19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
1
Ophør af behandling
Overvejelser ved neurokirurgiske tilstande
Niels Agerlin
Neurokirurgisk klinik, Rigshospitalet
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
2
•
•
•
•
•
•
19-03-2015
Lægens rolle
Prognosevurdering
Det etiske dilemma
Livskvalitet
Vejledning fra DNKS
Hvorfor er det svært…
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
3
Solformørkelse
Fredag 20. marts 2015 kl. 10.48 Andel: 83,45 %
Fuld formørkelse 25. maj 2142 kl. 10.04
ARTICLES:
Thresholds in cerebral ischemia - the ischemic penumbra.
J Astrup, B K Siesjö, and L Symon
Stroke. 1981;12:723-5, doi:10.1161/01.STR.12.6.723
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
4
Cerebralt Blood Flow (CBF)
50 - 54 ml / 100 g / min – Normal funktion
• Hjernen er normalt fungerende, cellerne er i live med normalt
stofskifte og elektrisk kommunikation.
18 - 20 ml / 100 g / min – Penumbra zone
• På dette tidspunkt er elektrisk kommunikation mellem neuroner
ophørt. Celler i denne region er i live, stofskiftet er hæmmet, men
neuroner kan begynde at fungere igen.
8 - 10 ml / 100 g / min. – Infarkt/celledød
• På dette tidspunkt bliver glutamat frigørelse dysreguleret, ionpumper
hæmmes og adenosintriphosphat (ATP) syntesen standser også.
I sidste ende fører til afbrydelse af intracellulære processer og
neuronal død.
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
5
Lægens rolle
Ifølge Sundhedsstyrelsen ( VEJ nr. 33 af 11/04/2012) er det den
behandlingsansvarlige læge, der skal træffe beslutning om at
differentiere, begrænse eller ophøre med undersøgelser /
behandlinger når:
• En patient er uafvendeligt døende
• En patient er svært invalideret / permanent vegetativt
• En ikke-uafvendeligt døende patient, hvor behandlingen
måske kan føre til overlevelse, men hvor de fysiske
konsekvenser af sygdommen eller behandlingen vurderes at
være meget alvorlige eller lidelsesfulde.
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
6
Vejledning
Overvejelser vedrørende ophør af
behandling ved kritiske neurokirurgiske
tilstande
Dansk Neurotraume Udvalg (DNKS og DASAIM) 2013
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
7
Prognosevurdering
Hvad baserer vi vores prognose vurdering på?
• Den aktuelle patients situation?
• Andre patienters forløb.
Hvornår véd vi om:
• En patient er uafvendeligt døende
• En patient er svært invalideret / permanent vegetativt
• En ikke-uafvendeligt døende patient, hvor behandlingen
måske kan føre til overlevelse, men hvor de fysiske
konsekvenser af sygdommen eller behandlingen vurderes at
være meget alvorlige eller lidelsesfulde.
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
8
Lægens rolle
• Lægefaglige beslutninger foretages som kvalificerede skøn
baseret på en række objektive informationer (sygehistorie,
skanninger, blodprøver mm.).
• Det lægefaglige skøn kan ikke objektiviseres, og det vil
uundgåeligt være påvirket af den enkelte læges erfaring og
personlige holdninger.
• I alle situationer hvor neurokirurgiske lægefaglige
beslutninger har potentielle alvorlige konsekvenser, bør disse
træffes af en speciallæge i neurokirurgi.
• Speciallægen vil ofte træffe sin beslutning ud fra drøftelse
med kolleger i eget og/eller samarbejdende specialer.
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
9
Lægens rolle
• Grundlæggende skal patienten i det omfang det er muligt
inddrages i beslutningsprocessen.
• Når dette ikke er muligt (typisk fordi patienten ikke er ved
bevidsthed eller har svære kognitive deficits) skal der tages
udgangspunkt i de ønsker patienten tidligere måtte have
ytret, eksempelvis via et livstestamente eller til familie og
andre pårørende.
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
10
Livstestamente
Sundhedsloven §17
Stk. 2. I et livstestamente kan optages bestemmelser om, at
1.
2.
der ikke ønskes livsforlængende behandling i en situation, hvor
testator er uafvendeligt døende, og
der ikke ønskes livsforlængende behandling i tilfælde af, at sygdom,
fremskreden alderdomssvækkelse, ulykke, hjertestop eller lignende
har medført så svær invaliditet, at testator varigt vil være ude af
stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt.
Stk. 3. Ved livsforlængende behandling forstås behandling, hvor der ikke er
udsigt til helbredelse, bedring eller lindring, men alene til en vis
livsforlængelse.
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
11
Det etiske dilemma
Et etisk dilemma er en vanskelig værdikonflikt, hvor der skal
træffes ét valg blandt flere handlingsalternativer. Et valg, hvis
udfald får konsekvenser for andre mennesker.
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
12
Det etiske dilemma
Hvad risikerer vi?
• At stoppe behandlingen for en patient, der kunne have
overlevet til en tilstand, vedkommende ville have været
tilfreds med.
• At skabe en lidelsesfuld tilværelse for en patient, der hellere
ville have været foruden.
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
13
Det etiske dilemma
Hvordan værdisætter vi?
• Hvor mange lidelsesfulde tilværelser kan vi tillade os at skabe
for at redde én, der ville blive tilfreds med livet?
• Hvor mange patienter, der ville have været tilfreds med livet
kan vi tillade os at ofre, for at undgå at skabe en lidelsesfuld
tilværelse for én.
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
14
Hvad er livskvalitet
Hvem bestemmer dette?
•
•
•
•
Sygepleje personalet?
Lægen?
Pårørende?
Patienten?
• Livstestamente. Svarer situationen til den patienten
havde forestillet sig da han/hun skrev testamentet.
• Mener patienten fortsat hvad han/hun skrev tidligere.
• Forskel mellem sympati og empati
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
15
Håndtering af det etiske dilemma
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
16
Vejledning
Overvejelser vedrørende ophør af
behandling ved kritiske neurokirurgiske
tilstande
Dansk Neurotraume Udvalg (DNKS og DASAIM) 2013
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
17
Faktorer der bør indgå i overvejelsen
af behandlingsophør
Sygdomsforløbet gennemgås
•
•
•
•
•
•
19-03-2015
Primær klinisk status
Komorbiditet
Aktuelle forløb og behandlingsrespons
Udvikling i kliniske og parakliniske værdier
Radiologiske forandringer inkl. evt. reversibilitet
Udelukkelse af tekniske fejlkilder
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
18
Faktorer der bør indgå i overvejelsen
af behandlingsophør
Der foretages klinisk bedside vurdering.
•
•
•
•
•
•
•
•
19-03-2015
GCS (E+V+M)
Neurologisk vurdering, central og perifer.
Sedationsforhold og anden medicinering,
Hæmodynamiske og respiratoriske forhold
Anden organpåvirkning
Biokemiske forstyrrelser
Temperatur
Udelukke bl.a. status epilepticus (EEG), neuroinfektion, locked-in og
fokale hjernestammelæsioner.
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
19
Faktorer der bør indgå i overvejelsen
af behandlingsophør
Andre forhold.
• Er vurderingen af patientens tilstand uventet dårlig i forhold til
prognostiske scoringsværktøjer?
• Behov for supplerende undersøgelser?
• Er behandlingsmuligheder udtømte?
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
20
Faktorer der bør indgå i overvejelsen
af behandlingsophør
Patientens holdning til behandling og meningsfuld
overlevelse beskrives, i det omfang disse er kendt, f.eks. fra
tidligere samtaler med patienten selv og / eller pårørende.
• Livstestamenteregisteret kontaktes (tlf. 35 45 35 45), hvis dette ikke
allerede er gjort.
• Donorregistret kan eventuelt kontaktes via lokal Tx-koordinator.
• De familiære forhold beskrives
• Hvem er nærmeste pårørende?
• Hvem skal man tale med?
• Er der særlige forhold. Hvilken rolle spiller kultur og religion?
• Har familien behov for særlig støtte?
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
21
Faktorer der bør indgå i overvejelsen
af behandlingsophør
• Der foretages en samlet vurdering.
• Er der forhold der taler imod en evt.
behandlingsafslutning eller -begrænsning?
• Samtalen med familien forberedes.
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
22
Konklision
• Hav respekt for penumbra zonen
• Baser prognose vurderingen på så mange
faktorer fra patienten som muligt
• Det er ikke din vurdering af hvad der er
livskvalitet, men patientens
• Vær flere der kender patientens klinik til at
træffe beslutningerne
• Og…
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
23
Konklusion
Nyd dagen i morgen, men pas på øjnene…
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
24
19-03-2015
FSNS
- VedClivets
DANSK
ENTER afslutning
FOR ORGANDONATION
25