3 Års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje?
3 Års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende prøve for Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Afleveringsdato: 4. juni 2015 Udarbejdet af: Sundhedsplejerske studerende Mette Fredensborg Sølbeck Studienummer: 191749 Vejleder: Mette Strømfeldt Lind Censor: Jane Zenker Bergenhagen Antal anslag m mellemrum: 71.268 Resumé Baggrund Sundhedsstyrelsen anbefaler, at den kommunale sundhedstjeneste tilbyder familier, med børn i 3 års alderen, et livsstilsbesøg, med formålet at forebygge overvægt. Resultater fra kvalitetsudviklingsprojekter tyder på, at man herved kan nedsætte risikoen for overvægt bland indskolingsbørn. 11 kommuner i DK tilbyder 3 års besøg. Problemformulering Hvilken sundhedspædagogisk tilgang fordrer 3 års besøget, med fokus på livsstil, sundhedsfremme og forebyggelse. Metode Casestudiemetoden, med hermeneutisk analyse for, at forstå hvilken sundhedspædagogisk metode der fordrer 3 års besøget. Resultater ”Du bestemmer metoden” ud fra Arborelius, fordrer 3 årsbesøget. Herigennem skal shpl afklare familiens værdier og opfattelser af sundhed og derudfra være katalysator for indre motivation til livsstilsændringer i familien. Det foreslås, at der lave et kvalitetsudviklingsprojekt, på livsstilsbesøg af shpl, allerede når børnene er 8 måneder gamle, da livsstilsvaner grundlægges tidligt i livet. 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning.......................................................................................................................................... 3 2.0 Problembeskrivelse ........................................................................................................................... 4 2.1 Lovgivning og anbefalinger ........................................................................................................... 4 2.2 Overvægt ....................................................................................................................................... 4 2.3 3 års besøg .................................................................................................................................... 6 2.4 Problemafgrænsning ..................................................................................................................... 8 3.0 Problemformulering .......................................................................................................................... 8 4.0 Metode .............................................................................................................................................. 8 4.1 Begrundelse for valg af casestudiemetode ................................................................................... 9 4.1.1 Videnskabsteoretisk perspektiv ........................................................................................... 11 4.2 Praksis-Case ................................................................................................................................. 12 4.3 Indkredsning af dilemmaer ......................................................................................................... 13 4.4 Valg af fokuspunkter ................................................................................................................... 14 4.5 Forforståelser – umiddelbar refleksion ....................................................................................... 15 4.5.1 Spændingsfeltet ................................................................................................................... 15 4.5.2 Livsstilsændringer................................................................................................................. 15 4.5.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål? ................................... 16 4.6 Videnssøgning – systematisk refleksion ...................................................................................... 16 4.6.1 Spændingsfeltet ................................................................................................................... 16 4.6.2 Livsstilsændringer................................................................................................................. 17 4.6.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål? ................................... 21 5.0 Etiske overvejelser ...................................................................................................................... 22 6.0 Analyse og diskussion med fremstilling af teori.............................................................................. 22 6.1 Spændingsfeltet .......................................................................................................................... 22 6.2 Livsstilsændringer........................................................................................................................ 26 6.2.1 Kritik af metoden.................................................................................................................. 31 6.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål? .......................................... 31 7.0 Konklusion ....................................................................................................................................... 34 8.0 Perspektivering................................................................................................................................ 35 1 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 8.1 Evaluering .................................................................................................................................... 37 9.0 Litteraturliste ................................................................................................................................... 38 2 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 1.0 Indledning ”Andelen af overvægtige børn ved skolestart kan reduceres ved at indføre obligatoriske 3-års hjemmebesøg, af sundhedsplejersken i hele landet. Det er i tråd med Forebyggelseskommissionens anbefalinger om at erstatte 3-års undersøgelsen i almen praksis med et 3-års hjemmebesøg af sundhedsplejersken” (Dansk sygeplejeråd, 2015). Jeg har gennemført mine kliniske perioder, som sundhedsplejerske studerende, i Vejen kommune. Her har man siden 2009 tilbudt hjemmebesøg, ved første barn, når barnet er 2,7 år (mellem 2,5 og 3 år). Man implementerede ordningen på baggrund af mange overvægtige børn, i indskolingen i Vejen kommune (i 2006: 6,7 %)(Børnedatabasen, 2014) samt efter inspiration fra lignende projekter. Bl.a. et gennemført i Høje Taastrup fra 2004-2005 (Olsen, 2005). Ifølge ledende sundhedsplejerske (shpl) i Vejen kommune, Ulla Bjørn, er indsatsen i Vejen kommune endnu ikke evalueret. Dog er man i gang med dette og regner med der ligger en evaluering af 2,7 års besøget til sommer i år (Bjørn, 2015). Målet med besøgene er, at sætte fokus på kost, bevægelse og motorik og dermed forebyggelse af overvægt og livsstilssygdomme senere i livet. Barnet måles og vejes. Man finder ikke så mange overvægtige børn ved besøget men ved, at kigge på kostvaner er forventningen. at overvægt kan forebygges. Når shpl finder et overvægtigt barn er der relevant opfølgning, at tilbyde enten i kommunal eller regionalt regi (Ibid, 2015;Brems, 2014). Jeg finder forebyggelse af overvægt utrolig spændende og vigtigt. Derfor overraskede det mig også, at finde ud af, at jeg oplevede 2,7 års besøgene særligt udfordrende. Det, at komme på besøg hos en familie (jeg aldrig havde mødt før) og sætte fokus på noget så følsomt som deres kost og bevægelse, oplevede jeg som svært. Jeg oplevede ofte et dilemma i, at jeg på den ene side, gennem tillid og anerkendelse, skulle opbygge en god relation til familien, på kort tid, og på den anden side skulle påpege de faktorer, som familien med fordel kunne ændre i forhold til kost og bevægelse. Særligt i familier vis livsstil var langt fra Sundhedsstyrelsens (SST) anbefalinger og som var overvægtige. Derfor vil jeg, i denne opgave, sætte fokus på livsstilsbesøg af shpl. Jeg vil i resten af opgaven kalde det 3 års besøg, velvidende, at der er forskel på hvornår de forskellige kommuner vælger, at tilbyde besøget (2½-3½ år). Jeg vil sætte fokus på hvilken sundhedspædagogisk metode der bør benyttes for, at opnå sundhedsfremmende og forebyggende effekt. 3 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 2.0 Problembeskrivelse 2.1 Lovgivning og anbefalinger Ifølge sundhedsloven, har kommunerne pligt til, at tilbyde en generel sundhedsfremmende og forebyggende indsats til alle børn og unge, dette for, at sikre børn og unge en sund opvækst og skabe gode forudsætninger for, en sund voksentilværelse. Denne indsats skal dels være individorienteret og rettet sig mod alle børn. Desuden skal børn med særlige behov tilbydes en særlig indsats (LBK nr. 1202, § 120 og 121). I ”Vejledning om forebyggende undersøgelser til børn og unge”, anbefales det, at sundhedsplejen tilbyder et besøg mellem 1-5 års alderen for, at skabe en sammenhængende indsats, bl.a. med henblik på, at forebygge udvikling af overvægt (SST, 2011). I 2012 Udgav SST forebyggelsespakkerne. I forebyggelsespakken ”Overvægt”, anbefales det ligeledes, at der tilbydes livsstilsbesøg af shpl til alle familier med 3 årige børn (SST, 2013). Det er op til hver enkelt kommune, at tilrettelægge den kommunale sundhedstjeneste således man skønner sundhedsloven, bekendtgørelsen og vejledningen er opfyldt (Nielsen, 2012). Dette medfører derfor også, at der er stor forskel på kommunernes servicetilbud, herunder også, om der i kommunen tilbydes 3 års besøg. Der er ifølge dansk sygeplejeråd 11 kommuner der tilbyder 3 års besøg i dag (Dansk sygeplejeråd, 2015). Det er således en klar anbefaling fra SST, at kommunerne tilbyder livsstilsbesøg af shpl. 2.2 Overvægt I 2012 blev overvægt skønnet til, at koste 1.691 mio. kr. for sundhedsvæsnet. En gennemsnitskommune med 50.000 indbyggere skønnes, at have en udgift på 5,6 mio. årligt til overvægt, behandling og sygedom i forbindelse med overvægt. Dertil kommer udgifter relateret til førtidspension (190 mio.) og 1,8 mio. ekstra fraværsdage pga. overvægt og sygdomme relateret hertil (SST, 2013). Overvægt er dermed dyrt for samfundet. I de industrialiserede lande er overvægt blandt børn et kæmpe problem. I USA anslås 36% af børn, at være overvægtige eller svært overvægtige (Mckee et al, 2010). Danmark er overvægt og svær overvægt blandt børn ligeledes et folkesundhedsproblem, der har taget til gennem de sidste 50 år (Heitmann, 2013). Rapporten ”Børns sundhed” bygger på tal fra ”databasen børns sundhed”. Denne database består af shpl indberetninger om børns vægt mm. Her fandt man, at overvægt bland 4 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 indskolingsbørn i 2007-2008 var 15,9% blandt piger og 11,6% blandt drenge. Tal for førskolebørn er lidt mere usikre, men estimeres til 10% (Jørgensen et al, 2013). Overvægt og især svær overvægt blandt børn har store fysiske og psykiske konsekvenser. Overvægtige børn opfattes hyppigere som sjuskede og udisciplinerede og med ringe chance for, at opnå succes senere i livet. Det er typisk de psykosociale problemer der er fremtrædende i børneårene, men ved svær overvægt, kan ligeledes opstå fysiske følgetilstande, allerede i barnealderen, se figur 1 herunder: Figur 1: Psykosociale Fysiske Mobning Forstadier til NIDDM Stignatisering Hypertension Lavt selvværd Dårligere livskvalitet Forhøjet kolesteroltal depression Nedsat leverfunktion Fedtlever Galdesten (Heitmann, 2013) smerter i knæ og hofter Nyere dansk forskning viser desuden, at fedme i barndommen øger risikoen for senere udvikling af cancer, hjertesygdom og tidlig død (Baker et al, 2007). Hermed er det tydeliggjort, at overvægt er et stort problem, både samfundsøkonomisk og for det enkelte barn. Forebyggelse og sundhedsfremmende tiltag er derfor yderst relevante både på samfundsniveau og individniveau. Der er i samfundet i disse år en modsatrettet tendens. På den ene side har der aldrig været så mange motionister (gælder både børn og voksne) og så meget fokus på sund mad og sunde vaner. På den anden side er der flere og flere der er overvægtige og bl.a. har ventelisterne til julemærkehjemmene aldrig været længere. Det er et paradoks, at vi på den ene side lever usundt og risikerer, at blive syge, selv om, vi faktisk godt ved, hvordan vi bør leve, hvis vi ønsker, at leve sundt og længe (Munch, 2013). Det tyder derfor på, at det ikke er oplysningskampanger og viden om sund livsstil der mangler. Derimod er svaret måske en sundhedspædagogisk indsats, hvor man finder frem til, hvad der giver mening for den enkelte familie for, at kunne ændre vaner til gavn for børnene på sigt. 5 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Professor, dr.med Torben Jørgensens pointerer, at sundhedsadfærd er en central faktor i udvikling af kroniske sygdomme (Jørgensen, 2013). Sundhedsadfærd ”en adfærd, som…borgere bevidst eller ubevidst udviser, og som påvirker deres livsstil og dermed deres sundhed” (SST, 2005 s 48). Sundhedsadfærd omfatter både bevidste og ubevidste handlemønstre som går igen i den daglige adfærd. Når en adfærd udvikler sig til ubevidste handlemønstre, er der tale om en vane. Det er et problem når vanerne er sundhedsskadelige (som fx, at spise meget sukker og ikke få det sufficiente ernæring som man har behov for). Vaner kan ofte være svære, at ændre og i en sundhedsmæssig sammenhæng ville det optimale være, at sundhedsfremmende adfærdsmønstre udvikler sig til vaner. En vigtig faktor, for valg af livsstil er personens opvækst, uddannelse og omgivelser (Jørgensen, 2013). Med denne viden om sundhedsadfærd og livsstilsvaner, må det netop være i barndommen forebyggelsen skal sættes ind – altså inden de dårlige vaner bliver for indgroet i barnets liv, for herved, at påvirke vanerne på lang sigt, så de sundhedsfremmende adfærdsmønstre bliver til vaner. 2.3 3 års besøg Store internationale reviews der har vurderet, at interventioner til forebyggelse af overvægt kun har moderat effekt. Man mangler således stadig viden om, hvad der virker i forhold til forebyggelse af overvægt (Heitman, 2013). Særlig i forhold til primær forebyggelse af overvægt (Peirson et al, 2015). Der er dog flere danske kommuner der har lavet kvalitetsudviklingsprojekter på 3 års besøg og har monitoreret projekterne både via kvantitative og kvalitative data. Høje Taastrup Kommune gennemførte i 2004-2005 et projekt, hvor familierne med 3½ årige børn blev tilbudt livsstilsbesøg af deres shpl. 81 % af familierne tog imod besøget. I figur 2 præsenteres udvalgte fund: 6 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Figur 2 Fund 3½ årige havde et overraskende stort indtag af usundt 5% lå over 97 % percentilen 33% fik serveret saft hver dag 33% får fast food ugentligt. 50% af de overvægtige fik fastfood ugentligt 66% af de overvægtiges forældre anså ikke barnet for overvægtigt 25% af de overvægtige fik mælkesnitte/danone dagligt Familierne beskriver generelt børnene som meget aktive samt, at de gerne vil lege ude. Mange familier har dog svært ved, at opfylde børnenes behov for bevægelse, 60 min dagligt (SST, 2012). Kun havdelen af børnene går eller cykler selv til børnehave. Det pointeres, at mange forældre er bevidste om sund kost og motion. Mange har dog svært ved, at omsætte det til deres dagligdag og finder det ikke relevant for netop dem. Mange er heller ikke klar over, hvor lidt sukker der faktisk anbefales til børn på 3½ år samt de øvrige anbefalinger for kost og motion til aldersgruppen. flere giver udtryk for, at de føler sig forvirrede over de mange budskaber og kampagner om sund kost og motion og finder det godt, at shpl hjælper dem med, at finde ud af, hvad der gælder specifikt for deres børn og familie (Olsen, 2005). Overvægt ved indskoling før og efter 3½ års besøget, præsenteres i figur 3: Figur 3 Skoles tart 2004 - 3½ års besøg 10% overvægti ge Skoles tart 2006 + 3½ års besøg 5% overvægti ge (Ibid, 2005) Dette kunne tyde på, at 3 års besøg virker efter hensigten i forhold til, at forebygge overvægt i indskolingen. Men hvilken sundhedspædagogisk metode er den mest effektive? 7 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 2.4 Problemafgrænsning Der er mange muligheder for, at lave forebyggende og sundhedsfremmende interventioner i forhold til børn og overvægt. Forskningsresultater der tyder på, at årsagerne til fedme og overvægt skal forebygges tidligt i livet, endda helt tilbage til før undfangelsen, i fostertilværelsen og i spædbarnealderen. I en kvantitativ amerikansk, prospektiv fødselskohorte, fra februar 2015 konkluderes det, at appetit og regulering af energibalance allerede programmeres tidligt i livet. Her finder man fem risikofaktorer som giver øget risiko for overvægt i fire og seks års alderen: Moders overvægt før graviditet (BMI>30), overdreven vægtøgning eller rygning i graviditeten, lav D-vitamin status under graviditeten samt amning under 1 måned. Man fandt, at der var fire gange så stor risiko for overvægt for børn med fire eller flere risikofaktorer (Robinson et al, 2015). Hermed tyder det på, at man kan man argumentere for, at jo tidligere man intervenerer, gerne inden graviditeten, jo bedre. Der er dog modsat undersøgelser der tyder på, at familier bliver mere motiveret for, at ændre mad – og måltidsvaner når der kommer børn til (Haastrup, 2013). Desuden er 3 års besøget en anbefalet forebyggelses intervention. Derfor vil jeg, arbejde med denne, velvidende, at forebyggelse og sundhedsfremme på et endnu tidligere tidspunkt ville være godt og måske bedre. Dette leder mig frem til følgende problemformulering. 3.0 Problemformulering Hvilken sundhedspædagogisk tilgang fordrer 3 års besøget, med fokus på livsstil, sundhedsfremme og forebyggelse af overvægt? 4.0 Metode Afsnittet indeholder: • Redegøre for valg af casestudiemetoden • Opgavens videnskabsteoretiske perspektiv • Præsentation af praksiscase • Præsentation af dilemma • Præsentation af de tre fokuspunkter • Forforståelser i forhold til hvert af de tre fokuspunkter 8 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 • Videnssøgning med begrundelse for valg af teori til, at analysere og diskutere fokuspunkterne med • Kort afsnit om etiske overvejelser i forhold til casestudiemetoden 4.1 Begrundelse for valg af casestudiemetode Sundhedspleje, befinder man sig i et spændingsfelt mellem videnskab og profession. Dette kalder på en metode der tager sit udgangspunkt i praksis, som en særlig læringsmæssig kontekst for udvikling af viden og kunnen. Dette er netop hvad praksiscase metoden har til hensigt. Ved, at egne oplevede dilemmaer, problemer, bekymringer, tvivl, undren, nysgerrighed eller ubalance, fra praksis, gøres til genstand for nærmere analyse og vurdering, er det muligt, at løfte iagttagelser og hverdagsbeskrivelser til systematisk refleksion, med begrundede handleovervejelser til følge (Rokkjær&Højberg, 2009). Derfor er denne metode ideel til besvarelse af problemformuleringen, da jeg netop i flere 3 års besøg har oplevet dilemmaer, tvivl og undren, som mangler svar. Læringen, via casestudiemetoden, sker når man bevæger sig fra det specifikke til det generelle. Der er transferværdi i alle læringstrinene. F.eks. vil blot valg af fokus, medføre øget opmærksom på et givent område. Desuden vil det, at et dilemma sættes på begreber og italesættes have stor betydning for praksis (Ibid, 2009). Helle Winther, Lektor Ph.d., Institut for Idræt og Ernæring skriver om praksisfortællinger, at de er mikrohistorier, som ofte afspejler problematikker, som findes på et makroplan. Selv om praksisfortællinger er unikke og umulige, at efterprøve/genskabe vil de, ofte ramme noget centralt og alment i profissionen. Her er idealet ikke, som det klassiske videnskabssyn, objektivitet og værdineutralt. Derimod har praktikerforskeren mulighed for, at stille andre typer af spørgsmål og kan opdage dimensioner i processer og betydninger, som kun kan opfanges på baggrund af et kvalitativt dybtgående engagement. Herved bliver subjektiviteten ikke en hindring, men et redskab til reflektivitet og forståelse (Winther, 2011). Derfor mener jeg, at netop denne metode er velegnet til, at besvare problemformuleringen med. Jeg har oplevet udfordringer i 3 års besøget i praksis, som jeg ønsker, at lære af på et dybere og mere analytisk niveau. Ud fra umiddelbar og systematisk refleksion gemme denne opgave, ønsker jeg, at skabe ny viden i forhold til, hvilken sundhedspædagogisk tilgang der fordrer 3 års besøget med fokus på livsstil, med sundhedsfremme og forebyggelse som mål. Praksiscase metoden er en analysemodel, der præsenteres her: 9 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Figur 4 (Rokkjær&Højberg, 2009 s. 18) For, at opgaven følger opgavekriterierne for afsluttende prøve for specialuddannelsen til sundhedsplejerske (uddannelseshåndbogen, 2014/15) og dermed kriterierne for en videnskabelig opgave, vil jeg her redegøre for, hvilke afsnit de forskellige dele af praksiscase metoden skrives i. • Metode • praksis-case præsenteres afsnit 4.2 • Indkredsning af dilemmaer i afsnit 4.3 • Valg af fokuspukter i afsnit 4.4 • Forforståelse (umiddelbar refleksion) i afsnit 4.5, her vil jeg begrunde valget af de tre fokuspunkter og mine forforståelser i forhold til disse gøre eksplicitte. • videnssøgning (systematisk refleksion) i afsnit 4.6, her vil jeg begrunde mit valg af teori. • Analyse og diskussion • Udredning (tolkning) i afsnit 6.0. Hvert fokuspunkt analyseres og diskuteres i afsnit i et afsnit, hver for sig. • Konklusion • Afsnit 7.0. Her samles delene fra Udredning (tolkning) til en ny helhedsforståelse jf. den hermeneutiske cirkel. • Perspektivering • Handleovervejelser vil blive præsenteret i afsnit 8.0 10 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 • Evaluering i afsnit 8.0, vil jeg kort evaluere studieprocessen og læringsværdien i denne 4.1.1 Videnskabsteoretisk perspektiv Casemetoden har reference til hermeneutikken, idet formålet her er, at forstå og fortolke fænomenerne i deres historiske og kulturelle kontekst (Rokkjær&Højberg, 2009). Hermeneutikken er en metode inden for den kvalitative forskning, idet kvalitativ metode har forståelse som sit formål og afdækker subjektive oplevelser, vurderinger, meninger og værdier (Launsø et al, 2011). Da jeg ønsker, at forstå hvilken sundhedspædagogisk tilgang, der fordrer livsstilsændringer vil opgavens teoretiske referenceramme også være hermeneutisk. Jeg tager udgangspunkt i den tyske filosof Hans George Gadamars fremstilling af hermeneutikken. Der er flere nøglebegreber i hermeneutikken, som jeg i dette afsnit vil fremlægge samt redegøre for hvordan jeg vil bruge i forhold til besvarelse af min problemformulering. Forståelse udgøres af forforståelse og fordomme. Forforståelse betyder, at der altid går en tidligere forståelse forud for vores nuværende forståelse. Man kan ikke gå forudsætningsløst til et fænomen, man ønsker at og forventer, at forstå. Forståelsen af et fænomen er ikke begrænset til fænomenet i sig selv, men er altid indlejret i en på forhånd givet forståelsesramme – hvilket Gadamar kalder for forståelseshorisonten. Det er det synsfelt, som omfatter alt hvad der kan ses fra en bestemt synsvinkel. Fordomme ligger ligeledes til grund for vores forståelse og mennesket vil altid være præget af en forudindtaget mening om det fænomen der er i spil. Det er ”domme gjort på forhånd”, ifølge Gadamar har de deres oprindelse i vores kultur, tradition og historie. Det er af afgørende betydning man er sine forforståelser og fordomme bevidst når man ønsker, at forstå et fænomen, da man herved kan sætte dem i spil og få dem ændret, af- eller bekræftet. Gadamar gør herved op med positivismens videnskabsideal om værdifri forskning i betydningen fordomsfri forskning (Højbjerg, 2013). I afsnit 4.5, vil jeg, jf. casestudiemetoden, redegøre for mine forforståelser, til hvert af de tre fokuspunkter, som jeg har fundet via min praksis-case. Herved vil de synliggøres og jeg kan arbejde med casen uden, at være ubevidst styret af mine forforståelser. Forståelse er indlejret i en cirkulær begrundelsesstruktur, som kaldes den hermeneutiske cirkel, den måde vi er i stand til, at begribe og forstå verden på. Når der sker et forstående møde med genstanden (f.eks. en tekst) tales der om horisontsammensmeltning. Den cirkulære vekselvirkning mellem del og helhed, betegner bevægelsen i horisontsammensmeltningen. Herved kan man få 11 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 provokeret sin egen forståelse af verden og få udvidet sin horisont og revurderet sine fordomme og forforståelser (Højbjerg, 2013). Ved, at finde dilemmaer og fokuspunkter i praksis-casen, vil jeg tage dele ud af denne til nærmere bearbejdning med teori. Herved vil jeg opnå horisontsammensmeltning via den hermeneutiske cirkel, vekselvirkningen mellem del og helhed. Bearbejdningen af delene (fokuspunkterne) skulle gerne føre til en ny helhedsforståelse, som kommer frem via analyse og diskussion og opsummeret i konklusionen. 4.2 Praksis-Case 2,7 års besøg ved Bo. Mor er overvægtig og en stille person, siger ikke meget og svare ikke med mange ord. Virker lidt mut og genert i starten. Hun tør dog op undervejs. Bo er en glad dreng, der gerne viser mig hans værelse og alt hans fine legetøj. Det lykkes ret hurtigt at, få ham vejet og målt. Bo vægt ligger i den lave ende på vægtkurven, men dog inden for normalen. Det bekymrer mor, at han vejede det samme, som ved 2 års undersøgelse hos lægen. Mor fortæller, at det er svært, at fastholde Bo ved måltiderne og hun er bekymret fordi han ikke spiser ret meget. Han er kræsen, spiser ikke særlig gerne kød, grønt eller kartofter. Vil gerne have pasta. Han er glad for rugbrød, særligt i dagplejen. Han er ofte ikke sulten til måltiderne, ifølge mor og han er bedst til, at spise mellem måltiderne, som han får når han beder om det. Som fx kiks, rosiner, kakaomælk, hvidt brød, sodavand men også ofte vingummi. Mor er bekymret for Bos vægt og synes det er godt han spiser noget trods alt. Far kommer hjem cirka halvejs inde i besøget. Han er lastbilchauffør og ryger. Bo spørger ham straks efter noget, at spise (klokken er 11). Far henter vingummi og cola til Bo, som Bo spiser. Familien består også af Bos halvstorebror på 13 år (fars) som bor hos familien hver anden uge. Ifølge mor sidder han ikke ved bordet ret længe når de spiser, men går hurtigt hen og ser fjernsyn eller spiller Ipad. Dette er med til, at skabe en stemning af opbrud omkring måltidet ifølge mor, hvilket hun ikke oplever, som et hyggeligt måltid. Bo sidder derfor heller ikke længe ved bordet og det ender tit med, at mor skal lokke ham hen til bordet og give ham en mundfuld mad når det passer ham. Dette er også blevet et mønster til de måltider hvor storebror ikke er hos familien. 12 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Bo er alderssvarende motorisk. Familien har en dejlig have, hvor Bo leger meget. Mor er god til, at tage sig tiden til, at gå med ham ud og det ses tydeligt, at Bo er helt fortrolig med legetårnet, gyngerne og ruchebanen. Han gynger, rucher, cykler på løbecykel og hopper på trampolin men jeg er på besøg. Vi får en snak om kost i dagligdagen. Det bliver hurtigt klart for mig, at Bo får meget sukker i form af slik, kage, kiks. Saft og juice hver dag. Hvilket svarer, til det jeg ser under besøget. Jeg vejleder familien ud fra SST anbefalinger og mor er meget interesseret i min vejledning. Far giver udtryk for, at det er noget pjat med alt det sukker hysteri. Det var der ikke så meget fokus på da han var dreng og han er da blevet god nok, som han siger. I øvrigt er Bo jo heller ikke for tyk – tværtimod som far siger. Jeg anerkendte familien i forhold Bos motorik og roste dem for, at gå med ham ud, at lege hver dag. Da jeg vejledte i forhold til hvordan mellemmåltider til børn kan håndteres, hvor ofte og hvad de kan indeholde, sagde far ”..nu skal man heller ikke være for frelst..” ”..jeg tror Bo har godt af, at få det vi kan få ham til, at spise..” ”..drengen skal jo have mad..” osv. 4.3 Indkredsning af dilemmaer Casen nærlæses og her beskrives de dilemmaer og problemstillinger der ses i casen (Rokkjær&Højberg, 2009). Med andre ord tages dele ud af helheden til nærmere analyse, jf. den hermeneutiske cirkel. 1. Mor er stille og det tager tid, at få opbygget et tillidsfuldt forhold til hende versus den korte tid besøget er nomineret til. 2. Bos vægt skaber en bekymring hos mor og tvivl hos mig i forhold til om han vokser som han skal. 3. Måltiderne i form af stemning af opbrud samt måltiderne ikke opleves som hyggelige versus mors ønsker for måltiderne i familien 4. Bos kræsenhed 5. Maden skal lokkes i Bo – det giver meget fokus på maden og hvor meget han spiser 6. Bo spiser bedre i dagplejen 7. Usunde og mange mellemmåltider versus Bo der ikke spiser meget til hovedmåltiderne 8. Bo får meget sukker i hverdagen 9. Fars tilgang/holdning til Bos vægt og hvilken mad han derfor børn spise 13 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 10. Mor virker interesseret i min vejledning, far virker til, at være i opposition til min vejledning 11. En sund vægt – forældrenes holdning versus min viden, som shpl 4.4 Valg af fokuspunkter I enhver case er det mange studiemuligheder og det er nødvendigt, at foretage valg af fokus. (Rokkjær&Højberg, 2009). I forhold til alle mine fokuspunkter ser jeg på dem alle fra mit professionsfaglige perspektiv som shpl. I følgende model samles dilemmaerne, fra forrige afsnit, i tre fokuspunkter til videre bearbejdelse via den hermeneutiske cirkel. Begrundelsen for valg af disse fokuspunkter kommer i afsnit 4.5. 1. fokuspunkt Spændingsfeltet: mellem forældrene og mig som sundhedsplejerske i forhold til Bos kost •Mor er stille og det tager tid at få bygget et tillidsfuldt forhold op til hende versus den korte tid besøget er nomineret til. •Bos vægt skaber en bekymring hos mor og tvivl hos mig i forhold til om han vokser som han skal. •Mor virker interesseret i min vejledning, far virker til at være i opposition til min vejledning 2. Fokuspunkt Tema: livsstilsændringer •Problemer ved måltiderne i form af stemning af opbrud og at måltiderne ikke opleves som hyggelige versus mors ønsker for måltiderne i familien •Bos kræsenhed •Problem at maden skal lokkes i Bo – det giver meget fokus på maden og hvor meget han spiser •Bo spiser bedre i dagplejen •Problem med usunde og mange mellemmåltider versus Bo der ikke spiser meget til hovedmåltiderne •Problem at Bo får meget sukker i hverdagen 3. Fokuspunkt fagfaglige perspektiv: sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål •Dilemma i fars tilgang/holdning til Bos vægt og hvilken mad han derfor børn spise •En sund vægt – forældrenes holdning versus min viden, som sundhedsplejerske, om dette 14 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 4.5 Forforståelser – umiddelbar refleksion Jf. hermeneutikken og dermed casestudiemetoden er det afgørende, når man ønsker, at opnår en ny forståelse, ar man er sine forforståelser bevidst. Derfor vil jeg her, gøre mine forforståelser i forhold til de tre fokuspunkter eksplicitte og begrunde hvorfor jeg har valgt disse fokuspunkter. 4.5.1 Spændingsfeltet I dette spændingsfelt er det flere forforståelser på spil, både hos mig og måske også hos forældrene. Mine forforståelser er, at far er ret dominerende i forhold til mor. Hun er stille og selv om hun virker interesseret i min vejledning, er det fars holdning til kosten, der er domminerende i besøget og min forforståelse er, at den også er det i hverdagen. Desuden har jeg en forforståelse om, at far har en lidt ureflekteret holdning til sund kost til en 3 årig dreng. Dette mener jeg kommer til udtryk da han siger: ”..nu skal man heller ikke være for frelst..” ”..jeg tror Bo har godt af, at få det vi kan få ham til, at spise..” ”..drengen skal jo have mad..”. Heri ligger der vel også en antagelse, hos far, om, at det vigtigste mål er, at Bo tager på, det er knap så vigtigt hvordan dette mål nås. Desuden siger han, at det er noget pjat med alt det sukkerhysteri, da han var barn var der ikke så meget fokus på det og han da er blevet god nok. Herudfra kan det måske tænkes, at han har en anden opfattelse af sundhed end jeg, som shpl, har. Jeg undrer mig derfor over om forskellige måder, at tænke om sundhed på, kan være en faktor der er på spil i spændingsfeltet mellem far og mig under besøget. 4.5.2 Livsstilsændringer Mine forforståelser i forhold til dette tema er, at familien har nogle uhensigtsmæssige livsstilsvaner. Det være sig far der ryger, mor der er overvægtig og Bo der får alt for meget sukker og for lidt sund mad, som fx grønsager og kød. Desuden lyder det til, ud fra det jeg ser og hører i familien, at det er en familie der har svært ved, at sætte grænser for deres børn. F.eks. det, at halvstorebror går fra bordet midt i måltidet, at Bo spiser hvad han vil, når han vil og i øvrigt heller ikke sidder ved bordet ret længe, men lokkes til, at spise mens han løber rundt. Dette er med til yderligere, at give Bo dårlige kost, da det ofte er ved hovedmåltiderne ”´den sunde mad” serveres. Mor kan selv se problemerne og forelægger dem under besøget og jeg oplever, at hun virker interesseret i min vejledning og hun virker som om hun gerne vil ændre, nogle af de ting der går skævt hjemme hos familien i hverdagen. Derimod oplever jeg mere far som værende i opposition til det jeg vejleder omkring. Jeg reflektere derfor over hvilken sundhedspædagogisk tilgang, jeg kunne have brugt under besøget, således far (familien) og jeg kunne have opnået et reelt samarbejde, om problemerne i forhold til Bos kost og trivsel? 15 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 4.5.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål? Mine forforståelser til dette fagfaglige perspektiv er, at formålet med besøget er forebyggelse af livsstilrelaterede tilstande og sygdomme for Bo. Dvs. Bo ikke er syg, men er en helt almindelig dreng, som har risiko (som alle andre) for, at blive overvægtig med diverse følger som voksen. Disse besøg tager udgangspunkt i en risikotænkning, i og med, at man via kvantitative forskningsresultater har påvist, flere risikofaktorer for overvægt, som man kan forsøge, at undgå for derved, at forblive rask, også ind i voksenalderen. Grunden til besøget tager derved sit udgangspunkt i et ”top down” perspektiv, hvor jeg, som shpl kommer som repræsentant for systemet og skal vejlede ud fra gældende forskrifter. Sundhedspædagogik tager sit udgangspunkt i sundhedsfremmetanken. Her skal jeg som shpl, have en ”buttom up” tilgang til familien, således min vejledning tager sit udgangspunkt i familiens egne værdier og mål. Men hvad gør jeg, når jeg som i casen står over for en familie, der ikke nødvendigvis har sundhed som en værdi i sig selv, og som måske ikke finder min vejleding relevant, på trods af jeg har forsøgt, at tage mit udgangspunkt i familiens livsverden? 4.6 Videnssøgning – systematisk refleksion I dette afsnit vil jeg begrunde mit valg af teori til, at anslysere og diskutere de enkelte fokuspunkter med, for dermed, at kunne besvare problemformuleringen i opgaven. Teorien vil kun blive præsenteret overordnet her, den præsenteres nærmere i analysen og diskussionen for, at undgå for mange gentagelser og øge læsevenligheden. 4.6.1 Spændingsfeltet Som beskrevet i afsnit 4.5.1 om mine forforståelser i forhold til spændingsfeltet mellem forældrene og mig som shpl i forhold til Bos kost, overvejer jeg, om kan være forskellige opfattelser af sundhed der udgør dette spændingsfelt. Ifølge cand.pæd., ph.d. Karen Wistoft (Wistoft) opstår der et særligt behov for værdiafklaring, når målgruppen tænker helt anderleders om sundhed og det gode liv, end de professionelle gør (Wistoft, 2012). Derfor vil jeg bruge hendes teori om værdier og sundhedsopfattelser til, at analysere og diskutere dette fokuspunkt med. Desuden, vil jeg benytte definitionen på det åbne sundhedsbegreb fra ”Vejledning om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge” til dels, at relatere Wistofts teori til sundhedsplejepraksis samt til, at tydeliggøre hvor bredt sundhed skal forstås i praksis. Dette vil jeg holde op mod sundhedsvidenskabens indhold ud fra Cand. Mag. I filosofi og psykologi Jacob Birkler 16 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 4.6.2 Livsstilsændringer Temaet livsstilsændringer vil jeg analysere og diskutere i forhold til hvilken sundhedspædagogisk tilgang der fordrer 3 års besøget, med fokus på livsstil bedst muligt. Jeg er her inspireret af et kvalitetsudviklingsprojekt1, ”Evaluering af livsstilsbesøg til familier med 3½ årige børn” fra Faxe kommune, da resultaterne herfra er gode, forholdsvis nye samt, at der foreligger en god evalueringsrapport som er velbeskrevet i forhold til, formål, metode og resultater. Kvalitetsudviklingsprojektsprojekt, som i alt bestod af seks delprojekter, indeholder både primær og sekundær forebyggelse af overvægt. 3½ års besøget, som var et af de seks delprojekter, blev tilbudt alle familier med 3½ årige børn for, at hindre overvægt og dermed sygdom og problemer i, at opstå, jf. følgende definition, af primær forebyggelse. Der blev desuden tilbudt en særlig indsats til de børn der var overvægtige, hvilket er sekundær forebyggelse (Holt, 2010): Primær forebyggelse: ”Forebyggelse, der har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå” (SST 2005, s 39) Sekundær forebyggelse: ”Forebyggelse, der har til formål at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt”(Ibid, s 45) 1 Nærmere redegørelse for kvalitetsudvikling i afsnit 8.0 17 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Præsentation af ”Evaluering af livsstilsbesøg til familier med 3½ årige børn” Forfatter og årstal Formål Metode Resultater Validitet •Anne Rosell Holt •2010 •At forebygge overvægt, samt iværksætte tilbud til børn og unge med overvægt •Man ønskede en metode der satte fokus på årsager til vaner og ikke blot vaner. Metoden skulle åbne op for dialig om vaner familien selv ønsker at ændre. Derfor valgte man ”Du bestemmer metoden”. I dette projekt begrænses metoden til at omfatte et hjemmebesøg på 1-1½ time, som danner rammen for en personlig samtale med forældrene. 1-3 måneder efter hjemmebesøget blev familierne ringet op som opfølgning. Faggruppe: sundhedskonsulenter, men relevant uddannelse. Begrundelsen: projektet skulle i gang kort efter kommunesammenlægningerne, hvor sundhedsplejen endnu var i gang med at få driften til at fungere, hvilket ikke gjorde det muligt for dem at være en del af projektet langtidseffekterne blev evalueret i et internetbaseret spørgeskema ½-1 år efter besøget •Kvaltitative: •Man evaluerede samlet set at projektet var en succes. Den sundhedspædagogiske metode var velegnet og 2/3 af familierne formår at ændre vaner i en positiv retning. •86 % svare ja til at besøget har ledt til at familien har tænkt nye tanker vedrørende deres vaner •77 % svare ja til at livsstilssamtalen motiverede familien til at ændre vaner •Kvalitative: •Bagest i evalueringen er der tre sider med udsagn som forældrene har sagt efter besøget. De er overvejende positive •Alle familier i Faxe kommune med 3½ årige børn blev tilbudt besøget. Kun 40% takkede ja. Et af succeskriterierne var at de der takkede nej var dem uden behov. Dette er man dog ikke sikker på er nået. 57 % af de besøgte familier svarede på spørgeskemaet (Holt, 2010). Dette kan påvirke validiteten af resultaterne, fx ved at dem der har størst brug for livsstilsændring men som ikke ønsker at kommunen ”blander sig” melder fra. Da jeg vil bruge projektet til at se på metoden i besøgene og ikke metoden i forhold til at rekrutterer til besøget, vurderer jeg derfor validiteten ok i forhold til denne opgave ”Du bestemmer metoden” viser sig, at være en god metode, jf. resultaterne i skema ovenfor, derfor vil jeg analysere og diskutere dette fokuspunkt, med metoden. Denne sundhedspædagogiske metode er udviklet af, norske docent i psykologi Elisabeth Arborelius (Arborelius). ”Du bestemmer metoden” er modtagercentreret ved, at den sundhedsprofessionelle er indstillet på ikke, at styre modtageren mod et på forhånd defineret mål. Men i stedet for gå ud fra modtagerens situation og i fællesskab, finde løsninger. Metoden strækker sig oprindeligt over 6 gange, 3 gruppemøder og 3 individuelle samtaler. De individuelle samtaler har til formål, at deltagerne gør sig klart hvordan modtageren oplever sit liv lige nu og tager stilling til om han ønsker en forandring. Dette sker bl.a. ved hjælp af tre arbejdsark som er udviklet til metoden. Ved 3½ års besøget i Faxe kommune, brugte man kun den individuelle samtale i 1½ time sammen med et af arbejdsarkene. Herved tilpassede man ”du bestemmer” metoden til projektet. Her brugte man kun ét af de tre arbejdsark (figur 7), som familien skulle udfylde sammen med sundhedskonsulenten. Dette hjalp familien med, at blive afklaret i forhold til hvad der er rigtig godt, godt, mindre godt og dårligt i forhold til deres livsstil aktuelt. Da resultaterne er gode og metoden 18 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 passer til de tidsmæssige premisser 3 års besøget har i kommunerne, er det denne tilpassede model jeg vil tage udgangspunkt i. ”Du bestemmer metoden” er fra 2002 og bygger derfor på forskning der er endnu ældre. Derfor har jeg valgt, at supplere med en systematisk søgning på Cinahl og pubmed, da der her er publiceret anerkendte artikler der er sygeplejefagligt relevante og mange er peer-reviewed. Dette gør jeg for, at finde nyere materiale, der forholder sig til sundhedspædagogiske metoder, til forebyggelse af overvægt og livsstilsændringer. Herunder søgestrategi og kort præsentation af de to valgte studiers resultater. 19 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Figur 5: Søgestrategi og kort præsentation af relevante resultater Pubmed søgning Cinahl Søgning health promotion OR prevention AND prevention OR health promotion AND overweight OR obesity AND Kids OR Children AND Children OR kids AND intervention AND primary care Overweigt Inklusionskriterier: Inklusionskirierier: •Abstract •Max 10 år gammel •Børn 2-5 år •artikler fra 2005-20015 194 hits - overskiifter vurderes. Mange omhandler sekundær forebyggelse, hvorfor de ekskluderes sammen med øvrige artiler der ikke finde relevante 76 hits - overskiifter vurderes. Mange omhandler sekundær forebyggelse, hvorfor de ekskluderes sammen med øvrige artiler der ikke finde relevante 7 gennemlæses og 1 vælges ud til at indgå i opgaven: 3 gennemlæses og 1 vælges ud til at indgå opgaven: Family-centered collaborative negotiation: A model for behavior change in primary care Supporting parants of preschool children in adopting a healthy lifestyle 20 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 I artiklen ”Family-centeres collaborative negotiation: A model for facilitating behavior change in primary care”, slås det fast, at en klientcentreret og ikke konfronterende tilgang er mest effektiv til, at minimere modstand overfor vejledning og fordrer samarbejdsrelationen mellem klinikere og forældre, i forhold til forebyggelse af overvægt (Tyler&Horner, 2007). I artiklen ”Supporting parants of preschool children in adopting a healtht lifestyle”, hvor der er brugt metode triangulering2, med kvantitativ og kvalitativ metode, konkluderes, at forældrene spiller en afgørende rolle de første år af barnets liv, i udviklingen af sund livsstil. Det er derfor bedst, at intervenere allerede i førskolealderen. Heri pointeres det ligeledes, at det er afgørende for sygeplejersker, at forstå forældrenes udgangspunkt for at, kunne vejlede dem adækvat (Lemelin et al, 2012). Hermed mener jeg at kunne argumentere for, at en brugercentret sundhedspædagogisk tilgang fortsat kan valideres. 4.6.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål? I mine fremlagte forforståelser, jf. afsnit 4.5.3, til dette fagfaglige perspektiv, har jeg problematiseret at forebyggelse tager sit udgangspunkt i, et ekspert domineret perspektiv, men at jeg som shpl skal gøre min vejledning relevant og efterspurgt for den enkelte. Her vil jeg fremstille den teori jeg bruger til, at analysere og diskutere dette dilemma med. Til dette vil jeg bruge, Chef for Steno Center for sundhedsfremme, cand. Scient. Og ph.d. Bjarne Bruun Jensens (Jensen) fremlægning af begreberne sundhedsfremme og forebyggelse idet han fastslår, at domminerende diskurser inden for forebyggelse og sundhedsfremme har bidraget til, at fremstille disse, med udgangspunkt i forskellige paradigmer (Jensen, 2013). Dette vil jeg supplere med Professor Signild Vallgårda, medarbejder ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, der forholder sig kritisk til sundhedsfremmebegrebet ved, at stille spørgsmålstegn ved den magt der ligger i begrebet, selv om begrebet ofte bliver fremlagt som ”buttum up” og ikke styret af eksperter (Valgårda, 2005). Til slut i dette afsnit, vil jeg, ud fra Jürgen Habermas´teori, antage en kritisk teoretisk vinkel på forebyggelse og sundhedsfremme og hvordan disse begreber kan tænkes ind i teorien om system og livsverden, herunder hvordan systemet har tendens til kolonisering af livsverdenen (Pedersen, 2010). I afsnittet vil jeg ligeledes inddrage etiske aspekter, ud fra Sygeplejeetisk råd (Sygeplejeetisk råd, 2014) 2 ”Ved å kombinere ulike forskningsmetoder i ett og samme prosjekt kan vi utvikle bredere kunnskab enn om vi bare utforsker feltet for et bestemt perspektiv” (Malterud, 2003 s 188) 21 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 5.0 Etiske overvejelser En praksiscase er nedskrevet, anonymiseret og subjektiv, men indeholder forfatterens objektive beskrivelse (Rokkjær&Højberg, 2009). Min praksiscase er selvfølgelig anonymiseret og navne er derfor fiktive. Et af de grundlæggende sygeplejeetiske principper lyder: ”Anerkendelse af værdighed – det vil sige, at den enkelte patient anses som et unikt og uendeligt værdifuldt menneske” (sygeplejeetisk råd, 2014). Dette princip vil jeg gennem hele opgaven have med mig når jeg omtaler de involverede fra casen. Således personerne fra casen, omtales med respekt og værdighed. 6.0 Analyse og diskussion med fremstilling af teori I dette afsnit analysere og diskutere jeg de dele (fokuspunkter) jeg har fundet i casen. Via den hermeneutiske cirkel, vil jeg i en vekslen mellem dele og helhed komme frem til en ny helhedsforståelse. Jeg analyserer og diskuterer de tre fokuspunkter i hvert sit afsnit. Dette gør jeg for, at få delene mest mulig i spil, således vekselvirkning mellem del og helhed bliver så nuanceret som mulig. Jeg vælger, at analysere, diskutere fremstille teori i samme afsnit for, at gøre opgaven mere dynamisk og læsevenlig, ved at undgå for mange gentagelser. 6.1 Spændingsfeltet Ifølge Wistoft, er en af de væsentligste opgaver for sundhedsprofessionelle, der arbejder pædagogisk med sundhed, at afklare de forskellige former for viden og værdier der er på spil. Denne opgave befinder sig i et spændingsfelt mellem en biomedicinsk tradition og de professionelles egne ønsker om forståelse, dialog og involvering af de mennesker der arbejdes med (Wistoft, 2012). Dette gør man, som shpl, når der arbejdes ud fra det åbne sundhedsbegreb jf. SST definition i ”Vejledningen om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge” ”Det brede og åbne sundhedsbegreb rummer både livskvalitet og helbred, og det omfatter både helbredsmæssige og livsstils-og adfærdsmæssige aspekter. Sundhedsbegrebet tager udgangspunkt i både livsstil og levevilkår” (SST, 2011, s 112). Dette sundhedsbegreb, er som sundhedsvidenskab, en syntese af naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab (Birker, 2005). Heri pointeres det, at sundhed både har, at gøre med helbred og helbredsmæssige aspekter (naturvidenskab), livskvalitet og adfærdsaspekter (humanvidenskab) samt livevilkår (samfundsvidenskab). Herved er det tydeligt, at når jeg, som shpl, kommer på besøg hos en familie, som i casen, skal jeg tage både min erfaring og viden med fra min uddannelse og 22 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 praksis, men også tage hensyn til familiens oplevelse af livskvalitet og deres levevilkår. Jeg vil herunder forsøge, at vise, at familien fra casen har andre værdier og en anden opfattelse af sundhed end jeg som shpl har. Denne (i casen) uafklarede forskel udgør det spændingsfelt der er imellem mig og familien. Der opstår et særligt behov for værdiafklaring, når målgruppen tænker helt anderlederes om sundhed og det gode liv end de professionelle gør (Wistoft, 2012). Jeg ser flere eksempler på, at familien i casen tænker anderleders om sundhed og det gode liv, end jeg som shpl gør. Fx da far siger: ”…nu skal man heller ikke være for frelst… jeg tror Bo har godt af, at få det vi kan få ham til, at spise”. Heri ligger der en erkendelse af, at Bo skal have mad for, at trives og udvikle sig, men det han siger her er også, at målet er, at Bo vokser men, at vejen til målet er ikke så vigtig. Min faglige viden er, at Bo bør have den rigtige ernæringsmæssige og sunde kost for, at vokse og udvikle sig normalt, ud fra er fagfagligt ernæringsmæssigt synspunkt. Heri ligger en værdikonflikt, ved at far ser det som er værdi i sig selv, at Bo spiser og jeg ser det som en værdi, at Bo spiser det ”rigtige”. Det tyder på, at mor er af samme overbevisning som far, hvilket jeg ser, komme til udtryk, når hun er med til, at give Bo mange usunde mellemmåltider. Det tyder på, at målet (Bo vægt) er vigtigere end midlet til, at opnå målet. Ellers sagt på en anden måde, det opleves som en værdi for mor og far, at Bos vægt er normal men midlet til dette tillægges ikke nogen særlig værdi. Det kan derfor tyde på, at familien ikke tilslutter sig det herskende ”sundhedsregime”. Wistoft fastslår, at sundhed ofte kommunikeres som værende noget naturligt værdifuldt for alle. Det er vigtigt, at huske, at ikke alle tilslutter sig denne dyrkelse af sundhed (Ibid, 2012). Jeg mener, det netop er det, far giver udtryk for ved, at mene, at ”man ikke skal være for frelst og der ikke var så meget opmærksomhed på sukker da han var barn, og at han da er blevet god nok”. Herigennem udtrykker han, at han ikke ser sundhed som hans (eneste) værdi. Dette ser jeg bl.a. som et tegn på, at familien har en anderleders opfattelse af sundhed end jeg, som shpl, har. De har ”konkurrerende” værdier i forhold til sundhed, der gør, at de vælger, at tolke viden omkring børn og sukker på en bestemt måde. Det kunne tænkes, at være værdier som, nydelse, behagelighed og undgåelse af konflikter. Wistoft pointerer, at for de fleste sundhedsprofessionelle refererer sundhedsbegrebet til det gode, til noget positivt og noget der foretrækkes. Dermed er det en værdi jf. følgende definition 23 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 ”generaliserede vurderinger, der handler om det gode, der foretrækkes. En værdi er en markering af en forskel mellem godt og dårligt med præferencer for det for det gode”. (Wistoft, 2012, s 109). Dette stemmer fint overens med min opfattelse af sundhed – min forforståelse, som shpl. Altså må man konstaterer, at sundhed er en værdi for mig og dermed også var det i besøget. Heri ligger der således en værdikonflikt imellem familien og mig som shpl. Disse er nødvendige, at få afklaret ifølge Wistoft (Ibid, 2012). Med denne definition af værdier kan man jo godt, jf. ovenfor, forestille sig andre værdier for familie. Det kan være nydelse som en værdi. Vi talte ikke om fars rygning i besøget, men far ved med stor sandsynlighed godt, det er usundt, at ryge. Rygning kan være forbundet med andre værdier for ham, fx nydelse og afslapning. Mors overvægt kunne desuden være et tegn på hun har andre værdier end sundhed, så som afslapning og for hende god mad. Desuden kan det tyde på, at konfliktfri samvær med børnene anses som en værdi for familien. Her tænker jeg på, at Bo får den mad han beder om når han vil samt den måde hvorpå børnene får lov til, at styre måltiderne ved at gå fra bordet. På den anden side, udtrykker mor også frustration over familiens måltidsmønster. De sidder ikke ved bordet ret længe og maden skal lokkes i Bo. Ud fra dette kunne det tyde på, at mor oplever det som en værdi (de mangler), at sidde sammen og hygge om måltidet som en familie. Heri ser jeg en god indgangsvinkel til, at tale med mor om familiens vaner via hendes værdier, idet det er et problem hun oplever og selv bringer på banen. Netop i dette anlæggende har hende og jeg ikke en værdikonflikt, tværtimod. Herved kan jeg tage mit udgangspunkt i et anerkendende perspektiv, nemlig ved, at anerkende den værdi hun ser i, at familien sidder samen og spiser deres måltider. Som sundhedsprofessionel er det en udfordring men vigtigt, at tage målgruppens såvel som egne værdier alvorligt, ifølge Wistoft. Opfattelsen af sundhed har desuden stor betydning for hvordan det sundhedspædagogiske arbejde tilrettelægges på (Ibid, 2012). I casen, foretog jeg ikke en bevidst afklaring af familiens værdier og af deres opfattelse af sundhed. Det burde jeg have gjort. Men hvordan? Det er en stor udfordring for sundhedsprofessionelle, at få øje på andres værdier, særligt hvis de adskiller sig væsentligt fra ens egne værdier, således der er tale om værdisammenstød og værdikonflikter. Man kan kun iagttage og bestemme værdier, som man selv genkender som værdier (Ibid, 2012). Dette henleder opmærksomheden tilbage på hermeneutikken, hvor forståelse altid tager sit udgangspunkt i forforståelser, jf. afsnit 4.1.1. Wistoft pointerer dog, at man kan træne 24 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 værdiiagttagelse og som professionel blive bedre til, at arbejde med ”værdibriller” på. Wistoft præsentere en model der kan hjælpe professionelle til, at erkende andre menneskers værdier på (Wistoft, 2012). Figur 6 ”Reflektionsmodel til brug i en professionel sundhedspædagogisk værdiafklaring” (Ibid, 2009 s 112) Modellen er et udtryk for de forskelle, der bør tages i betragtning i forbindelse med professionel værdiafklaring. Herunder beskrives kort de fire udsagn. • Individuelle værdier tilhører individet (følelser, tanker, drømme, håb) versus personlige værdier, som tilskrives personen af andre i det sociale rum. • Andres værdier versus egne værdier omhandler, at man måske oplever ikke, at blive set med de værdier, man selv oplever at have • Roller og funktioner ændres og dermed skifter man værdier i forskellige kontekster • Endelig må man kunne identificere værdier der er knyttet til faglighed og viden, således det medtænkes hvilket faglig grundlag værdierne knyttes til (Ibid, 2012). Hvis disse forskellige tænkes ind i casen, må jeg overveje om de personlige værdier jeg tillægger familien er de samme som de individuelle værdier familien oplever, at have. Jeg bliver nød til, at spørge. Det kunne være spørgsmål som: ”hvad er vigtigt for jer i hverdagen”? ”Spiser I den kost I ønsker, at spise”? Igennem disse og lignende spørgsmål kunne familien komme i gang med en refleksiv proces og jeg kunne få vigtig information om hvad familien tillægger værdi. Desuden må jeg være mine egne faglige værdier bevidst og gøre mig klart, at familiens værdier kan være helt forskellige fra dem. Jeg må ligeledes være bevidst om, at de tillægger mig nogle værdier i kraft af min optræden, min faglighed og viden og hvorvidt disse personlige værdier er i overensstemmelse med de mine individuelle værdier. Her må dialog til for, at afklare dette. 25 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 For mange handler sundhed om andet og mere en end fravær af sygdom, det handler om, at leve et godt liv. Derfor bliver man som professionel nød til, at interessere sig for de værdier de mennesker de arbejder med har. Man må tilstræbe en gensidig forståelse og eller i det mindste en balance mellem de professionelles sundhedsbegreb og menneskets opfattelse af værdier og sundhed. En del af professionaliteten er således, at forstå egne holdninger og opfattelser af sundhed som relative i forhold til de værdier, man ikke selv nødvendigvis deler med de mennesker man arbejder med (Wistoft, 2012). Det betyder, at man som shpl aldrig må agere som om, man kommer med sandheden, men tilpasse vejledning til den enkelte familie. Man må dog balancere her, således det ikke ender med, at man kommer ud i familien og ”klapper så meget på ryggen”, at det budskab man har med sig ”drukner” i anerkendelse! Det er en balance, man, som shpl, må finde. Jeg ser dette som særlig vigtigt og udfordrende i 3 års besøget. Her kommer shpl ud til familien uden, at være efterspurgt. Dvs. det er ikke familien der har bedt om besøg og finder det måske heller ikke altid relevant. Derfor bliver det særlig vigtigt i dette besøg, at finde ud af hvad der betyder noget for familien – værdier og tage udgangspunkt her. I casen ser jeg den bedste åbning til, at få en dialog om de områder, hvor jeg som shpl ser plads til forbedring, via den frustration mor oplever i forbindelse med spisesituationen. Dette er et problem mor selv oplever og selv bringer på banen. Ved at vejlede omkring hvordan alle de usunde mellemmåltider påvirker appetitten samt grænsesætning for børn generelt, kan jeg vejlede bredt og samtidig give mor og far redskabet til, hvordan de tackler den svære spisesituation i familien. Herved mener jeg, at have arbejdet ud fra det åbne sundhedsbegreb jf. starten af afsnittet, nemlig ved, at have medinddraget både helbred og livskvalitet. Herved er også familiens værdier og sundhedsopfattelse blevet udgangspunktet for min vejledning. Hvilken sundhedspædagogisk tilgang fordrer så dette? Det er temaet i afsnit 6.2. 6.2 Livsstilsændringer I dette afsnit vil jeg analysere og diskutere fokuspunktet ”livsstilsændringer” op imod ”du bestemmer metoden”. Denne analyse og diskussion vil være meget praksisnær og reflekterende i forhold til, hvad jeg kunne have gjort anderleders i besøget og dermed også hvad jeg kan lære af i fremtiden. ”Du bestemmer metoden” er en sundhedspædagogisk metode til, at påvirke menneskers adfærd. Metoden tager sit udgangspunkt i en modtagercentret holdning ved individuel rådgivning om helbredsspørgsmål. Arborelius fastslår, at det overordnede mål med forebyggende arbejde er, at 26 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 nedbringe sygeligheden og dødeligheden i befolkningen. Dette vil kunne opnås via forandring i levevaner, mod sundere livsstil. Dette gælder dog først og fremmest på et samfundsniveau, på individniveau ved vi faktisk ikke med sikkerhed, hvorvidt ændrede levevaner vil medføre mindsket sygelighed eller forøget levealder for den enkelte (Arborelius, 2002). Dette paradoks, er et vilkår man, som shpl, altid må arbejde med. Jeg skal hermed formidle budskabet, i casen om sunde vaner, således det kommer til, at virke relevant for familien – uden egentlig, at vide om det overhovedet er nødvendig for netop dem at ændre livsstil for, at forblive rask og få et langt liv. Når far i casen siger til mig, at han jo er blevet god nok, selv om der ikke var så meget fokus på sukker og sund kost da han var barn, kan jeg ikke modargumentere dette. Jeg ved, via forskningsresultater jf. afsnit 2.2, at der er flere overvægtige børn i dag, end da far var barn, men hvorvidt Bo bliver overvægtig ved jeg ikke. Dette er med til, at gøre vejledningen ganske kompliceret. Det vi taler om i besøget bliver forebyggelse af noget hypotetisk der kan ske ude i fremtiden. Arborelius pointerer, at man let kommer til, at blande samfundsniveauet sammen med individniveauet, i forebyggende arbejde. Her er det vigtigt, at man er sig bevidst om målet med samtalen. Hvis målet er, at få patienten til, at ændre adfærd i en mere sund retning, vil man ofte opleve det mislykkes. Hvis man derimod indtager en modtagercentret holdning har man den største mulighed for, at opnå en adfærdsændring såvel på kort, som på lang sigt (Ibid, 2002). Dette svare til resultaterne fra nyere forskning som validerer, jf. afsnit 6.2, at brugercentret metoder, med udgangspunkt i den enkelte familie, er afgørelse for succes, i forhold til livsstilsforandringer i familien, med henblik på primær forebyggelse af overvægt (Tyler&Horner, 2007;Lemelin et al, 2012). Et alternativt modtagercentreret mål for den individuelle samtale ifølge Arborelius er: At gøre det lettere for patienten at tage stilling til sine levevaner (Arborelius, 2002 s 57). Hvis dette havde været mit mål i casen, havde jeg stillet andre spørgsmål end jeg gjorde, nemlig holdningsafklarende spørgsmål. Arborelius præsentere fire spørgsmålstyper til, at få patienten i tale som stimulerer til selvrefleksion og det personlige ansvar. Disse er særlig egnet til patienter der er før eller i begyndelsen af motivationsarbejdet, dvs. de enten ikke oplever et problem, eller befinder sig i en konflikt mellem sin adfærd og vurderinger af fordele og ulemper ved forandring (Ibid, 2002;Holt, 2010). Hvilket ofte vil være tilfældet når man, som shpl, kommer i 3 års besøg. De 4 spørgsmålstyper præsenteres her: 27 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 • Åbne spørgsmål • Reflektioner • Omstrukturering • Opsummering (Arborelius, 2002) I casen tyder det på, at mor og far på nogle områder er i begyndelsen af motivationsarbejdet (spisesituationen i familien) og andre før motivationsarbejdet (usunde mellemmåltider). Her må jeg, som shpl, hjælpe hende med, at afklare denne ubalance mellem den faktiske adfærd og den ønskede adfærd. Dette kan jeg gøre ved, at stille spørgsmål, jf. ovenfor, der stimulere til selvrefleksion. Her vil jeg forsøge, at formulere nogle eksempler på disse spørgemål, jeg kunne have stillet i besøget, ud fra Arborelius teori og min case • Åbne spørgsmål: ”Hvad synes I om Bos indtag af slik og søde sager i dagligdagen?” Mor var i besøget åben for min vejledning og virkede lyttende og interesseret. Jeg kunne derfor sagtens forestille mig, at hun ville have svaret til ovenstående spørgsmål, at hun synes, at Bo får for meget sukker i hverdagen men, at hun giver ham det i afmagt for, at sikre at han får noget at spise, jf. hendes bekymring for Bos vægt. Lad mig derfor antage hun svare således på første spørgsmål. Det leder fint frem til andet spørgsmål: • Reflektioner: ”Du (mor) synes der er frustrerende og bekymrende, at Bo ikke spiser ret meget til hovedmåltiderne og du er klar over, at han har brug for det sunde mad (grønsager, kød osv) som I får her. Så samtidig med, at du har det dårligt med, han ikke spiser noget sundt til hovedmåltiderne giver du ham usunde mellemmåltider, når han beder om det”? Dette kunne lede frem til næste spørgsmål • Omstrukturering: ”Du (mor) har virkelig tænkt meget over, at jeres måltider i familien ikke er særlige hyggelige og præges af stemning af opbrud. Er det rigtig forstået, at du gerne vil ændre dette således, måltiderne bliver hyggelige også for Bo, så han får lyst til, at spise til måltiderne ”? • Opsumering: ”Du er ked af, at Bo er kræsen og ikke spiser noget særligt til måltiderne og du vil gerne have en god og hyggelig stemning ved bordet. Er der rigtig forstået”? 28 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Denne type af spørgsmål sætter reflektioner i gang således, at far og mor fra casen begynder, at reflektere over Bos kost og familiens vaner. Herigennem bliver familiens værdier, holdninger og opfattelser af sundhed, jf. afsnit 6.1, i talesat og det bliver formentlig muligt, at minimere fars modstand mod min vejledning. Det har længe været kendt, at viden og holdninger ikke behøver være i overensstemmelse med handlinger og adfærd. Menneskers adfærd er i høj grad påvirket af emotionelle faktorer og ikke kun holdninger og viden (Arborelius, 2002). Det tyder på, at familien fra casen har (en del) viden om sunde kostvaner. Dette ser jeg tegn på, når far udtrykker, at han er blevet god nok, selv om der ikke var så meget fokus på sukker, da han var barn og mor er bekymret for Bos trivsel og vægt. Begge dele kræver, at forældrene har en viden, de holder disse udsagn op imod. De har formentlig brug for mere viden, men viden i sig selv er ikke nok til, at ændre deres adfærd. Med ovenstående spørgeteknikker vil jeg, som shpl, ikke give familien en masse informationer for blot. at øge deres viden, men derimod, hjælpe familien med, at holdningsafklare og derved forhåbentlig motivere dem, for adfærdsændring og sætte (realistiske) mål for adfærdsændringer. Ifølge Arborelius, er indre motivation afgørende for engagement og interesse. Mennesker har behov for selv, at bestemme og opleve, at de kan håndtere tilværelsen. Når mennesker bestemmer selv kommer deres motivation indefra. Den indre motivation stimuleres, når sundhedsprofessionelle støtter patientens eget initiativ (Ibid, 2002). Det kan tyde på mors indre motivation for, at ændre måltidssituationen i familien, er stor. Dette kunne jeg have tydeliggjort i besøget, ved hjælp af følgende skema, der er udviklet til metoden og som man brugte i Faxe kommune. 29 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Figur 7 (Arborelius, 2002, s 79) Målet hermed er, at det bliver tydeligt for familien hvad der er meget godt, godt, mindre godt og dårligt i forhold til familiens kost og motions vaner. I Faxe kommune, stillede sundhedskonsulenten sig til rådighed som samtalepartner for familierne og fungerede dermed som katalysator, for familiens refleksions-og beslutningsproces. Her er det vigtigt, at pointere, at selv om familierne satte mål op, som ikke var i overensstemmelse med sundhedskonsulenternes faglige vurderinger korrigerede de ikke familierne, men tog udgangspunkt i det familien var motiveret for (Holt, 2010). Dette er netop afgørende for helhjertet, at benytte en teknik der tager udgangspunkt i en brugercentreret holdning. Hermed mener jeg, at kunne argumentere for, at ”du bestemmer metoden” i sin tilpassede form er en ideel sundhedspædagogisk tilgang, der fordre 3 års besøget. Via holdningsafklarende spørgsmål og med målet, at familien skal tage stilling til deres livsstil og shpl som katalysator for denne proces, er der den største mulighed for, at påvirke familien til ændring af livsstil mod sundere livsstil. 30 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 6.2.1 Kritik af metoden Arborelius bruger ikke ordet sundhedsfremme i sin teori. Men begrebet sundhedsfremme defineres som: ”Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetencer” (SST, 2005 s 49). I definitionen er der fokus på, at mobilisere ressourcer og handlekompetencer. Dette stemmer helt overens med Arborelius metode ”Du bestemmer”, brugerinddragelse er det væsentligste samt målet for livsstilsændringerne skal formes af borgeren selv. Derfor mener jeg godt, at kunne argumentere for, at teorien er anvendelig i dag, selv om den ikke bruger sundhedsfremmebegrebet. Desuden er den brugercentrerede tilgang valideret af nyere forskning, jf. afsnit 4.6.2. Metoden eller metoder inspireret af denne, er anerkendt og brugt i sundhedsplejen flere steder. 6.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål? Via dette fagfaglige fokuspunkt vil jeg analysere og diskutere på et mere samfundsteoretisk niveau. Casen vil blive inddraget, men jeg vil også bevæge mig over i en mere filosofisk, generel og eftertænksom undren. Det interessante er nemlig her, at se på de to begreber forebyggelse og sundhedsfremme – er de en side af samme sag eller er de diametrale modsætninger. Og hvordan påvirker det shpl vejledning, i 3 års besøget. Domminerende diskurser inden for forebyggelse og sundhedsfremme har bidraget til, at fremstille sundhedsfremme og forebyggelse, som forskellige paradigmer. Forebyggelse handler om, at undgå eller minimere risiko. Her er der et ekspertdomineret perspektiv, hvor løftede pegefingre, forbud og oplysning er domminerende og frygt er her den motiverende faktor. Sundhedsfremme derimod, fokuserer på, at styrke ressourcer og handlekompetencer for herved, at fremme den enkeltes sundhed. Her er der fokus på deltagerorienterede processer, dialog og brugerinvolvering. Motivationen her er ønsket om ”det gode liv” (Jensen, 2013). Ud fra denne fremlægning antager jeg, at enhver vil foretrække sundhedsfremme. Der er imidlertid kritik af at, anse de to begreber som modsætninger og med udgangspunkt i hvert sit paradigme. Ifølge Vallgårda, tager man i sundhedsfremme udgangspunkt i hvad folk ønsker, samtidig er, at der ikke er noget tvivl om, hvad målet er – nemlig, at fremme sundhed, gennem adfærdsændring. I sundhedsfremmetanken gør man meget ud af, at man har forladt den autoritære og paternalistiske 31 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 fremgangsmåde som forebyggelse bygger på. Der bliver lagt vægt på, at mennesker skal handle og vælge selvstændigt, vel at mærke, det rigtige – det sunde. Sundhedsfremme er dermed en form for magtudøvelse. Mennesker skal nok handle frivilligt, men de skal gerne komme frem til, at ønske, at handle således deres sundhed forbedres. Magtudøvelen ligger i, at man fra systemets side ønsker mennesker lære ”styring til selvstyring” – således målet (adfærdsændring, sundhed) nås. Det er dermed vigtigt, at slå fast, at selvbestemmelsen i sundhedsfremmebegrebet ikke er med henblik på, at folk bliver i stand til, at realisere ønsker, som er sundhedsskadelige. Det handler ikke kun om, at, sikre mennesker større handlekompetencer, men også om at, få dem til, at vælge noget bestemt, nemlig sundhed (Vallgårda, 2005) Set i lyset af dette, kommer jeg ud til familien i casen (eller andre 3 års besøg) og skal via metoden ”du bestemmer” få familien til, at sætte realistiske mål for sund kost og bevægelse. Her må jeg være mig bevidst, hvilket paradigme jeg arbejder inden for. Som repræsentant for systemet ønsker jeg, at familien fra casen skal ændre Bos kost, således han får mindre sukker og mere af det sunde mad. Far udviser skepsis overfor det herskende sundhedsregime, jf. afsnittet 6.1 og det er ikke utænkelig, at han vælger noget andet end det jeg, som repræsentant for systemet, ønsker han gør. Det være sig fx i forhold til rygning og Bos kost. Her må jeg læne mig op af, de grundlæggende sygeplejeetiske principper, om respekt for selvbestemmelse og integritet: Selvbestemmelse: ”det vil sige, at den enkelte patient, såfremt det er muligt, bevarer magten over egen tilværelse og retten til at træffe egne valg” (Sygeplejeetisk råd, 2014 s 6). Integritet: ”det vil sige, at den enkelte patients værdier, personlighed, væren, ønsker og mål i livet respekteres” (Ibid, 2014 s 6). Således må jeg acceptere, at familien og andre familier træffer beslutninger, der er i strid med anbefalinger om sundhed. Dette ser jeg, som meget vigtigt, da der ellers i sundhedsfremmetanken, kan komme et element af manipulation ind over vejledning. Dette ved, at familien selv skal træffe et valg(om fx livsstilændring) men, at jeg ”skal få” dem til, at vælge, et på forhånd ekspertdefineret, mål som de skal opleve som deres eget. Da målet er sundhed, kan man argumentere for, at det er et positivt mål, dog skal det være et mål familien selv bestemmer og som de oplever giver mening i deres liv samt, at vejledningen er givet med respekt for deres selvbestemmelse og integritet. Her må man, som shpl balancere mellem system og livsverden. 32 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 I Habermas´ samfundsforståelse sondrer han mellem system og livsverden. Med livsverden mener han de sproglige, sociale og kulturelle ressourcer, vi trækker på og som vi bevæger os inden for, når vi handler forståelsesorienteret. Systemet definerer han som styret af penge og magt, her er ingen gensidig forståelse som i livsverdenen (Pedersen, 2010). Når far pointerer, at man ikke skal være for frelst og at han er blevet fin på trods af han fik en del sukker som barn, tyder det på, at han godt ved, hvad systemet forventer af ham. Nemlig, at hans søn ikke får for meget sukker og han skal have sundt mad. Den livsverden som familien oplever, kan dog vanskeliggøre, at Bo får sund mad til hovedmåltiderne, bl.a. pga. der er en dårlig og ikke særlig hyggelig stemning ved måltiderne. Når jeg som shpl (systemet), kommer ind i familiens hjem og dermed en del af deres livsverden, bringer jeg forebyggelse og sundhedsfremme helt ind ”i stuen”. Her, må jeg være bevidst om, at vejledning, på trods af den er tilpasset familien, oprindeligt tager sit udgangspunkt i eksperter og videnskab, altså i systemet. Dette ser jeg, som et eksempel på det Habermas, beskriver, som systemets kolonialisering af livsverden. Hermed menes, at systemet griber ind i livsverdenen via systematisk induceret tingsliggørelse af livsverdenen (Ibid, 2010). Her ser jeg det som essentielt, at jeg, som shlp, er bevidst om dette, således jeg ikke kommer til, at tingsliggøre den livsverden familien oplever ved, at antage, at jeg ved hvad der bedst for familien på forhånd. Men altid respekterer familiens ret til selvbestemmelse og integritet, jf. sygeplejeetiske retningslinjer samt afsnit 6.1 om værdier og opfattelser af sundhed. Hermed er det vigtigt, at jeg, som shpl, er mig bevidst om de magtstrukturer der er i sundhedsfremmebegrebet, på trods af det ofte fremstilles som den positive og frivillige del. Denne magt der, tager sit udgangspunkt i systemet, skal jeg være opmærksom, at forvalte med respekt for selvbestemmelse og integritet, som en del af familiens livsverden. Samtidig skal jeg også forvalte denne magt med omhu for det sårbare, her børnene. Her gælder det sygeplejeetiske princip om omhu for det sårbare liv ”Omhu for det sårbare liv – det vil sige, at den enkelte patient sikres beskyttelse og omsorg” (Sygeplejeetisk råd, s. 6) 33 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Dette anser jeg for, at være en vigtig begrundelse for, at tilbyde 3 års besøget, således jeg (måske) kan påvirke familierne, så færre børn oplever, at blive overvægtige, med de mange fysiske og psykiske konsekvenser, det kan få for barnet på kort og på lang sigt. 7.0 Konklusion Problemformuleringen i denne opgave lyder sådan: Hvilken sundhedspædagogisk tilgang fordrer 3 års besøget, med fokus på livsstil, sundhedsfremme og forebyggelse af overvægt? Via casestudie-metoden og den hermeneutiske cirkel, har jeg fundet dele i form af dilemmaer og problemer i casen, som jeg har samlet til tre fokuspunkter. Ved, at analysere disse og sætte dem sammen til en ny helhed, har jeg opnået en bedre forståelse af, hvilken sundhedspædagogik tilgang der fordrer 3 års besøget, således familiens livsstil bliver i talesat og familien kan tage stilling til deres levevaner. ”Du bestemmer metoden”, er en velegnet sundhedspædagogisk metode til, at fordre 3 års besøget, da den er god til, at påvirke menneskers adfærd. Metoden tager sit afsæt i et brugercentreret perspektiv og kan derfor betegnes som en sundhedsfremmende måde, at arbejde på. Målet for arbejdet i denne metode er: At gøre det lettere for patienten at tage stilling til sine levevaner – herunder også livsstil. Et redskab til dette er, at stille spørgsmål der stimulerer til selvrefleksion og det personlige ansvar, arbejdet kan desuden synliggøres for familien ved, at shpl i samarbejde med familien, udfylder skemaet om hvad der er rigtig godt, godt, mindre godt og dårligt i forhold til familien kost og motionsvaner. Herigennem kan familien blive bevidste om hvad de gerne vil ændre og hvordan. Herved er det muligt for familien, at opnår indre motivation for livsstilsændringer. Sundhedsplejersken, bør ud fra den åbne sundhedsbegreb arbejde med familien. Hun bør derfor afklare, familiens værdier og opfattelse af sundhed, som en del af besøget, via ”du bestemmer metoden”. Herunder også afklare værdiforskelle og værdikonflikter, der er imellem shpl og familien. Ikke alle mennesker tilslutter sig, det herskende sundhedsregime, men har konkurrerende værdier til sundhed, som fx nydelse. Her er det vigtigt, at shpl kan arbejde med ”værdibriller” på, således hun ser, hvilke værdier familien har uden, at hun nødvendigvis selv genkender disse som værdier. Således hun både tager egne og målgruppens værdier alvorligt og er bevidst om, at anse sine egne værdier og sundhedsopfattelse som relative. 34 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Desuden viste det sig, at der i sundhedsfremme begrebet kan ligge en skjult manipulation i, at familien selv må bestemme målet men, at jeg som shpl – som repræsentant for systemet – har et på forhånd defineret mål jeg ”skal få” familien til, at vælge. Hermed også en skjult kolonisering af livsverdenen. Her må man bruge, sin sygeplejeetik ved, at have respekt for selvbestemmelse og integritet således man accepterer, at familien livsverden kan gøre, at de vælger, at gøre noget andet end det der anbefales. Dette må man forholde sig til og rumme som shpl, når blot man ved, man har gjort hvad man kan for, at give vejledningen via en velovervejet sundhedspædagogisk tilgang, med udgangspunkt i den enkelte familie. 8.0 Perspektivering ”Du bestemmer metoden” er en sundhedspædagogisk metode, som kan anvendes i mange sammenhænge hvor ændringer af vaner er en udfordring. Dette sammenholdt med, at forebyggelse af overvægt, burde starte før børnene er 3 år, jf. afsnit 2.4, gør, at jeg reflektererover, hvorvidt et livsstilsbesøg af shpl, burde tilbydes endnu tidligere end i 3 års alderen. I et Amerikansk randomiseret studie, undersøges det, hvorvidt primær forebyggelse af overvægt via strukturerede hjemmebesøg af ”Community Health Workers” (CHW) virker. Der aflægges ti hjemmebesøg inden for barnets første to leveår. Første besøg i 36 gestationsuge og sidste besøg når barnet er to år. Spisevaner og vaner for fysisk aktivitet udvikles allerede tidligt i barndommen, og mange forskere er nu enige om, at efter 5 års alderen, er de gunstige år for forebyggelse af overvægt passeret. Forskerne bag studiet, ønsker derfor, at udfordre det herskende paradigme, hvor man først sætter ind over for overvægt når den er opstået (Reifsider et al, 2013). Resultaterne er endnu ikke offentliggjorte, men modellen med hjemmebesøg ligner den danske sundhedsplejeordning. Her bør tilbydes minimum 5 hjemmebesøg inden for barnets første leveår (SST, 2011). Disse besøg har andre formål en ”kun” forebyggelse af overvægt og vi har kun 3 års besøget hvor forebyggelse af overvægt er det primære formål. Vi vil i 3 årsbesøget finde børn der allerede er overvægtige samt har dårlig motorik. Desuden er livsstilsvaner allerede i 3 års alderen godt på vej til, at være grundlagt. Spørgsmålet er derfor, om det er nok med det ene livsstilsbesøg og/eller om der brude sættes ind endnu tidligere? Det forholder sig sådan, at børn med motoriske vanskeligheder ofte er mindre fysisk aktive end børn uden motoriske vanskeligheder (Jørgensen et al, 2013). Børn der er aktive mindre end 1 time om 35 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 dagen (22 %) har markant højere forekomst af motoriske vanskeligheder, end børn der er aktive mere end 1 time daglig (7 %) (SST, 2012). Barnets motoriske udvikling er et af shpl opmærksomhedsområder gennem alle de kontakter hun har med barnet og familien (SST, 2011). Desuden viser det sig, i databasen ”Børns sundhed”, at 16,5% af de børn med normalt BMI ved seksog timåneders alderen, var overvægtige ved indskolingen. 56,9% af de børn, der havde forhøjet BMI ved seks-og timåneders alderen, var overvægtige ved indskolingsundersøgelsen (Jørgensen et al, 2013). Kommunerne har en forpligtigelse til, at gøre evidensen for effektive indsatser for fysisk aktivitet mere solide (SST, 2012). Shpl har en unik mulighed for, at opspore børn med dårlig motorik, lav fysisk aktivitet og høj BMI, via de mange hjemmebesøg inden for barnets første leveår. Både fordi hun ser børnene flere gange, men også fordi hun ser børnene i deres hjem. I mange kommuner afsluttes ”normale” familier ved 8 måneders besøget og der gøres derfor altid en sundhedsplejefaglig status over familien her. Desuden er det en periode hvor barnet skal lære, at spise familiens mad og dermed en start på dannelsen af kostvaner (gode og dårlige). Det er også her børnene begynder, at komme omkring og derfor er det et godt tidspunkt, at tale med familien om motorik, fysisk aktivitet og aktiv transport. Det kunne derfor være interessant, at gennemfører et kvalitetsudviklingsprojekt, hvor man afprøver livsstilsbesøg, allerede i 8 måneders alderen, med fokus på motorik og primær forebyggelse af overvægt. Kvalitetsudvikling defineres som: ”De samlede aktiviteter og metoder, der har til formål på en systematisk og målrette måde at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsnets indsats inden for den etablerede videns eksisterende rammer. Kvalitetsudvikling omfatter kvalitetsvurdering, kvalitetssikring og kvalitetsmonitorering” (Mainz et al, 2011 s 21). Via kvalitetsudviklingsprocessen, som består af 7 trin, planlægges kvalitetsudviklingsprojektet. Herved bliver det muligt, at kvalitetssikre indsatsen og ved hjælp af kvalitetsmonitorering og kun implementere ny viden på baggrund af en intervention der viser god effekt (Krog et al, 2011). Hvis et 8 måneders besøg, med henblik på motorisk udvikling og primær forebyggelse af overvægt, blev sat i disse rammer, kunne man efter fx et år evaluere på effekterne – såkaldte kvalitetsmål (standarder) (Ibid, 2011) som er defineret på forhånd. Ved projekter som dette, hvor primær forebyggelse af noget der sker om mange år (overvægt i indskolingen eller som voksen), er det vigtigt med fortsat monitorering for, at følge projektets resultater. Den motoriske udvikling og BMI ville her være oplagte kvalitetsmål i forhold til dette tænkte kvalitetsudviklingsprojekt. I 36 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 kvalitetsudviklingsprocessen ligger der et krav om kvalitetsvurdering. Hvis denne viser kvalitetsbrist skal der sikres en kvalitetsforbedring, derfor er den kontinuerlige kvalitetsmonitorering også vigtig. I planlægningen af et sådan kvalitetsudviklingsprojekt ville det være relevant, at inddrage tværfaglige samarbejdspartere. Det ville være oplagt med fysioterapeuter, som bl.a. kunne kvalificere kvalitetsmål for motorisk udvikling og hjælpe med, at udarbejde standardiserede vurderingsredskaber, som shpl kan bruge i besøgene. Desuden bør der udarbejdes standarter for det tværfaglige samarbejde med fysioterapeuter og praktiserende læger når projektet kører. Således børn med motoriske vanskeligheder henvises til fysioterapeut, efter opsatte kriterier i kvalitetsudviklingsprojektet. Samt ved mistanke om sygdom, eller ved svær overvægt henvises til alment praktiserende læge, også efter faste opsatte kriterier i kvalitetsudviklingsprojektet. Det er ikke nemt, at ændre vaner og livsstil. Derfor behøver det måske heller ikke være enten/eller i forhold til, at tilbyde livsstilbesøg i 8 måneders alderen eller 3 års alderen, det kunne være et både/og. Derfor er kontinuerlig kvalitetsmonitorering også essentiel, da gode evidensbaserede resultater af shpl arbejde, er det bedste argument over for ledere og kommunalpolitikerne, som fastsætter de økonomiske rammer for forebyggelse og dermed sundhedsplejen. 8.1 Evaluering Jeg har gennem arbejdet med casestudiemetoden i denne opgave opnået større indsigt og dybere forståelse, af hvilken sundhedspædagogisk tilgang der fordrer, 3 års besøget. Jeg har via den hermeneutiske cirkel gennem analyse af delene opnået en ny helhedsforståelse, som er relevant for mig (og andre sundhedsplejerker) i lignende besøg fremadrettet. Metoden har været ideel, da jeg via min praktiske erfaring, kunne stille spørgsmål til praksis, som jeg som praktiker i mit daglige arbejde savner svar på. Via teori har jeg besvaret disse og er blevet klogere. 37 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 9.0 Litteraturliste Aborelius, E. (2002): Hvorfor gør de ikke som vi siger – teori og praksis om at påvirke menneskers levevaner. Allmämedicinsk utvecklingscentrum Nordvästra sjukvårdsområdet i Stockholm Baker, J. L., Olsen, L. W., Sørensen, T. I. A., (2007): Childhood Bodymass Index and the Risk and Coronary Heart Disease in Adulthood. I: The new England journal of medicine. nr 23 s 2329-2337 Birkler, J. (2005): Videnskabsteori. Gyldendals bogklubber Bjørn, U. (2015): Ledende sundhedsplejerske i Vejen kommune. Udtalt sig den 28/4-15 Brams, R. (2014): I Vejen og Herning kommer sundhedsplejersken på 3-års besøg. Synergi , DSR Centralt 15-10-2014 http://www.dsr.dk/Nyhedsbreve/Synergi/Sider/Synergi-Aargang-11/Nr.4/IVejen-og-Herning-kommer-sundhedsplejersken-på-3-års-besøg.aspx. Besøgt den 15/4-15 Børnedatabasen (2014): Målinger ved indskolingen. Statens serum institut. http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre%20og%20kliniske%20databaser/De%20nationale%20 sundhedsregistre/Graviditet%20fodsler%20born/Bornedatabasen.aspx. Besøgt den 28/4-15 Dansk sygeplejeråd (2015), Styrk børn og unges sundhed, Brug sundhedsplejerskens kompetencer. http://www.dsr.dk/Documents/Fag/Pjecer/14-102_sundhedspleje%202015pjeceLOW.pdf. Besøgt den 28/4-15 Hastrup, L. (2013): Mad og måltider i hjem og familie gennem tid og sted. I Børn, ernæring og måltider. Kap 5 Heitmann, B.L. (2013): Børn og overvægt. I Børn, ernæring og måltider – tværfaglige perspektiver. Kap 4 Holt, A. R. (2010): Evaluering af livsstilsbesøg til familier med 3½-årige børn. Faxe kommune http://www.faxekommune.dk/sites/default/files/evaluering_af_livsstilsbesoeg_til_familier_med_31 2_aarige_boern.pdf. Besøgt den 23/4-15 Højbjerg, H. (2013): Hermeneutik – forståelse og fortolkning i samfundsvidenskaberne. I Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne. Samfundslitteratur. Kap 9 38 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Jensen B. B. (2013): Sundhedsfremme og forebyggelse. I Sundhed, Menneske og samfund. Samfundslitteratur. Kap 3 Jørgensen S. E., Svendsen, M., Brixval C., Rayce S. B. og Holstein B. (2013): Overvægt i indskolingsalderen. I Sundhed blandt børn i Region Hovedstaden. Samarbejde mellem Sundhedsplejersker og Statens institut for Folkesundhed. Afsnit 5.3 Jørgensen T. (2013): Folkesundhed. I Sundhed, Menneske og samfund. Samfundslitteratur. Kap 4 Krog B. R., Krøll V., Mainz J. (2011): Begreber og terminologi. Kvalitetsudvikling i praksis. Munksgaard Danmark. Kap 2 LBK nr. 1202 af 14/11/2014 Gældende (Sundhedsloven) kap 36. besøgt den 17/4-15. https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710#Kap36 Lemelin L., Gallagher F., og Haggerty J (2012): Supporting parents og preschool children in adopting healthy lifestyle. I: BMC Nursing. No 11 s 1-11 Launsø L., Olsen L., Rieper O. (2011): Forskningstyper. I Forskning med og om mennesker forskningstyder og forskningsmetoder i samfundsforskning. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Kap 2 Malterun K. (2003): Å kombinere metoder. I: Kvalitative metoder i medicinsk forskning. Universitetsforlaget. Kap 16 Mainz J., Bek, T., Bartels P., Rhode R., Pedersen K. M. Krøll V. (2011): Hvad er kvalitet og kvalitetsudvikling. I: Kvalitetsudvikling i praksis. Munksgaard Danmark. Kap 1 McKee, M. D., Maher S., Deen, D., Black, A. E. (2010): Counseling to prevent Obesity Among Preschool Children: Acceptability of a Pilot Urban Primary Care Intervention. I Annals of family medicine. Vol 8, no 3 Munch, I. (2013): Kulturelle Sundheds- og sygdomsopfattelser. I Sundhed, menneske og samfund. Kap 2 Nielsen C. W. (2013): Sundhedsplejens lovmæssige grundlag. I: Sundhedspleje – et fag i forandring. Munksgaard. Kap 2 39 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Olsen, L. E. (2004): Livsstilsbesøg til 3½ årige og deres familier i Høje-Taastrup kommune. http://www2.htk.dk/Direktionen/Familie_Og_Socialcenter/Livsstilsbesoeg.pdf. Besøgt den 26/4-15 Pedersen P., M. (2010): Jürgen Habermas. I: Pædagogik i sociologisk perspektiv. VIA Systime Peirson L., Fitzpatrick-Lewis D., Morrison K., Ciliska D., Kenny M., Usman M. og Raina P. (2015): Prevention og owerweight and obesity in children and youth: a systematic review and meta-analysis. I: Cmaj open Research. Reifsnider E., McCormick D. P., Cullen K. W., Szalaca L., Moramarco M. W., Diaz A. og Reyna L. (2013): A randomized controlled trail to prevent childhood obesity throught early childhood feeding and parenting guidance: rationale and design of study. I BMC Public Health. No 13. s 1-7 Robinson S. M., Crozier S. R., Harvey N. C., Barton B. D., Law C. M., Godfrey K. M., Cooper C. og Inskip H. M. (2015): Modifiable early-life risk factors for childhood adiposity and overweight: an analyses of their combined impact and potential for prevention. I: The American journal of clinical nutrition. 101:2 s 368-375 Rokkjær Å., Højmark K., (2009): Casestudier i profession og uddannelse. Via forlag SST (2005): Terminologi - forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. SST (2011): Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. SST (2012): Forebyggelsespakken Fysisk aktivitet. http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/06juni/ForebyggPk/FysiskAktivitet.pdf. Besøgt den 23/4-15 SST (2013): Forebyggelsespakken Overvægt. https://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2013/06jun/ForebygPk/Overvaegt.pdf. Besøgt den 21/4-15 Sygeplejeetisk råd (2014): De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Vedtaget på Dansk Sygeplejeråds kongres 20. maj 2014. Tyler D. O. og Horner S. D. (2007): Famaly-centered collaborative negotiotion: A model for facilitating behavior change in primary care. I: Journal of the Academy af Nurse Practitioners. No 20. s 194-203 40 3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje? Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske Mette Fredensborg Sølbeck, 191749 Vallgårda, S. (2005): Hvad er Sundhedsfremme? En analyse af begrebet og styringsmetoder. I Tidsskrift for forskning i sygdom og samfund. Nr 3. s. 15-31. http://ojs.statsbiblioteket.dk/index.php/sygdomogsamfund/article/view/466/396. Besøgt dem 27/515 Winther, H. (2011): Praksisfortællinger. I: Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. Dansk sygeplejeråd – nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Kap 3.3.5 Wistoft, K. (2012): Værdier og mening med sundhed. I Sundhedspædagogik i sundhedsfremme. Gads forlag. Kap 6 Uddannelseshåndbog, Specialuddannelse til Sundhedsplejerske 2014/15. VIA University https://studienet.via.dk/Hold/415114101/Studieinfo/Uddannelseshåndbog%202014%20(2).pdf Besøgt den 29/5-15 41
© Copyright 2024