Dansk Anæstesi Allergi Center
Dansk Anæstesi Allergi Center Allergiske reaktioner under anæstesi FSAIO forårslandskursus Vejle, 20. marts 2015 Mogens Krøigaard Dansk Anæstesi Allergi Center Dansk Anæstesi Allergi Center • Hvem – Allergologer + Anæstesiologer • Hvad – – – – Patientudredning (landsfunktion) Rådgivning og undervisning Udfærdigelse af vejledninger/guidelines Forskning og udvikling • Hvor – Klinik for Allergi KAA 816 Dermato-allergologisk Afdeling K Gentofte Hospital Dansk Anæstesi Allergi Center Case • 2002: 60 årig kvinde planlagt cystoskopi • Kort efter anæstesistart – BT 40/30, puls 140, bronkospasme, rødblussende • Behandles med – Adrenalin, Dopamininfusion, SoluCortef og væskeinfusion • Operation aflyses – Patienten overflyttes til ITA, udskrives næste morgen • Patienten eksponeret for – Fentanyl, Thiopental, Rocuronium, (klorhexidin, latex) • Gives CAVE-kort på Thiopental Dansk Anæstesi Allergi Center CAVE-kort • Bedøves flere gange siden uden problemer – Alfentanil, Fentanyl, Remifentanil, Propofol Dansk Anæstesi Allergi Center 10 år senere • 2012: Planlagt ureteroskopisk stenfjernelse • Kort efter anæstesistart – BT 60/30, puls 135, bronkospasme, Quinckeødem • Operation aflyses og patienten behandles med – Metaoxedrin, Adrenalin, SoluCortef, Bricanyl og væskeinfusion – Retter sig langsomt 1½ time efter vækning • Eksponeret for – Paracetamol, Propofol, Remifentanil, Rocuronium, (klorhexidin, latex) • Efterflg. ekkokardiografi giver ingen forklaring • Henvises til DAAC – Tryptase taget 1 time efter reaktionen er 38,3 µg/l Dansk Anæstesi Allergi Center Allergiudredning Rocuronium: • priktest positiv • intrakutantest positiv Thiopental: • priktest negativ • intrakutantest negativ • Iv-provokation negativ Øvrige testede stoffer - negative Dansk Anæstesi Allergi Center Specielle problemer ved anæstesi • Diagnosen ”allergi” kan klinisk være svær at stille – Reaktionerne er sjældne – Symptomer kan have mange andre årsager • Mange stoffer gives på en gang • Man kan ikke ”gætte” hvad der forårsagede reaktionen – 111 reaktioner, i 60% blev der gættet, af disse gættede 73% helt forkert! (Br J Anaesth 2005;95(4):468-71) • Anæstesijournaler vanskelige at forstå • Allergitestning med anæstetika er kompliceret – Hudtests meget svære at fortolke – Provokation kræver både allergolog og anæstesiolog Dansk Anæstesi Allergi Center Case 71 årig kvinde – lumpectomi + sentinel node • Kort efter opstart af anæstesi og mærkning af tumor ses – Blodtryksfald til 50/35, Svær bronkospasme, Urtikaria, Voldsomt hævede læber • Behandles med reg 5020 konto 116405-5Tavegyl, Solu-Medrol – Efedrin, Adrenalin (bolus + infusion), • Operation færdiggøres og patienten køres til ITA – Der tages tryptase (22,2 µg/l) – Adrenalin trappes ud efter 6 timer – Fortsat hævede læber næste morgen • Henvisning sendes til DAAC • Hudtests positive for Patent Blue Dansk Anæstesi Allergi Center in xid La te x he (N =3 27 ) (N =3 27 EO ) ( N= Op 31 io 2) id er An (N æ =4 st 18 et ) ika An (N ti b =2 M 49 io us tik ) ke a( l re N= lak 16 sa 4) n Lo tia ka (N la =1 næ 83 st ) es i( N= Ko 25 ll o 0) id er (N Pa =1 te 04 nt ) Bl ue (N =2 Ox 5) yt oc in (N =2 An 4) dr e( N= 38 7) Kl or Antal positive tests Hvad reagerer man på? Årsager til positive tests 25 20 15 10 5 0 = Total antal tests Resultater DAAC 2004-2012: 327 testede patienter, 133 positive tests hosN126 patienter Dansk Anæstesi Allergi Center Mekanismer ved allergi Mastcelle: IgE medieret reaktion: Andre mekanismer: (kræver sensibilisering) Uspecifik histaminfrigørelse IgE-molekyler Komplementaktivering Allergen krydsbinder 2 IgE-molekyler Yderligere mekanismer ? Ved degranulering frigives: • histamin • tryptase • div. cytokiner Klinisk kan de enkelte mekanismer vanskeligt skelnes fra hinanden Dansk Anæstesi Allergi Center Symptomer • Hud/slimhinder (ca 70%) (ses ikke ved svær hypotension) – udslæt (rødme/flushing → universel urticaria) – ødem (periorbitalt, pharynx/larynx, universelt) – kløe • Kredsløb (ca 70%) – hypotension, kollaps, hjertestop – takykardi, arytmier • Luftveje (ca 45%) – hoste, bronkospasme, øget inspirationstryk, desaturation • Mave/tarmsystem – kvalme, diarré Vilkårlig rækkefølge! Dansk Anæstesi Allergi Center Anafylaksi – Primær behandling • Stop administration af mistænkt antigen • Sikring af luftveje og 100% ilt • Trendelenburg, væskebehandling (20 ml/kg, evt mere) • ADRENALIN – hypotension 0,01-0,05 mg iv, gentaget til effekt – kollaps/hjertestop 0,1-1,0 mg iv, gentaget til effekt Børn: – hypotension 0,001-0,005 mg/kg iv, gentaget til effekt – kollaps/hjertestop 0.01 mg/kg iv, gentaget til effekt Dansk Anæstesi Allergi Center Anafylaksi – Sekundær behandling • • • • Antihistamin H1 og evt. H2 blokkere Steroid Inotropi Bronkodilatorer • Stillingtagen til videre forløb og opfølgning – – – – Afbrydelse/udsættelse af operation Postoperativ observation Information af patient Henvisning til DAAC Dansk Anæstesi Allergi Center DAAC udredning • Klinisk information – DAAC-henvisning (se www.daac.dk) – Anæstesi- og opvågningsskemaer, journalkopi – Patientspørgeskema og tlf.interview • Undersøgelser – Blodprøver (tryptase, specifik IgE, HR-test) – Hudtestning (prik- og intracutantests) – Provokation (iv, sc, po, inhl) • Retningslinier – Alle stoffer givet før reaktion vurderes – Alle testes for klorhexidin, latex, ethylenoxid og macrogoler – Primært alvorlige, men også visse milde, reaktioner undersøges (ring evt før henvisning) Dansk Anæstesi Allergi Center Tryptase versus histamin Fra produktinformation fra Pharmacia Dansk Anæstesi Allergi Center Anafylaksipakken Indhold: 2 grønne kanyler 2 holdere 2 tørglas (rød top 10 ml) 2 forsendelsesrør desuden: 2 rekvisitionsblanketter 2 adresserede kuverter 1 behandlingsvejledning Download fra: Evt. henvisningsblanket www.daac.dk Dansk Anæstesi Allergi Center Afsluttende rådgivning • Afsluttende samtale med patienten • Advarselskort • Brev til patienten – – – – Beskrivelse af reaktionen Undersøgelser Konklusioner Anvisning mht. evt. fremtidig anæstesi • Kopi af brev til egen læge og henvisende læge Dansk Anæstesi Allergi Center Case 59 årig mand - Tilbagelægning af stomi • Januar 02 – Opereres akut for ileus pga c.coli og får colostomi – Senere anlægges KAD - herefter udslet og åndenød • April 02 – Ved anæstesi til tilbagelægning af stomi får patienten ST-elevation og ventrikelflimmer – Patienten genoplives og operation aflyses – Efterfølgende kardiel udredning viser normale forhold • Juni 02 – Atter hjertestop efter opstart af anæstesi – Genoplives (20 DC-stød!) - operation aflyses – Der tages s-tryptase og henvises til allergi-udredning i DAAC • Positiv for klorhexidin Dansk Anæstesi Allergi Center De ”lumske” allergener • • • • Forekommer ofte ”skjult” flere steder Eksakt eksponeringstidspunkt ofte ukendt Patienten har ofte haft gentagne reaktioner Det er ikke altid, at patienten reagerer ved eksponering Klorhexidin* Macrogoler* Etylenoxid* ??? Latex* ??? ??? Metylcelluloser* *Indgår alle i DAAC-standard testprotokol • Detaljerede henvisningsinformationer er alt afgørende! Dansk Anæstesi Allergi Center Macrogolholdige produkter Dansk Anæstesi Allergi Center Allergi for æg, soya ell peanut – Propofol??? • Propofol indeholder bl.a. soyaolie og æglecitin – Introduceret i DK 1989 uden kontraindikationer – Blev siden kontraindiceret ved allergi overfor æg, soya og peanuts • I litteraturen kun meget få meddelelser med verificeret allergi overfor Propofol – Største case rapport med 14 cases fra 1992 – ingen med allergi overfor æg, soya ell peanut – Kun 5 cases i litteraturen med allergi efter anæstesi med Propofol hos patienter med allergi overfor æg, soya ell peanuts – INGEN af disse med verificeret allergi overfor Propofol! Dansk Anæstesi Allergi Center Allergi for æg, soya ell peanut – Propofol??? • DAAC 2004-11, 273 patienter allergiudredt – 153 eksponeret for Propofol (56%) – Kun 4 med allergi overfor Propfol – INGEN af disse med allergi overfor æg, soya ell. peanuts • Allergiklinikken 2004-12, 544 patienter (ud af 1290) påvist med specifik IgE for æg, soya ell. peanuts – Gamle anæstesiskemaer indhentet – Mindst 171 anæstesier (99 pt.) med Propofol – INGEN af disse med allergisk reaktion • Risiko for anafylaksi næppe øget → Propofol ikke kontraindiceret ! Dansk Anæstesi Allergi Center Bedøvelse af patient med tidl. reaktion Patienten skal bedøves til akut indgreb og er ikke allergiudredt skaf anæstesiskema og journal (om muligt) undgå at gætte på mistænkt stof! undgå alle stoffer givet inden reaktion, samt latex og klorhexidin Hvis information ikke kan skaffes: regional anæstesi om muligt ellers brug inhalationsanæstesi undgå muskelrelaxantia, latex og klorhexidin anafylaksiberedskab på stuen (evt. ITA plads) Livreddende behandling må aldrig forsinkes pga mistanke om allergi Dansk Anæstesi Allergi Center Yderligere information • www.daac.dk • Fælles Scandinaviske guidelines – Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia M Kroigaard, LH Garvey, L Gillberg, SGO Johansson, H Mosbech, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 655-670 Dansk Anæstesi Allergi Center Kontakt til DAAC Dansk Anæstesi Allergi Center Klinik for Allergi KAA 816 Dermato-Allergologisk Afd. K Gentofte Hospital 2900 Hellerup Tlf: 38 67 24 94 [email protected] www.daac.dk Dansk Anæstesi Allergi Center
© Copyright 2024