www.viden omsmer ter.d k
Mål
• Forstå smerte som et resultat af sensoriske, affektive og
kognitive processer
Smerte
• Forstå at nociception ikke er ensbetydende med eller
Sundhedspsykologi - forår 2015
• Beskrive biologiske, psykologiske og sociale faktorer af
Klinisk Sundhedspsykologi
| Kapitel 8
nødvendigt for smerte
betydning for akutte og kroniske smerter
• Redegøre for forskelle mellem smerte og vævsskade
• Redegøre for forskelle mellem akutte smerter og
Morten Høgh, PT MSc Pain, DipMT
kroniske (langvarige) smertetilstande
Specialist i Muskuloskeletal Fysioterapi, DipMT
Specialist i Idrætsfysioterapi, RISPT
FYSIOCENTER AARHUS
1
2
SMERTE OPLEVELSE
Nociception
Videnomsmerter.dk
3
Luke La Hausse de Lalouvière, Yiannis Ioannou & Maria Fitzgerald
Nature Reviews Rheumatology 10, 205–211 (2014)
4
Sundhedspsykologi_10 marts 2015_Aarhus Universitet - 10. mar. 2015
Adapteret fra David Hume (1748)
EXPLAIN PAIN
SMERTE OPLEVELSE
Videnomsmerter.dk
SmerteFysioterapi
Nociception
?
5
6
Smerte og skade?
Skade ≠ smerte
Skade = smerte Smerte ≠ skade
Nociception og smerte
๏
Nociception gør ikke ondt ‘per se’
๏
Sensoriske stimuli konkurrer med øvrige stimuli om
at blive ‘bevidstgjorte’
Legrain et al. Clin Neurophysiology (2012)
๏
๏
fokus ‘på’ nociceptive stimuli medfører i udgangspunktet flere
smerter, mens fokus ‘væk fra’ gør det modsatte
Risiko for ‘nociceptive smerter’ stiger når der er
Legrain et al.
Clin Neurophysiology (2012)
Skade er ikke nødvendig eller
afgørende for om vi oplever smerte!
๏
Nyhedsværdi (eng. Novelty)
๏
Prominens (eng. Salience) i den akutelle kontekst
๏
Relevans i den akutelle kontekst
i samarbejde med videnomsmerter.dk
7
8
Sundhedspsykologi_10 marts 2015_Aarhus Universitet - 10. mar. 2015
Modified from Costigan, Scholz,
and Woolf (2009)
Basale principper for sensorisk stimuli
Smertemekanismer?
LT
stimulus
HT
stimulus
LT
stimulus
HT
stimulus
HT
stimulus
LT/HT
Neuron
HT
Neuron
LT
Neuron
Sensitised
HT neuron
HT
Neuron
Neutral
DH
Neutral
DH
Sensitised
DH
Neutral
DH
Sensitised
DH
No Pain
“Normal”
Pain (1:1)
Allodynia
Primary
hyperalgesia
Secondary
hyperalgesia
Nociception
Smerte
9
10
Skematisk oversigt over perifer sensibilisering
Primær hyperalgesia
Receptor
aktiveres
Sovende nociceptorer aktiveres
(mekanisk allodyni)
Ca++
PLC
Akut respons
ved vævsskade
Perifer
sensibilisering
Neuronal
cAMP
2nd messenger
TISSUE
INJURY
Vascular
Cellular
DAG/IP₃
CaMKII
PKA
Axon
Reflex
Vasocontriction
Peptide
exocitosis
Vasodilati
on
Substance release
from damages cells
PKC
Protein Kinase
CGRP
Phophorylation af receptorer
og andre proteiner
NMDA
mGluR
NK₁
11
Naᵥ1.5/1.8/1.9
TRPV₁
Reduceret grænse
for aktivering
Sub P
Cytokine
release
NGF/GDNF release from
Schwann Cells
Increased
permability
Chemotaxis of neutrophils,
macrophages, plasma, TCells, mast cells etc.
Chemokines, bradykinin,
serotonin, histamine,
neutrophils, macrophages
Destruktion of bacteria
and removal of debris
Tissue repair
12
Sundhedspsykologi_10 marts 2015_Aarhus Universitet - 10. mar. 2015
Osteoarthritis pain: nociceptive or neuropathic? Matthew Thakur, Anthony H. Dickenson & Ralf Baron Nature Reviews Rheumatology 10, 374–380 (2014)
13
Kræver
opmærksomhed
Påvirkeligt af
sanserne
SmerteFysioterapi
EXPLAIN PAIN
Pragmatisk brug af mekanismer i
smertebehandling
• Nociceptive smerter
‣
Stimulus-afhængigt = fjern stimulus (noci-generator)
• Inflammatoriske smerter
‣
Stimulus-afhængigt + sensibilisering = kontroller smerten og forvent
reversibilitet = hurtig forbedring (dage)
• Perifære Neurogene smerter
‣
Stimulus uafhængig + patologisk = behandl symptom og kontroller
smerterne = fokus på QoL
• Dysfunktionelle smerter
‣
Stimulus uafhængig, non-patologisk = behandl symptom og kontroller
smerterne = fokus på QoL
14
Påvirkeligt af
følelser
An unpleasant sensory and emotional
HYPOTESEwith actual or
experience associated
Smerte opstår tissue
i vores bevidsthed når æ
ndringer i miljøet potential
damage,
or
described
er “interessante” nok til at fange vores bevidsthed, og ofvores such
damage
farlige in
nok terms
til at kræve udelte opmærksomhed
Smag ererikke
Smerte
ikkeen
ensans,
sans,
men en oplevelse
Oplevelse
Skyldes eller beskrives
som den følelse vi
kender fra vævsskade
15
16
Sundhedspsykologi_10 marts 2015_Aarhus Universitet - 10. mar. 2015
Akut eller kronisk?
•
Akut
•
•
•
Rimeligt forhold mellem perception og stimulus
Ofte indenfor formodet vævsheling
“3-måneder” er et begreb - ikke en deadline
•
•
•
Ikke akut…
Mange årsager - bl.a. nerveskade
Smertesyndromer er langvarige smerter uden
forklarende årsag (f.eks. vævsskade, degenerativ
lidelse eller arvelige sygdomme)
• Kronisk (langvarig, vedvarende, kompleks…)
Er smerte…
• Bevidsthedsrøveri?
Den stjæler opmærksomheden og udfordre vores evne til abstraktion og fokus
•
på andre oplevelser
• Supermotivator?
Er per definition ubehagelig - skal smerten få os til at reagere eller lære noget?
•
• Kropsfikseret?
Den er (tillært) tilstede i kroppen. Aldrig udenfor eller i andet end kroppen.
•
• Udelelig?
Jeg kan aldrig føle hvordan du har det? Jeg kan ikke måle hvordan du oplever
•
den.
• Uforklarlig?
Hvordan vil du forklare smerte til nogen, der ikke allerede har prøvet det?
•
17
18
Biopsykosocial Model
Moderne teorier om smerte
“How Dangerous is this really?”
Onion Skin Model
Fear Avoidance Model
Neurokemi som fællesnævner?
Moseley GL (2007) / Waddell G (2004) / Vlaeyen JW (1999)
19
20
Sundhedspsykologi_10 marts 2015_Aarhus Universitet - 10. mar. 2015
Gate Control Theory
Det
descenderende
system
21
Ét system - mange muligheder?
•
• Kirurgi
• Kognitiv terapi
• Akupunktur
• Motion
• Hypnose
• Placebo...
Farmakologi
22
Forventninger
PERCEPTION
Opmærksomhed
Placebo
Nocebo
Venner, viden og
Verdensbillede
Erfaringer
Gener
Immunforsvar
Kultur og opvækst
og meget mere…?
Nociception
Videnomsmerter.dk
23
24
Sundhedspsykologi_10 marts 2015_Aarhus Universitet - 10. mar. 2015
At måle smerte...
• Selvrapportering
•
•
•
Intensitet (Verbal Analog Scale, Nominel Rating Scale…)
Oplevelse (McGill Pain Questionnaire)
Disablity (Patient Specific Functional Scale, Roland Morris
Disability Questionnaire, Pain Catastrophizing Scale…)
• Adfærdsanalyse
Målemetoder
•
Strukturerede måleredskaber vs. “observation”
•
Blodtryk, elektromyografi, elektroencephalografi, hudreaktioner
• Fysiologiske målinger
25
26
Komplekse smerter
Hvilke konsekvenser har
smerten for patienten?
NRS (0-100)
27
28
Sundhedspsykologi_10 marts 2015_Aarhus Universitet - 10. mar. 2015
Forstå patienterne!
๏
๏
๏
๏
๏
๏
๏
๏
๏
๏
Placebo
Forventninger
Humør
Søvn
Stress
Sociale relationer og -aktiviteter
Arbejdsmarkedstilknytning
Genetik
Uddannelsesniveau?
Ægtestatus?
Behandling
29
30
Medicinsk kontinuum for
kroniske smerter?
Behandling af
generaliserede smerter
Diagnosis
Fysioterapi
Håndkøbsmedicin
1st Tier Pain
Therapies
2nd Tier Pain
Therapies
Advanced Pain
Therapies
Opioider
Neurolyse
Thermale
procedurer
Nervestimulation
Implanterede
smertepumper
Kirurgi
Nerveoverskæring
NSAID
TENS
Psykologiske
terapier
Nerveblokader
• Fysisk træning (superviseret?)
• Psyko-edukation
• Øget fysisk aktivitet/deltagelse
• Kognitiv terapi (CBT eller ACT)
• Medicin (TCA, SNRI)
• Rådgivning (social- og sundhedsfaglig)
American Pain Foundation (painfoundation.org)
31
32
Sundhedspsykologi_10 marts 2015_Aarhus Universitet - 10. mar. 2015
Tværfaglige enheder
•
•
•
•
•
Medicin
Træning
Kognitiv terapi
Socialrådgivning
Familierådgivning
Kontakt
[email protected]
Ét samlet budskab skaber tryghed og ro for patienten!
33
Slides kan hentes på:
viden
34
Sundhedspsykologi_10 marts 2015_Aarhus Universitet - 10. mar. 2015