Afbestilling af rejse
Skadeanmeldelse
følgende skal altid vedlægges:
• Originalerejsebeviser/flybilletter.
• Dokumentationforafbestillingafrejsesamtangivelseafeventuelrefusion.
• Kontoudtogderviser,atrejsenerbetaltmedkreditkort/firmarejsekonto(hvisdetteeretkravforforsikringsdækning).
• Deterenbetingelse,ategenlægeharudfyldtIflægeerklæring,seside3.
Husk også at vedlægge dokumentation for skaden:
• Veddødsfaldvedlæggeskopiafdødsattest.
• Vedandenskadevedlæggesoriginaldokumentationherfor.
Husk altid at opgøre og specificere dit erstatningskrav, fx ”Flybilletter DKK 4.000, og hotel EUR 450”.
vigtigt
Hvisduikkefremsenderallenødvendigeoplysningerogbilag,vildetforlængesagsbehandlingstiden.Detteskyldes,atdetvilværenød
vendigtatstilledigyderligerespørgsmålsamtafventemodtagelsenafbilagene.
Har du forsikring
via dit betalingskort?
Bank:
Har du en erhvervsrejseforsikring i If?
Policenummer:
Forsikringstager
Navn:
CPR-nr.:
Adresse:
Sygdomsramte/
tilskadekomne
Postnr.:
By:
Tlf.arbejde/privat:
E-mail:
Navn:
CPR-nr.:
Adresse:
Oplysningeromrejsen
By:
Formål:
Andet:
Ferie
Erhverv Ferieogerhverv
Hvornårerrejsenbestilt?
Rejsemål/land:
Planlagtafrejsedato:
Hjemkomstdato:
Errejsenblevetafbestilt?
Hvisja,hvilkendato:
Nej
Ja
Rejsenspriseksklusivafbestillingsforsikringikr.:
Rejsenspris
Oplysningeromskaden
Erdermodtagetrefusionfrarejsearrangøren?
Hvisja,hvormeget?
Hvormegetudgørkravet?
Nej Ja
Datoforhændelsen,dervarårsagtilafbestilling:
Kr.:
Kr.:
Årsagtilafbestilling/diagnose:
Enevt.erstatningkanIKKEoverførestiletkreditkort,menistedettildinbankkonto.
Bank:
SWIF/BIC:
Reg. nr.:
IBAN:
kontonr.:
8607:0 MCC 0909
Bankoplysninger
NemKonto
Postnr.:
Side 1 af 4
If Skadeforsikring, filial af If Skadeförsäkring AB (publ.) Sverige. CVR-nr.: 24 20 32 12. Svensk reg. nr. (Finansinspektionen): 516401-8102
Skadeanmeldelse
udfyld venligst
Lægeoplysninger
Navnpåskadelidtesegenlæge:
Adresse:
Postnr.:
Rejsedeltagere
CPR-nr.:
Hvorledeser/varskadelidtebeslægtetmedforsikringstageren?
Angiv alle personer,
somharafbestilt
sammerejse:
Andre forsikringer /
kreditkort
Ægtefælle/samlever
Forælder/svigerforælder
Barn/svigerbarn/barnebarn
Bedsteforælder
Bror/søster
Rejseledsager
Svoger/svigerinde
Navn:
CPR-nr.:
Relation til forsikringstageren:
Navn:
CPR-nr.:
Relation til forsikringstageren:
Navn:
CPR-nr.:
Relation til forsikringstageren:
Navn:
CPR-nr.:
Relation til forsikringstageren:
Navn:
CPR-nr.:
Relation til forsikringstageren:
Navn:
CPR-nr.:
Relation til forsikringstageren:
Navn:
CPR-nr.:
Relation til forsikringstageren:
Hardutegnetandenafbestillingsforsikring?
Hvis ja, angiv selskab og policenummer:
Ja
Nej
Anmeldt:
Har du en afbestil
lingsforsikring, som er
tilknyttet et kredit
kort (fx Mastercard,
Eurocard, Diners etc.)?
Nej
Ja
Angivkreditkorttype:
Angivkortnummer:
Angiv kreditkorttype:
Angiv kortnummer:
underskrift
Jegerklærervedminunderskrift,atdenævntepunktererbesvaretioverensstemmelsemedsandheden.Jegerbekendtmed,aturigtige
oplysningerkanmedførebortfaldellerreduktionaferstatning.Jeggivertilladelsetil,atIfkanindhenteoplysningommighosbehandlere
ogbehandlendeinstitutioner,tandlæger,læger,sygehuseogandrerelevanteinstitutionersomfxforsikringsselskaber,politi,offentlige
myndighederogArbejdsskadestyrelsen,somharellervilfåkendskabtildenanmeldtehændelseog/ellerminhelbredstilstand.Ifkanend
videregøredissebekendtmeddetoplyste.
Forsikringstagersunderskrift:
Dato:
OBS!
Side4(Samtykketilindhentningafhelbredsoplysningermv.)skaludfyldesafdensygdomsramte/tilskadekomne.
Hvisdensygdomsramte/tilskadekomneerunder18år,skalerklæringenudfyldesafdennesforælder/værge.
8607:0 MCC 0909
Sendessammenmedlægeerklæringenogsamtykkeerklæringentil:
If,Stamholmen159,2650Hvidovre,Telefon:+4570122424,www.if.dk
Side 2 af 4
If Skadeforsikring, filial af If Skadeförsäkring AB (publ.) Sverige. CVR-nr.: 24 20 32 12. Svensk reg. nr. (Finansinspektionen): 516401-8102
Lægeerklæring
til egen læge!
Ifskalvurdere,omdererårsagssammenhængmellemlidelsenogdet,derforårsagededen,samtomforudbeståendelidelserkanhave
sammenhængmeddenpådragnelidelseogpatientensgener.Deterderforvigtigt,atvifårkendskabtilallesymptomerogtilstande,der
kanhavebetydning.
udfyld venligst
Udfyldesafpatienten
Patientens navn:
CPR-nr.:
Afrejsedato:
Udfyldesafpatientens
egenlæge
Hvilkensygdom/tilskadekomstdrejerdetsigom?Angivnøjagtigdiagnosepådanskoglatin:
Dansk:
Latin:
Hvornårfikpatientendennesygdom/skade?
Dato:
Sted:
Tidogstedforførstekonsultationvedrørendedenaktuellesygdom/skade:
Dato:
Sted:
Hvornårpåbegyndteduudredning,derrelaterersigtilpatientensgener?
Dato:
Hvornårfikpatientendeførstesymptomer?
Dato:
Kunrelevant,hvispatientenskalrejse:Skønnerdu,atlidelsen/almentilstandenerenhindringforatrejse?
Nej
Ja
Hvisja,hvorfor?
Harpatiententidligerelidtafsammesygdom/symptomer?Hvisja,hvornår?
Nej
Ja
Vedkronisklidelse:Erderindtrådtenakutuventetforværring?Hvisja,hvornår?
Nej
Ja
Erpatientenblevethenvisttilspeciallæge/hospital?Hvisja,hvornår?
Nej
Ja
Bemærkninger(særligeforhold,derbørinddragesisagensbehandling):
underskrift
8607:0 MCC 0909
Denneattesterudfærdigetafundertegnedeioverensstemmelsemedmineoptegnelser,mitkendskabtilpatienten,minespørgsmåltil
patientenogminundersøgelse.
Lægensunderskrift:
Dato:
Stempel:
LægensCPR-nr./SE-nr.:
Sendessammenmedlægeerklæringenogsamtykkeerklæringentil:
If,Stamholmen159,2650Hvidovre,Telefon:+4570122424,www.if.dk
If Skadeforsikring, filial af If Skadeförsäkring AB (publ.) Sverige. CVR-nr.: 24 20 32 12. Svensk reg. nr. (Finansinspektionen): 516401-8102
Side 3 af 4
Samtykke til indhentning af
helbredsoplysninger m.v.
derfor skal du give samtykke
Nårdurejserkravomudbetalingfraditforsikringsselskab,harduihenholdtilforsikringsaftalelovenpligttilatgiveditforsikringsselskab
alletilgængeligeogrelevanteoplysninger.DuharderforpligttilatgiveIfalleoplysninger,somkanhavebetydningforbedømmelsenaf
dinsagogforfastsættelsenafforsikringsydelsensstørrelse.
Udbetaling af forsikringen
Duharifølgelovenførstkravpåatfåudbetalingfradinforsikring14dageefter,atIfharfåetdeoplysninger,somernødvendigefor,atvi
kanbedømmedinsagogfastsættestørrelsenafforsikringsudbetalingen.Detfølgerafforsikringsaftaleloven.
Din læge kan videregive helbredsoplysninger m.v.
Dinlægekanmedditsamtykkevideregiveoplysningeromdinehelbredsforhold,oplysningeromøvrigeprivateforholdogandrefortrolige
oplysninger.Detfølgerafsundhedsloven.
Du kan altid trække samtykket tilbage
Ditsamtykkegælderietårefter,atduhargivetdet.Enkopiafdettesamtykkeblivergivettilalle,somIfønskeratfåhelbredsoplysning
erm.v.fra.Hvisdufortryderditsamtykke,kandualtidvælgeattrækkedettilbage.
Du får besked hver gang If indhenter oplysninger
HvergangIfindhenterkonkretehelbredsoplysningerm.v.,fårdubeskedom,hvorforoplysningerneønskesindhentet,hvilkeoplysninger
derindhentes,præcisforhvilkenperiodeoghoshvem,viønskerathenteoplysningerne.
samtykke
Jeggiverhermedmitsamtykketil,atIfkanindhenteallerelevanteoplysninger.Detkanværesygdomsoplysninger,oplysningerommine
helbredsforhold,herunderkontakttilsundhedsvæsenet,oplysningeromsocialeforholdm.v.
Oplysningerkanindhentesfrapraktiserendelæger,sygehuseogandrerelevantedeleafsundhedsvæsenet,hosoffentligemyndigheder,
herunderkommune,Arbejdsskadestyrelsenogpolitisamthosandreforsikringsselskaberogpensionskasser.
Samtykketomfatterhelbredsoplysningerfremtildettidspunkt,hvorIfharbedømtmiteventuellekravpå,atfåminforsikringudbetalt.
Kopiafdettesamtykkegivestildenlæge,kommunem.fl.,deranmodesomatgiveoplysningertilIf.
Navn:
Underskrift:
CPR-nr.:
Dato:
8607:0 MCC 0909
LægeforeningensAttestudvalghargodkendt,atdennesamtykkeerklæringkananvendestilatindhentehelbredsoplysningerm.v.fralæger.
Nårderindhentesoplysninger,skerdetvedenaftalterklæring,somsuppleresmedkopielleruddragafrelevantjournalmateriale,hvisfor
sikringsselskabetanmoderomdet.LægeforeningenogForsikring&Pension2008
Side 4 af 4
If Skadeforsikring, filial af If Skadeförsäkring AB (publ.) Sverige. CVR-nr.: 24 20 32 12. Svensk reg. nr. (Finansinspektionen): 516401-8102