Kan dårlig journalisering koste menneskeliv?
KAN DÅRLIG JOURNALISERING KOSTE MENNESKELIV? Anne Mette Dons Speciallæge i samfundsmedicin Ejer af “ Patientsikkerhed, sundhedsvæsnet og regler” INDHOLD ¡ H istorien bag organisationerne og tilsyn ¡ S ammenlægningen ¡ S trukturelle udfordringer ¡ J ournalsystemer og journalisering ¡ K onsekvenser ¡ N ye tiltag SUNDHEDSST YRELSEN ¡ 1740 Collegium medicum § Kun medicinere, ingen ”bartskærere” – rådgive kongen. ¡ 1 803 Det Kongelige Sundhedskollegium Føre tilsyn med medicinalvæsenet og offentlige sundhedsforanstaltninger. ¡ 1 909 Sundhedsstyrelsen § Centralstyrelsesloven § Øverste rådgiver for det offentlige EMBEDSLÆGEVÆSENET ¡ Fra 1800-tallet, fysikus - lønnet af det offentlige, varetog opgaver for lokalsamfundet. § Smitsomme sygdomme, mortalitet, hygiejne, kvaksalveri, jordemødre. ¡ Embedslægelov af 1914, § hører fagligt under Sundhedsstyrelsen. ¡ Formål: § Socialmedicin, hygiejne, miljømedicin, tilsyn. ¡ 1973 lov om embedslægeinstitutioner mv. § gr. Kommunalreformen i 1970. Emil Aarestrup 1800-1856 stiftfysikus, Odense, digter DET GENNEMTÆNKTE VÆSEN ¡ 1 911 Betænkning om embedslæger ¡ 1 964 Hygiejnekommisionen ¡ 1 973 Kommunalreformen en ELI i hver amt ¡ 1 982 Betænkning ¡ 1 995 Kjerkegaard rapport ¡ 1 998 Redegørelse ¡ 2 002 Betænkning CENTRALST YRELSESLOVEN FRA 1933 OM TILSYN § 2 Stk. 1. Sundhedsstyrelsen fører Overtilsynet med Sundheds- og Sygeplejen - herunder indbefattet Tandlæge-, Jordemoder- og Apotekervæsenet og er øverste R aadgiver for det offentlige i alle Forhold, der kræver lægekyndighed eller apotekerkyndig Indsigt. I denne Egenskab skal Styrelsen høres af Centraladministrationens forskellige Afdelinger i alle Sager, hvis Afgørelse af vedkommende Ministerium skønnes at kræve saadan Indsigt…. § 3 Stk. 1. Sundhedsstyrelsen har nøje at følge Sundhedsforholdene i Landet og vaage over Sundhedslovgivningens Efterlevelse, at henlede de paagældende Myndigheders Opmærksomhed paa stedfindende Overtrædelser og Mangler samt at modtage de Henvendelser, der med Hensyn til Sundhedsforholdene rettes til den fra Myndigheder eller Organisationer, og, naar det findes fornødent, at fremkomme med de til Sundhedsforholdenes Forbedring egnede Forslag. Fremdeles har Sundhedsstyrelsen, for saa vidt foreliggende Forhold findes at give Anledning dertil, at foranstalte udbredt - ved Skrifter eller Foredrag - Vejledninger med Hensyn til særlige Sundhedsforanstaltninger eller særlige Sygdomsforhold… CENTRALST YRELSESLOVEN OM TILSYN MED SUNDHEDSPERSONER I 1933 § 5 Stk. 1. Maa det antages, at en Læge, Tandlæge, Jordemoder, Sygeplejer, Massør el.lign. er farlig for sine Medmennesker under Udøvelse af sin Kaldsvirksomhed enten paa Grund af legemlige Mangler eller varig eller med Mellemrum indtrædende mangelfuld Sjælstilstand, hvad enten denne skyldes Sygdom eller Misbrug af Alkohol, Morfin, Kokain og deslige, eller paa Grund af udvist grov Uduelighed, afgiver Sundhedsstyrelsen til Indenrigsministeren Indstilling om, at der træffes Foranstaltninger til, at Kaldsvirksomhedens Udøvelse forbydes vedkommende. Stk. 3. I paatrængende Tilfælde, hvor den fortsatte Virksomhed skønnes at frembyde overhængende Fare , kan Sundhedsstyrelsen midlertidig fratage den paagældende Retten til at udøve Virksomhed. Sundhedsstyrelsen skal da straks give Indberetning til Indenrigsministeren, der stadfæster eller ophæver Sundhedsstyrelsens Beslutning. LOV OM EMBEDSLÆGEINSTITUTIONER MV. (1977) ¡ § 3. Embedslægerne hører i faglig henseende under sundhedsstyrelsen. ¡ § 4. Embedslægeinstutionen er rådgiver for statslige myndigheder samt amtskommunale og kommunale myndigheder i amtsrådskredsen i lægelige, hygiejniske, miljømæssige og socialmedicinske forhold. ¡ § 5. Embedslægeinstitutionen fører på sundhedsstyrelsens vegne tilsyn med den virksomhed, der udøves i amtsrådskredsen af apoteker, læger, tandlæger, jordemødre, sygeplejersker, terapiassistenter med flere. ¡ § 6. Embedslægeinstitutionen yder bistand til rets- og politimyndighederne i det omfang, indenrigsministeren efter aftale med justitsministeren fastsætter bestemmelser herom. DET TRADITIONELLE TILSYN FRA 1934-2000 ¡ Baseret på indberetninger – kun reaktivt ¡ Manglende omhu og samvittighedsfuldhed ¡ Afgørelse ved Patientklagenævnet eller domstolene ¡ Sanktioner: § Disciplinær påtale eller ”frifindelse” Fratagelse af autorisation ved sygdom, misbrug og uduelighed - farekriteriet VERDEN FORANDRES Fra “én-patient-én-læge” Til “kompleks-højteknologisk-teamwork” TILSYNETS UDVIKLING Utilsigtede hændelser Systemansvar Individansvar Tid TILSYN Risikoområder Risikopersoner Risikoorganisationer TILSYN I SUNDHEDSLOVEN D.D. ¡ § 213 følge sundhedsforholdene ¡ § 214 vejlede om udførelse af sundhedsfaglige opgaver ¡ § 215 føre tilsyn ÆNDREDE BEFØJELSER I 2000 CENTRALST YRELSESLOVEN ¡ Faglige påbud, når en sundhedsperson havde udvist gentagen eller alvorlig kritisabelt faglig adfærd jf. § 5a stk. 3 og indskrænke autorisationen ¡ Virksomhedsindskrænkning jf. § 6 stk. 1. Loven trådte i kraft den 1. juli 2000. ¡ Svaghed: kun efter afgørelser fra klageinstans eller domstole – sagerne tog meeeeget lang tid NY LOVGIVNING I 2006 Det skærpede tilsyn i Sundhedsloven (nr. 546 af 24. juni 2005). §215 trådte i kraft den 1. januar 2006. SST skal offentliggøre faglige påbud, skærpet tilsyn samt indskrænkninger i lægers/tandlægers ordinationsret. SIDSTE LOVÆNDRING VEDR. RISIKOPERSONER 2011: Krav om afgørelse fra Patientklagenævn eller domstole frafaldes. 2013: Midlertidig autorisationsfratagelse grundet fare for patientsikkerheden. Mulighed for midlertidig fratagelse eller indskrænkning i autorisationen, hvis sundhedspersonen ikke medvirker ved tilsyn. VOLUMEN ¡ Før 2005 var der 1-2 autorisationsfratagelser pr. år I 2012/2013 ¡ 1 1 autorisationsfratagelser ¡ 1 6 autorisationsfraskrivelser ¡ 7 arbejdsforbud ¡ 1 2 Ordinationsretsfratagelser/ fraskrivelser ELI-SST SAMARBEJDE FØR 2007 ¡ To myndigheder ¡ Hver sine sager/numre ¡ Embedslæger refererer fagligt til Sundhedsstyrelsen ¡ Embedslæger indstiller til Sundhedsstyrelsen ¡ Sundhedsstyrelsen træffer beslutninger ¡ Sager oversendes mellem myndighederne ¡ Faglige kontaktfora SAMMENLÆGNING I 2007 SAMMENLÆGNING - FORMALIA ¡ Sundhedsstyrelsen én organisation – en instans ¡ 5 embedslægeinstitutioner med hver en ledende embedslæge og enhedschefer centralt ¡ Alle chefer har samme kompetencer, centralt/decentralt ¡ Embedslægeinstitutionernes chefer indtræder i chefgruppen på lige vilkår med SSTs andre chefer ¡ De centrale enheder har det overordnede faglige ansvar PROCES ¡ D irektionsforankret ¡ M øder med enhedschefer ¡ N otat fra direktionen ¡ I kke fælles sager, først måske i et nyt journalsystem ¡ N otat fra 2006 beskriver opgave og ansvarsfordeling ¡ P rojektorganisation OPGAVEFORDELINGEN EKSEMPLER Centralt a. Identifikation af generelle problemområder b. Afgørelser i sager om sundhedspersoners egnethed c. Afgørelser i sager om sundhedspersoners faglighed d. Tilsyn med sygehusvæsenet, behandling og afgørelser Decentralt a. Medvirker, og kan deltage i opfølgning efter konkret aftale b. Frivillige aftaler og kontroller c. Medvirker i udredning og opfølgning d. Afgørelse og opfølgning på bagatelagtige sager, medvirke til central opgavevaretagelse DAGLIGDAGEN ¡ M ange hundrede nye sager hver år ¡ D e enkelte medarbejdere skulle aftale proces ¡ I ngen implementering eller opfølgning på direktionsnotatet ¡ M ange fælles projekter SAMARBEJDSFORA ¡ C entrale kontaktfora med faglige medarbejdere ¡ Faglige koordinatorer ¡ K ontaktforum EL-Dir ¡ C hefgruppemøder ¡ P rojekter STRUKTURELLE UDFORDRINGER ¡ S amme direktionsreference, men.. ¡ I ngen overordnet daglig chef på fx tilsynsområdet ¡ I kke fælles dagligt/ugentligt ledelsesforum ¡ S tadig Dem og Os ¡ S tadig oversending af sager ¡ I høj grad overladt til den enkelte medarbejder, hvem der er ansvarlig for sagen, hvornår SAGSGANGEN I 2007 ¡ Embedslægeinstitutioner indgangsport ¡ Undersøger, afklarer, hvis sagen ikke kan lukkes så…. ¡ Sender EL de relevante dokumenter centralt på mail ¡ Centralt oprettes en ny sag ¡ Centralt træffes afgørelse og beslutning om.. ¡ Decentral opfølgning ¡ Opfølgningsresultat sendes centralt ¡ Centralt træffes afgørelse ¡ Der var overordnede retningslinjer for sagsbehandling og journalisering Følge op Undersøge Afgøre Sammenfatte Vurdere Fremsende LEDELSE OG KOORDINATION ¡ Fra 2011 kun 3 embedslægeinstitutioner ¡ Deltagelse af relevante chefer i de ledende embedslægers kontaktfora med direktionen til udvalgte dagsordenspunkter § Møder hvert kvartal ¡ Fra 2012 Tilsyns chef deltager i alle møder ¡ Hyppigere møder med større beslutningskraft PROJEKTER ¡ 2010 Spydspidsprojekt: ”Aktivt fokuseret tilsyn” § Bedre kommunikation, bedre brug af data og bedre identifikation af ”slyngler”. § Beskåret i 2011 § Nedlagt i 2012 ¡ 2011-2012 Beskrivelse af sagsgange og ensartet journalisering – ud med dobbeltarbejde ¡ Ny sagsgang i 2012. 14-dages videomøder med sagsplanlægning. JOURNALSYSTEMET I 2007 ¡ S amme journalsystem ¡ F orskellige sagsnumre ¡ H ver enhed sine sager ¡ R estriktive indblikskoder EKSEMPEL 1 ¡ 2004 anmeldelse af dr. X har et egnethedsproblem ¡ Egnethedssag ved ELI-A (1) ¡ Sendes til vurdering centralt ¡ Egnethedssag i Enhed for Tilsyn (EFT) (2) ¡ 2005 Sagen lukkes i ELI-A efter undersøgelse ¡ 2005 Retsmedicinsk sag i ELI-B, medicinforgiftning – indblik kun ELI (3) ¡ 2005 Ordinationspraksissag i ELI-A (4) ¡ Lægen anmodes om at ændre praksis ¡ 2007 EFT modtager klage med kritik fra PKN – ny sag (5) ¡ 2008 EFT for Tilsyn modtager klage med kritik fra PKN – ny sag (6) ¡ 2009 ELI-A holder møder om ordination og EFT beder om redegørelse for klagesagerne – ingen koordinering ¡ 2010 lægen medvirker ikke til tilsynet (7) ¡ 2010 7 sager til Patientombuddet fra SST (8,9,10,11,12,13,14) ¡ 2011 lægen mister ordinationsretten til opioider (15) ¡ Ny sag om faglige problemer i ELI B(16) FORSKELLE Centralt ¡ Proceduremappe ¡ Sagsbehandleren journaliserer ¡ Læger, jurister, sekretærer ¡ Primært tilsyn ¡ Sager altid læge/jurist Decentralt ¡ Kvalitetssystem ¡ Sekretærer journaliserer ¡ Læger, sygeplejersker, sekretærer ¡ Mange andre opgaver ¡ Enkelt-sagsbehandler HVORDAN JOURNALISERER MAN? ¡ Et ligsyn, 48-årig mand ¡ Var indlagt på sygehus da han døde, hvor han ikke blev overvåget ¡ Var flere gange til praktiserende læge ¡ Fik medicin udskrevet af psykiater ¡ Boede pt. hos kammerat der var læge ¡ Ligsynssag ¡ Organisationssag ¡ Generel patientsikkerhedssag ¡ Individtilsynssag à ¡ Egnethedssag eller faglighed § Hospitalslæge § Praktiserende læge § Psykiater § Ven der er læge SAGST YPER - UDPLUK ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Ret s læ g e lig e lig s y n og obduk t ione r T ils yn og pat ie nt s ik ke rh e d g e ne re lt Fa gl ig t tilsyn generelt Fa gl ig t tilsyn enkeltsager Org anis atoris k t ils yn g e ne re lt Org anis atoris k t ils yn e nke lt s ag e r Af gørelser fra Pat ie nto m budet Ins t it ut ions t ils yn P le je h je m s t ils y n Kosmet isk t ilsyn T ils yn m e d private be h andling s s te de r Ordinat ions t ils yn T ils yn m e d t vang Eg net he ds t ils yn Vurde ring af s e lv s t ændig t v irke > 7 5 år Marke dsføring af sundhe dsyde lse r Me dicinsk udst yr T ils yn m e d be h andling m e d s to dm is brig e re EN SAG – MANGE SAGER? Læge Hans Jensen ¡ Bekymringshenvendelse fra kommune i ELI A ¡ Bekymringshenvendelse fra praktiserende læge i ELI B ¡ 1 .afgørelse fra Patientklagenævnet - EFT ¡ 2. afgørelse fra Patientombuddet - EFT ¡ Gammel lukket egnethedssag i ELI A ¡ Organisationssag fra sygehus i ELI B ¡ Sag om udskrivning af mor fica sag ELI B og EFT ¡ Registreret kosmetisk behandler EFT og ELI C FØR 2014 havde en sådan sundhedsperson ikke en samlet sag LOVGIVNINGEN IGEN KORT Før juni 2000 Kun reaktivt. Fratagelser kun gr. fare Juni 2000 Mulighed for påbud og virksomhedsindskr. i faglige sager på baggrund af afgørelser Januar 2006 Mulighed for skærpet tilsyn og of fentliggørelser Januar 2007 Midlertidig indskrænkning af autorisationen Januar 2011 Påbud efter Sundhedsstyrelsens egne undersøgeler – fremtidig risiko for pt. Juni 2013 Midlertidig fratagelse ved manglende medvirken SAMMENLÆGNING AF JOURNALER I 2011 ¡ Nyt journalsystem, Captia (ESDH) ¡ Nu samme elektroniske sager ¡ Åbne sager overføres ¡ Tilsynsområdet omlægges generelt (nu 3 ELI) § Undgå dobbeltarbejde og bedre overblik over sagerne § Benytte videokonferencer og de fælles sager § Medarbejdere mødes hver 14. dag og drøfter sager – flad struktur AKTINDSIGT ¡ Hver enkelt enhed håndterer sine sager ¡ Gamle lukkede sager ligger i Scan-jour ¡ Nye sager i Captia ¡ Typisk søges på lægens navn som part i sagen ¡ Fritekstsøgninger tager alt for lang tid ¡ Samles af Sundhedsstyrelsens juridiske sekretariat HVAD MANGLEDE? ¡ Sager der ikke havde lægen som sagspart § Fx ligsynssag eller bekymringshenvendelse ¡ Henvendelser der var lagt på samlesager ¡ Dårlige titler på både sager og akter ¡ Sager hvor lægens navn var stavet forkert ¡ Manglende henvisninger mellem sager ¡ Sager i det gamle system der var journaliseret forkert ¡ Dokumenter journaliseret på egnethedssager, som ikke hørte til her KRITIK FRA OMBUDSMANDEN ….har Sundhedsstyrelsen begået flere fejl i forbindelse med journaliseringen af sager og dokumenter vedrørende dr.Y… …I den foreliggende situation, hvor ordningen med særlige journalnumre for egnethedssager er udslagsgivende for aktindsigts-spørgsmål jf. ovenfor, er det helt afgørende at Sundhedsstyrelsen er meget omhyggelig med sin journalisering. Det indebærer bl.a at sundhedsstyrelsen ved sagsoprettelsen nøje må overveje, hvilken sagstype der skal oprettes, fx når Sundhedsstyrelsen modtager en bekymringshenvendelse om en sundhedsperson. UDFORDRINGER Dårlig og uensartet praksis § Titel § Sagsparter, ikke KUN modtager/afsender § Emneord Mange dubletter i adresseregisteret Sager fra før 2011 kan ikke ses af alle gr. opdeling i enheder Indblikskoder, overblik kontra fortrolighed Mange muligheder i Captia Samlesager Hvem journaliserer? HVORDAN KAN DET GÅ SÅ GALT? ¡ Tidligere tiders journalisering holdes op mod nuværende lovgivning ¡ Forskellige kulturer SST og ELI ¡ Manglende fælles mål/ansvar ¡ Først fælles sager efter 5 år ¡ Manglende overblik på sagsbehandlerniveau ¡ Ny lovgivning og gamle journaliseringsvaner ¡ Ikke målbare krav til sagsbehandling ¡ Ikke overblik eller mål for tilsynsområdet på direktionsniveau KRISE FØRER TIL HANDLING 2013 ¡ Egen gennemgang af 1100 sager § Fandt bl.a. de nævnte problemer ¡ Oprettelse af Task Force mødes ugentligt og planlægger sagsforløb og tidsfrister – med entydig ledelse ¡ Faste tidsfrister for forskellige sagstyper ¡ Opgørelse i sommer 2014 viste at tidsfrister holdes ¡ Arbejdsgruppe om ny måde at journalisere på oprettes efteråret 2013 ¡ Arbejdsgruppe om journalisering færdig sommeren 2014 med anbefaling til ny journaliseringspraksis SKITSE TIL ET NY MÅDE AT JOURNALISERE ANBEFALING I 2014 ¡ E n sundhedsperson - en dossier-sag ¡ H ver episode får en undersag – xyz/2 - som kan afsluttes ¡ G rundige regler for journalisering, påføring af sagsparter og emneord ¡ U ndervisning UVILDIG UNDERSØGELSE 2013 ¡ ROS for: ¡ t h e P e e r E v a l u a t i o n Te a m r e s e a r c h e d a significant number of individual cases and found the procedure in these cases well d o c u m e n t e d , t r a n s p a r e n t a n d a v a i l a b l e to the involved personnel. ¡ T h e P e e r E v a l u a t i o n Te a m i s o f t h e v i e w t h a t the procedures conform with the principles of best practice in respect of a comprehensive legal process ¡ Anbefalinger: ¡ Bedre kommunikation om afgørelser og patientsikkerhedsmæssige forhold ¡ Bedre internt samarbejde og kommunikation – ingen sammenhængende kultur ¡ Prioritering i samarbejde med dep. ¡ For ventningsafstemning med omgivelser ¡ Bedring af kvalitetssystemet ¡ Tilsynsstrategi og uafhænighed KAMMERADVOKATEN 2014 Ef ter gennemgang af sagerne er det overordnet min opfattelse, at sagsbehandlingen hos Sundhedsstyrelsen er af god kvalitet. Sundhedsstyrelsen har med indførelsen af Task Force taget et godt initiativ til at nedbringe sagsbehandlingstiden og kvalitetssikre sagsbehandlingen. Denne rappor t indeholder anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen kan inddrage i det for tsatte arbejde med at udvikle sagsbehandlingen. I de 39 sager jeg har gennemgået, er det væsentligste udestående sagsbehandlingstiden, hvor der er forekommet "døde perioder". I flere af sagerne har grundlaget for at træf fe afgørelserne ef ter min opfattelse været til stede på et tidligere tidspunkt. Sundhedsstyrelsen har, som led i etableringen af Task Force, fastsat sagsbehandlingsfrister, og har der for taget ef fektive skridt til at imødegå denne udfordring. KAN DÅRLIG JOURNALFØRING KOSTE MENNESKELIV? JA, hvis: ¡ L andsdækkende patientsikkerhedsproblemer ikke opdages. ¡ O rganisationer med systemfejl ikke ses. ¡ R isikopersoner ikke identificeres i tide. TAK FOR ORDET www.annemettedons.dk
© Copyright 2024