Faldforebyggelse til ældre
Faldforebyggelse til ældre Litteraturstudie Fall prevention for elderly – Literature study ProffesionsBachelor i Fysioterapi Jan 2015 Skrevet af: Monica Mogensen & Charlotte Kitt Dalby Fysioterapeut uddannelsen - UC Syddanmark, Esbjerg/Metropol, KBH Hold: 11 CD/ Fyse11C Interne Vejledere: Helle A. Brøgger Lektor Fysioterapeutuddannelsen, Esbjerg - Haderslev Louise B. Werner Adjunkt Metropol, KBH Dato for aflevering: 22-12-14 Antal tegn eksl. Mellemrum: 83.752 Besvarelsen må offentliggøres til undervisningsbrug JA X NEJ__________ Den studerende bekræfter ved sin underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp: ________________________________________________________________________________ Dato Underskift 1 Abstrakt: Baggrund: Stigende alder øger risikoen for faldulykker, ligesom konsekvensen af faldet ofte er alvorligere. I Danmark er fald den hyppigste ulykkestype blandt de ældre, som ofte medfører store menneskelige og samfundsmæssige omkostninger. Forebyggelse af fald er således et væsentligt indsatsområde. Fald kan skyldes både indre og ydre faktorer, udredningen er derfor en vigtig del af behandlingen. En sekundær forebyggelse af fald vil kunne sparer samfundet for mange penge i form af færre skadestuekontakter, færre sengedage ved indlæggelser, færre plejehjemsanbringelser eller mindre plejebehov og genoptræningsforløb efter alvorlige skader og brud. Formål: At undersøge hvilken træningsintervention, der har størst indflydelse på forebyggelsen af fald hos ældre. Metode: En systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed, CINAHL, Cochrane, PEDro og EMBASE. Søgematrixene tog udgangspunkt i 3 interventionsformer; vestibulær rehabilitering, styrke- og balancetræning. De øvrige søgeord var ældre og faldforebyggelse med dertil hørende synonymer. Inkluderede artikler blev udvalgt og kvalitetsvurderet ud fra de samme kriterier. Resultat: Søgematrixen, der omhandlede balance, gav 44.281 hits, ud af disse blev 4 inkluderet. Matrixen, der indeholdte styrke, gav 151.371 hits, ud af disse blev 4 inkluderet. Vestibulær søgematrixen gav 549.356 hits, heraf blev 1 studie inkluderet. Alle ni studier havde et outcome, der enten var fall prevention eller preventing falls. Der blev fundet begrænset evidens for den multifaktorielle intervention. Kombitations træning har vist, at der var høj effekt, hvis styrke og balance øvelser blev implementeret i holdtræning eller i form af integration af øvelserne i dagligdagen. Vedrørende henholdsvis styrke og balance, som en separat intervention, var der ikke nok studier inddraget til at vurdere evidensen. Konklusion: Det er ikke muligt, ud fra de inkluderede studier at fremhæve en interventionsform frem for en anden i forebyggelsen af fald. Der er modstridende evidens inden for emnet, og der er derfor behov for yderlig forskning i faldforebyggelse. Studierne viser dog en tendens til, at kombinations træning på hold har en god effekt på forebyggelsen af fald hos ældre. 2 Nøgleord: Balance, Postural kontrol, Ældre, Fald, Forebyggelse, Træning og Styrketræning Antal ord: 326 3 Abstract: Background: Increasing age brings with it a correlating risk of falls; for an aging person the consequences of a fall are often serious. In Denmark falls is the most common type of accidents among the elderly, often resulting in significant human and societal costs. Fall prevention is an essential approach. Benefits would include reducing emergency treatment, bed days of hospitalization and nursing home placements. In addition, there would be savings in costs allocated to care and rehabilitation for patients, who suffer serious injuries and fractures. Prevention is impacted upon by both internal and external factors, which come into play, when elderly people navigate their environments using their existing capabilities. Objective: To investigate the training intervention, that has the greatest impact on the prevention of falls in the elderly. Method: A systematic literature search was carried out of the databases PubMed, CINAHL, Cochrane, PEDro and EMBASE. The search matrix was based on three types of intervention; vestibular rehabilitation, strength training and balance training. The other keywords were ’older and fall prevention with related synonyms. Included articles were selected and quality assessed by the same criteria. Result: The search of entries referring to balance training revealed 44,281 results, four of which were included. References to strength training gave 151,371 results, from which four were included. One study was included from a records search for vestibular rehabilitation. All nine studies had an outcome, which was categorised as either fall prevention or preventing falls. There was a finding of limited evidence for the multifactorial intervention. Combined training appeared to reflect good effects, if strength and balance exercises were implemented in group training or in the form of integration of the exercises into the patients’ daily lives. There were not enough studies included to assess the evidence regarding strength and balance as a separate interventions. Conclusion: It is not possible from the included studies to highlight one form of intervention over another in the prevention of falls. There is conflicting evidence on the subject, which reflects the need for further research on fall prevention. Whilst this is a very small study, there appears to be evidence of a trend to prevention of falls in the elderly from combined strength and balance training in groups. 4 Keywords: Balance, older, fall, prevention, training and strength training Antal ord: 379 5 Indholdsfortegnelse Abstrakt: af Charlotte kitt Dalby 2 Abstract: af Charlotte kitt Dalby 4 1.0 Problembaggrund af Monica Mogensen 8 2.0 Formål af Charlotte kitt Dalby 11 3.0 problemformulering Fælles 3.1 Forskningsspørgsmål: af Monica Mogensen 11 11 4.0 Definition af nøgleord nominelt og operationelt. af Monica Mogensen 11 5.0Teoretiske antagelser 5.1 Postural kontrol - den systemteoretiske forståelse af Charlotte kitt Dalby 5.1.1 Muskoloskeletale komponenter Fælles 5.1.2 Indre repræsentationer af Charlotte kitt Dalby 5.1.3 Adaptive mekanismer af Charlotte kitt Dalby 5.1.4 Anticipatoriske mekanismer af Charlotte kitt Dalby 5.1.5 Sansestrategier af Charlotte kitt Dalby 5.1.6 Individuelle sansesystem af Charlotte kitt Dalby 5.1.7 Neuromuskulære synergier af Charlotte kitt Dalby 5.2 Faldforebyggelse af Charlotte kitt Dalby 5.2.1 Hyppigt anvendte træningsmetoder i forebyggelsen af fald hos ældre af Monica Mogensen 5.2.2 Styrketræning i relation til problematikker i muskoloskeletale og nuromuskulære komponent 5.2.2.1 Muskulær adaptation af Monica Mogensen 5.2.2.2 Neural adaptation af Monica Mogensen 5.2.2.3 strukturel adaptation af Monica Mogensen 5.2.3 Balancetræning træning af Charlotte kitt Dalby 13 13 14 16 17 18 19 20 21 23 25 26 27 29 31 31 6.0 Metode teori af Charlotte kitt Dalby 6.1 Systematisk litteraturstudie af Charlotte kitt Dalby 6.2 Randomiserede kontrollerede forsøg af Charlotte kitt Dalby 32 32 33 7.0 Metode af Charlotte kitt Dalby 7.1 Litteratursøgning af Charlotte kitt Dalby 7.2 Indledende søgning af Charlotte kitt Dalby 7.3 Beskrivelse af valg for baggrund for databaser af Charlotte kitt Dalby 7.3.2Cochrane library: af Charlotte kitt Dalby 7.3.4CINAHL af Charlotte kitt Dalby 7.3.5 PEDro: af Charlotte kitt Dalby 7.4 Søgematrix af Charlotte kitt Dalby 7.5 Inklusions- og eksklusionskriterier af Charlotte kitt Dalby 7.6 Systematisk søgning af Charlotte kitt Dalby 7.7 Udvælgelse af litteratur af Charlotte kitt Dalby 35 35 35 37 38 39 39 40 42 42 43 6 7.8 Flow diagram/Chart af Charlotte kitt Dalby 7.9 Kvalitetsvurderings forklaring af Charlotte kitt Dalby 44 46 10.0 Resultater af Monica Mogensen 10.1 Søgeresultater af Monica Mogensen 10.2Kvaliteten af de enkelte studier/Kvalitetsvurdering af Charlotte kitt Dalby 10.3 Sammenfatning af resultaterne af Monica Mogensen 48 48 58 62 11.0 Diskussion af Monica Mogensen 11.1 Resultatdiskussion af Monica Mogensen 63 63 12.0 Konklussion af Monica Mogensen 73 13 Perspektivering af Charlotte kitt Dalby 74 14 Litteraturliste 76 15 Bilagsoversigt Bilag 1 - Første søgematrix Bilag 2 Søge Historik Bilag 3 - tredje sorterings runde Bilag nr 4 - Artikel vurderings eksempel 84 1 2 11 14 7 1.0 Problembaggrund Fald er den hyppigste ulykkestype blandt ældre, og ca. 75 % af ældres skadestuekontakter er årsag hertil. Ca. 1/3 af de ældre over 65 år falder minimum 1 gang årligt, men kun ca. 20 % af faldene pådrager sig medicinsk opmærksomhed. Årligt behandler skadestuerne ca. 40-45.000 ældre efter fald, af disse indlægges ca. 13.000 og ca. 1350 dør, hvilket er 3 gange så mange som årligt dør i trafikken(Høst, 2009, s 7). Ca. 95 % af alle hoftefrakturer er som følge af fald. Dette er ofte lange bekostelige forløb ikke blot samfundsøkonomisk men også for den ældre, grundet stor risiko for varig funktionsnedsættelse eller død. Disse tal kan forventes at stige i takt med den demografiske udvikling. Tal fra Danmarks statistik(DST) viser at antallet af personer, der er fyldt 65 år forventes at stige hvert år fra 2011 til 2044. Det forventes, at der i 2044 vil være 1.491.000 personer i den danske befolkning, som er fyldt 65 år i modsætning til 934.000 I 2011(DST, 2011). Dette kan til dels tilskrives forbedringer i levestandard samt i den generelle sundhed, hvilket øger vores levealder(DST, 2014 ¶ levealder.) Stigende alder øger risikoen for faldulykker, ligesom konsekvensen af faldet ofte er alvorligere jo ældre man er. Den øgede risiko kan forklares, med de fysiologiske forandringer aldring medfører. Dette indebærer bl.a. sarkopeni, som bevirker at de ældre ikke har tilstrækkelig styrke og udholdenhed til at kunne afværge et fald. Derudover ses også tab af knoglemasse, der øger risikoen for frakturer ved fald. Foruden tab af muskel- og knoglemasse ses en degeneration af nervecellerne, hvilket medfører nedsat sensibilitet og forøget reaktionstid. Den fysiologiske aldrings progression afhænger af mange faktorer bl.a. arv, kroniske sygdomme og livsstil. Under livsstil har den fysiske aktivitet en stor betydning for progressionen. Næsten halvdelen af ældre er fysisk inaktive, og kvinder er generelt mindre fysisk aktive end mænd, samtidig er de også overrepræsenteret i fald statistikkerne , 40 % af kvinderne mod 28 % af mændene oplevede mindst 1 fald 1 gang årligt(Campbell, Borrie & Spears, 1989). Fald og skader relateret hertil er associeret med øget sygelighed og dødelighed, men er også en væsentlig årsag til tab af funktionsevne hos ældre(SST, 2006, ¶introduktion), og har derfor store menneskelige og økonomiske omkostninger. Forebyggelse af fald er således et væsentligt indsatsområde. En sekundær forebyggelse af fald vil kunne sparer samfundet for mange penge i form af færre skadestuekontakter, færre sengedage ved indlæggelser, færre 8 plejehjemsanbringelser eller mindre plejebehov og genoptræningsforløb efter alvorlige skader og brud. En forebyggelse af fald vil også kunne højne livskvaliteten hos de ældre. For at kunne forebygge fremtidige fald ved ældre, er det nødvendig at afdække, hvilke risikofaktorer der gør sig gældende ved det enkelte individ, således interventionen målrettes disse. Faldudredningen er derfor en vigtig del af diagnosticeringen samt rehabiliteringen, og indeholder foruden identifikation af risikofaktorer, også oplysninger om omstændighederne omkring faldet, afdækning af medicinske lidelser samt en vurdering af funktionsstatus. Der kan være mange årsager til fald hos ældre(Læssøe, 2013, s239 ). Ofte fortæller de om svimmelhed inden faldet. Svimmelhed defineres som ”Enhver form for oplevelse af desorientering i rummet, med eller uden bevægeillusion”(Vesterhauge, 2003). Svimmelheden kan forklares med dysfunktioner i det vestibulære system, med stigende alder sker en morfologisk ændring i receptorerne i alle komponenter(vestibulær, visuel, somasensoriske system, hørelse) af det equilibriums system(Hamann, 2007). Som konsekvens af dette rapporterer ca. 60 % af kvindelige og 40 % af mandlige patienter over 70 år om svimmelhed. Selvom om svimmelhed kan skyldes mange medicinske tilstande, vurderes det, at op mod 45 % af tilfældene skyldes vestibulære dysfunktioner. Faldtruede ældre er ofte angste for at falde, hvilket præger deres bevægelser og viser sig i praksis ved ændrede posturale kontrolstrategier i form af et fleksionspræget mønster. Angst præger samtidig også de ældres adfærd(Læssøe, 2013, s 269), og kan resultere i at den ældre mister troen på egne evner, og derfor ikke tør udfordrer sig selv fysisk. Dette kan blive en ond cirkel, da fysisk inaktivitet har en negativ effekt på den fysiologiske aldring, og dermed også på den posturale kontrol. Derudover viser studier, at angst påvirker livskvaliteten ved at begrænse deres mobilitet og derved også deres sociale interaktioner(Mane, Sanjana, Patil, & Sriniwas, 2014). Angst øger risikoen for at falde(SST, 2006, ¶Fald) og tidligere fald er en stærk prædikator for fremtidige fald, da risikoen øges 2-3 gange inden for det første år. Fald skyldes en kompleks interaktion mellem multiple risikofaktorer som er karakteriseret i interne og eksterne faktorer. Dette har Shumway-Cook og Woollacott(2007) belyst i en model, som beskriver, at den posturale kontrol befinder sig et samsspil mellem 3 elementer: Individet(intern), opgaven(ekstern) og omgivelserne(ekstern). Det er de eksterne faktorer der 9 stiller kravene til individet, er kravene for høje, vil det resultere i fald. I denne opgave ønsker vi, at belyse nogle af de problematikker, der ligger til grund for fald med henblik på individets ressourcer, og hvordan træning kan påvirke disse. Fokusset er derfor ikke på de eksterne elementer, selvom dette også er en del af faldudredningen. Sundhedsstyrelsen (SST) startede et projekt om folkesygdom i 2004, en del af dette projekt var faldforebyggelse. Formålet med projektet var at rådgive i, hvordan faldforebyggelse kan integreres i det danske sygehusvæsen. Dette mundede ud i nogle forslag til kommende kliniske retningslinjer på området og en publikation kaldet "Faldpatienter i den kliniske hverdag – rådgivning fra Sundhedsstyrelsen"(SST., 2006 ¶ Folkesygdomsprojektet: Faldforebyggelse). En behandlingsmetode med henblik på at forbygge fald hos ældre er en individuel multifaktoriel indsats. SST har dog i 2012 udarbejdet en MTV, der konkluderer at denne interventionsform ikke er hensigtsmæssig for alle ældre. MTV’en bygger på et af de inddragede studier i dette litteraturstudie(Vind, Andersen, Pedersen, Jørgensen, & Schwarz, 2009) Fald kan som beskrevet ovenfor skyldes mange forskellige årsager, interventionsformerne inden for faldforebyggelse er derfor mange. Ofte bygger interventionerne på en kombination af f.eks. styrke og balancetræning. Dette gælder også for et af de inddragede studier, der undersøger, hvordan balance- og styrketræning kombineret med aerobe træning kan reducerer fald samt bedre den kognitive tilstand(Trombetti, Hars, Herrmann Kressig, Ferrari & Rizzoli, 2011). Et andet studie beskriver at få ældre deltager i de kendte interventionsformer for faldforebyggelse, som ifølge dem er: styrke og balance træning. De undersøger, derfor om aktiviteter integreret i dagligdagen kan reducere fald(Clemson, Fiatarone, Bundy, Cumming, Manollaras, O’Loughlin&Black, 2012). Et tredje studie undersøger, hvordan dual task balanceopgaver til musik kan forebygge fald samt højne livskvaliteten hos de ældre.(Liu-Ambrose, Donaldson, Ahamed, Cook, Close, Lord, & Khan,(2008) Behandlingsmulighederne er mange, vi ønsker derfor at afdække, hvad der er bedst evidens for i faldforebyggelse i forhold til de interne faktorer. 10 2.0 Formål Med udgangspunkt i tallene fra DST, som viser at hvert år behandler skadestuerne ca. 40-45.000 ældre efter fald(DST, 2011 ¶ indlæggelser), den stigende ældre byrde, som samfundet benævner den, og de mange penge, det skønnes at koste samfundet både nu og fremtidigt(Sundhedsudvalget og Det Politisk-Økonomiske Udvalg, 2006, ¶ International sammenligning af levealderen). Samt de konsekvenser det har for individet, er der stort potentiale i at reducere forekomsten af fald hos ældre, derfor vil denne opgave forsøge, at skabe større klarhed over hvilken træning der har størst indflydelse på forebyggelsen af fald. 3.0 problemformulering Hvilken træning har størst indflydelse på forebyggelse af fald til ældre i følge litteraturen? 3.1 Forskningsspørgsmål: Er der på baggrund af kritisk vurdering af udvalgte Randomiserede kontrollerede forsøg(RCT) grundlag for henholdsvis vestibulær rehabilitering, balance- og styrketræning som intervention i forebyggelsen af fald hos ældre borgere i eget hjem? 4.0 Definition af nøgleord nominelt og operationelt. Tabel 1: Nøgleord Nominel definition Operationel definition Balance Balance kan defineres som den proces, som Se nominel definition kontrollere massemidtpunktet i forhold til understøttelsesfladen, hvad enten det er i ro eller bevægelse(Læssøe, 2013 kap 2) Postural kontrol Evnen til at opnå, bevare eller genoprette en Se nominel definition tilstand af balance ved alle stillinger eller aktiviteter(Læssøe, 2013 del 1) Ældre Der findes ingen klar fælles definition af ældre. Ifølge WHO har de fleste vestlige lande accepteret en kronologisk alder på 65 år og opefter som definitionen på ældre, dette gør sig dog ikke gældende i f.eks. I denne opgave betegnes vores målgruppe ældre som en population med alderen 65+, der stadig bor 11 afrikanske lande. Dog er alderdom ofte i eget hjem associeret med det tidspunkt, man kan modtage pension. FN har dog besluttet en grænse ved 60+, når der tales om en ældre population. ( WHO, u.å ¶ Definition of an older or elderly person) Fald WHO definerer fald som en hændelse, der Se nominel definition resulterer i en person kommer til at hvile uforvarende på jorden, gulvet eller på anden lavere niveau( WHO, u.å ¶ falls). Forbyggelse Forebyggelse betegnes som handling, aktivitet, proces eller foranstaltning, som ophæver eller formindsker risikoen for fremtidig sygdom eller helbredsmæssig eller social forringelse som følge af sygdom. Der skelnes mellem primær, sekundær og tertiær forebyggelse- Med henblik på forebyggelsen af fald hos ældre, er der tale om en sekundær forebyggelse. Alderdom kan ikke betegnes som en sygdom, men det er en tilstand der øger risikotilstanden for Primær forebyggelse har til formål at hindre fald og dermed sygdom og sygdom, psykosociale problemer eller funktionstab, og derfor ulykker i at opstå indsættes interventionen. Sekundær forebyggelse har til formål at opspore og begrænse sygdom og risikotilstande tidligst muligt. Tertiær sygdomsforebyggelse har til formål at forhindre eller formindske følgerne af indtrådt sygdom i form af død, forværring, svækkelse, legemlige og sociale handicap eller tilbagefald efter helbredelse(Den store danske, u.å ¶ sygdomsforbyggelse). Træning Træning er planlagt og struktureret fysisk aktivitet, der gennemføres jævnligt for at vedligeholde og/eller forbedre fysisk form og velbefindende(SST, 2011) I Litteraturen omkring faldforebyggelse, er vi stødt på hovedsagligt 3 former for træning: Vestibulær rehabilitering Styrketræning, Balancetræning. 12 Styrketræning Styrketræning betegnes som træning, der via Se nominel definition ændringer i det neuromuskulære system medfører øget muskelstyrke, og som involverer belastning, så maksimalt 20 gentagelser kan gennemføres(Beyer, Lund & Klinge, 2011, kap 10). Vestibulær Rehabilitering Behandlingsform som primært er baseret på Se nominel definition patientaktive kropsbevægelser, hvorigennem vestibulærsystemet bliver stimuleret og som har til formål at opnå kompensation for vestibulær dysfunktion. 5.0Teoretiske antagelser 5.1 Postural kontrol - den systemteoretiske forståelse Postural kontrol er en kompleks proces, bestående af flere subsystemer, der spiller ind og er en forudsætningen for opretholdelse af balance. Den posturale kontrol reduceres ved aldring, hvilket er en af årsagerne til større hyppighed af fald. Postural kontrol påvirkes af en række sensomotoriske og motoriske processer og kræver interaktion mellem forskellige dele af hjernen(Læssø, 2013, s 286). Disse subsystemer kan senere udgøre forudsætningssiden i vægtmodellen(fig. b). Som vejer balancekrav i en opgave og omgivelser, mod de individuelle forudsætninger for den optimale præstation(Læssøe, 2013, s 27). Figur b: Model af samspil mellem balance forudsætninger og krav i forhold til nødvendige posturale strategier(Læssøe, 2013, s 97) 13 Den systemteoretiske forståelses model er bygget op af 7 subsystemer, som har et sammenspil for at opretholde balancen, dette er skitseret i figur c, nedenfor. Figur c: Systemastisk forståelsesmodel af samspillet mellem de 7 subsystemer, som danner forudsætning for postural kontrol(Læssøe, 2013, s 77) 5.1.1 Muskoloskeletale komponenter Det er selvsagt at den posturale kontrol er afhængig bevægeapparatets funktion, dette subsystem omhandler muskelstyrke, -udholdenhed, -hastighed, ledbevægelighed etc. og disses indvirkning på opretholdelsen af postural kontrol ved ældre. Forskningen de sidste årtier viser at en reduktion i aerob udholdenhed, muskelstyrke, nedsat balance, dårligere koordination og forøget reaktionstid hos ældre, dette skyldes en kombination af den fysiologiske aldring samt inaktivitet(SST, 2011 ¶ kondition). Skeletmuskulaturens totale vægtmasse og dermed tværsnit reduceres med alderen, dette betegnes som sarkopeni. Et studie viser at fra 50-års alderen reduceres muskelmassen med ca. 1 % årligt(Vandervoort, 2002), dette betyder at muskelmassen fra det 20. leveår reduceres med ca. 50 % til 80.-90. leveår. En reduktion af muskelmasse bevirker ligeledes et fald i den maksimale muskelkraft(Jespersen, Pedersen & Beyer, 2013). Et tværsnitstudie viser at mens den isometriske knæekstensionsstyrke faldt med ca. 1,5 % årligt hos 65-84-årige mænd og kvinder, var faldet i muskelpower i benenes ekstensormuskulatur ca. 3,5 % årligt(Beyer, Lund & Klinge, 2011). Dette indikerer en selektiv reduktion i evnen til at producere stor muskelkraft ved hurtige bevægelser. 14 Derudover ændres sammensætningen af fibertyperne, da der sker en reduktion i Fast Twitchfibrene(FT-fibre), dette har betydning for kontraktionshastigheden (Michalsik & Bangsbo, 2009, s 41). Ved aldring sker der også en reduktion i kapillariseringen af skeletmuskulaturen, hvilket bevirker at iltoptagelse i skeletmuskulaturen nedsættes(Spina & Martin, 1992). En metaanalyse med 13 prospektive studier med muskelstyrkedata fra hovedsagligt ældre 65+, viser at nedsat muskelstyrke er en af de vigtigste risikofaktorer for fald. Nedsat muskelstyrke i underekstremiteterne, hovedsageligt i knæekstensorer, ankel dorsalfleksorer samt præstation ved oprejsning fra stol, er forbundet med næsten en fordobling af risikoen for at falde(Moreland, Richardson, Goldsmith, Clase, 2004). I en gruppe på 808 ældre personer var prævalensen af sarkopeni 13-24 % for personer under 70 år og mere end 50 % for +80-årige(Baumgartner, Koehler & Gallagher, 1998). Dette studie kan bruges i det henseende, at vurderer, hvornår faldforebyggelsen bør indsættes. Det er tydeligt, at der sker en betydelig stigning i prævalensen af sarkopeni i 70’erne, for at forebygge eller mindske sarkopenien bør indsatsen indsættes her. En reduktion af muskelmasse og dermed styrke kombineret med ændringer i fibersammensætning og kontraktionshastighed, påvirker den posturale kontrol, da det er vigtigt at musklerne kan producerer tilstrækkelig kraft hurtigt for at udfører bevægelserne hensigtsmæssigt. Evnen til at generer kraft hurtigt er specielt vigtigt i forhold til afværge- og ligevægtsreaktioner(Læssøe, 2013, s 88). Ved aldring sker ligeledes en reduktion af bevægeligheden. En nedsat bevægelighed vil give ændrede forudsætninger for bevægelse og posturale korrektioner. Flere studie har fundet at ældre mennesker har mindre ledbevægelighed end yngre(Nonaka, Mita, Watakabe, et al. 2002), dette kan forklares med, at der ved aldring ses ændringer i bindevævet, elasticiteten reduceres, ledbåndene bliver dårligere ernæret, ledbrusken afsmalles, ledkapslen bliver stivere, der sker kalkaflejringer og muskulaturen forkortes(Boysen-møller, 2010, s38). Ofte ses en kyfoseret holdning, og fleksion over hofte og knæ(Everett & Kell, 2010, s 63), dette er med til at forskyde center of mass(COM) ud fra base of support(BOS) og giver et dårligt udgangspunkt for den 15 posturale kontrol. Derudover menes nedsat bevægelighed særligt i anklen at øge risikoen for fald, der er dog ikke entydig evidens for dette(Menz, Morris, Lord, 2006). Når balancen udfordres er der forskellige strategier, der benyttes; 1. Ankel strategien, hvor balance justeringer foretages ved ankelleddet, 2. Hofte strategien, hvor der foretages justeringer overvejende ved hoften 3. Den Suspensive strategi, hvor emnet bøjer i anklen, knæ og hofte for at sænke tyngdepunktet mod BOS(Woollacott & Shumway-Cook, 1990) En nedsat bevægelighed og dermed ændret holdning samt sarkopeni vil påvirke disse tre strategier og dermed evnen til at opretholde balancen. Alle disse faktorer kan have indflydelse på individet og den posturale kontrol, og derved bringe den ældre i større risiko for fald. 5.1.2 Indre repræsentationer Dette subsystem indeholder patientens motivation, opmærksomhed, egen forestilling om kroppen og dens evne til at holde balance. Det er her angsten eller overmodet befinder sig. De indre forestillinger om vores posturale kontrol kan altså påvirke evnen til at reagere(Læssøe, 2013, s 89). Shumway-Cook & Woollacott (2012) beskriver samtidig at opmærksomheden er vigtig, da evnen til at fokusere har stor betydning for bevægelseskvaliteten og udførslen. En svækket opmærksomhed kan ligeledes hurtigt fører til fald. Et studie fra 2009 af Reefleck, Van Iersel, Kessls, & Olde Rikkert beskriver, at frygten for at falde har stor indflydelse på funktion og livskvalitet hos ældre, men dens virkninger på gang og balance er stort set ukendt. Studiet viste at ganghastigheden var signifikant lavere (p <0,05). Skridtlængden og skridtlængde-tid variabilitet var signifikant højere (p <0,05) i fear avoidance gruppen. Men efter standardisering for gangart hastighed, blev forskellen ikke væsentligere. Den mediolaterale vinkelforskydning og hastighed var ikke associeret med fear avoidance. Studiet konkludere, at den lave ganghastighed i fear avoidance gruppen kan være en hensigtsmæssig tilpasning for at optimere balancen, snarere end et tegn på nedsat balance. 16 Dog kan det tyde på at fear avoidance strategier ikke er så hensigtsmæssige i forebyggelsen af fald, da et større prospektiv studie viser, at angst for at falde, øger risikoen for fald(Friedman, Munoz, West, Rubin, Fried, 2002). Forekomsten af frygt for at falde stiger med alderen, og ses hyppigere hos ældre, der har oplevet fald. Angsten ses hyppigere hos kvinder end mænd(SST, 2006 ¶ Bilag 1). En forebyggende intervention bør derfor fokuserer på at fjerne/mindske denne angst, og give de ældre troen på egne evner. 5.1.3 Adaptive mekanismer Dette er kroppens evne til at ændre og tilpasse ting, løbende sansemotorisk justering(Læssøe, 2013, s 87). Dette gøres i forhold til krav og omgivelser. Det er her evnen til at modificere bevægelser gennem motorisk og sensoriske mekanismer befinder sig, og viser om der er sket en læring. Woollacott og shumway-cook, (1990) har testet evnen hos ældre, til at bevare stabiliteten under forhold med nedsat eller modstridende information fra de visuelle, vestibulære og somatosensoriske systemer. Forsøget krævede, at den ældre og yngre gruppe(kontrol gruppen) kunne holde balancen i 10 sek. på fast underlag. Herefter skulle de balancere under seks forskellige sensoriske betingelser: 1. Normalt syn, normalt fast underlag 2. Lukkede øjne, normalt fast underlag 3. Visuelle miljø roteret til at følge posturale svingninger, normal understøttelses flade 4. Normalt syn, understøttelses fladen roteret til at følge kroppens posturale svingninger 5. Lukkede øjne, understøttelses flade roteret til at følge kroppens posturale svingninger. 6. Syn og understøttelses flade roteret til følge de posturale svingninger De fandt, at svingningsmålinger af de ældre ikke var signifikant større end for de unge i de første fire sensoriske forhold. Men i de sidste to betingelser, havde de ældre betydeligt større svingninger end de unge, og mange af de ældre mistede balancen, og behøvede assistance for at genvinde den. To af de ældre mistede balancen under punkt 5, og 6 af de 12 ældre mistede balancen under betingelse 6. De sidste to betingelser reducerede både relevante visuelle og somatosensoriske signaler til den postural kontrol, således at der primært var vestibulære signaler tilbage. 17 Resultaterne viser, at så længe de to sensoriske inputs er til rådighed, både hos unge og ældre, kan der nemt flyttes fra anvendelsen af et sensoriske input til et en anden. Når der imidlertid kun er ét sanseindtryk, og det vestibulære system er det eneste, der er tilbage, påvirkes de posturale svingninger og indflydelsen af de ældre er tilstrækkeligt svækket til at forårsage tab af balance i mange tilfælde fald(Woollacott & Shumway-Cook, 1990). Netop det vestibulære system og dysfunktioner heri er ofte et overset og ubehandlet problem i faldforebyggelsen af ældre. Dette uddybes i teoridelen: individuelle sansesystem. 5.1.4 Anticipatoriske mekanismer Motorisk læring lageres i hukommelsen, og gør en i stand til at tilpasse sig de balancemæssige krav under udførelsen af en bevægelse. Bevægelseserfaringen, som er bygget op på baggrund af feedback, gør at vi har mulighed for at motorisk planlægge og justere vores posturale kontrol, før bevægelsen sker. Dette benævnes som anticipatoriskestrategier(Læssøe, 2013, s 87). Feedforward sættes i gang ud fra et program i centralnervesystemet(CNS), dette går forud for det sensoriske input, der påvirker det homeostatiske system. Forud for en aktivitet sker en anticipatorisk tonus ændring, her opstår ændret sensorisk aktivitet, og der derfor tale om feedforward. Når bevægelsen udføres vil der kunne ske finjusteringer, som er baseret på sensorisk tilbagemeldinger ud fra sensorisk feedback (Schibye & Klausen, 2010 s 128). Et studie fra 2013 beskriver at evnen til at opretholde balancen forringes med stigende alder. Anticipatoriske og kompenserende posturale justeringer, er begge kendt for at være påvirket hos ældre. De undersøgte effekten af udnyttelse anticipatoriske mekanismer til ældre og dens virkning efterfølgende på postural kontrol. Studiet viste at de ældre var i stand til at genkende en kommende forudsigelig perturbation og aktiverede muskler før det. Men de ældre brugte forskellige muskelgrupper strategier og sekvens af muskler til rekruttering end de unge. Derudover, når forstyrrelserne var uforudsigelige, sås der ingen anticipatorisk mekanisk reaktion, hvilket resulterede i store justeringer, og større peak forskydninger af center of pressure(COP), samt større understøttelsesflade. Tilstedeværelsen og udnyttelse af de anticipatoriske mekanismer hos ældre viste også, forbedret postural stabilitet efter forstyrrelsen, dette sås ved betydeligt mindre forskydning af COP og 18 center of mass peak forskydninger. Ved brug af anticipatoriske mekanismer hos ældre reduceres behovet for store posturale justeringer, hvilket resulterer i bedre postural stabilitet. Resultaterne giver et fundament for at undersøge betydningen af træning i at forbedre samspillet mellem anticipatoriske mekanismer og kompenserende postural kontrol hos ældre (Kanekar & Aruin, 2013). 5.1.5 Sansestrategier Sansestrategier indeholder den kognitive funktion, perception og bearbejdelse af sanseinformationer. De forskellige sanseinput skal bearbejdes og integreres kognitivt, dette kaldes sanseintegration. Man benytter information fra alle kroppens sanser, for at orientere kroppen og derved opretholde den posturale kontrol(Læssøe, 2013, s 83). For at kunne skabe mulighed for at orientere sig i forhold til omgivelserne (exocentriske referencesystem), skal synet stabiliseres. Dette gøres ved at hovedet orienteres i forhold til tyngdekraftens påvirkning vha. vestibulærsansen (geocentriske referencesystem). Proprioceptorerne i nakken informerer om kropsstammens placering i forhold til hovedet, og resten af kroppen referer hertil. Allignment af kroppen justeres i forhold til trykreceptorernes feedback fra den direkte kontakt med omgivelserne, som igen refererer til det exocentriske referencesystem. Et studie fra 1994 har vist at der er stor lighed mellem god kognitiv funktion og korrekt bearbejdelse af sanseinformationer hos ældre(Lindberger & Baltes 1994). Netop den kognitive funktion og dysfunktioner heri har stor indflydelse på de ældres posturale kontrol. Der er god evidens for at kognitive dysfunktioner øger risikoen for fald(SST, 2006 ¶ Bilag 1). I takt med stigende alder aftager hjernen i størrelse. Der sker en formindskelse af hjernebarkens grå substans og en jævnt fremadskridende irreversibel degeneration af neuroner. Som følge heraf bliver indlæringen langsommere, reaktionstiden forlænget og hukommelsen svækket. Ifølge litteraturen er der god evidens for, at fysisk aktivitet har en positiv effekt på den kognitive funktion. Et større opfølgningsstudie af en varighed på 6 år viste at incidensen af demens er væsentlig mindre hos fysisk aktive ældre end hos inaktive(Larson,Wang, Bowen, et al. 2006). 19 5.1.6 Individuelle sansesystem For at kunne opretholde den posturale kontrol i forskellige omgivelser, er man afhængig af følgende sanser: synssansen, vestibulærsansen, følesansen og propreceptionen. Læssøe (2013) skriver om tre referencesystemer, som sanserne henter information fra for at kunne justere den posturale kontrol. - Det egocentriske referencesystem. - Det geocentriske referencesystem. - Det exocentriske referencesystem Et studie fra 2013 beskriver at ældre med nedsat syn og syns problemer har 1,5- 2 gange større risiko for at falde, end folk uden synsproblemer. Det er derfor vigtigt i forhold til faldforebyggelse, at spørge ind til den ældres syn. Da synsproblemer påvirker opfattelsen af omgivelserne negativt, og derved også den dynamiske visuelle information. Ældre med nedsat syn er generelt mindre aktive, hvilket nedsætter deres funktionsevne, og her ved et tab af stimulation af sanser. Dette er også med til at øge risikoen for et fald. Denne onde cirkel kan fører til forringelse af de anticipatoriske mekanismer og en reduktion af den dynamiske balance(Duquette, 2013). Postural kontrol kræver pålidelige sanseindtryk fra individets systemer. De ældre er tilbøjelige til en række sygdomme, som påvirker disse systemer, herunder grå og grøn stær, diabetisk retinopati og makuladegeneration, som alle påvirker synet; diabetisk perifer neuropati, som påvirker proprioceptionen i fødder og ben; og degeneration af det vestibulære system (Hamann, 2007). I vestibulær rehabilitering som vi kender det, indgår alle komponenter af det individuelle sansesystem, denne form for rehabilitering bygger på en central rekalibrering af balancesystemet og omfatter synsstabiliserende træning (adaptation), svimmelhedsreducerene træning (habituering) og substitution, hvor der kompenseres for evt. tabte sanseinformationer. Fordi postural kontrol er en kompleks funktion, er der ofte ingen enkelt identificerbar årsag til fald. Dette skyldes et samspil mellem flere komponenter, der svigter og herved falder den ældre. I litteraturen findes der ikke mange studier der viser træning af det individuelle sansesystem som 20 individuel træning, der er dog flere studier der inddrager den vestibulære rehabilitering til faldforebyggelse via multifaktorielle interventioner. 5.1.7 Neuromuskulære synergier Det neuromuskulærer subsystem hjælper til at opretholde den posturale kontrol. Dette gøres ved at koordinere de kræfter, der bruges for at kontrollere kroppens position i rummet, altså organisering af motorisk output(Shumway-Cook & Woollacoott, 2012, s 167). Der skelnes mellem forskellige slags bevægelser: Refleksbevægelse, rytmisk bevægelse og viljebestemt bevægelse. Læssøe (2013) beskriver disse bevægelser. Refleks bevægelsen er automatiske bevægelser, som kommer pga. Stimuli fra de sensoriske celler. Reflekserne forløber på rygmarvsniveau, men formes fra højere hjernecentre. Det motoriske system benytter disse reflekssløjfer til at koordinere muskelaktivitet i meningsfulde bevægelser, da den monosyanptiske refleks har en hurtigere reaktionstid. Rytmisk bevægelse fremstilles af centre i hjernestammen og rygmarven, det er bevægelser som gang, og løb, hvor agonist og antagonist arbejder. Viljebestemte bevægelser sættes i gang grundet et specifikt formål. Bevægelserne styres på to måder via nervesystemet. Nemlig vha. feedback kontrol, hvor de sensoriske signaler fra kroppen registreres og bruges til at korrigere det motoriske signal, og derved rette bevægelserne til. Den anden måde er feedforward kontrol, hvor nervesystemet bruger de sensoriske signaler plus anden sensorisk information fx synssansen til at afslører forstyrrelser. Synergierne aktiveres derfor på baggrund af feedback og feedforward mekanismerne. Efterhånden som menneskets ældes sker der en degeneration og demyelinisering af nerveceller, hvilket medfører en forøget reaktionstid. Dette bevirker at bearbejdningen af de sensoriske input forsinkes, og evnen til at prioriterer mellem forskellig sensorisk information formindskes(Schibye & Klausen, 2010, s 45). Aktivering af muskler sker gennem det neuromuskulære system. Systemet viser tilbagegang i funktion, jo ældre man bliver. Hovedårsagerne til de strukturelle og funktionelle ændringer i muskulaturen med alderen er en progressiv degeneration af nervesystemet, dette sker efter 60 års alderen(lexell, 1997). Muskulaturen er afhængig af centralnervesystemet og af det perifere nervesystem. Dette har den 21 øgede alder også en indflydelse på bl.a. via den motoriske enhed, hvor alderen har en negativ indflydelse, især på det nedre motorneuron (α- motorneuron). Konsekvensen af dette er at de muskelfibre, der innerveres af dette neuron, ikke bliver stimuleret. Det har vist sig, at op til 60 års alderen er der ingen tegn på̊ tab af motorneuroner, derefter ses en reduktion af motorneuroner(Lexell, 1997). Tabet af motorneuroner fører til en reduktion af antallet og diameteren af axonerne i de ventrale rødder. Der ses ligeledes en aldersrelateret reduktion i antallet af mellemstore og store myeliniserede fibre i de ventrale rødder, men ingen benævnelsesværdig reduktion af de små̊ fibre. Dette påvirker varighed og amplitude af aktionspotentialer negativt, da ledningshastigheden nedsættes(Lexell 1997). Et systematisk rewiev(Woollacott, Inglin & Manchester, 1988) beskriver, at eksperimenter der sammenligner egenskaberne af neuromuskulære reaktioner underliggende postural kontrol hos unge og ældre, har vist en række forskelle mellem de to populationer. Det postural muskelrespons latenstid af anklens muskulatur, aktiveret af eksterne trusler mod balance, er betydeligt længere i sidstnævnte population. Desuden viser det at nogle ældre forsøgspersoner havde en tidsmæssig tilbageførsel af proximale og distale muskel reaktion. Der er også en opdeling af korrelationen af amplituden af muskel svar inden for en synergi i nogle af de ældre. Ældre udviste også cocontraction af agonist og antagonist muskler i et svar synergi i højere grad end unge. Analyse af sanseintegrationens evner viste en forringelse i balance kontrol under forhold med nedsat eller modstridende sensorisk information. En ide til forebyggelse af fald hos ældre, kunne derfor være at inddrage statisk og dynamisk balancetræning under varieret sensorisk stimulation(ændrede synsmæssige, vestibulære udfordringer). Da forsøget senere viste at da de ældre fik uhensigtsmæssige visuelle og somatosensoriske input, mistede halvdelen af dem balancen på det første forsøg. I de fleste tilfælde var de ældre i stand til at opretholde balancen i et andet forsøg. Dette tyder på at deres feedforward kan benyttes til videre faldforebyggende træningen, og man bør gøre brug af denne mekanisme. Når den visuelle reference blev reduceret, ved at begrænse synsfeltet til enten centrale eller perifere visuelle signaler, blev der ikke fundet forskel i postural muskel respons latenstider. Men den aldrende gruppe udviste flere tab af balance end den yngre gruppe med perifere syn fjernet eller med lukkede øjne. Det periferesyn er utrolig vigtigt ift. fald og ældre, da det er omgivelses synet, det syn der bliver brugt når det er 22 mørkt, eller når vi skal orientere os ift. omgivelser. Dette tyder derfor på, som nævnt i tidligere subsystemer, at sanserne svækkes med alderen, og de ældre derfor har sværere ved at rekrutterer dem, når et parameter udelukkes. Derudover var der en stærk sammenhæng mellem de emner, der havde dårlige resultater på en indledende neurologisk undersøgelse, og antallet af gange balancen var tabt. Undersøgelser, på ændringer i sammenhængen mellem posturale og frivillige muskel kontraktion under frivillige bevægelser i armen hos ældre, tyder på en stigning i latenstid for feedforward aktivering af posturale muskler. Dette kan have betydning for faldforebyggelse ift. afværge og ligevægtsreaktioner, da latenstiden for de posturale muskler ift. feedback gerne skulle være lille. Der bør derfor sættes fokus på at træne de posturale muskler med henblik på at nedbringe latenstiden(Woollacott, Inglin & Manchester, 1988). Ud fra ovenstående teori omkring postural kontrol og viden omkring de aldersrelaterede ændringers indspil på den posturale kontrol, ser det ud til at en multifaktoriel indsats i forhold til fald er at foretrække. Rent logisk giver det mening at jo flere problemstillinger i den posturale kontrol, der behandles des bedre udfald. Kompleksiteten af den posturale kontrol, gør at der ikke findes en enkelt årsag til fald, ofte er flere systemer påvirket på en gang, da de er forbundet og arbejder sammen, F.eks. sker der en degeneration af motorneuroner i det neuromuskulære system, påvirker dette også det muskoloskeletale komponent, da manglende fyrring til musklen, vil forårsage sarkopeni. 5.2 Faldforebyggelse Dette afsnit bygger på kendt viden omkring faldforebyggelse og anvendte interventioner heri. I udredningen af fald vurderes, hvad der kan have forårsaget faldet, dette indebærer typen af fald samt evt. risikofaktorer. SST., 2006 definerer fald som “en utilsigtet hændelse, der resulterer i, at en person kommer til at ligge på jorden/gulvet/et andet lavere niveau.” Fald kan som hovedregel opdeles i: Snublefald og andre hændelige uheld - Her tilskrives faldet de ydre faktorer. Umiddelbart uforklarlige fald - Kan dette ikke forklares ud fra de ydre faktorer, er der behov for en nærmere udredning af indre faktorer. Fald med bevidsthedstab - Fald med bevidsthedstab bør altid udredes – oftest via hospital 23 Fald opdeles ligeledes i risikofaktorer, dette gøres i modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer. De modificerbare inddeles i interne, som bl.a. er kroniske sygdomme, nedsat balance, muskelstyrke og reaktionstid, og eksterne risikofaktorer kan være ujævne fortov, sne, dårlig fodtøj og brug af medicin. De ikke modificerbare risikofaktorer er koblet til køn, alder og psykosociale faktorer(Høst, 2009 s. 8). Figur a: Det anbefalede patientforløb Det anbefales, at der foretages en systematisk vurdering(figur a) af alle 65+årige, der har henvendt sig på sygehuset efter et fald. Dette skal gøres med henblik på̊ at identificere patienter med forøget fald risiko, og dermed behov for udredning og en faldforbyggende intervention. Der findes ikke noget valideret ”identifikations- eller screeningsredskab” til faldudredning, men SST anbefaler “Stratify falls risk assessment tool”- Oliver, Britton,Speed, Martin & Hopper, 1997 har dog lavet et studie, som viser at STRATIFY ikke er optimal i forhold til at identificere højrisiko patienter. En forbyggende intervention hos ældre, bør derfor altid starte med en udredning, for at se hvilke områder, der skal sættes ind på, og om det er modificerbare risikofaktorer eller ikkemodificerbare risikofaktorer, der har forårsaget faldet. Herved kan en forbyggende intervention og træning bedst imødekomme den ældres behov. 24 Healey, Monro, Cockram, Adams & Heseltine, 2004 har lavet et RCT studie som viser at forebyggelsen af fald har vist sig mest effektiv i sammenhænge, hvor indsatsen har været tværfaglig. Tværfagligheden kan f.eks. opnås i en multifaktoriel indsats, hvor der er flere indsatser fra forskellige faggrupper. Eksempel: Medicinsk udredning hos læge eller sygeplejerske, træning hos fysioterapeut, indretning af hjem, samt hjælpemidler hos ergoterapeut. I faldforebyggelse er individet en vigtig faktor, da den bio-psykosociale tilgang skal indgå. Denne beskriver Dorte Høst i sit studie. Der blev dannet 5 beskrivende kategorier: - Følelsesmæssig opfattelse af at falde - At falde har konsekvenser - Tager hånd om situationen - Støtte fra omgivelserne - Motivation og de-motivation Undersøgelsen gik ud på at finde ud af, hvordan ældre opfatter det at falde, og her blev der fundet variation. De ældre accepterede at falde, fordi de var blevet ældre. De følte samtidig, at det at falde var flovt og pinligt. En del ældre oplevede frygten for at falde som dominerende. Derudover opfattede de ældre ikke fald, som en risikofaktor der skulle tages hånd om, men derimod valgte de at nedsætte deres aktivitets-og deltagelsesniveau. Det viste sig at når aktiviteternes krav oversteg de ældres ressourcer, søgte de hjælp fra pårørende. Studiet viste samtidig at de ældre blev motiveret af forhold, som autonomi, kompetence og sociale relationer og foretrak aktiviteter, der spredte glæde og nydelse. Hæmmende faktorer for deres motivation, nævnte de som forhold i deres omgivelser. Det tyder derfor på, at det er vigtig ved planlægningen af faldforebyggende interventioner, at der tages hensyn til, at ældres motivation påvirkes af, deres behov for autonomi, kompetence og sociale relationer, Fremtidige faldforebyggende tiltag bør derfor målrettes ældres behov og tage højde for, at der ikke er en måde men mange måder at opfatte fald på. 5.2.1 Hyppigt anvendte træningsmetoder i forebyggelsen af fald hos ældre Det har i litteraturen ikke været muligt at finde klare retningslinjer, for hvilken form for faldforebyggende træning, samt frekvens og varighed, der har størst effekt på forebyggelsen af 25 fald. Dette kan relateres til kompleksiteten af postural kontrol og de individuelle forudsætninger samt ressourcer ved de ældre. Dog har en kombination af styrke og balancetræning tre gange ugentlig suppleret med spadsereture to gange ugentlig vist at kunne forebygge fald og faldskader med op til 52 % (Robertson, Campbell, Gardner, et al. 2002). Den største effekt sås hos de +80 årige, hvor prævalensen af sarkopeni og dårlig balance var størst. De fleste succesfulde faldforebyggelsesprogrammer til hjemmeboende ældre, har indebåret fysisk aktivitet, det anbefales derfor, at ældre med forøget faldrisiko udfører øvelser, der forbedrer eller vedligeholder balancen, for således at reducerer fald og skader heraf(King, Rejeski, Buchner. 1998). 5.2.2 Styrketræning i relation til problematikker i muskoloskeletale og nuromuskulære komponent Styrketræning er en højeffektiv træningsform med til formål at forbedre både generel og specifik muskelfunktion samt at forebygge eller rehabilitere muskoloskeletale problematikker(Beyer, Lund & Klinge, 2011). Grundprincippet med træningen er en jævn og repetitiv muskelaktivering med heraf følgende belastning af de tilhørende kræftbærende strukturer. Regelmæssig tilrettelagt eksponering over en given periode vil resulterer i en adaptation af de involverede væv herunder muskel-, sene-, og knoglevæv samt nervesystemet, således disse komponenter kan imødekomme de øgede belastningskrav(Beyer, Lund & Klinge, 2011). Et aldersrelateret tab af motorneuroner og FT-fibre, særligt FTx-fibre medfører et tab i muskelmasse, og dermed også en reduktion i muskelstyrke og kontraktionshastighed, dette bevirker et endnu større fald i Rate of force development(RFD). RFD er et udtryk for, hvor hurtigt en muskel eller muskelgruppe kan udvikle maksimal kraft, og er dermed nødvendig ved mange dagligdags aktiviteter, som f.eks. at afværge fald, rejse sig fra en stol eller gå op ad trapper(Beyer, Lund & Klinge, 2011). Netop muskelstyrke og RFD (primær i underekstremiteten) er blandt de vigtigste modificerbare interne risikofaktorer for fald. Af andre vigtige faktorer kan nævnes dårlig balance, gangproblemer og lav ganghastighed – men også disse har muskelstyrken en markant indvirkning på. En fremgang i muskelstyrke er næsten lineært forbundet med en fremgang i funktion, dette betyder hos ældre med markant nedsat funktionsevne, at en øgning af muskelstyrken med f.eks. 26 20 % også medfører forbedringer i ganghastigheden med ca. 20 % (Danmarks Idrætsforbund, 2011, s 6). Nedsat muskelmasse er forbundet med 2-3 gange større risiko for balanceproblemer og 2-3 gange større risiko for at falde. Forekomsten, af de nævnte interne risikofaktorer, ses hyppigere hos personer over 80 år end under 80 år, dette er i overensstemmelse med at effekten af styrketræning, som den eneste faldforebyggende intervention er størst i den ældre aldersgruppe(Socialministeriet, 2002, s 13). Det er veldokumenteret at styrketræning har en god effekt på hypertrofi, muskelstyrke og RFD, selv hvis træningen påbegyndes i en sen alder. Derfor er styrketræning specielt relevant for ældre med faldtendens og funktionsproblemer(Beyer, Lund & Klinge, 2011) Den fysiologiske adaptation som følge af styrketræning kan deles op i 3: Muskulær adaptation, neural adaptation og strukturel adaptation. 5.2.2.1 Muskulær adaptation Muskelvævets reaktion på styrketræning er både kvantitativ og kvalitativ. Kvantitativ indbygges der mere kontraktil protein i musklen efter styrketræning, dette resulterer i en øgning af tværsnitsarealet af muskelcellerne. Da den maksimale muskulære kraftudvikling er direkte proportionel med musklens tværtsnitsareal, sker der også en øgning heri. Den muskulære hypertrofi opnås med træning med medium til høje vægtbelastninger og udtrætning af muskulaturen 6-12RM(Beyer, Lund og klinge, 2011), dog har nyere studier af ældre vist at tungere belastninger 1-8 RM(Beyer, Lund og Klinge, 2011) også resulterer i markant hypertrofi. Udtrætningen opnås ved meget træning og korte pauser, ½-3 min mellem sættene. Programmet bør tilrettelægges, så de givne muskelgrupper oplever tilstrækkelig restitution 2-4 dage. Træningen af hele kroppens muskulatur anbefales, da det vil optimere det hormonelle respons og dermed effekten af træningen(Beyer, Lund og Klinge, 2011). Træningsinducerede ændringer i proteinindhold synes først og fremmest at ske ved ændringer i syntesen. Efter endt træning ser det ud til at transkriptionen af gener øges. Dette betyder, at efter et træningspas vil indholdet af m-RNA i musklerne være lettere forhøjet. Hyppig træningen over en længere periode vil således medfører et betydeligt øget indhold af m-RNA i musklerne, hvilket resulterer i en øget dannelse af nyt protein. 27 Kryger et al. lavede et forsøg med the oldest old, hvor interventionen bestod af 12 ugers styrketræning af 3×8 repetitioner med 80% af 1RM i en knæ ekstensionsøvelse tre gange i ugen. Resultaterne viste at muskelstyrken blev forøget med 37-47% i øvelsen, tværsnitsarealet af musklen øget med 9,8% og en hypertrofi i FT-fibre med 22%. Derudover blev ganghastigheden, og hvor hurtigt de kunne rejse og sætte sig på en stol forbedret markant som følge af de muskulære forbedringer. Forbedringer i funktionsniveauet såvel som i muskulaturen vil efter alt at dømme også reducerer risikoen for fald. Kvalitativ set har styrketræning den virkning at musklens kontraktile profil ændres, der ses en udtalt vækst af Fast-twitch-fibre(Beyer, Lund & Klinge, 2011). Styrketræning har den effekt at FTx fibrene omdannes til FTa-fibre, og noget kunne tyde på at også ST-fibrene kan omdannes(Michalsik, Bangsbo, 2009). Det aldersrelaterede tab af FT-fibre kan i en vis grad kompenseres ved langvarig styrketræning(Aagaard, Suetta, Caserotti, Magnusson, Kjær, 2010) I tabellen nedenfor ses egenskaberne for de forskellige 3 hovedtyper af fibre: Tabel 2: Muskeltyper og egenskaber Fibertyper ST FTa FTx Lav Høj Højest Lav Høj Højest Lille Stor Størst Kapillærtæthed Høj Middel Lav Mitokonfrieindhold Højt Middel Lavt Myoglobinindhold Højt Middel Lavt Oxidative enzymer Mange Middel Få Udholdenhed Stor Rimelig stor Lav Myosin-ATP-ase aktivitet Kontraktionshastighed kraftudvikling tidsenhed pr. 28 Kreatinfosfatindhold Middel Højt Højt Glykogenindhold Middel Højt Højt Fedtindhold Højt Middel Lavt Glykolytiske enzymer Få/Middel Middel Mange Anaerob arbejdsevne Lav Høj Højst Som det ses ud fra tabel 2, vil en ændring i mængde samt størrelse af FT-fibre betyde en øgning i kontraktionshastigheden, og dermed også kraftudviklingen pr. tidsenhed. Myosin-ATP-ase aktiviteten øges, dette bevirker at hydrolysen af ATP bundet til myosin øges, dette leverer energi til kontraktionsprocessen. Et øget indhold af kreatinfosfat, glykogen samt glykolytiske enzymer er med til at fremme den anaerobe arbejdesevne(Michalsik, Bangsbo, 2009). Dette bevirker at musklens evne til at udvikle høj kraft på kort tid øges, hvilket netop er vigtig ved afværgelse af fald. Som følge af tung styrketræning i 12-52 uger ses der en øgning i muskelfiber pennationsvinklen i m. gastrocnemius fra 7,2 til 8,6° ved skrøbelige hofteopereret ældre, og 11,3-14,5° ved fysisk aktive ældre. En øgning i pennationsvinklen tillader en bedre relativ ændring i de enkelte muskelfibres tværsnitsareal, hvilket resulterer i kvalitative forbedringer i form af en øgning i maximal muskelstyrke, RFD og muskelpower(Aagaard, Suetta, Caserotti, Magnusson, Kjær, 2010). Power er et udtryk for arbejde over tid. Et eksempel kan være en person som er ved at falde. Personen skal nå at stemme imod med benet inden for en vis tidsramme for ikke at falde, dvs. benet skal flyttes fra et sted til et andet for at forhindre faldet. Dette er arbejdet som skal udføres, hvis arbejdet ikke udføres hurtigt nok, så vil personen falde, hvilket kan resulterer i frakturer og yderligere forringelser af fysiske kapacitet og funktion samt dermed øge risikoen for nye fald. 5.2.2.2 Neural adaptation Ved regelmæssig styrketræning ses der markant neural adaptation, i form af forøgelse i evnen til at aktivere muskulaturen samt evnen til at koordinere mellem muskelagonister,- synergister og antagonister. Dette er netop en af de problematikker i postural kontrol, der beskrives i afsnittet 29 om neuromuskulære synergier. De neurale effekter af styrketræning er særligt markante ved utrænede personer (Beyer, Lund og Klinge, 2011). Denne øgning i evnen, til at aktivere muskulaturen, kan forklares med forbedringer i den neuromuskulære funktion samt et øget antal af FT-fibre. FT-fibrenes motoriske enhed har en større nervecelle end ST-fibrene, denne forsyner 300-800 muskelfibre i mod 10-180 ved ST’s motoriske enhed. Dette gør at FT’s motoriske enhed kan udvikle maksimal spænding hurtigere og dermed udvikle større kraft, da flere FT-fibre aktiveres og dermed bidrager med spænding til den samlede kraftudvikling(Michalsik, Bangsbo, 2009). Varigheden for time to peak er henholdsvis 90 ms for ST-fibrene og 40 ms for FT-fibrene, det synes måske ikke af meget, men de sidste 50 ms kan være afgørende i afværgelsen af et fald. Styrketræning øger den maksimale fyrringsfrekvens i motorneuronerne ved ældre, og eliminerer den aldersrelaterede forskel i den maksimale fyrringsfrekvens observeret i den utrænede tilstand(Aagaard, Suetta, Caserotti, Magnusson, Kjær, 2010). En øgning i fyrringsfrekvensen vil desuden øge den maksimale RFD. Netop forbedringer i RFD er en vigtig effekt i forebyggelsen af fald, da dette vil kunne gøre de ældre i stand til at generere den nødvendige kraft til at afværge et fald hurtigt nok. Et studie har undersøgt effekten af et 12 ugers tung (75-80% af 1RM) eksplosiv styrketræningsprogram på 60-65 årige kvinder. Træningen blev udført med maksimal forsætlig acceleration af træningsbelastningen i den koncentriske bevægelsesfase. Her fandt man en stigning på 51 % i RFD i modsætning til 21 % ved den gruppe, der trænede med moderat belastning(60% af 1RM). Det samme gjorde sig gældende for de to andre effektmål Maximal isometrisk voluntary muscle strength(MVC) og impuls, der steg de hhv. 28% og 42 % ved tung eksplosiv træning sammenlignet med 18% og 18%. Dette demonstrerer at eksplosiv tung styrketræning tilsyneladende er sikker og veltolereret hos ældre kvinder(Caserotti, Aagaard, Larsen, Puggaard, 2007 s. 776). Netop de ældre kvinder er i højere risiko for fald end mændene, de ville derfor have speciel stor gavn af en stigning i neurale drive og i muskelstyrken i forhold til forebyggelsen af fald. 30 5.2.2.3 strukturel adaptation Den strukturelle adaptation består i belastningsinducerede tilpasninger i de kraftbærende strukturer i bevægeapparatet såsom; knogler, sener og ligamenter. Viden inden for området er begrænset, men der er enighed om at tilpasningerne i de kraftbærende væv sker markant langsommere end i det kontraktile væv. Det er kendt at knoglemineralindholdet opretholdes eller øges ved jævn træningsbelastning(Beyer, Lund & Klinge, 2011). Den strukturelle adaptation i knoglevævet, har ingen betydning for forebyggelsen af fald som sådan, men kan være en faktor for forebyggelsen af frakturer ved et fald. Nyere litteratur har vist at den optimale træningsintensitet til ældre med henblik forebyggelse af fald vil ligge på 75-85 % af 1RM, dette er den belastning, hvorved der ses bedst resultater i forhold til de muskulære adaptationer: hypertrofi og muskelstyrke. For yderliger at forbedre de neuromuskulære forhold samt RFD, som begge er vigtige elementer i den posturale kontrol, suppleres med eksplosive øvelser. 5.2.3 Balancetræning træning Balancetræning kan tage udgangspunkt i de kendte problemstillinger der måtte forekomme den systemteoretiske model i forhold til aldring. Balance beskrives som en positiv tilstand, der giver individet mulighed for at udføre aktiviteter. Balance er et element i det fysiske funktionsniveau, der forudsætter et velfungerende bevægeapparat, her iblandt komponenterne fra det muskoskeletale komponent. Udgangspunktet for en god balance er derfor en god postural kontrol. I takt med alderen bliver de balancemæssige forudsætninger mindre, dette gør det svære at opretholde balancen, når kravene øges. En øgning i kravene til balance, medfører ofte angst at for falde ved de faldtruede ældre. Det er derfor vigtig inden en intervention, at tage hånd om dette, da det kan have stor indflydelse på den ældres dagligdag, men også sætte store begrænsninger ift. træningen. Terapeuten kan hjælpe den ældre til at ændre sin indre forestilling og give den ældre troen på egne evner tilbage. Dette kan gøres ved hjælp af motiverende samtaler samt afklarende vejledning og rådgivning. Kontekstafhængige krav er en af de store syndere til fald blandt ældre, det at gå på et ujævnt underlag, når det er mørkt, kan være et stort krav til den ældre, da der sker en forringelse af 31 synssansen, samtidig med at proprioceptionen bliver udfordret. Feedbacken fra proprioceptorerne samt vestibulærsansen og bearbejdningen heraf, er derfor utrolig vigtig for opretholdelsen af den posturale kontrol. Kontekst afhængige krav hører blandt andet til under sanse strategier i den systemteoretiske model. Her kan man arbejde med, den ældres måde at opfatte og bearbejde input fra terapeuten og omgivelserne. Der skelenes mellem den proaktive balance, som er baseret på erfaringer og den reaktive, der er bevirket af reflekssvar. Den reaktive balance nævnes ligeledes ofte hos ældre, som en årsag til fald, dette kan være i bussen, med uforudsigelige stop, ryk og mange indtryk på en gang(Læssøe, 2013, s 206). Det er også i sanse strategierne at manipulationerne i forhold til Ann Gentiles taksonomi kommer ind, hvor den ældre skal hente hjælp fra forskellige sanser. De adaptive mekanismer vil under forbyggende træningsintervention komme i spil under den reaktive balance, hvor den ældre hurtigt skal justere de motoriske output for at opretholde balancen(Læssøe, 2013, s 204). Det er vigtigt at give patienten lov til at prøve øvelserne flere gange, så kroppen kommer igennem indre og ydre feedback, og herved kan forudsige, hvad der vil ske, der er her tale om at bruge det anticipatoriske subsystem. I balance øvelser hos de ældre til forebyggelse af fald, kan der arbejdes med de neuromuskulære komponenter, når der gives feedback til den ældre, altså terapeuten hjælper gennem ydre feedback til at afprøve andre løsninger(Læssøe, 2013, s 205) For at kunne målrette balancetræningen til de specifikke problemstillinger i den systemteoretiske forståelse, er det vigtig at udrede og undersøge hvad der har lagt til grund for tidligere fald. 6.0 Metode teori 6.1 Systematisk litteraturstudie Et litteraturstudie bygger på en systematisk gennemgang af litteraturen omkring problemstillingen, samt kritisk gennemgang af kilderne og en her tilhørende diskussion. Der bliver systematisk indsamlet data fra publicerede studier omhandlende problemstillingen. Formålet med et systematisk litteraturstudie er at skabe overblik og indsigt i eksisterende viden indenfor et specifikt område. Et systematisk litteraturstudie kan senere laves om til et systematisk review i artikel form, og har derved den højeste placering i evidens hierarkiet, se figur d. 32 Figur d: Evidens hierarki(Lindahl og Juhl, 2007) Der udarbejdes en søgematrix, som er med til at danne overblik over selve søgningen. Denne skal være reproducerbar og systematisk, da den danner grundlag for validiteten og reliabiliteten for studiet. Søgningen skal udføres systematisk i flere databaser med tydelige in- og eksklusionskriterier, og disse skal være de samme i hele litteraturen. Der efter skal litteraturen bearbejdes og analyseres ud fra randomiserede værktøjer(SST, U.å.,¶ Checkliste 2:Randomiserede, kontrollerede undersøgelser) Når resultaterne af søgningen er fundet og bearbejdet, skulle det gerne belyse i hvilken retning interventionen skal laves, der kan fremhæves områder, hvor der er set mangler, og på den måde danne grundlag for nye mulige forskningsemner. 6.2 Randomiserede kontrollerede forsøg Et randomiseret klinisk forsøg er en undersøgelse af effekten af en intervention, altså en metode der prøver at be- eller afkræfte en hypotese. Der skal indgå tre elementer i et RCT-studie: Der skal være mindst en gruppe, der modtage den ønskede undersøgte interventionen, samt en kontrolgruppe, som ikke modtager denne intervention, og det skal være randomiseret. Man kan ligeledes lave en randomiseret placebo kontrolleret undersøgelse, her får deltagerne i kontrolgruppen en virkningsløs intervention(Rasmussen, 2013, s 109). 33 Lindahl & Juhl (2007) definerer randomiseret som “Tilfældigt fordelt. Anvendes om fordeling af deltagere i to eller flere grupper. Skal foretages på en sådan måde, at hvert individ har lige stor sandsynlighed for at komme i alle grupper” Med dette menes at deltagerne giver deres samtykke til at blive henvist til enten en interventionseller kontrolgruppe. Her begynder den randomiserede proces så. Randomiseringen beskytter imod sellektionsbias(Hage, Jamvedt, Herbert, & Mead 2005), ved at grupperne er sammenlignelige, men ikke identiske. Et randomiseret kontrolleret forsøg kan være blindet på forskellige måder. Der er tre niveauer af blinding. Enkelt blindet betyder, at undersøgeren er blindet for, hvilke deltagere der er i hvilke grupper. Ved et dobbelt blindet studie er både undersøger og deltagere blindet for dette. Det højeste niveau er triple blindet, hvor både undersøger, deltagere og de, der foretager interventionen er blindet. Randomiseringen og blindingen er vigtige elementer i RCT-studier, da det med til at minimerer bias, der kan påvirke resultatet af undersøgelsen. Der stilles samtidig særlige krav til randomiserings processen: - Forsøgslederen må f.eks. ikke foretage randomiseringen - De der foretager interventionen må ikke gennemfører de afsluttende kontroller. - Personen der fortager analysen må ikke kende til deltagernes tilknytning til interventions eller kontrolgruppen(Rasmussen, 2013, s 110). Et bias, der kan opstå, er at deltagerne fra kontrol gruppen virkelig tror på at interventionen skal virke, og ønsker dette, derfor ændre de også deres hverdags vaner. fx. begynder at spise mere frugt og grønt eller dyrke mere motion, for at opnå effekt. Denne form kaldes kontaminering(Rasmussen, 2013, s 110). Et vel udført og veldesignet RCT-studie skal kunne vise om interventionen har den virkning, man havde ønsket eller om resultatet af tværsnitundersøgelsen var tilfældig. Fra store randomiserede undersøgelser er der god prognose for ændringer i klinisk praksis(Rasmussen, 2013, s 109). 34 7.0 Metode 7.1 Litteratursøgning Ud fra evidenshierarkiet(figur d) i den sundhedsvidenskabelige opgave ses det, at et systematisk litteraturstudie udarbejdet med RCT-studier har det højeste evidensniveau (Lindahl & Juhl, 2007). Ud fra ovenstående gennemgang af metoder, vælges der i dette litteraturstudie at bruge RCTstudier. Meta analyserne og de systematiske reviews er inddraget til at starte med for at kontrollerer i referencelisterne, om vi har været udtømmende på området. De vil senere blive ekskluderet, som sekundær litteratur. Dette er valgt grundet det kliniske spørgsmål/problemstillingen og anbefalinger til besvarelser her af ud fra Lund, Juhl, Andreasen, møller, 2014 s 43. Der vil blive søgt i følgende søge databaser: PubMed,, PEDro, CINAHL og Cochrane Library. Søgningen fandt sted d. 15- 19 oktober og er stoppet herefter. Studierne, der er benyttet i opgaven er systematisk udvalgt efter samme metode, på baggrund af 3 forskellige søgematrixer med ens in- og eksklusionskriterier. In- og eksklusionskriterier vil sammen med en søgedatabaserne blive forklaret og gennemgået senere. Kvalitetsvurderingen af artiklerne er foretaget ud fra Sundhedsstyrelsen (2012)’s checkliste: Randomiserede kontrollerede undersøgelser SST, U.å.,¶ Checkliste 2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser )se bilag 4. 7.2 Indledende søgning Forud for den systematiske søgning af litteratur, orienterede vi os i relevant faglitteratur, samt artikler og deres referencelister for at have en god baggrundsviden og de bedste rammer for at kunne skabe en optimal søgestrategi indenfor emnet. I den indlede søgning blev der startet med at lave en masse synonymer og derefter prøve dem af i forskellige databaser se bilag 1, første søgematrix. Til at starte med skulle outcomet fra søgningen være faldforebyggende, der herskede tvivl om outcomet også skulle indebærer livskvalitet. Men for at afgrænse området mest muligt, og præciserer søgningen, valgte vi at fokuserer udelukkende på faldforebyggelse. 35 Patientgruppen skulle være ældre. Der herskede usikkerhed om, hvilken form for intervention/ træningen studiet skulle omhandle, men ud fra Læssøes, 2013 beretning, om at der kan være mange årsager til fald hos de ældre, og at de oftest fortæller at have oplevet svimmelhed, inden et fald. Hvilket kan skyldes en vestibulær dysfunktion, samt på baggrund af et amerikansk studie, der blev læst i den indledende søgning, som skrev, at 68,7 % i alderen 60-69 år og 84,8 % i alderen 70-79 år lider af svimmelhed(Agrawal, Carey, Antia, Schubert & Minor,2009). Valgte vi at rette interventionen mod vestibulær rehabiliteringen. Der blev derfor udformet nogle synonymer i til brug i vores søgematrix: Udarbejdelse af søgematrix 1 Dansk ord: Oversat til synonymer: engelsk med dertilhørende Ældre: Elderly, Senior, Senior citizen, Pensioner. Fald: Fall, Tendency to fall, Fall episode, Fall incidence, Fall trauma Vestibulær dysfunktion: Vestibular dysfunction, Vestibular disiase, Vestibular disiase Vestibulær træning: Vestibular Training, Vestibular rehabilitation, Sensory training, Sensory rehabilitation, Motion sensitivity training Effekt Result, outcome, valdity Livs kvalitet Quality of life, Wel-being, Welfare Tabel 3: Synonymer søgematrix 1 Ovenstående søgeord blev i søgestrategien sammensat med booleske operatorer: OR og AND. I søgningen kom en del op med styrketræning til fald forebyggelse, samt generel balance træning. Men der var inddraget alt for mange synonymer, og på mange af søgningerne kom der slet intet grundet, de mange synonymer, andre gav voldsomme udslag. Vejleder og bibliotekar blev derfor inddraget. 36 En ny mulighed bød sig efter denne søgning og vejledning, dette dannede baggrund for de endelige søgematrixer og problemformuleringen. Ved første søgningen blev det klart at styrkeog balancetræning gik igen gentagne gange i form af 3 ord i forbindelse med faldforebyggelse, dette ses i tabel 4. Udarbejde af søgematrix 2 og 3 Dansk: Oversat til synonymer: engelsk med dertilhørende Styrketræning: Explosive training, Muscle resistance training, Resistance strength training Balance træning: Balance training, postural control training Tabel 4: Synonymer til de resterende to interventionsformer i hhv. søgematrix 2 og 3 Her blev søgningen udvidet interventionsmæssigt, for at være udtømmende og afdækkede på området, og begrænset i forhold til outcome, således at en reduktion i fald var primær. Dette første også til en ændring i problemformuleringen. Problemformuleringen blev derfor ændret til den nuværende. Der blev lavet tre søgematrixer hvor Elder og Older adults, som var dem der havde givet størst hits under patientgruppen. Blev inddraget i alle tre søgninger, outcomet blev lavet om til forebyggelse af fald, her blev fall prevention og preventing falls brugt som synonymer. Interventionerne blev: Vestibulær træning, Styrke træning og Balance træning. Livskvalitet blev fjernet fra søgningen da opgaven blev for bred, dermed ikke sagt at det ikke er en vigtig komponent. 7.3 Beskrivelse af valg for baggrund for databaser 7.3.1Pubmed: PubMed er den udgave af MEDLINE, som er tilgængelig for alle med adgang til internettet. MEDLINE blev startet i 1951 som den første. Den opdateres dagligt og der er ca. 24 millioner referencer til artikler(ncbi,.uå,¶ forside) PubMed er det største medicinske bibliotek(ncbi,u.å,¶who we are ). Hovedområdet er medicin, men andre fagområder bliver også dækket heriblandt fysioterapi. Artiklerne skal være peer37 reviewed, og etiske forhold skal overholdes for at kunne få artiklen optaget i databasen. I PubMed kan man foretage fritekstsøgninger eller søgninger med MeSH termer. Emne ordene er de såkaldte MeSH termer. Det er muligt at lave avancerede søgninger, dette gør søgningen mere specifik.(Hørmann, 2012). Da søgningen i PubMed blev fortaget blev det først gjort med bolske operatorer “and” og “or” men der kom flere resultater ved selv at krydse søgeordene, se bilag 2. I PubMed kunne der også tilføjes nogle limits(se tabel 5) som indeholdte nogle af vores senere nævnte in- og eksklusionskriterier, dette gjorde derfor søgningen og udvælgelsen nemmere. 7.3.2Cochrane library: Cochrane er et uafhængigt, videnskabeligt netværk, der udarbejder cochrane systematic reviews, som er systematiske oversigtsartikler(Hage,Jamvedt, Herbert, & Mead 2005 s 94) Disse giver overblik over den bedste forskning inden for sundhedsområdet. De giver samtidig et systematisk overblik over randomiserede kontrollede forsøg. Siden er oprettet af Archibald Cochrane, som begyndte samarbejdet i 1993, dette gave startskuddet til evidens indenfor det sundhedsvidenskabelige område(Cochrane library, u.å,,¶about us) Data basen er frit tilgængelig og har seks databaser under sig: 1. Cochrane systematic reviews 2. Other reviews 3. Controlled trials 4. Methodes studies 5. Technology Assessments 6. Economic Evaluations Cochrane tilbyder to muligheder, inden for søgning, man kan søge via emne ord eller via søgeboksen. Den avancerede søgning giver mulighed for at benytte MESH-termer, som i PubMed. I Cochrane systematic reviews skelnes der mellem om oversigten er: 38 Under udarbejdelser, dette kaldes protocol. Om det er gennemført, hvilket kaldes et review. Om det er ny udgivet, som kaldes new. Conclusions changed, er hvis der har været ændringer i konklusionen Comment er hvis andre har kommenteret oversigten 7.3.4CINAHL CINAHL er en database, der henvender sig til sygeplejesker hovedsagligt, men indeholder også referencer til fysioterapeuter, ergoterapeuter m.m. De har ca. 2 millioner referencer som dækker fra perioden 1937 til nu(Lund, Juhl, Andreasen, møller, 2014 s. 49). I CINHAL er der tre søge funktioner: almindelig søgning hvor du kan bruge de bolske operatorer “and” og “or”. I emnesøgning er alle referencer kodet med emneord, dette gør muligt at lave en mere præcis emnesøgning. Emneord i denne database kaldes subjekt headings. Sidste mulighed er forfattersøgning. Udover tidsskriftsartikler indeholder denne database f.eks. også afhandlinger og konferencepublikationer(Videncentret,u.å,¶Kom godt i gang med CINAHL). De brugte limits i den systematiske søgning ses i tabel 5. 7.3.5 PEDro: PEDro er en database med 22.000 randomiserede undersøgelser, systematiske reviews og evidensbaserede retningslinjer inden for fysioterapi(Hage,Jamvedt, Herbert, & Mead 2005 s 88). Databasen er tilgængelig for alle på nettet, men henviser via link til andre databaser f.eks. PubMed. Alle undersøgelser bliver individuelt kvalitetsvurderet for at gøre det nemmere for brugerne at finde de bedste studier inden for et område (Pedro,u.å,¶about us) I PEDro kan man søge på to forskellige måder ved simpel søgning eller avanceret søgning. I denne data base er der tilføjet følgende limits(tabel5). 39 Limits Database: PubMed Cochrane Library CINAHL Limits: Studiedesign: Studiedesign: Systematisk Systematisk review, RCT, review og trial Metanalyse Periode: Jan Full text 2000 - oktober 2014 Periode: Jan 2000-okt 2014 PeDro Alder: 65+ Studiedesign: Studiedesign: Systematisk systematisk review, RCT, review, RCT metaanalyser Krav til at titel Full text eller. abstract skal indeholde 2 Periode: jan 200 søgeord - okt 2014 Periode: Jan Alder: 65 + 2000 - okt 2014 Sprog: Engelsk, Norsk, Svensk, dansk Sprog: Engelsk, Norsk, Svensk, dansk Forsøgsgruppe: mennesker Forsøgsgruppe: mennesker Tabel 5: brugte limits i den systematiske litteratursøgning Cochrane og PeDro giver ikke de samme muligheder for at vælge limits som PubMed og CINAHL. Hvilket gjorde at resten af de limits, der var tilføjet, måtte “tilføjes” manuelt i denne database ved læsning af titel eller abstract. 7.4 Søgematrix Til den endelige søgning blev der lavet tre søgematrixer for at dække området. Ordene blev valgt ud fra hvad der havde givet flest hits ved den indledende søgning. Søgematrixen er inddelt i publikationstyper, patient, intervention og outcome(Lindahl & Juhl,2007, s 57) Hver søgematrix havde den samme patientgruppe og det samme outcome, men forskellige interventioner. Det var derfor nødvendigt for at være udtømmende, afdækkende og præcise at lave tre matrixer. Tabel 6-8 viser de brugte søgematriv i den systematiske søgning. 40 Patient Intervention Outcome Elder* A Vestibular Fall prevention F Older adult B rehabilitation C Preventing falls G Vestibular training D Vertigo E Tabel 6: Søgematrix 1 - vestibulær rehabilitering Patient Intervention Outcome Elder* A Strength training C Fall prevention E Older adults* B Explosive training D Preventing Falls F Muscle resistance training G Resistance strength training H Tabel 7: Søgematrix 2 – Styrketræning Patient Intervention Outcome Elder* A Balance Training C Fall Prevention E Older adults B Postural control Training D Preventing falls F Tabel 8: Søgematrix 3 – Balance træning Søgematrixene blev kombineret på følgende måde: - Patient + intervention - Patient + outcome - Intervention + outcome - Patient + intervention + outcome 41 Der er skabt overblik over ordenes kobling samt hits ved hver sammensætning i bilag 2. Der er brugt bolske operatorer “and”,“ or” blev forsøgt men gav langt færre søgeresultater så dette blev gjort manuelt se bilag 2 (Lund, Juhl, Andreasen, møller, 2014 s 54). 7.5 Inklusions- og eksklusionskriterier Tabel 9 illustrerer de anvendte in- og eksklusionskriterier den systematiske søgning. Udvælgelse af litteratur: Inklusions kriterier Eksklusions kriterier - Studiedesign: Systematisk rewiev, RCT, metaanalyser - Full text - Fra år 2000- 2014 - Engelsk, dansk norsk og Svensk - Patient gruppe: age 65+ og Mennesker - Intervention: styrke, vestibulær og balance - Outcome: faldforebyggelse - Test valideringer Kroniske sygdomme Hvis titlen ikke har relevans for problemformuleringen - Hvis studiet ikke har et Outcome på fall prevention eller preventing falls - Plejehjems beboere - Medicinsk behandling - Ikke fysioterapeutisk relevant - Sekundær litteratur - Irrelevant: ikke fokus på Faldforebyggende - Har ikke to søgeord i titlen Tabel 9: In- og eksklusionskriterier for den systematiske søgning 7.6 Systematisk søgning I perioden fra d. 15. til d 19. oktober blev den systematiske søgning foretaget. Der blev lavet en tabel til hver søgematrix med alle koblinger af ord se bilag 2. Der blev benyttet trunkering af ordet “ elder*” dette blev gjort for at ramme bredere. Alle publikationstyper blev søgt på først alene, med dette menes der; patient, interventionen og outcomet, uden limits. Efterfølgende blev der koblet limits på disse søgninger. Dette blev gjort med henblik på, at se om vi nu havde valgt de korrekte ord, og hvor meget vi mistede ved vores limits/eksklussionskriterier. 42 Efter at have søgt på ordene enkeltvist blev de koblet på alle mulige måder, se bilag 2. De resultater med limits af søgninger, hvor to eller flere ord var koblet via bolsk operatorer “and” og ”or” blev titel og abstract gennemgået, og inkluderet til 2. runde eller ekskluderet. Støj (studier, hvor dele af det søgte ord indgår, men ikke dækker det emne vi undersøger) og dublanter(studier, der optræder flere gange i de forskellige søgninger under søgedatabasen) blev også valgt fra. Disse to sorteringer er også illustreret i bilag 2 Vi havde i den indledende søgning lavet en bred søgning, og det viste sig at størstedelen af de tidligere fundne artikler, som vi fandt interessante og relevante dukkede op igen. Ved screening af artiklernes titel og abstrakt var der en lighed i søgeresultaterne på de forskellige databaser, derfor vurderes det at søgningen i første omgang er valid. Vi kunne derfor gå videre til næste skridt: at udvælge litteratur ved 3. sortering. Søgningen blev ikke suppleret med en kaskadesøgning, kædesøgning eller upubliceret litteratur. Og de inkluderede studier i dette systematiske litteraturstudie er fundet udelukkende på baggrund af den anvendte søgematrix. 7.7 Udvælgelse af litteratur De studier, der gik videre fra 2. sortering, skulle herefter nærlæses i titel og abstract. Udvælgelsen af litteraturen i 3. sortering foregik ved at læse titel og abstract grundigt og ekskludere ud fra vores kriterier(tabel 9) Studierne der ikke mødte kriterierne blev ført ind i 3 sortering skema for: styrke, balance og vestibulær, se bilag 3. De studier, der var tilbage kom i 4. sortering, og her skulle studierne gennemlæses fuldt ud for at kunne endelig inkludere. Efter den systematiske søgninger, er den Vestibulære del blevet ekskluderet, da vi ikke fandt nogen studier, der mødte vores ind og eksklusions kriterier og var specifik på vestibulær delen. Det ene studie, der blev fundet inden for den vestibulære del, dukkede også op under balance, da det var en multifaktoriel træning, det er derfor blevet inddraget her. 43 7.8 Flow diagram/Chart Der er lavet tre flowcharts for at skabe overblik over søgningerne. Se figur e,f og g. Figur e: Flow chart – Vestibulær Rehabilitering søgning 1 44 Figur f: Flowchart - Styrketræning søgning 2 45 Figur g: Flowchart - Balance træning søgning 3 7.9 Kvalitetsvurderings forklaring Evidensniveauet på artiklerne er vurderet ud fra sundhedsstyrelsens “evidenceniveauer og styrkegraduerings anbefalinger” (fysio,2011,¶evidensvurdering). Dette er en oversættelse af ”Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendations”(CEBM,2009,¶Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (March 2009)) se tabel 11. Kvalitetsvurderingen af de enkelte artikler er fortaget ud fra sundhedsstyrelsens checkliste 2 “Randomiserede kontrolledere undersøgelser(SST, U.å.,¶ Checkliste2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser)se bilag 4. I 1. sektion skal den interne pålidelighed vurderes. Dette indebærer blandt andet om måden undersøgelsen blev udført på var grundig nok, altså om den var randomiseret, om blindings metoden var tilstrækkelig. Dette for at vurderer om undersøgelsens resultat rent faktisk skyldes 46 interventionen, der forsøges undersøgt. For hvert spørgsmål vurderes der om, i hvor høj grad evalueringskriteriet er opfyldt dette gøres ud fra nogle graduerings mål: 1. I høj grad 2. Tilstrækkelig 3. Dårligt opfyldt 4. ikke opfyldt 5. ikke oplyst 6. Ikke anvendelig på den aktuelle randomiserede undersøgelse 2. sektion omhandler den overordnede bedømmelse af undersøgelsen her i blandt minimeringen af bias. Den forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af RCT’en, baseret på svarene i sektion 1, og bliver gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt + Nogle kriterier opfyldt – de kriterier der ikke er opfyldt, vil meget sjældent ændre undersøgelsens konklusioner ÷ Få eller ingen kriterier er opfyldt - Undersøgelsens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som skal indføres i evidenstabellen efter checklisten er udført. Kvalitetsvurdering af randomiserde studier tager udgangspunkt i: Randomiseringen: Er der anvendt en metode der sikret en tilfældig fordeling og om patienter og om der var concealment of allocation. Blinding: Hvilken type blinding er der fortaget er det sikret at de der tester effekten ikke ved om patienten modtog den ene eller anden intervention. Håndtering af udfald: Om alle der blev inkluderet blev analyseret eller kun dem der fuldførte studiet. Rapportering af resultater på alle effektmål: blev der lavet en selektive outcome rapport, herved er alle de anvendte effektmål blevet rapporteret på de planlagte tidspunkter. (Lund, Juhl, Andreasen, møller, 2014 s 106) 47 9.0 Etik Før at et litteraturstudie bliver lavet er det vigtigt at gøre sig nogen etiske overvejelser, da man arbejder med andre forskeres studier. Dette indebærer bl.a. at der skal tages hensyn til forskerens: uafhængighed, integritet, hjemler og sikring. (Birkler, 2005, s. 50-55). Der skal også gøres nogle tanker omkring de forskningsstudier, der findes. vedr. forskerens egen etik. I udvælgelsen af studier er det vigtigt at der ikke sker en favorisering fra vores side i selve processen. Det er derfor vigtigt at alle data er bearbejdet efter samme metode. Dette studie er udarbejdet med hensyn til ovenstående. 10.0 Resultater 10.1 Søgeresultater Tabellerne nedenfor viser resultatet af vores systematiske søgning samt en beskrivelse af de fundne studier og deres evidens. Tabel-10 søgeresultater Lord et al. 2005 Design Formål Målgruppe Deltagere Varighed Intervention RCT Formålet er at finde ud af om et individualiseret faldforebyggende program indeholdende træning, visuel og rådgivende interventioner kan reducere faldrisiko og fald ved ældre ≥75 årige rekrutterede fra et Sundheds forsikringsselskabs medlemsdatabase. 2468 Rekrutteret Mange svarede ikke og flere blev ekskluderet grundet medicinske årsager og lav fald risiko Testpopulation: 620 Dropout: 42 EIG: 1 død, 15 dårligt helbred, 7 afvist, 18 ønskede ikke at deltage alligevel MIG: 8 dårligt helbred, 10 afvist, 17 ønskede ikke at deltage længere CG: 3 døde, 10 dårligt helbred, 7 afvist, 6 ønskede ikke at deltage længere Deltagelsesprocent: 93 % 12 mdr Individualiseret faldforebyggelse 2 x ugentlig 48 Extensive intervention group/EIG(n:210): individualiseret intervention indeholdende holdtræning(Styrke, gang, kondition, balance, stabilitet, propriocetion) og optimering af syn i form af briller eller operation, samt optimering af medicin. Minimal interventions group/MIG(n:206): kort vejledning samt træningsprogram, ud fra resultaterne i deres starttest samt rådgivning i at optimere deres syn. Control group/CG(n:204): Ingen intervention PPA, Isometrisk styrketest , RSS, Swaymeter, koordineret stabilitets test, Outcome Reaktionstid, Howard-Dohlmann depth perception apparatus, Lower limbmatching task, Semmes-weinstein aesthesiometer, short-form 12 health status questionnaire, Incidens I Fald, syn Faldrisiko scoren blev reduceret højst ved ved EIG (-0,242±0,766), Resultat mellemst ved MIG (-0,198±0,965) og kun en smule ved CG(0,118±0,761)(t=-1,98, P<.05) Sluttesten indikerer at forskellene i fald risikoen scoren mellem EIG og CG var statistisk signifikant(t=21,08, P<.05) Sammenlignet med tidligere fald, er faldraterne i EIG og MIG ikke signifikante forskellige fra CG Fald, n (rate): CG:175 (0.871) EIG: 183 (0.906) RR(95% CL) 1,03 (0.78–1.35) MIG152 (0.784) RR(95%Cl)0.90 (0.69–1.17) Kvalitetsvurdering 1,91 Rubenstein et al. 2000 RCT Design Studiets formål er at målte effekten af et lav- til moderat-intensitet gruppe Formål trænings program på styrke, udholdenhed, mobilitet og fald rater ved faldtruede ældre mænd med kroniske lidelser ≥70 årige mænd med mindst et af følgende risikoer for fald: Målgruppe muskelsvaghed i UE, nedsat gait score, nedsat balance, eller fald de sidste 6 mdr. 7054 fik informationsflyer Deltagere 695 svarede 277 Blev inviteret til den fysiske undersøgelse Testpopulation: 59 49 Dropout: Interventionsgruppen: 3 Kontrolgruppen: 1 91 % fuldførte forsøget 12 uger Varighed Lav- til moderat-intensitet gruppe trænings Intervention Interventionsgruppe(n:31): 3 x 90 min superviseret sessioner pr. uge Styrketræning af: UE Udholdenheds-træning i form af cykel, gå/løbebånd, indendørsgang Balancetræning Kontrolgruppe(n:28): forsat med sædvanlig aktiviteter Isokinetic strength af hofte, knæ og ankle med CYBEX 330 system, Sit-toOutcome stand test, 6 minute walk test, Indoor obstacle course, POMI(performance oriented mobility index), 15-second one leg standing balance test, SF-36, Faldrate: notering af fald hver 14. dag Interventions-gruppe: 38,7 % Resultat Kontrolgruppe: 32,1 % Rapporterede om fald,svarende til 13 og 14 fald i hver gruppe. For at finde ud af om om højere aktivitetsniveau var associeret med en øget risiko for fald, blev antallet af fald pr. 1000 time af træningen, hvilket var 2141.23 timer for interventions-gruppen og 861.60 for kontrol-gruppen. Fald raten per 1000 time aktivitet var 6.0 for interventionsgruppen sammenlignet med 16,2 fald for interventions-gruppen (z=2,18, p=0,027; 95 % CI for fall rate difference = 10±9,1 falls/1000 hours acitivty) Kvalitetsvurdering 1,55 50 Belling, J., Roller, M., 2009 Design RCT Formål At måle effekten af “A Matter Of Balance” et lille gruppebaseret træningsprogram på muskelstyrke, gangfunktion, balance og faldrisiko ved faldtruede ældre Sekundær formål: Måle effekten af programmet på fald raten. Målgruppe ≥65 årige engelsktalende mænd og kvinder med minimal hører og synforstyrrelser Rekrutterede via trykt opslag. Deltagere Testpopulation: 23 personer var interesseret og levede op til indklussionskriterierne Dropout: 4 82,6 % fuldførrte undersøgelsen Varighed 3 mdr Intervention A matter of balance(n:11): Experimental group: Gruppetræning 3 x ugentlig I 12 uger bestående af: Tyngdepunktsøvelser Balancestrategier Afværgeskridt Behandling af sensoriske begrænsninger: stimulering til brug af visuel og somatsensoriske. Styrkeøvelser Bevægelighedsøvelser Medicin gennemgang, Optimering af syn Control group(8): bibeholde nuværende aktivitetsniveau Outcome Manuel muscle testing(MMT) af UE, Range of motion(ROM), Ganganalyse på GAITRite system, SMART EquiTest, Timed up and go(TUG), Motor control test, Adaptionstest, Berg balance scale, The mini mental state examination(MMSE) Helbreds status spørgeskema, Faldincidens Resultat Det totale antal af fald er signifikant lavere i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. (0,09±30 og 0,5±54, henholdsvis) Kvalitetsvurdering 3 51 Clemson 2012 Design et al., RCT Formål At finde ud af om livsstils integreret tilgang til balance og styrketræning er effektiv til at reducere fald raten ved faldtruede ældre i eget hjem Målgruppe ≥70 årige med et eller flere fald med skader det sidste år Deltagere Testpopulation: 317 Varighed 12 mdr Intervention Lifestyle integrated Functional Exercise hjemmeøvelser LiFE(n=107): lærte principper i balance og styrketræning og integrerede dem ihverdags aktiviteter. Mindske understøttelsesfladen, Vægtskifte fra ben til ben, Træd over genstande,Drej og skift retning, Bøj ned i knæ, Op på tå og hæl, Trappegang, Rejse/sætte sig, Sidelæns gang, Stram muskler Strukturede program(n=105): indeholdte 7 balanceøvelser og 6 øvelser for styrke af UE ved brug af vægtmanchetter til anklerne, og skulle udføres 3 gange ugentligt. Kontrol programmet(n=105) indeholdt 12 blide og fleksibilitets øvelser mens siddende, liggende eller stående. Øvelserne blev ikke progredieret. Outcome Primær:Selv-rapporteret Fald incidens i 12 mdr. Sekundær: Short physical perfor-mance battery-balance test: 8 punkts skala såsom tandem med lukket øjne, et bens stand med dualtask. Dynamisk balance målt ved 3 m tandem gang (tid og fejl), Maksimal isometrisk styrke I UE: fen Chatillon DMG250 dynanometer ABC-scale, Late Life Function Index, NHANES independence measure, The Late Life Disability Index, Physical Activity Scale for the Elderly, The Paffenbarger physical activity index, Life Space Assessment, EQ-5D, EQ-VAS scale, BMI, Bioelectrical impedance analysis, Impedimed DF50, The geriatric depression scale Efter de 12 måneders intervention var der blevet rapporteret 172 fald i LiFE-gruppen, 193 i gruppen med det struktureret program og 224 fald i kontrolgruppen. Der blev rapporteret en klinisk vigtig reduktion på 31 % i faldraten i Life-gruppen sammenlignet med kontrolgruppen (incidence rate ratio 0,69(95% confidence interval 0,48 to 0,99), n=212). Resultat Kvalitetsvurdering 1,27 52 Trombetti et al. 2010 Design RCT Formål Afgøre, om en 6-måneders musik-baserede multitaske træningsprogram (dvs. Jaques-Dalcroze eurhythmics) ville for- bedre gangart og balance og mindske fald Målgruppe >65 årige med øget risiko for fald i form af tidligere fald, nedsat balance vurderet med tinetti-test, fysisk skrøbelig. Deltagere 241 blev testet for inklusionenskriterierne 107 blev ekskluderet grundet de ikke mødte inklusionskriterierne, medicinske tilstande, og ikke havde interesse i at deltage. Testpopulation: 134 Fordelt i 2 grupper Interventionsgruppe Kontrol/forsinket interventionsgruppe Dropout: 28 deltager 79 % fuldførste undersøgelsen. Interventionsgruppen: 1 døde, 1 kom på plejehjem, 8 med dårligt helbred, 4 deltog ikke tilstrækkelig i træningen, 4 var demotiveret Forsinket interventiongruppe: 1 døde, 7 dårligt helbred, 2 demotiveret Varighed 2 x 6 mdr Intervention Musikbaseret Multitask træningsprogram Interventionsgruppe (n:66): 1 times superviseret hold træning, ingen træning derudover Håndtering af redskaber Gå i takt til musikken og respondere på ændringer i musikken Vægtskifte Gå og drej Kontrolgruppe/ forsinket interventionsgruppe (n:68): De første 6 mdr, opfordres de til at bibeholde nuværende aktivitetsniveau. Ligeledes gjorde interventionsgruppen efter de første 6 mdr. 53 Outcome Primær: Ændringer i gait variabilitet under dualtask situationer: hastighed, skridtlængde, Dynamisk balance, gang variabilitet Dual task: hastighed, dynamisk balance, gang variabilitet Sekundær: Ændringer i balance Funktionel ydeevne Fald risiko Fald incidens Resultat Lavere risiko for at falde(Relavtive risk 0,61;95 confidece intervallet 0,39-0,96) Interventions gruppen : 19 m. mindst 1 fald og 4 med gentagende. Ingen afvigelser fra intervention til opfølgning for dem med gentagene fald.(P = .63, p = .64, og P =. 71, hhv.) Forsinket inter-ventionsgruppe: 19 m. mindst 1 fald og 6 gentagende. De første 6mdr, u. intervention sås der mange fald, men indicensen blev signifikant reduceret(p = .02) for både dem m. et og dem flere fald(P = .01). Ingen signi-fikant reduktion i andelen af pers. m. fald (P = .06). Kvalitetsvurdering 1,09 Liu-Ambrose et al. 2008 Design Formål Målgruppe Deltagere RCT At fastlå effekten af Otago Exercise Program(OEP) på fysiologiske faldrisikoer, funktionel mobilitet og udøvende funktion efter 6 mdr’s intervention At fastlå OEP’s effekt på fald ved et, et årige opfølgningsperiode ≥70 årige der har været i kontakt med læge/sygehus/skadestue efter et fald 74 ud af 179 pers. var egnet til studiet, 4 blev ekskluderet grundet konkurrende sygdomme De sidste viste ingen interesse for forsøget. Testpopulation: 59 Dropout: 7 deltager 2 gennemførte ikke baseline undersøgelsen 1 droppede ud 3 døde 54 1 gennemførte ikke slut undersøgelsen Varighed Intervention Outcome Resultat 88,1 fuldførrte undersøgelsen 12 mdr Otago exercise program (home-based)(n:31) 3 gange ugentlig a ca. 30 min. Styrke: knæ fleksion/ekstension, hofte abduction, plantar + dorsal fleksion Balance: Gå med vendinger, Hæl/tå , gang forlæns/baglæns, Et benstand Trappegang RSS gang min. 2 x ugentlig Kontrolgruppe(n:28): Ingen intervention Physiological profile assesment(PPA) trail making test part b stroop color word test Verbal digits backward test TUG Faldincidens Efter 6 mdr var der ingen signifikant ændring mellem grupperne i fysisk fald risiko eller funktion p>0.33. Incidensen på fald lå efter 6 mdr på P>0.47 67 % af deltagerne i kontrolgruppen og 43 % i interventionsgruppen faldt mindst 1 gang under forsøget. Ved brug af negativ binomial regression, blev ukorrigerede og korrigerede incidens rate ratio af fald i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen henholdsvis 0.65 (95% CI=0.25-1.70) og 0.68 (95% CI=0.25-1.70). Kvalitetsvurdering Kim et al. 2009 Design Formål Målgruppe Deltagere 1,55 RCT Evaluere hvorvidt Balance eller styrketræning kan ændre gang karakteristika ved ældre, for således at bidrage til en reduktion i sandsynligheden af glid-induceret fald. ≥65 årige Rekrutterede: 18 Testpopulation: 18 55 Dropout: 0 Varighed Intervention Outcome Resultat Kvalitetsvurdering Vind et al. 2008 Design Formål Målgruppe Deltagere 100 % fuldførte undersøgelsen 8 uger Balance og styrketræning Balance gruppe(n=6): 3 x ugentlig Under den første uge af forsøget deltog alle deltager i øvelser på fast underlag. For at progrediere blev der underlaget ujævnt. Styrke gruppe(n=6): Periodiseret styrketræning bestående af forskellige hypertrofi faser i 5 uger. 3 sæt af 10 repetioner med 50% af 1 RM i 2 uger og 3 sæt af 10 repetitioner med 70% af 1 RM i 3 uger. Styrke fasen varede de sidste 3 uger med 3 sæt af 7 repetitioner med 85 % a 1 RM Kontrolgruppe(n=6): Ingen intervention Styrke: biodex system 3 Gang forsøg/test inklusiv glide og fald forsøg/test: På en 20 m lang bane vha. kinematic og kinetiv data ved brug af kameraer og to platforme. Fald frekevns Balancegruppen og styrketræningsgruppen: 4 individer i hver gruppe som faldt i præ-trænings fasen afværgede et fald og 2 individer i hver gruppe som i præ-træningsfasen afværgede fald, afværgede igen fald. I kontrolgruppen 5 individer, der faldt i præ-træningsfasen, faldt igen og en person der afværgede fald, afværgede igen. Dette sammenlignet med gang karakteristika tyder på at ældre med træning har en større chance for at afværge fald grundet glid, - dette er dog ikke signifikant. 2,81 RCT Formålet er at undersøge om der er baggrund for at implementere multifaktoriel intervention til faldtruede ældre ≥65 årige Ældre der havde besøgt skadestuen eller været på hospitalet grundet fald 2126 screenet 1005 inviteret til forsøget 65 % af de inviterede var ikke interesseret eller svarede ikke tilbage Testpopulation: 392 Dropout: 4 dødsfald i begge grupper, yderlig frafald på 5 og 12 i hhv. interventions- og kontrolgruppen 56 Varighed Intervention Outcome Resultat Kvalitetsvurdering Deltagelses-procent: Intervention: 95 % Kontrol: 91 % 13 ugers intervention 12 mdrs Opfølgning Multifaktoriel intervention(n:196): Udredning af medicinske, kardiovaskulære og fysiske risikofaktorer, foretaget af læge, sygeplejserke, fysioterapeut ved 2 konsultationer i geriatrisk ambulant klinik→ individualiseret intervention. Behandlingstiltag: Optimeringen af medicinering og syn, udredning og behandling af sygdomme f.eks. osteoporose, hjælpemidler, støttestrømper, instruktion i progressiv individualiseret hjemmeøvelser Nogle modtog også holdtræning Kontrolgruppe(n:196): Sædvanlig pleje Primær: antal fald total Sekundær: Antallet af skader som følge af fald, antal personer med fald og incidensen Individuel og multifaktoriel har ingen effekt på en reduktion af fald eller formindskelse af de skader fald må medfører interventionsgruppen: 422 fald, 44 fald med skader der krævede behandling, 24 frakturer: 6 var hoftefrakturer Kontrolgruppe: 398 fald 56 fald der krævede behandling, 16 frakturer: 11 var hoftefrakturer Der blev ikke fundet nogen signifikant forebyggende effekt af interventionen (ingen p-værdi anført) 1,4 57 10.2Kvaliteten af de enkelte studier/Kvalitetsvurdering Evidens og styrkegraduering Randomiserede Evidensniveau ud fra Styrkegraduering kontrollerede studier Oxford modellen anbefalinger Vind et al., 2008 1B A Lord et al., 2005 1B A Rubenstein et al., 2000 1B A Clemson et al., 2012 1B A Trombetti et al., 2010 1B A Yoo, Chung og lee, 2013 1B A Liu-Ambrose et al., 2008 1B A Kim og Lockhart, 2009 1B A af Tabel 11: Evidens og styrkegraduering Vin d et al., 200 8 Lor d et al., 200 5 Rub enst ein et al., 200 0 Belling Clemso Tromb er og n et al., etti et Roller, 2012 al., 2009 2010 LiuAmbr ose et al., 2008 Kim og Lockh art, 2009 Velafgrænset klinisk 1 relevant problemstilling? 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Ens udgangspunkt 1 for intervention og kontrol, og sammenlignelig 2 2 3 2 1 1 3 Randomisering? 58 baseline? 2 Tilstrækkelig blinding af forsøgspersoner, behandler, forskere? 1 3 5 1 1 1 5 1 1 2 3 2 1 1 1 Ens behandling 1 indenfor grupper? 2 1 1 2 1 1 1 Tilstrækkelig stor 2 test population med acceptabel dropoutrate? 2 1 5 1 1 1 5 Blev alle 1 testpersoner analyseret i henhold til randomiseringen? 2 1 3 1 1 2 1 at 2 2 2 4 1 2 2 4 I hvor høj grad kan 2 evt. bias påvirke slutresultaterne? 2 2 4 1 1 4 4 I hvor høj grad 2 vurderes sluteffekt at være resultat af intervention? 4 1 4 1 1 4 3 1,91 1,55 3,18 1,27 1,09 1,55 2,64 Standardiseret måling slutresultater? Tiltag for minimere bias af Samlet vurdering/gennemsn it 1,4 5 Tabel 12: Kvalitetsvurderings skema Ovenstående tabel viser resultatet af kvalitetsvurderingerne og derved evidensen af interventionerne. Niveauet af evidens blev fundet ud fra kvalitetsvurderingen af de inkluderede studier og antallet af studier med overensstemmelse i deres resultater. Kvaliteten af de inddragede studier fordelte sig således at 3 af studierne vurderes til at være af meget høj kvalitet da de gennemsnitsmæssig ligger inden for 1-1.5 intervallet. Disse artikler er: 59 Vind et al., 2008 samt Clemson et al., 2012 og Trombetti et al., 2010. Ligeledes fordelte tre af studierne sig inden for høj kvalitets intervallet 1.5 - 2.0: Lord et al., 2005 samt Rubenstein et al., 2000 og Liu-Ambrose et al., 2008. 2 Studier faldt inden for 2,5- 3 og havde derfor lav kvalitet: Bellinger og Roller, 2009 og Kim og Lockhart, 2009. Tabel 12 illustrerer fordelingen af studierne og uddyber hvilke faktorer der har spillet ind på resultatet i kvalitetsvurderingen. Evidens for interventionerne Intervention: Styrke Clemson et al., 2012 dette studie viste en effekt med en reduktion på 31 % i antallet af Ud af de fire studier der blev inddraget i fald, sammenlignet med kontrolgruppen. muskel/styrke delen for at forbygge fald. Var Studiet inddragede funktionel styrke og der 1 studie der var af meget høj kvalitet balancetræning til forebyggelse af fald og dette har effekt. Der var forskelle på instruktionen i kontrolgruppen og de 2 interventionsgrupper, dette kan have forårsaget et performance-bias. Meget høj kvalitet Høj kvalitet Lord et al., 2005 studie viser at deres intervention nedsatte nogle af fald risiko faktorerne og de forbedrede muskel styrken, men ikke balancen. Samtidig viste studiet at der ingen forskel var i de tre grupper mht. fald episode, dette var ikke blevet reduceret. Studiet nævnet dog også at Manglen på en effekt på fald kan afspejle utilstrækkelig målretning af interventionen til en udsat gruppe. Rubenstein et al., 2000 viser at der er effekt af gruppe træning til fald truede mænd som indebærer Styrketræning af: UE Udholdenhedstræning i form af cykel, gå̊/løbebånd, indendørsgang Balancetræning. Med henblik på faldforebyggelse og fald reduktion. Forsøget beskriver ikke blinding af forskere/testere der er derfor fare for detections-bias. 60 Lav kvalitet Belling og Roller, 2009 studie viser at et community-baseret multifaktoriel intervention, balance træning, plus styrke hjemme øvelser har effekt på at reducere antallet af fald, hvilket resulterer i betydelige forbedringer i funktionel balance evne og nedsat fald risiko. Studiet har dog mange bias som er forklaret i artikel vurderingen og det er derfor ikke til at sige om det er den givne intervention der er skyld i outcomet. Der optræder tydelig selektionsbias i studiet, randomiserings processen er ikke beskrevet og der er betydelig forskel ved de to grupper ved baseline. Det er ikke muligt at vurdere detections bias, da blinding ikke er beskrevet i artiklen. Intervention: Balance Trombetti et al., 2010 Studiet viser stor effekt ved 6 mdr. musik baseret multitask trænings Ud af de 4 studier der blev inddraget med opgave program til ældre mennesker med øget interventionen balancetræning for at forbygge risiko for at falde, det har forbedret fald. var der 2 studie af meget høj kvalitet gangfunktionen under dualtask opgaver, givet bedre balance og reduceret både antallet af fald men også risiko for at falde. Studiet fortæller selv, at der nok er forekommet rapporterings-bias ved blindingen. Ligeledes har forsøgspersonerne selv meldt sig til forsøget, dette udgør en vis bias, da det tydelig viser det der er flest kvinder der har tilmeldt sig, og højest sandsynlig også nogen der er interesseret i musik og sundhed da artiklen omhandlede dette. De får derfor ikke undersøgt en bred spektre af den generelle population Meget høj kvalitet Vind et al., 2008 studiet viser at der ingen effekt er af deres individuelle eller multifakotorielle intervention til ældre med henblik på færre fald. Dette studie har dog risiko for peformance-bias da behandlerne ikke var blinded. 61 Høj kvalitet Liu-Ambrose et al., 2008 viser at Otago Exercise Program kan reducere fald ved at forbedre kognitive præstationer. Men de andre ting de testet har ikke vist effekt, dette studie har givet grobund for videre undersøgelse. De inkluderede mindre end 50 % af de patienterne, der var set på fald klinikken, dette kan muligvis tyde på de har valgt den “gode” del af denne population. Hvilket tyder på detektionsbias. Lav Kvalitet Kim og Lockhart, 2009 studiet er mangelfuldt og fyldt med bias og der vises der effekt ved deres intervention, men deres undersøgelse er hverken valid eller reliabel. Det kan ikke påvises at det givne outcome skyldes interventionen. Der optræder Attritions-bias, da de ikke har nævnt, hvor mange der oprindelig deltog eller frafaldet. Detektionsbiass: Artiklen Fortæller intet om blindingen. Samtidig berettes der ikke om hvor forskerne kommer fra, og om de kender patienterne. Tabel 13: Evidens for interventioner 10.3 Sammenfatning af resultaterne I bearbejdningen af de 8 artikler dannede der sig et billede af 4 overordnede forskellige interventionsformer; individualiseret multifaktoriel intervention, kombitræning, balance- og styrketræning. Metodisk havde vi delt søgefasen op i 3 søgeprofiler hhv. vestibulær rehabilitering, styrketræning og balancetræning ud fra kendt teori omkring faldforebyggelse, det viser sig dog at flere af artiklerne ikke omhandler specifikt det søgeprofilen var rettet i mod. De 4 interventionsformer kan deles op i 3 temaer: dette ses i tabel 14. 62 Tabel 14 - Interventionsformer i de inddragede artikler Tabel 17: Holdtræning Hjemmetræning Kombineret hold- og interventionsformern hjemmetræning es udførsel Interventionsformer: - Individuel - Individuel - Kombitrænin Multifaktoriel multifaktoriel g med lav intervention intervention intensitets - Kombitrænin - Integreret træning g balance og hjemme - Musikbaseret styrketræning multitask i hverdagstræning aktiviteter - Styrke - Balance - Lav til moderat intensitetstræ ning(styrke, balance, udholdenhed) 11.0 Diskussion 11.1 Resultatdiskussion I alt blev 8 artikler inkluderet i studiet, studierne svinger meget i kvalitet, og vi har pga. af et lille antal af fundne artikler valgt at inkluderer artiklerne med lav kvalitet. Der kan ikke konkluderes noget på baggrund af disse, men de er brugt til at sammenligne og evt. støtte op omkring de andre studier af høj kvalitet. Multifaktoriel Intervention: 3 af de fundne artikler beskæftiger sig med en individualiseret multifaktoriel intervention, der er dog visse forskelle i studiernes design, intervention samt tests. Fælles for de tre er, at individuel udredning af risikofaktorer for fald ligger til baggrund for den intervention, deltagerne modtager. Multifaktoriel skal forstås som en intervention udført af flere faggrupper med forskellige områder/problemstillinger, som kan have indflydelse på den posturale kontrol såsom; syn, udiagnosticeret sygdomme, medicin og fysisk kapacitet. Ud fra en fysioterapetisk tilgang tages der her udgang i interventionen i form af træning. 63 Vind et. al, 2008 Træningsintervention bestod af progredierende styrke- og balancetræning samt vestibulær rehabilitering. De fleste af deltagerne modtog instruktion i hjemmeøvelser inden for dette område, og nogle få fik kombineret hold- og hjemmetræning. Undersøgelsen konkluderer, at der ikke er en signifikant faldforebyggende effekt af interventionen. Der sættes dog spørgsmålstegn til, hvorvidt deltagerne har overholdt hjemmeøvelserne. Der har i studiet ikke været noget effektmål i form registrering af udførsel, så det kan ikke siges, om deltagerne har været compliante. Hvis ikke, kunne det forklare et manglende resultat af interventionen - da træningsdelen måske slet ikke har fundet sted. I vores fritektssøgning af emnet stødte vi på en Medicinsk teknologivurdering fra SST(SST, 2012, ¶Samlet vurdering) netop omhandlende dette studie. SST konkluderer på baggrund af dette studie og en gennemgang af litteraturen at en multifaktoriel faldudredning og intervention ikke er hensigtsmæssig som tilbud til alle over 65 år. Dette er ikke ens betydende med at interventionsformen ikke er anvendelig for nogle. Det er dog en ressourcekrævende indsats både af behandler og patient, og det kan derfor være overvældende for skrøbelige ældre. Lord, et al. 2005 nævner også denne problemstilling i forhold til det manglende resultat af interventionen i deres studie, de mange informationer og undersøgelser forvirrer de ældre, hvilket gør at vigtig information og vejledning kan gå tabt. Lord, et al. 2005 studie var anderledes i træningsinterventionen, da denne tog udgangspunkt i hold træning. Studiet finder ingen signifikant effekt af interventionen i reduktion af fald. Der ses til gengæld en signifikant forskel i faldrisikoscorerne mellem EIG og CG(t=21,08, p <.05). Ved analyse af resultaterne tenderede det, at deltager med høj risiko for fald havde større effekt i forhold til en reduktion i fald, dette er dog ikke signifikant. Det kan dog diskuteres, hvorledes holdtræning kan sigte mod alle deltagernes individuelle problemstillinger, og da der kan forekomme forskelle i deltagernes fysiske formåen og niveau, er det svært at tilrettelægge intensiteten så alle får en effekt. Artiklen stiller selv spørgsmålstegn til, hvorvidt interventionens intensitet har været tilstrækkelig, da tidligere studier har vist større forbedringer i den fysiske ydeevne( Barnett, Smith & Lord, 2003) og ( Lord, Ward & William, 1995) og ( Luie-ambrose, Khan, Eng, 2004). 64 Belling, J., Roller, M., 2009 intervention var en kombination af holdtræning og hjemmeøvelser. Studiet kunne i modsætning til de andre konkludere en effekt på reduktionen af fald. Det totale antal af fald er signifikant lavere i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (0,09±30 og 0,5±54, henholdsvis). Sammenlignes dette studiedesign med de ovenstående er der store forskelle ikke blot på længden af intervention, der i dette studie er på 12 uger og de 2 andre 12 mdr, men også i antallet af deltagere. En testpopulation på 19 kan ikke siges at være repræsentativ, derudover er studiet vurderet af lav kvalitet. De modstridende konklusioner i de 3 studier er dog en generel opfattelse ifølge teorien om interventionsformen. Nogle studier (Close, Ellis & Hooper, 1999) Og (Tinetti, Baker & Mcavay, 1994) viser en reduktion i faldrate, andre i faldrate men ikke proportionen af ældre med fald (Clemson, Cumming & Kending, 2004) og (Davidson, Bond & Dawson, 2005) andre ingen effekt - dette kan skyldes de mange forskelle i designs, metoder, og test. I forhold til forskelle i forsøgenes designs hhv. hjemme-og holdtræning er der både fordele og ulemper ved begge. Ifølge eksisterende teori er udredningen vigtig for at kunne tilrettelægge et individuelt program målrettet den enkeltes problemstillinger i forhold til den posturale kontrol. Hvis der fokuseres på de indre præstationer i forhold til at gøre træningen tryg, således den ældre tør udfordrer sig selv rent balancemæssigt, er det næppe hjemmetræning, der skal startes op med. Har den ældre opbygget en angst for at falde, er det netop de udfordrende opgaver, der ungåes. En anden fordel ved holdtræning er, at der er supervision, laves øvelserne ikke korrekt, eller er der behov for progression opdages dette. Samtidig har tidligere undersøgelser vist at ældre bliver motiveret af bl.a. sociale relationer, ved at tilrettelægge den faldforebyggende indsats som holdtræning, opbygges der et nyt netværk, og den ældre kommer ud blandt andre. Ulempen ved holdtræning er dog, at det er svært at individualiserer interventionen, da de ældre kan svinge meget i niveau, og der kan være forskellige problemstillinger. Rent økonomisk er det da også billigere at udleverer et træningsprogram, men hvis dette ikke udføres, og den ældre ender på sygehuset med en brækket hofte, var pengene måske givet godt ud alligevel. Kombitræning I princippet kunne artiklerne i ovenstående interventionsform i forhold til træningsinterventionen også høre ind under denne, men da der er andre faktorer, der kan påvirke resultatet, er de ikke 65 inkluderet heri. Der er fundet 3 artikler hvis interventionsform er en kombination af Balance- og styrketræning, et enkelt af studierne indeholder desuden også aerob træning. Rubenstein, Z. L., et al., 200 Studiet bestod af 12 ugers Intervention indeholdende styrketræning af UE, Udholdenhedstræning som cykel og gang samt balancetræning. Deltagerne modtog superviseret sessioner 3 gange ugentlig af 90 min varighed. Faldraten efter de 3 mdr’s intervention var ikke reduceret, men fald raten per 1000 time aktivitet var 6.0 for interventionsgruppen sammenlignet med 16,2 fald for interventionsgruppen. Dette studie er det eneste, der udregner faldraten ud fra aktivitetstimer, det kan diskuteres hvorvidt dette er for at få en ønsket effekt ud af interventionen, eller om forskerne rent faktisk har fat i noget af det rigtige. Et øget aktivitetsniveau og træning, der udfordrer balancen er en øgning af de krav, der stilles til borgerne, hvis ressourcerne ikke lever op til kravene, er der i princippet en øget risiko for fald. Det vil sige at kravene for interventionsgruppen er betydelig højere end kontrolgruppen. Studiet tager udgangspunkt i de antal timer, der er brugt i træningen. En registrering af fald under træningen, ville have kunnet bakke op omkring, at de øgede krav påvirker resultaterne af faldraten. Studiets størrelse og korte opfølgelsesperiode kan have begrænset resultaterne. Clemson, L., et al., 2012(meget høj kvalitet) Studiet undersøgte interventionen LiFE en integration af balance- og styrketræning i hverdagens aktiviteter, sammenlignet med strukturede hjemmeøvelser også indeholdende balance- og styrkeøvelser og en kontrol gruppe med lette øvelser. LiFE Interventionen viste en reduktion i fald på 31 % sammenlignet med kontrolgruppen, i modsætning til det strukturede program som ikke havde en signifikant effekt på reducering af fald i forhold til kontrolgruppen. Igen kan man stille spørgsmålstegn, ved om deltagerne i gruppen med det strukturerede program har udført øvelserne - og i denne undersøgelse er adhernce undersøgt, hvilket viste at deltagerne i det strukturede program havde en signifikant laver adherence end de to andre grupper. Det konkluderes derfor at en integration af øvelserne i hverdagen har større effekt end et struktureret program. Derudover havde kontrolgruppen en lille interventionsform dette kan have fortyndet effekten af outcomet. 66 Liu-Ambrose, T., et al., 2008 Dette studie af OEP tager udgangspunkt i 12 mdr’s hjemmeøvelser, 3 gange ugentlig a ca. 30 min. Øvelserne indeholder både styrke- og balancetræning samt udholdenhedstræning i form af gang 2 gange ugentlig. Compliance i OEP gruppen lå således: 25 % udførte programmet 3 eller flere gang, 57% 2 eller flere, 68 % & 1 eller flere. 67 % af deltagerne i kontrolgruppen og 43 % i interventionsgruppen faldt mindst 1 gang under forsøget. Grundet det utilstrækkelige antal deltager i studiet er det ikke muligt at fastlå, at de observerede funktionelle forbedringer har resulteret i en reduktion af fald. Desuden skilte 2 deltager sig betydeligt ud med en fald rate på 18 eller derover(de 2 deltager havde hhv. Carotid sinus syndrom og dropfod som følge af tidligere apoplexi)- Dette kan have påvirket resultaterne. Et uventet resultat af undersøgelsen var forbedringer i den kognitive tilstand ved deltagerne, dette kan måske forklares med de 2 gange ugentlige gangtræninger. Resultater fra store prospektive kohorte studier indikere at regelmæssig deltagelse i lav-intensitet fysisk aktivitet, såsom gang, er associeret med lavere risiko for demens(Abott, White, Ross, 2004) og med bedre kognitive ydeevne (Weuw, Kang & Manson, 2004). Da den relative risiko for fald ved kognitive problemer er 1,8, er dette et betydningsfuldt fund, i forhold til planlægning af interventionen i faldforebyggelse. Netop sanse strategien med perception og bearbejdelse af de sensoriske stimuli kroppen konstant modtager er vigtig. Det nytter ikke noget, hvis dette ikke bliver bearbejdet ordentlig og holdes op i mod tidligere bevægelseserfaringer. Resultaterne fra de 3 undersøgelser giver hurtigt et indtryk af at strukturedede hjemmeøvelsesprogrammer til faldforebyggelse ikke er det mest effektive grundet den lave compliance. Erfaringer og tendenser fra den kliniske praksis i løbet af uddannelsen, har også givet et indtryk af at ældre med øget risiko og angst for at falde ikke udfordrer sig selv tilstrækkelig, intensiteten i hjemmeøvelserne kan derfor være svært at vurderer. Her kunne en terapeut ved holdtræning skabe en tryghed, samt vurderer om intensiteten er høj nok. Skal kombitræning have en signifikant effekt bør det altså implementeres i holdtræning eller i form af integration af øvelserne i dagligdagen. Balance og styrke 67 Ud af de 8 artikler omhandler kun 2 af studierne styrke- og balancetræning uden anden form for intervention. Kun et studie med lav kvalitet, Kim, S., Lockhart, T., 2009 omhandler og sammenligner styrketræning med balancetræning. Resultaterne af studiet viser en reduktion af fald i både styrke- og balancegruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Effekten af interventionen var lige stor for begge interventionsgrupper, resultaterne er dog ikke signifikante. Det kan dog tyde på, at ældre der modtager træning har en større chance for at afværge fald. Dette kræver dog flere studier med større testpopulationer og højere kvalitet, for at kunne konkluderer. Dette er det eneste studie, der i artiklen beskriver detaljeret intensitet for den anvendte styrketræning i interventionsgruppen. Deltagerne kører en opstartsperiode på 5 uger med moderat belastning, for til sidst at træne de resterende 3 uger med tung(85 % af 1 RM) styrketræning. Dette stemmer meget godt overens med teorien inden for området, det anbefales at utrænede starter med moderat belastning. Det virker dog underligt, en at tilvænningsperioden er længere end selve træningsperioden med den tunge belastning. Ingen af studierne beskriver Eksplosiv styrketræning i deres studier, om dette er fordi, at det er en selvfølge inden for styrketræningen i faldforebyggelse, eller at styrketræningen i studierne ikke er hensigtsmæssigt, tagets dets formål i betragtning. Studiets testpopulation er meget lille med blot 6 deltager i hver gruppe, og kønsfordelingen var ikke lige grundet det lille antal deltager, det kan derfor ikke siges at være et repræsentativt studie. Derudover har kvalitetsvurderingen fundet at studiet mangelfuldt. Blindingen er utilstrækkelig og studiet kan derfor være præget af mange bias, det kan derfor ikke konkluderes noget ud fra denne ene artikel. Trombetti, A., et al., 2010(Meget høj kvalitet) Interventionen i dette 6 mdrs studie var et musikbaseret multitask program, hvor øvelserne udføres til rytmen af et klaver. Det er ikke traditionel balancetræning, men aspekterne der i minder om det. Ved 6 mdrs opfølgningen sås en reduktion i fald på 54 % i interventionsgruppen. Der var signifikant effekt af interventionen både på fald rate og og fald risiko. 68 De 54 % i reduktionen svarer til de faldrater observeret i de mest effektive øvelses-baseret interventioner rapporteret indtil nu - en metaanalyse demonstrerer at Tai chi interventionen har en reduktion i faldraten på op til 37 %(Gillespie, Robertson & Gillespie, 2009) og ( Sherrington, Whitney, Lord, Herbert, Cumming & close, 2008) Netop artikler omkring Tai Chi var noget vi stødte på flere gange under den systematiske søgning, der var dog ingen der levede op til ind- og eksklusionskriterierne. Varigheden af de forskellige interventioner svinger fra 8 uger til 12 mdr. Ifølge SST 2006 bør interventionen varer min. 10 uger, da studier af denne varighed har vist effekt af træningen. Det optimale træningsindhold, den optimale træningsintensitet og -periode er endnu ikke kendt, men ud fra de fundne artikler og allerede kendt teori danner sig dog et billede af at kombitræning på hold er den form for interventionsform med størst evidens og effekt på forebyggelse af fald. Uanset hvilken træningsform, der er implementeret, forsvinder træningseffekten gradvist efter træningsophør, hvorfor det er vigtigt at sikre vedligeholdende træning(SST, 2006 ¶Nonfarmakologisk behandling). Flere af studierne har relative små testpopulationer, de kan derfor ikke betegnes som repræsentative. Det har undret os at man påbegynder så omfattende et arbejde i testning af deltager og analyse af resultater på baggrund af så få deltager, da dette højst sandsynlig vil have en indflydelse på det endelige resultat og overførbarheden. Hvis vi kigger på målgruppen ser det ud til at det kan være svært at rekruttere de ældre til sådanne forsøg, det er dog lykkedes for nogle af de andre studier involveret i studiet. Flere af studierne dokumenterer vha. flow-chart frafaldet af de inviteret potentielle deltager. Rubenstein et al. sendte ialt 7054 invitationer ud via post, kun 10 % svarende til 695 personer svarede tilbage. Vind et al. sendte invitationer ud til 1005 personer, der levede op til inklusionskriterierne, 65 % af de inviterede svarende til 713 personer var enten ikke interesseret 62 % eller svarede ikke tilbage 38 %. Det viste sig at dem der ønskede at deltage var yngre, og havde i mindre grad været indlagt som følge af fald. Ved analyse af ekskluderede og indkluderede viste det sig at dem der ekskluderede dem selv, oftest var de skrøbeligste og de stærkeste. Det er derfor svært at lave et repræsentativt studie i denne aldersgruppe. 69 En anden usikkerhed i forsøg med skrøbelige ældre er en risiko for højt drop out i tilfælde af sygdom eller død - hvilket er endnu en vigtig faktor for en stor testpopulation, således resultatet ikke påvirkes af dropouts. Små testpopulationer samt artikler af lav kvalitet har gjort det svært at finde frem til en overordnet konklusion af en specifik træningsintervention med høj evidens i forbindelse med faldforebyggelse. 11.2 Metodediskussion Forsberg og Wengström(2003) anbefaler at der ved et litteraturstudie mindst anvendes 2 anerkendte og udbredte databaser; PubMed, EMBASe; Cinahl, Cochrane Library, og dertil en inddragelse af mere specifikke databaser afhængigt af forskningsemnet. For at øge validiteten af vores fundne litteratur og minimere evt. bias i databaseudvalget, er den systematiske søgning foretaget i flere databaser; PubMed, Cinahl, Cochrane Library samt PerDro. Vores første søgeprofil viste hurtigt, at der var begrænset litteratur, der levede op til de opstillede ind- og eksklusionskriterier. Mange af studierne var diagnosespecifikke og målgruppen var noget yngre. Overførbarheden og generaliseringen ville derfor være et problem. VR er en interventionsform, der er svær at afgrænse præcist grundet mange diagnoser og behandlingsmetoder. Hvorvidt dette er et udtryk for manglende viden omkring emnet og målgruppen, eller et resultat af en for specifik og afgrænset søgeprofil, eller en for afgrænset søgning i form af ind- og eksklusionskriterier kan derfor diskuteres. Der er ingen tvivl om, at udelukkelse af specifikke diagnoser frasorterede mange artikler inden for den vestibulære rehabilitering. Derudover valgte vi specifikt at gå efter artikler rettet mod faldforebyggelse. Rigtig mange af artiklernes outcome omkring VR var rettet mod svimmelhed, og da svimmelhed ifølge teorien er en vigtig risikofaktor for fald, kunne vi evt. have brugt dette i stedet. Dog viser flere af vores inddragede studier, at en reduktion i risikovurderingen ikke altid er lig med en reduktion i fald. I søgen på litteratur med høj evidens, har vi frasorteret alt på nær RCT studier – en inddragelse af andre studiedesigns, ville måske have bragt brugbare artikler. Der er ingen tvivl om, at der mangler forskning inden for VR til ældre, men som nævnt i resultatdiskussionen, kan de ældre være en svær gruppe at lave studierne på, grundet lav deltagelse, høje dropout og manglende adhærence. 70 Den begrænsede litteratur resulterede i en ændring af problemformuleringen, dens intervention og en udbygget søgeprofil med henholdsvis styrke- og generel balancetræning, da dette var begreber som vi havde stødt på ofte under den indledende og den første systematisk søgning. Et af inklusionskriterierne er, at studierne skal være primærlitteratur og RCT studier, dette på baggrund af SST’s evidenshierarki og et ønske om litteratur med høj evidens, samt at det er det eneste studie, hvor man med rette kan isolerer placeboeffekten, det er derfor et godt studie til vurdering af interventioner. Det kan diskuteres hvorvidt dette er for radikal afgrænsning og at der kan være ekskluderet brugbar litteratur. Der er derfor en form for selektionsbias i vores metode. Flere af de inddragede RCT studier blev vurderet af lav kvalitet, hvilket gør at den ønskede effekt i form af høj evidens forsvinder, da studierne var præget af bias, der gjorde at det var svært at vurderer, hvorvidt resultaterne var præget heraf. Andre studiedesigns såsom Kohorte-studier med lavere evidens men evt. højere kvalitet, kunne have været mere brugbare. RCT studier skal ifølge teorien være randomiserede, således at en eventuel forskel mellem grupperne efter interventionen, ikke skyldes forskelle mellem patientgrupperne fra starten, men skyldes den undersøgte intervention. Det er dog ikke beskrevet i alle de inddragede artikler, hvordan denne randomisering er fundet sted, artiklerne er derfor faldet i kvalitet pga. manglende dokumentation for randomisering. Litteratur der var fra før 2000 blev ekskluderet, dette for at begrænse den enorme mængde af artikler der til tider dukkede op, samt opnå den nyeste viden inden for faldforebyggelse, herved udelukkes også evt. forældet forskning. Der er dog risiko for at relevante studier bliver ekskluderet fra studiet, hvis forskningen inden for området ikke har udviklet sig betydelig. Ved udformningen af eksklusionskriterier blev det vurderet, om studier med plejehjemsbeboer skulle ekskluderes, da det vil være svært at sammenligne studierne pga. store forskelle i funktionsniveau. Samtidig var vi uvidende om, hvor stor en del af de 65+ årige, der bor på plejehjem, og om dette ville ekskluderer for mange studier. Statistikker fra ældresagen viser at 2 % af de 65+ årige og 9 % af de 85+ årige er plejehjemsbeboer(ældre sagen, 2005 ¶hvordan bor de ældre). Såfremt studier på plejehjemsbeboer var blevet inkluderet, ville deltagerne højst sandsynlig have haft en noget højere gennemsnitsalder end andre studier. 71 På trods af en udvidet søgeprofil, endte søgningen med et relativ begrænset antal studier. Det kan skyldes, at mange artikler blev ekskluderet pga. outcomet ikke var sigtet på faldforebyggelse, altså en reduktion af fald, men på faktorer der har indflydelse på faldrisikoen såsom styrke i UE, svimmelhed, gangfunktion osv. Outcomet i søgeprofilen har derfor afgrænset søgningen markant sammen med førnævnte valg af studiedesign. I den indledende søgning benyttede vi os af kædesøgning til udformningen af søgeprofil samt problembaggrund og teori afsnittene - dette er dog ikke anvendt i den systematiske søgning. En kædesøgning, af den fundne litteratur fra den systematiske søgning, kunne have givet et indblik i mætningen af søgningen, samt suppleret med anden relevant litteratur, hvilket særlig kunne have været brugbar i forhold til den vestibulære rehabilitering, da et enkelt studie ikke er nok til at konkludere eller generalisere på. En kædesøgning ville have kunnet afgøre om den manglende litteratur ved søgningen var pga. mangel på studie i høj kvalitet eller evt. mangler i søgeprofilen. For at minimere indflydelsen af bias på resultaterne kræver det en stringent og gennemskuelig udvælgelsesproces og metodeafsnittet skal være velbeskrevet således det er reproducerbar(forsberg og wengström, 2003, s 95-123). Dette er forsøgt gjort og har været en vigtig del, da søgninger af de forskellige databaser blev delt op mellem os - så vi skulle være 100 % enige om, hvad der blev inkluderet og ekskluderet på. I tvivlstilfælde ved nogle artikler måtte den anden læse dem og det blev diskuteret hvorvidt de levede op til kriterierne. For at minimere selektionsbiaset i denne fase, burde søgninger ikke have været delt op. Det anbefales at 2 forfattere separat og uafhængigt af hinanden udfører søgningen(Hagen et al. 2003, s. 19-87), da de fundne artiklers lighed er en god indikator for reproducerbarheden - og dermed en udelukkelse af selektionsbias. For at minimere publikationsbias burde, der have været søgt og inddraget upublicerede artikler, da tidskrifter ofte har en tendens til at trykke studier med positive fund frem for negative(Hagen et al. 2003, s80-88). Der er dog i den fundne litteratur fra den systematiske søgning modstridende resultater i artiklerne, så der er ikke søgt yderligere efter upubliceret artikler. Kvaliteten af de inkluderede studier blev vurderet vha. Sundhedsstyrelsens kvalitetsvurdering checkliste til RCT’s. Denne er valgt på baggrund af viden fra faglitteraturen omkring litteratursøgning og kritisk læsning. Vurderingen tager udgangspunkt vigtige elementer i den 72 kritiske læsning såsom: Randomisering, blinding, håndtering af frafald samt korrekt rapportering af alle effektmål. Derudover sørger den for at der kommes hele vejen rundt om artiklerne. De inkluderede studier blev delt imellem os, og til sidst kiggede vi dem igennem sammen og diskuterede vores gradueringer af artiklerne. Ifølge Lund, Juhl, Andersen, Møller, 2014 er det anbefalet af vurderinger udføres af flere personer, da dette minimere risikoen for bias. Umiddelbart findes der ingen tilgængelig publicering af en objektiv vurdering af checklistens validitet og reliabilitet. Dette kan stille spørgsmålstegn til kvalitetsvurderingen af de inddragede artikler. For at undgå dette, kunne der være blevet anvendt en efterprøvet metode, eller der skulle være foretaget et peer-review af den anvendte metode. På trods af en vejledning til kvalitetsvurderingen, vil der stadig være risiko for at folk har forskellige opfattelser af hvad tilstrækkelig og i høj grad indebærer, dette ville kunne påvirke resultatet. 12.0 Konklussion Problemformulering Hvilken træning har størst indflydelse på forebyggelse af fald til ældre i følge litteraturen? Forskningsspørgsmål: Er der på baggrund af kritisk vurdering af udvalgte Randomiserede kontrollerede forsøg(RCT) grundlag for henholdsvis vestibulær rehabilitering, balance- og styrketræning som intervention i forebyggelsen af fald hos ældre borgere i eget hjem? På baggrund af analyse af de inkluderede studier og vægtning af studiernes resultater konkluderes det: - Der er modstridende evidens for at individualiseret multifaktoriel intervention er mere effektiv end andre trænings interventionsformer i forebyggelsen af fald. - Der er en vis evidens for at holdtræning har større effekt end hjemmeøvelser i form af struktureret program - dette kan forklares med en observeret lav compliance ved strukturerede hjemme øvelsesprogrammer. 73 - Der er god evidens for at en integration af styrke- og balanceøvelser i hverdagsaktiviteter kan forebygge fald ved ældre - Der er moderat evidens for at kombinations træning på hold bestående af styrke-, aerobog balancetræning kan have en forebyggende effekt for fald - Der er god evidens for et musikbaseret multitask program i faldforebyggelse. Litteraturstudiet har kun belyst en beskeden del af den samlede litteratur omkring emnet. En stor del af de ekskluderede artikler, blev ekskluderet på baggrund af et manglende effektmål i form af faldrater, og at de derfor ikke kunne af- eller bekræfte en reduktion i fald. Faldforebyggelse er en kompleks størrelse. Dette ses også i de meget omfattende effektmål, de inkluderede studier indeholdt, der findes mange forskellige risikofaktorer for fald, og nogle af studierne prøvede nærmest at afdække dem alle. Flere af studierne har kunnet konkludere signifikante ændringer i nogle af effektmålene/risiokofaktorerne, uden af dette har haft en effekt for reduktionen af fald. En reduktion af risikofaktorer er altså dermed ikke lige med en reduktion i fald. På trods af et meget belyst og efterforsket emne, findes der forsat ingen best practice i tilrettelæggelsen af en faldforebyggende indsats til ældre. Yderlig forskning på baggrund af nuværende viden er derfor nødvendigt. 13 Perspektivering Selvom det i dette litteraturstudie ikke har været muligt at fremhæve en interventionsform frem for en anden i forebyggelse af fald. Er det heller ikke påvist, at interventionstyperne ikke kan benyttes til forebyggelse. Dette bachelorprojekt kan derfor være medvirkende til at belyse, hvilken forskning der bør udføres fremadrettet inden for træning af denne patientgruppe. Generelt i litteraturen danner der sig et billede af manglende viden, om hvad en faldforbyggende intervention skal indeholde for at være succesfuld. Her i blandt mangler der kliniske retningslinjer, og derved forskning om intensitet og varighed. Struktureret hjemmetræning har ved flere undersøgelser vist sig at have manglende effekt. Vi ser en tendens til, at der er stor forskel på̊ de ældres compliance og motivation for træningen i selvtræning. Udover dette ved vi desuden, at mange ældre har lav compliance, og at en stor del af de patienter, vi modtager i fysioterapien generelt har svært ved at motivere sig til selvtræning. For at opnå̊ et større indblik og forståelse for de ældres motivation for selvtræning, er det relevant at 74 gennemføre en undersøgelse med fokus på̊ fastholdelse af og motivation for selvtræning. Hermed vil man opnå̊ viden om, hvilke barrierer ældre ser ift. dette samt hvilke faktorer, der skal styrkes for at øge motivationen og fastholdelsen. Det er derfor svært at identificere i de af vores studier, der ikke har vist effekt af hjemmetræning, om det har været interventionen, der har givet udslag til den manglende effekt eller compliance hos de ældre. En måde at imødekomme compliance kunne være at benytte virtuel træning som hjemme træning, hvor interventionen bliver registreret. Øget aktivitet er hos nogle ældre lig med øget fald risiko, men hos de fleste ældre er der en form for stolthed dette nævnes blandt andet i Dorte høst studie fra 2009. Dette gør at de har svært ved at identificere sig som værende i faldrisiko. Det har vist sig i vores inddragede studier, at der er en tendens til, at det er de aktive ældre, der melder sig, og dermed ikke dem, som man kunne forstille sig virkelig har behov for en forbyggende intervention, de inaktive ældre, som tidligere nævnt udgøre dette ca. halvdelen af den ældre population og disse kommer ikke rigtig på banen. Dette er problematisk da en tidlig rekruttering af ældre ville være med til at have en forbyggende effekt og dermed mindske de store konsekvenser, som fald kan medfører, for individet såvel som samfundet. Det er derfor vigtigt at øge ældres fokus på fald, dette kan gøres ved at oplyse om risikofaktorerne, det kan dog nemt komme til at virke som en skræmmekampagne. Samtidig kan det også være uhensigtsmæssigt da fjerner fokus fra sundhed til sygdom og dermed frembringer en negativ tankegang. Dog ville de ældre have nemmere ved at identificere sig med at være i fald risiko, hvis de kendte til risiko faktorerne. 75 14 Litteraturliste Aagaard, P. Suetta, C. Caserotti, P. Magnusson. S.P, Kjær. M. (2010) Role of the nervous system in sarcopenia and muscle atrophy with aging: strength training as a countermeasure. Scand J Med Sci Sports VOL 20: s 49–64 Abbott, R.D., White, L.R. & Ross, G.W. (2004) Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA VOL: 292 s. 1447-1453 Agrawal, Y.,Carey, J.,Santina, C. C. D., Schubert, M.C. & Minor, L. B. (2009) Disorders of Balance and Vestibular Function in US Adults, Data From the National Health and Nutrition Examination Survey, 2001-2004. Arch Intern Med,169,(10). S. 938-94. Barnet, A., Smith, P., Lord, S.R ( 2003) Community-based group exercise improves balance and reduces falls in at older people: A randomized controlled trial. Age Ageing Vol 32 s407-414 Baymgartner, R.N, Koehler, K.M & Gallagher, D. (1998) Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol Vol 147 S 755-763 Beling, J. & Roller, M. ( 2009) Multifactorial Intervention with Balance Training as a Core Component Among Fall-prone Older Adults. Journal of Geriatric Physical Therapy . VOL 32 ( nr 3) s. 125-133 Beyer, N., Lund, H. & Klinge, K. ( 2011) Træning i forbyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave. Munksgaard danmark. Birkler, J. (2005).Videnskabsteori. 1. Udgave. København, Munksgaard. Danmark Boysen, F.M. ( 2010) Bevægeapperatets anatomi. 12 udgave. munksgaard danmark. Bronstein, A. & Lempert, T.H. ( 2007) Dizziness: A Practical Approach to Diagnosis and Management. 1. udgave. Cambridge University Press. Campbell, A.J., Borrie, M.J. & Spears, G.F. (1989) Risk factors for falls in a community-based prospective study of people 70 years and older. J Gerontol VOL 44(nr4) s. M112-M117 76 Caserotti P., Aagaard, P., Larsen J.B., Puggaard L., Explosive heavy-resistance training in old and very old adults: changes in rapid muscle force, strength and power, Scand J Med Sci Sports 2008 VOL 18: s. 773–782 CEBM ( 2009) center for evidence based medicine.Lokaliseret : d 30 oktober 2014 på: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/ Clemson, L., Cumming, R.G.& Kendig, H. (2004) The effectiveness of a community-based program for reducing the incidence of falls in the elderly: A randomised controlled trial, J Am Geriatr Soc, Vol 52 S. 1487-1494 Clemson, L., Singh, M.A.F., Bundy, A., Cumming, R.G., Manollaras, K., O’Loughlin, P. & Black, D.,( 2012) Integration of balance and strength training into daily life activity to reduce rate of falls in older people (the LiFE study): randomised parallel trial. BMJ VOL 10 s 1-15 Close, J., Ellis, M., & Hooper, R. ( 1999) prevention of falls in the elderly trial(PROFET) A randomised controlled trial, Lancet Vol 353 s. 93-97 Cochrane library, (u.å) wiley only library. lokaliseret d29. oktober 2014 på: http://olabout.wiley.com/WileyCDA/Section/id-390001.html Danmarks Idræts-forbund. Suetta, C. Larsen A.H. Hansen M.B. (2011) Styrketræning for seniorer, 1 udgave 1. oplag. Formegon Aps. Davidson, J., Bond, J. & Dawson, J. ( 2005) Patients with recurrent falls attending accidental & emergency benefit frem multifactorial intervention, a randomised controlled trial, Age Ageing Vol 34 S. 162-168 Den store danske ( u.å) sygdomsforebygelse. Lokaliseret d 25. oktober 2014 på: http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Samfundsmedicin/ sygdomsforebyggelse Dst,( 2011) En halv million flere ældre i 2044 NYT: fra danmarks statestik. Befolkningsfremskrivninger 20-2050. nr 205 Dst, ( 2014) Danmark i tal 2014. Fra danmarks statestik. Lokaliseret d 25 november på : http://www.dst.dk/extranet/flipping/dkital/2014/files/assets/basic-html/page28.html 77 Duquette, J. & Baril, F. ( 2013)Prevention of falls among seniors with a visual impairment, inlb. lokaliseret d 19 november 2014 på: http://www.inlb.qc.ca/librairies/sfv/telecharger.php?fichier=1316 Everett, T., & Kell, C. (2010) Human movement an introductory text (6. Udgave) Churchill Livingstone Friedman SM, Munoz B, West SK, Rubin GS, Fried LP. (2002) Falls and fear of falling: which comes first? A longitudinal prediction model suggests strategies for primary and secondary prevention. J Am Geriatr Soc. Aug;50(8):1329-35. Fysio ( 2011) Danske fysioterapeuters kliniske retningslinjer. Lokaliseret d 30 oktober 2014 på: http://fysio.dk/Upload/Graphics/PDFfiler/Kliniske_retningslinjer/Nakkebesv%C3%A6r/Nakkebesvaer%20-%20del%202.pdf Gillespie, L.D., Robertson, M.C. & Gillespie, W.J. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane database syst review (nr 2) CD007146 Hagen, K., Jamvedt, G., Herbert, R., & Mead, J. ( 2005) Evidensbaseret praksis. (1. udgave)Munksgaard Danmark Hamann, KF.(2007) Alterungsvorgänge im vestibulären System und ihre Folgen. Teil 2: Auswirkungen auf die Regulation des Körpergleichgewichts. Forum HNO 2007; 9: 120 – 123., Walther LE, Westhofen M. Presbyvertigo-aging of otoconia Healey, F., Monro, A., Cockram, A., Adams, V. & Heseltine, D. (2004) Using targeted risk factor reduction to prevent falls in older in-patients: a randomised controlled trial. Age Ageing Vol (nr.33) 390-395. Herdman, S. J ( 2007) . Vestibular rehabilitation ( 3.udg.) Philadelphia: F.A. davis company Hørmann, E. (2012). Litteratursøgning. I: Glasdam, S. (Red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder (s. 36-46). København: Nyt nordisk forlag Arnold Busck. Høst, D. (2009) Ældres opfattelse og håndtering af at falde samt motivation for faldforebyggende tiltag. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap. Dnr U12/05:308 s 5-52 78 Jespersen, J. Pedersen, T.G, & Beyer, N. (2003) Sarcopenia and strength training. Age-related changes: effect of strength training]. Ugeskr Laeger. VOL 165 s 3307- 3311 Kaltenborn, F. M., Evjenth, O., Kaltenborn, T. B., Morgan, D., Vollowitz E., (2007) Manuel mobilization of the joints - joint examination and basic treatment vol 1 the extremities. (6. udgave), Norli Oslo Norway. Kanekar, N. & Aruin, A.S. ( 2013) Aging and balance control in response to external perturbations: role of anticipatory and compensatory postural mechanisms. American Aging Association vol. 36. s 1067–1077 Kim, S. & Lockhart, T. (2009) Effects of 8 weeks of balance or weight training for the independently living elderly on the outcomes of induced slips. International Journal of Rehabilitation Research. VOL 33 ( nr 1) s. 49-55 King AC, Rejeski WJ, Buchner DM. (1998) Physical activity interventions targeting older adults. A critical review and recommendations. Am J Prev Med 15: 316-333 Kryger AI, Andersen JL. (2007) Resistance training in the oldest old: consequences for muscle strength, fiber types, fiber size, and MHC isoforms. Scand J Med Sci Sports VOL 17, s 422–430 Larson EB, Wang L, Bowen JD, et al. (2006) Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann Intern Med 2006; 144:73 Laursen, B., & Frimodt-Møller, B. (2003) Flere ældre vil blive indlagt efter faldulykker i fremtiden. Ugenstal for folkesundhed, uge 46. Lexell, J. ( 1997) Evidence for Nervous System Degeneration with Advancing Age.Journal of Nutrition, Vol. 127, (nr 5) s. 1011-1013. Lindahl, M., & Juhl, C. (2007) Den sundheds videnskablige opgave(1 . udgave) FADL’s forlag Lindenberger, U. & Baltes, P.B. ( 1994) Sensory functioning and intelligence in old age: A strong connection. Psychology and Aging, Vol 9( nr 3), s. 339.355 Lord, S.R., Ward J.A. & Williams, P. (1995) The effect of a 12 month exercise program on balance, strength, and falls in older women: A randomized controlled tril. J Am Geriatr Soc Vol 43 s.1198-1206 79 Lord, S.R, Tiedemann, A., Chapman, k., Munron, B., Murray, S.M. & Sherrington, C. ( 2005) The Effect of an Individualized Fall Prevention Program on Fall Risk and Falls in Older People: A Randomized, Controlled Trial. The American Geriatrics Society. VOl 53 ( nr 8) s.1297- 1304. Liu-Ambrose, T., Donaldson, M.G., Ahamed, Y., Cook, W.L., Close, J., Lord, S.R. & Khan, K.M.(2008) Otago Home-Based Strength and Balance Retraining Improves Executive Functioning in Older Fallers: A Randomized Controlled Trial. The American Geriatrics Society. VOL 56. s. 1821-1830 Liu-Ambrose, T., Khan, K.M. & Eng, J.J. ( 2004) Restitance and agility training reduce fall risk in women aged 75 to 85 with low bone mass: A six-month randomized controlled trial. J Am geriatr Soc Vol 52s 657-665 Lund, H., Juhl, C., Andreasen, J., & Møller, A. ( 2014) Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning.( 1.udgave) Munksgaard Læssøe, U. (2013) Balance postural kontrol(1 . udgave). Fysio/munksgaard Mane, A.B, Sanjana, T, Patil, P.R. & Sriniwas, T. ( 2014) Prevalence and correlates of fear of falling among elderly population in urban area of Karnataka, India. Journal of mid-life health. Vol 5 ( nr 3) s 150-155 Menz, H.b, Morris, M.E. & Lord, S.E. ( 2006) Foot and ankle risk factors for falls in older people: a prospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sc Vol 61 s 866-870 Michaelsik, L., & Bangsbo, J. ( 2009) Aerob og Anaerob træning ( 1.udgave) Danmarks idræts forbund. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, Clase CM. (2004) Muscle weakness and falls in older adults: a systematic review and metaanalysis. J Am Geriatr Soc. Jul;52(7):1121-9 NCBI (u.å) about pubmed health. lokaliseret d 29. oktober på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/about/ Nonaka, H., Mita, K. & Watakabe, M. ( 2002) Age-related changes in the interactive mobility of the hip and knee joints: a geometrical analysis. Gait Posture Vol 15 s.236-243. 80 Oliver, D., Britton, M., Speed, P., Martin F.C. & Hopper, A.H. ( 1997) Development and evaluation assessment tool (STRATIFY)inpatients will fall: case-control and cohort studies. Department of Elderly Care (Division of Medicine) VOL. 315. s 1049- 1053 Pedro (u.å) PEDro physioterapy evidence database. Lokaliseret d 29 oktober på: http://www.pedro.org.au/ Rasmussen, J.L, (2013) Folke sundhedsevidenskab og epidemiologi ( 1.udgave) Gads forlag Reefleck, M.F, Van Iersel, M.B., Kessls, R.P.C, & Olde Rikkert, M.G.M. (2009)The influence of fear of falling on gait and balance in older people. Age and ageing vol. 38. s 435-440 Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, et al. (2002) Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc 50:905-911 Rubenstein, L.Z., Josephson, K.R., Trueblood, P.R. & Loy, S. ( 2000) Effects of a group exercise program on strength, mobility, and falls among fall-prone elderly men. The Journals of Gerontology. VOL 55A ( nr6) s.M317-321 Schibye, B., & Klausen, K. ( 2010) Menneskets fysiologi hvile og arbejde ( 2.udgave) FADL’s forlag Schupert, C. & Horak, F. ( 2006) Balance and ageing. Lokaliseret d. 19. november 2014 på: http://vestibular.org/sites/default/files/page_files/Documents/Balance%20and%20Aging.pdf Sherrington, C., Whitney, J.C., Lord, S.R., Herbert, R.D., Cumming, R.G. & Close, J.C., (2008) effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geritr Soc. VOL 56(nr 12) s. 2234-2243 Shumway-Cook, A. & Woollacott, M. H. (2007) Translating Research into Clinical Practice. Baltimore, Maryland: Lippincott Williams &Wilkins. Spina, R.J. & Martin, W.H., (1992) Effects of aging, sex, and physical training on cardiovascular responses to exercise. Circulation VOL 86 s 494-503) SST (u.å) Randomiserede, kontrollerede undersøgelser. lokaliseret d 30 oktober 2014 på: https://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/A2B4CA7426E34ED6948E98831F9FA501.ashx. 81 SST (2005) Folkesygdomsprojektet: Faldforebyggelse. Lokaliseret d 20 november 2014 på: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/puljerogprojekter/projekter/folkesygdomsprojektet/faldforebyggelse SST (2006) faldforbyggelse i den kliniske hverdag - rådgivning fra sundhedsstyrrelsen. Lokaliseret d 20 november 2014 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2006/cff/forebyg_fald/faldptt_klin.pdf SST(2011) Fysisk aktivitet forbyggelse og behandling. Lokaliseret d. 25 november 2014 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/BOFO/FysiskAktivitet/FysiskAktivitetHaandbog.pdf SST(2012) Undersøgelse og behandling af ældre efter faldtilfælde – en medicinsk teknologivurdering sammenfatning. Lokaliseret d.26. November 2014 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/08aug/MTV/FaldUsogBehlMedBilag.pdf Sundhedsstyrrelsen ( 2006) Faldpatienter i den kliniske hverdag. Lokaliseret d. 13. oktober 2014 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2006/CFF/forebyg_fald/faldptt_klin.pdf Sundhedsudvalget og Det Politisk-Økonomiske Udvalg (18. oktober 2006), Det PolitiskØkonomiske Udvalg PØU alm. del - Bilag 12 Offentligt. Lokaliseret d 18 november 2014 på: http://www.euo.dk/upload/application/pdf/d7a1fe6a/levetid%20okt%202006.pdf%3Fdownload% 3D1 Søndergaard, K. (2009) Vestibulær dysfunktion, undersøgelse og behandling. Danske fysioterapeuter, fag og forskning. Lokaliseret d. 13 oktober 2014 på: http://fysio.dk/Upload/Fafo/PDF/Tema/Vestibulaer_KSoendergaard_Fysioter13_2009.pdf S. 111. Tinetti, M.E., Baker, D.I. & McAvay, G. (1994) a multifactorial intervention to reduce the risk og falling among elderly people living ind community, N Engl J Med, Vol 331 s. 821-827 Trombetti, A., Hars, M., Herrmann, F.R., Kressig, R.V., Ferrari, S. & Rizzoli, R., ( 2011) Effect of Music-Based Multitask Training on Gait, Balance, and Fall Risk in Elderly People. Online first. VOL 171 ( nr 6) s. 525-533 Vandervoot, A. ( 2002) Aging of the human neuromuscular system. Muscle Nerve Vol 25 s 1725 82 Vesterhauge, S. (2003) Svimmelhedsbegrebet og de hyppigste former for svimmelhed. København: Pfizer Danmark. S. 5-8 Videncentret (u.å) Kom godt igang med CINAHL. Lokaliseret d 29 oktober 2014 på: http://www.videncentret.dk/Undervisning%20og%20vejledning/~/media/sdusites/Videncentret/p df-files/Kom%20godt%20i%20gang%20med/cinahl.pdf Vind, A.B., Andersen, H.E., Pedersen, K.D., Jørgensen, T. & Schwarz, P. ( 2009) An Outpatient Multifactorial Falls Prevention Intervention Does Not Reduce Falls in High-Risk Elderly Danes. The American Geriatrics Society. VOL 57. S. 971-977 Weuw, J. Kang, J.H. & Manson, J.E. (2004),Physical activity , including walking and cognitive function in older women. JAMA VOL 292 s.1454-1461 WHO, ( u.å) Health statistics and information systems. Lokaliseret d. 25 november 2014 på: http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/ Woollacott, M.H., Inglin, B & Manchester D ( 1988) Response preparation and posture control. Neuromuscular changes in the older adult. Ann N Y Acad Sci. VOL 515. s 42-53 Woollacott, M.H., & Shumway-Cook.(1990) Changes in Posture Control Across the Life Span−−A Systems Approach. Physical therapy- journal of the americanphysical therapy assosiation. vol.70 (nr 12), s 53-71 Ældre sagen, (2005) Tal og fakta om ældre. Lokaliseret d 25 november på : http://www.aeldresagen.dk/SiteCollectionDocuments/Presse%20og%20politik/Presse/Pressekont akt/Tal%20og%20fakta%20om%20aeldre.pdf Må ikke slettes: https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-aa/aeldre/sygdomme/oevrigesygdomme/tab-af-muskelmasse-hos-aeldre-sarkopeni 83 15 Bilagsoversigt Bilag 1 - Første søgematrix ……………………………s 1 Bilag 2 - Søge Historik………………………………….…s 2 Bilag 3 - tredje sorterings runde…………………... s 11 Bilag 4 – Artikel vurdering ……………………………. s 14 84 Bilag 1 - Første søgematrix Patient A n d An d Inte rve ntio n Elder Tendency to fall Vestibular dysfu nction Vestibular Training or or or Elderly Fall Vestibular dissease And Out com e And effect Qualit y of life Or or or Vestibular rehabilitation result Welbeing or or or Or or or Senior Fall episode Vestibular dissease Sensory training Outcome Welfa re or or Or Or or Senior citizen Fall incidens Sensory rehabiita tion Valdit y Vestibular appar atus diseas es Or Or or Pensioner Fall trauma Motion sensitivit y training 1 Bilag 2 Søge Historik Søge historik 1 - Vestibulær Tabel forklaring: talene i () viser hvor mange der blev hentede ved denne kobling, nederst i skemaet er det vidst hvor mange der blev hentet i alt, tallet i parantes her er højere da mange artikler der blev hentet i forskellige søgninger er ens, og er derfor talt med flere gange i (). Søgeord Pub. med A 198. 026 Pub.m ed m.Ind/ eks PEDr o 71.636 1410 PEDro m.Ind/e ks Pedro m.i nd/eks Cinah Cinahl l m.Ind/ eks Cochrane Cochran e m.Ind/ek s 51.57 8 18.077 1146 systema (RCT) tic review 160 926 185 kun 20002014 rewievs B 197. 994 6003 1127 228 794 21.03 1 292 18.056 2547 C 1.45 4 43 76 11 53 2555 2 215 28 D 761 18 77 4 23 24 1 121 39 E 1390 99 3 99 13 75 1903 4 1897 173 F 12.2 88 225 54 146 962 27 3905 806 G 1098 61 76 25 43 354 11 2954 1162 A+C 95 8 2 6(1) 11 0 26 14 378 6 2 A+D 32 2 8 0 2 3 0 19 14 A+E 324 2(2) 10 2 8(5) 80 1 120 45 A+F 1448 128(4) 74 0 48(1) 202 8(2) 784 258(1) A+G 288 29(3) 26 7 19(3) 84 4(4) 581 343(1) A+C+F 11 0 1 1(1) 0 0 0 9 7 A+C+G 2 1 1 1(1) 0 0 0 12 11 A+D+F 7 0 2 0 0 1 0 8 7 A+D+G 1 0 2 0 0 0 0 11 11 A+E+F 15 0 0 0 0 1 0 16 13 A+E+G 0 0 0 0 0 0 0 22 20 B+C 74 6(1) 5 2 2 7 0 31 22 B+D 21 3 6 0 1 1 0 33 26 B+E 187 5 2 0 0 18 0 140 108 B+F 1622 207(20 49 ) 15(3) 32 192 6(1) 936 591(2) B+G 281 38 (9) 18 6(1) 10 52 5(4) 992 868(2) B+C+F 11 0 1 1(1) 0 0 0 9 7(1) 3 B+C+G 2 0 1 1(1) 0 0 0 11 11(2) B+D+F 6 1 0 0 0 0 0 9 6(2) B+D+G 1 0 1 1(1) 0 0 0 12 12(1) B+E+F 5 0 0 0 0 1 0 30 28(2) B+E+G 0 0 0 0 0 0 0 45 44(2) C+F 20 0 1 1(1) 0 1 0 12 7 C+G 3 1(1) 1 1(1) 0 0 0 16 11 D+F 13 3(1) 2 1(1) 0 1 0 11 7 D+G 3 1(1) 2 1(1) 0 0 0 16 15 E+F 21 0 0 0 0 3 0 48 37 E+G 3 0 0 0 0 0 0 66 59 hentede artikler =37 (41) =14 (22) =7 (11) =3 (16) = 61 I alt hentede artikler på søgning Brugt i opgaven Søgning d16/ sluttet 1014 =1 d.17/ 10-14 d.16/ 10-14 d15/1014 4 Søgehistorik nr 2 - Styrke Søgeord Pub. med Pub.me Pedro d Ind/eks Pedro Pedro Cinahl Ind/eks Ind/eks (Syste matic rewie) (RCT) Cinahl Cochra Ind/eks ne Cochra ne Ind/eks C 21.35 1257 0 6917 317 1459 3069 83 5783 874 D 352 9 26 0 24 77 1 5 0 G 5769 497 796 69 410 133 10 2303 259 H 1184 842 1321 87 520 430 12 2310 293 A+C 1158 276(14 ) 602 20 (5) 202 (7) 224 5 637 194(1) A+D 0 0 7 0 7 3 0 10 0 A+G 474 130(8) 109 10 (1) 59(3) 38 1 262 73 (1) A+H 671 189 (18) 154 11(1) 79(4) 39 1 297 78(1) A+C+E 71 25 (12) 38 1(1) 10 (2) 4 2 149 84 (1) 16(4) 0 0 2 391 3 127 92 0 0 0 0 4 3 1 0 A+C+F A+D+E 0 5 A+D+F 0 0 0 0 0 257 3 2 0 A+G+E 48 16(4) 2 1 2 (1) 1433 9 54 38(1) A+G+F 12 6 (3) 1 1(1) 0 390 3 54 44(1) A+H+E 29 12 (2) 2 1(1) 2 (1) 1446 9 62 42(1) A+H+F 4 1 1 1(1) 0 406 3(1) 59 48(1) B+C 1622 503 (22) 567 36(3) 202(8) 231 13 251 100(1) B+D 31 5(1) 4 0 4 (1) 2 2 14 8 B+G 651 228 (8) 126 14 (6) 66(4) 19 10(6) 423 178 (2) B+H 1021 357(5) 195 17 (7) 107 (5) 44 5 (3) 493 215(2) B+C+E 91 34(7) 33 2(1) 4 7 1(1) 236 196(2) B+C+F 25 7 11 1(1) 2 214 26 (1) 420 386 (2) B+D+E 1 0 0 0 0 375 3 4 0 B+D+F 0 0 0 0 0 375 3 6 0 B+G+E 16 6 1 1 1 16.930 408(3) 77 64(2) B+G+F 3 0 0 0 0 5537 408(2) 99 88(2) 6 B+H+E 35 19 2 0 1 15.419 388(2) 98 81(2) B+H+F 4 1 0 0 1 5432 214(2) 116 103(2) C+E 173 48(2) 110 4(2) 16(2) 12 2(2) 382 226(2) C+F 36 10 42 3(1) 3 4 2(1) 374 374(1) D+E 3 0 0 0 0 341 3 0 0 D+F 0 0 0 0 0 257 3 0 0 G+E 33 9 5 0 3(1) 15.242 92(1) 0 0 G+F 4 0 0 0 0 2.277 93(1) 128 117(2) H+E 66 25 9 0 4(1) 13.634 335(2) 0 0 H+F 9 2 2 2 0 2.194 93(2) 142 129(2) Hentede artikler =45 (110) =29 (60) =15 (30) = 16 (32) Ialt hentede artikler i søgning = 105 Brugt i opgaven = 4 Søgning afsluttet d.19/ 1014 d.19/10 d.19/1 -14 0-14 d.19/10 d.19/10 d.19/10 d.19/10 d.19/10 d.19/10 -14 -14 -14 -14 -14 -14 7 Søgehistorik nr 3 - Balance Søgeord Pub. med Pub.m Pedro ed Ind/eks Pedro Pedro Cinahl Ind/eks Ind/eks Cinahl Cochran Ind/eks e Cochra ne ind/eks 415 1.373 116 692 1303 33 304 36 243 19 127 80 12 3 1 System (RCT atic review C 10.4 29 D 1922 316 A+C 808 195 (9) 285 18 141(8) 193 22(6) 89 20 A+D 317 114 (11) 38 1 24( 7) 4 4(1) 0 0 A+C+E 153 53 (13) 40 3 15(5) 20 4 (2) 49 14(1) A+C+F 36 15 (2) 3 6(3) 0 2 31 19 A+D+E 91 34 (17) 5 0 0 1 4 0 0 A+D+F 13 8 (1) 0 1(1) 1484 5(1) 0 0 17 4 8 B+C 977 301 (7) 255 25 122 (4) 175 21(3) 88 24 (4) B+D 395 164 (12) 34 3 24(6) 5 0 0 0 B+C+E 185 78 (5) 32 3 6(3) 14 2 (1) 48 17 B+C+F 41 18 (2) 7 1 2(1) 2 1 32 21(1) B+D+E 113 50 (9) 1 0 1 6.649 0 0 0 B+D+F 24 13 (1) 2 0 1 6.965 0 0 0 C+ F 343 107(4) 91 7 25 (4) 40 4 543 274 C+E 71 25 (4) 29 4 8 10 2 479 365 (7) D+E 610 126 (3) 10 0 5 42 0 199 45 9 D+F 97 27 (1) Hentede artikler =73 (101) 0 0 6.240 0 91 59 =43 (42) =10 (14) =2 (13) Ialt hentede artikler i søgning = 128 Brugt i opgaven = 4 Søgning afsluttet 17/1 0-14 17/1014 7 17/1014 17/1014 17/1014 17/1014 17/1014 17/10-14 10 Bilag 3 - tredje sorterings runde vestibulær sortering Eksklusions kriterier Test valideringer Kroniske sygdomme eller ikke raske Hvis titlen ikke har relevans for problemformulerin ge (her vestibulær) studiet ikke har et outcome på fall prevention eller preventing falls Plejehjems beboere medicinsk behandling Ikke fys relevant træningsspecifik sekundær litteratur irrevant: ikke fokus på faldforebyggende deltageren er under 65 Cochrane valgt fra Cihanel valgt fra Pedro valgt fra Pubmed Valgt fra 1 12 4 5 8 1 1 5 3 1 4 2 1 2 1 ikke svensk, dansk, norsk eller engelsk Study protocol/design 5 Styrke sortering Eksklusions kriterier Test valideringer Kroniske sygdomme eller ikke raske Cochrane valgt fra Cihanel valgt fra Pedro valgt fra Pubmed Valgt fra 11 Hvis titlen ikke har relevans for problemformulerin ge ( her styrke) studiet ikke har et outcome på fall prevention eller preventing falls Plejehjems beboere medicinsk behandling Ikke fys relevant sekundær litteratur irrevant: ikke fokus på faldforebyggende deltageren er under 65 1 2 ikke svensk, dansk, norsk eller engelsk Study protocol/design 8 21 39 5 10 16 1 1 3 1 1 2 Balance sortering Eksklusions kriterier Test valideringer Kroniske sygdomme eller ikke raske Hvis titlen ikke har relevans for problemformulerin ge studiet ikke har et outcome på fall prevention eller preventing falls Plejehjems beboere medicinsk behandling Cochrane valgt fra Cihanel valgt fra Pedro valgt fra 1 2 Pubmed Valgt fra 4 5 1 1 19 30 2 1 12 Ikke fys relevant sekundær litteratur irrevant: ikke fokus på faldforebyggende deltageren er under 65 ikke engelsk svensk dansk eller norsk 2 2 9 12 3 3 10 1 13 Bilag nr 4 - Artikel vurderings eksempel Checkliste 2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Lindy Clemson, Maria A Fiatarone, Anita Bundy, Robert G Cumming, Kate Manollaras, Patricia O’Loughlin, Deborah Black. Integration of balance and strength training into daily life activity to reduce rate of falls in older people (the LiFE study): randomised parallel trial Tidsskrift, år: BMJ 2012;345:e4547 doi: 10.1136/bmj.e4547 (Published 7 August 2012 Checkliste udfyldt af: Monica Mogensen 1. Intern pålidelighed Evalueringskriterier 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? 1.4 Var blindingsmetoden tilstrækkelig? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1: Artiklen beskriver konsekvenserne af fald både de menneskelige og de økonomiske. Derudover mener forfatterne at det er ganske få ældre der deltager i de kendte interventionsformer for faldforebyggende nemlig styrke og balance træning. De ønsker derfor at undersøge om aktiviteter i dagligdagen kan reducere fald. 1: Ja, randomiseringen blev udført af en efterforsker, som ikke var involveret i dataopsamling eller intervention. Han brugte Stata 7 og Ralloc10 til at generer randomiseret blokgrupper af 3 og 6, lagdelt efter køn og faldhistorik. Randomiseringen fandt sted efter baseline undersøgelsen og og blev skjult ved at bruge en automatisk sikret webside opereret af udefrakommende selvstændig virksomhed. 2: Stort set, den gennemsnitlige aldersforskel er på 1,23 år, dette er det eneste iøjnefaldende. 1: Alle undersøgelser(6 og 12 mdr. Opfølgning) blev lavet ved et hjemmebesøg og fall event surveillance blev indsamlet af en research assistent, der var blindede for gruppe lokaliseringen. Al data blev tjekket og indtastet af en blindede 14 research assistent. 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? 1.6 Er alle relevante slutresultater målt standardiseret, troværdigt og pålideligt? 1: Ja 2: Fald surveillance – selvrappotering i form af kalender som sendes månedsvis til research assistent. Short physical performance battery-balance test 8 punkts skala der inkorporerer udfordrende opgaver såsom tandem stand med lukket øjne, et bens stand med kognitive distraktioner,her bruges et cut-off på 10 eller 15 sekunder. Denne test blev udviklet inden analyserne, ved brug af Rasch model. Dynamisk balance blev målt ved 3 m tandem gang tid og fejl Maksimal isometrisk styrke I UE blev bestemt ved de 3 højeste malinger opnået ved brug a fen Chatillon DMG250 dynanometer med en speciallavet flytbar stand for at eliminere forandringer i undersøgerens styrke. -ABC-scale -Late Life Function Index -NHANES independence measure -The Late Life Disability Index -Physical Activity Scale for the Elderly -The Paffenbarger physical activity index -Life Space Assessment -EQ-5D -EQ-VAS scale -BMI -Bioelectrical impedance analysis -Impedimed DF50 -The geriatric depression scale De Fleste af målemetoderne er standadiseret og derved også pålidelige. 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev 2: Nej kontrol gruppen modtog ikke undervisning i deres træning i samme omfang som det strukturedede program samt LiFE. Det forsklares med simple øvelser og at dette ikke være 15 grupperne så behandlet ens? 1.8 Hvor stor en del af personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen? 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøg elser)? nødvendigt. 1: Antal pers. ekskluderet: 595 Antal deltager i analysen I alt: 307 LiFE: 107 Struktureret program: 105 Kontrol: 105 1: ja, der er få undersøgelser hvor der mangler en 1 pers i en gruppe, men der er ikke noget mønster i dette. 1: Ikke en multicenterundersøgelse 2. Overordnet bedømmelse af UNDERSØGELSEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller ¸. ++ Forskellen på instruktion i kontrolgruppen i forhold til de 2 2.2 Hvis bedømt interventionsgrupper kan have forårsaget et performance-bias. som + eller ¸, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultat et? 2.3 Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens ”intervention”? ++ Ja 16 2.4 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på MTV’ens patientmålgruppe? ++ Ja 3. Beskrivelse af undersøgelsen 3.1 Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? The LiFE og det strukturerede program blev lært over 5 sessioner med 2 booster sessioner og 2 opfølgende opringninger over en 6 måneder periode. Begge programmer var forskrevet, tilpasset og opgraderet. LiFE: Strategier til at forbedre balance inkluderer “reduce base of support”, “move to limits of sway”, “shift weight from foot to foot”, “step over objects”, og “turning and changing direction”. Et eks. På “reducing base of support” kunne være at stå I tandem når man arbejder I køkkenet, dette kan progredieres til at stå på 1 ben. Strategier for at øge styrke kunne være: “bend your knees”, “on your toes”, “up the stairs”, “on your heels”, “sit to stand”, “walk sideways”, and “tighten muscles”. The LiFE program fokusere på at integrer nye habituelle vaner inden for selekterde situationskonteksterDet strukturede program indeholdte 7 balanceøvelser og 6 øvelser for styrke af UE ved brug af vægtmanchetter til anklerne, og skulle udføres 3 gange ugentlig. Kontrol programmet (2 sessioner, 1 booster session, og 6 opfølgende opkald – simplere program) indeholdt 12 blide og fleksibilitets øvelser mens siddende, liggende eller stående. Øvelserne blev ikke opgraderet. Interventionerne I alle grupper blev trænet af en fysioterapeut og erhvervsmæssig terapeut. 3.2 Hvilke måleparametre er Fald incidens 17 anvendt på slutresultatet? (outcome) Short physical performance battery-balance test 8 punkts skala der inkorporerer udfordrende opgaver såsom tandem stand med lukket øjne, et bens stand med kognitive distraktioner, her bruges et cut-off på 10 eller 15 sekunder. Denne test blev udviklet inden analyserne, ved brug af Rasch model. Dynamisk balance blev målt ved 3 m tandem gang tid og fejl Maksimal isometrisk styrke I UE blev bestemt ved de 3 højeste malinger opnået ved brug a fen Chatillon DMG250 dynanometer med en speciallavet flytbar stand for at eliminere forandringer i undersøgerens styrke. ABC-scale Late Life Function Index NHANES independence measure The Late Life Disability Index Physical Activity Scale for the Elderly The Paffenbarger physical activity index Life Space Assessment EQ-5D EQ-VAS scale BMI Bioelectrical impedance analysis Impedimed DF50 The geriatric depression scale 3.3 Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (total og i behandlings- hhv. kontrolgruppen). 3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? Antal deltager i analysen I alt: 307 LiFE: 107 Struktureret program: 105 Kontrol: 105 Styrke, fald incidens, statisk og dynamisk balance, helbreds status, funktionsniveau Der blev observeret en klinisk vigtigt reduction på 31 % I faldraten ved deltager I LiFE programmet sammenlignet med kontrolprogrammet –dette er dog ikke significant. Funktionsbaseret øvelser bør være I focus I forhold til faldforebyggelse og vedligeholdelse og forbedring af funktionsniveau ved personer i fare for funktionstab. Programmet har mange positive outcomes såsom: forøget 18 energi til udførsel af flere opgaver, forbedret funktion under aktiviteter og forøget deltagelse i dagliglivet. 3.5 Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller). Ja – ingen signifikant forskel på de 3 grupper i forhold til reduktion af fald. 3.6 Hvad karakteriserer befolkningstypen (=populationen)? (køn, alder, sygdomsprævalens). Engelsk talende Mænd og kvinder ≥70 år, der havde haft 2 eller flere fald eller 1 fald med skade de sidste 12 mdr – hvilket var selvrapporteret. 3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? Deltagerne blev rekrutteret via mails til afdelingen Veteran’s Affairs (DVA) Databaser i Sydney, Australien, og 3 generelle praksissers databaser, hvor man invitererede dem til at deltage. DVA databaser inkluderede veteraner, deres ægtefæller, krigs enker. (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). Eksklusionskriterier: svære kognitive problemer(2 fejl på short portable mentalstatus questionaire), manglende selvstændig gangfunktion, en neurologisk sygdom med alvorlig indflydelse på gangfunktion og mobilitet, beboer på plejehjem og hostels, eller en ustabil terminal sygdom der kan forhindre den planlagt træning. 1 3.8 Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? 3.9 Er der rejst nogen specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resultater og betydningen af disse). Ja: Instruktionen til kontrolgruppen kan have forårsaget et bias. Kontrolgruppen udfører også øvelser Mistet data på 31 pers af de randomiserede deltager i forhold til fald – dette svarer til 10 % ca. 19
© Copyright 2024