1. No category

Parkinson og evidensen for brugen af cues – er der grund til at ryste på hånden? Et
eksplorativt studie
Af: Jakob Schubert Dufresne, Claus Jesper Gydesen og Gerda Blæsberg Nielsen
Abstrakt
Baggrund: Et kendetegn for PD-patienter er problemer med bevægelsesstrategier, som
tidligere var automatiserede, men som nu ikke længere initieres automatisk. Vi har således
valgt at beskæftige os med evidensen for brugen af cues til gangtræning, idet cues sigter
på at løse disse bevægelsesproblematikker.
Metode: Opgaven er et eksplorativt studie, hvori vi benytter os af metodetriangulering for
at vurdere effekten af cues ud fra flere perspektiver. Teorien bruges til at belyse de
neurologiske aspekter ved PD og hvorledes cues tænkes at virke. Emperien består af to
dele. Første del består af et kritisk litteraturstudie, hvor der – fordelt på 5 studier - foretages
en vurdering af evidensen for cues til forbedring af gangfunktionen. Anden del består af fire
semi-strukturerede interviews med fire erfarne fysioterapeuter inden for PD-behandling og
brug af cues.
Resultater: Det kritiske litteraturstudie viste på specifikke parametre en signifikant effekt af
cues, mens der ved andre ikke kunne påvises effekt eller overensstemmelse studierne
imellem. De interviewede fysioterapeuter var overvejende positive over for brugen af cues
til gangtræning, især brugen af auditive og visuelle cues.
Konklusion: Ud fra de foreliggende resultater, mener vi, at cues kan være med til at løse
nogle af de komplekse problematikker ved gangfunktionen hos PD-patienter.
Parkinson and the evidence of implementing cues in training of gait – is it of any
use? An explorative study.
By: Jakob Schubert Dufresne, Claus Jesper Gydesen and Gerda Blæsberg Nielsen
Abstract
Background: Movement strategy problems are characteristic in Parkinsonian patients.
Movement strategies which was initiated automatically earlier are now malfunctioning. We
have chosen to evaluate the evidence of using cues in gait rehabilitation as the aim of cues
are to solve the problems mentioned above.
Method: The assignment is an explorative study. We have evaluated the effect of cues
from different perspectives. Theory is used to emphasize the neurological aspects of PD
and the functioning of cues. Two empirical parts follow. A critical review of literature
containing five studies was performed with the aim to evaluate the evidence of cues’ ability
to improve gait. Secondly, we performed four qualitative interviews investigating four
experienced physiotherapists’ perceived effect of cues.
Results: Significant effects were seen in specific parameters whereas no effects were
shown in others or no correspondence was found in the critical review. The
physiotherapists were for the most part positive regarding the use of cueing, particularly the
use of auditory and visual cues.
Conclusion: The present results suggest an improvement in gait can be obtained by the
implementation of cues.
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
INDHOLDSFORTEGNELSE
1. PROBLEMBAGGRUND...................................................................................................................3
1.1 Indledning.....................................................................................................................................................3
1.2 Hvad cues er og bruges til............................................................................................................................3
1.3 Symptomer på PD og konsekvenser for gangfunktionen.........................................................................4
1.4 Sygdommens udvikling................................................................................................................................4
1.5 Forekomst ....................................................................................................................................................5
1.6 Økonomi........................................................................................................................................................5
1.7 Målsætning....................................................................................................................................................5
2. PROBLEMFORMULERING................................................................................................................6
2.1 Begrebsafklaring og definitioner................................................................................................................6
3. DESIGN....................................................................................................................................7
4. METODE...................................................................................................................................8
4.1 Overvejelser over effekt-evaluering...........................................................................................................8
4.2 Bias.................................................................................................................................................................9
5. FORFORSTÅELSE........................................................................................................................9
6. TEORIAFSNIT...........................................................................................................................10
6.1 .eurologi.....................................................................................................................................................10
7. EMPIRIAFSNIT DEL 1..................................................................................................................11
7.1 Fremgangsmåde ved det kritiske litteraturstudie...................................................................................11
7.2 Litteratursøgning.......................................................................................................................................12
7.2.1 Orienterende videnssøgning..................................................................................................................................12
7.2.2 Systematisk litteratursøgning................................................................................................................................12
7.2.3 Benyttede og ekskluderede databaser...................................................................................................................13
7.3 Præsentation af nøgle til kvalitetsvurdering............................................................................................14
7.4 Studie 1........................................................................................................................................................14
7.4.1 Kritisk vurdering..................................................................................................................................................15
7.4.2 Sammenfatning ....................................................................................................................................................16
7.5 Studie 2........................................................................................................................................................16
7.5.1 Kritisk vurdering .................................................................................................................................................17
7.5.2 Sammenfatning.....................................................................................................................................................18
7.6 Studie 3........................................................................................................................................................18
7.6.1 Kritisk vurdering .................................................................................................................................................19
7.6.2 Sammenfatning.....................................................................................................................................................20
7.7 Studie 4........................................................................................................................................................20
7.7.1 Kritisk vurdering..................................................................................................................................................21
7.7.2 Sammenfatning.....................................................................................................................................................22
7.8 Studie 5........................................................................................................................................................22
7.8.1 Kritisk vurdering..................................................................................................................................................23
7.8.2 Sammenfatning.....................................................................................................................................................24
7.9 Præsentation af kvalitetsvurderingsskema .............................................................................................24
7.10 Overvejelser over studiedesignet Repeated Measures Study (RMS)..................................................25
7.11 Vurdering af studiernes kvalitet.............................................................................................................26
7.11.1 Sammenfatning af studiernes kvalitet.................................................................................................................27
7.12 Vurdering af studiernes resultater.........................................................................................................27
7.12.1 Sammenfatning af studiernes resultater..............................................................................................................29
8. EMPIRIAFSNIT DEL 2..................................................................................................................29
8.1 Fremgangsmåde.........................................................................................................................................29
8.2 Baggrund for interviews............................................................................................................................29
8.3 Udarbejdelse af interviewguide.................................................................................................................30
8.4 Det semi-strukturerede interview.............................................................................................................30
8.5 Udvælgelse af interviewpersoner..............................................................................................................30
1
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
8.6 Beskrivelse af interviewpersoner..............................................................................................................30
8.7 Etiske overvejelser......................................................................................................................................30
8.8 Praktisk udførelse af interviews................................................................................................................31
8.9 Transskription
Vi har for at
sikre ensartede og overskuelige transskriptioner udarbejdet en transskriberingsnøgle, som angiver
hvordan vi er gået fra interviewoptagelser til skriftligt materiale (Bilag XII). .........................................31
8.10 Analyse af interviews...............................................................................................................................31
8.11 Bearbejdning af interviews......................................................................................................................31
9. ANALYSE................................................................................................................................32
9.1 Positive erfaringer med brug af cueing ...................................................................................................33
9.2 .egative erfaringer med brug af cueing..................................................................................................33
9.3 Typer af cueing...........................................................................................................................................34
9.4 Frysningsepisoder og igangsætning..........................................................................................................34
9.5 Gangdistance, ganghastighed, kadence og skridtlængde.......................................................................35
9.6 Klinisk blik og kvalitet ..............................................................................................................................35
9.7 Fordele og ulemper ved brug af cues........................................................................................................36
9.8 Validitet og reliabilitet...............................................................................................................................36
10. SAMMENFATNING....................................................................................................................37
11. DISKUSSION..........................................................................................................................38
11.1 Diskussion af kvalitet...............................................................................................................................38
11.2 Diskussion af resultater...........................................................................................................................39
11.3 Diskussion af teorien som forklaringsmodel..........................................................................................40
11.4 Diskussion af brugen af cues i praksis....................................................................................................41
12. METODEKRITIK.......................................................................................................................41
13. KONKLUSION.........................................................................................................................42
14. PERSPEKTIVERING...................................................................................................................43
15. LITTERATURLISTE """"""""""""""""""""""""""""""..44
Bilag I: Resume af mødet med ekstern vejleder, fysioterapeut Inge Risum Nielsen
Bilag II: Hoehn & Yahr - skala
Bilag III: Medicinske on-og off- perioder hos PD-patienter
Bilag IV: Illustration af dansk og engelsk søgeprofil
Bilag V: Søgehistorik på Pubmed og Cochrane
Bilag VI: Jamtvedt og Hilde, 16 spørgsmål til vurdering af RCT studier
Bilag VII: Nøgle til kvalitetsvurdering af studier
Bilag VIII: Abstracts 1- 5
Bilag IX: Interviewguide
Bilag X: Præsentation af interviewpersoner
Bilag XI: Samtykkeerklæring
Bilag XII: Præsentation af transskriberingsnøgle
Bilag XIII: Matrice til interview
2
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
1. Problembaggrund
1.1 Indledning
Fysioterapifaget er i stadig udvikling og samfundet som helhed og ikke mindst vores
faggruppe efterspørger evidens for den intervention vi foretager. Man ønsker begrundelser
for praksis og søger den optimale behandling af patienter. Således også indenfor træning af
Parkinsons sygdom-patienter (fremover kaldet PD-patienter). Den behandling, vi som
fysioterapeuter tilbyder patienterne, tager sit naturlige afsæt i den vante fysioterapi; men
faglig udvikling tager samtidig sit afsæt i, at vi tør afprøve og eventuelt implementere nye
tanker; tanker, hvis fornemste mål det er, at optimere den intervention, vi allerede tilbyder
vores patienter. Af fysioterapeuter der har taget cueing til sig, hævdes det, at en mere
konsekvent brug af cues er en sådan optimering – men er det mere end blot en døgnflue?
Om evidensen for dette redskab handler denne opgave.
1.2 Hvad cues er og bruges til
Eksterne cues (fremover blot kaldet cues) skal forstås som stimuli, der i form af auditive,
visuelle, taktile eller verbale input gør PD-patienten i stand til at udføre bevægelser, der
tidligere var automatiserede, men som nu kræver PD-patientens fulde opmærksomhed og et
eksternt signal til at udløse bevægelsen. Brugen af cues kan således opfattes som et
redskab til gennemførsel af bevægestrategier (Gyring, 2006:236).
Brugen af cues er ikke et nyt fænomen. Elementer af den cueing, der senere vil blive
nærmere beskrevet, har altid været benyttet i Parkinson-rehabilitering jf. bl.a. denne opgaves
respondenter. Musik og klappen har således også tidligere været brugt i træningen, men
brugen af cues er blevet videreudviklet, systematiseret og der er sat ord på praksis.
Initieringen af bevægelser volder PD-patienten problemer og det er hér, at nogle mener cues
kan spille en rolle. Et par eksempler på brugen af cues: en metronom er noget af det
nytilkomne, dets virkemåde er at udsende biplyde i et indstilleligt interval, der i teorien vil
anspore patienten til at holde, øge eller sænke ganghastigheden, såvel som influere på
skridtlængde, medsving af arme, columnarotation, samt forebygge frysningsepisoder. Et
andet ofte benyttet cue er streger på jorden. Alt dette med henblik på at undgå den
karakteristiske
parkinsonistiske
trippen,
igangsætningsbesværet,
festinationen,
den
uhensigtsmæssige venden ved gang. Med andre ord: at muliggøre funktion, der ellers ikke
var mulig. Der har i de senere år været et stigende fokus på bevægestrategier der sigter på
at løse disse problemer. Man søger en kompensatorisk strategi, som ved hjælp af eksterne
3
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
cues forsøger at initiere og gennemføre bevægelsen ad andre baner i hjernen end de baner
der normalt benyttes til automatiserede bevægelser.
Cueing er ikke en behandling i sig selv, men et redskab, der i samspil med traditionel
fysioterapi, måske kan give patienter såvel som terapeuter og plejepersonale, en hjælp til at
udføre bevægelser, som ellers ikke ville kunne udføres. – eller i bedste fald ville kunne
udføres med stort besvær for patient såvel som terapeut/plejepersonale, med mindre kvalitet
og i et langsomt tempo.
1.3 Symptomer på PD og konsekvenser for gangfunktionen
PD er kendetegnet ved forstyrrelser af den motoriske funktion. Diagnosen stilles ud fra fire
kardinalsymptomer: bradykinesi, muskulær rigiditet, hviletremor og postural instabilitet.
Bradykinesi skal altid være til stede, ligesom minimum ét af de andre skal være til stede for
at stille diagnosen. (www.danmodis.dk og Pakkenberg, 2000:113). Symptomerne påvirker
gangfunktionen ganske væsentligt og vi mener herfor, at gangfunktionen og et
fysioterapeutisk tiltag til bedring af denne er et naturligt undersøgelsesområde for denne
opgave. Der findes i dag endnu ingen kurativ behandling og således søger man at behandle
symptomerne. Da PD er en progressiv sygdom, stiger behovet for medicinering støt. Dette
bevirker dog en øgning af bivirkningerne. Dette kan bestå i fluktuationer af den motoriske
funktion og patienten vil således nogle gange befinde sig i en on-fase og andre gange i en
off-fase, hvilket beskriver medicinens nuværende virkning. (Gyring, 2006:140 - se definition
og bilag III). Medicinens betydning for brugen af cues vil også senere i opgaven blive
medtaget i vores vurderinger.
Et af de mest udbredte symptomer på PD er problemer med gangen. (Hoehn & Yahr, 1967).
Der ses ofte en meget langsom, trippende gang og mange PD-patienter oplever også, at de
jævnligt falder og risikerer hermed bl.a. frakturer og tab af uafhængighed. (Stokes,
2002:150). Af disse årsager er det interessant at undersøge, hvorvidt det er muligt at tilbyde
de mange ramte patienter et redskab, hvormed de kan forbedre deres gangfunktion, deres
dagligdag og hermed deres livskvalitet. Det er med denne begrundelse, at vi vælger at se på
evidensen for brug af cues til gangtræning.
1.4 Sygdommens udvikling
Det er vigtigt at huske, at PD-patienter ikke er én homogen gruppe og den at enkelte patients
sygdomsforløb ikke er statisk. Sygdommen er progressiv af natur og således kan der være
behov for at præcisere, hvilket stadie patienten befinder sig på, hvis man på et validt
grundlag skal kunne udtale sig om egnetheden af at benytte sig af cues, og om cues er et
redskab der kan benyttes uanset det aktuelle sygdomsstadie. I opgaven har vi til at vurdere
4
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
sygdomsstadiet benyttet Hoehn & Yahr-skalaen (se definition). Denne beskriver de faser, der
udgør sygdomsforløbet fra starten til terminal-stadiet og inddeles i fem stadier. Første stadie
giver sig til kende ved halvsidige symptomer, andet stadie bilaterale symptomer uden
balance-problematikker og i det tredje stadie har patienten balance-problemer, men er dog
fysisk uafhængig. I det fjerde stadie er patienten udpræget svækket, men kan i noget omfang
stadig gå og stå uden hjælp. I stadie fem vil patienten sidde i kørestol og/eller ligge i sengen,
såfremt der ikke ydes assistance. (Hoehn et al, 1967:427-42 – se desuden bilag II).
1.5 Forekomst
Det estimeres, at der i Danmark er 5-6.000 personer med PD. Derudover regner man med,
at 1 % af alle over 50 år får sygdommen og med en befolkning, der til stadighed bliver ældre,
vil antallet af personer med PD stige de kommende år.
6 ud af 7 personer der rammes af PD, er over 60 år og en overvejende del af disse er mænd,
men pga. kvinders længere levealder, er der ca. en ligelig fordeling. (Gyring et al., 2006:140
og Stokes, 2004:204).
PD har en estimeret prævalens på 128 til 187 pr. 100.000 og en årlig incidens på 20 pr.
100.000 og er således en af de mest almindelige neurologiske sygdomme. (Ellis et al.,
2005:626). Ovenstående data er medtaget for at tydeliggøre det øgede behov for - og
nødvendigheden af - yderligere fysioterapeutiske tilbud til PD-patienter.
1.6 Økonomi
Samfundsmæssigt er PD en meget udgiftskrævende sygdom med udgifter til bl.a.
indlæggelser, ambulant kontrol, medicin, fysioterapi, ergoterapi og sygepleje mm. Derudover
er der tillige indirekte omkostninger. Dette, kombineret med et stigende antal ældre og
dermed PD-ramte i befolkningen, vil, på lang sigt, få disse udgifter til at stige markant. På
nuværende tidspunkt er der ingen danske tal på disse udgifter, men en svensk undersøgelse
har beregnet deres udgifter pr. patient til ca. 124.000 kr. på årsbasis. Beregnet ud fra 5000
danske PD-patienter i Danmark vil dette tal ligge imellem 600 mio. og 1 mia. kr. pr. år.
(www.danmodis.dk). Dette økonomiske aspekt sammenholdt med udbredelsen af PD, er
med til at understrege behovet for yderligere fysioterapeutiske tiltag.
1.7 Målsætning
Vi ønsker i opgaven dels at afdække om de fysioterapeuter der har erfaring med brugen af
cues under PD-træning oplever, at det enten gør en positiv eller negativ forskel på
gangfunktionen – med andre ord: om cues har en effekt - og dels at afdække, hvorvidt der
5
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
findes evidens for, at en konsekvent brug af cues i gangtræningen vil kunne øge udbyttet af
selvsamme. Nærværende opgaves bagvedliggende tanke er således at undersøge, hvorvidt
det er muligt at optimere den nuværende traditionelle fysioterapeutiske gangtræning ved
implementering af cues.
2. Problemformulering
Hvorvidt er cueing et effektivt redskab til at forbedre gangfunktionen hos PD-patienter i fase
II-IV på Hoehn & Yahr-skalaen - og i hvilket omfang kan cueing anbefales som en del af den
fysioterapeutiske intervention?
Heri ligger en implicit hypotese om, at: Brug af cues under gangtræning hos PD-patienter i
fase II-IV på H & Y-skalaen giver bedre gangfunktion end traditionel fysioterapeutisk
gangtræning uden brug af cues.
Faserne I og V på H & Y-skalaen er udeladt fra opgaven grundet den første fases
manglende negative influeren på gangfunktionen og i sidste fase vil PD-patienterne ikke
have en gangfunktion. Hypotesen er opstillet med baggrund i forforståelsen, der er formet af
samtaler med ekstern vejleder, fysioterapeut Inge Risum Nielsen og egne praksiserfaringer.
2.1 Begrebsafklaring og definitioner
Herunder følger nominelle definitioner af centrale begreber og disse vil ofte have både
deskriptiv og stipulativ karakter.
Cueing: Direkte oversat betyder cue et stikord. (Axelsen, 1997:135) Udtrykket er valgt fordi
et cue ligesom et stikord er en trigger der skal sætte et handlingsforløb i gang. Dog kan ordet
stikord let give forkerte associationer, hvis man ikke i forvejen har sat sig ind i brugen af
cues. Vi har for at undgå misforståelser i opgaven konsekvent valgt at bruge ordet cue. Det
er ifølge Lim et al. problematisk at give en præcis definition af et cue. Cues kan beskrives
som kontekstuelle eller rummelige stimuli, der på baggrund af tidligere erfaringer, er
associerede med at udføre en specifik handling. (Lim, 2005:696) Man skelner mellem cues
og stimuli, idet et cue giver information om, hvordan en handling skal udføres og er dermed
mere specifik end et simpelt stimulus. (Lim, 2005:696).
Effektivt: Hermed forstås, at interventionen – i dette tilfælde cueing - har en virkning. (Brüel
et al, 1993). I opgaven forstås denne virkning ud fra et prædefineret mål som bedring af
gangfunktionen eller dele deraf. Denne virkning kan anskueliggøres kvantitativt og kvalitativt.
6
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Kvantitativt i form af målemetoder, der vurderer og beskriver ændringer i skridtlængde,
kadence, ganghastighed mv. Kvalitativt kan virkningen beskrives ud fra fysioterapeutens
kliniske blik, hvor også ovenstående parametre bliver vurderet, men der foregår ikke en
egentlig standardiseret effektmåling.
Bedre gangfunktion: I opgaven vil bedre gangfunktion blive brugt i den betydning, at
gangen nærmer sig raske menneskers gangfunktion. (Trew et al, 2003:175-183).
Hoehn & Yahr: Hoehn & Yahr er en ofte anvendt skala til brug ved vurdering af PDpatienter. Den inddeler efter symptomernes sværhedsgrad sygdommen i fem stadier, hvor
stadie I er i sygdommens opstart, hvor symptomerne endnu ikke er invaliderende, mens
patienten i stadie V er fuldstændigt afhængig af pleje og er uden gangfunktion. (Hoehn et al,
1967:427-442 – se bilag II).
On/off-perioder: On- og off-perioder beskriver medicinens aktuelle virkning. Det er i
øjeblikket ikke muligt at give medicinen L-dopa så virkningen er konstant - denne vil derimod
svinge op og ned i takt med medicinindtaget. Dette betyder, at der i løbet af dagen kan
forekomme store svingninger i den enkelte PD-patients funktionsniveau (se bilag III for
illustration). (The Rescue Trial CD-ROM, 2006). On- og off-perioder vil bl.a. i gennemgangen
af studier blive beskrevet som henholdsvis (on) og (off).
3. Design
Opgaven er et eksplorativt studie af evidensen for brugen af cues til gangtræning af PDpatienter i fase II-IV på Hoehn & Yahr-skalaen. Neurologisk teori, kvalitative interviews og et
kritisk litteraturstudie kombineres i et ønske om at opnå metodetriangulering med henblik på
en høj grad af validitet. (Malterud, 2003:188).
Den teoretiske gennemgang har til hensigt at belyse den bagvedliggende neurologiske
problematik. De kvalitative interviews og det kritiske litteraturstudie har til hensigt at besvare
vores problemformulering.
Den valgte tilgang til problemstillingen er en undersøgelse af den foreliggende evidens på
området i form af 5 studier, sammenholdt med 4 semi-strukturerede, kvalitative interviews af
fysioterapeuter med erfaring inden for PD-rehabilitering og anvendelsen af cues. Enkelte
steder har vi inkluderet ekspertudsagn.
7
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
4. Metode
Opgavens metode er vejen fra problemformuleringens spørgsmål til konklusionens svar.
(Rienecker, 2000:218). Herunder vil vores vej fra spørgsmålene stilles til de forsøges
besvaret blive beskrevet. Vi har med baggrund i vores problemformulering valgt at have en
teoretisk del og to empiriske dele. Den teoretiske del redegør for neurologien, der ligger til
grund for tankerne om cueings virkemåde. Empirien kan inddeles i to dele. Del 1 er et kritisk
litteraturstudie – kritisk vurderet med inspiration fra Jamtved & Hilde - og del 2 består af fire
kvalitative interviews, der behandles med udgangspunkt i Malteruds fire-trins-model,
inspireret af Giorgi, der er af fænomenologisk oprindelse. (Malterud, 2003:99). Empirien har
til hensigt at besvare vores spørgsmål i problemformuleringen.
Med ønsket om at bibeholde en stram struktur – og dermed overblik og læsevenligheden –
introduceres læseren løbende til hvert enkelt afsnit og den benyttede fremgangsmåde,
ligesom afsnittet afsluttes med en kort sammenfatning. Opgaven afsluttes med ønsket om at
kombinere sammenfatningerne fra de enkelte afsnit – empiriafsnit 1 og 2 - i henholdsvis en
samlet diskussion og en samlet konklusion. Teorien vil også blive vurderet som
forklaringsmodel i diskussionsafsnittet. Der afsluttes med en perspektivering, hvor vi vil søge
at anskue opgavens problematik i en bredere kontekst.
Nedenstående
figur
1
illustrerer
vores
fremgangsmåde
i
opgaven
og
den
metodetriangulering, der er søgt anvendt.
Problembag
-grund og –
formulering
Empiriafsnit 1 &
2
Teoriafsnit:
Neurologi
Diskussion
Konklusion
Perspektiv.
Metodetriangulering
Figur 1
4.1 Overvejelser over effekt-evaluering
Behandlingens effekt kan oftest registreres på mange måder, men det gælder om at vælge
den, der klinisk er mest relevant. (Jørgensen et al, 2005:114). Det er vigtigt at gøre os klart,
hvilke effektmål vi benytter til at vurdere en effekt. I denne opgave er der benyttet to måder at
evaluere en effekt på: kvantitative parametre, herunder standardiserede målemetoder og
endeligt
interviewpersonernes
kliniske
blik.
Førstnævnte
udmærker
sig
ved
reproducerbarhed og nyder tiltro til dets validitet, da det oftest er accepterede og velkendte
8
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
målemetoder/kvantitative parametre. Sidstnævnte – det kliniske blik - har den ulempe, at det
forekommer os mindre præcist mht. kvantitative parametre – til gengæld bemærker det
kvaliteten i gangen mere nuanceret end standardiserede målemetoder ville kunne. Det er
således vores opfattelse, at vi får det bedste fra to traditioner ved at effektmåle ved hjælp af
kvantitative parametre og praktikerens kliniske blik; vi finder således også, at vores effektevaluering er klinisk relevant.
4.2 Bias
Kritisk litteraturstudie
I udvælgelse og vurdering af studier, har det været vores mål at bevare en objektiv tilgang og
således ikke blot vælge artikler bekræftende vores hypotese.
Kvalitative interviews
I forbindelse med udarbejdelse af interviewguide, udførelse af interviews og tolkning på disse
har vi været opmærksomme på, at vores forforståelse ikke måtte komme til at påvirke vores
resultater. Det har derfor været vigtigt at intervieweren var opmærksom på at stille åbne og
neutrale spørgsmål (Malterud, 2003:99-100). I tillæg til dette, har det været vigtigt for os, at
alle de personer vi har interviewet, benytter cueing i det daglige. Man må her antage, at
fysioterapeuter der har dårlige erfaringer med de nyere former for cueing - som beskrives i
denne opgave - ville vælge ikke at benytte sig af dette og de ville således falde udenfor vores
inklusionskriterier. Man må derfor også på forhånd antage, at vores respondenter er positivt
stemt over for brugen af cues.
5. Forforståelse
I opgaven har vi været bevidste om – i et forsøg på at undgå dette -, at vores forforståelse
kan komme til at influere på en uheldig måde.
Ud fra samtaler med ekstern vejleder, fysioterapeut Inge Risum Nielsen (se bilag I for
resume af samtaler), og i denne forbindelse forevisning af en behandling, har vi en
formodning om, at cueing kan have en positiv effekt på PD-patienters gangfunktion. Dette
ligger således til grund for vores opstillelse af hypotesen.
Vi tager i betragtning, at forforståelsen også er blevet til, netop på baggrund af erfaring,
teoretisk viden og forståelse af emneområdet. Den er blevet brugt som en hjælp og støtte til
udvikling af forståelse af problemfeltet, samtidig med, at vi har været opmærksomme på, at
den ikke måtte blive til en hindring i forhold til at se andre perspektiver i studierne.
9
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Vi har derfor søgt at bevare en åbenhed igennem processen, hvilket har hjulpet os til at
danne nye perspektiver ud fra datamaterialet. (Malterud, 2003:48).
6. Teoriafsnit
Følgende afsnit omhandler den bagvedliggende neurologiske teori.
6.1 Neurologi
PD skyldes henfald af neuroner i substantia nigra i de basale kerner. Dette medfører en
svigtende produktion af neurotransmitteren dopamin og dermed transporteres mindre af
dette stof til de nigro-striatale neuroner i corpus striatum. (Sørensen et al, 2003:232). Dette
gør, at de signaler, bl.a. interne cues, der normalt transmitteres via synapser i dette område,
bliver afbrudt. (Stokes, 2004:10).
Når en bevægelse skal påbegyndes starter hjernen med at lægge en hensigtsmæssig
strategi for bevægelsen, som ifølge Stokes i to forskellige områder af hjernen alt efter om
den udløses af et eksternt eller et internt cue (se figur 2). Denne opdeling har stor betydning
for patienter med PD, da det i langt overvejende grad er bevægelser udløst af interne cues
de har svært ved at udføre (Stokes, 2004:10).
Ved et eksternt cue forstås, at bevægelsen udløses af en sanseoplevelse fra omgivelserne.
Et eksempel på eksterne cues er, at en bilist næsten reflektorisk vil træde på bremsepedalen
når han ser et lyssignal blive rødt. Strategien for bevægelser udløst af interne cues bliver
derimod udelukkende valgt ud fra hukommelsen. (Stokes, 2004:10).
Forskning viser, at de eksterne og de interne cues benytter forskellige baner i hjernen når de
skal stimulere til en bevægelse. Forsøg har vist, at bevægelser udløst af interne cues,
herunder automatiserede bevægelser, er afhængige af supplementary motor area1 (SMA) for
at man kan vælge en hensigtsmæssig bevægelsesstrategi, mens bevægelsesstrategien for
bevægelser udløst af eksterne cues primært vælges af premotor cortex. Både SMA og
premotor cortex har forbindelse til subcorticale områder. Dog har SMA primært forbindelse til
thalamus og de basale kerner, mens premotor cortex primært står i forbindelse med
cerebellum. De basale kerner kommer således til at spille en vigtig rolle når en bevægelse
skal initialiseres via interne cues, og derfor er det også de internt cuede bevægelser der
primært vanskeliggøres ved PD (Stokes 2004:10).
1
SMA er en del af hjernens motoriske center beliggende anteriort for gyrus precentralis.
10
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Figur 2
Dette giver sig udslag i, at man kan opleve PD-patienter som har svære frysningsepisoder
når de skal igennem en dør, men at selvsamme patienter uden problemer kan gå op af en
trappe, fordi bevægelsen i højere grad er eksternt cuet. Udfordringen ved cueing er, at gøre
patienten i stand til at udnytte denne motoriske funktion. Man kan således sige, at de
bevægelsesvanskeligheder der forekommer i forbindelse med PD mere er et spørgsmål om
motorisk kontrol, end om motorisk funktion. (Rubinstein, 2002:1149). PD-patienterne kan
principielt alt, men de har mistet evnen til at sætte bevægelsen i gang. (Nielsen, 2007, se
bilag I).
Man har en formodning om, at basalganglierne er involveret i to separate elementer i
forbindelse med motorisk kontrol; dels er de med til at give interne cues til SMA, som er
ansvarlig for at initiere de enkelte delelementer af bevægelsen, dels er de med til at sikre en
præcis gennemførsel af hvert delelement. (Rubinstein, 2002:1149-1150).
Ud fra denne teori er det muligt at forklare to af de problemer PD-patienter oplever med
gangen. For det første bliver bevægelsen ujævn - og præget af frysninger -, da det interne
cue ikke bliver givet korrekt. For det andet bliver hvert enkelt delelement af bevægelsen
påvirket, hvilket bl.a. ses som små trippende skridt og manglende medsving af armene.
(Rubinstein, 2002:1149-1150).
7. Empiriafsnit del 1
Herunder følger et kritisk litteraturstudie. Fremgangsmåden vil til en start blive beskrevet.
7.1 Fremgangsmåde ved det kritiske litteraturstudie
Til en start vil vi beskrive og begrunde vores litteratursøgning, herunder søgestrategi og –
profil, hvilket vil føre os frem til præsentationen af kvalitetsvurderingsnøglen (se bilag VII).
11
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Dernæst følger en præsentation og kritisk vurdering af studierne, på baggrund af vores
nøgle. Følgende laves en sammenfatning af det enkelte studie. Efter dette præsenterer vi
vores kvalitetsvurderingsskema, der har til formål at lave en fælles opsamling af studierne.
Det skal i denne forbindelse bemærkes, at ikke alle studier måler på de samme parametre
og således vil man ikke altid på et sobert grundlag kunne sammenligne studiernes parametre
og de konklusioner, der drages herudfra. Endeligt foretager vi en samlet vurdering af
studierne og slutter af med en sammenfatning. Det skal nævnes, at vi i studiegennemgangen og – kritikken kun har valgt at medtage de parametre, der har betydning for
besvarelsen af vores problemformulering.
7.2 Litteratursøgning
Herunder vil vores strategi for litteratursøgning blive beskrevet. Den orienterende
videnssøgning, den systematiske litteratursøgning og benyttede/ekskluderede databaser og
de valg – og fravalg – der ligger heri, vil blive fremlagt.
7.2.1 Orienterende videnssøgning
I inspirationsfasen søgte vi at orientere os i områdets litteratur. Søgningen var således
ganske bred: fysio.dk, ffy.dk, Google (Scholar), flere fagspecifikke databaser, pensumlitteratur samt referencer fra artikler vi allerede var i besiddelse af. Hurtigt forekom det os, at
det var et snævert område, vi havde bevæget os ind på og således var det ofte de samme
forfattere og studier der blev henvist til.
Efter
at
have
vurderet
de
enkelte
studiers
anvendelighed
i
forhold
til
vores
problemformulering, blev disse bestilt hjem til et nærmere gennemsyn. I den indledende fase
læste vi flere typer af artikler, heriblandt flere reviews, der ikke anvendes senere i opgaven,
men som fungerer som baggrundsviden.
Ved at have skaffet os et indblik i vores interesseområde på denne måde, er det vores
opfattelse at vi blev mere fokuserede når vi skulle i gang med den systematiske
litteratursøgning.
7.2.2 Systematisk litteratursøgning
Vi fortsatte vores søgning ved at udvikle en søgeprofil (se bilag IV). Jørgensen skriver, at en
søgeprofil kan udarbejdes på det tidspunkt projektet har en fastlagt baggrund og målsætning.
(Jørgensen, 2005:85), hvilket det på dette tidspunkt havde.
Følgende søgeord blev benyttet til den systematiske søgning:
12
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Danske søgeord:
parkinson, parkinsons sygdom, cue, cues, cueing, fysioterapi, gang, visuel, auditiv,
sensorisk, taktilt, rytmisk, stimulus, stimuli, eksternt, træning
Engelske søgeord:
parkinson, parkinson’s disease, cue, cues, cueing, physiotherapy, physical therapy, gait,
locomotion, walking, visual, auditory, sensory, tactile, rhythmic, stimulus, stimuli, external,
exercise
En detaljeret søgeprofil kan ses i bilag IV. Eksempler på vores søgehistorik på PubMed og
Cochrane ses i bilag V.
7.2.3 Benyttede og ekskluderede databaser
Vi påbegyndte søgningen på bibliotek.dk og Sundhedsbasen. Disse databaser gav ingen
relevante resultater. Yderligere blev der søgt i Den Danske Forskningsdatabase, men uden
resultater, da der i øjeblikket ikke findes relevant dansk litteratur om emnet. Pedro og AMED
gav ingen relevante søgeresultater heller.
Vi besluttede os for at koncentrere os om følgende tre databaser: PubMED, Cinahl og
Cochrane, da de er anerkendte indenfor det medicinske område og gav os relevante
søgeresultater. Vi valgte at søge på engelske søgeord, da det var internationale databaser.
Enkelte artikler er ikke fundet via søgning, men ud fra referencer i relevante artikler.
Studierne blev accepteret, når de opfyldte nedenstående inklusionskriterier.
Inklusionskriterier
•
Studier, der er skrevet på dansk, norsk, svensk, tysk eller engelsk
•
Deltagere med diagnosticeret idiopatisk Parkinsons sygdom
•
Studiet skal have til hensigt at undersøge gangen/en del af gangens elementer og
cues skal have en central rolle.
•
Patienterne skal befinde sig i fase II-IV på Hoehn & Yahr-skalaen - eller tilsvarende
på UPDRS (som er en skala svarende til H&Y, dog med andre stadie-angivelser).
•
Patienterne skal have en gangfunktion med eller uden hjælpemidler
•
Der skal være redegjort for medicinen – befinder patienterne sig i on/off-perioder?
13
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Eksklusionskriterier
•
Studier, hvis sigte ikke er at undersøge cueings effekt, men hvor det blot spiller en
underordnet rolle.
•
Studier, der er publiceret før 2000.
•
I studiet deltager mindre end 10 forsøgspersoner med idiopatisk Parkinsons sygdom.
•
Studier, der er kommet til vores kendskab efter 14-05-2007.
7.3 Præsentation af nøgle til kvalitetsvurdering
Jamtved og Hilde foreslår 16 punkter til en kritisk vurdering af studier. (Jamtved et al, 2000 –
se bilag VI). Det er med udgangspunkt i disse spørgsmål og inspiration fra Wulff (2006), at vi
har udarbejdet vores nøgle (se bilag VII, hvor der også er argumenteret for inklusion og
eksklusion af spørgsmål). Nøglen beskriver spørgsmål, vi finder essentielle til en besvarelse
af vores problemformulering. Spørgsmålene vil blive gennemgået med en logisk progression
ud fra nøglen.
Studierne er fordelt på 4 repeated measures-studier og 1 RCT.
7.4 Studie 1
Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease: The
Rescue Trial.
Nieuwboer et al
Formål: Undersøge om
et
rehabiliteringsprogram,
baseret på rytmisk
cueing
af
gangfunktionen, forbedrer effekten af rehabilitering hos PD-patienter.
Design: Randomiseret crossover.
Metode: 153 forsøgspersoner randomiseret til to grupper, fordelt som en henholdsvis tidlig (I)
og sen (II) intervention. Gruppe I modtog et cueing-træningsprogram, på 9 sessioner a 30
min. over 3 uger, efterfulgt af en 3 ugers periode uden træning. Gruppe II gennemgik samme
procedure i omvendt rækkefølge. Opfølgning efter 6 og 12 uger.
Inklusionskriterier: stadie II-IV på H&Y-skalaen, 2) 18-80 år, 3) medicinsk stabil, 4) ingen
neurologiske problematikker eller operative indgreb på grund af PD. Ingen ortopædiske,
hjerte-kar eller rygrelaterede lidelser.
14
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Vurderingskriterier: Primært effektmål var posture og gait (PG) score, målt ud fra UPDRSskalaen, sekundært 10 m gangtest. Yderligere måleparametre var frysningsepisoder og
TUG.
Intervention: Hver deltager blev målt ca. 1 t. efter medicinindtag. Rækkefølgen af tests blev
randomiseret. Testeren blindet ift. gruppeinddelingen.
Testene blev udført uden cueing-apparat som gav tre former for rytmisk cueing: taktil, auditiv
og visuel. I den første uge afprøvede deltagerne alle tre former og valgte herefter én form.
Man udførte 4 tests: 1) Baseline, 2) Efter 3 ugers cueing, 3) 6 uger efter afslutning af
intervention og 4) 12 uger efter endt intervention.
Resultat: På de primære effektmål var der en fremgang på 4,2 % på PG-scoren (p=0,005).
Sekundært en forbedring af ganghastighed (p=0,005) og skridtlængde (p<0.001) på 5 cm/s,
men ikke på skridtfrekvensen (p=0.08) og TUG. Man fandt nedsættelse på alvorlige
frysningsepisoder på 5,5% (p=0.007).
Efter 6 og 12 uger var der sket et fald af den opnåede effekt på alle parametre.
Studiets konklusion: Lille og specifik forbedring af gangens parametre blev opnået og en
positiv effekt på frysningsepisoder. 3. og 4. test viser, at der på længere sigt kun er ringe
træningseffekt.
Studiets interne diskussion: Resultaterne (på gangens parametre) umiddelbart efter
intervention falder i tråd med tidligere undersøgelse. Resultaterne visende en positiv effekt
på frysningsepisoder er ikke i overensstemmelse med et tidligere studie1.
7.4.1 Kritisk vurdering
Formålet med studiet fremgår klart, og design og opbygning er godt beskrevet. Designet
finder vi velegnet til formålet og det randomiserede crossover-design tilfører studiet validitet.
Studiet er det hidtil største randomiserede kliniske forsøg, som går ind og undersøger
cueings effekt, både af kortere og længere varighed. Studiet indeholder en grundig
gennemgang af inklusionskriterier og en grundig beskrivelse af deltagere. Desuden er
randomiseringen og de to interventionsgrupper godt beskrevet, og man ser, at de er meget
ens på alle vigtige parametre.
Der har under forsøget kun været et lille frafald på én person, og databearbejdningen i
forhold til dette er godt beskrevet i studiet (intention to treat). Man har i studiet benyttet sig af
blinding i det omfang, at den person der stod for at teste deltagerne var blindet.
Fremgangsmåde og metode er godt beskrevet, men der mangles en nærmere beskrivelse af
de tests der blev foretaget. Især korrektioner af tests, for at tilpasse dem til individuelle
kontekster og begrænsninger i hjemmet og hvordan disse er blevet valideret. Studiet
1
Cubo, som er medtaget i denne opgave og behandles som studie 5.
15
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
forholder sig i sit diskussionsafsnit kritisk til egne resultater og inddrager andre studiers
resultater for at validere disse. Ligeledes har man sikret validiteten ved at medtage p-værdier
i studiet.
Vi mener, at en række af resultaterne er meget relevante i forhold til vores
problemformulering, især fordi studiet undersøger den blivende effekt af cueing. Den brugte
intervention er også brugbar i praksis, forudsat at man er i besiddelse af det rette materiel til
afgivning af cues.
Vi mener ligeledes, at der er så store fordele ved den benyttede behandling, at dette
overstiger den grad af gene der er ved behandlingen, og de omkostninger der måtte være.
7.4.2 Sammenfatning
Studiet viser at træning med cueing i hjemmet har effekt på gang, balance og
frysningsepisoder. Ud fra det store fald i effekt ved 3. til 4. test konkluderes, at den
umiddelbare træningseffekt er af en størrelse, der gør den til en meget værdifuld tilføjelse til
den fysioterapeutiske behandling, men at effekten kun holder i en begrænset periode.
Studiet fremstår som helhed meget grundigt og validt.
7.5 Studie 2
The effect of Auditory Cues on Gait at Different Stages of Parkinson’s Disease and During
”On”/”Off” Fluctuations – A preliminary study.
Chester et al.
Formål: At fastslå effekten af auditive cues på udvalgte gang-parametre i den moderate og
sene fase af PD, inklusiv ”Off”-fasen – Et pilotstudie.
Design: Repeated measures.
Metode: 11 deltagere i stadie II, 10 i stadie III og 8 i stadie IV på H&Y-skalaen. 5 testet i offperiode. Inklusionskriterier: 1) idiopatisk PD, 2) på II, III eller IV på H&Y-skalaen, 3) kan gå
30 m på 10 min., 4) minimum score på 20 ud af 30 på MMSE og 5) alder 40-85 år.
Eksklusionskriterier: 1) stadie I eller V, 2) fald-historik inden for de seneste 6 mdr., 3) sygdom
der kunne influere på gang-evnen eller 4) andre neurologiske sygdomme.
Vurderingskriterier: ganghastighed og skridtlængde (både stride og step).
Intervention: Gangtests med cues på 90 % (hurtigt cue) og 110 % (langsomt cue) af
baseline-skridttiden. 3 forsøg. Median-værdierne kalkuleret. Randomisering af gangen med
90 % - og 110 % -cues ift. baseline for at forhindre en indlæring og forebygge mulige effekter
af træthed.
16
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Resultat: Signifikante forskelle på gangparametrene mellem 90 % - og 110 % -cuet.
Ganghastighed og skridttid (stride) var signifikant langsommere ved 110 % -cuet end ved
baseline. Skridttiden (stride) var signifikant højere end ved baseline. Det hurtigste cue øgede
alle parametre i alle stadier signifikant. Data for off-perioden viste opmuntrende tendenser
med 90 % -cuet. Auditiv cueing til facilitering af gang i alle stadier af PD, inklusive offperioden, blev underbygget. P-værdier sandsynliggør forskel på baseline og intervention for
alle parametre.
Studiets konklusion: 90 % -cuet gav øget skridttid (stride) = øget ganghastighed. Ingen
ændring af skridtlængden (step). 110 % -cuet nedsatte skridttiden (stride), mens
skridtlængden (step) forblev det samme som ved baseline = nedsat ganghastighed. Ved alle
parametre blev der fundet signifikante forskelle på 90 % -cuet og 110 % -cuet. 90 % -cuet
bevægede
ganghastigheden
og
skridttiden
(stride)
mod
normal-værdier.
Ingen
hensigtsmæssige tilpasninger til gangen med 110 % -cuet. Hos deltagere der oplevede
fluktuationer, påvirkedes visse parametre (især off).
Studiets interne diskussion: At auditiv cueing ikke influerer på skridtlængde (stride length) er i
forlængelse af tidligere studier. Skulle man sikre, at deltagerne reelt var i en off-periode,
måtte medicinen seponeres.
7.5.1 Kritisk vurdering
Formålet med studiet er velbeskrevet. Det er et repeated measures study. Der foretages
ingen blinding, men dette er forståeligt på baggrund af den brugte intervention. I studiet er
medtaget 29 deltagere, hvilket vi mener, er tilstrækkeligt med tanke på studiets formål.
Inklusions- og eksklusionskriterierne er velbeskrevne. Der er ikke beskrevet frafald.
Alle 29 deltagere blev testet i deres on-periode, mens 5 deltagere, som oplevede
fluktuationer mellem on og off, tillige blev testet i off-fasen. Det fremgår dog ikke tydeligt af
artiklen, hvordan man sikrede sig, at deltagerne var henholdsvis on/off. Man har under
databearbejdningen særskilt beregnet på data der er fremkommet hos deltagere i off-fasen,
hvilket er positivt. Dog har man her kun en population på fem deltagere og resultaterne må
derfor betragtes som mindre valide end resultaterne der fokuserer på cueings effekt i onperioden.
Studiet medtager p-værdier for de fundne resultater, hvilket øger studiets validitet, da det gør
resultaterne transparente.
Deltagerne er mixede mht. køn, alder (40-85 år) og sygdomsstadie (II-IV) og forekommer
således repræsentativ, hvilket øger den eksterne validitet. Vi har to kritikpunkter af
inklusionskriterierne: Deltagerne skulle være kognitivt velbevarede og dette mener vi
nedsætter overførbarheden til praksis – grundet, at en del af PD-patienter i senere stadier af
17
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
PD ofte vil have kognitive problemer. Et andet inklusionskriterie var, at deltagerne ikke havde
oplevet gentagne fald inden for en periode på 6 måneder. Mange PD-patienter oplever fald
og således nedsætter dette kriterie ligeledes overførbarheden.
Studiet udmærker sig ved at undersøge udvalgte gangparametre i forskellige stadier.
Resultaterne beskrives og diskuteres særskilt efter stadie og det er vores vurdering, at
forfatterne benytter sig af en grundig metodik. Denne særskilte diskussion får dog ingen
følger for nærværende opgave, da de senere diskussioner blot har som præmis at
deltagerne har befundet sig i stadie II-IV på H&Y, grundet de øvrige studiers manglende
differentiering af stadierne.
Så længe PD-patienten er kognitivt intakt og ikke jævnligt oplever fald, er det vores
opfattelse, at overførbarheden er god. Vi vurderer også, at der ikke foreligger nogen ulemper
der kan overstige den effekt, forfatterne angiver af interventionen.
7.5.2 Sammenfatning
Studiet konkluderer, at brugen af et 90 % -cue (der således er hurtigere end deltagernes
baseline) bevægede ganghastigheden og skridttiden mod normalværdier.
Modsat bevirker 110 % -cuet ingen hensigtsmæssige tilpasninger til gangen.
Vi vurderer studiet til at være validt – bl.a. har forfatterne angivet P-værdier alle liggende
under 0.05. Dog mener vi, at de resultater og de konklusioner, der baseres på 5 PD-patienter
i off-fasen, må betragtes med forbehold, da populationen er ganske lille. Forfatterne
udtrykker, at der især under off-fasen ses hensigtsmæssige tilpasninger til gangen.
7.6 Studie 3
Effects of visual and auditory cues on gait initiation in people with Parkinson’s disease.
Yin Jiang et al.
Formål: At evaluere effekten af auditive og visuelle cues på gangens igangsætningsfase hos
PD-patienter.
Design: Repeated measures.
Metode: 14 deltagere med PD – 7 beskrev frysningsepisoder. Ingen kontrolgruppe. Auditive
og visuelle stimuli blev præsenteret i tilfældig rækkefølge. Auditive cues var rytmiske lyde.
Visuelle cues var streger på gulvet.
Inklusionskriterier: 1) diagnosticeret med PD og 2) at deltageren kunne gå indenfor uden
hjælpemidler. Eksklusionskriterier: 1) at hørelsen eller synet ikke var godt nok til at opfatte de
givne cues, 2) andre neurologiske lidelser eller 3) muskuloskeletale problemer der kunne
influere på gangen.
18
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Deltagerne valgte selv testdagen og blev opfordret til at vælge et tidspunkt hvor de opfattede
sig som ”on” i medicinsk sammenhæng.
Vurderingskriterier: Timingen af og længden på skridt såvel som hastighed og
afsætningskraften (push-off force).
Intervention: Første skridts længde og gennemsnitlige skridttid måltes. 3 forsøg. Stopur til
tidstagning. 2 øve-forsøg, 10 baseline-forsøg. Herefter 10 forsøg med hvert type cue.
Randomiseret rækkefølge af cues.
Resultat: Første skridts (P < 0.0005) og andet skridts (P < 0.005) længde, afsætningskraften
(P < 0.0005) og den samlede hastighed signifikant større ved det visuelle cue ift. baseline.
Ingen signifikant effekt på disse parametre ved auditivt cue. Intet type cue havde nogen
signifikant effekt på timingen af væsentlige elementer af igangsætningsfasen.
Studiets konklusion: Visuelle cues gør PD-patienter i stand til at gå med længere skridt,
større afsætningskraft og højere hastighed. Auditive cues har ingen effekt på gangens første
to skridt.
Studiets interne diskussion: Lille population der er med i studiet, men mener ikke, at flere
deltagere ville have ændret på konklusionerne, da der sås varians mellem deltagerne og hos
den enkelte. Deltagerne udførte kun 10 forsøg, hvilket måske er for lidt til at lære at bruge
cueing.
Studiet divergerer med andre studier, der påpeger nytten af auditive, rytmiske cues ift.
kadence og hastighed i steady state-gang. Studiet divergerer ligeledes med Dibble et al., der
påpeger øget skridtlængde (step) ved et enkelt eller flere auditive cues.
7.6.1 Kritisk vurdering
Formålet fremstår tydeligt. Designet forekommer velvalgt. Det er som i de fleste af de
inkluderede forsøg en ulempe, at deltagerne ikke kan blindes for den cueing de modtager og
således bevidst eller ubevidst, kan påvirke resultaterne.
Vi er af den opfattelse, at en population på 14 deltagere er et minimumskrav til at kunne
opfylde formålet med studiet. Dog forekommer populationen nogenlunde repræsentativ for
PD-patienter, da der internt i populationen forekommer varians i alder, køn, sygdomsstadie
og frysningsepisode-historik, men vi kunne ønske os et større antal deltagere mhp. at øge
validiteten.
Den anvendte metodik – herunder inklusions- og eksklusionskriterier - er godt beskrevet og
populationen synes velvalgt i forhold til studiets formål. Det er en noget tvivlsom metode at
lade deltagerne selvrapportere deres aktuelle medicinske status (on/off), men da studiet ikke
har til formål at evaluere på deltagernes on/off-stadie, influerer det ikke nævneværdigt på de
resultater, der fremkommes med. Forfatterne benytter sig af et stopur til at tilpasse
19
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
forsøgsopstillingen. I nogle tilfælde ville dette kunne nedsætte reliabiliteten; men vi vurderer
ikke, at dette i negativ grad influerer på de resultater, der senere præsenteres. Forfatterne
formår at højne studiets validitet ved at randomisere den rækkefølge, deltagerne modtager
cues i, og målemetoden er objektiv såvel som reliabel, da tallene genereres af en forceplate
og derudover holdes forskeren ude fra dette led af undersøgelsen. Yderligere benyttes
teknologisk udstyr til beregninger.
For
de
7
deltagere,
der
inden
studiets
påbegyndelse,
selvrapporterede
om
frysningsepisoder, er der redegjort tilfredsstillende, i og med, at forfatterne har valgt at
inddele disse ”freezers” i en selvstændig gruppe og ligeledes også vælger at diskutere disse
selvstændigt. Forfatterne angiver P-værdier der alle ligger under 0.05 og dette signalerer
dermed en signifikant forskel på baseline og interventionen og gør studiet mere
gennemsigtigt for tredjepart. I forlængelse heraf skal nævnes, at vi ser en god sammenhæng
mellem de konklusioner der fremkommes med og så de data der er præsenteret i studiet.
Der er ikke beskrevet eventuelle frafald, hvilket kan tillægges det faktum, at studiet er
gennemført på én session og forekommer således ikke at være et rimeligt kritikpunkt.
Vi vurderer ikke, at der er ulemper der overstiger den effekt af cueing der beskrives.
Der må tages visse forbehold over for overførbarheden af studiets resultater. Et af studiets
inklusionskriterier er, at deltagerne har et godt syn – dog vil mange PD-patienter i stadie II-IV
have nedsat syn i et vist omfang. Således lider overførbarheden af studiets resultater under
dette kriterie.
7.6.2 Sammenfatning
Studiet peger på, at brug af visuelle cues gør PD-patienter i stand til at gå med længere
skridt, større afsætningskraft og højere hastighed. Til gengæld mener forfatterne ikke, at
auditive cues synes at have nogen effekt på gangens to første skridt.
Studiet forekommer os validt ud fra ovennævnte kritiske vurdering. Dog har vi fremført
kritikpunkter af den eksterne validitet. Studiet kan dog stadig sige noget om vores problemfelt
- blot skal der huskes på, hvem det er overførbart til: PD-patienter med et velfungerende syn,
befindende sig i fase II-IV på Hoehn & Yahr.
7.7 Studie 4
Effects of visual and auditory cues on gait in individuals with Parkinson's disease.
Suteerawattananon et al.
20
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Formål: Vurdere effekten af kombineret brug af auditive og visuelle cues hos PD-patienter i
off-periode.
Design: Repeated measures.
Metode: 24 deltagere i alderen 68,9 ± 10,4 år med PD, stadie II-IV på H&Y-skalaen deltog,
heraf 14 mænd og 10 kvinder. Fjorten gik uden hjælpemidler, fire med rollator, og seks med
stok. Inklusionskriterier: Postural instabilitet, gangfunktion med eller uden hjælpemidler, stabil
medicinering mod PD, fuldt farvesyn, hørelse og evnen til at forstå og udføre simple
instruktioner.
Vurderingskriterier: Der blev på en 7,62 m strækning, taget tid med et stopur. Den
gennemsnitlige ganghastighed blev udregnet i cm/sek. Antallet af skridt blev talt og man
udregnede kadencen (skridt/sek.) og skridtlængden i cm.
Intervention: Deltagerne afstod indledningsvist i mindst 12 timer fra at tage medicin mod PD.
De gik den afmærkede strækning så hurtigt de kunne to gange uden cues for at etablere
baseline. Derefter gennemførte de gangtesten med visuelle cues, med auditive cues og med
både auditive og visuelle cues, i randomiseret rækkefølge.
De visuelle cues var gule afmærkninger på gulvet mens de auditive cues blev givet af en
metronom.
Resultat: Der var signifikante kvantitative forskelle i gangen under de fire forsøgsopstillinger
(p<0,005). Ganghastighed var signifikant forskellig i de fire opstillinger (p<0,005).
Auditive cues øgede ganghastigheden med 16 %, kombinationen øgede denne med 13 %.
Visuelle cues havde ikke nogen signifikant effekt.
På kadencen var der signifikante forskelle (p<0,005). De auditive cues øgede kadencen med
12 %, kombinationen gav samme resultat. Visuelle cues sænkede kadencen med 9 %.
Skridtlængden (stride) var signifikant forskellig i testene (p<0,005). Auditive cues ændrede
ikke denne signifikant. Visuelle cues øgede skridtlængden med 18 %. Effekten af visuelle
cues blev ikke opretholdt ved kombinationen.
Studiets konklusion: Auditive cues er effektive til at øge gangkadencen, mens de kun har lille
effekt på skridtlængden. Visuelle cues er effektive til at øge skridtlængden, men ikke
kadencen. Der er ingen fordel i at kombinere auditive og visuelle cues.
Studiets interne diskussion: Resultaterne ved brug af auditive og visuelle cues falder i god
tråd med tidligere forskning, om end denne ikke fuldstændig entydig.
7.7.1 Kritisk vurdering
I studiet er der lagt vægt på at beskrive forsøgspopulationen, og inklusions- og
eksklusionskriterier fremgår klart. Dog nævnes det, at en del deltagere bruger
ganghjælpemidler, men det nævnes ikke senere i studiet om disse deltagere har opnået de
21
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
samme resultater som resten af populationen. Forsøgsopstillingen er klart beskrevet og kan
forholdsvist let genskabes. Hverken deltagere eller forskere var, i lighed med andre studier,
blindet under forsøget, hvilket sænker validiteten. 24 deltagere deltog, hvilket vi anser for
tilstrækkeligt til at fremkomme med valide resultater i denne type forsøg.
Studiet nævner ikke direkte frafald, men ved at gennemgå metodeafsnittet kan man regne
sig frem til et frafald på 0.
Der er under en del af studiets resultater nævnt p-værdier for at angive resultaternes
validitet, men dette er ikke gjort konsekvent, hvorfor ikke alle resultater fremstår lige tydeligt.
Resultaterne er opnået ved at tage tid med et stopur og ved at tælle skridt. Her kan der
forekomme usikkerhedsmomenter, med at tage tiden præcist nok, og reliabiliteten kan
svækkes, såfremt den målte forskel i ganghastighed under de forskellige tests er lille.
Ligeledes kan der være usikkerhedsmomenter forbundet med at tælle skridt på en ti meterstrækning, da det kan have betydning, hvor i gangfasen deltageren er, når vedkommende
krydser start og slut.
I den eksterne validitet er det et plus, at der inddrages patienter med ganghjælpemidler, da
dette gør gruppen mere repræsentativ, i forhold til den samlede population af PD-patienter.
Igen er det problematisk, at man ingen steder kan se, om disse personer scorede anderledes
i testen end resten af deltagerne. Overførbarheden af studiet svækkes af de strenge krav
man i inklusionskriterierne har til deltagernes sanser, idet de fleste PD-patienter er ældre, og
en stor del af disse derfor har svækket syn og/eller hørelse.
Resultaterne er relevante i forhold til praksis, idet man forholdsvist nemt kunne kombinere
auditive og visuelle cues, hvis dette havde vist sig hensigtsmæssigt.
I forhold til vores problemformulering er studiets konklusioner relevante, idet det dels
fortæller om, hvordan man via cues kan påvirke de enkelte parametre under gangen, dels
konkluderer, at man ikke opnår en yderligere fordel ved at kombinere cues.
7.7.2 Sammenfatning
Studiet viser at auditive og visuelle cues hver især er gode til at øge henholdsvis
gangkadencen og skridtlængden i off-perioden, men at der ikke er nogen fordel i at benytte
begge former for cueing på én gang.
Studiets resultater virker valide, men det havde været ønskeligt, hvis der var medtaget
resultater der tog højde for brugen af hjælpemidler, når disse har været brugt under forsøget.
7.8 Studie 5
Short-term and practice effects of metronome pacing in Parkinson's disease patients with
gait freezing while in the 'on' state: randomized single blind evaluation.
22
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Cubo et al.
Formål: At undersøge om frysningsepisoder i off-periode kan forebygges af rytmisk auditiv
cueing samt afdække effekten på ganghastigheden.
Design: Repeated measures.
Metode: 12 PD-patienter, stadie II-IV på H&Y deltog, deres alder var 65,8 ± 11,2 år, 8 mænd
og 4 kvinder. De var diagnosticeret med PD, men uden tegn på andre typer Parkinsonisme
eller demens.
Vurderingskriterier: Primært den tid hver patient sammenlagt oplevede freezing under
forsøget. Sekundært gangtiden (samlet tid – freezing tid).
Intervention: Ved forsøgets start skulle alle deltagere være i on-periode.
Hver deltager gennemførte en bane to gange, henholdsvis med og uden cues i tilfældig
rækkefølge. En forsker tog som led i blindingen tid via video-optagelser.
Efter forsøget blev deltagerne tilbudt at få metronomen med hjem i en uge, hvorefter mange
gennemførte testen igen.
Resultat: I første forsøgsrunde gjorde rytmisk auditiv cueing gangen langsommere (p<
0,0005), uden at have signifikant effekt på frysningsepisoderne (p<0,4844). I testen en uge
senere mindskede auditiv cueing frysningsepisoderne, dog ikke signifikant (p<0,67). Igen
sænkede cueing ganghastigheden (p<0,016).
Studiets konklusion: Rytmisk auditiv cueing er ikke et effektivt middel til at afhjælpe
frysningsepisoder i on-perioder. Det samme gør sig ikke nødvendigvis gældende i offperioder.
Man konkluderer ikke noget om ganghastighed ud fra resultaterne.
Studiets interne diskussion: En del af resultaterne falder godt i tråd med tidligere forskning
der viser, at frysningsepisoder i on-perioder er meget svære at bryde.
Derimod viser andre forsøg, at rytmisk auditiv cueing har god effekt på ganghastigheden.
Der beskrives en række kritikpunkter til indstilling og brug af metronomen som de mener til
dels forklarer dette resultat og de vælger kun at tillægge deres egne resultater på dette
parameter minimal betydning.
7.8.1 Kritisk vurdering
Der gives en forholdsvis kort beskrivelse af patientgruppen og in- og eksklusionskriterier.
Der gives en beskrivelse af forsøgsopstillingen så man kan danne sig et billede af denne,
men ikke god nok til, at man ville kunne lave en præcis rekonstruktion.
De resultater man finder frem til i forsøget er relevante og velegnede i forhold til studiets
formål. Validiteten øges af, at den forsker der måler tiderne, er blindet. Forsøgspersonerne
23
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
er dog ikke blindet. Der deltog kun tolv deltagere i forsøget, og dette må anses for at være
meget tæt på minimum, for at resultaterne kan betegnes som valide. Man har i artiklen været
god til at medtage p-værdier så man som læser kan vurdere de fremkomne resultater.
I det indledende forsøg deltog tolv personer, men i den anden forsøgsrunde kun ni, der er
dog taget højde for dette i resultaterne, så validiteten ikke svækkes unødigt. Der gives ingen
grund til frafaldet. Studiet giver i første omgang udtryk for at ville undersøge rytmisk auditiv
cueings påvirkning af både frysningsepisoder og ganghastighed. Men i sidste ende er der så
mange kritikpunkter af metoden i forhold til at påvirke ganghastigheden, at man vælger kun
at konkludere på resultaterne med hensyn til frysningsepisoder. Derfor er det i praksis kun
relevant at se på studiets resultater i forhold til at modvirke frysningsepisoder.
I vores problemformulering lægger vi vægt på at afdække, hvorvidt cueing kan anbefales til
gangtræning. I denne sammenhæng er det yderst relevant, hvorvidt cueing kan bruges til at
afhjælpe frysningsepisoder, i dette tilfælde i on-perioder, da dette er et normalt
forekommende problem.
7.8.2 Sammenfatning
Studiets konklusion er, at rytmisk auditiv cueing ikke er en effektiv måde til at modvirke
frysningsepisoder i en on-periode, men man gør også opmærksom på, at dette ikke
nødvendigvis gør sig gældende for frysningsepisoder der optræder i off-perioder.
Studiets konklusioner med hensyn til frysningsepisoder vurderer vi som valide, mens vi ikke
vil tillægge studiets resultater med hensyn til ganghastighed nogen nævneværdig værdi. Et
større antal deltagere havde været ønskeligt.
7.9 Præsentation af kvalitetsvurderingsskema
Vi har til at vurdere de fem studier opstillet et kvalitetsvurderingsskema og har her taget
udgangspunkt i vores nøgle til kvalitetsvurdering, for at skabe sammenhæng mellem de
kriterier vi bedømmer studierne på. Vi har hver især læst studierne igennem og ud fra nøglen
diskuteret os frem til pointgivningen af de enkelte studier. Under pointgivningen vurderer vi
dels ud fra, hvor godt punktet er beskrevet i studiet, dels hvordan punktet påvirker studiets
validitet. Vi har valgt at pointgive studierne med mellem 0 og 5 point for hvert kriterie for at
give en nuanceret vurdering, som vi mener er nødvendig, da studierne på visse punkter er
meget forskellige. En ulempe ved opstillingen af skemaet er, at studierne kan få lige mange
point for hvert vurderingskriterie, på trods af, at man ikke kan tillægge alle vurderingskriterier
samme vigtighed og vi vil derfor ikke blot vurdere på det samlede antal point.
Studierne inddeles i hhv. høj/mellem/lav score. Èt får en høj score og de resterende befinder
sig i mellem-gruppen. Høj: 70-80 point, mellem: 60-69 point og lav: 0-59 point
24
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Vurderingskriterier
Nieuwbo.
Chester
Jiang
Suteer.
Cubo
1. Beskrivelsen af studiet.
5
4
5
4
4
2. Design.
5
5
5
5
4
3. Antal deltagere.
5
4
3
4
2
4. In- og eksklusionskriterier.
5
5
4
5
5
5. Randomisering.
5
5*
5*
5*
5*
6. Frafald.
5
4
4
4
3
7. Blev alle deltagere medtaget i analyse.
5
5
5
5
5
8. Blinding.
3
0
1
0
3
9. Studiets egen-kritik.
5
0
5
5
5
10. Klarhed over resultater.
4
5
5
4
5
11. Angivelse af p-værdier**.
5
5
5
4
5
12. Relevans i forhold til problemformulering.
5
5
5
5
5
13. Blev alle effektmål evalueret.
5
5
5
5
5
14. Er interventionen overførbar til praksis.
5
5
5
5
5
15. Effekt i forhold til ulemper.
4
4
4
3***
3***
16. Sammenfald med andre studier.
4
4
3
3
3
75
65
69
66
67
Samlet vurdering (max 80 point).
* Der forekommer ikke randomisering af grupper i repeated measures study, men vi har her valgt at give max point, da
randomisering ikke er en del af studiets design.
** Her vurderer vi kun på om p-værdier er angivet og ikke deres størrelse, da størrelsen beskriver risikoen for at et evt. resultat
er fremkommet ved en tilfældighed. En høj pointgivning for lave p-værdier ville favorisere studier der viser god effekt af cueing.
Desuden er det vigtigt at holde sig for øje, at jo mindre population – som i flere af vores studier – jo større mistro kan man have
til P-værdien.
*** Studierne påviser en manglende effekt af cueing, som ikke kan holdes op mod eventuelle ulemper. Da dette ikke hæver eller
sænker resultatets gyldighed har vi givet 3 point da dette er middelværdi.
7.10 Overvejelser over studiedesignet Repeated Measures Study (RMS)
Repeated measures study er ikke beskrevet på Sackett's levels of evidence eller lignende
rangeringer (Rich, 2005). Derfor har vi vurderet designet ud fra, hvorvidt dette forekom
hensigtsmæssigt. I dette design benyttes ingen kontrolgruppe og af denne årsag er dette
ikke nævnt i ovennævnte kritiske vurderinger. Der er en række fordele ved RMS ift. RCT:
Hver deltager bliver målt både med og uden intervention. Herved fås en større datamængde
pr. deltager. Det kan også være en fordel kun at arbejde med én gruppe i studier med få
deltagere, da det her er vanskeligt at randomisere grupperne så de statistisk er ens.
Det er altafgørende, at alle tests udføres inden for et kort tidsrum – hvis ikke validiteten skal
lide skade -, da gruppen ikke på længere sigt vil være statisk, men nærmere dynamisk og
derfor vil der kunne ske ændringer, hvis årsag kan være svær at identificerere.
25
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Det er således vores opfattelse, at repeated measures study er et validt studiedesign, så
længe man er bevidst om dets begrænsninger.
7.11 Vurdering af studiernes kvalitet
Vi vil i det følgende afsnit vurdere studiernes kvalitet. Vores vurdering vil tage sit
udgangspunkt i kvalitetsvurderingsskemaet.
Nieuwboer-studiet scorer 75 ud af 80 point og kategoriseres som det eneste af vores studier
i højkvalitetsgruppen og er således det studie, vi finder, har den højeste grad af validitet af de
udvalgte studier. Studiet er denne opgaves eneste RCT – med 153 deltagere -, hvilket på
Sackett's level of evidence ligger øverst og står som det mest valide studiedesign. (Rich,
2005). Studiet benytter i højere grad end de øvrige – bortset fra Cubo – blinding.
De
resultater studiet beskriver, er tydelige. Studiet forekommer os relevant i forhold til vores
problemformulering og de anbefalinger, studiet fremkommer med, synes overførbare til den
enkelte patient. Resultaterne synes heller ikke at give flere ulemper end fordele.
Chester-studiet scorer 65 point ud af 80 mulige og vurderes kvalitetsmæssigt til at ligge i
mellemgruppen. Studiet er et repeated measures study med 29 deltagere og ligger således
validitetsmæssigt dårligere end Nieuwboer. Det har under pointgivningen især trukket ned, at
der ikke har været brugt nogen form for blinding og at studiet har været noget ukritisk over
for egne resultater. Studiets resulter er overførbare i forhold til klinisk praksis og fordelene
ved interventionen opvejer ulemperne.
Jiang-studiet scorer 69 point i kvalitetsvurderingen og ligger dermed i mellem gruppen, dog
skal det bemærkes, at det ligger næsthøjest samlet set. Det er et repeated measures study
med 14 deltagere, hvilket er mindre end halvdelen af deltagerantallet i Chester-studiet. Det
trækker desuden ned, at der ikke er foregået blinding.
Resultaterne er overførbare til praksis og fordelene ved interventionen opvejer ulemperne.
Suteerawattananon-studiet scorer 66 point og ligger således i mellemgruppen. Der er tale
om et repeated measures study med 24 deltagere. Der er ikke foretaget nogen form for
blinding. I lighed med Jiang og Chester er der kun givet 4 point for punktet frafald, idet der
ikke er frafald, men at dette ikke direkte er nævnt. Vi mener, at det i studiet havde været
relevant at medtage flere p-værdier. Studiets resultater er brugbare i praksis, og medfører
ikke urimelige ulemper.
26
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Cubo-studiet scorer 67 point og ligger således i mellemgruppen, 3. højest samlet set. Det er
et repeated measures study med 12 deltagere, hvilket er det laveste i de fem studier. I anden
del af forsøget deltog kun 9 forsøgspersoner, og denne del falder derfor reelt uden for
inklusionskriterierne for denne opgave. Det er et plus, at der i forsøget er foretaget blinding af
den forsker der tog tid på deltagerne. Resultaterne er brugbare i praksis, men man kan ikke
sige, at effekten overstiger ulemperne, da studiet viste mangel på effekt.
7.11.1 Sammenfatning af studiernes kvalitet
Nieuwboer - RCT-studiet - har 153 deltagere og er således væsentlig større end de øvrige
studier og er da også det studie der har scoret flest point i vores kvalitetsvurdering. Cubo
havde til en start blot 12 deltagere – og faldt ind under vores inklusionskriterier -, men
efterfølgende faldt tre fra, så der kun var 9 deltagere tilbage - og derved ville det ikke have
været inkluderet, såfremt der kun havde været dette antal fra starten af. Inklusionen
begrundes i det forhold, at der ved studiets påbegyndelse var 12 deltagere. Jiang har 14
deltagere og ligger således også tæt på det opstillede minimumskrav på 10 deltagere.
Det er hermed vores vurdering, at vi kan tillægge Nieuwboer-studiet høj værdi. Jiang, Cubo,
Suteerawattananon og Chester vurderes til alle at have en tilfredsstillende værdi, dog lavere
end Nieuwboer.
7.12 Vurdering af studiernes resultater
Der vil her blive foretaget en vurdering af studiernes resultater. En eventuel effekts varighed
og den medicinske status vil om muligt blive beskrevet. Hvor studiet ikke er nævnt under
nedenstående effektmål, er dette mål ikke behandlet i det pågældende studie. I noter er der
gjort referencer til øvrige studier der har behandlet de enkelte effektmål. Disse studiers
kvalitet er dog ikke af os undersøgt og vil således ikke influere på den værdi, vi tillægger de
enkelte typer af cueing til vores effektmål i konklusionsafsnittet.
Frysningsepisoder: Nieuwboer påviser en positiv effekt af rytmisk cueing til at modvirke
frysninger (on), dog uden at skelne mellem de forskellige typer cues. Studiet beskriver en
27
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
længerevarende, men dog støt faldende effekt. Modsat peger Cubo på, at rytmisk auditiv
cueing ikke har nogen – eller højst ringe – effekt på frysningsepisoder (on). Cubo bakkes op
af andre, ikke i denne opgave inkluderede forfattere.
Hastighed: Nieuwboer, som er det studie vi tillægger den højeste kvalitet, beskriver god
effekt af rytmisk auditiv cueing på ganghastigheden i on-fasen. Det skal igen huskes, at dette
studie som det eneste måler på effekten efter brug af cues. I samme retning peger Chester
som fandt, at et auditivt cue på 90 % af deltagerens ganghastighed medvirkede til en
normalisering af ganghastigheden. Jiang fandt, at brug af visuelle cues øgede deltagernes
ganghastighed – auditive
cues havde
ingen positiv
effekt på ganghastigheden.
Suteerawattananon finder en signifikant bedring af ganghastigheden (off). Andre studier
støtter dette resultat1. Dette resultat støtter desuden vores hypotese. Cubo, som vi tillægger
minimal værdi på denne parameter finder – ligesom Jiang - ingen effekt af auditiv cueing til at
øge ganghastigheden (on).
Igangsætning: Jiang finder, at auditiv cueing ikke har nogen effekt på gangens to første
skridt. Yderligere finder studiet, at visuelle cues signifikant øger størrelsen på første og andet
skridts længde, afsætningskraften og ganghastigheden. Jiang konkluderer, at intet type cue
havde nogen signifikant effekt på væsentlige elementer af igangsætningsfasen. Jiangs
ovennævnte fund er i deltagernes selvrapporterede on-fase. Vi mener, at Jiang metodisk er
af høj kvalitet, men holder os dog for øje, at resultatet der viser manglende effekt af rytmisk
auditiv cueing, er i modstrid med andre studier2. Resultaterne er således kun til dels i
overensstemmelse med vores hypotese.
Kadence: Nieuwboer påpeger, at der ikke sås nogen effekt af rytmisk auditiv cueing på
kadencen (on), dette er dog målt efter og ikke under benyttelsen af cues. Jiang finder heller
ingen effekt af auditive, rytmiske cues til påvirkning af kadencen (on). Suteerawattananon
finder, at auditive cues i signifikant grad påvirker kadencen hensigtsmæssigt (off), men
samtidig, at visuelle ingen effekt har. Der er således stor uenighed om mulighederne for at
påvirke kadencen ved hjælp af cues.
Skridtlængde (step length og stride length): Nieuwboer fandt en signifikant bedring af
skridtlængden (step) ved brug af auditive cues (on). Modsat fandt Chester, at auditive cues
ikke influerer på skridtlængden (step).3 Jiang beskriver, at deltagerne der modtog visuel
1
2
3
McIntosh et al, 1997; Howe et al, 2003; Suteerawattananon, 2004 (er inkluderet i denne opgave) og Enzensberger et al,
1996
Dibble et al.: "Sensory cueing effects on maximal speed gait initiation in persons with Parkinson's disease and healthy
elders" (Gait Posture, 2004) påviser øget skridtlængde ved et enkelt eller flere auditive cues - dette studie er ikke medtaget i
denne opgave, da det ikke opfyldte inklusionskriterierne.
Dette er i modstrid med ikke blot Nieuwboer, men også Dibble et al.: "Sensory cueing effects on maximal speed gait
initiation in persons with Parkinson's disease and healthy elders" (Gait Posture, 2004) påviser øget skridtlængde ved et
enkelt eller flere auditive cues - dette studie er ikke medtaget i denne opgave, da det ikke opfyldte inklusionskriterierne.
28
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
cueing, tog større skridt (step). Suteerawattananon finder ingen effekt af auditive cues til
øgning af skridtlængden (stride) i off-fasen men finder derimod en signifikant øgning af
skridtlængden (stride) ved brug af visuelle cues (off). Kombineredes auditive og visuelle
cues, opretholdtes effekten af visuelle cues ifølge Suteerawattananon ikke.
7.12.1 Sammenfatning af studiernes resultater
Der er studierne imellem uenighed om cueings effekt i forhold til at modvirke
frysningsepisoder (on). Derimod er der i store træk enighed om, at cues kan benyttes til at
øge ganghastigheden (on/off), om end der er uenighed om hvilken type cue man bør
benytte. Kun et studie har decideret undersøgt igangsætning (on) og viser her en god effekt
af visuelle cues, men ikke af auditive. Med hensyn til cues effekt på kadencen peger
resultaterne i vidt forskellig retning. Det samme gør studiernes resultater vedrørende auditive
cues effekt på skridtlængden, mens der er enighed om, at visuelle cues her har en god
effekt. Der er tilsyneladende ingen fordele at hente ved at kombinere brugen af cues (off).
8. Empiriafsnit del 2
Herunder følger vores kvalitative interviews.
8.1 Fremgangsmåde
Dette afsnit vil omhandle de interviews vi har valgt at gennemføre som en del af besvarelsen
af vores problemformulering. Først vil vi kort gennemgå de overvejelser der ligger bag, at vi
har valgt at medtage interviews som en del af opgaven. Derefter følger en gennemgang af
de overvejelser og metoder der ligger til grund for udførelsen af interviewene. Endelig
kommer en gennemgang af studierne, hvor vi vil gennemgå de erfaringer der i praksis er
gjort med brugen af cues i behandlingen af PD-patienter i stadie II-IV på Hoehn & Yahrskalaen. Validiteten vil blive behandlet efterfølgende og afsnittet sluttes af med en
sammenfatning.
8.2 Baggrund for interviews
For at kunne komme med en fyldestgørende besvarelse af vores problemformulering, har
der været behov for at undersøge hvilke erfaringer der i praksis er gjort med brugen og
effekten af cues. Vi har valgt at benytte det semistrukturerede kvalitative interview, da vi på
den måde mener, at vi bedst kan sikre os at vi kommer omkring de ønskede emner, men
stadig kan være åbne over for interviewpersonernes erfaringer og holdninger. (Malterud,
2003:129-130).
29
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
8.3 Udarbejdelse af interviewguide
Til at strukturere den praktiske del af interviewene har vi udarbejdet en teoretisk og en
dynamisk interviewguide. Formålet med den teoretiske interviewguide (se bilag IX) er at
målrette, hvad vi vil have svar på. Den dynamiske interviewguide (se bilag IX) er opbygget af
spørgsmål og underspørgsmål, udarbejdet ud fra den teoretiske interviewguide, men opstillet
så de er praktisk anvendelige. Under udarbejdelsen af interviewguiden har vi valgt at starte
med et relativt åbent spørgsmål og senere konkretisere spørgsmålene. (Jensen, 2005:217).
8.4 Det semi-strukturerede interview
Vores ønske med at foretage interviews har været, at "... samle viden - bearbejde 6 [og]
give det tilbage i en forhåbentlig beriget form" . (Jensen, 2004:233).
Til dette formål har vi valgt at benytte et semi-struktureret interview, som er kendetegnet ved
at rækkefølgen og den præcise udformning af spørgsmålene ikke er vigtig. Interviewguiden
benyttes derimod som en huskeliste. Fordelen ved denne interviewform er, at den giver
interview-personen god mulighed for at komme frem med sine erfaringer, holdninger og give
interviewpersonen mulighed for at fortælle frit. (Jensen, 2005:215).
8.5 Udvælgelse af interviewpersoner
Det er vores indtryk, at der er et begrænset antal fysioterapeuter med tilstrækkelig erfaring
med brugen af cues, da der kun har været afholdt få kurser. Det lykkedes os at få aftaler i
stand med fire fysioterapeuter der i deres dagligdag arbejder med PD-patienter og benytter
sig af cueing.
Inklusion: Vores inklusionskriterier for interviewpersonerne var, at de skulle være
fysioterapeuter og have erfaringer med brugen af cues til gangtræning fra deres daglige
behandling af PD-patienter på stadie II-IV på Hoehn & Yahr-skalaen.
8.6 Beskrivelse af interviewpersoner
For at give et kort overblik over interviewpersonernes erfaringer med behandling af PDpatienter og brugen af cueing er der i bilag X en kort præsentation.
8.7 Etiske overvejelser
Vi har i forbindelse med interviewene haft en del etiske overvejelser (inspireret af Malterud,
2003:199 og Jørgensen, 2005:115). Vi har valgt at udfærdige en samtykkeerklæring (bilag
30
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
XI), hvor interviewpersonerne giver deres samtykke til, at vi bruger interviewet. Desuden har
vi tilbudt alle interview-personer, at de må læse transskriberingen igennem og godkende
denne, inden den benyttes i opgaven.
8.8 Praktisk udførelse af interviews
Deltagerne blev forud for interviewet kort briefet om formål og praktisk udførelse. Deltagerne
bestemte selv interview-sted. Interviewene tog 45-60 min. Èn person stod for at stille
spørgsmål under interviewet. De to andre stod for teknisk materiel, lyttede og observerede.
Interviewene
blev
optaget
på
diktafon.
Observation
af
interview-personernes
følelsesmæssige reaktioner blev ikke prioriteret, da interviewene drejede sig om deres
professionelle erfaringer.
8.9 Transskription
Vi har for at sikre ensartede og overskuelige transskriptioner udarbejdet en
transskriberingsnøgle, som angiver hvordan vi er gået fra interviewoptagelser til skriftligt
materiale (Bilag XII).
8.10 Analyse af interviews
Efter vi havde gennemført interviewene kom vi til bearbejdningsfasen. I nedenstående afsnit
vil vi beskrive, hvordan vi systematisk gennemgik vores materialer for de oplysninger vi
skulle bruge i besvarelsen af problemformuleringen og efterfølgende de svar vi fandt.
I denne bearbejdelse har vi valgt at have en fænomenologisk tilgang, fordi vi retter fokus på
terapeuternes opfattelse af relationen mellem brugen af cues og den effekt det måtte have.
Vores fremgangsmåde bliver således mere beskrivende end fortolkende (Jørgensen,
2005:66) – de fremsatte udsagn bliver taget for gode varer.
8.11 Bearbejdning af interviews
Vi har i bearbejdningen af interviewene valgt at tage udgangspunkt i fire-trinsmodellen
beskrevet af Malterud, der er inspireret af Giorgi. (Malterud, 2003:100-111). Dette er en ofte
anvendt og accepteret metode.
Vi startede med at skabe os et overblik over materialet og her igennem finde frem til de
punkter som skulle være temaer for den videre gennemgang.
I anden del af analysen gennemgik vi materialet linie for linie for at identificere
meningsbærende enheder, som hver blev tildelt en kode som kunne bruges til at markere i
31
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
transskriptionen. For at gøre de meningsbærende enheder fra interviewene overskuelige
opstillede vi en matrice (bilag XIII), hvor disse blev indsat. Vertikalt indeholder matricen de
kodegrupper og subgrupper vi ønsker at besvare vores problemformulering ud fra og
horisontalt indeholder matricen meningsbærende udsagn fra de fire interview-personer.
I det tredje trin lagde vi alt andet interviewmateriale end de meningsbærende enheder til side
og disse blev sorteret i kodegrupper og subgrupper, så vi sad tilbage med et
dekontekstualiseret udvalg af meningsbærende enheder. Vi omskrev de meningsbærende
enheder til kunstige citater, for at videregive meningen i en mere generel form – man taler
her om en kondensering. Alle følgende citater er i kursiv. De kunstige citater tager deres
udgangspunkt i de udsagn der er konsensus om interviewpersonerne imellem. Når der
forekommer divergerende eller modstridende holdninger er interviewpersonen angivet i
parentes.
I det fjerde trin lægger vi ud med en sammenfatning og beskrivelse af det vi har fundet frem
til i forbindelse med hver enkelt af kodegrupperne og til sidst sammenfattes de vigtigste
resultater fra alle kodegrupperne. Det er i dette trin vi foretager en rekontekstualisering.
9. Analyse
Som indledning til vores analyse, har vi valgt at indsætte et uddrag fra vores matrice (XIII).
Meningen er at give læseren indblik i vores valg af kodegrupper og subgrupper. Det vil også
repræsentere den rækkefølge vi er gået frem efter i analysen, idet overskrifterne i det
følgende er dannet ud fra subgruppernes. Vores fremgangsmåde i analysen er horisontal: vi
vil i analysen af subgrupperne inddrage meningsbærende enheder fra alle interviewpersoner
mhp. at undersøge, hvorvidt der måtte være konsensus eller divergerende opfattelser. Til
forskel fra den oprindelige matrice har vi, på baggrund af manglende datamateriale i nogle af
subgrupperne og i ønsket om at skabe overblik, valgt at slå disse sammen.
Vi har valgt at se bort fra subgrupperne faser, standardiserede målemetoder og
respondenternes vurdering af betydningen af on/off-perioder, da udtalelserne fra
interviewpersonerne ikke indeholder nok data til, at vi på fyldestgørende vis kan besvare
disse punkter.
Kodegrupper
Subgrupper
Erfaring med brug af cueing
Positive
Negative
Cueings rolle i behandling
Faser
Typer af cueing
Cueings effekt på gangfunktion
Frysningsepisoder
32
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Igangsætning
Gangdistance
Ganghastighed
Kadence
Skridtlængde
Kvalitet
Klinisk blik
Behandling uden cueing i forhold til behandling med Fordele og ulemper ved brugen af cues
cueing
9.1 Positive erfaringer med brug af cueing
Jeg har meget positive erfaringer med cues. Cues kan bruges med det samme – og
patienten kan tage det med sig. Det er absolut et fleksibelt redskab, som kan bruges til
enhver Parkinson-patient. Deres funktionsniveau højnes når de benytter cues, man kan se at
det ansporer dem til mere præcise bevægelser og de overvinder nogle af de motoriske
problemer der følger med Parkinsons sygdom. Desuden siger patienterne også, at det
hjælper - de siger: ”Nej, det går jo altid så godt når du er her”. Jeg kan ikke se nogen
ulemper – slet ikke.
Fysioterapeuterne udtaler sig generelt meget positivt om cueing. De begrunder dette med, at
det er et redskab som er med til at afhjælpe nogle af de motoriske problematikker. Men det
udmærker sig også ved at være et fleksibelt redskab, som er let at tilegne sig og som giver
dem en let adgang for at tilpasse cueing til den enkelte patients problemer. Dermed har de
fået et redskab, der også gør det muligt for patienterne selv at arbejde med deres problemer,
når de opstår. Opfattelsen er, at ... "deres daglige funktionsniveau højnes når de benytter
cueing". (IP2:333). ".. Og det gør jo, at patienterne har fået et hjælperedskab til at bruge når
de træner selv" (IP1:54)
9.2 Negative erfaringer med brug af cueing
Det er ikke altid jeg synes cues har en effekt. Det kan være vanskeligt at få til at fungere,
hvis patienten ikke er kognitivt velfungerende nok til at vide hvad de skal bruge det til. Jeg
har også oplevet, at patienter har vanskeligheder med brug af det tekniske, for eksempel
metronom. Den skal indstilles rigtigt og det har mange svært ved, både med at finde den
rigtige kadence og med at bruge knapper og display.
Selv om terapeuterne kan finde mange positive aspekter ved cueing, så er der også andre
aspekter. Med hensyn til auditive cues angives det, at metronomen – selvom det skulle være
et hjælpemiddel -, kan være svær at indstille for patienten, da den kræver lidt teknisk snilde
33
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
og "..et synshandicap gør, at patienten har svært ved at indstille metronomen" (IP1: 87). Er
der ligeledes nedsat kognition hos patienten, kan det blive vanskeligt at overføre til
dagligdagen. Fysioterapeuterne mener, at det "...ikke har den store effekt hvis [patienterne]
ikke ved hvad de skal bruge det til eller ikke selv kan sætte det i gang" (IP2:269).
9.3 Typer af cueing
Jeg har især positive erfaringer med auditive cues, det er det der virker bedst, synes jeg.
Men jeg har også oplevet, at nogle patienter har det bedst med at bruge synet, så det
auditive og det visuelle, det er det der virker. Jeg starter med det auditive, fordi det er det
mest simple. Min erfaring siger mig desuden, at det altid er det samme cue der virker bedst
til den enkelte patient.
De interviewede terapeuter sagde samstemmende, at de især havde positive erfaringer med
brugen af auditive cues: ”Det auditive har jeg helt klart bedst erfaringer med” (IP4:215).
Visuelle cues havde de også gode erfaringer med: ”Jeg synes, at den visuelle og den
auditive, det er dem der virker [...] rigtig godt”. En af terapeuterne havde dog ikke erfaringer
med at benytte visuelle cues: ”...[Jeg har] kun prøvet auditiv cueing” (IP1:138). Ingen af
vores interviewpersoner gav udtryk for i større udstrækning at have benyttet taktil cueing i
gangtræningen.
9.4 Frysningsepisoder og igangsætning
Jeg har lært patienten meget om at igangsætte en bevægelse efter fastfrysning. Jeg synes,
at de visuelle cues hjælper patienten, hvis hun går i stå; f.eks. hvis de tripper ved et dørtrin.
Som fysioterapeut føler jeg, at det giver dem en mulighed for selv at tage kontrol. De kan
f.eks. stå og rokke fra side til side eller tage nogle høje knæløft. Jeg mener, at cues har en
positiv effekt på freezere - det er min erfaring. Tidligere havde vi ikke den samme
systematiske indgang til hvad vi skulle gøre ved fastfrysningerne. Med cues har de styr på,
at de kan starte – det er en god hjælp, når de står og skal i gang, synes jeg – det er som om,
at de får startet mere normalt, f.eks. ved et fodgængerfelt. Jeg (IP1) synes ikke man kan
bruge cues til at løse det problem med freezere.
Tre af de interviewede fysioterapeuter har gode erfaringer med at benytte cues til at bryde
frysningsepisoder: ”Det hjælper, hvis folk går i stå” (IP2:56) og er positive over at
behandlingen af dette problem er blevet mere systematiseret. De fortæller, at cues er et
redskab der giver patienterne mulighed for selv at tage kontrol over situationen og selv bryde
frysningsepisoden, enten ved at stå og rokke fra side til side eller også beskriver de, at ”6
34
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
høje knæløft virker godt [...] i en freezing” (IP4:167). Også visuelle og auditive cues bliver
benyttet til at hindre frysningsepisoder: ”Hvis de begynder at trippe hen over et dørtrin, så
kan man bruge det [auditive og visuelle cues]” (IP2:346). En enkelt interview-person havde
dog ikke erfaring med at benytte cues i forbindelse med frysningsepisoder: ”Jeg bruger ikke
cueing til at løse det problem med fastfrysning” (IP1:200).
9.5 Gangdistance, ganghastighed, kadence og skridtlængde
Jeg synes, at de med musik får noget tempo på gangen. Cueingen hjælper dem til at gå i det
tempo de gerne vil, det er dog ikke nødvendigvis et spørgsmål om at de skal gå hurtigere,
men om at øge skridtlængden. Skridtlængden vil ofte blive mere ensartet og mere konstant i
længere tid, når de bruger cues. Skridtene bliver længere. Man kan næsten sige, at benene
løfter sig og de tager nogle store skridt. Jeg synes, at mine patienter – når de bruger cues –
kan gå længere stræk. Jeg føler, at patienterne får en mere stabil kadence – nogle har brug
for at øge kadencen, andre har brug for at sænke kadencen, f.eks. hvis de tripper.
Flere af de interviewede fysioterapeuter havde erfaret, at musik med en passende rytme er
et godt redskab til at få mere tempo på patienternes gang: ”Med musik[...] fik han mere
tempo på gangen” (IP2:62). Dog mente de, at det ikke altid er hensigtsmæssigt at få
patienterne til at gå hurtigere, men at behandlingen ofte primært har til formål at øge
skridtlængden: ”Man skal ikke [...] altid øge hastigheden, men øge skridtlængden” (IP4:404).
Denne parameter er der også god erfaring med at påvirke: ”Så løfter benene sig og de tager
nogle store skridt” (IP4:401). Ud over at øge skridtlængden, så bliver denne også mere
ensartet, det samme gør sig gældende for gangkadencen: ”Så kan patienten holde en
kadence” (IP1:81). Endelig har en enkelt terapeut erfaret, at de ”6 får øget gangdistance
ved brug af cueing” (IP1:177).
9.6 Klinisk blik og kvalitet
Ved at bruge cues får de mere flow i deres bevægekvalitet – så jeg synes, at det er et
redskab til at gøre deres gangfunktion bedre. Jeg ser f.eks., at der kommer medsving af
armene, jeg ser en columnarotation – og de retter sig ligesom op. Gangen bliver mere
rytmisk og sikker – jeg tror det er fordi, at de skal koncentrere sig mere om at gøre det
rytmisk. Men det er selvfølgelig kun ens subjektive vurdering, at det hjælper. Men det synes
jeg godt jeg kan – altså bruge mit kliniske blik. Jeg ved hvad jeg ser når jeg ser det.
Ingen af terapeuterne havde anvendt tekniske måleredskaber, så vurdering af cueings effekt,
byggede på terapeuternes kliniske blik og erfaring; en enkelt mente, at ”6det er mere ens
35
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
egen subjektive vurdering, at det hjælper”. (IP2:85). Disse subjektive vurderinger
underbyggede de også ved hjælp af patienternes egne udtalelser omkring fremgang i deres
funktioner. "Men det vigtigste er jo, at patienterne fortæller mig, at det er en hjælp for dem".
(IP3:427)
9.7 Fordele og ulemper ved brug af cues
Der er ingen fordele ved at træne uden cueing. Jeg synes, at det giver én et meget bedre
redskab - og et simpelt redskab! Jeg synes, at gangtræning med cues bliver mere effektiv.
Jeg kan se, at uden cues, så sker der ingenting, og med cues, så sker der noget. Jeg synes,
at fordelene er store. Det giver patienten mulighed for at arbejde med sin egen situation. For
nogle PD-patienter vil træning med cues absolut være bedre end uden, men for andre
betyder det måske mindre. Nogle gange kan jeg ikke se på slutresultatet, om jeg har brugt
cueing eller ej. Jeg synes det er positivt, at der er kommet mere systematik i behandlingen,
jeg har for eksempel ikke tidligere haft en systematisk indgang til at overvinde
frysningsepisoder. Ved brug af verbale cues kommanderer man meget med patienten - det
kan også være en belastning.
Alle fire fysioterapeuter lægger ud med at sige, at de kun ser fordele ved at benytte cues i
behandlingen og at de føler, at de har fået flere værktøjer at vælge imellem: ”Jeg har flere
ting at vælge fra” (IP4:40). De fortæller samstemmende, at de synes ”Wgangtræning med
cueing bliver mere effektiv” (IP1:157). Desuden opfatter de det som utrolig positivt, at det er
et redskab som patienterne selv kan benytte: ”Man giver borgeren et redskab til selv at
tackle nogle af sine problemer” (IP2:400). Der er ingen af de fire der har haft deciderede
dårlige oplevelser med effekten af cues, udover at det ikke altid virker. De mener derfor, at
det klart er en fordel at have cues som redskab i behandlingen. Samlet mener de, at W”.. for
nogle borgere vil det absolut være bedre når vi bruger cueing – for andre vil det måske være
lige meget” (IP2:421).
Der nævnes også gener: en terapeut fortæller, at det kan være belastende for både patient
og terapeut at benytte verbale cues, da disse ofte virker meget befalende. En anden ulempe
er ved brug af metronom, hvor det for nogle patienter kan virke socialt belastende. De er ”6
ikke vild med [...] noget der siger tik tak nede i byen” (IP1:233). Terapeuterne var dog
overvejende positive over for brugen af cues.
9.8 Validitet og reliabilitet
Der skal her stilles spørgsmål til kundskabens gyldighed og under hvilke betingelser de
udtrykte erfaringer og viden fra vores respondenter er gyldige. (Malterud, 2003:178). Da flere
36
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
af vores respondenter udtrykker det samme, kunne man fristes til at tillægge de pågældende
udtrykte holdninger stor tiltro - men at flere personer mener det samme gør det ikke
nødvendigvis mere sandt (Malterud, 2003:181), men det er vores opfattelse, at det kan være
en indikator for et udsagns gyldighed. Vi kan ved at studere matricen horisontalt se, at vores
respondenter ofte udtaler sig samstemmende om cueings effekt, om hvilke typer af cues der
har effekt hvornår og til hvad etc. Vi vurderer, at der er et tydeligt mønster, der beskriver en
positiv effekt af cues - men samtidig er hovedparten af respondenterne også enige om, at
der er patienter, hvor cues ingen effekt har og at der ligeledes er situationer, hvor cues heller
ikke synes at have nogen effekt.
De fysioterapeuter vi har interviewet, er alle erfarne fysioterapeuter med flere års erfaring
inden for PD-behandling og har kendskab til brugen af cues. Denne erfaring er vigtig, da det
oftest er fysioterapeuternes kliniske blik der vurderes ud fra og ikke standardiserede
målemetoder.
Det skal her nævnes, at respondenternes erfaringsgrundlag med brugen af cues for nogle er
forholdsvist begrænset og dette kan være med til at svække validiteten.
Som det også er pointeret i afsnittet om bias, kan intervieweren ved sin spørgeteknik influere
på respondentens svar. Det er vores opfattelse, at vores interviewer i enkelte tilfælde kunne
have formuleret sig mere neutralt og dette kan svække interviewerreliabiliteten (Kvale,
2000:231). Dette er dog ikke en selvfølgelig konsekvens af eventuelle ledende spørgsmål tværtimod kan bevidste ledende spørgsmål have en kontrollerende funktion. (Kvale,
2000:157). Dette var dog ikke en bevidst intention fra vores side.
Såfremt vores opfordringer til gennemlæsning af transskriptionerne var efterkommet, ville det
have højnet validiteten, da eventuelle misforståelser kunne have været afklaret. Samlet set
synes der at være en høj grad af validitet, da respondenternes svar forekommer os
troværdige og interviewet havde en acceptabel kvalitet.
10. Sammenfatning
De fysioterapeuter, vi har interviewet, udtaler sig alle positivt om brugen af cues. De
betragter cueing som et redskab, der kan trækkes frem og bruges her og nu - og man ser
med det samme, om der er en effekt. Dog beskriver flere af fysioterapeuterne, at der også
kan være negative aspekter ved brugen af cues. En enkelt respondent havde ikke
opfattelsen af, at cues kunne benyttes til frysningsepisoder. Flere af de øvrige respondenter
udtrykte tilfredshed med effekten af brugen af visuelle og auditive cues til igangsætning efter
en fastfrysning, ligesom også patientens egen rokken fra side til side blev beskrevet som
havende en effekt. Vores respondenter udtrykte samstemmende, at brugen af auditive cues
opfattes som det mest effektfulde. En enkelt havde ligeledes gode erfaringer med visuelle
37
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
cues, mens ingen udtrykte brug af eller erfaring med, taktile cues. Flere af fysioterapeuterne
berettede om en effekt på gangdistance, ganghastighed, regulation af kadence og på
skridtlængden. Disse parametre er af ingen af respondenterne målt med standardiserede
målemetoder og udtrykkes således blot på baggrund af fysioterapeutens eget kliniske blik.
Vores respondenter beskrev samstemmende, at der var flere fordele med behandling med
cues end behandling uden cues. Dog beskrives effekten af cues som varierende og nogle
gange udebliver en effekt. Vi mener, at man i det store hele kan have tillid til de fremkomne
resultater. Vi har tidligere påpeget en række faktorer der kan have sænket validiteten af
interviewene, men vi mener, at det opvejes af, at der er så stor enighed, interviewpersonerne
iblandt, om langt de fleste effekter, fordele og ulemper ved brugen af cues. Som altid bør
man som fysioterapeut overveje de fordele og ulemper, der måtte være, når man opstarter
en behandling.
11. Diskussion
Den efterfølgende diskussion er delt i fire underafsnit: først en diskussion af kvaliteten af det
kritiske litteraturstudie og de kvalitative interviews. Dernæst følger en diskussion af
selvsammes resultater. Herefter holdes den neurologiske teori op mod praksis. Afsnittet
afsluttes med en diskussion af, hvorledes cues kan benyttes i praksis og hvilke krav man kan
stille til denne brug.
11.1 Diskussion af kvalitet
Det er i sagens natur svært at sammenligne kvaliteten af litteraturstudiet og de kvalitative
interviews, da de tager udgangspunkt i to forskellige videnskabelige traditioner. De studier vi
beskæftiger os med, udspringer af en naturvidenskabelig tradition og interviewene
udspringer fra en tradition, hvor man søger at beskrive interviewpersonernes virkelighed og
dermed en tilnærmelse til – i hvert fald deres – sandhed. Vi søger det bedste fra to verdener.
Vi lavede et kvalitetsvurderingsskema, som gav overblik over studiernes kvalitet. Her fandt vi
især Nieuwboer ganske validt, men alle de valgte studier forekommer i det hele taget valide.
De fire af studierne var RMS og ligger som sådan under guldstandarden RCT, men opfylder
de krav der med rimelighed kan stilles til dette design. Vi mener ikke, at valget af design i
nævneværdig grad svækker validiteten, da disse forsøg blev foretaget over et meget kort
tidsrum, hvor repeated measures study er et velegnet design. Vi mener også, at studierne i
deres design og opbygning har været velegnede til at svare på vores problemformulering.
Andre overvejelser lå bag vores valg af interviewpersoner og den efterfølgende vurdering af
deres udsagns kvalitet. Vores inklusionskriterier var, at vi ville tale med fysioterapeuter som
38
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
havde stor erfaring med PD og havde gjort sig erfaringer med brugen af cues. Det store
erfaringsgrundlag har været meget vigtigt, da langt de fleste af interviewpersonernes udsagn
bygger på deres kliniske blik og ikke på direkte målinger. Deres udsagn er heller ikke blevet
udsat for samme vurdering som studierne, men vi har derimod lagt vægt på at finde
konsensus og divergens i deres udsagn.
Det er ikke muligt at sammenligne kvaliteten af disse to dele direkte, da de som nævnt
udspringer af to forskellige metoder, som hver især anses for pålidelige inden for hver sin
tradition. Vi anser begge delelementer for at være valide inden for hvert sit felt.
11.2 Diskussion af resultater
Vi vil her diskutere de svar vi har fået dels fra studierne, dels fra interview-personerne, for at
se hvor der er ligheder og forskelle imellem disse.
Tre af de fire interviewpersoner fortalte, at de havde gode erfaringer med brugen af visuelle,
auditive og verbale cues samt vægtoverføring til at modvirke frysningsepisoder. Der er dog
ikke entydig opbakning til dette at finde i litteraturen. Nieuwboer påviser en positiv effekt af
rytmisk cueing, mens Cubo ikke finder nogen effekt (on). I forlængelse af frysningsepisoder
kan nævnes problemet med igangsætning. Respondenterne udtaler sig for de flestes
vedkommende positivt om visuelle cues til igangsætning – dog er der ikke komplet enighed
om dette – således mener en af respondenterne, at cues ikke kan bruges til igangsætning.
Litteraturen giver kun få svar på dette spørgsmål. Jiang finder, at auditive cues ingen effekt
har på igangsætningens elementer, hvorimod visuelle cues bidrager til øget skridtlængde og
øget afsætningskraft.
Der er hos respondenterne enighed om, at cues har en positiv effekt på ganghastigheden.
De har især gode erfaringer med rytmisk auditiv cueing. Dette falder i god tråd med
resultaterne fra Nieuwboer, Chester og Suteerawattananon, mens Jiang og Cubo ikke fandt
positiv effekt ved brug af auditive cues (både on/off). Det skal her nævnes, at Jiang kun har
målt på de første to skridt efter igangsætning, mens Cubo ikke selv har stor tiltro til egne
resultater med hensyn til ganghastighed og disse to studier må derfor i denne forbindelse
tillægges mindre vægt, når vi vil udtale os om overførbarheden af resultaterne til praksis.
Det er interview-personernes erfaring, at især rytmisk auditiv cueing er en effektiv måde at
påvirke kadencen på. Erfaringen er, at patienterne får en mere stabil kadence og det
pointeres af flere respondenter, at nogle har brug for at øge kadencen, andre har brug for at
sænke kadencen. Der berettes ikke om erfaringer med visuelle cues til regulering af
kadencen. Over for ovenstående positive erfaringer har vi litteraturen, der peger på det
39
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
modsatte: Nieuwboer og Jiang beskriver ingen effekt af rytmisk auditiv cueing til regulering af
kadencen (on). Det gør derimod Suteerawattananon, dog kun i off-fasen.
Skridtlængden kan ifølge interview-personerne forøges og gøres mere ensartet ved hjælp af
cues (ved auditive cues). Nieuwboer er det eneste - af de tre studier der undersøger denne
parameter – der finder, at auditive cues kan øge skridtlængden, hvorimod Chester og
Suteerawattananon ikke finder denne effekt. Suteerawattananon og Jiang finder derimod
begge, at skridtlængden kan øges markant ved hjælp af visuelle cues. Suteerawattananon
uddyber yderligere, at der ikke er fordel ved at kombinere auditive og visuelle cues.
Man kan i det ovenstående se, at interview-personerne er meget positive overfor brugen af
cues og at de oplever en større effekt end studierne viser. Det er relevant at se på denne
divergens imellem resultaterne og forsøge at afdække grunden til denne. Et bud kunne være,
at studierne har været meget specifikke i deres måleparametre og således f.eks. kan udtale,
at visuel cueing er effektivt til at øge skridtlængde, men ikke kadence, mens svarene fra
respondenterne er bredere og mindre specifikke. Derfor kan man hurtigt få det indtryk, at en
positiv effekt er generel, selvom denne i virkeligheden er meget specifik.
Samlet set beskriver respondenterne en positiv effekt, men denne effekts manglende
specificitet komplicerer en præcis besvarelse på vores problemformulering, men forhindrer
dog ikke denne, da der spørges om effekten som helhed og ikke til gangens elementer som
sådan.
11.3 Diskussion af teorien som forklaringsmodel
I teoriafsnittet beskriver vi hvordan cues neurologisk virker i hjernen, ved at få initieringen af
bevægelsen til at følge andre baner end de sædvanlige. Dette gøres ved, at man udsætter
patienten for et udefrakommende stimulus - et cue -, som vedkommende så reagerer på og
dermed udnytter, at bevægelser udløst af udefra kommende cues initieres via andre baner i
hjernen end internt cuede bevægelser. Det er vores vurdering, at teorien fremstår som en
plausibel forklaringsmodel til cueings virke. Vores gennemgang af den foreliggende litteratur
og interviews med fysioterapeuter, der har erfaring med denne behandlingsform giver grund
til at tro, at teorien kan overføres til praksis: at eksterne cues kan hjælpe PD-patienter til at
forbedre deres gangfunktion.
40
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
11.4 Diskussion af brugen af cues i praksis
Vi skrev i indledningen: ”Vores faggruppe efterspørger evidens 6og6 ønsker begrundelser
for praksis og søger den optimale behandling af patienter”. Fysioterapeuterne i praksis kan
læse forskningsresultater og med rette spørge: ”Og hvad så?”. På baggrund af den empiri
der i denne opgave er gennemgået, kan vi ikke udtale os entydigt om en hensigtsmæssig,
systematisk brug af cueing i praksis. Som det pointeres af Jørgensen et al, kan vi i kvalitativ
forskning – som dele af denne opgave beror på - ikke forvente at finde beviser, men blot
indicier for hvordan noget forholder sig (Jørgensen, 2005:79). Nedenstående forslag beror
således til en vis grad på indicier, så det er et forsigtigt bud vi fremkommer med. Vi finder, at
brugen af cues således må tænkes som værende en livslang proces, hvor frekvent træning
er en nødvendighed for at bibeholde en effekt af cues. Og for at interventionen med cues
skal lykkes – også på lang sigt -, er det vores opfattelse, at man med rimelighed kan opstille
enkelte krav om brugen af cues i praksis. Som et resultat af den ganske lave evidens for en
blivende træningseffekt, må man forudsætte, at der pågår en kontinuerlig træning i et miljø,
der ligner patientens hjemme-miljø og at man søger en compliance hos patienten. Sagt på
en anden måde: praksis må systematisere brugen af cues og ikke blot benytte det sporadisk,
da læringseffekten næppe ellers vil være særlig stor og man må gøre en indsats for at
medinddrage patienten, da brugen af cues forudsætter en forståelse af formål og en
forståelse af praktisk brug af cues fra patientens side.
Denne opgaves empiri kan siges at have givet os en ny erkendelse; en ny optik, hvori vi ser
brugen af cues. Den er ikke begrænset til enkelte gangelementer eller infrekvente
træningssessioner og vi ser således ikke så isoleret på brugen af cues, som flere af vores
studier tenderer til at gøre. Vi ser en nødvendighed af, at benytte cues systematisk og i et
kendt miljø. Vi ser cues som en potentiel optimering af den gangtræning, der foregår ude i
praksis. Dette er slutninger, man ikke umiddelbart kan drage fra det kritiske litteraturstudie –
og heller ikke med rette blot kan tilskrive vores respondenter -, men slutninger formet af en
triade af teori og de to empiriske dele. Vi har søgt at beskrive en hensigtsmæssig brug af
cues i et bredere perspektiv – og med patienten i centrum.
12. Metodekritik
Vi har implicit bestræbt os på at efterleve Toulmins argumentationsmodel. Antallet af
respondenter kan siges at være lille og dette kan i en vis grad påvirke validiteten af
resultaterne, da datamætning ikke er opnået i tilfredsstillende grad. Dette skal dog ses i lyset
af, at cueing stadig er et nyere tiltag. Antallet af fysioterapeuter, der benytter det
regelmæssigt og har opnået erfaring med det, har derfor været tilsvarende begrænset. I del 2
– kvalitative interviews – kunne vi have ønsket os en mere afgrænset og relevant
41
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
datamængde, ved fra starten at have haft fokus på specifikke spørgsmål. Fraværet af dette
kan muligvis skyldes vores manglende erfaring med at udforme og gennemføre interviews.
Det er dog vores opfattelse, at vi til trods herfor stadig nåede vores mål; dog er svarene
noget brede, hvilket også kan skyldes respondenternes manglende explicitering af deres
tavse viden.
13. Konklusion
Vi lagde ud med en kort gennemgang af den neurologi, der ligger til grund for, at cueing i
teorien har en effekt. Vi har søgt at øge validiteten af de svar vi kommer frem til ved at
benytte os af en metodetriangulering. Opgaven indeholder således – udover teori-afsnittet to emperiafsnit. Det første bygger på studier og det andet bygger på kliniske erfaringer.
Vi har undervejs i projektet lagt stor vægt på ikke at lade forforståelsen blive til en
selvopfyldende profeti og har søgt at forholde os kritisk til vores data. I diskussionen har vi
sammenholdt data fra studierne og interviewene. Validitet, resultater og teori er efterfølgende
diskuteret.
Vi spurgte: Hvorvidt er cueing et effektivt redskab til at forbedre gangfunktionen hos PDpatienter i fase II-IV på Hoehn & Yahr-skalaen - og i hvilket omfang kan cueing anbefales
som en del af den fysioterapeutiske intervention?
Og vi opstillede en hypotese om, at brug af cues under gangtræning hos PD-patienter i fase
II-IV på H&Y-skalaen giver bedre gangfunktion end traditionel fysioterapeutisk gangtræning
uden brug af cues vil gøre.
Et sådant svar er ikke ja/nej, men både/og – eller i hvert fald en graduering af Sandheden.
Der beskrives en signifikant umiddelbar effekt på specificerede dele af gangfunktionen–
under nærmere beskrevne konditioner. Studiernes fund er heller ikke entydige. Der er altså
indikationer på, at vi kan bekræfte vores hypotese – men samtidig må vi præcisere, at denne
bekræftelse kun på et solidt grundlag kan siges at gælde under nærmere beskrevne
konditioner. Derudover fremstår interviewpersonerne mere positive over for effekten af cues,
end litteraturen giver belæg for. Dette kan skyldes, at studierne beskriver en specifik effekt
på en specifik parameter og er derfor konkret, hvorimod interviewpersonerne ikke i samme
grad udtaler sig specifikt og konkret om en enkelt parameter, men mere bredt og overordnet i
forhold til effekten af cues. Der males med to forskellige pensler.
På baggrund af opgavens empiri kan vi ikke give entydige svar på en hensigtsmæssig brug
af cues i praksis. Dog er der i afsnittet Diskussion af brugen af cues i praksis givet et bud.
Som altid ved fysioterapi må enhver vurdering være individuel og med udgangspunkt i den
enkelte patients unikke situation og behov.
42
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
14. Perspektivering
Som vi indledte opgaven med, efterspørger fysioterapifaget evidens for vores intervention. Vi
har ved opgavens udarbejdelse ved selvsyn erfaret praksis’ manglende brug af
standardiserede målemetoder. Konfronteret med dette, beskrev flere af respondenterne intet
behov for at benytte disse i den daglige behandling – de vidste hvad de så når de så det.
For den enkelte terapeut kan egne gode erfaringer med cues være nok til at vælge at
inddrage disse i behandlingen. Men for at samfundet i større målestok vil begynde at bruge
midler på at implementere cues i behandlingen af PD er det nødvendigt, at der fremlægges
vægtig evidens for effekten af cues og set fra vores side, er den manglende brug af
standardiserede målemetoder en ikke uvæsentlig hindring for den fremtidige styrkelse af
evidensen for fysioterapi – herunder brugen af cues.
Under udarbejdelsen af projektet er vi kommet til den opfattelse, at den konsekvente
benyttelse af cues vi har beskrevet, i det hele taget er meget lidt kendt og benyttet inden for
fysioterapifaget i Danmark, omend mange terapeuter benytter delelementer der kan
betegnes som cues. Vi har i den indledende videnssøgning læst i flere grundbøger, herunder
adskillige der specifikt omhandler neurologi, samt undersøgt danske fysioterapi-relaterede
hjemmesider. Her har det vist sig vanskeligt at finde brugbar information om benyttelse af
cues, da begrebet, hvis det overhovedet er nævnt, kun er beskrevet med få linier. Denne
opfattelse styrkes yderligere af, at der i litteraturen endnu ikke er enighed om at benytte
betegnelsen cues, da vi også flere gange er stødt på betegnelserne stikord, markeringer og
signaler. Vi mener derfor, at man såfremt man ønsker, at cues i fremtiden skal komme til at
spille en større rolle i PD-rehabiliteringen – nu hvor der efterhånden foreligger nogen evidens
-, har en stor udfordring foran sig med hensyn til at gøre den foreliggende viden tilgængelig,
bl.a. ved hjælp af yderligere uddannelse og efteruddannelse af fysioterapeuter.
43
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Denne opgave er udarbejdet af
-----------------------------------------------------------Jakob Schubert Dufresne
-----------------------------------------------------------Claus Jesper Gydesen
-----------------------------------------------------------Gerda Blæsberg Nielsen
44
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Litteraturliste
Primær litteratur:
Gyring, Jens & Wæhrens, Eva & Winkel, Annette;
Neurologi og neurorehabilitering – for ergoterapeuter og fysioterapeuter;
udgivet af Munksgaard Danmark; 2006
Pakkenberg, Henning;
Neurologi og neurokirurgi; 1 udg.; udgivet af Dansk Sygeplejeråd; udgivet af
Nyt Nordisk Forlag Arnold Busch, København; 2000
Stokes, Maria;
Physical Management in Neurological Rehabilitation; 2 udg.; udgivet af Elsevier
Mosby, UK; 2004
Sørensen, Per Soelberg & Paulson, Olaf B. & Gjerris, Flemming;
Nervesystemets sygdomme; 2 udg, 3. oplag; udgivet af FADL’S Forlag
Aktieselskab, København; 2003
Thorball, Niels & Rømert, Paul;
Centralnervesystemets anatomi; 2 udg.; udgivet af FADL’s Forlag Aktieselskab,
København; 2003
Artikler:
Chester, Emma L. et al;
The Effect of Auditory Cues on Gait at Different Stages of Parkinson's Disease
and During "On"/"Off" Fluctuations: A Preliminary Study; Topics in Geriatric
Rehabilitation vol 22, nr, 2 side 187-195, 2006
Cubo, Esther et al;
Short-term and practice effects of metronome pacing in Parkinson's disease
patients with gait freezing while in the 'on' state: randomized single blind
evaluation; Parkinsonism and Related Disorder, nr. 10, side 507-510; 2004
Jiang, Ying et al;
Effects of visual and auditory cues on gait initiation in people with Parkinson’s
disease; Clinical Rehabilitation vol. 20, nr. 36, side 36-45; 2006
Nieuwboer, A et al;
Cueing training in home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease:
the RESCUE trail; JNNP nr. 78, side 134-140; 2007
Suteerawattananon, M. et al;
Effects of visual and auditory cues on gait in individuals with Parkinson's
disease; Journal of the Neurological Sciences; nr. 219, side 63-69; 2004
45
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Sekundær litteratur:
Fisher, Anne G. & Murray, Elizabeth A. & Bundy, Anita C.;
Sensory integration – Theory and Practice; udgivet af F. A. Davis Company;
USA; 1991
Hingebjerg, Pia & Pallesen, Hanne & Riis, Bodil;
Den fysioterapeutiske undersøgelse; udgivet af Fysioterapeutskolen Holstebro;
1998
Trew, Marion & Everett, Tony;
Human Movement; 4 udg.; udgivet af Churchill Livingstone, UK; 2003
Artikler:
Lim, I et al;
Effects of external rhythmical cueing on gait in patients with Parkinson’s
disease: a systematic review; Clinical Rehabilitation; nr. 19, side 695-713, 2005
Lindahl, Marianne & Juhl, Carsten Bogh;
Vurdering af kvalitative artikler; Nyt om forskning; nr. 1, side 18-21; 2002
Hirsch, M. A. & Hammond, F. M;
Cueing training in persons with Parkinson’s disease; JNNP, nr. 78, side 111113, 2006
Morris, Meg E.
Locomotor training in people with Parkinson’s disease; Physical Therapy, vol.
86, nr. 10, October 2006
Myska, Audun;
Rytmisk auditiv stimulering; Fysioterapeuten nr. 9 Sept. Norge; 2005
Rich, Nancy C.;
Levels of evidence; Journal of WH Physical Therapy; Vol. 29, nr. 2; 2005
Rubinstein, Tamar C. et al;
The power of cueing to circumvent dopamine deficits: A review of physical
treatment of gait disturbances in parkinson’s disease; Movement Disorders;
Vol. 17, nr. 6, side 1148-1160; 2002
CD-ROM:
Nieuwboer, A. et al;
RESCUE – improving mobility fo people with Parkinson’s disease; The
RESCUE consortium, Holland; 2005
46
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Internet-adresser:
http://www.danmodis.dk/Klinisk%20vejledning%20Parkinson%202004.doc
http://www.rescueproject.org/
Tertiær litteratur:
Axelsen, Jens;
Engelsk-Dansk Ordbog; 13 udg.; Udgivet af Gyldendalske boghandel, Nordisk
Forlag A/S, København; 2003
Bruell, Svend;
Fremmedordbog; 2 udg.; udgivet Gyldendalske boghandel, Nordisk Forlag A/S,
København; 1993
Holm-Nielsen, Niels;
Klinisk ordbog; 15 udg. 8 oplag; Munksgaard Danmark, 2003
Jensen, Torben K. & Johnsen, Tommy J.;
Sundhedsfremme i teori og praksis; 2 udg. 7. oplag; udgivet af Forlaget
Philosophia og forfattere, Århus; 2000
Jørgensen, Torben & Christensen, Erik & Kampmann, Jens Peter;
Klinisk forskningsmetode; 2 udg.; udgivet af Munksgaard DK; 2005
Kvale, Steinar;
InterView – En introduktion til det kvalitative forskningsinterview; udgivet af
Hans Reitzels Forlag A/S, København; 1997
Malterud, Kirsti,
Kvalitative metoder i medisinsk
Universitetsforlaget, Oslo; 2003
forskning;
2
udg.;
udgivet
af
Rienecker, Lotte & Jørgensen, Peter Stray;
Den gode opgave – opgaveskrivning på videregående uddannelser; 2 udg.;
udgivet af Samfundslitteratur, DK; 2002
Wulff, Henrik & Gøtzsche, Peter C.
Rationel Klinik; 5 udg.; udgivet af Munksgaard Danmark, København; 2006
Artikler:
Jamtvedt, Gro & Hilde, Gunvor & Risberg, May Arna;
Kunnskapsbaseret fysioterapi – Forutsetter brobygning mellom praksis og
forskning;
Fysioterapeuten nr. 1, side 22-25, Januar; Norge; 2000
Jamtvedt, Gro & Hilde, Gunvor;
47
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Kunnskapsbaseret fysioterapi – Første trinn er å formulere gode spørgsmål;
Fysioterapeuten nr. 2, side 19-21, febuar; Norge; 2000
Jamtvedt, Gro & Hilde, Gunvor & Nordheim, Lena
Kunnskapsbasert fysioterapi – å lete etter forskningsbasert kunnskap;
Fysioterapeuten nr. 3, side 15-20, Mars 2000
Jamtvedt, Gro & Hilde, Gunvor;
Kunnskapsbasert fysioterapi – introduksjon til kritisk vurdering;
Fysioterapeuten nr. 5, side 19-21, mai 2000
Jamtvedt, Gro & Hilde, Gunvor;
Kunnskapsbasert fysioterapi – Kritisk vurdering av et randomiseret kontrollert
forsøk,RCT;
Fysioterapeuten nr. 6, side 7-12, Januar 2000
Jamtvedt, Gro & Hilde, Gunvor;
Kunnskapsbasert fysioterapi – Kritisk vurdering av en oversiktsartikkel, review
article; Fysioterapeuten nr. 7, side 11-15, Juni; Norge; 2000
Jamtvedt, Gro & Hilde, Gunvor & Glenton, Claire;
Kunnskapsbasert fysioterapi – Kritisk vurdering av studier med kvalitativ
metodikk;
Fysioterapeuten nr. 10 side 16-19, September; Norge; 2000
Ekeli, Britt Vigdis;
Med ”kuunskapsbasert fysioterapi” baklengs inn i fremtiden?
Fysioterapeuten nr. 10 side 21-26, September; Norge; 2000
Ekeli, Britt Vigdis;
Med ”kuunskapsbasert fysioterapi” baklengs inn i fremtiden? Medisinen – et fag
i strid med seg selv; Fysioterapeuten nr. 11, Oktober; Norge; 2000
Ekeli, Britt Vigdis;
Med ”kuunskapsbasert fysioterapi” baklengs inn i fremtiden? Evidence Based
Medicine som konserveringsmiddel? Fysioterapeuten nr. 12, November;
Norge; 2000
Ekeli, Britt Vigdis;
Med ”kuunskapsbasert fysioterapi” baklengs inn i fremtiden?Fysioterapi – et fag
for fremtiden! Fysioterapeuten nr. 14, Desember; Norge; 2000
Hovmand, Bente & Præstegaard, Jeanette;
Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi – en introduktion; Nyt om forskning;
nr. 2, side 40-57; 2002
48
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Internet-adresser:
•
http://www.parkinson.dk/index.php?ID=13&lang=da
•
http://www.womenshealthapta.org/pdfs/SOWH-levelsofevidence.pdf
•
http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti
•
http://www.fysio.dk/sw7479.asp
•
http://www.ffy.dk/sw68.asp
49
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
50
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Bilag I - resume af møde med Inge Risum Nielsen
Den 16/4 2007 var vi til møde med Inge Risum Nielsen i Skive. Hun fortalte om sin erfaring
med behandling af PD og især om brugen af cues.
Inge fortalte, at hun første gang hørte om cues for to år siden, hvor hun deltog i et kursus.
Hun har således ikke arbejdet med dette særligt længe, men er en erfaren terapeut inden for
PD-rehabilitering. Inge har i de sidste to år gjort mange erfaringer med cueing, og vi anser
hende derfor for meget kompetent til at udtale sig på dette område. Det skal i denne
forbindelse nævnes, at cueing er så nyt et begreb i Danmark, at vi anser Inge for at være en
af de mest erfarne terapeuter inden for området, på trods af den begrænsede
erfaringsperiode på to år.
Ifølge Inge er en af fordelene ved cueing, at metoden kan benyttes både i on- og offperioder, mens traditionel fysioterapi kun er konstruktivt at benytte i on-perioder. Dette
skyldes, at cueingen øger patientens øjeblikkelige funktionsniveau, uanset om det tager
udgandspunkkt i en høj eller lav baseline.
Cueing er meget kontekstafhængig. Ifølge Inge er det ofte ikke muligt uden videre at
videreføre en positiv effekt til andre situationer, og hun fortsætter med at forklare, at brugen
af cues må være en livslang behandling. Når man stopper med at cue, begynder effekten
straks at aftage.
Under benyttelse af cues er det som altid med PD-patienter vigtigt at hode opgaverne
simple, da de ofte har svært ved at dual taske.
Inge fortalte, at PD-patienter i princippet kan alt. De har ikke på samme måde som en
apoplexi-patient mistet evnen til bevægelse, men mistet evnen til at initiere den; det er netop
denne initiering cueingen hjælper med.
Inge har især hos de bedre patienter gode erfaringer med benyttelsen af cues, og hun
fortæller, at det ofte er en stor glæde for patienterne, når de pludselig kan udføre en handling
de ikke kunne før. Hos de dårligere patienter mener hun, at cues primært kan være til hjælp
for plejepersonalet, da det gør patienterne i stand til at tage større del i forflytninger.
Mange PD-patienter er berettiget til vederlagsfri fysioterapi, men det er Inges erfaring, at
denne behandling er meget svingende både i indhold og kvalitet, og hun ser derfor en stor
udfordring i at målrette og øge kvaliteten i denne behandling. I denne forbndelse er det
hendes formodning, at cueing gennerelt er meget lidt udbredt i Danmark, hvilket kan skyldes,
at behandling af PD ofte blandt fysioterapeuter anses som lav-status. Inge mener, at det ville
være hensigtsmæssigt, at samle kompetencerne på nogle centre, og dermed øge
muligheden for at give PD-patienterne en tidssvarende og kompetent behandling.
51
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Inge anser det dog for sansynligt, at cueing bliver mere udbredt i fremtiden, om ikke andet så
af økonomiske årsager. Som hun siger: ”Vi har ikke råd til at lade være”.
Efterfølgende har vi overværet Inge behandle to PD-patienter, hvor hun bla. benyttede cues,
så vi med selvsyn kunne se effekten, som vi anså for iøjnefaldende. I denne forbindelse blev
auditiv, verbal, taktil og visuel cueing benyttet.
52
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Bilag II
Hoehn and Yahr Staging of Parkinson's Disease
1. Stage One
Signs and symptoms on one side only
Symptoms mild
Symptoms inconvenient but not disabling
Usually presents with tremor of one limb
Friends have noticed changes in posture, locomotion and facial expression
2. Stage Two
Symptoms are bilateral
Minimal disability
Posture and gait affected
3. Stage Three
Significant slowing of body movements
Early impairment of equilibrium on walking or standing
Generalized dysfunction that is moderately severe
4. Stage Four
Severe symptoms
Can still walk to a limited extent
Rigidity and bradykinesia
No longer able to live alone
Tremor may be less than earlier stages
5. Stage Five
Cachectic stage
Invalidism complete
Cannot stand or walk
Requires constant nursing care
53
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Illustration af dansk og engelsk søgeprofil
Til en start blev der søgt på hvert søgeord, hvilket gav flere resultater end ønsket. Derfor
systematiserede vi søgningen og konstruerede søgeprofilen i blokke, med relevante søgeord indenfor
hver blok. Ved hjælp af det booleanske udtryk ELLER/OR har vi kombineret ordene inden for hver
søgeblok, hvorefter hver blok blev kombineret med OG/AND. Limitations blev anvendt til bl.a. at
frasortere studier af ældre dato og til at sikre, at studierne var af enten RCT eller CT typen.
Blok 1
D Parkinson
a Parkinsons
n sygdom
s
k
e
n
ø
g
l
e
o
r
d
E
n
g
e
l
s
k
Parkinson’s
disease
Parkinson
Blok 2
Fysioterapi
Physiotherapy
Physical
therapy
Blok 3
Cue
Cues
Blok 4
Blok 5
Gangfunktion Visuel
Gangtræning Auditiv
Blok 6
Studietype
Stimulus RCT
CT
Stimuli
Cueing Gang
Rytmisk
Taktil
Ekstern
Cue
Gait
Visual
Cues
Walking
Auditory
Stimulus RCT
CT
Stimuli
Cueing Locomotion
Exercise
n
ø
g
l
e
o
r
d
55
Rhythmic External
Tactile
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Bilag V
Søgehistorik på PubMed
Most Recent Queries
#28
#27
#26
#25
#24
#23
#22
#21
#20
#19
#18
#17
#16
#15
#14
#13
#12
#11
#10
#9
#8
#7
#6
#5
#4
#3
#2
#1
Search #3 A.D #7 A.D #10 #15 A.D #19 A.D #24
Search #3 A.D #7 A.D #10 #15 A.D #19
Search #3 A.D #7 A.D #10 #15
Search #3 A.D #7 A.D #10
Search #3 A.D #7
Search external
Search stimuli
Search stimulus
Search tactile
Search #16 OR #17 OR #18
Search rhythmic
Search auditory
Search Visual
Search #11 OR #12 OR #13 OR #14
Search Walking
Search exercise
Search Locomotion
Search Gait
Search #8 OR #9
Search physical therapy
Search physiotherapy
Search #4 OR #5 OR #6
Search Cueing
Search Cues
Search Cue
Search #1 OR #2
Search Parkinson's disease
Search Parkinson
56
Time
Result
08:25:58
08:25:22
08:25:03
08:24:32
08:22:54
08:21:34
08:16:19
08:15:49
08:14:50
04:01:02
04:00:03
03:35:45
03:35:22
03:34:32
03:33:36
03:33:24
03:33:10
03:32:59
03:32:10
03:31:12
03:30:59
03:25:08
03:23:59
03:23:45
03:23:38
03:22:10
03:21:38
03:21:27
8
8
21
26
320
154985
102871
91896
7597
291041
11142
69855
222709
211295
25649
150616
43939
19143
90344
87371
85405
33348
841
29074
9056
49362
38847
41605
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
ID
Search
Hits
Edit
Delete
#1
(Parkinson)
2472
edit
delete
#2
Parkinson's disease
1791
edit
delete
#3
(#1 OR #2)
2472
edit
delete
#4
Cue
1695
edit
delete
#5
Cues
1695
edit
delete
#6
Cueing
1695
edit
delete
#7
(#4 OR #5 OR #6)
1695
edit
delete
#8
Physiotherapy
2720
edit
delete
#9
Physical therapy
11489
edit
delete
#10
(#8 OR #9)
13064
edit
delete
#11
Gait
1317
edit
delete
#12
Locomotion
403
edit
delete
#13
Exercise
25870
edit
delete
#14
Walking
4820
edit
delete
#15
(#11 OR #12 OR #13 OR #14)
29017
edit
delete
#16
Visual
20172
edit
delete
#17
Auditory
2831
edit
delete
#18
Rhythmic
185
edit
delete
#19
(#16 OR #17 OR #18)
22441
edit
delete
#20
Tactile
495
edit
delete
#21
Stimulus
6501
edit
delete
#22
Stimuli
6501
edit
delete
#23
External
10256
edit
delete
#24
(#20 OR #21 OR #22 OR #23)
16688
edit
delete
#25
(#3 AND #7)
48
edit
delete
#26
(#3 AND #7 AND #10)
19
edit
delete
#27
(#3 AND #7 AND #10 AND #15)
18
edit
delete
#28
(#3 AND #7 AND #10 AND #15 AND #19)
14
edit
delete
#29
(#3 AND #7 AND #10 AND #15 AND #19 AND #24)
7
edit
delete
#30
(#3 AND #7 AND #15)
29
edit
delete
#31
(#3 AND #7 AND #19)
30
edit
delete
#32
(#3 AND #7 AND #24)
19
edit
delete
Current Search History
Søgehistorik på ochrane
Bilag VI
Bilag VII
57
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Nøgle til kvalitetsvurdering af studier
1. Er formålet med studiet præcist beskrevet i forhold til deltagere, interventionen og
effektmål?
Det skal fremgå tydeligt, hvad formålet med studiet er, hvor mange deltagere der er og hvilke
effektmål der er medtaget.
DESIGN:
2. Er det valgte design egnet for at besvare formålet?
Vi mener det er vigtigt for den vægt, man kan tillægge studiets resultater, at studiet er
tilrettelagt på en måde der muliggør besvarelse af det opstillede formål.
INTERN VALIDITET:
3. Hvad er in – og eksklusionskriterierne?
Dette er nødvendigt at vide for at kunne vurdere, hvorvidt de konklusioner forfatterne
fremkommer med, er overførbare til vores problemformulering
4. Hvis der er brugt en kontrolgruppe, var grupperne så ens ved baseline og er de
bortset fra interventionen behandlet ens? Er der foretaget en randomisering?
Randomisering er vigtig i forhold til visse typer af studier, især RCT og vi mener derfor, at
dette er vigtigt at forholde sig kritisk til under gennemgangen.
5. Er der gjort rede for frafald, og har man taget hensyn til dette i analysen?
Frafald kan i nogle tilfælde påvirke resultatet og derfor bør der gøres rede for disse.
6. Blev alle deltagerne i studiet analyseret i den gruppe, som de blev randomiseret til?
(”Intention to treat”).
Dette punkt er medtaget for at undgå en eventuel skævvridning af data, der således kan
påvirke resultaterne.
7. Blev forskeren og/eller observatøren, som udførte præ – og postundersøgelserne,
blindet for forsøgs – og kontrolpersonerne?
Eventuel blinding øger studiets validitet og vi vil derfor undersøge om dette har fundet sted.
8. Har forfatterne kritisk evalueret eget design og metode?
En kritisk stillingtagen til eget design og metode er nødvendig for at man på god
videnskabelig vis kan konkludere ud fra sine resultater.
EFFEKT:
58
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
9. Er der klare og præcise resultater?
Det er vigtigt, at studiet på en tydelig og overskuelig måde fremlægger resultaterne, for at
skabe sammenhæng mellem selve genemførslen af forsøget og konklusionen.
10. Er P-værdien angivet?
P-værdien beskriver en eventuel forskel mellem baseline og intervention og er således vigtig
i forhold til besvarelsen af, hvorvidt cueing har en effekt.
INTERN VALIDITET:
11. Kan resultaterne overføres til vores problemformulering?
For at vi kan bruge studiets resultater i vores besvarelse af problemformuleringen, er det
vigtigt at tage højde for i hvor høj grad denne overførbarhed er til stede.
12. Blev alle effektmål evalueret og på hvilken måde?
Her ønsker vi at se på, om de opstillede effektmål evalueres og hvorvidt der benyttes en
værdi til beskrivelse af vægten man kan tillægge udsagnet
13. Er studiet godt beskrevet og kan interventionen gennemføres i praksis?
For at kunne benytte studiets resultater i vores besvarelse af problemformuleringen er det
vigtigt, at interventionen er udført og beskrevet så den også kan gennemføres i praksis.
14. Overstiger effekten af interventionen ulemperne ved potentielle bivirkninger og
økonomiske omkostninger?
I problemformuleringen vil vi svare på, om vi kan anbefale brugen af cues og vi finder det
derfor relevant at tage stilling til eventuelle ulemper.
15. Sammenfalder resultaterne af dette studie med resultaterne i andre tilgængelige
studier?
Normalt styrker det studiets troværdighed, hvis det peger i samme retning som andre
studier.
Argumentation for in- og eksklusion af spørgsmål
Nøglen har til formål at sikre vi kommer omkring alle relevante spørgsmål.
Vi har tilpasset nøglen til vores studier, da den overvejende del af disse er repeated
measures-studier og således finder vi ikke, at spørgsmål om randomisering og kontrolgruppe
har sin relevans til dette design. Dog bibeholdes disse spørgsmål, da vi har ét RCT-studie –
men der vil ikke blive svaret på disse spørgsmål såfremt studiet er et repeated measuresstudie.
Bilag VIII
Studie 1
59
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Feb;78(2):134-40.
Cueing training in the home improves gait-related mobility in
Parkinson's disease: the RESCUE trial.
.ieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D, van Wegen E, Willems AM,
Chavret F, Hetherington V, Baker K, Lim I.
Department of Rehabilitation Sciences, Faculty of Kinesiology and Rehabilitation
Sciences, Katholieke Universiteit, Leuven, Belgium.
[email protected]
OBJECTIVES: Gait and mobility problems are difficult to treat in people with
Parkinson's disease. The Rehabilitation in Parkinson's Disease: Strategies for Cueing
(RESCUE) trial investigated the effects of a home physiotherapy programme based on
rhythmical cueing on gait and gait-related activity.
METHODS: A single-blind randomised crossover trial was set up, including 153
patients with Parkinson's disease aged between 41 and 80 years and in Hoehn and
Yahr stage II-IV. Subjects allocated to early intervention (n = 76) received a 3-week
home cueing programme using a prototype cueing device, followed by 3 weeks
without training. Patients allocated to late intervention (n = 77) underwent the same
intervention and control period in reverse order. After the initial 6 weeks, both groups
had a 6-week follow-up without training. Posture and gait scores (PG scores)
measured at 3, 6 and 12 weeks by blinded testers were the primary outcome measure.
Secondary outcomes included specific measures on gait, freezing and balance,
functional activities, quality of life and carer strain.
RESULTS: Small but significant improvements were found after intervention of 4.2%
on the PG scores (p = 0.005). Severity of freezing was reduced by 5.5% in freezers
only (p = 0.007). Gait speed (p = 0.005), step length (p<0.001) and timed balance tests
(p = 0.003) improved in the full cohort. Other than a greater confidence to carry out
functional activities (Falls Efficacy Scale, p = 0.04), no carry-over effects were
observed in functional and quality of life domains. Effects of intervention had reduced
considerably at 6-week follow-up.
CONCLUSIONS: Cueing training in the home has specific effects on gait, freezing
and balance. The decline in effectiveness of intervention effects underscores the need
for permanent cueing devices and follow-up treatment. Cueing training may be a
useful therapeutic adjunct to the overall management of gait disturbance in Parkinson's
disease.
PMID: 17229744 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Studie 2
60
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
The Effect of Auditory Cues on Gait at Different Stages of Parkinson's
Disease and During "On"/"Off" Fluctuations: A Preliminary Study.
SPECIAL FEATURE
Topics in Geriatric Rehabilitation. The Older Driver, Part 2. 22(2):187-195, April/June 2006.
Chester, Emma L. MSc; Turnbull, George I. PhD; Kozey, John PhD
OBJECTIVES: The purpose of this study was to determine the effect of auditory cues on
selected kinematic gait parameters in moderate and advanced stages of Parkinson's disease
(PD) including the "Off" phase.
METHODS: Eleven participants in stage II, 10 in stage III, and 8 in stage IV participated in
the study. Five were tested in the "Off" state. Walking trials cued at 90% (faster cue) and
110% (slower cue) of baseline step times were performed. A 2-way (stage by cue) analysis of
variance with repeated measures with Tukey-Kramer post hoc tests was used for analysis.
RESULTS: The faster cue significantly improved all parameters in all stages. Descriptive data
while "Off" demonstrated encouraging trends with the 90% cue. Auditory cueing to facilitate
gait in all stages of PD, including in the "Off" state, was supported.
(C) 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Studie 3
Clin Rehabil. 2006 Jan;20(1):36-45.
61
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Effects of visual and auditory cues on gait initiation in people
with Parkinson's disease.
Jiang Y, .orman KE.
School of Rehabilitation Therapy, Queen's University, Kingston, Ontario, Canada.
OBJECTIVE: To evaluate the effects of auditory and visual cues on gait initiation in
people with Parkinson's disease.
SUBJECTS: Fourteen subjects with Parkinson's disease were recruited from
community support groups, seven of whom reported having experienced freezing
when walking.
DESIGN AND SETTING: This study was a repeated measures analysis of gait
ainitiation performance during a single visit to a university-based motion laboratory.
Following baseline trials, auditory and visual cue conditions were presented in random
order. The auditory cues were rhythmic sounds with an interval matching the subject's
average step time. The visual cues were high-contrast transverse lines on the floor
adjusted for the subject's first step length and overall height.
MAIN MEASURES: Kinematic recordings enabled calculation of the timing and
length of steps as well as overall velocity. The timing and magnitude of weight shift
and push-off force were obtained from a force platform.
RESULTS: The magnitudes of first and second step lengths, of push-off force and of
overall gait velocity were significantly greater in the visual cue condition than in the
baseline condition, whereas there was no significant effect of auditory cue on these
measures. Neither cue had any significant effect on the timing of key events in gait
initiation.
CONCLUSIONS: Transverse line visual cues enable people with Parkinson's disease
to begin walking with longer steps, greater push-off force and higher velocity.
Auditory cues that others have shown to improve aspects of gait in people with
Parkinson's disease do not appear to have any systematic effect on the first two steps
of gait initiation.
PMID: 16502748 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Studie 4
J Neurol Sci. 2004 Apr 15;219(1-2):63-9.
Effects of visual and auditory cues on gait in individuals with
Parkinson's disease.
62
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Suteerawattananon M, Morris GS, Etnyre BR, Jankovic J, Protas EJ.
Faculty of Physical Therapy, Mahidol University, Bangkok, Thailand.
OBJECTIVES: The purpose of this study was to determine if combining visual and
auditory cues has a greater effect on the gait pattern of patients with Parkinson's
disease (PD) than the cues applied individually.
METHODS: Twenty-four individuals with idiopathic PD were recruited. Patients,
while off antiparkinsonian medications, were measured on a 7.62-m walkway during
two trials for each of four conditions performed in random order: without cues, with a
visual cue, with an auditory cue and with both cues simultaneously. The auditory cue
consisted of a metronome beat 25% faster than the subject's fastest gait speed. Brightly
colored parallel lines placed along the walkway at intervals equal to 40% of a subject's
height served as the visual cue. Average gait speed, cadence and stride length were
calculated for each condition.
RESULTS: Gait velocity, cadence and stride length significantly improved (p<005)
when cues were used. Visual and auditory cues improved gait performance in patients
with PD, but they did so in different ways. Auditory cueing significantly improved
cadence, but visual cueing improved stride length. The simultaneous use of auditory
and visual cues did not improve gait significantly more than each cue alone.
PMID: 15050439 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Studie 5
Parkinsonism Relat Disord. 2004 Dec;10(8):507-10.
63
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Short-term and practice effects of metronome pacing in
Parkinson's disease patients with gait freezing while in the
'on' state: randomized single blind evaluation.
Cubo E, Leurgans S, Goetz CG.
Department of Neurology, Sanatorio del Rosario, Clinica de la Zarzuela, Principe de
Vergara 53 28006, Madrid, Spain. [email protected]
OBJECTIVE: In a randomized single blind parallel study, we tested the efficacy of an
auditory metronome on walking speed and freezing in Parkinson's disease (PD)
patients with freezing gait impairment during their 'on' function.
BACKGROUND: No pharmacological treatment is effective in managing 'on' freezing
in PD. Like visual cues that can help overcome freezing, rhythmic auditory pacing
may provide cues that help normalize walking pace and overcome freezing.
DESIGN/METHODS: Non-demented PD patients with freezing during their 'on' state
walked under two conditions, in randomized order: unassisted walking and walking
with the use of an audiocassette with a metronome recording. The walking trials were
randomized and gait variables were rated from videotapes by a blinded evaluator.
Outcome measures were total walking time (total trial time-total freezing time), which
was considered the time over a course of specified length, freezing time, average
freeze duration and number of freezes. All outcomes were averaged across trials for
each person and then compared across conditions using Signed Rank tests.
RESULTS: Twelve non-demented PD patients with a mean age of 65.8 +/- 11.2 years,
and mean PD duration of 12.4 +/- 7.3 years were included. The use of the metronome
slowed ambulation and increased the total walking time (P < 0.0005) only during the
first visit, without affecting any freezing variable. In the nine patients who took the
metronome recording home and used it daily for 1 week while walking, freezing
remained unimproved.
CONCLUSIONS: Though advocated in prior publications as a walking aid for PD
patients, auditory metronome pacing slows walking and is not a beneficial intervention
for freezing during their 'on' periods.
PMID: 15542012 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Bilag IX
Teoretisk Interviewguide
1. Hvilke erfaringer har fysioterapeuten med brug af cueing i behandlingen af personer
med Parkinsons Sygdom?
64
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Skal dels fungere som et indledende spørgsmål, der får interviewpersonen til at slappe af og
tale sig lidt varm, dels give en bredere forståelse for denne terapeuts erfaringer med cueing.
2. Hvordan, hvor meget og i hvilke aktiviteter bruger fysioterapeuten cueing i
behandlingen af personer med Parkinsons Sygdom?
Vi ønsker at få klarlagt om cueing er noget der spiller en stor rolle i denne terapeuts
behandlinger, eller om det mere opfattes som en biting, og om det bruges systematisk eller
mere ustruktureret. Vi er også interesserede i hvilke patienter terapeuten især behandler
med cueing (Grad I-IV).
3. Hvilken effekt oplever fysioterapeuten at cueing har på personer med Parkinsons
Sygdom, her med specielt fokus på gangfunktion?
Vi vil vide om terapeuten oplever at cueing har en positiv effekt, herunder hvilken, på
funktionsniveauet hos personer med Parkinsons Sygdom. Under dette spørgsmål er vi især
interesserede i at få afdækket hvordan cueing påvirker gangfunktionen. Har fysioterapeuten
evt. foretaget målinger der dokumenterer effekt.
4. Hvordan vurderer fysioterapeuten effekten af cueing i forhold til behandling med
mere traditionel fysioterapi?
Vi ønsker at få en vurdering af, hvor stor effekt terapeuten oplever, at der er af træning der
benytter sig af cueing, i forhold til traditionel fysioterapeutisk træning uden brug af cues.
65
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Dynamisk Interviewguide
Ad 1. Fortæl kort om dine erfaringer inden for behandling af Parkinsons Sygdom.
Hvor længe har du arbejdet som fysioterapeut?
Hvor længe har du arbejdet med behandling af Parkinsons sygdom?
Hvor mange patienter? År/uge.
Hvilket grundlag har du for at benytte cueing? Kursus? Fået vist cueing? Kollegaer?
Har du tidligere brugt metoder der minder om cueing?
Hvad er forskellene i så fald?
I hvilken fase af sygdommen er dine patienter typisk (I-II-III-IV)?
Hvilke positive erfaringer har du i denne forbindelse gjort med brugen af cues?
Hvilke negative erfaringer har du gjort med brugen af cues?
Er nogle former for cueing bedre end andre?
Hvis: hvorfor? Hvordan?
Hvilke andre behandlingsprincipper benytter du til behandling af personer med
Parkinsons sygdom? (= Hvilken traditionel fysioterapi?).
Ad 2. Hvilken rolle spiller cueing i den daglige behandling af personer med Parkinsons
sygdom?
Hvor stor en rolle spiller cueing i den daglige behandling af Parkinsons sygdom?
Bruges cueing systematisk eller er det noget den enkelte terapeut bruger når det
passer ind?
Hvis: Har du grunde til at vælge som du gør ift. den enkelte patient? Foretages der en
grov screening af patienten?
Hvor foregår behandlingen?
I hvilke aktiviteter benyttes cueing?
Hvilken type cueing benytter du?
Hvilke patienter behandles med cueing? (grad I-II-III-IV).
Hvor lange er behandlingerne? Tidsmæssigt.
Hvor ofte behandles den enkelte?
Ad 3. Hvilken effekt oplever du at cueing har på personer med parkinsons sygdom?
Oplever du at personernes funktionsniveau højnes ved brug af cueing?
Hvis ja, hvordan højnes det, hvilke funktioner?
Hvordan oplever du at cueing påvirker gangfunktionen hos personer med Parkinsons
sygdom?
66
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Oplever du at cueing kan hjælpe med at undgå eller bryde frysningsepisoder?
Hvilken type cueing oplever du der fungerer bedst?
Benytter du målemetoder for at undersøge effekten af cueing?
Hvis og hvis ikke: hvilke og hvordan?
Oplever personerne med Parkinsons sygdom at de har en god effekt af at bruge
cueing?
Uddyb: hvordan opleves effekten? På hvilken måde? Hvilke parametre?
Overførlighedseffekten: Kan du sige noget om det? (Fra træning til dagligdagen).
Langtidsvirkning: ja/nej? Hvordan måle det?
Ad 4. Hvordan vurderer du effekten af fysioterapeutisk behandling med cueing i
forhold til fysioterapeutisk behandling uden cueing?
Hvilke fordele og ulemper ser du i behandling der benytter sig af cues, i forhold til
mere traditionel behandling?
Uddyb: hvordan måler du effekten af brug af cues vs. ikke-brug af cues? Parametre?
Hvor stor effekt har behandling der benytter sig af cues i forhold til behandling uden
cues?
Hvordan vurderer du om du i en given behandling vil benytte dig af cueing?
Har interviewpersonen noget at tilføje eller uddybe?
Bilag: X
67
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Præsentation af interviewpersoner
Beskrivelserne af interviewpersonerne er af etiske grunde anonymiserede og som led i
denne anonymisering vil interviewpersonerne blive benævnt hun uanset deres reelle køn.
Interviewperson 1 (IP1) blev færdiguddannet i 1972. Hun har siden 1982 arbejdet i privat
prakis, og har i denne periode jævnligt behandlet Parkinson-patienter. Hun har for få
måneder siden deltaget i et kursus vedrørende cueing, og har siden benyttet det i
behandlingen.
Interviewperson 2 (IP2) har arbejdet som fysioterapeut i 25 år og har gennem hele forløbet
jævnligt haft Parkinson-patienter. I øjeblikket er hun kommunalt ansat og ser på ugentligt
basis flere Parkinson-patienter, og har i den senere periode også haft et hold med
Parkinson-patienter, hvor hun har benyttet cueing. Hun har ikke selv deltaget på kurser, men
lært om cueing fra sine kolleger.
Interviewperson 3 (IP3) blev uddannet i 1969, og har således været fysioterapeut i 38 år.
Hun har jævnligt behandlet Parkinson-patienter i de 30 af disse år, og har i øjeblikket to
Parkinson-patienter hver uge i en privat praksis. Hun har i år været på kursus i cueing, og
benytter det i den daglige træning.
Interviewperson 4 (IP4) har arbejdet som fysioterapeut i 27 år, ud af disse har hun i ca. 15
haft kontakt til Parkinson-patienter. Hun arbejder på et større sygehus, og behandler
Parkinson-patienterne når de er indlagt på dette. Hun har deltaget i et kursus om cueing, og
benytter det i stor målestok.
68
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Bilag XI
Samtykkeerklæring angående anvendelse af interview
Interviewet må benyttes som materiale i bachelorprojektet omhandlende brugen af Cues i
behandlingen af personer med Parkinsons sygdom, såfremt følgende overholdes:
Interviewpersonens anonymitet er sikret. Hvis der nævnes navne eller andet, der kan bruges
til identificering, vil disse blive fjernet fra transkriberingen. Efter transskriberingen er sikret
mht. anonymitet, vil interviewet eller dele heraf kunne indgå i projektet.
Efter interviewet vil optagelserne blive opbevaret utilgængeligt for andre end projektets
forfattere og vejledere. Optagelserne vil blive behandlet med fuld diskretion. Efter
bearbejdning og afsluttet eksamen ultimo juni 2007 vil optagelserne blive slettet.
Jeg giver hermed tilladelse til, at interviewet må optages og efterfølgende bruges i
bachelorprojektet efter ovenstående betingelser.
--------------------
----------------------------------
Dato
Underskrift
69
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
Bilag: XII
Præsentation af transskriberingsnøgle
Vi valgte at dele transskriptionerne ud mellem os i gruppen. Det ideelle ville principielt have
været at den samme person transskriberede samtlige interviews, for at sikre at det blev gjort
ens. Men da transskription er et meget stort arbejde (Jensen & Johnsen, 2005:222) valgte vi
at fordele det mellem os, så samtlige interviews kunne blive transskriberet mens de var i frisk
erindring. For at sikre mod bias i denne forbindelse valgte vi at intervieweren efterfølgende
skulle lytte interviewet igennem, mens han læste korrektur på transskriptionen.
Transskriberingsnøgle
Nedenstående transskriberingsnøgle er blevet anvendt.
•
Venstre margin 2 cm – benyttes til at skrive kommentarer og noter i.
•
Intervieweren benævnes I.
•
Interviewpersonen benævnes IP1, IP2 osv.
•
Observatøren benævnes O – er der flere, benævnes de O1 og O2.
•
Hver enkelt linie i transskriptionen markeres med et linje-nr. Således tolkes
henvisningen I3:12-15 som: Interview nr. 3, linje 12 til 15.
•
Pauser markeres ved (W).
•
Ufuldendte sætninger markeres med W (3 prikker)
•
Eftertrykkelighed markeres ved kursiv skrift.
•
Uforståelig tale markeres med (*).
•
Såfremt interviewpersonen fremviser noget under interviewet, bemærkes dette i en
parentes.
•
Det er tilsigtet, at alle ord transskriberes så ordret som muligt. Dog er interviewerens
udtryk som ”ja” og ”hmm” som reaktion på interviewpersonens fortællen udeladt.
•
Såfremt interviewpersonen mumler uforståeligt og/eller fremsiger udtryk som ”ikk’,
også?” er dette ligeledes udeladt, hvis det vurderes ikke at have nogen betydning.
•
Transskriberingen er fordelt på alle gruppemedlemmer, således at der blot var en
enkelt der transskriberede hvert enkelt interview. Dernæst er alle interviewene
gennemlæst af intervieweren og der er – så fremt det var nødvendigt – foreslået
rettelser.
Bilag: XIII
Kodegruppe
Subgruppe
Erfaringer med brug Positive
IP 1
54: ...et hjælperedskab
70
IP 2
238: de kan tage det med sig
IP 3
431: ...anvendelig for pt. til at
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
333: deres daglige
funktionsniveau højnes når de
benytter cueing
199: patienterne synes [cueing]
hjælper
237: de kan tage det med sig
overvinde nogle af de motoris
problemer der følger med PD
529: jeg kan ikke se nogen ule
slet ikke
Negative
74: metronom [...] problemer
269: ikke den store effekt [...] ...
med at finde ud af tasterne.
hvis de ikke ved hvad de skal
80: ulempe [...] pt. selv skal
bruge det til
lære at indstille hastighed
(metronom)
87: et synshandicap gør at pt.
har svært ved at indstille
metronom [...] se display.
105: ”hvad er nu det for noget
mærkeligt noget”? (om
metronom)
281: kan ikke bruge cueing hvis
du skal rejse dig fra en seng.
484: når den er indstillet forkert,
kan pt. ikke stille den om.
540: kognitive belastede [...] m
være en belastning og ikke vil
fungere.
Faser
210: den ene klart 4, den
anden mellem 3 og 4
223:”kan cueing benyttes på et
hvert stadie”? ...bestemt
328: lettere ramte PD pt. har
lettere ved det.
15: ... forskellige faser... [...] ...
nydiagnosticerede og [...]
gennem mange år
210: ... den største effekt [...] hvis
de ikke er så langt i deres
sygdom
Typer af cueing
138: ...kun prøvet auditiv
cueing
306:vebalt [...] synge [...] tælle
[...] klap
116: jeg synes at den visuelle og
den auditive, det er dem der
virker [...] rigtig godt
435: det var det samme [cue] der
virkede hver gang
Frysningsepisoder
193: lært pt. meget om [...]
igangsætter en bevægelse
efter fastfrysning
200: jeg bruger ikke cueing
at løse det problem med
fastfrysningen
af cueing.
Cueings rolle i
behandlingen
Cueings effekt på
gangfunktionen
58: ...mere præsis ansporing
117: ...ret overbevidst om at
cueing er et hjælpemiddel for
enhver PD pt.
258: det kunne anvendes med
det samme.
405: [det er] absolut [et
fleksibelt redskab]
56: det hjælper...[...] hvis folk går
i stå... [om visuelle cues]
346: hvis de begynder at trippe
til lidt hen over et dørtrin, så kan
man bruge det [auditive og/eller
visuelle cues]
Ganghastighed
34: positive erfaringer [...] spe
auditiv cueing.
62: nogle går det bedst med a
bruge synet.
328: starter med den auditive
det mest simple først.
379:Ja så mener jeg ikke man
bruge det (nedsat kognition) [.
kan ikke overføre det, de ikke
huske
137:i mange situationer så giv
dem mulighed for at overkomm
det.
151: står og lægger vægten lid
den ene side til den anden [...
får de startet.
281: freezing [...] ikke tidligere
den samme systematiske indg
til hvordan man skal overkomm
det
62: med musik [...] fik han højere 70: de kan gå i det tempo de g
tempo på gangen
vil
Igangsætning
70: de har styr på at de kan st
154:...god hjælp, når de står o
i gang.
444: de får startet mere norma
Skridtlængde
180 : ...mere ensartet
62: han fik meget længere skridt
185: ...skridtlængde vil blive
mere konstant i længere tid
416: deres skridtlængde [...] lidt
bedre når de bruger cueing.
Kadance
81: ... så kan pt. holde en
kadence
Gangdistance
177: ...gå længere stræk
414: får øget gangdistance ved
71
71: uden at tage alt for små sk
446: ... øget skridtlængde
Parkinson og evidensen for brugen af cues - er der grund til at ryste på hånden? Et eksplorativt studie.
at bruge cueing.
Behandling uden
cueing i forhold til
behandling med
cueing
Kvalitet
182: den bliver mere konsistent 88: de får mere flow i deres
188: ...koncentrerer sig mere
bevægekvalitet
eom at gøre det rytmisk...
179: et redskab til at forbedre
ganfunktionen.
Klinisk blik
42: jeg synes umiddelbart at
man kan se at det forbedre det
(gang)
Fordele og ulemper 157: gangtræning med cueing
bliver mere effektiv.
161. konditionsforbedring v.
brug af cueing
233: ikke vild med[...] noget der
siger tik tak tik tak
236: det at fungere i den
sociale sammenhæng.
533: jeg synes det øger
effektiviteten af vores
behandling med cues [...] giver
pt. mulighed for at arbejde med
egen situation, sin egen
funktionstræning.
545: klare fordele ved cues
548: jeg synes fordelene er
store
72
451: opnå det. at de får en ryt
og sikker gang.
85: det er mere ens egen
subjektive vurdering at det
hjælper
98: det synes jeg godt jeg kan
[bruge mit blik]
79: jeg har også haft Parkinsonhold tidligere [...] og der tror jeg
ikke jeg kan se forskel på om jeg
har brugt meget cueing eller ej
på slutresultatet
400: man giver borgeren et
redskab til selv at kunne tackle
nogle af sine problemer
421: for nogle borgere vil det
absolut være bedre når vi bruger
cueing - for andre vil det måske
være ligemeget
277: ...mere systematik i at an
cueing [...] Det mener jeg klar
positiv
281: freezing [...] ikke tidligere
den samme systematiske indg
til hvordan man skal overkomm
det
295: man behøver ikke ekstra
apperater [...] betydning for hv
ment det er at implementere.
551: jeg synes der er givet et
bedre redskab, og et meget si
redskab.