1. No category

Fax 00 49 / 82 51/ 90 13 21
E-mail [email protected]
Antal:.................................... styk
Tidligere fremstillingsnr./fra: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kompressionsklasser
1
2
Det ønskede bedes afkrydset: ҂
Rundstrik (sømløs)
Juzo® Dynamic1)
Sesam
Mandel
3511
3512
3511
3512
Kompressionsstumpstrømper
med silikonekant
med hoftefastgørelse (angiv venligst omfangsmål “cT“)
stump: venstre højre på begge sider, bæres som par
Peber
Juzo® Dynamic Silver – farve Mandel
1)
med livdel Juzo® Expert (åbent skridt)
stump: venstre højre
livdel efter mål
livdel seriestørrelse – farve Beige
seriestørrelse: . . . . . . . . længde: normal
Hvis farve ikke er angivet, leveres farven Mandel
Fladstrik (med søm)
3021
2)
Juzo Expert
®
Hvid
Lys beige
Beige
Mørkebrun
Rød
Pink
Grøn
Blå
Mørkeblå
Grå
Sort
3022
Juzo® Expert Silver – farve Beige
3021
3022
Juzo® Expert Cotton – farve Beige
3021
3022
2)
Dato:
Deres bestillingsnr./kommission:
Hvis farve ikke er angivet, leveres farven Beige
kort
Pirogoff-stumpstrømper
YD ved forfodsamputation
Kompressionsstrømpebuks
stump: venstre højre dobbeltsidigt
åbent skridt
med slids
behandling af det 2. ben:
kompressionsstrømpe fra “cA“ (vedlæg måleskema)
benstykke med afsluttende kant ved “cF“
Omfangsmål i cm
Længdemål i cm
Patientens venstre
Patientens højre
cT. ..... ..... ..
Patientens venstre
Patientens højre
cH. ..... ..... ..
l ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l SH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l SK
l SG
cK. ..... ..... ..
}
........................................................
. . . . . . . . . . . . . . . cG
cG . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . cF
cF . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . cE
cE . . . . . . . . . . . . . . . . . l SD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l SE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
...
l SF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l SC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . cD
cD . . . . . . . . . . . . . . . .
l SB1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cC . . . . . . . . . . . . . . . . l SB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
....
. . . . . . . . . . . . . . cC
..
l SY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cB1. . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
..
. . . . . . . . . . . . . . cB1
. . . . . . . . . . . . . . cB
cB . . . . . . . . . . . . . . .
cY . . . . . . . . . . . . . . S = stumpens distale ende, alle længdemål måles fra “S“.
. . . . . . . . . . . . . cY
S
S
Første omfangsmål måles 5 cm over stumpens ende.
Firma:
Specialudformning: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................................................
..................................................................
Kontaktperson:
..................................................................