Åbne frakurer
Klassifikation.
Initial og final behandling.
Søren Kold
Aalborg Universitetshospital
Disposition
• Klassifikation
• Initial behandling: alle skal kunne mestre
• Definitiv behandling: specialistopgave
• sår skal afdækkes maximalt én gang i skadestuen
Klassifikation
• skal ske efter 1. debridement
• Gustilo-Anderson (1976): grad I, II, III
• Gustilo (1984): grad IIIa, IIIb, IIIc
• Beskriv læsionen: J Orthop Trauma. 2010; 24; 457- 465
• hud-læsion (mulighed for lukning uden stramning)
• muskel-skade (funktion)
• arteriel skade (hoved-arterie/distal iskæmi)
• kontaminering
• knogle-tab
Gustilo grad I
• hudlæsion < 1 cm
• lav-energi, minimal muskelskade, simpel fraktur
Gustilo grad II
• hudlæsion > 2 cm
• lav-energi, moderat bløddelsskade,
Gustilo grad III
• type IIIA: større bløddelsskade
• type IIIB: stripning af periost
• type IIIC: arteriel skade, som kræver
operation
Infektionshyppighed åbne frakturer
• grad
I: 0-2 %
• grad II: 2-5 %
• grad IIIa: 5-10 %
• grad IIIb: 10-50 %
• grad IIIc: 25 – 50 %
Helingstid af tibia frakturer
• lukket
fraktur: 12 – 24 uger
• åben fraktur:
• grad I: 15 uger
• grad II: 24 uger
• grad IIIa: 27 uger
• grad IIIb: 38 uger = 9½ måned !
Court-Brown: Fractures in adults, Rockwood and Greens
Behandling af åbne frakturer
• tidligst mulig antibiotika
• tidlig debridement
• fiksation af fraktur aht.
bløddele
• tidligt bløddelsdække/VAC
– undgå sekundær infektion
• tidlig kontakt til
traumecenter/plastikkirurg
Debridement
• Sæbevask af
læsion på OP
• Debridement
• udvid incision
hvis nødvendigt
• kocher’s test
• if it doesn’t
bleed, it is dead
• if it is dead, get
rid of it
Irrigation
• “irrigate until bored – and some more”
• “the solution to pollution is dilution”
• fjerner partikler
• mindsker bakterie-mængde
• optimale volumen kendes ikke
• ikke høj-tryks puls lavage
Bløddelsdække
• primær suturering: ingen stramning!!
• VAC
• senere: split-skin
• Plastik-kirurgi
• fri lap: mikrokirurgi
Osteosyntese afhængig af bløddelsdække
• Voluminøse bløddele:
• radius og ulna
• humerus
Ofte osteosyntese
som vanligt
• femur
• Sparsomme bløddele
• tibia !!!
Osteosyntese
afhængig af
Gustilo grad
Temporær ekstern fiksation
• Span; Scan; Plan
Ex-change operation
Nowotarski, JBJS-A, 2000, 82, 781-8:
• inden for 2 uger
• senere: risiko for kolonisering af pin-huller og marvphlegmone
• efter 2 uger: ex-fix fri periode på 14 dage inden
marvsøm
Bhandari, J Orthop Trauma, 2005, 19, 140-144:
• Meta-analyse: risiko-faktorer for infektion
• pågående pin-infektion
• > 28 dage extern fixation
Overflytning af åbne frakturer til traume-center
• speciale-plan
2008:
• åbne Gustilo type IIIB og IIIC frakturer med større
segmentært knogletab (i samarbejde med plastikkirurger)
• traumecenter:
• plastikkirurgi, karkirurgi, infektionsmedicin etc.
• større rutine i behandling af komplicerede frakturer
• flere kirurgiske behandlingsmuligheder:
• ringfiksation, knogletransport/forlængelse
Åben tibia frakturer: Plastik-kirurgisk assistance
• 84 Gustilo IIIb eller IIIc tibia frakturer
• Akut debridement og stabilisering af fraktur
• Bløddelsdække (vaskulær graft) inden for 72
timer
• 31/31 tibia marvsøm: union
Åben tibia fraktur. Ingen plastik-kirurgi
Simultan behandling af bløddels- og knogle-defekt
med Ilizarov knogletransport
Bundgaard et Christensen. Acta Orthop Scan. 2000
71(5): 534-536
Nho et al: J Orthop Trauma. 2006 Jul;20(6): 419-24.
Rozbruch et al. J Orthop Trauma. 2006 20(3): 197-205
• bløddelsdefekt: 10 cm (2-25 cm)
• knogledefekt: 6 cm (2-14 cm)
• plastikkirurgi ikke muligt: alternativ var amputation
• union 96%
• tid i ramme: 43 uger (10-82 uger)
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,, Haifa, Israel. ; Ann Plast Surg. 2006 Apr;56(4):401-5.
Gustilo IIIC open fracture
39 years old pedestrian hit by car
Body weight: 125 kg (BMI: 48)
Gustillo IIIC open fracture:
• reconstruction of arteria poplitea
• paralysis of peroneal nerve
•Right pneumothorax
•Rupture of spleen
•Fractures of 6 costae
•Fracture of columna lumbalis
•Right proximal humerus fracture
•Left distal radius fracture
• Resection of 10 cm bone
• Bone transport from distal osteotomi
Autolog knogle-graft
Time of critical skin
invagination
Fibula osteotomi and acute
shortening at docking procedure
10 days after frame removal
Back in frame
Konklusion: åbne frakturer
• umiddelbart antibiotika
• tidlig, OG korrekt debridement, fraktur-stabilisering
• tvivl: kontakt til traume-center