................................................................................................... 43 7.5.2 P-værdi, spredning og antallet af informanter ........................................................................................... 45 7.5.3 Resultater sammenlignet med forskning ........................................................................................................ 46 8.0 Konklusion ................................................................................................................. 47 9.0 Perspektivering .......................................................................................................... 48 9.0 Forfatteransvar .......................................................................................................... 50 10.0 Referenceliste ........................................................................................................... 51 11.0 Bilagsliste ................................................................................................................. 55 7 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Indledning Vi lever i et samfund, hvor befolkningen generelt ikke længere har travlt med at få børn. Vi er blevet individualister, hvilket betyder at vi gerne vil have styr på vores karriere, bolig, økonomi osv., før vi får børn. Kvinderne bliver derfor ældre, før de får deres første barn. Ifølge sundhedsstyrelsens statistik var andelen af mødre på 35 år og derover i 2009 20,3 %, hvor tallet er steget til 21,4 % i 2012. (1) Det at danske kvinder gennemsnitligt bliver ældre, når de får børn, er forbundet med flere risici for både mor og barn. En af disse er for tidlig fødsel, hvilket kan give både barn og forældre en svær start som familie, b.la. fordi det præmature barn kan få senfølger, som påvirker barnets opvækst. Flere studier af b.la fysioterapeuter viser, at mange af de præmature børn får forskellige senfølger som øget sensitivitet, som har indvirkning på deres motoriske udvikling. (2) I dette studie testes om de præmature børn, som har levet et normalt liv uden synlige handicaps, har en forskellig motorisk udvikling fra deres jævnaldrende. Eventuelle motoriske forsinkelser kan give dem udfordringer fremadrettet og påvirke børnenes hverdag. (2) 8 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 1.0 Problembaggrund Vi vil i den første del af projektet redegøre for vores valg af emne og beskrive baggrunden derfor. I Danmark fødes ca. 4500 børn for tidligt hvert år. Det svarer til ca. 7,3% af det samlede fødselstal. 250 ud af de 4500 børn fødes ekstremt for tidligt. Definitionen på for tidlig fødsel inddeles efter følgende gestationsuger: - Født til tiden: uge 37-42. - For tidligt fødte: uge 33-36. - Meget for tidligt fødte: uge 28-32. - Ekstremt for tidligt fødte: uge 23-27. (3) Børnene bliver også inddelt efter fødselsvægt, da det også har indflydelse på deres forudsætninger for at overleve den for tidlige fødsel. Definitionen på lav fødselsvægt inddeles således: - Lav fødselsvægt: under 2500 gram. - Meget lav fødselsvægt: under 1500 gram. - Ekstrem lav fødselsvægt: under 1000 gram. (3) Karakteristisk for præmature børn er, at de har et relativt stort hoved i forhold til kroppen, de har et mindre subkutant fedtlag, og der ses ofte lanugobehåring ved de mindste. De har mindre muskelmasse. Generelt ligger arme og ben mere ekstenderede end hos mature børn, og bevægelserne er mere ukoordinerede. Som følge af et øget væskeindhold ved fødslen har barnet ofte ødemer på hænder og fødder. Huden kan virke gennemsigtig og er ofte rød. (4) Ved 25. gestationsuge har hjernen det endelige antal neuroner, som dannes i vækstcentret omkring ventriklerne. Neuronerne danner synapser til andre neuroner forskellige steder i hjernen. I takt med at synapserne udvikles, vil barnet blive mere opmærksomt på omverdenen og udvikle en mere moden motorik. Det præmature barn har en sparsom synapesefunktion og derfor tager denne proces længere tid. Modningen af CNS er derfor vigtig for barnets prognose. (4) 9 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Følgetilstanden, for det præmature barn, afhænger næsten udelukkende af de komplikationer, der kan opstå under eller efter fødslen. Komplikationer opstår oftere hos de præmature børn, da de ikke er færdigudviklede intrauterint, og derfor har de, som nævnt ovenfor, et anderledes udseende end mature børn. (4) Man kender langt fra altid årsagen til, hvorfor kvinderne føder for tidligt, faktisk kun i 1/3 af tilfældene. Nogle af de faktorer, der kan have indflydelse på for tidlig fødsel nævnes her. Svangerskabsforgiftning er årsag til ca. 1/3 af alle for tidlige fødsler. Urinvejsinfektion eller en anden form for infektion kan sætte fødslen i gang for tidligt. Børnene kan fødes præmaturt, hvis der er problemer med moderkagefunktionen. Flerlinger fødes ofte tidligere end enlinger. Hvis kvinden er under 20 år gammel eller over 35 år, er der øget risiko for at føde for tidligt. Hvis moderen er i behandling for livmoderhalskræft, er der en større risiko for, at barnet fødes præmaturt. Hvis der er for tidlig vandafgang, vil lægerne nogle gange forsøge at stoppe fødslen, så de får mulighed for at give noget medicin, der modner barnets lunger. Dette har stor betydning for barnets chancer for at overleve. Scanninger kan vise, at barnet ikke vokser, som det skal. Her vil lægerne i nogle tilfælde mene, at barnet har bedst af at blive forløst før termin. (3) Som nævnt indledningsvist kan det moderne samfund, vi lever i, være en vigtig faktor, som også kan være medvirkende til, at kvinder føder for tidligt. Der er et større behov for at kontrollere, hvornår man skal være forældre. Barnet skal fødes, så det passer ind i hverdagen i forhold til karriere, økonomi, bolig osv. Dette medfører at mange kvinder bliver stressede over deres graviditet, da børn sjælendt passer ind i travle kalendere. Stress kan medfører til for tidlig fødsel, så det er vigtigt, at kvinderne så vidt muligt ikke føler sig stressede, mens de er gravide. (5) Flere af de præmature børn vokser sig ikke fra at være født for tidligt. Jo tidligere barnet bliver født og jo mindre barnet vejer ved fødslen, desto større risiko har barnet for at få senfølger. (6) Børn født mellem gestationsuge 22 og 25, udvikler i 46% af tilfældene senfølger. 12% af disse børn får svære handicap og 34% får vanskeligheder. (2) ETFOL-studiet uddyber at børn, der er født før uge 28, ved opfølgningen i femårsalderen, har øget risiko for intellektuelle udviklingsforstyrrelser og motoriske forsinkelser. Dette forekom i 21% af tilfældene, hvor der ikke er medregnet de 12%, der udviklede svære handicaps. (7) 10 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Udover de mange diagnosticerede problematikker, får mange af de præmature børn senfølger, der ikke har en direkte diagnose. Disse kaldes usynlige handicaps og kan være meget frustrerende for både børn og forældre, da disse skaber problemer i hverdagen. Det skal dog påpeges, at halvdelen af de præmature børn ingen senfølger har. Det er vigtigt at kunne rumme både de ressourcestærke børn og de børn der er mere skrøbelige, uden at slå alle de for tidligt fødte over en kam. (6) (2, 7) 11 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 2.0 Problemfelt I dette afsnit vil vi beskrive formålet med projektet, præsentere problemformuleringen samt begrebsafklare nøgleord i problemformuleringen 2.1 Formål Studiet har til formål at undersøge, om der er en større tendens til motoriske vanskeligheder hos præmature børn i forhold til aldersvarende mature børn i børnehavealderen. 2.2 Problemformulering Hvordan ses den motoriske udvikling hos præmature børn ift. mature børn i børnehavealderen ud fra testredskabet Movement ABC-2? Og hvorledes kommer de eventuelle motoriske vanskeligheder og forskelle til udtryk i Movement ABC-2 testen? 2.3 Begrebsafklaring Afklaring: Operationel begrebsafklaring Begreb: Motorisk udvikling Udvikling af motoriske færdigheder, der kontrollerer vores bevægelser. Fx koordination, balance, postural kontrol, sanseintegration, styrke og bevægelighed. Præmature børn Børn født før gestationsuge 37. Mature børn Børn født fra gestationsuge 37 og frem. Børnehavealderen Børn i alderen 3-5 år, begge inkl. Movement ABC-2 Standardiseret testredskab som måler børns moto- (Movement Assessment Batte- riske udvikling. ry for Children 2) Vanskeligheder Noget der er svært for barnet og kræver stor anstrengelse eller dygtighed at udføre og forstå. Forskelle Det at to eller flere ting, forhold eller andet adskiller børnene fra hinanden. Udtryk Viser sig eller afspejler sig i en ydre form. 12 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 3.0 Teori Dette afsnit indeholder en dybere redegørelse for teorien bag emnet om de præmature børn og motorisk udvikling for at skabe en bedre forståelse for emnet. 3.1 Behandling af de præmature børn Når fosteret er i livmoderen, udvikler det sig i et beskyttet miljø, hvor alle dets behov bliver dækket. Fosteret får ilt og næring, skiller sig af med affaldsstoffer og opretholder en normal temperatur gennem moderens blod. Alle de forskellige sanseindtryk er dæmpet af fostervandet og livmodervæggen. Her ligger fosteret og forbereder sig på livet ude i verden, hvor det selv skal optage næring, holde varmen og trække vejret. Barnet skal selv bearbejde sanseindtryk, der nu er på fuld styrke. Da barnets nervesystem og hjerne ikke er fuldt udviklet, kan det medføre, at det har svært ved at klare alle de krav, der nu stilles. Specielt hos et lille og umodent barn, fordi det er født præmaturt. Alle disse faktorer kan være en kilde til stress for det lille barn. Jo tættere barnet er født på termin, jo mere robust, både fysisk og psykisk, er det til at håndtere alle de nye informationer. De præmature børns organer og nervesystem er ikke færdigudviklede, når de bliver født. Specielt medfører børnenes umodne nervesystem, at præmature børn ofte er sensitive overfor sanseindtryk. For mange påvirkninger kan derfor medføre stress og overbelastning, det er derfor vigtigt, at barnets signaler bliver læst og at omgivelserne bliver tilpasset barnets behov. Behandlingen af de præmature børn er allerede fra starten af livet afgørende for, at barnet bliver hjulpet godt i gang helt basalt, indtil det fysisk selv er modnet til at klare livsbehovene. Barnet bliver hjulpet i gang med bearbejdning og modulering af sanseindtryk, så det føler sig tryg i de nye omgivelser, hvilket er vigtigt for barnets trivsel. (8) I behandlingen af præmature børn fokuserer sundhedsprofessionelle på at behandle umodenhedssymptomerne. Først og fremmest er det essentielt at sikre bibeholdelse af normal hud- og kernetemperatur, som er nødvendigt for overlevelse. Dette gøres fx ved at lægge barnet i kuvøse med høj luftfugtighed. Her ligger barnet afklædt, for at man kan observere cirkulationsog respirationsforstyrrelser bl.a. respirationsfrekvens, iltmætning og puls. Fordi lungerne er umodne, ligger barnet med nasal CPAP for at fremme dets vejrtrækning. Utilstrækkelig vejrtrækning er den største risiko for død. Indtil barnets tilstand er stabilt, er det nødvendigt at 13 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn måle hjertefrekvensen og blodtryk. Mange præmature børn har nedsat evne til at regulere tonus i arteriolerne, og de har derfor ofte et lavt blodtryk. (2, 4) Sutteevnen er udviklet efter 34. gestationsuge. Derfor bliver mange præmature børn ernæret med sonde, for at sikre at de får nok næring. Deres behov for protein, energi, mineraler og vitaminer er større end mature børns. Dette er også for at sikre, at de præmature børns udvikling og vækst bliver så normal som muligt. Ved meget for tidligt fødte børn er intravenøs sondeernæring ofte nødvendigt, da mavetarmkanalen er umoden og derfor har nedsat evne til absorption og omsætning af næringsstofferne. (2, 4, 9) For at aflæse barnets signaler, modenhed og behov bruges NIDCAP- konceptet (Newborn individualized developmental care and assesment program). Det er et plejeprogram, der vejleder alle de sundhedsprofessionelle, der indgår i pasningen af det præmature barn sammen med barnets forældre. Formålet med konceptet er, at det kan vurdere, hvordan barnet tolererer berøring, lys, lyd og håndtering i forbindelse med dagligdagsrutiner. (2, 4, 10) Forældre-barn kontakt er vigtigt for det præmature barn. Barnets lyst til at overleve øges væsentligt, når det oplever nærhed og tilknytning. Her er kængurumetoden et godt redskab. Forældre og barn er hud mod hud og front mod front, hvilket styrker tilhørsforholdet og båndet mellem dem. Bl.a. fordi forældrene føler, de kan gøre noget intenst for det lille barn, så det oplever tryghed. (10) På de fleste børneafdelinger på sygehuse i Danmark følges det præmature barn efterfølgende i en periode af en børnelæge. Ofte bliver udviklings- og sociale udfordringer først opdaget hos børnene i skolealderen. Dette skyldes, at barnet i 5-7 års alderen bliver et mere selvstændigt væsen. Barnet går fra at blive reguleret og hjulpet af en voksen til at skulle regulere og klare dagligdagsaktiviteter selv. Det er i denne forbindelse, at dysreguleringen kan blive synlig, da selvstændighedsprocessen og den større bevidsthed indfinder sig. Stresssituationer kan i forbindelse med sansepåvirkninger fra institution og skole komme mere til udtryk, da barnets evne til selvregulering kan være begrænset. Dette kan hænge sammen med de mange stressfaktorer, det præmature barn udsættes for i starten af livet, fordi det umodne sanseapparat bliver bombaderet med voldsomme sansestimuli, som barnet ikke er klar til. Dette vil medvirke 14 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn til, at børnene senere i livet får svært ved at tilpasse sig sansepåvirkninger og derfor bliver mere sensitive, hvilket også har indflydelse på deres adfærd og motoriske udfoldelser. (2, 11, 12) Fysioterapi er en essentiel behandling for det præmature barn, idet den nedsatte tolerance overfor alle de sansemæssige påvirkninger kan have indflydelse på den motoriske udvikling, koncentration, søvn, sansning, indlæring, opmærksomhed og sociale udfordringer. (2) Det fysioterapeutiske tilbud til præmature børn er ikke ens i de forskellige regioner og kommuner i Danmark. På nogle hospitaler bliver børnene fulgt af fysioterapeuter, der screener og behandler dem efter behov frem til skolealderen (mest børn født < 32 gestationsuge). Nogle kommuner tilbyder rutinemæssig fysioterapi til alle præmature børn, hvorimod de i andre steder af landet kun bliver fulgt af neonatallægerne. Det fysioterapeutiske tilbud til præmature børn er en klinisk vurdering af barnet, men også vejledning til barnets forældre, som skal motiveres til at møde, håndtere og stimulere deres barn bedst muligt. Dette for at forældrene kan give deres barn den hjælp, det har brug for. På den baggrund opnår barnet de bedste vilkår for et normalt liv med positiv, fysisk, psykisk og social udvikling. Eftersom forældrene har haft en svær og følelsesmæssig hård start med deres barn, kan de have svært ved at se, hvordan deres præmature barn skal udfordres motorisk og sanseligt. Derfor bliver børnene fulgt af fagpersonale de første par år. (2) Udover de mange udfordringer, som tydeligt ses efter fødslen og hurtigt bliver diagnosticeret, får børnene ofte en grad af senfølger, som er sværere at diagnosticere. Disse udfordringer kan i nogle familier i høj grad påvirke både børnenes og forældrenes hverdag. Udfordringerne som børnene har, kan være ift.: • Motorisk udvikling • Sprogudvikling • Koncentration • Sansning • Nedsat immunforsvar • Søvnproblemer • Spiseproblemer • Opmærksomhed • Psykisk skrøbelighed 15 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn • Sociale udfordringer • Gennerelle indlæringsvanskeligheder • Lavt selvværd • Mangelfuld stresshåndtering (2) Mange af disse senfølger kaldes usynlige handicaps, da symptomerne er svage. Derfor opdages udfordringerne oftest først senere i opvæksten. Symptomerne diagnosticeres ikke, men børnene bliver karakteriseret som ”gråzone børn.” Det kan være svært at få bevilget hjælp til disse udfordringer, fordi det ikke er en specifik diagnose. Derfor søger forældrene ofte hjælp hos fysioterapeuter eller andre tværfaglige samarbejdspartnere. Fysioterapeut Hanne Agerholm har forsket i præmature børns udvikling. Forskningen viser, at fagpersoner kan gøre en forskel for præmature børn og deres forældre ved at opdage signaler på dysregulering i en tidlig alder. (13) Derfor kan fysioterapeuter tidligt yde indsats ift. barnets udvikling og dermed minimere de gener og forebygge de udfordringer, som barnet kan opleve senere i opvæksten. (2, 13) Når barnet gennem sin adfærd og dysregulering viser, at der er noget, som ikke fungerer hensigtsmæssigt, bør fysioterapeuter være opmærksomme på disse tegn, og derved sætte dem ind i en større sammenhæng. Udover den direkte intervention er det vigtigt, at kunne tolke på hele barnets og familiens situation, samt inddrage tværfaglige samarbejdspartnere, hvis dette er nødvendigt for at afhjælpe barnet med udfordringerne i henholdsvis daginstitution, skole og hjem. I barnets første leveår er det oftest forældrene, som udfører interventionen i dagligdagen med vejledning fra tilknyttede fagpersonale. Når barnet starter i daginstitution inddrages institutionspersonale og andre omsorgspersoner for barnet. (2) Da de præmature børn ofte bliver behandlet af en bred vifte af tværfaglige sundhedsprofessionelle, kan det være svært at påvise effekten af fysioterapi. Der ses derimod effekt af tidlig stimulation, men her er interventionen ofte tværfaglig, hvilket gør det svært at vurdere fysioterapi alene. Det er dog ikke påvist, at fysioterapi har en negativ effekt. Effekten afhænger af om forældrene får implementeret den stimulation, som fysioterapeuten vejleder i. Det er derfor vigtigt at få et godt samarbejde med de præmature børns forældre og afdække hvilke problematikker, der fylder hos dem for at opnå de bedste resultater. (2) 16 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 3.2 Social ulighed i sundhed Social ulighed i sundhed defineres ved at jo lavere indkomst, uddannelse, indflydelse samt den sociale position, man har i samfundet, jo større udfordringer med sundhed har man. Selv i Danmark har vi en social ulighed i sundhed, til trods for at vi er omfattet af et gratis sundhedsvæsen, hvor det i den forstand ikke koster penge, hvis vi opsøger læge. Ser man på gennemsnittet af leveår, lever personer, som har en lav uddannelse samt en lav indkomst, tre til fire år kortere end personer med høj uddannelse. Desuden har de socialt udsatte personer flere gener med sygdomme igennem deres liv, og må leve med disse i ca. 10 år længere end personer med en høj social status. (14) I forhold til social ulighed i sundhed hos spædbørn, ses det, at der er en ulighed i sundhed allerede fra før fødslen. Når barnet er født ind i et ressourcestærkt hjem, har barnet bedre mulighed for at overleve som spædbarn. (14) For tidligt fødte børn, børn med lav fødselsvægt og dødelighed i de første leveår anvendes som markører for barnets tidlige helbred. En række undersøgelser peger på, at der i løbet at de sidste ti år, er sket en forøgelse i den sociale ulighed i Danmark. Dette ses ved, at der er sket en forøgelse af spædbørnsdødelighed i de socialt dårligt stillede hjem i forhold til de hjem, hvor familien er socialt bedre stillet. (14) I artiklen ”Early School-Age Outcomes of Late Preterm Infants”, omhandlende et studie udført i Florida i USA, fremhæves mødrenes graviditet samt sociale status. I undersøgelsen bliver det gjort klart, at børn født af ressourcesvage mødre, altså mødre med en lav uddannelse, har større risiko for udvikling af motoriske udfordringer. Undersøgelsen påpeger også, at rygning samt alkoholindtag under graviditeten er et større problem hos de ressourcesvage forældre end hos de ressourcestærke. En graviditet, hvor fosteret har været udsat for rygning og alkohol, kan ofte lede til komplikationer under og efter fødslen, og dette kan tilmed forårsage præmatur fødsel. (15) Fra motor control teorien ved vi, at det omgivende miljø har stor betydning for udviklingen af motorisk kontrol. For at udvikle motorisk kontrol, skal miljøet omkring os stimulere til mange former for bevægelse. Der er i stigende grad en tendens til, at det omgivende miljø stimulerer til fysisk inaktivitet, hvilket den økologiske model illustrerer. (Billede 1) Hvis et barn er i en ressourcesvag familie, er der måske ikke samme form for legerum til barnet. Dette kan skyl 17 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn des manglende plads eller manglende motivation fra forældrene. Det er vigtigt, at forældre eller andre voksne, der er omkring barnet agerer rollemodeller i form af selv at være fysisk aktive. (16) Billede 1. Den økologiske model for ”Active Living” illustrerer sammenhængen mellem de forskellige former for fysisk aktivitet, sociale og individuelle faktorer samt de faktorer der spiller ind i de forskellige miljøer. (16) 3.3 Motorisk udvikling For at et barn kan udføre en velkoordineret bevægelse, skal modningen af centralnervesystemet have nået et vist stadie. Derudover skal barnet kunne analysere og bearbejde sensorisk information fra egen krop og fra omgivelserne og anvende det i planlægningen af en strategi for sin bevægelse. Dernæst skal bevægelsen koordineres hensigtsmæssigt i forhold til opgaven og kunne justeres under og efter bevægelsen. Når barnet har udført bevægelsen, har det fået en erfaring, som det kan bygge videre på. Barnets bevægelsesfunktioner bliver styrket og udviklet, i takt med det bliver brugt. Derfor er læring og gentagelser en stor del af motorisk udvikling. Når børn leger, tilegner de sig mange former for læring, herunder motorisk læring. Udviklingen af motoriske kompetencer indebærer et samspil mellem motoriske, kognitive og følelsesmæssige faktorer. (17) 18 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Forældre til småbørn er ofte fokuserede på, hvornår deres barn opnår en bestemt færdighed, som fx at trille, sidde og gå. Disse færdigheder kaldes milepæle og hører med til, hvordan barnet udvikler sig trin for trin. Der er et motorisk udviklingsforløb, som er det mest almindelige, og der er en vejledende alder for, hvornår barnet mestrer de forskellige færdigheder. Forklaringen på selve udviklingen er mere kompleks, for når barnet lærer en ny færdighed, fortsætter udviklingen, og færdigheden integreres over tid. Efter barnet fx lærer at gå, handler det om, hvordan barnet går, da bevægelseskvaliteten ændres hele tiden. Barnets leg og nye ideer giver barnet den erfaring, som det lærer og udvikler sig af. Udviklingen sker, når barnet bygger videre på disse erfaringer, som langsomt fører til nye handlemuligheder. Udvikling og modning sker samtidig, men under påvirkning af barnets gener, omgivelser, centralnervesystemets modning, muskuloskeletale faktorer, kultur m.m., som har indflydelse på vores udviklingsmuligheder. (17) For at den motoriske udvikling kan finde sted, er det vigtigt, at der er sket en nødvendig sanseintegration hos barnet. Sanseintegration er en forudsætning for udviklende leg og læring hos et barn. Hos børn med sanseintegrationsvanskeligheder ses ofte en forsinket motorisk udvikling, og det kan være svært at finde de primære årsager til motoriske udfordringer. Sanseintegration er en neurologisk automatiseret proces, der gør os i stand til at bearbejde de indtryk, vi får fra vores sanser til aktuelle handlinger. (6, 18) For at en tilstrækkelig sanseintegration kan foregå, er barnet samtidig nødt til at have den nødvendige arousal. Arousal er den grad af vågenhed vores hjernestamme genererer. Dette vil sige, at hvis barnet fx har en høj eller lav arousal, er de ikke i stand til at bearbejde sanseindtrykkene på den hensigtsmæssige måde. Derved bliver børnene udfordret i udvikling og indlæring. (18) 3.4 Motoriske vanskeligheder Børn med motoriske vanskeligheder kan have mange forskellige problemer og udfordringer i hverdagen. En del børn har fin- og grovmotoriske udfordringer, hvilket gør det svært for dem at udføre daglige aktiviteter. Disse børns motoriske færdigheder er på et lavere niveau end andre børns i samme aldersgruppe med sammenlignelig intelligens. I en folkeskoleklasse er der i gennemsnit et til to børn, som har motoriske vanskeligheder. Grunden til dette kan være forsinkelse i udviklingen, at færdighederne er ubrugte eller at en fysisk eller kognitiv dysfunk 19 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn tion hæmmer dem i udviklingen. Disse børn kan fx have problemer med at tegne, spise med kniv og gaffel, gribe en bold osv. Mange børn bliver udsat for nederlag, når de har sansemotoriske vanskeligheder, bl.a. fordi børn med tiden begynder at konkurrere i forskellige aktiviteter. (17) Motorisk læring er en vigtig del af den motoriske udvikling, som er præget af leg og eksperimenteren. Hos præmature børn ses det ofte, at de bliver forstyrret i denne leg af uvedkomne stimuli, ofte pga. sansemæssige udfordringer, vanskeligheder med at sortere i sanseapparatet eller svingende arousal. Barnets udvikling afhænger af selvstændig aktivitet frem for passiv stimulering, og det er her vigtigt, at barnets arousal er på et passende niveau, når barnet skal indgå i læringsprocessen. (17) 4.0 Videnskabelig metode I det følgende afsnit vil vi redegøre for vores videnskabsteoretiske tilgang samt de metodiske overvejelser, vi har gjort os i forbindelse med forberedelse og udførelse af vores undersøgelse. Derudover er der en redegørelse for litteratursøgningen. 4.1 Kvantitativ metode Problemfeltet i dette studie giver grundlag til en kvantitativ besvarelse af problemformuleringen. Dette er fordi, vi gerne vil skabe en generel viden om, hvorvidt der er en årsagssammenhæng mellem den motoriske udvikling hos præmature børn set ift. mature børn. Dette undersøges gennem en systematisk indsamling af kliniske data, der kan erfares i tal, mængde og størrelsesforhold og dermed muliggøre en mere generel konklusion. Problemformuleringen medvirker til, at besvarelsen skal være ud fra en præcis talmæssig beskrivelse af fænomenet. Herefter ønskes resultatet analyseret ud fra en statistisk sammenhæng mellem de to fænomener, da mange kvantificerbare data gør, at problemet kan formuleres mere generelt, og på baggrund af sandsynlighedsberegninger kan gøre resultatet generaliserbart. (19, 20, 21, 22) Den hypotetisk-deduktive metode danner det filosofiske grundlag for positivismen og den kvantitative indsamling af data. Dette fordi når vi erkender noget om verden, sker det gennem en proces, der indeholder to faser, nemlig induktion og deduktion. Gennem den induktive proces har vi gjort os erfaringer og dannet hypoteser og teorier ud fra enkeltstående hændelser 20 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn omkring de præmature børns motoriske udvikling, ift. at de vil være forsinkede sammenlignet med mature børn. (2, 19, 20, 21) Gennem den deduktive proces forsøges der ud fra dannede teorier og hypoteser at lave en undersøgelse af den motoriske udvikling hos præmature og mature børn. På dette grundlag vil vi forøge at skabe en generel teori ift. at kunne forudsige fremtidige hændelsesforløb for de præmature børn og deres motoriske udvikling. (19, 20, 21, 22, 23) 4.2 Epidemiologisk studie Dette studie har det overordne formål at finde frem til forklaringer på hvilke forhold og påvirkninger, der kan have indflydelse på motorisk udvikling hos præmature børn, derfor brugte vi det epidemiologiske design til vores undersøgelse. Tankegangen bag dette er, at hvis man kan finde frem til, hvilke forhold der har indflydelse på helbredstilstanden, kan man forsøge at fjerne disse og dermed forebygge forsinket motorisk udvikling. Epidemiologi betyder på græsk: ”læren om det, der er hos folket”. Det drejer sig om at afdække sygdomsårsager og beskrive sygdomskonsekvenser, så det handler ikke kun om at afdække sygdomsforekomster. I dette studie er det ikke en decideret sygdomsforekomst, der undersøges, men en mulig risiko for begrænsning i motorisk udvikling. Hertil om årsagen kan hænge sammen med for tidlig fødsel, og dermed nå frem til om konsekvensen af for tidlig fødsel kan være forsinkelse i den motoriske udvikling. (2, 24) Det analytiske design skal give mulighed for at belyse sammenhængen mellem eksposition og sygdom. I dette studie er det for tidlig fødsel, der er ekspositionen og ”sygdommen” er begrænsningen i motorisk udvikling, da hypotesen er, at der sandsynligvis er en sammenhæng. (24) Det vigtigste i en epidemiologisk undersøgelse er, at den bygger på sammenligning af effekthyppigheden i grupper af personer, der har været udsat for forskellige eksponeringer. Dvs. at hvis der ikke er uvedkommende faktorer eller andre fejlkilder, vil disse grupper være forholdsvis ens, hvis selve eksponeringen er uden betydning. Det er naturligvis vigtigt at forebygge confoundere, der kan være skævt fordelt i de to grupper, som i dette studie også kan være en årsag, der kan påvirke den motoriske udvikling hos børnene. Det vil medføre bias i undersøgelsen, der kan medføre, at der ikke opnås valide resultater i undersøgelsen. (21, 24) 21 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Der bruges systematisk udvalgte deltagere, da vi er nødt til at bruge den på forhånd udarbejdede udvælgelsesprocedure, for at få de to grupper til at ligne hinanden mest muligt set bort fra eksponeringen. (24) 4.3 Kohorteundersøgelse For at besvare problemformuleringen valgte vi at lave en retrospektiv undersøgelse ud fra et historisk kohorte undersøgelsesdesign. Dette da formålet med undersøgelsen er at undersøge to grupper børn, der lever ens, men hvor den ene gruppe har en baggrund, der kan påvirke deres helbredsmæssige tilstand ift. deres motoriske udvikling. Designet er anvendeligt, fordi der er en forholdsvis lang periode fra eksponeringen til selve helbredsproblemet viser sig. Altså fra fødsel til børnehavealderen. (19, 21, 22, 24) De væsentligste kvalitetskriterier for et kohortestudie er, at casegruppen tydeligt bliver valgt ift. inklusions og eksklusions kriterier, så der er taget højde for de ting, der kan have indflydelse på undersøgelsens resultater. Det er vigtigt, at de to grupper ligner hinanden på så mange faktorer som muligt bortset fra ekspositionen. I studiet er det den for tidlige fødsel, der primært skal være forskellen på de to grupper. Derudover skal grupperne ligne hinanden mest muligt ift. deltagerantal, køn, alder og miljø da dette er faktorer, der vil kunne påvirke resultatets validitet. Der skal ligeledes være justeret for confoundere, som også kan være årsag til resultatet og dermed være forstyrrende for undersøgelsen. Der kan fx være andre faktorer, der påvirker barnets motoriske udvikling, så det er vigtigt, at begge grupper børn er valgt fra børnehaver med samme muligheder for fysisk aktivitet. Ligeledes vil andre diagnoser også kunne påvirke resultatet. Derudover er kendskabet til årsagen af ekspositionen i denne forbindelse irrelevant for studiet. (17, 19, 21, 22, 24) En historisk kohorteundersøgelse er tilmed billig og hurtig at lave, da den er baseret på allerede kendt data ift. børnenes baggrund om for tidlig fødsel. Det er derfor kun delen om motorisk udvikling på nuværende tidspunkt, vi skal lave en ny undersøgelse af, hvilket passer godt til et bachelorprojekt, hvor tidsperspektivet ikke er så langt. (22, 25) 4.4 Pilotstudie Grundet projektets størrelse vil det bedst egne sig som pilotstudie, der kunne være et teststudie for en eventuel større empirisk undersøgelse indenfor området. Dette fordi vi ikke har mu 22 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn lighed for at få så mange informanter til at deltage grundet tidsperspektivet, geografiske årsager og vores ressourcer. Dette vil en kvantitativ undersøgelse kræve for at resultatet vil være generaliserbart. (26, 27) Derimod er modellen god som et pilotstudie, da vi finder ud af om vores teori og metode ville være et relevant forskningsoplæg til en større undersøgelse på et tidspunkt. Eksempelvis ift. om udformningen af undersøgelsen lever op til de kriterier, der er opstillet for den. Ligeledes er der mulighed for at opdage, om der er nogle fejl i undersøgelsens design, der også kan have indvirkning på resultatet. Fx om der skal være flere uddybende spørgsmål til forældrene om børnenes baggrund. Et pilotstudie er relevant, fordi, der er mulighed for at justere på fejl i tide og minimere risikoen for at begå fejl. Dermed undgås unødvendige omkostninger, hvis det på et tidspunkt skal være et større forskningsprojekt. (26, 27) 4.5 Videnskabsteoretisk tilgang På baggrund af problemfeltet er projektet basseret på de naturvidenskabelige aspekter. Derfor undersøges og besvares problemformuleringen ud fra den positivistiske tilgang, da der måles på det observerbare og konstaterbare, som vil repræsenteres i ”sikre” resultater, i det alle resultater skal undersøges, vurderes og forklares på samme måde. Hermed opnår vi objektive og reproducerbare fakta, som kan belyse forudsigelser og lave generaliseringer af resultatet. (19) 4.5.1 Positivismen Positivismen er naturvidenskabeligt orienteret, idet det videnskabelige arbejde begrænses til det positive, som indebærer det, som faktisk forekommer og er givet, når vi observere virkeligheden systematisk. Virkeligheden skal beskrives og forklares objektivt uden subjektiv prægning. Derfor beskrives og forklares det gennem årsagsforbindelser ud fra en metodisk og omhyggelig indsamling af data, hvor der gennem logisk analyse og/eller en empirisk udforskning af verden skal løse alle videnskabelige problemer. Derfra udspringer navnet logisk positivisme. Herunder hører nogle idealer og metodiske retningslinjer: 1) Målbarhed, det der kan måles skal måles, og det der ikke kan måles skal gøres målbart. 2) Analyse og syntese; hermed menes at objektet skal opdeles/opsplittes i små komponenter, der efterfølgende skal studeres nøje, inden man gennem syntesen får mulighed for at se en sammenhæng og dermed kan forudsige en hændelse, der er årsag til noget bestemt sker. 23 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 3) Årsags-virkning; Alt har en årsag, og her skal den generelle årsag til det fænomen, der skal undersøges, findes. 4) Verificerbarhed; her mener man at gøre noget sandt eller at bekræfte en hypotese, dvs. at et hvert videnskabeligt resultat skal kunne reproduceres af andre, for at vi kan opnå objektivitet. (19, 23, 24) I dette studie er det barnets motorik, der er objektet for måling for at få det objektive aspekt i spil, da den subjektive oplevelse af motorisk udvikling ikke giver et entydigt svar. Denne analytiske vurdering sker gennem testen MABC-2, hvor de motoriske færdigheder bliver delt op, testet og analyseret hver for sig, for til sidst at få et samlet billede af den motoriske udvikling. Igennem få lukkede uddybende spørgsmål om barnets fødselsbaggrund ift. fødselsdag, termin, fødselsvægt og køn, får vi klarlagt en eventuel årsag til niveauet af den motoriske udvikling. Disse data sammenlignes, for at se om der er en årsags-virkning ift. motorisk udvikling ud fra barnets vægt og manglende udvikling ved fødslen. Ved valget af metode og testredskab til undersøgelsen sikres verificeringen, da resultatet vil blive objektivt. (19, 23, 24) Selvom positivismen følger tanken om en direkte objektiv tilgang til den verden, man ønsker at skabe viden om, kan man ikke undgå, at der vil være nogle subjektive forhold, der vil sløre observationerne i en grad, der kan påvirke det reelle billede. Her tænkes på de fordomme, vi som iagttagere har, der kommer imellem os, og det der iagttages. Fx kan forskerens forventning til undersøgelsen have indflydelse på undersøgelsens resultat. Derudover bliver vi påvirket af vores sanser, vores sprogs flertydighed og relativitet og ikke mindst vores kultur, som vi ikke kan gøres fri af. Disse subjektive forhold vil altid forhindre og påvirke os i at se verden, som den er, udelukkende fra en objektiv synsvinkel. Derfor er det nødvendigt at fremhæve tesen om observationers teoriafhængighed. Denne indebærer, at uanset hvad man undersøger, vil objektiviteten altid blive påvirket af forskellige subjektive fortolkningsmuligheder, som er betinget af forskerens baggrund, erfaring, viden, forventninger osv. (19, 23, 24) I projektet er det derfor vigtigt, at vi på trods af baggrundsviden, erfaring og fordomme stadig ser på barnet objektivt gennem testredskabet MABC-2. Ligeledes også at vi ikke lader vores objektive observationer påvirkes af barnets subjektive syn på egen udførsel af testopgaverne. (19, 23) 24 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 4.6 Litteratursøgning De søgeord, der anvendes i litteratursøgningen, er fundet ud fra litteraturen til problembaggrunden og problemformuleringen. Der blev lavet en systematisk søgning for at finde litteratur til emnet om præmature børn, motoriske udvikling og vanskeligheder. Vi anvendte DOSIS-guiden (Bilag 1) for at overskueliggøre vores søgning og resultater. PubMed blev anvendt som søgedatabase, da det er en af de største sundhedsfaglige databaser indenfor biomedicin og beslægtede fag, der sørger for kvalitetskontrol af det publicerede materiale. (20, 25) Vi brugte følgende søgeord, opdelt i fire temaer: - Børn (0-5 år): Child preschool, Infants - Præmatur: Premature birth, Obstetric labor premature, Infant premature, Infant extremely premature. - Motorisk udvikling: Motor skills, Child development. - Motoriske vanskeligheder: Developmental disabilities, Developmental disorders. Vi gjorde brug af Mesh-termer for at afdække et bredere søgefelt. For at indskrænke søgningen kombineres søgeord i hvert tema med OR og dernæst temaerne med AND. Vi tilføjede vores specifikke artikelkrav ift. udgivelsesår: efter år 2000, sprog: Engelsk, norsk svensk, dansk, geografisk lokalisation: Vestlige verden og krav om abstract. Dette resulterede i 211 artikler ud fra søgningen. Ud fra disse søgeresultater blev de relevante artikler fremskaffet ved kritisk gennemlæsning af abstract for at vurdere relevansen ift. problemfeltet. Disse blev først sorteret ud fra overskrift og dernæst ved at læse abstract. På den måde blev de to mest relevante artikler til studiet fundet. Artiklerne, der er anvendt, er valideret ud fra sundhedsstyrelsens checklister. (28, 29) Den ene artikel (13), som er et kohortestudie, er valideret ud fra checkliste 3. (Bilag 2) Den anden artikel (15) er et komparativt studie, hvortil der ikke fandtes en reel checkliste, og derfor anvendtes Checkliste 4. (Bilag 3) Dette da checklisten til Case-kontrol studie passer godt med det komparative studies indhold. Begge artikler er vurderet til at være valide, idet de scorer høj graduering, hvilket indikerer at artiklerne er af god kvalitet. (Bilag 2, bilag 3) Endvidere har vi brugt kædesøgninger ud fra referencer fra vores allerede fundne litteratur, dette fordi nogle af disse referencer var relevante ift. at belyse vores problemfelt. (7, 20, 25) 25 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Derudover er der indhentet information fra faglig relevante og troværdige internetsider, fundet frem til gennem søgeord på google.dk. Disse blev kritisk vurderet ud fra forfatter og organisation. (20, 25) 5.0 Dataindsamling Vi vil i dette afsnit om dataindsamling redegøre for, hvordan vi har forberedt os, skaffet informanter samt indhentet vores data i undersøgelsen, og informere om hvilke etiske overvejelser vi har haft i forbindelse med projektet. 5.1 Valg af måleredskab Movement Assesment Battery for Children 2 (MABC-2) er et måleredskab til at vurdere og identificere motoriske vanskeligheder hos børn. Testen er en standardiseret test, som indeholder en kvalitativ samt kvantitativ del. Testen består af en række motoriske opgaver, der skal udføres efter standardiserede procedurer og med standardiserede materialer, således at testen bliver udført ens, uanset hvor den udføres. Hvert opgavesæt indeholder tre deltest: - Håndmotorik med tre opgaver. - Boldfærdigheder med to opgaver. - Statisk samt dynamisk balance med tre opgaver. Med i testen er et scoringsark, der er inddelt i forskellige opgaver, ud fra barnets alder. Aldersfordelingen ser således ud: 3-6 år, 7-10 og 11-16 år, hvor hver gruppe er yderligere inddelt i år og måneder, så opgaverne passer aldersvarende. (30, 31) Målet med denne test er at identificere børn med motoriske vanskeligheder. I testen beskrives der validitetsstudier, der påviser, at testen kan bruges til børn med forskellige problematikker. Dette gælder bl.a. præmature børn, hvilket gør den god som måleredskab til vores studie. Den bruges desuden af terapeuter som klinisk undersøgelse samt til at planlægge den intervention, der skal laves. MABC-2 bruges som et redskab til at evaluere barnets indsats i forbindelse med et træningsforløb og kan gentages for at se, om barnet har rykket sig motorisk. (30, 31) MABC-2 består af et testbatteri, der indeholder en checkliste samt en standardiseret test, som skal gøre det muligt for forskellige terapeuter at udføre samme test på samme barn med ens resultat. (31) Det er muligt, at benytte checklisten og testen hver for sig. Hvilket vi benytter os 26 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn af, i og med vi kun vil score barnet ud fra den kvantitative del af testen, for at undgå subjektive vurderinger om barnet. Ligeledes er checklisten mest velegnet til børn i aldersgruppen 5-12 år. (30) Efter testsituationen, udregnes børnenes scorer ud fra enten tid, antal af rigtigt udførte opgaver og evt. hvor mange fejl, der er begået i testen. Disse bliver udregnet i tal, der giver børnene en råscore. Denne omregnes ifølge manualen til en samlet standardscore og percentil for hver kategori. Testscoren fra de enkelte kategorier lægges sammen til en total testscore, og ud fra denne udregnes en generel percentil og standardscore for barnet. Percentil er en opdeling i hundrededele. Hvis man har en lav percentil på fx 5, betyder dette at der er 95%, der har en bedre percentil end en selv. I denne opgave er det percentilscoren, der bruges i det videre arbejde med testen. (30) Barnets percentil indføres i et ”trafiklys”, hvor rød zone indikerer en percentil på 5 eller under, gul zone en percentil mellem 5 og 15 og grøn zone en percentil på over 15. Dette skal forstås således, at hvis barnet placeres i rød zone, har barnet tydelige motoriske vanskeligheder, og at der skal sættes ind med behandling. Gult zone viser, at man skal være opmærksom på barnets udvikling, idet det ligger i den lave ende af den motoriske skala. Grøn zone viser, at barnets motoriske udvikling er alderssvarende. (30) Der er ikke lavet en omfattende litteraturbaseret vurdering af reliabilitet og validitet på testredskabet endnu. Dette kan først gøres, når der foreligger nye studier, som implementerer MABC-2 og beskriver dens psykometriske egenskaber. Derfor er reliabiliteten vurderet ud fra MABC, som er første udgave af testen udviklet i 1992. Her vurderes reliabiliteten som god med baggrund i tidligere undersøgelse af MABC (1992), dog med forbehold for at der ligger dokumentation for ændringer i den nye version. Derimod mangler validiteten at blive tilstrækkeligt belyst i MABC-2, derfor stilles der krav til testeren ift. klinisk ræsonnering på et kompetent niveau. (31, 32) I en vurdering af MABC-2 fra 2007 beskrives sensitiviteten, som ikke værende klar. Specificiteten beskrives som værende lav. Disse beskrivelser er blevet udarbejdet på baggrund af et studie fra 1992. (33) På trods af manglende studier til at dokumentere ovenstående er testen vurderet til at kunne 27 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn identificere, hvilke børn der har eller ikke har motoriske vanskeligheder, hvis man bruger testen i samspil med sin kliniske ræsonnering. Hvilket er vores grundlag for valg af testen til undersøgelsen. (33) I arbejdet med studiet er det vigtigt at overveje, hvilke test der på den mest præcise måde måler det, der ønskes at finde ud af. MABC-2 er hurtig at udføre, da testen pr. barn tager omkring 20 min. Det er muligt at udføre testen i børnehaven, da denne består af et lille testkit, der er nemt at have med, og testen kræver ikke meget plads, så barnet tages ikke ud af sine vante omgivelser. Desuden er den let udførlig og nem at geniscenesætte, når der skal re-testes. Vi er ikke nødsagede til at være kalibreret for at bruge testen, hvilket også er relevant for valg af test. Testen er tilmed bygget op på en måde, at den er motiverende for børnene, da det er opgaver, der svarer til mange lege, de kender fra børnehaven. (30, 31) 5.2 Pre-test Der blev lavet en pre-test på et femårigt barn, inden case- og kontrolgruppe blev testet, dette for at minimere risikoen for fejl, når de deltagende børn testes. Vores overvejelser omkring dette var ift. at få forklaret opgaverne korrekt, at have en ide om barnets adfærd i testsituationen, tidsperspektivet for undersøgelsen, og hvordan rollerne skulle fordeles i testsituationen, for at få sammenlignelige resultater. Ydermere var det vigtigt at have afprøvet scoringsdelen i testen, så vi var helt klar over, hvad vi skulle være særligt opmærksomme på. Heri ligger hvordan børnenes opgaveudførsel vurderes på den mest korrekte måde, så de indsamlede data bliver sammenlignelige og dermed sikre den bedste validitet og reliabilitet. (34) Efter pre-testen valgte vi at have en fast tester, for at testen blev udført på samme måde hver gang, da der ikke er en decideret manual for, hvad man præcist skal sige til barnet. Derudover delte vi tidtagning og noteringsopgaver imellem de to andre gruppemedlemmer, så testeren kun skulle koncentrere sig om at være sammen med barnet. Vi foretog en assessor blinding af testeren, i form af blinding om barnet var født præmaturt eller ej. Dette for at undgå en forudindtaget forventning hos testeren om at de præmature børn klarer sig dårligere i testen. (35) 28 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 5.3 Udvælgelseskriterier For at få det mest sandfærdige billede, blev der opsat følgende udvælgelseskriterier: Eksklusionskriterier: • ADHD, autisme, cerebral parese eller andre diagnoser der kan påvirke den motoriske udvikling. • Hvis barnet ikke kan parres med et barn aldersmæssigt eller scores ud fra samme scoringsskema. • (21) Inklusionskriterier: • Præmature børn født før uge 37. • Mature børn der er alderssvarende med de præmature børn plus/minus 5 mdr. • Børnene skal være 3-5 år gamle. • Børnene skal gå i en almindelig børnehave. • Børnene skal kunne sammenlignes med en fra eget miljø. (21) 5.4 Indledende kontakt til informanter Som indledende kontakt til informanterne udsendte vi et brev med lukkede spørgsmål til forældrene i tre børnehaver (Bilag 4). For at få respons på dette brev, supplerede vi med en seddel, der blev hængt op på børnehavernes opslagstavler med en svarpåmindelse. Dette gjorde vi for at få en stor deltagelsesprocent fra forældrene, idet vi ønskede et stort udvalg af børn at vælge imellem, for at gøre de to grupper så ens som muligt. Der er taget udgangspunkt i tre børnehaver med hhv. 40, 60 og 60 børn, da der er en lav sandsynlighed for, at der er nok præmature børn i samme aldersgruppe i en enkelt børnehave. Vi har valgt tre børnehaver ud fra to forskellige miljøer, hvor ressourcerne og den socioøkonomiske status er forskellige, for at få et mere alsidigt billede af børnenes udvikling. Dog med forbehold for at børnene ikke skal sammenlignes på tværs af miljøerne. (14, 36) 5.5 Beskrivelse af informanter I forhold til at opnå den ønskede operationalisering i opgaven er det vigtigt, at informanterne passer til vores kriterier i forhold til den nominelle samt konkrete operationalisering. Dette sker ved, at der findes to grupper, der kan sammenlignes med hinanden på den mest kvalitets- 29 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn sikrede måde. Derfor skal der dannes to grupper, der matcher hinanden mest muligt undtagen på den helbredsmæssige tilstand, som der måles på. (21) Da vi vil sammenligne mature børns motoriske udvikling med præmature børns, dannede vi to grupper med børn, en der indeholder præmature børn, og en der indeholder mature børn, alle i alderen 3-5 år. Ud fra vores casegruppe tog vi hvert enkelt barn og sammenlignede med et barn fra kontrolgruppen, som stemte overens ift. alder, miljø og køn. Dette gjorde vi for at kunne sammenligne de to grupper med hinanden bedst muligt ud fra MABC-2 testen, da det så kun er den motoriske udvikling, de som udgangspunkt kan adskille sig fra hinanden på. For at få det mest reelle billede, har vi valgt seks børn fra hvert miljø, for at opnå en ligelig fordeling. Børnene er testet ud fra deres fødselsdato og ikke deres terminsdato, for at de præmature børn bliver scoret ud fra deres reelle alder og ikke den korrigerede alder. Dette bevirker, at vi kan undersøge, om der er en forskel på motorisk udvikling, når børnene bliver sammenlignet alderssvarende. 5.6 Etiske overvejelser Vi har ved undersøgelsens start gjort os mange overvejelser omkring, hvilke etiske dilemmaer, der kan opstå ift. undersøgelsen og informanternes deltagelse. Videnskabsetisk komite blev kontaktet ift. at have klarlagt, at der ikke er nogle etiske problemer i at lave selve projektet om børn med denne metode. (Bilag 5) (37, 38, 39) Vi har forsøgt at skabe de bedste betingelser for de børn, der skal deltage i undersøgelsen samt deres forældre, som skal give dem lov til at deltage. I introbrevet forsøgte vi at være kortfattede og meget præcise i vores formuleringer, for at alle kunne forstå budskabet. Vi har skriftligt informeret vores informanter om vores projekt, forudsætninger for deltagelse, samt hvad deres deltagelse skal bruges til. Ligeledes også om rammerne for undersøgelsen, så de er klar over, hvad de lader deres børn deltage i. Tilmed er antallet af spørgsmål begrænset til tre konkrete spørgsmål om barnets fødsel, for at forældrene ikke bliver skræmte af undersøgelsen. Ligeledes har vi valgt kun at stille spørgsmål, der ikke virker dømmende, da det at føde for tidligt ikke kan kobles direkte til nogens skyld. På trods af dette er vi klar over, at de forældre, der har et for tidligt født barn, kan være sårbare, idet deres barn i forvejen kan være 30 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn blevet testet meget forinden vores undersøgelse. Dermed har de måske førhen fået stemplet deres barn som værende bagud udviklingsmæssigt. (10, 37, 38, 39) Endvidere uddeltes samtykkeerklæringer (Bilag 6) til de deltagende børn, som var underskrevet af os som projektansvarlige for at love anonymisering i behandlingen af data, samt at alt vil blive slettet efter brug. Vi gjorde klart, at deres deltagelse var frivillig, og at de til enhver tid kan trække deres deltagelse og resultater tilbage. (37) Af hensyn til børnene udføres testen i børnehaven, da de her føler sig trygge, og de har mulighed for at have en pædagog med, hvis de har brug for ekstra tryghed. Det er vigtigt, at børnene ikke får nogen negativ oplevelse af at deltage i testen. De skal gå derfra og føle, at de har gjort det godt og ikke er blevet målt og vejet på noget, de er dårlige til. (37) Vi bestræbte os på, at overholde alt det vi lovede og ligeledes ikke at love mere til deltagerne, end vi kunne overholde. (37, 38) 6.0 Resultater I følgende afsnit bliver der foretaget en systematisk gennemgang af de vigtigste resultater fra matricen (Bilag 7) præsenteret i diagrammer og tabeller. Ligeledes er der en redegørelse for, hvilke statiske udregninger vi har bearbejdet den indsamlede data ud fra. 6.1 Præsentation af informanter Casegruppe: Køn: Børnehave: Fødselsdato (alder): Termins dato: Fødselsvægt: C1 P A 10.04.09 (5 år, 7 mdr. = 67 mdr.) 16.05.09 (5,1 uger) 2430 g. C2 D A 17.11.10 (3 år, 11 mdr. = 45 mdr.) 09.01.11 (7,5 uger) 1545 g. C3 P A 31.03.10 (4 år, 8 mdr. = 56 mdr.) 18.05.10 (6,9 uger) 1965 g. C4 P B 04.08.09 (5 år, 3 mdr. = 61 mdr.) 13.09.09 (5,7 uger) 1884 g C5 D B 13.05.10 (4 år, 6 mdr. = 54 mdr.) 13.06.10 (4,4 uger) 2700 g. C6 D B 24.09.10 (4 år, 2 mdr. = 50 mdr.) 20.10.10 (3,7 uger) 2830 g. Gennemsnit: Alder: 333/ 6 = 55,5 mdr. = 4,6 år, Fødselsvægt: 13354/6 = 2226 g. Køn: 50 % P, 50% D, Børnehave: 50% A, 50 % B 31 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Kontrolgruppe: Køn: Børnehave: Fødselsdato (alder): Termins dato: Fødselsvægt: K1 P A 16.02.09 (5 år, 9 mdr. = 69 mdr.) 16.02.09 3470 g. K2 D A 08.01.11 (3 år, 10 mdr. = 46 mdr.) 01.01.11 4350 g. K3 P A 03.04.10 (4 år, 7 mdr. = 55 mdr.) 01.04.10 4300 g. K4 P B 16.09.09 (5 år, 2 mdr. = 62 mdr.) 12.09.09 4010 g. K5 D B 29.01.10 (4 år, 10 mdr. = 58 mdr.) 14.02.10 3520 g. K6 D B 30.08.10 (4 år, 3 mdr. = 51 mdr.) 22.08.10 4395 g. Gennemsnit: Alder: 341/6 = 56,8 mdr. = 4,7 år, Fødselsvægt:24045/6 = 4007,5 g. Køn: 50 % P, 50% D, Børnehave: 50% A, 50 % B Argumentet for at grupperne er ens og sammenlignelige kommer til udtryk i den p-værdi, der bliver udregnet på baggrund af de informationer, der er indhentet om børnene. P-værdien giver en indikation for, om de dannede grupper er ens og på hvilke parametre de adskiller sig fra hinanden. P-værdi er sandsynligheden for, at den fundne forskel er opstået ved en tilfældighed, og skal være under 0,05 for at vise en statistisk signifikant forskel. (21, 40) Fødselsvægten er den eneste faktor, hvor der forventes en statistisk signifikant forskel mellem grupperne, da præmature børn som udgangspunkt har en lavere fødselsvægt end mature børn. (21, 40) Da alder og vægt er data på en ratiointervalskala er p-værdierne udregnet via en uparret T-test i Excel programmet. (40) Dette påvises i følgende fire diagrammer: Gennemsnitlig fødselsvægt 4107,5 g.(394,2) 5000,0 4000,0 3000,0 2225,7 g. (506) 2000,0 1000,0 0,0 Case-‐gruppe Kontrol-‐gruppe Diagram 1 P-værdi = 0,01. Statistisk signifikant forskel i vægt i de to grupper. Spredningen ses i parentesen. 32 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Gennemsnitsalder i mdr. 56,7(8,3) 57 56,5 56 55,5(7,8) 55,5 55 54,5 Case-‐gruppe Kontrol-‐gruppe Diagram 2 P-værdi = 0,8. Ingen statistisk signifikant forskel på alder i de to grupper. Spredningen ses i parentesen. Kønsfordeling 6 Piger 6 Drenge 0 2 4 6 Diagram 3 Viser fordelingen af piger og drenge. Antal børn fra hver børnehave 6 6 6 4 2 0 Børnehave A Børnehave B Diagram 4 Viser fordelingen af de inkluderede børn i de to børnehavemiljøer. 33 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 6.2 Det generelle billede af børnenes motoriske udvikling Ud fra børnenes samlede percentilscore tegner der sig et billede af, at der er en forskel mellem børnenes motoriske udvikling i de to grupper, hvor de præmature børn klarer sig dårligere end de mature børn. Dette kommer til udtryk i fig. 1, hvor børnene er sat sammen i alderssvarende par grupperne imellem. Ligeledes viser fig. 2 forskellen på den gennemsnitlige score for begge grupper, hvor der er en forskel på 46,5 percentil mellem case- og kontrolgruppe. Middelværdien for de to grupper er fundet i programmet Excel, hvor børnenes individuelle scorer lægges sammen og derefter divideres med antallet af medvirkende. Middelværdien bruges til at give et gennemsnitligt billede af børnenes scorer. (21, 40) Børnenes samlede M-‐ABC2 score 99,9 99 100 84 90 75 80 70 84 63 84 75 63 60 Percentil Case-‐gruppe 50 Percentil Kontrol-‐gruppe 40 25 30 16 20 5 10 0 1 2 3 4 5 6 Fig. 1. Samlet score udregnet i percentil, set på hvert enkelt barn. Børnenes scorer viser, at et af børnene ligger i rød zone ud fra testens vurdering af motorisk udvikling, hvilket er en indikation for at barnet har tydelige motoriske vanskeligheder. De andre børn ligger indenfor grøn zone, dog er der to børn, der ligger på grænsen til gul zone. Dette giver en indikation for, at disse er i risikogruppen for at udvikle motoriske vanskeligheder. (30) Det generelle billede af børnene tegner sig således, at der er en stor forskel i spredningen af de to gruppers scorer især i casegruppen. Dette gør, at det ikke er normalfordelte data, da der både i positiv og negativ retning, er en stor afvigelse fra gennemsnittet. (Fig. 2.) 34 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Fig. 2. Gennemsnitlig percentil, hvor spredningstallene ses i parentesen. Vi bruger SPSS-programmet til at udregne, om vores data er normalfordelt ved brug af et Q-Q plot, da vores data er på en ratiointervalskala. Dette Q-Q plot viser, at vores data ikke er normalfordelt, hvilket gør at vi bruger en Mann-Whitney-U-test i SPSS til at udregne p-værdien. (Fig.3) Denne test bruges, når uparrede data i to forskellige grupper sammenlignes. Hvis der er stor nok forskel på summen af tallene for hver gruppe, er der en signifikant forskel. (21, 40) Kontrolgruppe Casegruppe Fig. 3. Q-Q plot for test af normalfordeling. Vi udregner p-værdien for at sikre os, at den fundne forskel ikke er opstået ved en tilfældighed, forudsat at nulhypotesen er sand. Vores nulhypotese hedder: ”Der er ikke en forskel mellem præmature og mature børns motoriske udvikling i børnehavealderen.” (21, 40) 35 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn For at vi kan forkaste eller bekræfte denne nulhypotese, skal p-værdien findes ud fra de fundne data, i dette tilfælde den samlede percentil, børnene har scoret hver især. P-værdien er i vores tilfælde 0,002, hvilket påviser, at der er en statistisk signifikant forskel på de to grupper børns motoriske udvikling. (fig. 4.) (21, 40) Fig. 4. Mann-Whitney-U-test, hvor p-værdien er udregnet. 6.3 Resultater opdelt i temaer 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Gennemsnitsscore opdelt i temaer 88,7 82,7 70,7 54,7 42,8 Kontrolgruppe 30,5 Håndmotorik Boldfærdigheder Casegruppe Balance Fig. 5. Gennemsnitlig score for hvert enkelt tema grupperne imellem. Der ses stor forskel på casegruppe og kontrolgruppe i percentilscoren i de forskellige temaer. (fig. 5) Casegruppen scorer den bedste percentil i balanceopgaverne, trods halvdelen af gruppen scorer under 50 percentil. Casegruppen scorer i gennemsnit 54,7 percentil, mens kontrolgruppen scorer 82,7 i gennemsnitlig percentil i balanceopgaverne. 36 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Kontrolgruppen er bedst i opgaverne indenfor boldfærdighed med et resultat på 88,7 percentil i gennemsnit. Casegruppen har en percentil på 42,8, hvilket gør, at det er de opgaver, de er næstbedst til. De finmotoriske opgaver var de sværeste for begge grupper. I casegruppen scorer fem af børnene under 37 percentil. Et af børnene i kontrolgruppen har en percentil på 37, hvor resten scorer over 50. Casegruppen har et samlet gennemsnit på 30,5 percentil, hvorimod kontrolgruppen scorer 70,7 percentil i gennemsnit. (Fig. 5.) Generelt ses der ikke stor forskel mellem kønnene og deres gennemsnitlige scorer i de forskellige kategorier. I de finmotoriske opgaver scorer pigerne i gennemsnit 50,8 percentil, hvor drengene scorer 50,3 percentil. I boldfærdigheder scorer kønnene næsten ens med en gennemsnitlig percentil på 68,3 hos drengene og 63,2 hos pigerne. I balanceopgaverne ligger kønnene også meget tæt. Drengene scorer 69,3 i gennemsnitlig percentil, hvor pigerne scorer 67,9 percentil. 6.4 Casegruppens scorer ift. terminsdato, køn og fødselsvægt I det samlede billede af casegruppen ses der ikke nogen generel sammenhæng mellem børnenes scorer i percentil, set ift. hvor mange uger de er født før termin. Hvis de derimod kun sammenlignes med børn fra samme miljø, ses der en sammenhæng mellem, at de børn, der er født mere end 5 uger før termin, har den laveste percentilscore i begge miljøer. (Tabel 1) Børnehavemiljø Køn Fødselsvægt Uger før termin Samlet percentilscore C1 A P 2430 g. 5,1 uge 75 C2 A D 1545 g. 7,5 uge 63 C3 A P 1965 g. 6,9 uge 63 C4 B P 1884 g. 5,7 uge 5 C5 B D 2700 g. 4,4 uge 16 C6 B D 2830 g. 3,7 uge 25 Tabel 1: A = Børnehave fra ressourcestærkt område, B = Børnehave fra mindre ressourcestærkt område, D = Dreng, P = Pige Der er ikke nogen generel sammenhæng mellem lav fødselsvægt og scorer (pearsons korrelation), hvis casegruppen sammenlignes på tværs af børnehavemiljøerne. Sammenlignes børnene derimod med børn fra deres eget miljø, kan der ses en tendens til, at de børn, der vejede under 2000 gram ved fødslen, har en lavere score end dem, der vejer mere end 2000 gram. (Tabel 1) 37 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Når casegruppens data sammenlignes på tværs af kønnene, er der forskel på den gennemsnitlige samlede percentilscore kønnene i mellem. (Fig. 6.) Gennemsnitlig percentilscore 47,7 60 34,7 40 20 0 Drenge Piger Fig. 6. Gennemsnitlig score for i casegruppen kønnene imellem. Drengene scorer lavere, når der ses på gennemsnittet, ift. pigerne. Pigerne har en gennemsnitlig samlet percentil på 47,7, hvor drengenes er på 34,7, hvilket giver en forskel på 13 percentil. Der ses en stor forskel på højeste og laveste samlede percentil score pigerne imellem og drengene imellem. (Fig. 7.) Percentilscore 80 75 63 63 60 40 16 20 25 5 0 Pige Pige Pige Dreng Dreng Dreng Fig. 7. Percentilscoren for børnene i casegruppen. Udsvinget mellem højeste og laveste score i casegruppen viser sig for pigernes vedkommende i en forskel på 70 percentil, og hos drengene i en forskel på 47 percentil. Det giver derfor ikke et entydigt billede af, om der er en generel tendens eller ej, fordi spredningen er så stor i resultaterne. 38 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 6.5 Miljø Der er en forskel på, hvor højt børnene scorer i samlet percentil, alt efter hvilket miljø de kommer fra. Dette gør sig især gældende for casegruppen, hvor der er ses en forskel på 51,7 percentil mellem børnene fra det ressourcestærke område, og børnene fra det mindre ressourcestærke område. (Fig. 8) Gennemsnit for percentilscoren i case-‐ gruppen opdelt i børnehaver 67 70 60 50 40 15,3 30 20 10 0 Børnehave A Børnehave B Fig. 8. Forskellen på casegruppens scorer i de to miljøer. Der ses ikke en bemærkelsesværdig forskel hos kontrolgruppen ift. miljøerne, når disse sammenlignes. (Fig. 9) Dermed kommer miljøernes indvirkning på motorisk udvikling kun til udtryk hos casegruppen. Gennemsnit for percentilscoren i kontrol-‐gruppen opdelt i børnehaver 89,3 86 100 80 60 40 20 0 Børnehave A Børnehave B Fig. 9. Forskellen på kontrolgruppens score i de to miljøer. 39 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 7.0 Diskussion I nedenstående afsnit forholder vi os kritiske til valg af undersøgelsens videnskabsteoretiske metode, statistiske udregninger og resultater. 7.1 Kvantitativ metode Vi valgte at lave et kvantitativt studie, fordi vi var interesserede i at få besvaret vores problemformulering ud fra statistiske forklaringer, hvor helbredstilstanden bliver præsenteret i tal. Det giver et billede af helbredsproblemet og kan dermed sige noget om den generelle helbredstilstand. Dog bliver børnene kun målt på direkte motoriske parametre, hvilket kan skjule eventuelle andre faktorer, der kan have indvirkning på motorisk udvikling. Vi får fx ikke noget billede af det kognitive aspekt. (19, 21, 22) Hvis vi derimod havde valgt et kvalitativt design til at besvare problemformuleringen, kunne vi have fået et subjektivt billede af den motoriske udvikling hos de præmature børn. Her kunne vi have trukket på fagpersoner med erfaring indenfor området, der kunne have kortlagt deres erfaringer med denne målgruppe, og hvilke udviklingsmæssige udfordringer de oftest ser hos gruppen. Dette kunne måske have givet et mere reelt billede af de udviklingsmæssige udfordringer, på trods af det er kvalitative udtalelser. Vi kunne på den måde have fået besvaret spørgsmålet med hjælp fra fagpersoner med flere års subjektiv erfaring, i stedet for ud fra den lille gruppe børn vi selv har testet. For måske siger resultatet ikke noget om den generelle tendens, da vi ikke har kunnet forebygge confoundere og bias tilstrækkeligt. (19, 21, 22) Ligeledes har den faktor, at vores studie er epidemiologisk med retrospektivt design, også indflydelse på resultatet. Idet vi kun måler børnene ud fra, hvad de kan på nuværende tidspunkt, vides der ikke noget om, hvordan deres udvikling har været undervejs, og om nogen har fået fx fysioterapi, hvilket har hjulpet dem til deres nuværende motoriske stadie. (19, 21, 22, 24) 7.2 Kohorteundersøgelse Kohortedesignet var det mest optimale med dette formål, idet det er en helbredstilstand, vi gerne vil måle og observere på ift. om denne medvirker til eventuelle helbredsproblemer senere i børnenes liv. Ligeledes giver kohorteundersøgelsesdesignet mulighed for, at vi kan udføre en retrospektiv undersøgelse i et observationelt design, idet vi kan samle op på helbredstilstanden efter en årrække på 3, 4 eller 5 år fra eksposition til udfaldet af et eventuelt udvik 40 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn lingspotentiale. Vores tidshorisont var også en faktor for valg af studiedesign, da vi har tre måneder til at udarbejde projektet. Derfor ville et eksperimentelt studiedesign være svært at nå. Her skulle vi bruge flere præmature børn, da både case- og kontrolgruppe skulle være født præmaturt. Casegruppen af præmature børn udsættes for en intervention og efter en bestemt tidshorisont, skulle vi samle op på, om dette udfald havde en effekt sammenlignet med kontrolgruppen. (19, 21, 24, 25) Havde vi derimod valgt et klassisk kohortedesign fremfor historisk, kunne vi have fulgt de præmature børn og deres motoriske udvikling gennem en længere periode. Vi kunne have testet dem på forskellige alderstrin og dermed fået et mere detaljeret billede af udviklingsmæssige problemers eventuelle udvikling undervejs. Dette ville dog kræve, at vi fulgte børnene fra fødsel til børnehavealder, hvilket ikke er muligt i forbindelse med dette projekt. (19, 21, 24, 25) I forhold til gruppedannelse valgte vi at stille tre spørgsmål til forældrene for at klarlægge børnenes baggrund. Det kan diskuteres, om det er tilstrækkeligt ift. at danne to ens grupper kun med helbredstilstanden til forskel. I spørgsmålene spørges der kun ind til barnets terminsdato, fødselsdag og fødselsvægt. Vi får ingen information om tidligere behandlingsforløb, miljøet de er opvokset i, ressourcer eller fritidsaktiviteter, hvilket er noget, der kan have stor indflydelse på børns motoriske udvikling. Dog er dette ens for både kontrol- og casegruppe, så vi ved lige lidt om begge grupper, og derfor kan man argumentere for, at grupperne er sammenlignelige. Selve udvælgelsesproceduren til de to grupper ville være mest optimal, hvis der var udarbejdet et avanceret spørgeskema, der inkluderer alle disse faktorer. (19, 21, 24, 25) 7.3 Valg af informanter Valget af informanter er til dels randomiseret, fordi forældre og børn selv melder sig til at deltage. For eftersom vi i brevet til forældrene kun spurgte om barnets fødselsdato, terminsdato, fødselsvægt og navn, har vi ikke mulighed for at kende barnets motoriske niveau. (21) Antallet af præmature børn i én børnehave er begrænset. Derfor var vi tvunget til at inkludere de præmature børn, som ville deltage fra de forskellige børnehaver. Det at børnene kommer fra to forskellige byområder og tre forskellige børnehaver gør, at de har forskellige omgivelser, som evt. kan påvirke deres motoriske formåen i deres hverdag. Vi konstruerede kontrolgruppen ud fra de præmature børns køn og alder. Vi parrede det præmature barn med et til 41 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn svarende maturt barn, som passede i forhold til køn og fødselsdato, hvortil der max måtte være 5 måneders forskel. Vi gik på kompromis med at børnene i det ressourcestærke område ikke nødvendigvis kom fra samme børnehave, da vi syntes, det var vigtigere for studiet, at de matchede på alder og køn. Dette er vigtigt, fordi de to børn der skal sammenlignes, skal svare overens med hinanden i testens scoringsark, der opdeles efter både alder i år og mdr., for at få de mest sammenlignelige data. (2, 21) Det at forældrene selv bestemmer, om deres barn må deltage, kan give nogle bias. I forhold til dette skal der tages højde for, at det måske kun er de forældre, som mener, de har et motorisk stærkt barn, der lader barnet deltage i projektet. Det kan tilmed være, at de forældre, der er klar over, at deres barn har motoriske udfordringer, ikke ønsker at udsætte barnet for at deltage i en undersøgelse, der omhandler motorisk udvikling. Netop for at undgå at give barnet en følelse af utilstrækkelighed, som de måske har oplevet før i livet. Desuden kan det også være, at det kun er de ressourcestærke forældre i det mindre ressourcestærke miljø, der melder sig til at deltage i undersøgelsen. Dette vil have indvirkning på resultaterne, idet det gennerelle billede så viser sig bedre, end det egentlig er i dette miljø. Hvis dette er tilfældet, får vi en casegruppe med præmature børn, hvor der ikke ses motoriske vanskeligheder. Samtidig er der mulighed for at kontrolgruppen med mature børn er motorisk veludviklede, og dermed vil det reelle billede blive sløret. (14, 21, 36) 7.4 Testredskab Vi brugte MABC-2, da denne test er let anvendelig, indeholder et overskueligt antal opgaver og har en let læselig og beskrivende manual til guidning igennem opgaverne og ligeledes til at score børnene ud fra. Ved at bruge MABC-2 får vi dog ikke et billede af børnenes kognitive niveau, hvilket vi ville have fået ved at teste med fx Miller Assessment for Preschoolers (MAP-testen). Denne udelukkelse af kognitionen kan give bias, i forhold til at barnet som helhed ikke bliver inkluderet i undersøgelsen, da det kognitive aspekt i høj grad kan have indflydelse på, hvor motorisk kompetent barnet er. Da vi fokuserer på børnenes motoriske udvikling, er dette et valg, vi bevidst har taget, da en test med de kognitive aspekter er mere tidskrævende at gennemføre for både barn og fysioterapeut. (30, 31) For at være sikre på, at der opnås et sandfærdigt billede af barnets motoriske udviklingsniveau, er det afgørende at undersøge testens specificitet og sensitivitet. Disse to komponenter 42 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn er vigtige for, om testen opnår og måler på det den påstår. Dog er det i forhold til denne test, ikke beskrevet tilstrækkeligt, da der ikke er lavet resultater ift. validitet og reliabilitet på den nye modificerede udgave. Det kan give os bias i forhold til testresultaterne, da der opfordres til ikke udelukkende at dømme barnet ud fra testsituationen, men også ift. at se på barnet ud fra klinisk ræsonnering. Dette er en stor bias ift. vores undersøgelse, da vi kun møder børnene denne ene gang, så det er primært testresultatet, vi kan vurdere ud fra. (30, 32, 33) I selve testsituationen med barnet var det tydeligt, at øveforsøgene til alle opgaverne både kunne have en positiv og negativ indflydelse på helhedsscoren. Fx i tegneopgaven bliver nogle børn utålmodige og gør sig til sidst ikke umage i at holde sig indenfor stregerne. Derfor giver øveforsøget den bedste score, idet der her er færrest fejl. De scorer derfor dårligere i de to følgende forsøg, der egentlig er gældende. Dette faktum kan have en negativ indflydelse på den samlede testscore. Dog vurderer vi, at øveforsøgene i kasteøvelserne er brugbare, da de fleste børn vi har testet, her formår at tilpasse kraft og afstand, således at der i de ti testforsøg er bedre forudsætninger for at få en høj score. Dertil kan man diskutere, hvorvidt det så er det reelle billede af barnet, der opnås, hvis barnet har brug for at øve sig for at kunne mestre opgaven. (30, 31) Vi har en forståelse for, at børnene kommer fra forskellige baggrunde, dette vurderer vi ikke at testen tager højde for. Forskellige lege har været i fokus i familierne, og hvis et barn kommer fra en baggrund, hvor boldspil har været en stor del af den tidlige barndom, har disse børn et bedre udgangspunkt for en bedre score i de opgaver, der omhandler kaste/gribe funktionen. Dermed kan testen kritiseres på baggrund af, at boldfærdigheder er en selvstændig scoringskategori. Men da testen er standardiseret og kvalitetssikret, må vi tage udgangspunkt i, at der er taget højde for de faktorer, vi mener kan påvirke testresultatet ift. at få et reelt billede af barnets motoriske udviklingstrin. (17, 30, 31) 7.5 Resultater 7.5.1 Bias, confounder, validitet, reliabilitet Vi har ladet den samme person teste alle børnene, for at give børnene de samme vilkår for at klare opgaverne i testen. Ved at bruge samme tester opnår vi at opgaverne bliver instrueret og forklaret på samme måde til alle børnene, idet der ikke er nogen decideret manual til instruktion. Ved brug af en enkel tester opnås mere præcise data, da udgangspunktet for resultaterne 43 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn bliver mere ensartede, end hvis der var forskellige testere. Dette gøres, da vores subjektive syn på testen ikke kan undgå at afspejles i måden, vi kommunikerer med barnet på, på trods af at vi skal være objektive. Ydermere er valget truffet for at øge reliabiliteten, idet der ved forskellige testere kan fremkomme tilfældige fejl, da anvendelsen af måleredskabet kan blive upræcist fra barn til barn. Flere testere vil kunne give resultater, der ikke vil blive præcise og reproducerbare. (21, 34, 35) Vi har forsøgt at lave en assessor blinding, for at testeren ikke var klar over om barnet, der testes, var præmaturt eller maturt, for at undgå, at der opstod systematiske fejl. Denne blinding er vigtig, for at børnene bliver behandlet på samme måde, ift. instruktion og scoring, så testeren ikke bliver påvirket af sin subjektive forforståelse, om at det præmature barn har sværere ved at løse opgaverne. (35) Der er confoundere, der kan påvirke årsagen til børnenes score, idet vi ikke kender deres baggrund, hvilket har indflydelse på reliabiliteten af undersøgelsen. Som nævnt i problembaggrunden er der mange faktorer, der kan spille ind på motorisk udvikling. Disse har vi ikke taget højde for, da undersøgelsen så ville blive for omfattende. Det kan være at de børn, der klarer sig motorisk alderssvarende, har været vant til at dyrke motion, der kræver alderssvarende motorik. Børnene kan også komme fra ressourcestærke hjem eller have været igennem et fysioterapeutisk forløb, der kan være en forbedrende faktor for deres motorik, dette uanset om man er født præmaturt eller maturt. Vilkårene er ens for begge grupper, men der er confoundere, som kan give en forvirring ift. årsagen af resultatet. Det kan derfor ikke entydigt forklares med, at det er grundet for tidlig fødsel, at børnene klarer sig dårligere motorisk, da der er mange andre parametre, som spiller ind på dette. (17, 21, 35, 36, 41) Ved brug af en standardiseret test sikres det, at validiteten af undersøgelsen øges, da der er garanti for at MABC-2 måler på barnets motoriske udvikling i den pågældende alder. Hvis vi selv havde produceret et testbatteri, og på baggrund af dette skulle vurdere, hvorvidt børnene klarer sig motorisk alderssvarende, ville vores resultat ikke være troværdigt nok til at kunne konkludere på børnenes motoriske udvikling. Både fordi vores subjektive vurdering ift. den motoriske udfoldelse ville blive afgørende for resultatet, og fordi et sådant testbatteri ikke er valideret til at sige noget om motorisk udvikling. Der vil derfor være sandsynlighed for, at der opstår mange bias, der kan påvirke resultatet. (24, 30, 41) 44 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn Den interne validitet er derfor også øget ved valg af MABC-2, da resultaterne bliver mere gyldige, idet børene er testet ud fra samme vilkår, og resultaterne er vurderet ud fra samme retningslinjer. Dette giver mulighed for at sammenligne og generalisere i et vist omfang inden for grupperne af mature og præmature børn. Den eksterne validitet er derimod ikke så høj, idet vi ikke har testet så mange børn. Da kun seks præmature børn danner grundlag for vores resultat, er resultatet ikke så generaliserbart. Det siger mere noget om en tendens, fremfor noget generelt om hele populationen af præmature børn i samme aldersgrupper og på samme vilkår. Hvis vi havde udført undersøgelsen på fx tyve børn i hver gruppe, ville den eksterne validitet være højnet. (21, 24, 41) De overvejelser, der er gjort ift. at besvare problemformuleringen, har medvirket til en valid og reliabel undersøgelsesmetode, da vi har kunnet svare på vores problemformulering ud fra de opnåede resultater. Vi har forsøgt at tage forbehold for de bias, vi kunne forudse. Dog er undersøgelsen for lille til at være generaliserbar grundet den lave eksterne validitet, idet antallet af informanter er lavt. Der er tilmed nogle faktorer, der kan ændres på ift. at højne reliabiliteten af det indsamlede data. Bl.a. confoundere som manglende baggrundsviden om børnene, der vil kunne give bias ift. resultatet, så længe der ikke er taget forbehold for disse. (21,24) 7.5.2 P-værdi, spredning og antallet af informanter Ud fra resultaterne er der fundet en statistisk signifikant forskel på de to grupper børn, der er testet. Dette gør, at vi kan forkaste nulhypotesen. Vi har været opmærksomme på type 1 og type 2 fejl i forhold til at forkaste eller acceptere nulhypotesen. Da der stadig er 5% chance for at resultaterne er opstået ved en tilfældighed, på trods af at p-værdien er under 0,05, vil dette medvirke til en risiko for type 1 fejl. Det vil sige, vi kan risikere at acceptere en falsk nulhypotese. Da p-værdien er udregnet med en Mann-Whitney-U-test, anbefaler denne, at nulhypotesen forkastes, eftersom p-værdien er lav. Dette stoler vi på, da forskellen på børnene også er kommet til udtryk lige fra testsituationen, hvor de også visuelt viste en forskel. Dette gør, at vi stoler på testen og forkaster nul-hypotesen, selvom dette antages på bagrund af få informanter, hvilket vil kunne medvirke en type 2 fejl, hvis nulhypotesen nu er sand. (21, 40) Om studiet giver et generelt billede er vanskeligt at bevise, da vi ikke kan generalisere ud fra 12 børn. Da dette er et bachelorprojekt, havde vi ikke mulighed eller ressourcer til at inddrage flere børn i undersøgelsen. Vi antager heller ikke at dette er en nødvendighed, da problem 45 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn formuleringen er besvaret med data fra de 12 inkluderede børn og at resultatet viser en statistisk signifikant forskel. (21, 40) 7.5.3 Resultater sammenlignet med forskning Når vi sammenligner vores resultater med de artikler, vi har valgt at inkludere i vores opgave kan disse give en forståelse for udfaldet af vores resultater. Ifølge artiklen ”Early School-Age Outcomes of Late Perterm Infants” er der 36% større risiko for motoriske forsinkelser, hvis man er født præmaturt (født uge 34-36) i forhold til mature børn. Artiklen deler børnene ind i 7 kategorier efter alder: udviklingsmæssigt forsinket/hæmmet (0-3 år), motorisk usikker i før-børnehaven (3 år), motorisk usikker i førbørnehaven (4 år), ikke klar til at starte i skole (4 år), tidligt skoleklare børn (5 år), tilbageholdelse i børnehaven (5 år), udelukkelse fra børnehaven (5 år). Der ses en statistisk signifikant forskel på de præmature børn sammenlignet med de mature børn i 6 ud af 7 af kategorierne. Hvis denne artikel sammenlignes med vores resultater, er det i begge tilfælde påvist, at selvom barnet ikke er meget præmatur født, har de stadig større risiko for motorisk usikkerhed eller motoriske forsinkelser end det mature barn. (15) Artiklen beskriver tilmed at moderens alder, civile status, uddannelse, race og sundhedsskadelige faktorer som sygdomme, rygning, medicin og alkohol har indvirkning på barnets efterfølgende motoriske og adfærdsmæssige udvikling. Hvilket i denne undersøgelse medvirker at børnene starter senere i skole og har sværere ved indlæring. Set i forhold til vores resultater, stemmer de miljømæssige forhold overens med vores observationer, i og med de præmature børn i det mindre ressourcestærke område klarer sig betydeligt dårligere end dem i det ressourcestærke område. Hvilket kan hænge sammen med lavere uddannelsesniveau og indkomst samt dårlige sundhedsmæssige vaner både under og efter graviditeten. På den måde har de præmature børn fra det mindre ressourcestærke område et dårligere udgangspunkt for motorisk udvikling. (2, 14, 15, 36) Tilmed kan vores resultater også forklares ift. den økologiske model for ”Active Living”, hvor de forskellige miljøer har indflydelse på vores aktivitetsniveau og dermed udvikling. Fx kan indkomst og uddannelse have indflydelse på muligheden for at være rollemodel for sine børn, når det handler om fysisk aktivitet og sunde vaner. Dette kan indikere, at de forældre der ikke har så mange ressourcer økonomisk er begrænset ift. at give deres børn samme mu 46 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn lighed for at stimulere motoriske udvikling gennem fritidsaktiviteter sammenlignet med familier med mange økonomiske ressourcer. Dette kunne vores resultater bærer præg af, i og med at de præmature børn fra det mindre ressourcestærke område har en betydelig dårligere score end dem fra det ressourcestærke område. (16) I artiklen ”Developmental problems in very prematurely born children” tages der udgangspunkt i børn født fra uge 24-32, som er ekstremt eller meget for tidligt fødte. I resultaterne konkluderes det, at 40% af børnene havde en alderssvarende udvikling, 41% skulle undersøges for udviklingsvanskeligheder, mens 19% havde udviklingsmæssige mangler. Dvs. at 60% af børnene havde nogle udviklingsmæssige vanskeligheder. Ved at sammenligne de præmature børn i vores studie havde fire af børnene en alderssvarende motorisk udvikling, ét barn skulle undersøges for motoriske vanskeligheder, mens ét barn havde tydelige motoriske vanskeligheder. Børnene vi inkluderede i vores undersøgelse er født for tidligt, men er ikke meget eller ekstremt for tidligt født som de børn, der er undersøgt i denne artikel. Ud fra begge resultater ses der både udviklingsmæssige vanskeligheder ved for tidligt fødte børn og megeteller ekstremt for tidligt fødte børn. Dette siger noget om at de præmature børn født efter uge 32, som vi har inkluderet i vores studie, har et bedre udgangspunkt for at udvikle sig motorisk end de meget eller ekstremt præmature børn, som er inddraget i denne artikel. Derfor kan vi ikke sammenligne vores resultater med artiklens resultater, men vi kan se en tendens til, at jo tættere barnet fødes på terminsdato, desto bedre muligheder har barnet for at udvikle sig motorisk alderssvarende. (13) 8.0 Konklusion I dette afsnit vil vi sammendrage de vigtigste resultater i forhold til vores problemformulering: Hvordan ses den motoriske udvikling hos præmature børn ift. mature børn i børnehavealderen ud fra testredskabet Movement ABC2? Og hvorledes kommer de eventuelle motoriske vanskeligheder og forskelle til udtryk i Movement ABC2 testen? Ud fra indsamlede data kan vi konkludere, at der ses en statistisk signifikant forskel i den motoriske udvikling hos præmature børn ift. mature børn i børnehavealderen. Denne forskel 47 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn kommer til udtryk i den samlede testscore, børnene har opnået i MABC-2. Der ses en samlet forskel på 46,5 percentil mellem grupperne, hvilket giver et tydeligt billede af forskellen. Generelt kan vi se, at de præmature børn befinder sig på et lavere niveau i MABC-2 temaerne sammenlignet med de mature børn, da der ses en tydelig forskel mellem gruppernes score i hvert enkelt tema. Vi kan desuden konkludere, at der er en væsentlig forskel på de præmature børns scorer, alt efter hvilket af de to miljøer de kommer fra. Dette kom både til udtryk i børnenes scorer og adfærd. Her er det tydeligt, at de præmature børn fra miljøet med få ressourcer klarer sig dårligere i testen sammenlignet med de præmature børn fra det ressourcestærke område. Dette viser sig i en gennemsnitlig forskel på 51,7 percentil. Undersøgelsen viser ikke nogen generel tendens til, at de præmature børns fødselsvægt og terminsdato påvirker deres score i testen. Ift. kønsfordeling, hos de præmature børn og deres score, ses der en motorisk forskel på 13 percentil, idet drengenes gennemsnitlige testscorer er lavere end pigernes. Ud fra vores resultater kan vi derfor konkludere, at der er en motorisk forskel på præmature børn og mature børns motoriske udvikling. Men der er nogle confoundere, der skal tages højde for, før man entydigt kan konkludere, at det udelukkende er det at være født præmaturt, der er årsagen til forskellen på den motoriske udvikling grupperne imellem. 9.0 Perspektivering I dette afsnit forholder vi os til vores undersøgelse og resultater set i forhold til en anden kontekst. Arbejdet med projektet har givet os et billede af, at de præmature børn ikke er lige så motorisk veludviklede som mature børn i samme alder og fra samme miljø. Dette kan give en indikation om, at der måske skal gøres mere ift. intervention hos de børn, der er født præmaturt. De skal måske følges en længere periode i deres liv af fagpersonale, for at man kan udligne den forskel, der ses i børnehavealderen. Tilmed kunne det også være spændende, at undersøge hvor lang tid denne forskel i motorisk udvikling, følger grupperne op gennem alderen. Man kunne have en formodning om, at de præmature børn langsomt vokser fra det, da det egentlig kun var et af de testede børn, der ikke befandt sig i den grønne zone udviklingsmæssigt. Det kunne også betyde, at de præmature børn, måske kommer til at klarer sig bedre end de mature børn på nogle andre områder i skoleregi. Eller det kan være at den forsinkede motori 48 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn ske udvikling også forsinker deres generelle indlæring. Derfor kunne det være spændende, at lave et follow-up projekt på de samme to grupper børn om nogle år, for at se hvordan forskellen så kommer til udtryk, ift. om den motoriske udvikling har ændret eller udlignet sig. Vi tog nogle valg i løbet af projektet, hvilket betyder, at vi dermed også valgte noget fra, som kunne have givet et andet outcome. Det kunne være relevant at lave den samme undersøgelse men med afsæt i et andet testredskab. Dette kunne fx være MAP testen, hvor det kognitive aspekt indgår i testen. Det kunne derfor være interessant at undersøge om kognitionen tilsvarende er forsinket udviklingsmæssigt, hvis de er motorisk forsinkede. Det kunne også være vigtigt at undersøge, hvor stor betydning arv og miljø generelt har i forhold til børns motoriske udvikling og om dette har forskellig indflydelse alt efter om barnet er født præmaturt eller ej. Måske også ift. hvilken betydning moderens livsstil under graviditeten har for barnets efterfølgende motoriske udvikling og om dette kan have indflydelse på konsekvenserne for præmatur fødsel. Ydermere ville det være interessant at se, om vores undersøgelsesresultater stadig er statistisk signifikante, hvis der inddrages flere børn fra andre steder i Danmark. Groft sagt viser vores undersøgelse kun noget om børnenes motoriske udvikling i ét bestemt afgrænset geografisk område. Vi har forsøgt at se på, om der er en sammenhæng mellem fødselsvægt/terminsuge og børnenes motoriske udvikling. Det kunne have været spændende at gå dybere ind i en sådan undersøgelse, der ville kunne på- eller afvise om vægt og terminsdato har betydning for den motoriske udvikling, alt efter hvor for tidligt født barnet er. Dette ville måske kunne sættes sideløbende med en undersøgelse af fosterets udvikling, og hvilket stadie det befinder sig på ved fødslen, så man kan tegne et billede af, hvornår det motoriske cortex modnes hos fosteret. Det kunne være interessant at følge børnene fra fødsel til skolealder og teste dem hvert år, for at se hvordan deres motoriske niveau udvikler sig sammenlignet med mature børn på samme alder. 49 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 9.0 Forfatteransvar Afsnit Forord Resume Abstract Indledning 1.0 Problembaggrund 2.0 Problemfelt - 2.1 Formål - 2.2 Problemformulering - 2.3 Begrebsafklaring 3.0 Teori - 3.1 Behandling af de præmature børn - 3.2 Social ulighed i sundhed - 3.3 Motorisk udvikling - 3.4 Motoriske vanskeligheder 4.0 Videnskabelig metode - 4.1 Kvantitativ metode - 4.2 Epidemiologisk studie - 4.3 Kohorteundersøgelse - 4.4 Pilotstudie - 4.5 Videnskabsteoretisk tilgang - 4.5.1 Positivismen - 4.6 Litteratursøgning 5.0 Dataindsamling - 5.1 Valg af måleredskab - 5.2 Pre-test - 5.3 Udvælgelseskriterier - 5.4 Indledende kontakt til informanter - 5.5 Beskrivelse af informanter - 5.6 Etiske overvejelser 6.0 Resultater - 6.1 Præsentation af informanter - 6.2 Det generelle billede af børnenes motoriske udvikling - 6.3 Resultater opdelt i temaer - 6.4 Casegruppens scorer ift. terminsdato, køn og fødselsvægt - 6.5 Miljø 7.0 Diskussion - 7.1 Kvantitativ metode - 7.2 Case-kontrol design - 7.3 Valg af informanter - 7.4 Testredskab - 7.5 Resultater - 7.5.1 Bias, confoundere, validitet og reliabilitet - 7.5.2 P-værdi, spredning og antallet af informanter - 7.5.3 Resultater sammenlignet med forskning 8.0 Konklusion 9.0 Perspektivering Aviaja Sabine Line X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 50 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 10.0 Referenceliste 1. Sundhedsstyrelsen. [Internet] ©2011 [Set 2014 Nov. 12]. Available from: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/03mar/Foedselsstatistik2011.pdf 2. Harboe H, Stokbro A. Børn efter præmatur fødsel. I: red. Stegger H, Harboe H, Pædiatrisk Fysioterapi, 1 udgave, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. S. 173-193. 3. Dansk Præmatur Forening. [Internet] [Set 2014 Okt. 7]. Available from: http://www.praematur.dk/info-om-praematuritet/generelle-information-ompraematuritet/om-praematuritet-1.aspx 4. Peitersen B, Pedersen P, Pryds O. Neonatologi – det raske og det syge nyfødte barn. 4. Udgave, Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 2014. 5. Brødsgaard A. Flere føder for tidligt. Sundhedsplejersken [Internet] 2009 [Set 2014 Okt. 15]. Available from: http://sundhedsplejersken.dk/Udfordring/Artikler-omudfordringer2/Fodt-for-tidligt/Flere-foder-for-tidligt/ 6. Agerholm H. Sanser og stimulering af det præmature barn. I: red Brix K R, Christensen M. Bogen om det præmature barn, 1 udgave, 1. Oplag; (intet forlag); 2013. s. 8394. 7. Hansen BM. Ekstremt tidligt fødte børn og børn med ekstremt lav fødselsvægt(ETFOL) [Internet]. Kbh.; 2004 [Set 2014 Nov. 05]. Available from: http://www.rigshospitalet.dk/NR/rdonlyres/1C3ADB27-854C-45CB-826C6DD803131105/0/JMCNeonatalEtfol.pdf 8. Weis J, Mai D. Neonatalafdelingen. I: red Brix K R, Christensen M. Bogen om det præmature barn, 1 udgave, 1. Oplag; (intet forlag); 2013. S. 15-20. 9. Olin A B. Mad til præmature børn. I: red Brix K R, Christensen M. Bogen om det præmature barn, 1 udgave, 1. Oplag; (intet forlag); 2013. S. 73-82. 10. Gath L. Om forældreskab og tilknytning i forbindelse med for tidlig fødsel. I: red Brix K R, Christensen M. Bogen om det præmature barn, 1 udgave, 1. Oplag; (intet forlag); 2013. S. 45-72. 11. Harboe H. At møde barnet – kunsten mellem at skærme og skubbe. I: red Brix K R, Christensen M. Bogen om det præmature barn, 1 udgave, 1. Oplag; (intet forlag); 2013. S. 148-164. 12. Jepsen J. Hverdagen med præmature børn. Dansk Præmatur Forening. [Internet] [Set 2014 Okt. 7]. Available from: 51 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn http://www.praematur.dk/Files/Filer/Litteratur/Hverdagen_med_præmaturebørn.pdf 13. Agerholm H, Rosthøj S, Ebbesen F. Developmental problems in very prematurely born children. Danish Medical Bulletin. 2011; 58(6): s.1-5. 14. Jørgensen T, Andersen AM. Den første del af livet. I: Johansen A, Holstein E, Andersen AM. Social ulighed i sundhed blandt børn og unge. Kbh.: Statens institut for folkesundhed, SDU; 2007. s. 47-60. 15. Morse SB, Zheng H, Tang Y, Roth J. Early School-Age Outcomes of Late Preterm Infants. Pediatrics. 2009; 123(4) s. 622-629. 16. Bruun L. Børn og fysisk aktivitet i et helhedsorienteret perspektiv. I: red. Stegger H, Harboe H, Pædiatrisk Fysioterapi, 1 udgave, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. S. 107-127. 17. Østergaard H. Motorisk usikre børn. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2008. 18. Ayres AJ. Sanseintegration hos børn. 2. Udgave, Kbh.: Hans Reitzels Forlag; 2007. 19. Frederiksen K, Lund H. Vidensforståelse. I: Lund H, Bjørnlund I B, Sjöberg N E, Basisbog i fysioterapi, 1. udgave, 2. Oplag, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. S.35-54. 20. Rienecker L, Jørgensen P S. Den gode opgave, 4. Udgave 2. Oplag, Kbh.: Forlaget Samfundslitteratur; 2012. 21. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave. 2. Udgave, 2. Oplag, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. 22. Billhult A, Gunnarsson R. Kvantitative undersøgelsesdesign og stikprøver. I: red. Henricson M. Videnskabelig teori og metode. 1 Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2014. S. 115-127. 23. Birkler J. Videnskabsteori, 1. Udgave, 7. Oplag, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 24. Thisted J. Forskningsmetode i praksis. 1. Udgave, 2. Oplag. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. 25. Juhl C, Lund H. Evidensbaseret praksis. I: Lund H, Bjørnlund I B, Sjöberg N E, Basisbog i fysioterapi, 1. udgave, 2. Oplag, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. S. 183201. 26. Münster K. Spørgeskemaundersøgelser. I: Vallgårda S, Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 3. Udgave. Kbh.; Munksgaard Danmark; 2007. S.237-256. 27. Heldbjerg G. Grøftegravning i metodisk perspektiv, samfundslitteratur: 1997. 28. Sundhedsstyrelsen: Checkliste 3: Kohorteundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [set 2014 apr. 05]. Available from: 52 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litterat urvurdering/Checliste_3.aspx 29. Sundhedsstyrelsen: Checkliste 4: Case-kontrolundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [set 2014 apr. 05]. Available from: http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litterat urvurdering/Checliste_4.aspx 30. Haugsted U. Test og måleredskaber. I: red. Stegger H, Harboe H, Pædiatrisk Fysioterapi, 1 udgave, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. S. 143-171. 31. Hansen H. Movement ABC-2. [Internet]. Fysio.dk ©2013 [set 2014 Dec. 08]. Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/MovementABC-2-/ 32. Wesselhoff M. Vurdering af Movement ABC-2. [Internet]. Fysio.dk ©2013 [set 2014 Dec. 08]. Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaberalfabetisk/Movement-ABC-2-/Vurdering-af-Movement-ABC-2/ 33. Henderson S, Sugden DA, Barnett AL. Vurdering af Movement Assessment Battery for Children-2. [Internet] ©2007 [set 2014 Dec. 07]. Available from: http://fysio.dk/upload/graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/Movement_ABC2_videnskabelig_vurdering_2008.pdf 34. Balling K, Brødbæk AM. Test og måling i fysioterapi. I: Lund H, Bjørnlund I B, Sjöberg N E, Basisbog i fysioterapi, 1. udgave, 2. Oplag, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. S. 203-215. 35. Billhult A, Gunnarsson R. Analytisk statistik. I: red. Henricson M. Videnskabelig teori og metode. 1 Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2014. S. 307-316. 36. Skjøtt-Larsen J. Aalborg Øst – En social og symbolsk profil. [Internet]. Aalborg; ©2008 [set 2014 Nov. 20]. Available from: http://www.soc.aau.dk/fileadmin/user_upload/CASTOR/Arbejdspapirer/Arbpapir_24. pdf 37. Kjellström S. Forskningsetik. I: red. Henricson M. Videnskabelig teori og metode. 1 Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2014. S. 71-96. 38. Madsen M. Kvantitative forskningsmetoder. I: Vallgårda S, Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 3. Udgave. Kbh.; Munksgaard Danmark; 2007. S.217236. 53 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 39. Tjørnhøj-Thomsen T, Whyte SR. Feltarbejde og deltagerobservation. I: Vallgårda S, Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 3. Udgave. Kbh.; Munksgaard Danmark; 2007. S.87-115. 40. Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 1. Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004. 41. Billhult A, Gunnarsson R. Måleinstrumenter og diagnostiske test. I: red. Henricson M. Videnskabelig teori og metode. 1 Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2014. S. 151160. 54 Bachelorprojekt Motorisk udvikling hos præmature børn 11.0 Bilagsliste • Bilag 1: Dosisguide over litteratursøgning. • Bilag 2: Checkliste 3: Developmental problems in very prematurely born children. • Bilag 3: Checkliste 4: Early School-Age Outcomes of Late Preterm Infants. • Bilag 4: Brev til forældre – invitation til deltagelse i vores projekt. • Bilag 5: Mailkorrespondance med Videnskabsetisk komite. • Bilag 6: Samtykkeerklæring til de deltagende børn og deres forældre. • Bilag 7: Matrice over informanter og resultater. 55
© Copyright 2024