Varde Fysioterapi & Træningscenter
30. januar 2012
Dualismen og Descartes
Descartes´ Fejl
Smerte anno 2012
“1663-1965”
Morten Høgh, DipMT Specialist i Fysioterapi
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
Sanserne og hjernen
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
Sensoriske nerver
Nociception = Advarsel
➡ Der findes ingen smertereceptorer
•
Nociception er AP i
•
•
•
videnomsmerter.dk
Basic principles of sensory stimulation
LT
stimulus
HT
stimulus
LT/HT
Neuron
HT
Neuron
Neutral
DH
Neutral
DH
No Pain
“Normal”
Pain (1:1)
C fibre
A-δ fibre
A-β fibre
•
Skabes af stimuli (M/T/C) over tærskelværdi for de
receptorer, der sidder på neuronen
•
Er ikke ensbetydende med smerte, eller afgørende for at føle
smerte (selvom det er det vi ofte oplever)
videnomsmerter.dk
(modified from Woolf in Textbook of Pain)
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
Acute response
to injury
Neuronal
CGRP
Perifer Sensibilisering
videnomsmerter.dk
Basic principles of sensory stimulation
TISSUE
INJURY
Vascular
Axon
Reflex
Vasocontriction
Peptide
exocitosis
Vasodilation
Sub P
Cytokine
release
NGF/GDNF release from
Schwann Cells
Increased
permability
Chemotaxis of
neutrophils, macrophages,
plasma, T-Cells, mast cells
etc.
Cellular
Substance release
from damages cells
Chemokines, bradykinin,
serotonin, histamine,
neutrophils, macrophages
Destruktion of bacteria
and removal of debris
Tissue repair
videnomsmerter.dk
(modified from Woolf in Textbook of Pain)
LT
stimulus
HT
stimulus
HT
stimulus
LT/HT
Neuron
HT
Neuron
Sensitised
HT neuron
Neutral
DH
Neutral
DH
Neutral
DH
No Pain
“Normal”
Pain (1:1)
Primary
hyperalgesia
Central Sensibilisering
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
Basic principles of sensory stimulation
(modified from Woolf in Textbook of Pain)
LT
stimulus
HT
stimulus
HT
stimulus
HT
stimulus
LT
stimulus
LT/HT
Neuron
HT
Neuron
Sensitised
HT neuron
HT
Neuron
LT
Neuron
Neutral
DH
Neutral
DH
Neutral
DH
Sensitised
DH
Sensitised
DH
No Pain
“Normal”
Pain (1:1)
Primary
hyperalgesia
Secondary
hyperalgesia
Allodynia
videnomsmerter.dk
Ref: Woolf C. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain (2010)
•
Kendetegn:
•
•
•
•
Øget synaptisk effektivitet (pre- og postsynaptisk)
Reduceret inhibering
Øget membran exitabilitet
Central
Sensibilisering
er normalt
reversibelt!!!
Kliniske fund:
•
Smerteudbredelse til områder uden patologi (sekundær
hyperalgesi)
•
•
•
Eftersensation
Hvordan adskiller
smerte sig fra
nociception?!?
Nedsat grænse for temporal summation
Lav-frekvent stimuli er nok til at vedligeholde smerten
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
?
“How dangerous is this really?”
Kultur, socialt, arbejde faktorer
Forventninger og
tillid til behandleren
Tidligere erfaringer
Nociceptivt input
Immunstatus, sygdomme, arv
Det vi tror er i vejen
(beliefs)
Og mange andre faktorer…
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
Psykosociale Faktorer
• Eksempler
•
”Det gør ondt fordi der er noget,
der er i stykker”
•
•
•
”Du skal helbrede mig”
Output!
”Jeg vil ikke… pga mine smerter”
”Jeg ser ikke så mange mennesker
længere pga mine smerter”
videnomsmerter.dk
Kroppens forsøg på at skabe homeostase i en evigt forandret kontekst
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
Gode råd fra videnskaben
Undersøgelse af
patienters smerte
Hvad er det, der får denne person´s hjerne
til at skabe smerte i denne situation?
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
Basic principles of sensory stimulation
LT
stimulus
(modified from Woolf in Textbook of Pain)
HT
stimulus
HT
stimulus
HT
stimulus
Hvordan vil I undersøge
de fem grupper for
bagvedliggende patologi?
LT/HT
Neuron
HT
Neuron
Neutral
DH
Sensitised
HT neuron
Neutral
DH
HT
Neuron
Neutral
DH
Sensitised
DH
Perifer Sensibilisering
LT
stimulus
LT
Neuron
Sensitised
DH
•
Primær hyperalgesi
➡
•
•
Smerte kan relateres til nociception
Skyldes inflammation
➡
➡
“Normal”
Pain (1:1)
No Pain
Primary
hyperalgesia
Secondary
hyperalgesia
Allodynia
•
lavere tærskelværdi for stimuli perifert
Vævsskade
Neurogen inflammation
Akut behandling
➡
➡
Farmakologisk behandling til adfærdsforstyrrende smerter
Aktivitet uden at fremkalde hvilesmerter
videnomsmerter.dk
Central Sensibilisering
•
Uændret tærskelværdi perifert, men øget synaptisk effektivitet i baghornet
Smerte kan ikke relateres til nociceptiv stimulus, og
giver anledning til abnormt smerterespons
➡
➡
•
•
Mistanke om
somatosensorisk skade/
degeneration
Sekundær hyperalgesi
➡
•
Neuropati
Sensoriske
udfaldssymptomer
Ringe sammenhæng mellem belastning og smerter
Mulighed for spontane smerter og allodyni
Forværres og vedligeholdes bl.a. af perifert stimuli
Neurofysiologiske
undersøgelser
Akut behandling
➡
➡
Overvej farmakologisk behandling til adfærdsforstyrrende smerter
Kognitiv terapi, pacing, distraktion, aktivitet uden at øge kendte smerter...
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
Jensen TS et al. Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Current opinion in neurology (2009)
Kliniske tegn
1. Smerte i et neuroanatomisk område med
sensoriske udfald
2. Stimulus uafhængige smerter
3. Stimulus afhængige fænomener tilstede
(f.eks. allodyni)
4. Eftersensationer (smerter efter stimuli)
5. Abnorm summation af smerte
Jensen TS et al. Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Current opinion in neurology (2009)
Farmakologisk behandling af NeuP
‣ Antidepressiva
‣
TCA
‣
SNRI
‣ Antikonvulsiva
‣
Gabapentin
‣
Pregabalin
‣ Opioid
‣
Tramadol
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
Kronificering af andre
smertetilstande
•
•
•
•
•
•
Når vævet har haft tid nok til at hele
Hvis det har fået en ”-syndrom” diagnose
Andre output-forandringer (sved, hævelse etc.)
Mange fund, der ikke passer sammen
Inkonsistens i behandlingseffekten og ”mirakler”
King´s
F
Y
AARHUS
S
College
I
O
C
E
London
N
T
E
R
Smerte&Fysioterapi
Fagforum
for
Muskuloskeletal
SmerteFysioterapi
Fagforum
idrætsfysioterapi
Institute (NOI) m.fl.
Fysioterapi
Neuro
for
Orthopaedic
[email protected]
Smerten flytter sig rundt (og vi følger med…)
videnomsmerter.dk
videnomsmerter.dk
Online viden/uddannelse
•
•
•
•
•
•
•
www.change-pain.dk (Grünenthal)
www.elementsofpain.com
www.iasp-pain.org (clinical guidelines)
www.videnomsmerter.dk
http://www.britishpainsociety.org (professional publications)
Picture of Pain (podcast)
http://bodyinmind.org (blog/twitter)