BESTILLING DK Tel. +49 (0)8251 901 300 Kun omkostningsoverslag Fax +49 (0)8251 901 321 E-mail order @juzo.dk OPLYSNINGER OM PATIENTEN FIRMA (Stempel, kontaktperson) Deres bestillingsnr. / Kommission: Tidligere fremstillingsnr. / Nr. omkostningsoverslag / Dato: Antal: FLEBOLOGI LYMFOLOGI ÆRME VENSTRE Omfang (c) i cm Kundenr.: Kvinde Mand Dato: Det ønskede bedes afkrydse H H MATERIALE ÆRME HØJRE Omfang (c) i cm Juzo ® Soft Juzo ® Dynamic Juzo ® Dynamic Silver cHI ������������������������ ℓGH ��������������� cG ������������������ Længder (ℓ) i cm VenstreHøjre ................... ℓCG������������������� ����������������ℓGH 18 − 21 mmHg KKL 1 2001 3511 3511 23 − 32 mmHg KKL 2 2002 3512 3512 34 − 46 mmHg KKL 3 3513 3513 MODEL Kompressionsærme ������������������cG FARVE Juzo Soft Vi leverer farven Mandel, medmindre andet er angivet. cF ������������������ .................... ℓCF���������������������� �������������������cF cE ������������������ ..................... ℓCE����������������������� ������������������ cE cD ������������������ ....................... ℓCD����������������������� ������������������cD cC ����������������� 1 6 cm 6 cm ....................... ℓCC ���������������������� ����������������� cC 1 cC ������������������ Sukker Sesam Mandel Kakao Birkes Blåbær Peber Trendfarve1 Batik Collection 2 Batik-Hvid Batik-Sort FARVE Juzo Dynamic Vi leverer farven Mandel, medmindre andet er angivet. (Silver fås kun i farve Mandel.) Sesam Blåbær Mandel Peber Birkes AFSLUTNING / FASTGORELSE Strikkant 1 Silikonekant (3,5 cm) ������������������ cC Fastgørelse på bh-strop ∙ Bredde bh-strop: cm Adhæsionsunderstøttelse (På skulderen) Skulder og bånd (Oplys omkreds “cHI”) Specialudformning: TILBEHØR ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Slippie Arm ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Specialhandsker Størrelse: S(5) M(7) L(9) XL(11) Adhæsionslotion ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1 ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 2 ktuelle trendfarver se “Produktoversigt“. A Farve Mandel fås ikke i Batik Collection. DK ∙ 8650PH ∙ 08/2016 ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
© Copyright 2024