Konkrete ideer til fysioterapi til børn med cerebral parese Hanne Christensen & Helle Mätzke Rasmussen Dansk Selskab for Pædiatrisk Fysioterapi Workshop • Baggrund: Evidensbaseret praksis • Præsentation af retningslinjen • Gennemgang af indsatser – Målsætning – Ridning som sundhedsfaglig indsats Evidensbaseret praksis Fysioterapeutens erfaringer Rammerne for klinisk praksis Patientens forudsætninger og præferencer Den bedste tilgængelige evidens Evidensbaseret praksis Konkrete ideer til fysioterapi… Evidensbaseret praksis Fysioterapeutens erfaringer Rammerne for klinisk praksis Patientens forudsætninger og præferencer Den bedste tilgængelige evidens Evidensbaseret praksis NKR – Cerebral parese • • • • • • • • • Systematisk anvendt målsætning i træningen Intensive indsatser rettet mod håndfunktion Indsatser rettet mod det visuelle perception Indsatser rettet mod at spise og drikke Positionering i den stående stilling Ridning som sundhedsfaglig indsats Aktiv og passiv udspænding Styrketræning Træning i vand NKR – Arbejdsgruppen Den bedst tilgængelige evidens? 1. 2. 3. 4. Opstilling af fokuseret klinisk spørgsmål Litteratursøgning Kritisk læsning af studier Udarbejdelse af anbefalinger Fysioterapeutens erfaringer Rammerne for klinisk praksis Patientens forudsætninger og præferencer Den bedste tilgængelige evidens Evidensbaseret praksis Fokuseret spørgsmål • • • • Patient Indsats Kontrol Effektmål Børn og unge med CP Målsætning Andre indsatser Grovmotorisk funktion, funktionelle færdigheder, livskvalitet og deltagelse Fokuseret klinisk spørgsmål Patient – Indsats – Kontrol – Effektmål ”Hvilken evidens er der for, at målrettet træning af funktioner er mere effektiv end andre fysioterapeutiske eller ergoterapeutiske indsatser, i forhold til grovmotorisk funktion, funktionelle færdigheder, livskvalitet og deltagelse, hos børn og unge med CP?” Effektmål Effektmål Eksempler på redskaber Grovmotorisk funktion GMFM, gangtest Funktionelle færdigheder PEDI*, PODCI* Livskvalitet PedsQL*, CPCHILD* Deltagelse CAPE* *Spørgeskemaer Hvilke spørgsmål vil I gerne have svar på? Drøft – og find • Patient • Indsats • Kontrol • Effektmål Eksempel Alder, GMFCS, Konditionstræning Træne med hjælpemiddel Deltagelse, livskvalitet Litteratursøgning • Databaserne: – PubMed og Cochrane Libary. • Artikler der beskriver forskning af høj kvalitet – Internationale kliniske retningslinjer – Randomiserede kontrollerede studier (RCT) – Systematiske reviews og metaanalyser Kritisk læsning af artikler Studie 2 Studie 1 Ingen effekt Meget god effekt Tjeklister: – Er projektet beskrevet og dokumenteret? – Er resultaterne troværdige? – Ville vi få samme resultat, hvis vi… Anbefalinger For indsats ↑ Imod indsats ↓ • Stærke anbefalinger • Svage anbefalinger • Praksis anbefalinger • Stærke anbefalinger • Svage anbefalinger • Praksis anbefalinger NKR – Cerebral parese Anbefalinger for (↑?) Overvej at anvende: • Systematisk målsætning i træning (⊕⊕ΟΟ) • Intensive indsatser rettet mod håndfunktion (⊕⊕ΟΟ) • Øge varigheden af positionering hos børn uden selvstændig standfunktion (⊕⊕ΟΟ) • Styrketræning (⊕⊕ΟΟ) • Træningsindsatser i vand (⊕⊕ΟΟ) Anbefalinger imod (↓?) Anvend kun forløb af ridning som sundhedsfaglig indsats til børn og unge med cerebral parese efter nøje overvejelser, da de gavnlige effekter er uafklarede, og der er dokumentereret skadevirkning, såsom smerter og fald af hest ved indsatsen (⊕⊕ΟΟ). God praksis anbefalinger (√ ) Det er god praksis at overveje at anvende • Intensive indsatser rettet mod håndfunktion • Indsatser målrettet at spise og drikke • Positionering af barnet i stående stilling til børn uden selvstændig standfunktion • Indsatser rettet mod visuel perception God praksis imod (√) Det er god praksis, at aktiv og passiv udspænding kun anvendes til børn og unge med cerebral parese efter nøje overvejelser, da den gavnlige effekt er uafklaret, og der kan være smerter og ubehag forbundet med indsatsen. Faglig inspirationsmateriale Fokuseret spørgsmål Hvilken evidens er der for, at systematisk anvendt målsætning i træningen med inddragelse af barn og/eller forældre i udvælgelse af målet for træningen er mere effektiv end sædvanlig praksis? Effekten måles på grovmotorisk kapacitet, udførelse af aktiviteter, målopnåelse, livskvalitet og deltagelse. Litteratur Anbefalingen er udarbejdet på baggrund af 3 randomiserede kliniske forsøg, som undersøgte effekterne af et forløb hvor systematisk målsætning i træning blev anvendt i perioder af 2 uger til 6 måneders varighed. Litteratur • Studierne inkluderede: – 155 børn – Alderen 2 til 12 år – GMFCS I-V. • Litteraturen er af lav kvalitet (⨁⨁OO) og opgør 2 af 5 prædefinerede effektmål (grovmotorisk kapacitet og grovmotoriske færdigheder). Der blev således ikke målt på målopnåelse, livskvalitet og deltagelse. • Kun 2 af studierne har beskrevet mulige skadevirkninger i forbindelse med studiet. Litteratur • De inkluderede studier har påvist en lille, men gavnlig effekt af systematisk anvendt målsætning på udførelse af aktiviteter, men ikke på grovmotorisk kapacitet. Der er ikke beskrevet skadevirkninger, der er direkte forårsaget af indsatsen. Anbefaling ↑ Overvej at anvende systematisk målsætning i træning til børn og unge med cerebral parese Case - Mette • Undersøgelse – 13 år – Bilat. Spastisk CP – GMFCS II, FMS 5 – 5 – 5, GMFM-66 70,4 • Mål: Hinke Case - Mette • Indsats • Evaluering Inddrager i barn og familie i målsætning? Hvordan – giv eksempler Hvornår gør i det ikke? – giv eksempler Fokuseret spørgsmål • Hvilken evidens er der for, at et forløb med ridning som sundhedsfaglig indsats er mere effektiv end sædvanlig praksis? • Effekten måles på grovmotorisk kapacitet, udførelse af aktiviteter, livskvalitet, primære neurologiske symptomer og sekundære følger. Litteratur Anbefalingen er udarbejdet på baggrund af to randomiserede kliniske forsøg og ét cross-over forsøg, som sammenlignede effekterne af et forløb med flere lektioner af ridning og standardbehandling med effekterne af venteliste til ridning og standardbehandling. Forløbet med flere lektioner af ridning bestod af mellem 6 og 26 lektioner af 40-60 minutters varighed. Litteratur • Studierne inkluderede – 138 børn med spastisk cerebral parese – GMFCS I-V – Alderen 4 til 12 år. • Litteraturen er af lav kvalitet (⊕⊕ΟΟ) og opgør 4 af 5 prædefinerede effektmål (grovmotorisk kapacitet, udførelse af aktiviteter, livskvalitet og primære neurologiske symptomer). Der blev ikke målt på sekundære følger. Litteratur To studier rapporterede skadevirkninger ved indsatsen. – Et studie rapporterede, at to deltagere oplevede smerter og muskelkramper efter indsatsen, mens forældre rapporterede en mere aggressiv adfærd hos børnene, der syntes at udvikles parallelt med barnets øgede selvtillid. – Det andet studie rapporterede, at en deltager trak sig fra interventionsgruppen på grund af intense smerter som følge af en eksisterende hoftelidelse. Studiet rapporterede desuden en utilsigtet hændelse, idet et barn faldt af hesten, dog uden at barnet oplevede skadevirkninger herved. Anbefaling Anvend kun forløb af ridning som sundhedsfaglig indsats til børn og unge med cerebral parese efter nøje overvejelser, da de gavnlige effekter er uafklarede, og der er dokumentereret skadevirkning, såsom smerter og fald af hest ved indsatsen (⊕⊕ΟΟ). - Vil ridning som sundhedsfaglig indsats være godt for Niels? Hvad vil i sige til Niels’ forældre? Fysioterapeutens erfaringer Rammerne for klinisk praksis Patientens forudsætninger og præferencer Den bedste tilgængelige evidens Evidensbaseret praksis Tak • Projektgruppen: Marianne Castmar-Jensen, Vibeke Forchhammer, Therese Nielsen, Helle Poulsen, Signe Gerd Lassesen, Pia Zink Drivsholm, Anne Willads, Bodil Føns, Nete Wellendorf, Mette Thomasberg, Lone Nielsen, Lotte Slot Jensen, Helle Mätzke Rasmussen • Ergoterapifagligt Selskab - Børn & Unge • Sundhedsstyrelsen & Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse