SKADEANMELDELSE Autoskade/påhængsvogn _______________________________________________________________________________________ Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har været udsat for og dens omfang. Derfor beder vi dig besvare spørgsmålene omhyggeligt og supplere, hvis der er specielle forhold, som ikke bliver belyst tydeligt nok i anmeldelsens rubrikker. Generelt gælder det, at reparationer ikke må påbegyndes eller skadede effekter bortkastes, før vi eller vores taksator har givet tilladelse eller erstatningen er udbetalt. Ved anmeldelse af tyveri til politiet, skal Alpha Insurance oplyses som selskab. Hvis du står over for et problem, som kræver en meget hurtig løsning, er du selvfølgelig velkommen til at kontakte os. Vi beder dig venligst returnere anmeldelsen. Venlig hilsen Skadeafdelingen _______________________________________________________________________________________ DFA FORSIKRINGSAGENTUR ApS Att: SKADE John Tranums Vej 23 6705 Esbjerg Ø Tlf. +45 73 40 41 44 www.dfaforsikring.dk [email protected] CVR. 29 80 66 91 Side 2 af 4 1. Reference Policenummer: DFA- 2. Forsikringstager Navn: CPR nr. : E-mail : Adresse: (vej og by) 3. Det forsikrede køretøj Registreringsnummer: 4. Føreren Navn: Fabrikat: Første indregistreringsdato og år Er der helt eller delvist momsfradrag for køretøjet? JA NEJ Adresse: (vej og by) 5. Skadetilfældet og politirapport Gyldigt kørekort: JA NEJ Hvor var pågældende ansat? Med ret til at føre kategori: A B C D E I hvilken egenskab førtes køretøjet? (tjeneste, låner, reparatør o.s.v.) Skadedato og tidspunkt: Hvor skete skaden? (vej og by) Er der optaget politirapport? JA NEJ Afkryds skadeomfanget: 6. Omfang Hvilken station? Dit køretøj Spiritusprøve? JA NEJ Modpartens køretøj HUSK, at taksator skal rekvireres og at reparation for selskabets regning IKKE kan finde sted, før accept foreligger! Navn og stilling 7. Modparten (ejeren) Momsregistreret? JA NEJ Adresse: (vej og by) Køretøjets reg.nr.: Forsikringsselskab: Navn 8. Vidner Policenummer: Befandt vidnet sig i din bil? JA NEJ Adresse: (vej og by) Navn Befandt vidnet sig i din bil? JA NEJ Adresse: (vej og by) Navn Befandt vidnet sig i din bil? JA NEJ Adresse: (vej og by) Navn og stilling: 9. Skadelidte Personnummer: Adresse: (vej og by) 10. Skade på person Tilskadekomnes alder Evt. værges navn og adresse Kvæstelsernes art: [email protected] www.dfaforsikring.dk Side 3 af 4 11. Skade på fremmede ejendele – herunder modpartens køretøj Hvilke ting er beskadiget (køretøj, bygning, beklædningsgenstande o.s.v.) Reparationsudgift ca. kr. Har den skadelidte tegnet forsikring for den skaderamte genstand? JA NEJ (f.eks. kasko-, husejer-, indboforsikring) Hvis ja – i hvilket forsikringsselskab? (Oplysninger om modpartens køretøj er besvaret i pkt. 7) Rids over uheldsstedet HUSK – at påføre evt. ”hajtænder”, vognbanelinjer og anden afmærkning 12.Dit køretøj: Modpartens køretøj: Vidner uden for køretøjerne: [email protected] www.dfaforsikring.dk Side 4 af 4 Beskrivelse af uheldet 13. Lygteføring, fart m.v. Gadebelysning på stedet? Hvilke lygter førte dit køretøj? Ingen Positionslys Kørelys Nærlys Fjernlys JA NEJ Gadebelysning på stedet? Hvilke lygter førte modpartens køretøj? Ingen Positionslys Kørelys Nærlys Fjernlys JA NEJ Dit køretøjs fart? (km/t) Modpartens køretøjs fart? (km/t) Kom dit eller modpartens køretøj: 1. På afmærket hovedvej? 2. Fra vej med trekantafmærkning (hajtænder)? 3. Over fortov fra sidevej? 4. Fra markvej, ejendom eller privat grund 14. Beskrivelse af uheldet (selv om der er optaget politirapport) Dit: Modparten: Beskriv omstændighederne ved uheldet så udførligt som muligt, således hændelsesforløbet klart fremgår. Der må især gives oplysninger om oversigtsforhold, afgivelse af tegn ved ændring af kørselsretning, om opbremsning og vigepligt. Ved svingning bedes oplyst, om der blev svinget mod offentlig vej eller mod privat ejendom, P-plads e.l. Brug venligst entydige benævnelser, fx min bil/modparten. ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 15. Skyld Hvem menes at have skylden for uheldet og hvorfor? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 16. Underskrift Undertegnede giver herved selskabet tilladelse til, at indhente oplysninger, der måtte være nødvendige for sagsbehandlingen. Er skaden/sagen anmeldt til politiet, giver jeg samtidig selskabet min tilladelse til at indhente eventuelle oplysninger/rapporter hos dem. Dato [email protected] Underskrift www.dfaforsikring.dk