1. No category

Fax 00 49 / 82 51/ 90 13 21
E-mail [email protected]
Antal: ................. styk
Dato:
................. par
Tidligere fremstillingsnr./af: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Til strømper og strømpebukser med søm bruges Juzo® Målskema Fladstrikket
Det ønskede bedes afkrydset: ҂
Kompressionsklasser
Model:
AD
uden tå eller
AF
1
AG
Deres bestillingsnr./kommission:
2
3
AT
med tå
De fine moderigtige
Juzo® Attractive (elastisk livdel) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juzo® Attractive (graviditetslivdel). . . . . . . . . . . . . . . .
Juzo® Hostess® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juzo® Hostess® (meget elastisk livdel). . . . . . . . . . . .
Juzo® Soft
(meget elastisk livdel). . . . . . . . . . . .
2701
2781
2501
2581
2001
2702
2782
2502
2582
2002
–
–
–
–
–
De sportslige allrounder (AD med tå)
Juzo® Soft Rib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juzo® Dynamic Cotton Rib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2021
3521
2022
3522
–
–
De behandlingsintensive (let komprimerende livdel)
Juzo® Dynamic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juzo® Dynamic Silver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juzo® Dynamic Cotton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3511
3511
3511
3512
3512
3512
3513
3513
–
Kompressionsstrømper med silikonekant (*kun ved AF og AG)
Trikotkant
Silikonekant
Dekokant*
Blondekant*
Komfortkant* (kun ved "de fine moderigtige")
Hoftefastgørelse (angiv venligst omfang "cT")
venstre
højre benyttes parvis
(kun mulig ved Juzo® Soft og Juzo® Dynamic)
Kompressionsstrømpe med livdel (i Juzo® Expert) – farve: Beige
Kompressionsstrømpebukser
Standardlivdel
Til svangerskab, mål fastlagt i .............. måned
Livdel som strømpestrik (kun mulig ved Juzo® Dynamic KKL 2 og 3)
åbent skridt**
med slids** (til herrer)
(**kun mulig ved Juzo® Soft og Juzo® Dynamic)
Kompressionsstrømpebukser enbenet med bendel
venstre
højre (kun mulig ved Juzo® Dynamic)
Farve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vi leverer farven Mandel, medmindre andet er angivet –
Farveoversigt se omslag
Omfangsmål i cm
Længde af livdel K-T i cm
venstre højre
cT. ..... ..... ..
l T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patientens
venstre
Patientens
højre
cH. ..... ..... ..
lH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cK. ..... ..... ..
cG. ..... ... . . . .. . .. .. . ... . ..
.. ..... ..... ..... ..... ....c G
l G/ l K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ved strømpebukser skridtlængde)
l F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. ..... ..... ..... ..... ..... .cE
cE . ..... .... . . .. . . .. . .. .. . .. ..
l E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
...
cF. ..... .... . .. . .. . .. . .. .. .. .
...
.. ..... ..... ..... ..... ..... cF
. . .cD. ..... ..... . . .. . . .. . .. .. .. .. .
l D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. ..... ..... ..... ..... ..... .cC. . .
...
.cC. ..... ..... .. . .. . .. . .. .. .. ..
l C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cB1. . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. ..
l B1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
...
. ..... . .. .. . . ... . . .. .. . .. .. . cB1
. . cY . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. .. .. .. .
.. .. ..
cA . . . . . . . . . .. .. . .. .. . .
lA
lZ
l B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
.
... ..
. . .. .
...
...
c B . . . .. . . .. . . . . . . .. .. . ... . .. .
.... ... . .. . . ... . . .. .. . . . .. .. .cY
. ..... .. . . ... . . .. .. . cA
..
.
.... ... .. . . ... . . ... . . . .. .. .c B
...
.. ..... ..... ..... ..... ..... ..cD. . .
lA
lZ
l A Fodlængde
(hælryg indtil cA)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l Z Fodens samlede længde
(skal kun angives ved strømpe med tå)
.....................................................
Firma:
Specialudformning: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Kontaktperson:
.................................................................