KAN DÅRLIG
JOURNALISERING KOSTE
MENNESKELIV?
Anne Mette Dons
Speciallæge i samfundsmedicin
Ejer af “ Patientsikkerhed,
sundhedsvæsnet og regler”
INDHOLD
¡ H istorien bag organisationerne
og tilsyn
¡ S ammenlægningen
¡ S trukturelle udfordringer
¡ J ournalsystemer og
journalisering
¡ K onsekvenser
¡ N ye tiltag
SUNDHEDSST YRELSEN
¡ 1740 Collegium medicum
§  Kun medicinere, ingen ”bartskærere” – rådgive kongen.
¡ 1 803 Det Kongelige Sundhedskollegium
Føre tilsyn med medicinalvæsenet og offentlige
sundhedsforanstaltninger.
¡ 1 909 Sundhedsstyrelsen
§  Centralstyrelsesloven
§  Øverste rådgiver for det offentlige
EMBEDSLÆGEVÆSENET
¡  Fra 1800-tallet, fysikus - lønnet af det
offentlige, varetog opgaver for
lokalsamfundet.
§  Smitsomme sygdomme, mortalitet,
hygiejne, kvaksalveri, jordemødre.
¡  Embedslægelov af 1914,
§  hører fagligt under Sundhedsstyrelsen.
¡  Formål:
§  Socialmedicin, hygiejne, miljømedicin,
tilsyn.
¡  1973 lov om embedslægeinstitutioner
mv.
§  gr. Kommunalreformen i 1970.
Emil Aarestrup 1800-1856
stiftfysikus, Odense, digter
DET GENNEMTÆNKTE VÆSEN
¡ 1 911 Betænkning om
embedslæger
¡ 1 964 Hygiejnekommisionen
¡ 1 973 Kommunalreformen en ELI i hver amt
¡ 1 982 Betænkning
¡ 1 995 Kjerkegaard rapport
¡ 1 998 Redegørelse
¡ 2 002 Betænkning
CENTRALST YRELSESLOVEN FRA 1933 OM
TILSYN
§ 2
Stk. 1. Sundhedsstyrelsen fører Overtilsynet med
Sundheds- og Sygeplejen - herunder indbefattet
Tandlæge-, Jordemoder- og Apotekervæsenet og er øverste R aadgiver for det offentlige i alle
Forhold, der kræver lægekyndighed eller
apotekerkyndig Indsigt. I denne Egenskab skal
Styrelsen høres af Centraladministrationens
forskellige Afdelinger i alle Sager, hvis Afgørelse af
vedkommende Ministerium skønnes at kræve saadan Indsigt….
§ 3
Stk. 1. Sundhedsstyrelsen har nøje at følge Sundhedsforholdene i Landet og vaage
over Sundhedslovgivningens Efterlevelse, at henlede de paagældende Myndigheders
Opmærksomhed paa stedfindende Overtrædelser og Mangler samt at modtage de
Henvendelser, der med Hensyn til Sundhedsforholdene rettes til den fra
Myndigheder eller Organisationer, og, naar det findes fornødent, at fremkomme med
de til Sundhedsforholdenes Forbedring egnede Forslag. Fremdeles har
Sundhedsstyrelsen, for saa vidt foreliggende Forhold findes at give Anledning
dertil, at foranstalte udbredt - ved Skrifter eller Foredrag - Vejledninger med
Hensyn til særlige Sundhedsforanstaltninger eller særlige Sygdomsforhold…
CENTRALST YRELSESLOVEN OM TILSYN
MED SUNDHEDSPERSONER I 1933
§ 5
Stk. 1. Maa det antages, at en Læge, Tandlæge, Jordemoder,
Sygeplejer, Massør el.lign. er farlig for sine Medmennesker under
Udøvelse af sin Kaldsvirksomhed enten paa Grund af legemlige
Mangler eller varig eller med Mellemrum indtrædende mangelfuld
Sjælstilstand, hvad enten denne skyldes Sygdom eller Misbrug af
Alkohol, Morfin, Kokain og deslige, eller paa Grund af udvist grov
Uduelighed, afgiver Sundhedsstyrelsen til Indenrigsministeren
Indstilling om, at der træffes Foranstaltninger til, at
Kaldsvirksomhedens Udøvelse forbydes vedkommende.
Stk. 3. I paatrængende Tilfælde, hvor den fortsatte Virksomhed
skønnes at frembyde overhængende Fare , kan Sundhedsstyrelsen
midlertidig fratage den paagældende Retten til at udøve
Virksomhed. Sundhedsstyrelsen skal da straks give Indberetning til
Indenrigsministeren, der stadfæster eller ophæver Sundhedsstyrelsens
Beslutning.
LOV OM EMBEDSLÆGEINSTITUTIONER
MV. (1977)
¡  § 3. Embedslægerne hører i faglig
henseende under sundhedsstyrelsen.
¡  § 4. Embedslægeinstutionen er rådgiver for
statslige myndigheder samt amtskommunale
og kommunale myndigheder i
amtsrådskredsen i lægelige, hygiejniske,
miljømæssige og socialmedicinske forhold.
¡  § 5. Embedslægeinstitutionen fører på
sundhedsstyrelsens vegne tilsyn med den
virksomhed, der udøves i amtsrådskredsen
af apoteker, læger, tandlæger, jordemødre,
sygeplejersker, terapiassistenter med flere.
¡  § 6. Embedslægeinstitutionen yder bistand
til rets- og politimyndighederne i det
omfang, indenrigsministeren efter aftale
med justitsministeren fastsætter
bestemmelser herom.
DET TRADITIONELLE TILSYN FRA
1934-2000
¡ Baseret på indberetninger – kun reaktivt
¡ Manglende omhu og samvittighedsfuldhed
¡ Afgørelse ved Patientklagenævnet eller
domstolene
¡ Sanktioner:
§  Disciplinær påtale eller ”frifindelse”
Fratagelse af autorisation ved sygdom,
misbrug og uduelighed - farekriteriet
VERDEN FORANDRES
Fra “én-patient-én-læge”
Til “kompleks-højteknologisk-teamwork”
TILSYNETS UDVIKLING
Utilsigtede hændelser
Systemansvar
Individansvar
Tid
TILSYN
Risikoområder
Risikopersoner
Risikoorganisationer
TILSYN I SUNDHEDSLOVEN D.D.
¡ § 213 følge
sundhedsforholdene
¡ § 214 vejlede om
udførelse af
sundhedsfaglige opgaver
¡ § 215 føre tilsyn
ÆNDREDE BEFØJELSER I 2000 CENTRALST YRELSESLOVEN
¡  Faglige påbud, når en sundhedsperson havde
udvist gentagen eller alvorlig kritisabelt faglig
adfærd jf. § 5a stk. 3 og indskrænke autorisationen
¡  Virksomhedsindskrænkning jf. § 6 stk. 1. Loven
trådte i kraft den 1. juli 2000.
¡  Svaghed: kun efter afgørelser fra klageinstans eller
domstole – sagerne tog meeeeget lang tid
NY LOVGIVNING I 2006
Det skærpede tilsyn i
Sundhedsloven (nr. 546 af
24. juni 2005). §215 trådte
i kraft den 1. januar 2006.
SST skal offentliggøre
faglige påbud, skærpet
tilsyn samt indskrænkninger
i lægers/tandlægers
ordinationsret.
SIDSTE LOVÆNDRING VEDR.
RISIKOPERSONER
2011:
Krav om afgørelse fra
Patientklagenævn eller
domstole frafaldes.
2013:
Midlertidig autorisationsfratagelse grundet fare for
patientsikkerheden.
Mulighed for midlertidig
fratagelse eller indskrænkning i
autorisationen, hvis
sundhedspersonen ikke
medvirker ved tilsyn.
VOLUMEN
¡ Før 2005 var der 1-2
autorisationsfratagelser pr. år
I 2012/2013
¡ 1 1 autorisationsfratagelser
¡ 1 6 autorisationsfraskrivelser
¡ 7 arbejdsforbud
¡ 1 2 Ordinationsretsfratagelser/
fraskrivelser
ELI-SST SAMARBEJDE FØR 2007
¡ To myndigheder
¡ Hver sine sager/numre
¡ Embedslæger refererer fagligt
til Sundhedsstyrelsen
¡ Embedslæger indstiller til
Sundhedsstyrelsen
¡ Sundhedsstyrelsen træffer
beslutninger
¡ Sager oversendes mellem
myndighederne
¡ Faglige kontaktfora
SAMMENLÆGNING I 2007
SAMMENLÆGNING - FORMALIA
¡  Sundhedsstyrelsen én organisation – en instans
¡  5 embedslægeinstitutioner med hver en ledende
embedslæge og enhedschefer centralt
¡  Alle chefer har samme kompetencer, centralt/decentralt
¡  Embedslægeinstitutionernes chefer indtræder i
chefgruppen på lige vilkår med SSTs andre chefer
¡  De centrale enheder har det overordnede faglige ansvar
PROCES
¡ D irektionsforankret
¡ M øder med enhedschefer
¡ N otat fra direktionen
¡ I kke fælles sager, først
måske i et nyt journalsystem
¡ N otat fra 2006 beskriver
opgave og ansvarsfordeling
¡ P rojektorganisation
OPGAVEFORDELINGEN
EKSEMPLER
Centralt
a.  Identifikation af generelle
problemområder
b.  Afgørelser i sager om
sundhedspersoners
egnethed
c.  Afgørelser i sager om
sundhedspersoners
faglighed
d.  Tilsyn med
sygehusvæsenet,
behandling og afgørelser
Decentralt
a.  Medvirker, og kan
deltage i opfølgning
efter konkret aftale
b.  Frivillige aftaler og
kontroller
c.  Medvirker i udredning og
opfølgning
d.  Afgørelse og opfølgning
på bagatelagtige sager,
medvirke til central
opgavevaretagelse
DAGLIGDAGEN
¡ M ange hundrede nye
sager hver år
¡ D e enkelte
medarbejdere skulle
aftale proces
¡ I ngen implementering
eller opfølgning på
direktionsnotatet
¡ M ange fælles projekter
SAMARBEJDSFORA
¡ C entrale kontaktfora
med faglige
medarbejdere
¡ Faglige koordinatorer
¡ K ontaktforum EL-Dir
¡ C hefgruppemøder
¡ P rojekter
STRUKTURELLE UDFORDRINGER
¡ S amme direktionsreference, men..
¡ I ngen overordnet daglig chef på fx
tilsynsområdet
¡ I kke fælles dagligt/ugentligt ledelsesforum
¡ S tadig Dem og Os
¡ S tadig oversending af sager
¡ I høj grad overladt til den enkelte
medarbejder, hvem der er ansvarlig for sagen,
hvornår
SAGSGANGEN I 2007
¡  Embedslægeinstitutioner
indgangsport
¡  Undersøger, afklarer, hvis sagen
ikke kan lukkes så….
¡  Sender EL de relevante dokumenter
centralt på mail
¡  Centralt oprettes en ny sag
¡  Centralt træffes afgørelse og
beslutning om..
¡  Decentral opfølgning
¡  Opfølgningsresultat sendes centralt
¡  Centralt træffes afgørelse
¡  Der var overordnede retningslinjer
for sagsbehandling og journalisering
Følge op
Undersøge
Afgøre
Sammenfatte
Vurdere
Fremsende
LEDELSE OG KOORDINATION
¡ Fra 2011 kun 3 embedslægeinstitutioner
¡ Deltagelse af relevante chefer i de ledende
embedslægers kontaktfora med direktionen til udvalgte
dagsordenspunkter
§  Møder hvert kvartal
¡ Fra 2012 Tilsyns chef deltager i alle møder
¡ Hyppigere møder med større beslutningskraft
PROJEKTER
¡ 2010 Spydspidsprojekt: ”Aktivt fokuseret tilsyn”
§ Bedre kommunikation, bedre brug af data og bedre
identifikation af ”slyngler”.
§ Beskåret i 2011
§ Nedlagt i 2012
¡ 2011-2012 Beskrivelse af sagsgange og ensartet
journalisering – ud med dobbeltarbejde
¡ Ny sagsgang i 2012. 14-dages videomøder med
sagsplanlægning.
JOURNALSYSTEMET I 2007
¡ S amme
journalsystem
¡ F orskellige
sagsnumre
¡ H ver enhed sine
sager
¡ R estriktive
indblikskoder
EKSEMPEL 1
¡  2004 anmeldelse af dr. X har et egnethedsproblem
¡  Egnethedssag ved ELI-A (1)
¡  Sendes til vurdering centralt
¡  Egnethedssag i Enhed for Tilsyn (EFT) (2)
¡  2005 Sagen lukkes i ELI-A efter undersøgelse
¡  2005 Retsmedicinsk sag i ELI-B, medicinforgiftning – indblik kun ELI (3)
¡  2005 Ordinationspraksissag i ELI-A (4)
¡  Lægen anmodes om at ændre praksis
¡  2007 EFT modtager klage med kritik fra PKN – ny sag (5)
¡  2008 EFT for Tilsyn modtager klage med kritik fra PKN – ny sag (6)
¡  2009 ELI-A holder møder om ordination og EFT beder om redegørelse
for klagesagerne – ingen koordinering
¡  2010 lægen medvirker ikke til tilsynet (7)
¡  2010 7 sager til Patientombuddet fra SST (8,9,10,11,12,13,14)
¡  2011 lægen mister ordinationsretten til opioider (15)
¡  Ny sag om faglige problemer i ELI B(16)
FORSKELLE
Centralt
¡ Proceduremappe
¡ Sagsbehandleren
journaliserer
¡ Læger, jurister,
sekretærer
¡ Primært tilsyn
¡ Sager altid læge/jurist
Decentralt
¡ Kvalitetssystem
¡ Sekretærer
journaliserer
¡ Læger, sygeplejersker,
sekretærer
¡ Mange andre opgaver
¡ Enkelt-sagsbehandler
HVORDAN JOURNALISERER MAN?
¡ Et ligsyn, 48-årig
mand
¡ Var indlagt på sygehus
da han døde, hvor han
ikke blev overvåget
¡ Var flere gange til
praktiserende læge
¡ Fik medicin udskrevet
af psykiater
¡ Boede pt. hos
kammerat der var
læge
¡ Ligsynssag
¡ Organisationssag
¡ Generel
patientsikkerhedssag
¡ Individtilsynssag à
¡ Egnethedssag eller
faglighed
§ Hospitalslæge
§ Praktiserende læge
§ Psykiater
§ Ven der er læge
SAGST YPER - UDPLUK
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
Ret s læ g e lig e lig s y n og obduk t ione r
T ils yn og pat ie nt s ik ke rh e d g e ne re lt
Fa gl ig t tilsyn generelt
Fa gl ig t tilsyn enkeltsager
Org anis atoris k t ils yn g e ne re lt
Org anis atoris k t ils yn e nke lt s ag e r
Af gørelser fra Pat ie nto m budet
Ins t it ut ions t ils yn
P le je h je m s t ils y n
Kosmet isk t ilsyn
T ils yn m e d private be h andling s s te de r
Ordinat ions t ils yn
T ils yn m e d t vang
Eg net he ds t ils yn
Vurde ring af s e lv s t ændig t v irke > 7 5 år
Marke dsføring af sundhe dsyde lse r
Me dicinsk udst yr
T ils yn m e d be h andling m e d s to dm is brig e re
EN SAG – MANGE SAGER?
Læge Hans Jensen
¡  Bekymringshenvendelse fra kommune i ELI
A
¡  Bekymringshenvendelse fra praktiserende
læge i ELI B
¡  1 .afgørelse fra Patientklagenævnet - EFT
¡  2. afgørelse fra Patientombuddet - EFT
¡  Gammel lukket egnethedssag i ELI A
¡  Organisationssag fra sygehus i ELI B
¡  Sag om udskrivning af mor fica sag ELI B og
EFT
¡  Registreret kosmetisk behandler EFT og ELI
C
FØR 2014 havde en sådan sundhedsperson
ikke en samlet sag
LOVGIVNINGEN IGEN KORT
Før juni 2000
Kun reaktivt. Fratagelser kun gr. fare
Juni 2000
Mulighed for påbud og virksomhedsindskr. i
faglige sager på baggrund af afgørelser
Januar 2006
Mulighed for skærpet tilsyn og of fentliggørelser
Januar 2007
Midlertidig indskrænkning af autorisationen
Januar 2011
Påbud efter Sundhedsstyrelsens egne
undersøgeler – fremtidig risiko for pt.
Juni 2013
Midlertidig fratagelse ved manglende medvirken
SAMMENLÆGNING AF JOURNALER I 2011
¡ Nyt journalsystem, Captia (ESDH)
¡ Nu samme elektroniske sager
¡ Åbne sager overføres
¡ Tilsynsområdet omlægges
generelt (nu 3 ELI)
§ Undgå dobbeltarbejde og bedre overblik over sagerne
§ Benytte videokonferencer og de fælles
sager
§ Medarbejdere mødes hver 14. dag og
drøfter sager – flad struktur
AKTINDSIGT
¡ Hver enkelt enhed håndterer
sine sager
¡ Gamle lukkede sager ligger i
Scan-jour
¡ Nye sager i Captia
¡ Typisk søges på lægens navn
som part i sagen
¡ Fritekstsøgninger tager alt for
lang tid
¡ Samles af Sundhedsstyrelsens
juridiske sekretariat
HVAD MANGLEDE?
¡  Sager der ikke havde lægen som
sagspart
§  Fx ligsynssag eller bekymringshenvendelse
¡  Henvendelser der var lagt på
samlesager
¡  Dårlige titler på både sager og akter
¡  Sager hvor lægens navn var stavet
forkert
¡  Manglende henvisninger mellem sager
¡  Sager i det gamle system der var
journaliseret forkert
¡  Dokumenter journaliseret på
egnethedssager, som ikke hørte til her
KRITIK FRA OMBUDSMANDEN
….har Sundhedsstyrelsen begået flere fejl i
forbindelse med journaliseringen af sager
og dokumenter vedrørende dr.Y…
…I den foreliggende situation, hvor
ordningen med særlige journalnumre for
egnethedssager er udslagsgivende for
aktindsigts-spørgsmål jf. ovenfor, er det
helt afgørende at Sundhedsstyrelsen er
meget omhyggelig med sin journalisering.
Det indebærer bl.a at sundhedsstyrelsen
ved sagsoprettelsen nøje må overveje,
hvilken sagstype der skal oprettes, fx når
Sundhedsstyrelsen modtager en
bekymringshenvendelse om en
sundhedsperson.
UDFORDRINGER
Dårlig og uensartet praksis
§  Titel
§  Sagsparter, ikke KUN modtager/afsender
§  Emneord
Mange dubletter i adresseregisteret
Sager fra før 2011 kan ikke ses af alle gr.
opdeling i enheder
Indblikskoder, overblik kontra fortrolighed
Mange muligheder i Captia
Samlesager
Hvem journaliserer?
HVORDAN KAN DET GÅ SÅ GALT?
¡  Tidligere tiders journalisering holdes
op mod nuværende lovgivning
¡  Forskellige kulturer SST og ELI
¡  Manglende fælles mål/ansvar
¡  Først fælles sager efter 5 år
¡  Manglende overblik på
sagsbehandlerniveau
¡  Ny lovgivning og gamle
journaliseringsvaner
¡  Ikke målbare krav til sagsbehandling
¡  Ikke overblik eller mål for
tilsynsområdet på direktionsniveau
KRISE FØRER TIL HANDLING
2013
¡  Egen gennemgang af 1100 sager
§  Fandt bl.a. de nævnte problemer
¡  Oprettelse af Task Force mødes ugentligt og planlægger
sagsforløb og tidsfrister – med entydig ledelse
¡  Faste tidsfrister for forskellige sagstyper
¡  Opgørelse i sommer 2014 viste at tidsfrister holdes
¡  Arbejdsgruppe om ny måde at journalisere på oprettes
efteråret 2013
¡  Arbejdsgruppe om journalisering færdig sommeren 2014 med
anbefaling til ny journaliseringspraksis
SKITSE TIL ET NY MÅDE AT
JOURNALISERE
ANBEFALING I 2014
¡ E n sundhedsperson - en
dossier-sag
¡ H ver episode får en
undersag – xyz/2 - som
kan afsluttes
¡ G rundige regler for
journalisering, påføring af
sagsparter og emneord
¡ U ndervisning
UVILDIG UNDERSØGELSE 2013
¡  ROS for:
¡  t h e P e e r E v a l u a t i o n Te a m r e s e a r c h e d a
significant number of individual cases and
found the procedure in these cases well
d o c u m e n t e d , t r a n s p a r e n t a n d a v a i l a b l e to
the involved personnel.
¡  T h e P e e r E v a l u a t i o n Te a m i s o f t h e v i e w t h a t
the procedures conform with the principles of
best practice in respect of a comprehensive
legal process
¡  Anbefalinger:
¡  Bedre kommunikation om afgørelser og patientsikkerhedsmæssige
forhold
¡  Bedre internt samarbejde og kommunikation – ingen
sammenhængende kultur
¡  Prioritering i samarbejde med dep.
¡  For ventningsafstemning med omgivelser
¡  Bedring af kvalitetssystemet
¡  Tilsynsstrategi og uafhænighed
KAMMERADVOKATEN 2014
Ef ter gennemgang af sagerne er det overordnet min opfattelse, at
sagsbehandlingen hos Sundhedsstyrelsen er af god kvalitet.
Sundhedsstyrelsen har med indførelsen af Task Force
taget et godt initiativ til at nedbringe sagsbehandlingstiden og
kvalitetssikre sagsbehandlingen.
Denne rappor t indeholder anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen kan
inddrage i det for tsatte arbejde med at udvikle sagsbehandlingen.
I de 39 sager jeg har gennemgået, er det væsentligste udestående
sagsbehandlingstiden,
hvor der er forekommet "døde perioder". I flere af sagerne har grundlaget
for at træf fe afgørelserne
ef ter min opfattelse været til stede på et tidligere tidspunkt.
Sundhedsstyrelsen har,
som led i etableringen af Task Force, fastsat sagsbehandlingsfrister, og
har der for taget ef fektive
skridt til at imødegå denne udfordring.
KAN DÅRLIG JOURNALFØRING KOSTE
MENNESKELIV?
JA, hvis:
¡ L andsdækkende
patientsikkerhedsproblemer ikke opdages.
¡ O rganisationer med
systemfejl ikke ses.
¡ R isikopersoner ikke
identificeres i tide.
TAK FOR ORDET
www.annemettedons.dk