1. No category

Side 1 Fag og Forskning 2009
faglig vejleder, Ryg- og Genoptræningscenter København.
Rehabilitering efter lumbal
diskusprolapsoperation
I artiklen gennemgås resultaterne af en systematisk litteraturgennemgang
og der gives anbefalinger for den fysioterapeutiske praksis i forbindelse
med rehabilitering efter lumbal diskusprolapsoperation
Baggrund og formål
Operation på baggrund af lumbal diskusprolaps er et almindeligt foretaget kirurgisk indgreb. Københavns
Kommunes Sundhedsforvaltning ønskede i 2008 at udarbejde standardforløb for genoptræning efter diskusprolapsoperation. I den forbindelse blev vi anmodet om
at gennemgå og vurdere den foreliggende evidens på
området.
Formålet med dette projekt var således at undersøge
dokumentation for effekt af rehabilitering efter lumbal
diskusprolapsoperation, og på denne måde undersøge
om der forelå evidens for generelle eller specifikke aktive behandlingsmetoder. Yderligere var formålet at opdatere det foreliggende systematiske Cochrane Collaboration review fra 2003 [29].
Metode
Søgestrategi
I det foreliggende Cochrane Review fra 2003 er søgningen foretaget i gængse databaser, og afsluttet april
2000. Vi har foretaget en opdateret søgning i Cochrane
Library, Medline og Pedro fra maj 2000 – december
2007. Vi har begrænset os til kun at søge på randomiserede undersøgelser (RCT), hvorimod Cochrane reviewet
også har medtaget observationelle undersøgelser (CT).
CT’er er ikke medtaget i vores litteraturgennemgang, da
vi fandt tilstrækkeligt antal RCT’er til at kunne understøtte konklusioner. Ved at sammenlægge studierne fra
Cochrane review 2003 med egen opdateret søgning, er
resultatet en litteratursøgning i perioden 1986 – 2007.
Søgematrix fremgår af appendiks 1 (side 8) og søgeord
af appendiks 2 (side 9). Søgematrix er baseret på søgestrategien i det oprindelige review fra 2003, som er indhentet hos førsteforfatteren (Ostelo).
Inklusionskriterier
•RCT.
•Deltagere mellem 18 og 65 år som har fået foretaget
lumbal diskusprolapsoperation.
•Operationsmetoder omfatter primært discectomy
(micro, laser, standard) og dekompression. Fusion
(spinal fusion) medtages, men opgøres separat i den
samlede vurdering.
•Undersøgelser hvor indholdet af interventionen er aktiv rehabilitering (øvelsesterapi, træning, funktionel
rehabilitering o. lign.).
•Undersøgelser som indeholder relevante effektmål
(se søgematrix for eksempler på effektmål).
Eksklusionskriterier
•CT.
•Studier hvor indholdet af interventionen er passiv
behandling, eller hvor fokus kun er på smertelindring
(eks. medicinering).
Databearbejdning
Litteratursøgning gennemført af to personer. Gennemgang af titler og indledende udvælgelse blev foretaget
af Lars Jensen, læsning og vurdering af abstracts blev
foretaget af Lars Jensen (LJ) og Tom Petersen (TP). Det
endelige antal studier blev delt i to bunker, én til hver
Litter atursøgning
Af Tom Petersen, fysioterapeut, ph.d. og Lars Jensen, fysioterapeut,
Side 2 Fag og Forskning 2009
dination og isometrisk styrke i.f.t. venteliste, men kun
ved behandlingens afslutning (12 uger). Ingen risiko
rapporteret.
Der er foretaget en kvalitetsvurdering af hver enkelt
studie ifølge retningslinjer fra Cochrane Collaboration
Back Review Group (appendiks 3, side 10) [31]. Grænseværdi for en højkvalitetsundersøgelse blev sat ved en
samlet scoring på 5 point på en 0-11 point-skala.
Delkonklusion:
Moderat evidens for bedre effekt for intensiv hjemmetræning af bevægelighed, koordination og isometrisk
styrke på kort sigt i.f.t. venteliste. Ingen forskel på lang
sigt. Der er ikke rapporteret risiko ved tidlig gradueret
træning.
Resultater
229 artikler var resultatet efter selvstændig søgning i
perioden 2000 – 2007. Ved gennemgang af disse, blev
14 studier udvalgt.
Der blev fundet endnu et systematisk review [30] omhandlende samme emne, og ved at kombinere dette
med Cochrane review [29] var der 14 studier fra disse reviews.
Således et samlet resultat på 28 studier (selvstændig
søgning = 14, eksisterende reviews = 14). Enkelte af vurderingerne fra de eksisterende reviews er blot blevet
overført, mens flertallet af studier er blevet gennemlæst igen for at vurdere behandlingen og finde en præcis beskrivelse af denne, og for at finde ud af, hvorvidt
en eventuel statistisk signifikant forskel var klinisk relevant (defineret som mindst 30 procents forskel mellem
grupperne). En sammenfatning og oversigt af RCT’er inklusiv referenceliste fremgår af appendiks 4, side 11.
Resultaterne er inddelt efter tidspunkt for behandlingens start:
• straks efter operation
• 3-8 uger efter operation
• 12 mdr. efter operation
Desuden efter behandlingstype i kontrolgruppen:
• ingen behandling, placebo eller venteliste
• anden form for behandling
• specifik intervention i tillæg til behandling.
1. Behandling med start straks efter operation
Behandling sammenlignet med ingen behandling, placebo, eller venteliste.
Cochrane Review 2003: Ingen studier. TP/LJ 2007: Et
studie [5].
En højkvalitetsundersøgelse [5] viste forskel (ikke klinisk relevant) på reduktion af besvær og smerter til fordel for intensiv hjemmetræning af bevægelighed, koor-
Behandling sammenlignet med anden
form for behandling.
Cochrane Review 2003: To studier [7,9]. TP/LJ 2007: Tre
studier [5,8,10,21].
En observationel undersøgelse [7] bliver ikke vurderet
her.
En højkvalitetsundersøgelse [5] viste forskel (ikke klinisk relevant) på reduktion af besvær og smerter til fordel for intensiv hjemmetræning af bevægelighed, koordination og isometrisk styrke i.f.t. bedside øvelser +
lavintensiv hjemmetræning eller snydemassage, men
kun ved behandlingens afslutning (12 uger).
En højkvalitetsundersøgelse [8-10] viste forskel (klinisk
relevant), men udelukkende på reduktion af bensmerter
(sekundært effektmål) og kun ved behandlings afslutning (12 uger), og på øgning af ADL pga. smerter (primært effektmål) ved 3 og 12 måneder, til fordel for intensiv hjemmetræning af bevægelighed, styrke og
stabilitet i funktionelle stillinger i.f.t. lavintensiv styrke
og stabilitet, i ikke funktionelle stillinger.
En lavkvalitetsundersøgelse [21] viste forskel (klinisk relevant) på reduktion af besvær (primært effektmål),
men kun ved 12 måneder, til fordel for tidlig (2 uger efter operation) lavintensiv neuromuskulær træning i
funktionelle stillinger i.f.t. sen (6 uger efter operation)
styrke- og udholdenhedstræning.
Delkonklusion:
Moderat evidens for ikke væsentlig bedre effekt på kort
sigt og moderat evidens for bedre effekt på lang sigt af
intensiv hjemmetræning i funktionelle stillinger, som
indeholder elementer af neuromuskulær træning i.f.t.
snydemassage eller lavintensiv hjemmetræning af
styrke og stabilitet i ikke funktionelle stillinger. Der er
ikke rapporteret risiko ved tidlig gradueret træning.
Begrænset evidens for bedre effekt, kun på lang sigt,
af tidlig lavintensiv neuromuskulær træning i funktionelle stillinger, i.f.t. sen styrke- og udholdenhedstræning.
Litter atursøgning
person. Når der var tvivl om relevans, kvalitetsvurdering
eller resultater blev artiklen gennemlæst, vurderet og
diskuteret af LJ og TP indtil enighed var opnået.
Side 3 Fag og Forskning 2009
Behandling sammenlignet med
andre former for behandling
Cochrane Review 2003: 5 studier [2,4,11,23,26]. TP/LJ
2007: 7 studier [12,14,15-17,19,20].
Ti randomiserede undersøgelser sammenligner effekt,
målt på smerte og funktionsbesvær, af forskellige typer
rygspecifik træning med andre former for behandling
[2,4,11,12,14,15-17,19,20,21].
Delkonklusion:
Moderat evidens for ingen forskel hverken på kort eller
lang sigt af tilføjelse af tidlig neural mobiliseringsøvelser til styrke-/udholdenhedstræning. Der er ikke rapporteret risiko ved tidlig gradueret træning.
To undersøgelser [23,26] af uacceptabel kvalitet bliver
ikke vurderet.
Tre højkvalitetsundersøgelser [2,11,19] viste bedre effekt
af intensiv styrke-/udholdenhedstræning i sammenligning med lavintensiv træning (mild hold- eller hjemmetræning). Forskellen imellem grupperne var klinisk relevant, men optræder alene ved afslutning (19), eller efter
6 (2,11) eller 12 mdr.[2] 2 ud af 3 undersøgelser [11,19] viste ligeledes bedre effekt mht. tilbagevenden til arbejde, efter henholdsvis 4 og 6 mdr.
2. Behandling med start 3-8 uger efter operation
Behandling sammenlignet med ingen behandling eller
venteliste.
Cochrane Review 2003: Et studie [3]. TP/LJ 2007: Tre
studier [14,18,20].
Fire randomiserede undersøgelser af rimelig kvalitet
sammenligner effekt af forskellige typer rygspecifik
træning med ingen behandling [3,14,18,20].
To højkvalitets- [3,20] og en lavkvalitetsundersøgelse
[14] viste bedre effekt målt på smerte og/eller funktionsbesvær, ved behandlingens afslutning, [3,14,20] af
dynamisk stabiliserende øvelser, mobiliserende øvelser
+ styrke-/udholdenhedstræning eller uspecificeret rygtræning, i sammenligning med ingen behandling eller
kort vejledning i at genoptage daglige aktiviteter (kan
sidestilles med ingen behandling). Desuden viste en undersøgelse [20] effekt på tilbagevenden til arbejde på
kort sigt, og en undersøgelse [3] (på 20 patienter) viser
ligeledes effekt på smerte efter 12 måneder.
En højkvalitetsundersøgelse [18] viste ingen forskel i effekt imellem styrke-/udholdenhedstræning og ergonomisk vejledning og kort vejledning i at genoptage daglige aktiviteter (kan sidestilles med ingen behandling)
efter 12 mdr.
Delkonklusion:
•Stærk evidens for bedre effekt på kort sigt af dynamisk stabiliserende øvelser, mobiliserende øvelser +
styrke-/udholdenhedstræning eller uspecificeret rygtræning i.f.t. ingen behandling eller kort vejledning i
at genoptage daglige aktiviteter.
•Modstridende evidens vedrørende effekt på langt sigt
af styrke-/udholdenhedstræning eller uspecificeret
træning i.f.t. kort vejledning eller ingen behandling.
En høj- [20] og en lavkvalitetsundersøgelse [14] viste
bedre effekt af dynamisk stabilitetstræning / neuromuskulær hjemmetræning individuelt eller på hold i sammenligning med mobiliserende øvelser
(McKenzie+Williams) med eller uden styrke-/udholdenhedstræning hjemme. Forskellen var klinisk relevant,
men er kun opgjort ved afslutning [14,20]. Desuden
bedst effekt målt på tilbagevenden til arbejde [20].
En enkelt højkvalitetsundersøgelse [12] skiller sig ud ved
at inkludere en gruppe af ældre patienter med en blanding af prolaps- og stenoseoperationer. I denne gruppe
patienter fandtes ingen forskel i effekt hverken på kort
eller lang sigt ved sammenligning af individuel behandling med stabiliserende øvelser, pragmatisk fysioterapi
eller hjemmetræning med sædvanlige aktiviteter.
En højkvalitetsundersøgelse [4] viste ikke klinisk relevant effekt (gruppeforskel 8 %), målt udelukkende på
tilbagevenden til arbejde efter 12 mdr. arbejde, af intensiv undersøgelse samt rådgivning (risikofaktorer, rehabilitering og hurtig genoptagelse af arbejde) i sammenligning med sædvanlig rådgivning.
En højkvalitetsundersøgelse [15-17] viste ingen forskel i
effekt af gradueret træning baseret på en kognitiv tilgang, ved sammenligning med sædvanlig behandling
(pragmatisk fysioterapi). Opfølgning skete ved afslutning, 6 og 12 mdr.
Litter atursøgning
Specifik intervention i tillæg til behandling sammenlignet med behandling alene.
Cochrane Review 2003: Ingen studier. TP/LJ 2007: Et
studie [22].
En højkvalitetsundersøgelse [22] viste ingen forskel
mellem hjemmeøvelser til neural mobilisering i tillæg til
standard (hjemmetræning af isometrisk og dynamisk
styrke-/udholdenhed).
Side 4 Fag og Forskning 2009
Specifik intervention i tillæg til behandling
sammenlignet med behandling alene.
Cochrane Review 2003: 3 studier [24,27,28]. TP/LJ 2007:
et studie [6].
En observationel undersøgelse [24] bliver ikke vurderet her.
En højkvalitetsundersøgelse [6] viste ingen forskel i effekt ved sammenligning af lavintensiv styrke-/udholdenhedstræning i tillæg til isometriske ko-kontraktioner
+ udspændingsøvelser + råd om at starte konditionstræning. Alt udført som hjemmetræning over 12 mdr.
En højkvalitetsundersøgelse [28] viste bedre effekt ved
afslutning af intensiv styrke-/udholdenhedstræning
med hyperekstension i sammenligning med samme
program uden hyperekstension.
Forskellen var klinisk relevant. En lavkvalitetsundersøgelse
[27] viste bedre effekt i form af overordnet bedring og hurtigere tilbagevenden til arbejde ved at ridning i tillæg til
medicinsk træningsterapi. Forskellen var klinisk relevant.
Delkonklusion:
•Moderat evidens for ingen effekt på kort eller lang
sigt af tilføjelse af lavintensiv styrke-/udholdenhedstræning i tillæg til isometrisk stabilitetstræning, udspændingsøvelser samt konditionstræning ved udførelse som hjemmetræning.
•Moderat evidens for bedre effekt på kort sigt af intensiv styrke-/udholdenhedstræning med hyperekstension i.f.t. dette uden hyperekstension.
•Begrænset evidens for bedre effekt af tilføjelse af
ridning i tillæg til medicinsk træningsterapi.
3. Behandling med start 12 mdr. efter operation
Behandling sammenlignet med ingen behandling, placebo, eller venteliste.
Cochrane Review 2003: Et studie [13] (se nedenstående
vurdering). TP/LJ 2007: Ingen studier.
Behandling sammenlignet med anden
form for behandling.
Cochrane Review 2003: Et studie [13]. TP/LJ 2007: Et
studie [1].
En højkvalitetsundersøgelse [1] omfattende patienter
med smerter i mindst 12 mdr. efter operation og ingen
tegn på prolaps eller stenose, viste ingen forskel i effekt
målt på smerte og funktionsbesvær af gradueret stabilitetstræning, udholdenhed og koordination baseret på
en kognitiv tilgang, i sammenligning med stivgørende
operation. Opfølgning skete ved 6 og 12 mdr.
En lavkvalitetsundersøgelse [13] omfattende patienter
med smerter 12 mdr. efter operation og tegn på derangement 5 viste bedre effekt af henholdsvis ekstensionsøvelser (McKenzie) + stabilitetstræning eller intensiv
isotonisk styrke- + konditionstræning i sammenligning
med pakninger/UL/TNS, manipulation eller ingen behandling. Forskellen er klinisk relevant, men viste sig
udelukkende på smerte og funktionsbesvær ved afslutning samt på tilbagefaldsrate og cost-effectiveness ved
6 ugers opfølgning.
Delkonklusion:
•Moderat evidens for ingen forskel i effekt på lang
sigt, af gradueret stabilitetstræning, udholdenhed og
koordination, baseret på en kognitiv tilgang i.f.t. stivgørende operation.
•Begrænset evidens blandt patienter med tegn på derangement 5 for bedre effekt på kort sigt, af henholdsvis ekstensionsøvelser efter McKenzie-metoden
og stabilitetstræning eller intensiv isotonisk styrkeog konditiondtræning i.f.t. passiv behandling, manipulation eller ingen behandling.
Specifik intervention i tillæg til behandling sammenlignet med behandling alene.
Cochrane Review 2003: Ingen studier. TP/LJ 2007: Ingen
studier.
Litter atursøgning
Delkonklusion:
•Stærk evidens for bedre effekt, især på lang sigt af
intensiv styrke-/udholdenhedstræning i.f.t. lavintensiv træning.
•Moderat evidens for bedre effekt på kort og mellemlang sigt af dynamisk stabilitetstræning/ neuromuskulær hjemmetræning i.f.t. mobiliserende øvelser med eller uden styrke-/udholdenhedstræning hjemme.
•Moderat evidens blandt ældre patienter med en blanding af prolaps- og stenoseoperationer for at individuel stabilitetstræning ikke har bedre effekt i.f.t.
pragmatisk fysioterapi eller hjemmetræning med
sædvanlige aktiviteter.
•Moderat evidens for at intensiv undersøgelse samt
rådgivning ikke har væsentlig bedre effekt, målt på
genoptagelse af arbejde på langt sigt, i.f.t. sædvanlig
rådgivning.
•Moderat evidens for at gradueret træning baseret på
en kognitiv tilgang ikke har bedre effekt i.f.t. pragmatisk fysioterapi hverken på kort eller lang sigt.
Side 5 Fag og Forskning 2009
SAMLET Konklusion
Der er stærk evidens for at øvelsesterapi har positiv effekt efter lumbal diskusprolapsoperation.
Intensiv styrke- og udholdenhedstræning af trunkusmuskulaturen (ryg- og abdominal), med inddragelse af
UE, i kombination med (eller forudgået af) dynamisk
stabilitetstræning, kan anbefales.
Der er tendens til, at flere studier inddrager stabilitetstræning i rehabiliteringen efter operation, men generelt
kan der på nuværende tidspunkt ikke konkluderes specifikt på de enkelte træningsparametre: Frekvens, intensitet, tid og øvelsesvalg. Således er der behov for at
fremtidige studier er mere detaljerede og beskrivende
i.f.t. disse parametre.
Træningen bør begyndes 4-6 uger efter operation, men
der er ikke rapporteret risiko ved tidlig gradueret træning, straks efter operation. Der er behov for at fremtidige studier undersøger dette mere specifikt.
Der er moderat evidens for at træning baseret på kognitiv tilgang ikke har bedre effekt end pragmatisk fysioterapi, og da omkostningsniveauet er væsentligt højere
ved denne form for behandling, kan den ikke anbefales
til denne målgruppe.
Kliniske overvejelser på baggrund af
ovenstående review
Der er evidens for aktiv rehabilitering i form af øvelser
og træning til patienter opereret for lumbal diskusprolaps. Ved at gennemgå interventionerne i hvert enkelt
studie (appendiks 5, side 18) har vi forsøgt at præcisere,
hvilke konsekvenser konklusionen har for den kliniske
praksis.
Træning af stabilitet foregår ligeledes meget forskellig
fra det ene studie til det andet. Stabilitetstræning foregår både ved lav og ved højere belastning, og kaldes
både neuromuskulær træning og dynamisk stabilitetstræning.
Variationen af øvelsesdosering i studier med bedst effekt af stabilitetstræning spreder sig fra mange repetitioner ved lav belastning dagligt (neuromuskulær træning, automatisering), til initialt 5 rep x 5 gående mod
15 rep x 3 pr. træningspas á 90 min. (”core stability”)
Både styrke- og udholdenhedstræning og stabilitetstræning er ofte blevet suppleret med kredsløbstræning,
eventuelt i kombination med mobiliserende øvelser eller
strækøvelser.
Der er en klar tendens til at strukturerede programmer,
som er mere eller mindre individuelt tilrettelagt, har en
tydelig fordel i forhold til generelle øvelser og råd (pjecer/handouts, generelle råd om træning, hjemmeøvelser), hvilket understøtter, at træningen bør varetages af
kvalificeret professionelt sundhedspersonale. Det er en
svaghed ved studierne, at de generelt ikke vurderer effekten af selve operationen, i hvilket omfang de oprindelige symptomer er aftaget/forsvundet. Erfaringer fra
praksis tyder på, at dette ofte har afgørende betydning
for det efterfølgende forløb.
Det er bl.a. denne status (smerteniveau/udbredelse,
funktionsniveau, coping o.a.), efter operationen, som er
med til afgøre det endelige behandlingsvalg- og forløb
(eksempelvis hold- eller individuelt forløb).
Der foreligger ingen evidens for om træning bør foregå på
hold (3 studier) eller individuelt (13 studier), da studierne
primært sammenligner forskellige typer af træning.
I de 6 studier, hvor behandling er begyndt straks efter
operation, er der ikke rapporteret risiko ved tidlig gradueret træning. Tilbagefald efter operation er sjælden,
og kan, i de tilfælde det sker, ikke tilskrives træning eller
aktiv behandling, hvorfor det generelt anbefales, at patienten hurtigst muligt vender tilbage til normale aktiviteter, og ikke at være påpasselig.
Der er stor forskel på indholdet i diverse former for træning i de enkelte studier; således er styrke- og udholdenhedstræning blandt andet beskrevet som: træning
med egen kropsvægt, som modstand, træning i maskiner, Medicinsk Træningsterapi eller superviseret MedX
(isolerer den enkelte muskel ved træning).
Vejledning efter kognitive principper er blevet mere almindelig i praksis, som en del af behandlingen efter
lumbal diskusprolapsoperation. Her tænkes blandt andet på vejledning i at holde sig aktiv, at vende tilbage til
normal aktivitet hurtigst muligt, opmærksomhed på
”fear avoidance”, individuelt tilrettelagt træning (inklu-
Litter atursøgning
Kvaliteten af studier er generelt blevet bedre siden sidste Cochrane review 2003, hvorfor resultaterne kan tillægges større vægt.
Variationen af øvelsesdosering i studier med bedst effekt af styrke- og udholdenhedstræning, spreder sig fra
10 rep x 5 til 30 rep x 3 pr. træningspas.
Side 6 Fag og Forskning 2009
Ét højkvalitetsstudie har undersøgt kognitiv behandling
(behavioral graded activity) i sammenligning med almindelig behandling, og ikke fundet nogen signifikant
forskel, hvorfor denne behandling, som eneste tiltag,
ikke kan anbefales til diskusprolapsopererede, da den er
mere omkostningstung. Således kan anbefalingen af
kognitiv behandling til håndtering af kronisk uspecifik
lænderygbesvær, ikke umiddelbart overføres til diskusprolapsopererede. En forklaring kan være, at patienter
med diskusprolaps i højere grad er afklarede omkring
deres tilstand, idet de har en specifik diagnose, og at de
efter en operation har fået betydelig smertereduktion (i
nogen tilfælde blevet smertefri), og derved mentalt er
på et andet niveau, end hvis der var tale om kronisk besvær og smerter.
På denne baggrund kan anbefales:
Initialt – straks efter operation – stabilitetstræning ved
lave belastninger, eventuelt suppleret med mobilitetsog/eller nervestrækøvelser. Den egentlige behandlingsstart bør begynde senest 4-6 uger efter operation. Stabilitetstræningen bør hurtigst muligt intensiveres mod
højere belastninger, progredierende til træning af styrke
og udholdenhed af trunkusmuskulaturen med inddragelse af UE. Træningen bør udføres 2-3 gange ugentligt
med en varighed af mindst 8 uger.
Træningen bør være struktureret, således at individuelle
tilpasninger kan udføres ved behov.
På Ryg- og Genoptræningscenter København har vi på
denne baggrund revideret vores Retningslinjer for genoptræning efter lumbal diskusprolapsoperation (appendiks 6, side 21), og denne kan ses som et eksempel på
klinisk implementering på evidensbaseret grundlag,
hvor såvel videnskabelig dokumentation af effekt, samt
klinikerens praksiserfaringer inddrages.
Referencer
1. Brox,J.I., Reikeras,O., Nygaard,O., Sorensen,R.,
Indahl,A., Holm,I., Keller,A., Ingebrigtsen,T.,
Grundnes,O., Lange,J.E., & Friis,A. (2006) Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain
after previous surgery for disc herniation: a prospective randomized controlled study. Pain, 122, 145-155.
2. Danielsen,J.M., Johnsen,R., Kibsgaard,S.K., &
Hellevik,E. (2000) Early aggressive exercise for
postoperative rehabilitation after discectomy. Spine,
25, 1015-1020.
3. Dolan,P., Greenfield,K., Nelson,R.J., & Nelson,I.W.
(2000) Can exercise therapy improve the outcome of
microdiscectomy? Spine, 25, 1523-1532.
4. Donceel,P., Du,B.M., & Lahaye,D. (1999) Return to
work after surgery for lumbar disc herniation. A rehabilitation-oriented approach in insurance medicine. Spine, 24, 872-876.
5. Erdogmus,C.B., Resch,K.L., Sabitzer,R., Muller,H.,
Nuhr,M., Schoggl,A., Posch,M., Osterode,W.,
Ungersbock,K., & Ebenbichler,G.R. (2007) Physiotherapy-based rehabilitation following disc herniation operation: results of a randomized clinical trial.
Spine, 32, 2041-2049.
6. Hakkinen,A., Ylinen,J., Kautiainen,H., Tarvainen,U., &
Kiviranta,I. (2005) Effects of home strength training
and stretching versus stretching alone after lumbar
disk surgery: a randomized study with a 1-year follow-up. Arch.Phys.Med Rehabil., 86, 865-870.
7. Kitteringham,C. (1996) The effect of straight leg
raise exercises after lumbar decompression surgery
- A pilot study. Physiother., 82, 115-123.
8. Kjellby-Wendt,G., Carlsson,S.G., & Styf,J. (2002) Results of early active rehabilitation 5-7 years after
surgical treatment for lumbar disc herniation. J Spinal Disord.Tech., 15, 404-409.
9. Kjellby-Wendt,G. & Styf,J. (1998) Early active training
after lumbar discectomy. A prospective, randomized,
and controlled study. Spine, 23, 2345-2351.
10. Kjellby-Wendt,G., Styf,J., & Carlsson,S.G. (2001) Early
active rehabilitation after surgery for lumbar disc
herniation: a prospective, randomized study of psychometric assessment in 50 patients. Acta Orthop.
Scand., 72, 518-524.
11. Manniche,C., Skall,H.F., Braendholt,L., Christensen,
B.H., Christophersen,L., Ellegaard,B., Heilbuth,A.,
Ingerslev,M., Jorgensen,O.E., Larsen,E., & et al (1993)
Clinical trial of postoperative dynamic back exercises
after first lumbar discectomy. .Spine., 18, 92-97.
Litter atursøgning
siv neuromuskulær stabilitet, som bl.a. har til hensigt at
opnå øget kontrol af bevægelser, men også kan have fokus på egen håndtering af ens situation). At inddrage
dette i den fysiske træning kan have sine fordele, og kan
anbefales som en del af den strukturerede behandling.
Side 7 Fag og Forskning 2009
wing first-time lumbar disc surgery – a systematic
review within the framework of the Cochrane Collaboration. Spine vol. 28, no. 3; 209 – 218, 2003.
24. Brennan GP, Schultz BB, Hood RS et al. The effect of
aerobic exercises after lumbar microdiscectomy. Spine 1994; 19: 735-9
25. Burke SA, Harms Constas CK, Aden PS. Return to
work/work retention outcome of a functional restoration program. A multi-center study with a comparison group. Spine 1994; 19: 1880-5.
26. Johansen F, Remvig L, Kryger P et al. Supervised
endurance exercise training compared to home training after first lumbar discectomy: a clinical trail.
Clin Exp Rheumatol 1994; 12: 609-14.
27. Rotthaupt D, Laser T, Ziegler H et al. Die orthopädische hippotherapie in der postoperativen rehabilitation von lumbalen brandschibenpatienten. Eine prospective, randomisierte therapiestudie. Sportverl
Sportschad 1997; 11: 63-9.
28. Manniche C, Asmussen K, Lauritsen B et al. Intensive dynamic back exercises with or without hyperextension in chronic back pain after surgery for lumbar
disc protrusion. A clinical trial. Spine 1993; 18: 560-7.
29. Ostelo G, de Vet H, Waddell G et al. Rehabilitation
following first time lumbar disc surgery. A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration. Spine 2003; vol. 28 no. 3, 209-18.
30. Jennifer A. McFeely, J. Gracey. Postoperative exercise
programmes for lumbar spine decompression surgery: a systematic review of the evidence. Physical
Therapy Reviews 2006; 11: 248-262.
31. van Tulder,M.W., Furlan,A., Bombardier,C., &
Bouter,L.M. (2003) Updated method guidelines for
systematic reviews in the Cochrane Collaboration
Back Review Group. Spine, 28, 1290-1299.
Litter atursøgning
12. Mannion,A.F., Denzler,R., Dvorak,J., Muntener,M., &
Grob,D. (2007) A randomised controlled trial of postoperative rehabilitation after surgical decompression
of the lumbar spine. Eur Spine J, 16, 1101-1117.
13. Timm,K.E. (1994) A randomized-control study of active and passive treatments for chronic low back
pain following L5 laminectomy. .J.ORTHOP.SPORTS
PHYS.THER., 20, 276-286.
14. Yilmaz,F., Yilmaz,A., Merdol,F., Parlar,D., Sahin,F., &
Kuran,B. (2003) Efficacy of dynamic lumbar stabilization exercise in lumbar microdiscectomy. J Rehabil.
Med, 35, 163-167.
15. Ostelo R.W., de Vet H., Berfelo M., Kerckhoffs M.,
Vlayen J., Wolters P., van den Brandt P. Effectiveness
of a behavioral graded activity after forst-time lumbar disc surgery - short term results of a randomized
controlled trial. Eur Spine J (2003) 12: 637-644.
16. Ostelo R.W., de Vet H., Berfelo M., Kerckhoffs M.,
Vlayen J., Wolters P., van den Brandt P. Behavioral
graded activity following first-time lumbar disc surgery - 1-year results of a randomized clinical trial.
Spine vol. 28, no 16, 1757-1765.
17. Ostelo R., Goossens M., de Vet H., van den Brandt P.
Econimic evaluation of a behavioral-graded activity
program compared to physical therapy for patients
following lumbar disc surgery. Spine (2003) vol. 29,
no 6, 615-622.
18. Donaldson B., Shipton E., Inglis G., Rivett D., Frampton C. Comparison of usual surgical advice versus a
nonaggravating six-month gym-based exercise rehabilitation program post-lumbar disectomy - results at one-year follow-up. The Spine Journal 6
(2006) 357-363.
19. Choi G., Raiturker P., Kim M., Dai Jin C., Chae Y., Lee
SH. The effect of early isolated lumbar extension
exercise program for patients with herniated disc
undergoing lumbar discectomy. Neurosurgery 57:
764-772, 2005.
20. Filiz M., Cakmak A., Ozcan E. The effectiveness of
exercise programmes after lumbar disc surgery - a
randomized controlled study. Clinical Rehabilitation
2005; 19: 4-11.
21. Millisdottir M., Strömqvist B. Early neuromuscular
customized training after surgery for lumbar disc
herniation - a prospective controlled study. Eur Spine
J (2007) 16: 19-26.
22. Scrimshaw S., Maher C. Randomized Controlled Trial
of Neural Mobilization After Spinal Surgery. Spine
(2001) vol. 26, no 24, 2647-2652.
23. Raymond W.J.G. Ostelo et al. Rehabilitation follo-
Side 8 Fag og Forskning 2009
Klinisk spørgsmål:
DK
Hvad er effekten af rehabilitering efter lumbal diskusprolapsoperation?
GBRehabilitation following lumbar disc surgery.
Patient
Problem
Intervention
Behandling
Kontrolgruppe
Behandling-intervention
Surgery for lumbar
disc herniation
Activ rehabilitation
programs
No treatment, placebo, or
waiting list control
Surgery for lumbar
disc prolapse
Lumbar decompression surgery
Lumbar discectomy
surgery
Exercise therapy
Functional restoration programs
Other kind of
postoperative care
Active rehabilitation alone
(versus specific intervention in addition to active
rehabilitation)
Effekt
Resultater
Mål
Ingen specifikke
krav udover at
der skal være
effektmål.
Publikationstype
Guidelines
Systematic reviews
RCT
Eksempler:
Pain
Global measure of
improvement
Functional status
Lumbar microdiscectomy surgery
Return to work
Lumbar laser
discectomy surgery
Outcomes of physical examination
Lumbar
laminectomy
Behavioural
outcomes
Generic functional
status
Litter atursøgning
Søgematrix
Side 9 Fag og Forskning 2009
MEDLINE
1 exp “Clinical Trial [Publication Type]”/
2 randomized.ab,ti.
3 randomly.ab,ti.
4 trial.ab,ti.
5 or/1-4
6Animals/
7Humans/
8 6 not (6 and 7)
9 5 not 8
10 exp Back Pain/
11 (lumbar adj pain).ti,ab.
12 sciatica.ti,ab.
13 sciatica/
14 or/10-13
15 exp Spine/
16 exp Spinal Diseases/
17 (disc adj prolapse).ti,ab.
18 (disc adj herniation).ti,ab.
19 spinal fusion.sh.
20 spinal neoplasms.sh.
21 intervertebral disk.sh.
22 postlaminectomy.ti,ab.
23 arachnoiditis.ti,ab.
24 or/15-23
25 14 or 24
26 exp Physical Therapy Modalities/
27 physiotherapy.mp.
28 exp Rehabilitation/
29 rehabilitation.mp.
30 exp Exercise/
31 exp Exercise Movement
Techniques/
32 exercise.mp.
33 or/26-32
34 9 and 25 and 33
35 limit 34 to yr=”2000 - 2007”
Litter atursøgning
Søgestrategi Medline 05.01.2008
Side 10 Fag og Forskning 2009
Studier
Alaranta (1986)*
Brennan (1994)*
Burke (1994)*
Johanssen (1994)*
Rothaupt (1997)*
Manniche (1993a)*
Manniche (1993b)*
Timm (1994)*
Kitteringham (1996)*
Danielsen (2000)*
Donceel (1999)*
Dolan (2000)*
Scrimshaw (2001)**
Kjell-by Wendt (1998)*
Kjell-by Wendt (2001)
Kjell-by Wendt (2002)
Hakkinen (2005)
Erdogmus (2007)
Mannion (2007)
Brox (2006)
Yilmaz (2003)
Ostelo (2003)1
Ostelo (2003)2
Ostelo (2004)3
Donaldson (2006)
Millisdottir (2007)
Filiz (2005)
Choi (2005)
A
?
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
B
?
+
+
+
?
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
C
?
?
?
?
+
+
+
?
?
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
D
+
+
+
+
+
?
?
-
E
+
+
+
-
F
?
?
?
+
+
?
+
+
+
+
+
+
+
+
+
?
+
+
G
?
?
?
+
?
?
?
?
+
?
?
+
?
+
+
H
?
+
?
?
+
+
+
?
?
+
?
+
+
+
?
?
+
+
+
?
+
+
I
+
+
?
+
+
+
?
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
J
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
K
+
+
+
?
+
+
+
+
+
?
+
+
Kvalitet
2
4
1
3
4
8
8
3
1
7
6
7
9
7
5
7
8
7
10
7
4
9
8
+
+
+
+
+
?
?
+
+
?
+
+
-
+
+
+
?
+
?
+
?
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
9
4
9
5
*Overført fra Ostelo et al.: Cochrane review, Spine 2003 [29].
**Physical Therapy Reviews 2006. McFeely et al [30].
Kriterier: 5/11 vurderet til at være høj kvalitet. Grå skygge er studier af lav kvalitet < 5/11.
Brugt samme skala som Cochrane (van Tulder 2003) [31].
A: Tilfredsstillende randomisering. B: Tilfredsstillende allokation. C: Baseline ens mellem grupper før intervention.
D: Patienterne blindet i.f.t. intervention (ja: Hvis det fremgår at begge/alle grupper lige acceptable for patienterne).
E: Behandler blindet. F: Forsker blindet ved effektmåling. G: Ko-interventioner undgået eller ens mellem grupper.
H: Compliance acceptabel i alle grupper. I: Dropout beskrevet og acceptabel (< 10%). J: Timing af effektmåling ens i
alle grupper. K: Intention to treat analyse.
Short term results
1-year results.
3
Udenfor bedømmelse – ressource evaluering på baggrund af 2 førnævnte studier.
1
2
Litter atursøgning
Tabel for Metodisk kvalitet
4 (observatio- Gr.1 N=19: Intensiv kondition,. bev.,
nel)
styrke.
Gr.2 N=18: Bev., styrke
Gr.1 N=20: Holdtræn. udholdenhed
x 2 ugl.
Gr.2 N=20: Hjemmetræn.
udholdenhed efter 1 x fys.
instruktion.
Gr.1 N=17: Fys. dgl, Fra uge 2: Med.
træn.ter. og hesteridning x 3 ugl.
Gr.2 N=31: Samme uden
hesteridning.
Gr.1 N=31: Holdtræn. intensiv dyn.
udhold. med hyperext. x 2 ugl.
Gr.2 N=31: Samme uden
hypertext.
2
1 (observationel)
3
7
Brennan 1994*
Burke 1994*
Johanssen
1994*
Rothaupt 1997* 4
7
Alaranta 1986*
Manniche
1993b*
Manniche
1993a**
Gr.1 N=42: Holdtræn. intensiv dyn.
udhold. med hyperext. x 2 ugl.
Sidste 3 uger i vand. Ingen stop
hvis sm.
Gr.2 N=40: Holdtræn. mild bev. i
vand. Sidste 3 uger på land. Stop
hvis sm.
Gr.1 N=66: Functional rest.
Gr.2 N=19: Uspecificeret
Gr.1 N=106: Multidisciplinær
kognitiv rehab. incl. intensiv
rygskole, vejledn.
Gr.2 N=?: Sædvanlig beh.
uspecificeret
Intern validi- Behandlinger
tet.
sammenlignet
Grænse-værdi:
5 ud af 11
14 timer
over 6 uger
24 x over 12
uger
4 uger
12 uger
Ikke oplyst
12 uger
2 uger
Periode
Overordnet, TTA,
medicinforbrug
Sm., overordnet
TTA
Sm., disability,
depression
5 uger
efter opp.
Overordnet,
bensm., arbejdskapacitet disability
5 uger efter Disability,
opp.
overordnet
3 uger
efter opp.
4-6 uger
efter opp.
Ikke oplyst
4 uger
efter opp.
4 uger efter Overordnet,
opp.
besvær med arb.,
dage på sgm.,
reoperat.
Start for
Effektmål
behand-ling
efter operation
Opp. med nucleotomi.
Gruppeforskel på mindst 34%*
Lille sample size.
Opp. med discectomi.
Lille sample size.
Opp. med postlaminectomi.
Gruppeforskel på 37%*
Lille sample size.
Opp. med microdiscectomi
Styrketræn først 4 uger inde i
programmet.
Lille sample size.
Opp. med interlaminar
trepanation
Alle grupper instr. i
bedside øv.
Bemærkninger
Ved 6 mdr: Gr.1 bedst
Opp. med discectomi.
(kun disability,
Gruppeforskel disability på 30%
arbejdskapacitet), klin.re- og TTA på 50%
levant
Ved afslutning 6 uger 3
og 12 mdr.: Ingen forskel
Ved 3 mdr.: Gr.1 bedst
Opp. med discectomi.
(kun disability), klin.rele- Gruppeforskel på 82%*
vant*
Ved afslutning og 12 mdr.:
Ingen forskel
Ved ?: Gr.1 bedst (kun
overordnet og TTA), klin.
relevant*
Ved 3 og 6 mdr.: Ingen
forskel.
Ved 6 mdr.: Gr.1 bedst.
Klin relevant*
Ved 12 uger : Ingen forskel..
Ved 12 mdr. : Ingen forskel.
Resultater ved
div. opfølgnings
tidspunkter
Litter atursøgning
Studie
Tabel for sammenfatning af RCTer og reviews vedr. genoptræning efter diskusprolapsoperation
Side 11 Fag og Forskning 2009
Gr.1 N=345: Rådgiver: Vejledning i
rehab. og hurtig retur til arbejde x
? (”regularly”)
Gr.2 N=365: Rådgiver: Sædvanlig
vejl.
5
6
Donceel
1999**
Kjellby-Wendt
1998**
? indtil TTA
24 x over 8
uger
1 uge
Gr.1 N=26:: Hjemmetræn. dgl.
12 uger
(bev., styrke (extensorer) og stabiliserende i funktionelle stillinger,
kondition, ergonomi, pølle, coping)
4 x instr. af fys.
Gr.2 N=26: Hjemmetræn. dgl.
(mindre intensivt program (abd.
mm og uden funktionelle stillinger, kondition, coping) 3 x instr. af
fys.
Gr.1 N=39: Med.træn.ter. x 3 ugl.
Gr.2 N=24: Sædvanlig beh. (mild
hjemmetræn. og fys.konsultation
hver 14. dag i 8 uger
Danielsen 2000 6
**
0 (observatio- Gr.1 N=6: ANT-øv. x 8 dgl.
nel)
Gr.2 N=6: Samme x 1 dgl.
Kitteringham
1996**
Gr.1 N=50: Pkn, UL, TNS x 3 ugl.
24 x over 8
Gr.2 N=50: Maitland x 3 ugl.
uger
Gr.3 N=50: McK, stabiliserende x
3 ugl.
Gr.4 N=50: Isotonisk styrke, kondition x 3 ugl.
Gr.5 N=50: Ingen behandling.
2
Sm., disability
Disability, løftekapacitet, uger til
tilbagefald, costeffect
Første dag Sm., bensm.,
efter opp.
TTA, tilfredshed
Mere intensive del
6 uger efter
opp.
6 uger efter TTA
opp
4 uger efter Sm., disability,
opp
overordnet, TTA
Umiddelbart efter
opp.
1 år efter
opp.
Ved 6 og 12 uger (afslutning): Gr.1 bedst (kun
bensm) klin.relevant.
Ved 12 mdr.: Ingen forskel
Ved 12 mdr.: Gr.1 bedst,
klin.relevant??
Ved 6 mdr.: Gr.1 bedst
(kun sm., disability) klin.
relevant
Ved 12 mdr.: Gr.1 bedst
(kun disability) klin.relevant
Ved 1 og 6 uger efter
opp.:
Ingen forskel.
Ved afslutning: Gr.3 og 4
bedst (kun disability, løftekapacitet). Klin relevant.
Ved opfølgning: Gr.3
bedst (kun tilbagefald,
costeffect).
Klin relevant.
Opp med microdiscectomi
EIL inducerede frygt? (øget ext
men reduceret flex i gr.1 ved 12
mdr).
Gruppeforskel 50-75%
Opp med discectomi.
Alle med sygeforsikring fra arb.
og mindre end 12 mdr. sgm.
inden opp.
Gruppeforskel på 8% (MCD
10%)
Opp. med arcotomy eller microdiscectomi.
Gruppeforskel på mindst 40%
Opp. med decompesssion (nogle
med fusion?).
Conforunding: Bg. grupper instr i
bedside øv. og hjemmeøv.
Lille sample size.
Patienter med tidl. disk opp. og
sm. i mindst 6 mdr. postopp.
Ingen fund på CT-scan. Tegn på
Derangement.5. Ingen nonorganiske tegn.
Opp. med L5 laminectomi
Gruppeforskel disability og løft
på mere end 60% , tilbagefald
på 40%
Litter atursøgning
Timm 1994**
Side 12 Fag og Forskning 2009
126 pt’er med stadige sm. efter 2
mdr.
Gr.1 N=65: Hjemme styrketræn. 12
rep.s x 2 x 2 ugl. Desuden udspænd.øv. (compliance checket
ved 2+6 mdr.)
Gr.2 N=61: Udspænd.øv. 3 rep.s x 3
ugl. Desuden isom. cokontract. 10
rep.s x 3 dgl.
Bg.Gr.: Aerobics 3 x ugl.
Gr.1 N=39: Isom.styrke, ergonomi,
coordination x 20 ialt, instr. i
hjemmeøv..
Gr.2 N=38: Snyde-nakkemass. x
20.
Gr.3 N=34: Venteliste i 3 mdr.
Gr.1 N=56: Stabiliserende 2 x
30min. ugl.
Gr.2 N=49: Pragmatisk fys. 2 x
30min.
ugl.
Gr.3 N=54: Sædvanlig akt.
7
Erdogmus 2007 7
9
6
Hakkinen 2005
Mannion 2007
Brox 2006
Gr.1 N=29: Fusion.
Gr.2 N=31: Kognitiv + stabiliserende, udholdenhed, kordination 25
timer i 3
uger
Samme
6
Kjellby-Wendt
2002
Samme
5
3 uger
12 uger
12 uger
? over 12
mdr.
samme
samme
Sm, disability,
tilfredshed, dage
på sgm.
Påvirkning af ADL
pga sm., depression
Sm, disability,
overordnet, TTA.
12 mdr. efter opp.
Ved afslutning, 12 og 24
mdr. postopp.: Ingen forskel .
Ved afslutning: Tendens
til gr.1 bedst på overord
bedring.
ITT vs protok.: In forsk
Ved 12 uger (afslutning)
Gr.1 vs 3: 1 bedst (kun
sm+disability), ikke klin.
relevant.
Gr.1 vs 2: Ingen forskel.
Gr.2 vs 3: Ingen forskel.
Ved 18 mdr.: Ingen forskel
Ved 2 og 12 mdr.: Ingen
forskel.
Ved 5-7 år: Ingen forskel.
Tendens til flere reoperationer i gr.2
Ved 3 og 12 mdr.: Gr.1
bedst (kun påvirkning af
ADL pga sm) klin.relevant.
Sm, disability, gen. Ved 3, 6 og 12 mdr.: ingen
health
forskel.
8 uger efter Sm, disability,
opp.
overordnet,
1 uge efter
opp.
2 mdr. efter Sm, disability
opp.
samme
samme
Patienter med tidl. disk opp. og
sm. i mindst 12 mdr. postopp.,
ingen tegn på stenose/prolaps.
Fys.er udførte kognitiv terapi.
Både hold og indiv. bh.
Blandet (spinal stenose 65%,
prolaps 24%, begge 11%.
Gamle (gen.snit 65 år)
Gr.1 og 2 bh. lignede hinanden
I alle gr. var pt’er fysisk aktive,
de forstod vejledningen i gr. 3.
Risiko for underpoweret
Confounding: Alle grupper instr.
i bedside øv.+hjemmeøv.
Gruppeforskel kun 14%
30% drop-out i bg. grupper. Ved
12 mdr.
Compliance i styrketræn-gruppen var lav efter 2 mdr.
Ingen progression af belastning.
Ingen styr på ko-interventioner.
Opp. med microdiscectomi
Opp. med microdiscectomi
Withdrawal: 17%
Gruppeforskelle 50%
Litter atursøgning
Kjellby-Wendt
2001
Side 13 Fag og Forskning 2009
6
3
10
10
(økonomisk
evaluering af
ovenstående
studie)
9
Yilmaz 2003
Ostelo 2003
(outcome: afslutning)
Ostelo 2003
(outcome: 6 +
12 mdr)
Ostelo 2004
Donaldson
2006
18 x 30 min
12 uger
8 uger
4 uger
Gr.1 N=47: 8 uger indledning; 3x 10, 26 uger
12, 15 – 9 uger hypertrofi; 3x12, 10,
8 – 9 uger styrke; 3x10, 8, 6. (8 øv.
i maskiner + tr.bold.). + ergomisk
løftevejl.
Gr.2 N= 46: Ingen bh. – holde sig
aktiv
Gr.1 N=52: Kognitiv + ind. tilrettelagt træning – fokus aktivitet &
”no fear”, dagbog.
Gr.2 N=53: Alm. uspecificeret bh.
Gr.1 N=14: Dyn.Stabiliserende 3 x
ugl.
Gr.2 N=14: Hjemmetræn.: McK/
Williams + udhold. 3 x ugl.
Gr.3 N=14: Ingen bh.
Gr.1 N=9: Øvelser uspecificeret x 2
ugl.
Gr.2 N=11: Ingen bh.
6 uger efter Disability, Osweopr.
stry low back index, SF36 helbred,
speciel (sgm, lægebesøg, beh.,
medicin)
TTA
6 uger efter Overordnet, disaopr.
bility, kinisophobia, smerte/katastro-fe, VAS,
2-funktioner, SF36, ROM
5 uger efter Sm, disability,
opp.
depression
6 uger efter Sm, disability,
opp.
psyk. status
12 mdr: Ingen forskel
(significant effect for
begge grupper).
Tendens: Gr.1 færre sygedage, lægebesøg. Tidl tilbage til job, fysisk bedre
(SF36).
Gr.1: Signifikant flere prof.
beh. besøg + alternative
bh. besøg.
639 Euro mere ift Gr.2
1014 Euro mere ift. Gr.2
pga sgm
Angst + katastrofe uberørt
6 + 12 mdr: Ingen forskel.
Afslutning: Gr. 2 bedre
mht. opfattet effekt, alle
andre parametre ens ml.
grupper.
Ved 8 uger (afslutning)
Gr.1 vs 2 og 3: 1 bedst (kun
sm+disability), klin.relevant.
Gr.2 vs 3: 2 bedst..
Ved 10 og 26 uger: Within
group bedst i gr.1 (kun
sm.)
Ved 12 mdr: Between
group bedst i gr. 1 (kun
sm.).
Opr. med discectomi.
Kun én kirurg udførte opr. + meget entusiastisk mht at holde
sig aktiv (gr.2).
Klar tendens:
Kognitiv terapi mere dyr end
alm bh.
Ikke indikation for at tilbyde
denne bh til nyopr prolaps ptt
Den økonomiske evaluering forstærker den kliniske konkl fra
samme studie.
Opr metode?
God effekt af begge bh.
Inklusion: Ptt. Med betydelige
sympt. 6 uger postopr!!
Oplære bh. Til kognitiv terapi på
2 dage er utopi.
Kan ikke overføre resultater fra
CLBP til opr. ptt. mht kognition.
Opp. med microdiscectomi
Indiv. instruktion i øv. Derefter
grupper a 2-3 pt’er
Gruppeforskelle mindst 45%
Tyrkisk kultur.
Lille sample size.
Opp. med microdiscectomi
Ingen inf. om type af øv.
For lille sample size (større us er
på vej)
Litter atursøgning
Dolan 2000
Side 14 Fag og Forskning 2009
10
4
9
Filiz 2005
Millisdottir
2007
Scrimshaw
2001***
Gr.1 N=35: Standard bh + neural
mobilisering (mob 2 x dgl i 1 uge
– hjemmeøv. 6 uger)
Gr.2 N=46: Standard bh (hjemmeøv. 6 uger)
Standard= isom + dyn øv. for UE
og trunkus.
Dropout 18% (13/69)
Gr.1 N=25: Tidlig neuromuskulær
træning + hjemmeøv. 40-60 min x
2 ugtl i 4 uger, herefter selvtræning (i alt 22 x)
Gr.2 N=31: Konventionel træning/
bh træningscenter via fysioterapeut. I alt 26 x.
Gr.1 N=20: Rygskole + dynamisk
stabilitet
Gr.2. N=20 Rygskole + hjemmeøv.
(inkl McK/Williams)
Gr.3 N=20: Ingen bh – holde sig
aktiv.
Straks
postopr.
Gr.2 6 uger
efter opr.
Gr.2
i alt 26 x
6 uger
Gr.1 2 uger
efter opr.
Overordnet, VAS,
McGill smerteskema, disability.
SLR, medicin,
Schober, TTA.
LBP, leg pain VAS,
disability.
4 uger efter Weight lifting caopr
pacity, udholdenhedstest, Schober,
VAS, Disability,
LBP rating scale,
depression.
6 uger efter Disability, VAS,
opr.
TTA, extensorstyrke, LM/longissimus tværsnit (CT)
Gr.1
i alt 22 x
8 uger
Rygskole +
1½ T x 3
ugtl
Gr.1 N=35: superviseret MedX sy12 uger
stem; rygext, aerobic, UE styrke
2 x ugtl
(dynamisk + isom for rygext)
Gr.2 N=40: Hjemmeøvelser udl. fra
hosp.
TTA= Tid til tilbage til arbejde eller dage med sygemelding ved opfølgning.
MCD= Mindste klinisk relevante forskel
* Vurdering og beskrivelse overført fra Ostelo et al.: Cochrane review, Spine 2003.
** Originalartikel vurderet selvstændigt af TP, men inkluderet i Ostelo et al.: Cochrane review, Spine 2003.
*** Originalartikel vurderet selvstændigt af LJ, men inkluderet i Jennifer et al.: Physical Therapy Reviews 2006.
4/5
Manglende
Oplysninger
6 uger + 6 mdr + 12 mdr:
Ingen forskel
12 mdr.:
Gr 1 signifikant bedst i.f.t.
funktioner (+ bensm)
6 uger + 4 mdr:: Ingen
forskel
3 mdr:
TTA 1 > 2 > 3 sign.
Schober 1 = 2 > 3 sign.
VAS 1 > 2 = 3 sign.
Løft 1 = 2 = 3
Rygudh 1 > 2 > 3 sign
Abdudh 1 > 2 > 3 sign
Oswestry 1 = 2 > 3 sign
Depression 1 > 2 = 3 sign
LBP scale 1 > 2 > 3 sign
4 mdr: Signifikant øget
tværsnit, red VAS, hurtigere TTA i Gr.1.
12 mdr: Ingen forskel.
Opr discectomy, laminectomy,
fusion.
Obs fusion 17 – 20 %..
Neural mob uden effect, kan
derimod skade (CI).
Anbefaling: Træne stabilitet
med NZ + lukket kinetisk kæde.
Åben el microdiscectomy.
Grupper opdelt geografisk.
Manglende oplysninger i studiet.
Lille sample size.
Årsag til langtidseffekt i.f.t.
korttids effekt???
Opr discectomy.
Lille sample size i.f.t. 3 grupper.
Kun opgjort korttids effekt.
Aktiv rehab effektiv i.f.t. smerte,
klinisk og funktionel status.
Intensiv træning bedre end
McK7Will.
Rygskole/ læring kan have positiv effekt – tæt kontakt til bh.
muligvis vigtig.
Opr microdiscectomi el percutaneous endoscopic discectomy.
Generelt manglende oplysninger
omkr. flere forhold I studiet.
Obs tværsnitsareal + økonomi
TTA.
Litter atursøgning
Choi 2005
Side 15 Fag og Forskning 2009
Side 16 Fag og Forskning 2009
Referencer
& et al (1993) Clinical trial of postoperative dynamic
back exercises after first lumbar discectomy.
Spine., 18, 92-97.
12. Mannion,A.F., Denzler,R., Dvorak,J., Muntener,M., &
Grob,D. (2007) A randomised controlled trial of postoperative rehabilitation after surgical decompression
of the lumbar spine. Eur Spine J, 16, 1101-1117.
13. Timm,K.E. (1994) A randomized-control study of
active and passive treatments for chronic low back
pain following L5 laminectomy. .J.ORTHOP.SPORTS
PHYS.THER., 20, 276-286.
14. Yilmaz,F., Yilmaz,A., Merdol,F., Parlar,D., Sahin,F., &
Kuran,B. (2003) Efficacy of dynamic lumbar stabilization exercise in lumbar microdiscectomy. J Rehabil.Med, 35, 163-167.
15.Ostelo R.W., de Vet H., Berfelo M., Kerckhoffs M.,
Vlayen J., Wolters P., van den Brandt P. Effectiveness
of a behavioral graded activity after forst-time lumbar disc surgery - short term results of a randomized
controlled trial. Eur Spine J (2003) 12: 637-644.
16.Ostelo R.W., de Vet H., Berfelo M., Kerckhoffs M.,
Vlayen J., Wolters P., van den Brandt P. Behavioral
graded activity following first-time lumbar disc surgery - 1-year results of a randomized clinical trial.
Spine vol. 28, no 16, 1757-1765.
17. Ostelo R., Goossens M., de Vet H., van den Brandt P.
Econimic evaluation of a behavioral-graded activity
program compared to physical therapy for patients
following lumbar disc surgery. Spine (2003) vol. 29,
no 6, 615-622.
18.Donaldson B., Shipton E., Inglis G., Rivett D.,
Frampton C. Comparison of usual surgical advice
versus a nonaggravating six-month gym-based
exercise rehabilitation program post-lumbar disectomy - results at one-year follow-up. The Spine
Journal 6 (2006) 357-363.
19.Choi G., Raiturker P., Kim M., Dai Jin C., Chae Y., Lee
SH. The effect of early isolated lumbar extension
exercise program for patients with herniated disc
undergoing lumbar discectomy. Neurosurgery 57:
764-772, 2005.
20. Filiz M., Cakmak A., Ozcan E. The effectiveness of
exercise programmes after lumbar disc surgery - a
randomized controlled study. Clinical Rehabilitation
2005; 19: 4-11.
21.Millisdottir M., Strömqvist B. Early neuromuscular
customized training after surgery for lumbar disc
herniation - a prospective controlled study. Eur Spine J (2007) 16: 19-26.
Litter atursøgning
1.Brox,J.I., Reikeras,O., Nygaard,O., Sorensen,R.,
Indahl,A., Holm,I., Keller,A., Ingebrigtsen,T.,
Grundnes,O., Lange,J.E., & Friis,A. (2006) Lumbar
instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic
back pain after previous surgery for disc herniation:
a prospective randomized controlled study. Pain,
122, 145-155.
2. Danielsen,J.M., Johnsen,R., Kibsgaard,S.K., &
Hellevik,E. (2000) Early aggressive exercise for
postoperative rehabilitation after discectomy. Spine, 25, 1015-1020.
3Dolan,P., Greenfield,K., Nelson,R.J., & Nelson,I.W.
(2000) Can exercise therapy improve the outcome
of microdiscectomy? Spine, 25, 1523-1532.
4.Donceel,P., Du,B.M., & Lahaye,D. (1999) Return to
work after surgery for lumbar disc herniation. A rehabilitation-oriented approach in insurance medicine. Spine, 24, 872-876.
5. Erdogmus,C.B., Resch,K.L., Sabitzer,R., Muller,H.,
Nuhr,M., Schoggl,A., Posch,M., Osterode,W.,
Ungersbock,K., & Ebenbichler,G.R. (2007) Physiotherapy-based rehabilitation following disc herniation operation: results of a randomized clinical trial.
Spine, 32, 2041-2049.
6. Hakkinen,A., Ylinen,J., Kautiainen,H., Tarvainen,U.,
& Kiviranta,I. (2005) Effects of home strength training and stretching versus stretching alone after
lumbar disk surgery: a randomized study with a
1-year follow-up. Arch.Phys.Med Rehabil., 86, 865870.
7. Kitteringham,C. (1996) The effect of straight leg
raise exercises after lumbar decompression surgery
- A pilot study. Physiother., 82, 115-123.
8.Kjellby-Wendt,G., Carlsson,S.G., & Styf,J. (2002) Results of early active rehabilitation 5-7 years after
surgical treatment for lumbar disc herniation. J Spinal Disord.Tech., 15, 404-409.
9. Kjellby-Wendt,G. & Styf,J. (1998) Early active training after lumbar discectomy. A prospective, randomized, and controlled study. Spine, 23, 2345-2351.
10. Kjellby-Wendt,G., Styf,J., & Carlsson,S.G. (2001) Early active rehabilitation after surgery for lumbar disc
herniation: a prospective, randomized study of psychometric assessment in 50 patients. Acta Orthop.
Scand., 72, 518-524.
11. Manniche,C., Skall,H.F., Braendholt,L.,
Christensen,B.H., Christophersen,L., Ellegaard,B.,
Heilbuth,A., Ingerslev,M., Jorgensen,O.E., Larsen,E.,
Side 17 Fag og Forskning 2009
28.Manniche C, Asmussen K, Lauritsen B et al. Intensive dynamic back exercises with or without hyperextension in chronic back pain after surgery for lumbar disc protrusion. A clinical trial. Spine 1993; 18:
560-7.
29. Ostelo G, de Vet H, Waddell G et al. Rehabilitation
following first time lumbar disc surgery. A systematic review within the framework of the Cochrane
Collaboration. Spine 2003; vol. 28 no. 3, 209-18.
30. Jennifer A. McFeely, J. Gracey. Postoperative exercise programmes for lumbar spine decompression
surgery: a systematic review of the evidence. Physical Therapy Reviews 2006; 11: 248-262.
31. van Tulder,M.W., Furlan,A., Bombardier,C., &
Bouter,L.M. (2003) Updated method guidelines for
systematic reviews in the Cochrane Collaboration
Back Review Group. Spine, 28, 1290-1299.
Litter atursøgning
22. Scrimshaw S., Maher C. Randomized Controlled Trial of Neural Mobilization After Spinal Surgery. Spine
(2001) vol. 26, no 24, 2647-2652.
23. Raymond W.J.G. Ostelo et al. Rehabilitation following first-time lumbar disc surgery – a systematic
review within the framework of the Cochrane Collaboration. Spine vol. 28, no. 3; 209 – 218, 2003.
24. Brennan GP, Schultz BB, Hood RS et al. The effect
of aerobic exercises after lumbar microdiscectomy.
Spine 1994; 19: 735-9
25. Burke SA, Harms Constas CK, Aden PS. Return to
work/work retention outcome of a functional restoration program. A multi-center study with a comparison group. Spine 1994; 19: 1880-5.
26. Johansen F, Remvig L, Kryger P et al. Supervised
endurance exercise training compared to home training after first lumbar discectomy: a clinical trail.
Clin Exp Rheumatol 1994; 12: 609-14.
27. Rotthaupt D, Laser T, Ziegler H et al. Die orthopädische hippotherapie in der postoperativen rehabilitation von lumbalen brandschibenpatienten. Eine
prospective, randomisierte therapiestudie. Sportverl Sportschad 1997; 11: 63-9.
Side 18 Fag og Forskning 2009
Studie
Interventioner
Alaranta
1986
Brennan
1994
Burke 1994
Johanssen
1994
I. Multidisciplinær kognitiv rehab. incl. psykiater, socialrådgiver, psykolog, fysisk terapeut. intensiv
rygskole, vejledning i at holde sig aktiv.
II. Sædvanlig beh. uspecificeret
I. Intensiv kondition (gang, kondicykel 5 x ugtl., 70-80% af max. I mindst 20 min). + mobilisering +
stræk + trunkus styrke (samme i begge grupper)
II. mobilisering + stræk + trunkus styrke (samme i begge grupper).
I. Functional rest (arbejds kapacitet, ind fys.ter., egen bh o.lign.)
II. Uspecificeret
I. Holdtræn. 10 min opvarmning på cykel, dynamisk udh for nedre og øvre ryg, abd.mm., glut.mm.
II. Hjemmetræn. udholdenhed efter 1 x fys.instruktion. Samme øv som I.
Rothaupt
1997
I. Fys.ter. dagligt 1 uge. Fra uge 2: Med.træn.ter. og hesteridning (20 min x 3U) + fra uge 3 10 x
rygskole
II. Samme uden hesteridning.
Manniche
1993b
I. Holdtræn.: 20 min varme + kropsløft, benløft (max ext), abd.mm., træk til nakke - 10 rep x 5. 6090 min
II. Samme uden hypertext.
Manniche
1993a
I. Intensiv dyn.udhold.i 3 uger: 20 min varme + benløft, kropsløft, abd.mm., hofteabd., hofteadd. X
10 rep. + 6 min cykling + 5 strækøv (1T x 6) + inkl 5 x ergonomi/instrk.. Sidste 3 uger i vand (30
min x 6). Ingen stop hvis sm.
II. Holdtræn. mild bev. i vand. Sidste 3 uger på land. Stop hvis sm.
Timm 1994
I. Pkn, UL, TNS x 3 ugl.
II. Maitland x 3 ugl.
III. McK, stabiliserende x 3 ugl.
IV. Isotonisk styrke, kondition x 3 ugl. (avancerede styrketrænings maskiner – ingen funktionalitet)
V. Ingen behandling.
Tendens til gr. 3 og 4 bedst effekt
Kitteringham I. ANT-øv. x 8 dgl.
1996
II. Samme x 1 dgl.
Litter atursøgning
Tabel for interventioner
Side 19 Fag og Forskning 2009
Donceel
1999
KjellbyWendt 1998
2001
2002
Hakkinen
2005
Erdogmus
2007
Mannion
2007
Brox 2006
Dolan 2000
Yilmaz 2003
Ostelo 2003
2003
2004
I. Med.træn.ter.: Horisontal og vertikale træk, vægte, træningsborde (ryg, abd.mm., UE). Initialt 15
rep x 2, slut 30 rep x 3. 40 min x 3U i 8 uger.
II. Sædvanlig beh. (mild hjemmetræn. og fys.konsultation hver 14. dag i 8 uger
I.Rådgiver: Vejledning i rehab. og hurtig retur til arbejde x ? (”regularly”)
II. Rådgiver: Sædvanlig vejl.
I. Hjemmetræn. dgl. (bev., styrke (extensorer) og stabiliserende i funktionelle stillinger, kondition,
ergonomi, pølle, coping) i 6 uger. Intensiv muskelstyrke og fleksionsøv., kredsløb i 6 uger. 4 x instr.
af fys. i alt.
II. Hjemmetræn. dgl. (mindre intensivt program (abd.mm og uden funktionelle stillinger, kondition, coping) 3 x instr. af fys.
I. Hjemme styrketræn.: db benpres/step, hofteext, knæflex, tåhævninger, abd.mm., fremligg benløft, fremligg rygløft hyperext, armstrækninger. 12 rep. x 2 x 2 ugl. Desuden udspænd.øv. (compliance checket ved 2+6 mdr.)
II. Udspænd.øv. 3 rep.s x 3 ugl. Desuden isom. cokontract. 10 rep.s x 3 dgl.
Bg.Gr.: Aerobics 3 x ugl. 126 pt’er med stadige sm. efter 2 mdr. – ko-interventioner ?– progression
af øv.?
I. 1. Ergonomi (holdning, løft), aktivering af mm., stabilitet, stræk, styrke (ryg, abd, hofte, UE) ca 3
uger. 2. Col. ROM, styke m. modstand, funktionelle øv., fear avoidance. 3. Dynamisk stabilitet,
kredsløb (øvelsesvalg?). I alt 30 min x 20 v. fys.ter.
II. Snyde-nakkemass. x 20.
III. Venteliste i 3 mdr.
Alle grupper instr. i hjemmeøv.
I. Dynamisk stabilitet a.m. Richardson & Jull (lokal mm. – global implementeret til funktion) 2 x
30min. ugl.
II. Pragmatisk fys. 2 x 30min. ugl.
III. Sædvanlig akt.
65 % stenose – gr.I og II samme beh? – alle grupper fysisk aktive.
I. Fusion.I.
II. Kognitiv + stabiliserende, udholdenhed, kordination 25 timer pr uge i 3 uger
Fusion af tidl. Diskusprolpas opererede
I.Øvelser uspecificeret (aerobic øv.,gang på bånd/step, stræk, FIL, EIL, styrke ryg, abd/bækkenløft/
SLR/rygløft) x 2 ugl.
II. Ingen bh.
For få ptt = 20 på 2 grupper
I. Stræk 5-10 min. Dyn.Stabilitet (NZ vigtig, øvelsesvalg?)5 rep x 3 til 15 rep x 3. 3 x ugl.
II. Hjemmetræn.: McK/Williams + bækkenmob + styrke ryg, abd – 8-10-15 rep, 3 x ugl.
III. Ingen bh.
I. Kognitiv (behavioral graded activity) + ind. tilrettelagt træning – fokus aktivitet & ”no fear”, dagbog. 30 min x 18 (max) i 12 uger.
II. Alm. uspecificeret bh.
Ptt. med betydelige symptomer efter opr. + oplæring terapeuter til BGA + BGA i.f.t. opr. Pt.?
Donaldson
2006
I. 8 uger indledning; 3x 10, 12, 15 – 9 uger hypertrofi; 3x12, 10, 8 – 9 uger styrke; 3x10, 8, 6. (8 øv. i
maskiner; sidd bænkpres, sidd/ligg træk, nakketræk, benpres, curl haser, biceps curl, triceps træk +
tr.bold.). + ergomisk løftevejl. (inkl squat)
II. Ingen bh. – holde sig aktiv
Signifikant effekt bg grupper – I. færre sygedage, lægebesøg, fysisk bedre
Litter atursøgning
Danielsen
2000
Side 20 Fag og Forskning 2009
Filiz 2005
I. superviseret MedX system (isolerer den enkelte muskel ved træning); rygext, aerobic, UE styrke
(dynamisk + isom for rygext)
II. Hjemmeøvelser udl. fra hosp.
I. Rygskole + dynamisk stabilitet (indl stræk + NZ – abd/bækkenløft m/u benløft, stræk haser,
fremligg arm-benløft, knæ4stå, stå step, sliding v væg, fremfældning/squat). + cykling 15 min.
Initialt 5 rep x 3 indtil 15 rep x 3. Hver seance á 90 min.
II. Rygskole + hjemmeøv. (inkl McK/Williams). 3 x ugtl
III. Ingen bh – holde sig aktiv.
Millisdottir
I. Tidlig neuromuskulær træning (rygligg skråt elastiktræk, fremligg skråt armløft m vægte, diago2007
nalt løft på bold, stå træk m elastik), mange rep, lav belastning + hjemmeøv. 40-60 min x 2 ugtl i
4 uger, herefter selvtræning (i alt 22 x)
II. Konventionel træning/bh træningscenter via fysioterapeut. I alt 26 x.
Dropout 18% (13/69)
Scrimshaw
I. Standard bh + neural mobilisering
2001
(mob 2 x dgl i 1 uge – hjemmeøv. 6 uger)
II. Standard bh (hjemmeøv. 6 uger)
Standard = isom + dyn øv. for UE og trunkus.
Fokus neural mob, hvorfor træning ikke er beskrevet tilstrækkelig – effekt af træning ?
? = Ikke oplyst, bh = behandling, abd = abdominal, mm = muskler, McK = McKenzie, ANT = nerve mobiliserende
øvelser, ext = ekstension, col = columna, SLR = straight leg raise, NZ = neutral zone i columna, BGA = behavioral
graded activity, opr = operation.
Litter atursøgning
Choi 2005
Side 21 Fag og Forskning 2009
Behandlingsforløbet er delt op i 4 faser – fra operation
på hospitalet til afsluttet genoptræning på Ryg- og
Genoptræningscenter København.
Der er opstillet mål for hver fase.
Hvis målet ikke er opfyldt, kan forløbet modificeres.
Mål for hele forløbet
•Patienten er helt eller delvist vendt tilbage til oprindeligt arbejde / dagligt aktivitetsniveau.
•Patienten er i gang med opbyggende og forebyggende
træning.
•Patienten har tilnærmelsesvis genvundet sin smidighed og tør bevæge sig.
•Patienten er i gang med at forbedre sin ergonomiske
praksis.
Ressourceforbrug
Der forventes et tidsforbrug på omkring 5-6 timer, fordelt på 3-5 individuelle behandlinger, efterfulgt af holdtræning i 7-8 uger (2 x ugtl).
Restriktioner
•Specifikke restriktioner skal fremgå af operationsbeskrivelse.
•Generelt skal patienten udnytte sin aktuelle bevægelighed i lænden, men undgå varige symptomprovokerende belastninger.
 Tilstræbe variation af arbejdsstillinger.
 Undgå statiske foroverbøjninger / mange gentagne
foroverbøjninger.
Bil
 2 uger efter operation.
Cykel
 4 uger efter operation.
Motion
 Svømning 2 uger efter operation.
 Løb og stavgang 4-6 uger efter operation.
 Kontaktsport 6 måneder efter operation.
Løft
 Undgå tunge løft over 10 kg i 3 måneder efter operation.
De ovenstående punkter er et gennemsnit af de enkelte
hospitalers bemærkninger til forløbet efter operationen,
men er primært afhængig af den enkelte patients funktionsniveau.
Fase 1 (0-3 uger postoperativt)
Varetages af hospital:
Medicinering og instruktion i mobilisering, begyndende
aktivering af relevant muskulatur (stabiliserende mm.).
Henvisning til genoptræning og genoptræningsplan.
I tilfælde af komplikationer eller recidiv er det det opererende hospitals ansvar at behandle patienten.
Fase 2 (3-6 uger postoperativt)
3-5 individuelle behandlinger.
Generelle retningslinjer for genoptræningsforløbet
Genoptræningsforløbet er baseret på træning på HKP;
fra individuel- til holdtræning, og på daglig træning og
ergonomisk opmærksomhed hjemme, i fritiden og på
arbejdet.
Job og fritid
 Genoptage job efter 4-6 uger efter operationen,
samt begynde skånsomt.
 Undgå tunge løft de første 3 måneder efter operationen.
Mål
•Øge den funktionelle kontrol af columna ved givne bevægelser og stillinger.
•Øge bevægeudslaget i columna i.f.t. aktuelle yderstilling.
•Reducere smerter, som er funktionsnedsættende.
•Arbejde med patientens forståelse for sammenhængen mellem smerte / nedsat funktion og den fysiske
årsag hertil.
Litter atursøgning
Retningslinjer for genoptræning efter
lumbal diskusprolapsoperation
Side 22 Fag og Forskning 2009
Undersøgelse
Behandling
•Funktionel træning med udgangspunkt i testresultater og med ergonomisk fokus. Begyndende læring af
hensigtsmæssige bevægemønstre og stillinger.
•Progredierende stabilitetstræning, og evt. begyndende styrke-udholdenhedstræning.
•Mobiliserende øvelser i.f.t. at normalisere bevægelighed.
•Instruktion i hjemmetræning og udlevering af skriftligt materiale ved behov.
•Gerne begynde eller motivere til kredsløbsfremmende
foranstaltninger.
Behandling
•Funktionel træning med fokus på fortsat læring i.f.t.
træning af lumbal stabilitet og kontrolleret mobilitet,
samt muskulær styrke-udholdenhed omkring trunkus.
•Styrke-udholdenhed og smidighedstræning for UE.
•Integrering af temaer (anatomi, ryggens funktion, arbejdsstillinger, træningsprincipper, smertecoping) i
den fysiske træning.
Information
Vejledning i træning m.m.
Identifikation af problempatienter
Information
Ved varig forværring af præoperative ryg- eller bensmerter og ved manglende evne til at mestre træning på
hold af psykosociale grunde, tilrettelægges enten
1) et mindre krævende hold.
2) individuel behandling.
3) en afsluttende konsultation (se fase 4).
Gennemgå anatomi og operationsmetode (hvis behov).
Vejlede i ergonomi – job, huslige gøremål, idræt/motion.
Fase 4 (13-17 uger postoperativt)
Afsluttende individuel konsultation.
Identifikation af problempatienter
•Ved kraftig forværring af smerter og ved progredierende rodtrykstegn fremskyndes patientens kontroltid på henvisende hospital.
•Ved manglende reduktion af bensmerter eller generel
forværring af præoperative symptomer klassificeres
patienten a.m. Laslett/Petersen m.h.p. identifikation
af evt. konkurrerende smertekilde.
•Patienten behandles i henhold til konklusion på klassifikationen indtil niveau for standardforløb er nået.
Fase 3 (6-13 uger postoperativt)
Hold med 10 patienter i 1½ time, 2 gange ugentligt i 8 uger.
Fortsat individuel behandling
Mål
•Repetere tidligere gennemgået stof.
•Tage stilling til behov for yderligere behandling eller
eventuel videre udredning.
Undersøgelse
•Anamnese – værre/bedre i forhold til forløbsstart,
status på patientdefinerede funktionsmål.
•Neurologisk undersøgelse.
•Inspektion og bevægelighed.
•Neuromotorisk kontrol.
•Mekanisk diagnostik og terapi.
Behandling
Standard er at patienten fortsætter træning på hold –
løsning a) - men hvis dette ikke kan lade sig gøre, benyttes løsning b).
Mål
•Forbedre stabilitet, koordination, postural balance,
styrke- udholdenhed.
•Øge viden om ryggens anatomi og funktion.
•Forbedre ergonomisk praksis.
Repetere program, vejledning i forhold til daglige aktiviteter, videre udredning.
Information
Brochurer.
Vejledning i fortsat fysisk aktivitet.
Identifikation af problempatienter
Manglende smertereduktion.
Manglende opfyldelse af patientdefinerede funktionsmål.
Usikkerhed på tilbagevenden til arbejdsmarkedet.
Litter atursøgning
•Anamnese obs. røde flag
obs. gule flag (prognostiske faktorer).
patientdefinerede funktionsmål.
•Inspektion.
•Bevægelighed.
•Neurologisk undersøgelse
•NMK-funktionstest
•MDT-undersøgelse
•Arbejde med patientens forståelse for sammenhængen mellem smerte, nedsat funktion og den fysiske
årsag hertil.