Nanna og Katrine. Bachelor sommer 2015
Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Sygeplejestuderende: Katrine Nerup Rieck Studie nr.: sr11v046 Sygeplejestuderende: Nanna Cilia Mortensen Studie nr.: ss11v001 Hold: Sr2011v Modul: modul 14 - bachelorprojekt Antal tegn: 65.781 Vejleder: Kirsten P. Vestergaard Dato for aflevering: 1 juni 2015 Smertebehandling til kroniske smertepatienter Denne opgave er udarbejdet af to sygeplejestuderende ved UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret fra uddannelsens side. Opgaven er udtryk for den/de sygeplejestuderendes synspunkter og deles ikke nødvendigvis af UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af opgaven er kun tilladt med forfatternes tilladelse. Undertegnede bekræfter hermed, at ovennævnte opgave er udfærdiget uden uretmæssig hjælp Dato: 31.05.2015 Nanna Cilia Mortensen Katrine Nerup Rieck Side 1 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Resume Baggrund: Det er kendt, at farmakologisk behandling er den mest anvendte metode til lindring af smerter. Ofte ses det, hvordan nogle smertepatienter har manglende compliance, ikke får den nødvendige effekt eller har uacceptable bivirkninger. Derfor har vi undersøgt, hvordan sygeplejersken i større omfang kan gøre brug af non-farmakologiske behandlingsmetoder. Dette med fokus på den kroniske smertepatient og, hvordan smerten går ind og påvirker alle aspekter i livet. Metode: Ved hjælp af et semistruktureret interview har vi undersøgt, hvordan sygeplejersker på en smerteklinik i samarbejde med patient og et tværfagligt team formår at lindre, støtte og hjælpe den kroniske smertepatient. Derudover interviewede vi sygeplejersker på en afdeling for at høre om deres arbejde med den kroniske smertepatient. Konklusion: Vi kan konkludere, at det ikke er muligt at udføre samme tværfaglige arbejde ude på afdelinger som på smerteklinikken. Dog vil sygeplejerskerne ved hjælp af vidensdeling kunne få mere viden og bedre kompetencer til at håndtere den kroniske smertepatient, så smerterne lindres og deres livskvalitet højnes. Dette vil også kunne betyde, at patienterne får bedre information og vejledning i forhold til, hvad det vil sige at være kronisk smertepatient, hvilket vil give dem et bedre forløb. Abstract Background: It’s a known fact, that pharmacological treatment is the most common way to relieve pain. Sadly, not all pain patients have compliance, they do not receive the optimal effect or they have unacceptable side effects. Therefore have we been looking into how the nurses can use nonpharmacological treatments for more effective pain relief. We have chosen the chronic pain patient and how the pain affects all the aspects in life. Method: By a semi-structured interview, we have looked into how the nurses on a pain clinic work together with an interdisciplinary team to support, relieve and help the chronic pain patient. We also interviewed nurses on surgical unit to hear about their work with chronic pain patients. Conclusion: We can conclude that it’s not possible to do the same interdisciplinary work on the regular unit as compared to the pain clinic. Via the sharing of knowledge, nurses can achieve better competence in handling chronic pain, giving the patient a higher quality of life. This means that patients receive better information and guidance in relation to being a chronic pain patient which gives them a better hospitalization. Side 2 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Indholdsfortegnelse Indledning ............................................................................................................................................... 5 Problembeskrivelse ................................................................................................................................ 5 Definition af smerte ............................................................................................................................ 5 Smertetyper ........................................................................................................................................ 6 Det fysiske, psykiske og sociale aspekt ............................................................................................... 6 Farmakologisk smertebehandling ....................................................................................................... 8 Non-farmakologisk smertebehandling................................................................................................ 9 Patientfortælling ............................................................................................................................... 10 Litteratursøgning .................................................................................................................................. 10 Afgrænsning .......................................................................................................................................... 11 Problemformulering ............................................................................................................................. 11 Formål ................................................................................................................................................... 12 Metode.................................................................................................................................................. 12 Videnskabsteori ................................................................................................................................. 12 Katie Eriksson .................................................................................................................................... 12 Aron Antonovsky ............................................................................................................................... 13 Merry Scheel ..................................................................................................................................... 13 Jean Watson ...................................................................................................................................... 13 Dorit Ibsen Vedtofte.......................................................................................................................... 13 Rick Maurer ....................................................................................................................................... 13 Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed ............................................................................................. 14 Juridisk og etisk ................................................................................................................................. 14 Patientfortælling ............................................................................................................................... 14 “Opioids: How to improve compliance and adherence” .................................................................. 14 “Eksperter slår alarm: forbruget af morfin er ude af kontrol” .......................................................... 14 Kvalitativt interview ............................................................................................................................. 14 Før interview - Smerteklinikken, Allévia ........................................................................................... 15 Interviewet - Smerteklinikken, Allévia .............................................................................................. 15 Før interview - Ortopædkirurgisk afdeling, H1 ................................................................................. 15 Interview - Ortopædkirurgisk afdeling, H1........................................................................................ 16 Samtykkeerklæring............................................................................................................................ 16 Efterarbejde af interview .................................................................................................................. 16 Analysemetode ..................................................................................................................................... 16 Side 3 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Validitet................................................................................................................................................. 17 Kritik af teori og empiri ..................................................................................................................... 17 Kritik af metode................................................................................................................................. 17 Teori ...................................................................................................................................................... 17 Katie Eriksson .................................................................................................................................... 17 Aron Antonovsky ............................................................................................................................... 18 Merry Scheel ..................................................................................................................................... 18 Jean Watson ...................................................................................................................................... 19 Dorit Ibsen Vedtofte.......................................................................................................................... 20 Rick Mauer ........................................................................................................................................ 20 Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed ............................................................................................. 21 Juridisk og Etisk ................................................................................................................................. 21 Empiri .................................................................................................................................................... 22 “Opioids: how to improve compliance and adherence” ................................................................... 22 ”Eksperter slår alarm: forbruget af morfin er ude af kontrol” .......................................................... 22 Patientfortælling ............................................................................................................................... 23 Analyse og diskussion ........................................................................................................................... 24 Smertebehandling - muligheder og begrænsninger ......................................................................... 24 Relation og medinddragelse ............................................................................................................. 28 Patientsikkerhed og kvalitetsudvikling.............................................................................................. 31 Konklusion ............................................................................................................................................ 33 Perspektivering ..................................................................................................................................... 34 Referenceliste ....................................................................................................................................... 36 Bilagsfortegnelse .................................................................................................................................. 40 Bilag 1 - søgeprotokol........................................................................................................................ 40 Bilag 2 - Interviewguide, Allévia ........................................................................................................ 41 Bilag 3 - interviewguide, H1 .............................................................................................................. 42 Bilag 4.1 - samtykkeerklæring ........................................................................................................... 42 Bilag 4.2 - samtykkeerklæring, informanterne ................................................................................. 43 Bilag 5 - samtykkeerklæring, ledelsen ............................................................................................... 44 Bilag 6 - systematisk tekstkondensering ........................................................................................... 44 Bilag 7 - statistik over danskernes morfinforbrug ............................................................................. 51 Bilag 8 - innovativt projekt ............................................................................................................... 52 Side 4 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Indledning I følgende projekt vil vi belyse, hvordan sygeplejersken kan gøre større brug af kombinationen mellem farmakologisk og non-farmakologisk smertebehandling til den kroniske smertepatient, så patientens smerter lindres. Det handler om at tilbyde patienten den rette, individuelle behandling og øge livskvaliteten. Derudover vil vi undersøge, om det er muligt at forbedre afdelingernes viden, kompetencer og struktur således, at smertebehandling til den kroniske smertepatient tilpasses deres behov og ønsker. Denne sygeplejefaglige problematik har vi valgt at sætte fokus på, dels på baggrund af egen viden og erfaring fra praksis i forhold til smertevurdering og behandling, men også fordi forskningsbaseret viden fortæller os, at der er manglende viden om, hvordan kroniske smerter håndteres og lindres, hvorfor vi fandt det relevant at belyse. Problembeskrivelse Definition af smerte Der findes flere definitioner på smerte, men den mest anerkendte kommer fra IASP1 og lyder således: ”En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse”. I IASP definition klargøres smerte som en subjektiv oplevelse der opleves forskelligt. Smerte er en oplevelse, der er ubehagelig og afhænger af individets erfaringer med smerter. Smerter er sensoriske, hvor smerten udgør en signaltransmission i nervesystemet, der gør kroppen opmærksom på den pågældende skade. Smerter er også emotionelle, hvor smerten er forbundet med en følelsesmæssig oplevelse hos individet. Desuden skal smerte forstås og ses i selve sammenhængen, også selvom der ikke kan påvises en aktuel eller truende vævsskade (IASP, 1994, s. 209-214). På baggrund af IASPs smertedefinition har Finn Nortved2 udarbejdet følgende: ”Smerte er en tilstand hvor enhver smerteoplevelse består av en sammensat helhet av både psykologiske, fysiologiske, sosiale, kulturelle og sjelelige faktorer som uttrykk for et integret samspill i et nervesystem under stadig forandring”. Denne definition gør ydermere opmærksom på, at smertevurdering- og 1 IASP - National Association for the study of pain (IASP, 1974). 2 Finn Nortved - Norsk sygeplejerske, der i en årrække har beskæftiget sig med problematikken knyttet til smerter og smertebehandling. Han har skrevet flere artikler og lærebøger om smerter (Gyldendal). Side 5 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen behandling, stiller større krav til sundhedspersonalets viden, samt personlige og faglige kompetencer, idet flere aspekter skal kunne inddrages (Nielsen, 2011, s. 241). Smertetyper Der findes to typer smerter: kroniske non-maligne smerter og akutte smerter. Kroniske non-maligne smerter varer over længere tid og opleves som en lidelse. Kroniske smerter er en kompleks tilstand, der omfatter fysiske, psykiske, sociale, kulturelle og åndelige faktorer, hvorved hele den kendte situationen ændres, og patientens livskvalitet påvirkes. Derfor kan patienten opleve træthed, søvnforstyrrelser, irritabilitet, manglende appetit med mere (Nielsen, 2011, s. 243-247). Akutte smerter, hvor en pludselig vævsskade vil påvirke smertesansen, hvorved kroppens overlevelsesinstinkt vil aktiveres. Akutte smerter er kortvarige, og varer ofte ikke mere end 3 måneder, hvor det primært er fysiologiske forandringer, der sker. Dette omfatter øget puls, øget blodtryk, hurtigere respirationsfrekvens med mere, hvilket er tegn på kroppens helingsproces (Nielsen, 2011, s. 243- 244). Det fysiske, psykiske og sociale aspekt Smerter har mange ansigter, og kan påvirke mange aspekter af menneskets liv. Dette omfatter det fysiske, det psykiske og det sociale (Nielsen, 2011, s. 243-247). I forhold til det fysiske aspekt er der tale om den fysiologiske proces, der sker i kroppen, når den udsættes for smerte. Smertefysiologien beskriver, hvordan en ydre stimuli bevirker, at nervefibrene via centralnervesystemet sender smerteimpulser til hjernen, og smerten bliver bevidst. For, at patientens fysiologiske smerte mindskes, behandler man med smertestillende præparater heriblandt Pinex, Ibuprofen og Morfin (Sand et al., 2008, s. 152-155). Desuden kan smerterne forårsage fysiske begrænsninger, hvorved nogle patienter har brug for superviseret fysisk træning for at forbedre deres fysiske funktionsniveau. Dog skal man huske på, at den fysiske træning skal ske ud fra, hvad patienten magter og kan i forhold til deres tilstand (Sundhedsstyrelsen, 2015, s. 19). Foruden det fysiologiske kan smerterne påvirke patienten psykisk, hvilket afhænger af individets sindstilstand, samt forventninger til smerteintensiteten. For eksempel kan placebo give en reel smertelindring, hvis patienten har tiltro til behandlingen, og modsat kan en negativ eller pessimistisk indstilling påvirke smerteoplevelsen således, at smerten forstærkes (Sand et al., 2008, s. 152-155). Patienter med kroniske smerter har en særlig smerteadfærd, med tendens til at blive inaktive, gemme sig, og isolere sig fra omverdenen, hvilket kan resultere i en depression (Jensen, 2009, s. 61). Det kan være psykisk belastende, og kan medføre følelsesmæssige reaktioner at leve med smerter, hvorved det kan være nødvendigt at italesætte de psykiske bekymringer, der kan opstå. “Op imod Side 6 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen halvdelen af kroniske smertepatienter vil få en i hvert fald lettere depression efter typisk 2-4 år med smerter” (Jensen, 2009, s. 62). Med denne viden kan det være en fordel for patienten at snakke med en psykolog om, hvad der fylder i hverdagen. Herved kan patienten få hjælp og redskaber til, hvordan han/hun skal håndtere de psykiske problemer relateret til smerten (Sundhedsstyrelsen, 2015, s. 23). Er patienten i risikogruppen for at udvikle en depression, skal denne behandles først, før man kan forvente en effekt af smertebehandlingen (Jensen, 2009, s. 62). Smerterne kan have betydning for patientens sociale liv, idet smerterne ofte tager alt overskud og energi fra patienten. Dette betyder, at patienten kan have svært ved at opretholde kontakten til venner og familie, og er heller ikke i stand til at passe et arbejde. I forhold til patientens jobsituation er det vigtigt at få afklaret, hvorledes patienten kan fastholdes på arbejdsmarkedet ved hjælp af forskellige forbehold, eller om smerterne er så invaliderende, at patienten kan tilbydes førtidspension (Sundhedsstyrelsen, 2015, s.38). Patienten bør have hjælp og støtte til at bibeholde sit netværk, da dette kan have en positiv indvirkning på smerteoplevelsen og livskvaliteten (Sundhedsstyrelsen, 2015, s. 41). Med andre ord er smerte, særligt kroniske smerter, en kompleks tilstand, hvorfor der bør foretages en individuel og målrettet behandling hos den enkelte smertepatient ud fra dennes behov. Det er ikke muligt at forbedre patienternes livskvalitet, hvis ikke man kommer omkring de forskellige aspekter, da de influerer på hinanden (Ibid). Kroniske smerter er en kompleks smertetilstand og bør behandles ved et tværfagligt team3, hvor man kan gøre brug af hinandens kernefaglighed4. Smerte er en udbredt problematik. I en prævalensundersøgelse5 i de vestlige industrialiserede lande angives det, at 30-50 % af befolkningen oplever akutte og/eller kroniske smerter. Desuden er smerte i 50 % af tilfældene grunden til, at patienter opsøger egen læge (Nielsen, 2011, s. 242-243). Derfor er det vigtigt, at vi får hjulpet og støttet patienterne således, at deres liv ikke længere styres af smerter, men at patienten styrer smerterne så livskvaliteten højnes. 3 Tværfagligt team – forskellige professioner er repræsenteret i et team (Lauvås, 2010, s. 210). 4 Kernefaglighed – det, der teoretisk og praktisk afgrænser et fag fra andre fag og faggrupper (Universitetsministeriet, 2009). 5 Prævalensundersøgelse - prævalensundersøgelse eller prævalens angiver antallet af syge på et givet tidspunkt. Sådan en undersøgelse giver et øjebliksbillede af en sygdom/tilstand (Vallgårda, 2011, s. 247). Side 7 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Farmakologisk smertebehandling Kroniske smerter behandles oftest med medicin på baggrund af smertevurdering ved VAS (visuel analog skala) eller NRS (numerisk rang skala) og deres faglige skøn (Larsen og Wichmann, 2013, s. 238-239). Behandlingen sker i form af paracetamol og ibuprofen ved lette smerter, mens opioider anvendes ved moderate til svære smerter. Kroniske smertepatienter skal dog altid have p.n. opioid til uforudsete smerteudbrud (Nielsen, 2011, s. 270). Det kan forekomme, at nogle kroniske smertepatienter ikke opnår den fornødne effekt af smertestillende, idet nerveskader kan bevirke en nedsat mængde opioidreceptorer, hvor præparaterne skal yde deres virkning (Nielsen, 2011, s. 255). Det er forskelligt, hvor meget og, hvor lidt medicin den enkelte patient har behov for og, hvorledes de efterkommer lægens anbefalinger. I artiklen "Determinants of medication underuse and medication overuse in patients with chronic non-malignant pain: a multicenter study” udspørges 265 patienter angående over- og underbehandling, samt årsagen til manglende compliance. Resultatet af undersøgelsen viste, at 40 % underbehandles, 14 % overbehandles og 8 % under- og overbehandles. Årsagen til, at patienterne underbehandles, var at de selvmedicinerede, oplevede en lavere smerteintensitet, havde fået ordineret meget smertestillende, manglende viden/information, havde bedre mestringsstrategier og/eller modtog mere information fra deres læge (Broekmans, 2010). Det vides ikke, hvorvidt patienterne, der underbehandlede kunne klare sig med den mængde, eller om de derved ikke var smertedækket tilstrækkelig og ikke kunne rehabiliteres. Derimod var der en lighed imellem overbehandling og patienter, der havde tendens til angst og depression og/eller var rygere. Desuden havde disse patienter oftere en historie med sygdom eller et handicap, samt ringere mestringsstrategier (Ibid). I forhold til overbehandling sås det tydeligt, hvordan patienterne, der havde et overforbrug ofte havde svært ved at håndtere modstand i livet. Derfor er det vigtigt at støtte og vejlede om smertehåndtering. Endvidere var morfin det mest udskrevet præparat blandt patienterne, der overbehandlede (Ibid). Derfor bør der sættes større fokus på patienter, der anvender opioider, og finde en bedre smertebehandling uden alvorlige konsekvenser for patienten. Når manglende compliance er grunden til, at smerterne ikke lindres sufficient kan det gå ud over patienten rehabilitering6. Både for lav og for høj dosis kan betyde, at patienterne ikke kan deltage i deres rehabiliteringsforløb. Modtager patienten den nødvendige hjælp til at forbedre sin situation og derved mindske risikoen for varige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og sociale funktionsevne, kan patienten opnå et mere selvstændigt og meningsfuldt liv (Jensen et al., 2011, s. 299-303). 6 Rehabilitering – en samarbejdsproces mellem fagpersonale, pårørende og patient, hvor funktionsevnen hos patienten forbedres og øger livskvalitet (Jensen et al., 2011, s. 51). Side 8 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen I forbindelse med compliance kan man tale om empowerment, hvor patienten via deres handlekompetencer må tage magten over eget liv og deltage aktivt i egen rehabilitering. Mange patienter vil være af den opfattelse, at de kan gå til sundhedspersonalet og så ved de, hvad patienten har brug for. Her er det vigtigt, at patienten medinddrages ved, at de bliver lyttet til således, at behandlingen også tilpasses patientens behov og ønsker. Det handler om at indgå i et samarbejde med patienten, og finde frem til patientens ressourcer, og derved styrke deres handlekompetencer i forhold til smertebehandling og rehabilitering (Jensen et al., 2011, s. 188-191). Non-farmakologisk smertebehandling Foruden den tværfaglige indsats findes der mange alternativer til den farmakologiske smertebehandling. Dette omfatter blandt andet zoneterapi, akupunktur, shaktimåtten, massage, kiropraktor og naprapat (Ingvar, 2014, s. 151-159). Dertil har vi erfaret, at kulde/varme påvirkning, træning/mobilisering samt varmtvandsbassin, skulle have en smertelindrende effekt. I artiklen “chronic spinal cord injury pain: pharmacological and non-pharmacological treatments and treatment effectiveness” foretages en undersøgelse af 279 personer med SCI, om deres erfaringer med forskellige behandlingsformer. De mest anvendte non-farmakologiske smertebehandlinger var varmeterapi, fysioterapi, psykolog og cannabis, idet disse ifølge patienterne gav bedst effekt. Af de farmakologiske behandlingsmetoder viste undersøgelsen, at opioider, NSAID præparater, paracetamol og benzodiazepiner var de mest effektive. Dog foretrak flest patienter nonfarmakologiske behandlingsmetoder, da de gav størst effekt. Desuden gav de farmakologiske behandlinger kun ⅓ af patienterne en reduktion på 50 % af smerterne, og mange oplevede bivirkninger af behandlingen. Mange af patienterne benyttede sig både af farmakologisk og nonfarmakologisk behandling. Undersøgelsen viste også, at nogle patienter ikke fik behandling selvom de havde smerter. Dette skyldes, at nogle havde mistet troen på en effektiv behandling eller, at de havde gode ressourcer, og derfor havde accepteret livet med smerterne (Heutink, 2011). Som beskrevet er der mange muligheder inden for smertebehandling både farmakologisk og nonfarmakologisk, men der er begrænsninger/ulemper ved hver enkelt behandlingstype. I forhold til det farmakologiske drejer det sig om uacceptable bivirkninger, samt risikoen for at modtage forkert behandling. Modsat kan der ved non-farmakologiske smertebehandling sættes spørgsmålstegn ved, hvorvidt denne kan stå alene i forhold til smertelindring. Det er forskelligt, hvad der fungerer for den enkelte, men det er vigtigt at kende til mulighederne for at kunne træffe et valg. Side 9 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Dertil understreger McCaffery7, at det væsentlige er: “spørg patienten om deres smerter, accepter og respekter, hvad de siger, intervener for at lindre deres smerte og spørg dem så igen om deres smerte”. Derved evalueres patientens effekt af smertebehandling løbende, og behandlingen kan justeres herefter (Nielsen, 2011, s. 259-263). Citat var rettet mod at give den rette farmakologiske behandling, men kan også anvendes i forhold til, hvorvidt farmakologisk behandling kunne være det rette for patienten. Patientfortælling I artiklen “Fra kæmpe morfinforbrug til nul: jeg har lært at leve med mine smerter” fortæller Michael sin historie, og om sine erfaringer med kroniske smerter. Michael er 52 år, og har gennem 26 år haft et stort morfinforbrug. Michael har forsøgt at tage sit eget liv, da han ikke kunne holde livet med smerterne ud længere. Michael fortæller, hvordan han blev sparket i hovedet under en fodboldkamp, og brækkede nogle nakkehvirvler. Han blev opereret et halvt år efter uheldet, og havde allerede på daværende tidspunkt kroniske smerter, og et stort morfinforbrug. Michael oplevede ikke, at operationerne hjalp på smerterne og dermed heller ikke de mange morfinpiller. Mange operationer og Michaels høje morfinforbrug betød, at Michaels netværk blev ødelagt, idet han valgte at isolere sig. Michael tog i en periode 72 morfinpiller pr. døgn, hvilket svarer til 500 mg ren morfin samt meget andet medicin. Michaels brødre vælger at kontakte Michaels læge. Via egen læge bliver Michael sendt til Køges smertecenter. Her forsøger de at trappe Micheal ud af morfinen. I begyndelsen bliver smerterne værre, men med tiden letter morfintågerne, og han bliver bevidst om smerterne, der opleves mindre diffuse. Efter forløbet på smerteklinikken formår Micheal at komme helt ud at sit morfinmisbrug. Det, der gjorde forskellen for Michael var, at han fik redskaber til at leve med smerterne, og acceptere dem (Felholt, 2015). Litteratursøgning For at belyse problematikken omkring smertebehandling har vi foretaget en systematisk litteratursøgning i sygeplejefaglige databaser, i Pubmed og Cinahl, for at finde relevante, evidensbaserede forskningsartikler. Inden vi begyndte at søge, fandt vi frem til søgeord, der kunne belyse vores problematik. Disse søgeord var: treatment, overtreatment, undertreatment, postoperative, patient, back pain, pro necessitate, opioid, acute pain, opioid, oral. Derudover opstillede vi inklussions- og eksklussionskriterier for at indsnævre vores resultater. Vores søgeord, 7 McCaffery - sygeplejersker, der er internationalt anerkendt for sin teori om smertehåndtering. (Seisser, Mary A. og Ward, Sandra E, 2002) Side 10 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen inklussions- og eksklussionskriterier, samt resultater er anført i en søgeprotokol (Bilag 1). Herefter gennemgik vi de tilbageværende overskrifter, og virkede de relevante, læste vi artiklernes abstracts for at kunne sorterer yderligere i resultaterne. De artikler, som stadig virkede relevante, læste vi igennem og skrev resume af, til brug i opgaven. Desuden vurderede vi de tilbageværende artiklers validitet ud fra VAKS-modellen (Høgstup et al., 2009, s. 5-7). Ud fra en af artiklerne lavede vi en kædesøgning for at komme frem til de oprindelige undersøgelser, der var inddraget i artiklen. På baggrund af den viden, vi opnåede ved første litteratursøgning foretog vi en ny søgning med søgeordene: compliance, consequences, pain, non-pharmacological, undertreatment, overtreatment, rehabilitation, postoperative, opioid. Vi opstillede igen inklussions- og eksklussionskriterier for at indsnævre resultaterne. Herefter gentog vi proceduren som ved 1. søgning (Glasdam, 2013, s. 47). Afgrænsning På baggrund af problembeskrivelsen har vi valgt at sætte fokus på, hvordan vi som sygeplejersker, i samarbejde med lægen, i større grad kan anvende non-farmakologisk smertebehandling, og efter bedste evne forsøge at mindske brugen af farmakologiske præparater til patienter med kroniske smerter. Vi har valgt, at belyse denne problematik, da kroniske smerter, modsat akutte smerter, er svære at behandle udelukkende ved hjælp af medicin. Undersøgelser viser, at farmakologisk behandling er den mest udbredte smertebehandling. Dette til trods for, at vi ved, at kroniske smerter påvirker patienterne både fysisk, psykisk og socialt. Dertil kan medicinen medføre bivirkninger, og i værste fald afhængighed, hvorfor det ville være relevant at finde en bedre måde at lindre smerterne på hos den kroniske smertepatient. Vi vil derfor se nærmere på, hvordan vi ved et tværfagligt team, foruden den farmakologiske behandling, kan inddrage non-farmakologiske metoder til lindring af smerterne. Dette i forhåbning om at lindre patientens smerter bedre, og højne deres livskvalitet. Problemformulering ”Hvordan kan sygeplejersken i større grad kombinere den farmakologiske smertebehandling med non-farmakologisk behandling og dermed sikre en sufficient smertelindring, hos patienten med kroniske smerter således, at deres livskvalitet højnes?” Side 11 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Formål Ud fra bekendtgørelse 29: Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje fra 2008, er formålet med projektet at undersøge, hvilke non-farmakologiske behandlingsmetoder, der findes som alternativ til den farmakologiske smertebehandling. Dette især med tanke på at kunne tilbyde den kroniske smertepatient en mere sufficient smertelindring, der vil kunne højne deres livskvalitet. Dertil vil vi se nærmere på implementering af alternativ behandling på afdelingerne og, hvilke muligheder og begrænsninger, der må være i den forbindelse (Retsinformation, 2008, kap 1). Metode Videnskabsteori I projektet har vi anvendt en hermeneutisk tilgang, der forstås gennem begreberne forståelse og forforståelse, samt den hermeneutiske cirkel. Inden vi gik i gang havde vi en forforståelse af, at patienter med kroniske smerter, ikke modtager en optimal smertebehandling (Birkler, 2005, s. 9698). Ud fra litteratursøgningen fik vi be- eller afkræftet vores hypoteser, i forhold til smertebehandling. Vi gennemlæste materialet og fik mere og ny viden på området. Vi benyttede den hermeneutiske cirkel, der omhandler forståelses cirkularitet. Cirkularitet omfatter en delforståelse og en helhedsforståelse, hvor delene kun kan forstås, hvis helheden inddrages og omvendt. Vores forforståelse anses som en fordom, men en fordom, der ikke er værdiladet. Be- eller afkræftelse af vores fordom, og dermed også vores helhedsforståelse, dannede vi en ny delforståelse. Denne delforståelse af emnet påvirkede helhedsforståelsen, som afspejles af vores horisont. Derefter gik vi i gang med at søge mere litteratur og viden, som vi læste med en revideret helhedsforståelse, som gav os en ny delforståelse (Ibid). Katie Eriksson Katie Eriksson er finsk sygeplejerske og filosof med en doktorafhandling i pædagogik. I 1986 etablerede hun instituttet for omsorgsvidenskab ved Åbo Akademi. I 1970’erne udviklede hun sin sygeplejemodel, som senere blev en teori. Eriksson har blandt andet skrevet "Det lidende menneske" (Metropol phbibliotek). I opgaven vil vi benytte Erikssons teori om lidelse i forhold til, hvorledes den kroniske smertepatient påføres lidelse, hvis og når sygeplejersken ikke håndterer smerterne i overensstemmelse med, hvad der lindre bedst, og højner livskvaliteten. Side 12 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Aron Antonovsky Aron Antonovsky (1923-1994) var professor i israelsk/amerikansk sociologi og stressfaktorer, og er kendt for den salutogenetiske ide og teorien om mestring “Sense of Choherense”, på dansk kaldet “oplevelse af sammenhæng". Han har blandt andet skrevet ”Health, Stress and Coping: New Perspectives on Mental and Physical Well-being” (Thybo, 2003). Vi vil benytte Antonovskys teori om mestring i forhold til, hvordan den kroniske smertepatient støttes i at mestre smerterne. Merry Scheel Merry Elisabeth Scheel (1929-2007) var en dansk sygeplejeteoretiker, som arbejdede og skrev om sygeplejens etiske og filosofiske grundlag. Derudover var Scheel cand.phil og mag.art i filosofi. Scheel har blandt andet skrevet: “Vidensgrundlag – etik og sygepleje” og “Interaktionel sygeplejepraksis” (Dansk sygeplejeråd - sygeplejersken, 1997). Vi vil i opgaven benytte Scheels teori om de 3 handlemåder, samt den etiske fordring og det faglige skøn i forhold til sygeplejerskens arbejde med/for den kroniske smertepatient. Jean Watson Jean Watson er sygeplejeteoretiker, som arbejder i den fænomenologisk-eksistentielle og metafysiske retning. Derudover har hun en master i psykiatrisk sygepleje og en Ph.D. i pædagogisk psykologi. Hun er kendt for de 10 omsorgsfaktorer, og har blandt andet skrevet “Omsorg og videnskab - en sygeplejeteori” (Metropol phbibliotek). Vi vil benytte Watsons teori om de 10 omsorgsfaktorer i forhold til accept, egenomsorg og omsorg hos/til smertepatienten. Dorit Ibsen Vedtofte Dorit Ibsen Vedtofte er født i 1959 og er uddannet sygeplejerske. Hun har en diplomeksamen i ledelse, og er cand. pæd. Vedtofte har undervist sygeplejersker på grunduddannelsen, samt videreog efteruddannelser. Vedtofte er Lektor på sygeplejerskeuddannelsen på Professionshøjskolen Metropol. Hun har skrevet flere artikler og kapitler til lærebøger (Vedtofte, 2013 s. 7). Vi vil bruge Vedtoftes teori om didaktik i forhold til information, vejledning og planlægning af smertebehandling til den kroniske smertepatient. Rick Maurer Rick Maurer er en berømt forandringsledelsesekspert. Han uddanner fagpersoner i, hvordan man får gode resultater ved større forandringer uden budgetoverskridelser og skjulte problemer (Keynote speakers). Derudover er Maurer grundlægger af Maurer & Associates, som er en gruppe erfarne konsulenter og undervisere, der bringer erfaringer videre til organisationer (All american speakers). Vi vil benytte Maurers teori om modstand og barriere ved implementering, til at belyse, hvilke modstande, der kan forekomme ved implementering. Side 13 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed Vi inddrager den danske kvalitetsmodel DDKM til at belyse, hvordan man ved hjælp af plan-do-studyact, kan kvalitetsudvikle inden for de non-farmakologiske behandlingsmetoder til den kroniske smertepatient. Juridisk og etisk Vi har valgt, at inddrage de sygeplejeetiske retningslinjer i forhold til, hvordan sygeplejersken skal vurdere og behandle den kroniske smertepatient, så det er etisk forsvarligt. Derudover har vi inddraget lovgivningen i forhold til, sygeplejerskens pligter og opgaver. Patientfortælling Vi inddrager fortællingen om Pia for at belyse patientperspektivet i forhold til hendes oplevelse af livet med kroniske smerter, samt de erfaringer hun har med forskellige smertebehandlinger. “Opioids: How to improve compliance and adherence” Vi har valgt at benytte artiklen “Opioids: How to improve compliance and adherence”, for at skabe fokus på, hvordan man opnår compliance hos den kroniske smertepatient således, at smerten forsøges lindret og livskvaliteten højnet. “Eksperter slår alarm: forbruget af morfin er ude af kontrol” Vi har valgt at inddrage artiklen “Eksperter slår alarm: forbruget af morfin er ude af kontrol”, for at belyse problematikken i forhold til, at man udelukkende benytter sig af farmakologisk behandling, frem for non-farmakologisk behandling. Kvalitativt interview Et interview er en fænomenologisk tilgang, hvor man undersøger informantens oplevelse af et fænomen. Ud fra vores problemformulering valgte vi at forske i non-farmakologisk smertebehandling ved hjælp af et semistruktureret interview. Årsagen var, at vi gerne ville undersøge sygeplejerskens oplevelse af anvendelsen af non-farmakologisk smertebehandling til den kroniske smertepatient. Dog betød det, at vi måtte sætte vores forforståelse i parentes (Kvale, 2009, s. 44-50). I et semistruktureret interview arbejder man med emner, hvortil man udarbejder få støttende, åbne underspørgsmål, som kan bruges under interviewet. Fordelen ved et semistruktureret interview er, at der ikke er et facit i forhold til, hvilke spørgsmål der stilles og heller ikke i, hvilken rækkefølge. På den måde kan man lettere reagere, på det sagte og stille sig undrende og nysgerrig og forskeren skal kun fokusere på, at komme rundt om emnerne, i interviewguiden. Dertil er det en fordel, hvis Side 14 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen intervieweren har et åbningsspørgsmål til at indlede interviewet, så den interviewede får mulighed for at fortælle om de ting, der er væsentlige for den interviewede (Henricson, 2012, s. 165-166). Før interview - Smerteklinikken, Allévia Via FAKS8 fandt vi smerteklinikken Allévia, som er tilkoblet privathospitalet Mølholm. Vi tog kontakt til Allévia, som takkede ja til, at vi kom og interviewede dem, om deres arbejde med kroniske smertepatienter. Dertil fik vi lov til at komme og følge dem en dag og se, hvordan de arbejdede. Vi udførte vores interview ved hjælp af et semistruktureret interview. Vi udformede en interviewguide med hovedemner og herunder havde vi udarbejdet åbne spørgsmål, for på den måde at få viden, som kan benyttes til at besvare vores problemformulering (Bilag 2). Interviewet - Smerteklinikken, Allévia På Allévia udførte vi et semistruktureret interview. I interviewet lagde vi ud med følgende åbningsspørgsmål: ”kan du fortælle lidt om, hvad i laver til hverdag” for, at få sygeplejersken til at fortælle åbent om sin oplevelse af arbejdet med de kroniske smertepatienter. Ud fra, hvad sygeplejersken fortalte under interviewet, stillede vi nye, åbne og undrende spørgsmål. Ind imellem fik vi stillet lukkede spørgsmål således, at vi fik afklaret, hvad der menes. På forhånd havde smerteklinikken fået informationsbrev, samt interviewguiden fremsendt, så de havde kendskab til disse. Årsagen var, at der var travlt den dag og vi derved kunne spare tid. Interviewguiden var kun en rettesnor og derfor ikke præcist sådan vores interview formede sig. Vi både undladte og tilføjede spørgsmål undervejs. En bias i forhold til undersøgelsen kunne være, at der ikke var særlig meget tid til interviewet og, at vi pludselig måtte stoppe, grundet patienter, hvilket kan have betydning for validiteten (Vallgårda, 2013, s. 273-281). Der blev ikke lavet nogen opsamling til sidst i interviewet og ej heller spurgt, om der var noget sygeplejersken manglede at fortælle. Før interview - Ortopædkirurgisk afdeling, H1 Efter besøget hos Allévia, hvor vi fik indblik i deres arbejde, med kroniske smertepatienter ville vi gerne have indblik i smertebehandlingen på hospitalerne. Derfor kontaktede vi ortopædkirurgisk afdeling H1 på Køge sygehus. Vi ikke kunne få kontakt til afdelingssygeplejersken, da hun ikke var tilstede og derfor var det ikke muligt at lave en aftale. Idet vi var tidsbegrænset valgte vi at tage ud på afdelingen i forhåbning om, at de ville tale med os til trods for, at vi ikke havde en aftale. Ligesom hos Allévia valgte vi at lave et semistrukturerede interview for at få kendskab til deres arbejde med kroniske smertepatienter. Vi havde på forhånd udarbejdet en interviewguide (Bilag 3). 8 FAKS - patientforening for kroniske smertepatienter og deres pårørende (FAKS, 1990). Side 15 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Interview - Ortopædkirurgisk afdeling, H1 Vi fik lov til at interviewe to sygeplejersker på ortopædkirurgisk afdeling H1 på Køge sygehus. Vi havde tænkt, at vi ville interviewe afdelingssygeplejersken, men da hun ikke havde tid ville hun besvare vores spørgsmål pr. mail. Vi valgte at interviewe sygeplejerskerne en ad gangen, hvor en af os stod for interviewet mens den anden var observatør og tog noter. Vi optog interviewene, så vi senere kunne dokumentere, det sagte. Interviewene foregik om formiddagen mellem stuegang, så vi var tidsbegrænset, men kom rundt om vores emner. Vi lavede en interviewguide, men den fungerede kun som en rettesnor og vi tilføjede og undlod spørgsmål undervejs. Efter interviewet kunne vi fornemme, at det ikke helt var lykkedes os at sætte vores forforståelse i parentes og udelukkede lyttet til, hvad der blev fortalt. Spørgsmålene havde dermed en tendens til at blive stillet på en sådan måde, at vi fik det svar vi ønskede, hvilket må betegnes som en bias (Vallgårda, 2013, s. 273-281). Samtykkeerklæring Inden interviewene underskrev sygeplejerskerne en samtykkeerklæring, hvor de bekræftede, at vi måtte bruge deres udtalelser i interviewet i vores opgave. Dette med beskeden om, at de var anonyme og kunne trække sig til hver en tid (Bilag 4.1 + 4.2). Desuden underskrev lederen på stedet en samtykkeerklæring på, at vi måtte interviewe på stedet (Bilag 5). Herved sikrede vi os, at vi de juridiske bestemmelser i forhold til forskning blev overholdt. Vi fik gennem Allévia kontakt til Pia, som var patient på smerteklinikken. Hun ville gerne fortælle os sin historie. Vi modtog Pias historie på mail og hun har skriftligt givet samtykke til, at vi gerne må bruge hendes historie i opgaven. Dertil blev Pia informeret om anonymitet, samt at hun altid kunne trække sig. Efterarbejde af interview De interview, som vi har optaget har vi transskriberet, så citater derfra ville kunne anvendes i vores analyse til belæg for påstandene. På den måde vil vi få besvaret vores problemformulering. Efter interviewene på ortopædkirurgisk afdeling H1 på Køge sygehus, lavede vi en aftale med afdelingssygeplejersken om, at hun besvarede interviewspørgsmålene pr mail. Desværre fik vi aldrig hendes svar, ej heller da vi rykkede for det. Dermed har vi ikke kunnet inddrage hendes vinkel i analysen. Analysemetode I analysen af vores interview har vi valgt at anvende Malteruds analysemetode af kvalitative data, der arbejder med systematisk tekstkondensering. Ved hjælp af transskriptionerne af interviewene fandt Side 16 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen vi, ved første gennemlæsning, frem til foreløbige temaer. Herefter identificerede vi de meningsbærende enheder i form af citater som vi ville inddrage som belæg for vores påstande i analyse og diskussion. De meningsbærende enheder sorterede vi i koder. Ud fra kodegrupperne opstillede vi en kategori til anvendelse i analysen. Dog var det svært at udarbejde kategorier uden, at nogle kodegrupper ville kunne indgå i flere kategorier (Malterud, 2011, s. 91- 113) (Bilag 6). Ved sorteringen af citaterne, de meningsbærende enheder, måtte vi have for øje, at det ikke var 100 % objektivt, da det er en hermeneutisk tilgang. Med dette menes, at de temaer, koder og kategorier vi udarbejdede, kunne være nogle andre, hvis det havde været andre øjne, der havde fortaget analysen. Validitet Kritik af teori og empiri Vi har valgt at inddrage ovennævnte teoretikere, da de hver især beskæftiger sig med en teori, der kan anvendes til at belyse vores problemformulering fra hver deres vinkel. De enkelte teorier vil ikke kunne stå alene, da helheden i den kroniske smertepatients smerteoplevelse og håndteringen af denne ikke ville blive belyst (Rienecker et al., 2014, s. 240-243). Dertil udtaler teoretikerne sig om et fænomen, som vi tolker på, og overfører til vores problematik om smertebehandling. I forhold til artiklerne og patientfortællingen kan validiteten påvirkes, da vi har oversat og fortolket på det oprindelige materiale. Kritik af metode Havde vi anvendt den naturvidenskabelige og/eller den samfundsvidenskabelige metode, havde vi fået en anden og/eller bredere vinkel på problematikken. I forbindelse med den naturvidenskabelige tilgang ville vi have foretage en kvantitativ undersøgelse frem for et kvalitative interview. Graden af validiteten af vores interview kan vurderes, da vi er novicer i at udføre interviews og måden, hvorpå vi stillede spørgsmålene, og udførte interviewet kan have nogle bias, der kan påvirke resultaterne, samt validiteten og reliabiliteten (Thisted, 2010, s. 141-143). Teori Katie Eriksson Erikssons teori om de 3 lidelsesbegreber omfatter sygdomslidelse, plejelidelse og livslidelse (Eriksson, 2012, s. 76). De følgende 2 lidelsesbegreber er dem, vi vil benytte i vores analyse. Side 17 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Plejelidelse – i relationen til plejesituationen: ensomhed, bekymring og usikkerhed kan give plejelidelser. Plejelidelse kan forekomme, hvis plejepersonalet glemmer patienten, ikke efterkommer ønsker eller overskrider patientens grænser. Eriksson inddeler plejelidelsen i 4 kategorier. 1: krænkelse af patientens værdighed, 2: fordømmelse og straf, 3: magtudøvelse og 4: manglende pleje eller ikke-pleje (Eriksson, 2012, s. 80-87). Livslidelse – i relationen til det enestående liv - at leve og ikke at leve. Bevidstheden om den absolutte afsondrethed og dermed ensomhed: sygdom, dårlig sundhedstilstand og patientrollen berører hele menneskets livssituation. Livslidelse kan indebærer alt, fra en trussel mod hele ens eksistens til tab af muligheden for at udføre opgaver. En pludselig påtvungen ændring i ens livssituation strider imod det naturlige, og mennesket har brug for tid, til at finde meningssammenhæng. Opleves livslidelse kan det bevirke, at patienten giver op (Eriksson, 2012, s. 88-89). Aron Antonovsky Aron Antonovsky beskæftiger sig med det salutogenetiske perspektiv, der tager afsæt i, at sygdom og sundhed ikke er modsætninger, men tilstande, der optræder i ethvert individs liv. Dertil siger han, at det ikke er muligt at gå igennem livet uden traumer og kriser. Disse livsbetingelser kan både have en positiv og en negativ konsekvens for helbredet. Antonovsky har menneskets evne til at mestre en situation/sygdom i fokus, mens det patogenetiske perspektiv sætter fokus på årsager til sygdommen. Han illustrerer forskellen på de to perspektiver ved hjælp af flodmetaforen. I det salutogenetiske perspektiv er floden et symbol på menneskelivet, hvor man møder forskellige udfordringer. Antonovsky siger, at mennesket klarer sig igennem livet forskelligt, hvilket skyldes to forhold. 1: om de formår, at tage bestik af situationen, 2: om de har gode ressourcer. Som sundhedspersonale mener han, at vores opgave er at hjælpe, når der er behov. Der skal skabes en oplevelse af sammenhæng i hændelsen, hvilket gøres gennem håndterbarhed, begribelighed og meningsfuldhed (Pedersen, 2009, s. 287-288). Det handler om at lære at håndtere de udfordringer, der kommer på en fornuftig måde, og sætte fokus på de sundhedsfremmende faktorer. Man skal finde frem til individets mestringsressourcer, og bidrage til oplevelsen af sundhed. Modsat sætter det patogenetiske perspektiv lighedstegn mellem floden og sygdom/ulykke. Det er muligt at gå gennem livet uden kriser og traumer, da sundhedspersonalet altid er klar til at bringe individet mod en bedre situation (Nielsen, 2011, s. 130-132). Merry Scheel Merry Scheels teori om interaktionelle sygeplejepraksis omfatter blandt andet de tre handlemåder: kognitivt-instrumentelle, moralsk-praktiske og æstetisk-ekspressive handlinger. Adskilles de, mistes Side 18 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen patientens frigørende handlekompetencer. Den kognitive-instrumentelle handlemåde er knyttet til den tekniske viden, samt instrumentelle færdigheder, og der sigtes mod effektivitet og problemløsning. Den anvendes til at tilgodese menneskets legemlige behov ved brug af vores faglige viden. Den æstetiske-ekspressive handlemåde er forståelsesorienteret, og kommer til udtryk, når patienten udtrykker sig selv i forståelsen af sig selv, andre og sociale sammenhænge. Den sigter mod indbyrdes forståelse i en samtale, som alle samtalepartnerne kan forholde sig refleksivt til, hvorved der skulle opstå en horisontsammensmeltning. For, at sygeplejersken bedre kan forholde sig til og forstå patienten, gør hun brug af empati. Den moralske-praktiske handlemåde er også forståelsesorienteret, men knyttet til de moralske og retslige spørgsmål i samfundet samt, hvorledes en relation til andre, skabes på baggrund af etiske normer. Det omhandler patientens forventninger til sygeplejersken og, hvad patientens situation kræver (Scheel, 2013,s. 223-224). Jævnfør Scheel skal sygeplejen udøves ud fra den etiske fordring, hvori der ligger omsorg og ansvarlighed. Omsorg i den forståelse, at sygeplejersken skal lindre menneskets lidelse, svaghed og sårbarhed ved at hjælpe, støtte og trøste. Ud fra den etiske fordring, om at tage vare på et andet menneskes liv, tager sygeplejersken forskellige valg, i samarbejde med patienten, og på baggrund af sygeplejerskens skøn. Det er vigtigt at valget, og den efterfølgende intervention foretages i forhold til den konkrete situation. Dog kan man aldrig vide sig sikker på, hvorvidt skønnet vil forbedre eller forværre situationen. Dertil vil skønnets kvalifikation forbedres, jo mere viden sygeplejersken har på området, hvorved skønnet kan begrundes (Scheel, 2013, s. 175-181). Jean Watson Watson mener, at sygeplejen skal have fokus på 10 omsorgsfaktorer. Hun mener ikke, at sygeplejen kun omhandler teorien bag, men også en kritisk tankegang til plejen, og et humanistisk syn. Det er vigtigt, at sygeplejersken ved, at jobbet handler om at forbedre eller opretholde et godt helbred. Desuden skal sygeplejersken have et bredt spekter af kundskaber og erfaringer for at blive en god sygeplejerske. Omsorgsfaktorerne har en dynamisk fænomenologisk komponent, der afhænger af den/de personer, som indgår i relationen (Watson, 1999, s. 94-96). Watson omsætter sine 10 omsorgsfaktorer til caritas-processer, hvor der er en åndelig dimension, og en påkaldelse af kærlighed og omsorg (Tomey, 2011, s. 132-134). De følgende 2 faktorer er disse vi har valgt at bruge i vores analyse: 4: udvikling af en relation bygget på tillid-støtte: relationen mellem sygeplejersken og patienten skal bygges på tillid og støtte, og er afgørende, når man skal yde transpersonlig omsorg. En relation med Side 19 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen tillid fremmer og fører til accept af positive og negative følelser. Dette indbefatter også overensstemmelse, empati, en ikke besidderisk varme og effektiv kommunikation (Ibid). 7: fremme af interpersonel undervisning og læring: adskiller omsorg og helbredelse. Sygeplejersken informerer patienten, og flytter ansvaret for velvære og sundhed over på patienten. Sygeplejersken kan fremme processen med læringsteknikker, som gør patienten i stand til at yde egenomsorg og træffe egne beslutninger, hvilket skaber mulighed for personligudvikling (Ibid). Dorit Ibsen Vedtofte Vedtoftes teori om didaktik beskæftiger sig med tilrettelæggelsen bag undervisningen/vejledning. Det omfatter tilrettelæggerens refleksioner før, under og efter vejledningssituationen. I didaktikken findes den klassiske, brede model, der består af følgende områder: (formål), mål, deltagerforudsætning, relation, indhold, undervisningens metode/form, praktiske forhold og evaluering (Vedtofte, 2013 s. 73). Disse områder tilrettelægger undervisningen, og er bærende for, hvordan undervisningen skal foregå og formidles. Relationen består i forholdet mellem parterne, der deltager i undervisningen. Det er vigtigt, at underviseren skaber en god relation til den lærende, da relationen er en vigtig faktor for læring af indholdet. Desuden skal underviseren være opmærksom på, hvordan relationen etableres således, at der skabes en god og tillidsfuld relation. Etableringen til den lærende skabes gennem anerkendelse og aktiv lytning. Dertil er det vigtigt, at underviseren er tålmodig, indlevende og udviser respekt. Jo bedre relation er, jo større er chancen for, at den lærende lærer stoffet (Vedtofte, 2013, s. 78). Deltagerforudsætninger er de forudsætninger, den lærende har. Disse skabes på baggrund af, hvad den lærende indeholder personligt, fagligt, emotionelt, socialt og mentalt. Hver af de lærendes deltagerforudsætninger er blevet påvirket af samfundet, vi lever i. Ud fra kendskabet til den lærendes deltagerforudsætninger kan underviseren planlægge undervisningen mere konkret og præcis. Forudsætningerne kan inddeles i to grupper: de specifikke forudsætninger og de generelle forudsætninger. De generelle forudsætninger er fælles forudsætninger, som er forventede for en gruppe lærende i forhold til uddannelse, job og sygdom med mere. De specifikke forudsætninger er individuelle forudsætninger, der omhandler faktor samt følelsesmæssige- og motivationelle forhold (Vedtofte, 2013, s. 76-77). Rick Maurer Maurer taler om tre typer for modstand: forståelsesmæssig, følelsesmæssig og personrettet modstand. Dog skal modstand ikke altid opfattes negativt, da en skeptiker kan være med til at nuancere en forandring, og pege på nye vinkler (Dahlerup, 2010, s. 100-102). Side 20 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Forståelsesmæssig modstand: Projektdeltageren har svært ved at forstå formålet, perspektivet og baggrunden for projektet. Modstanden er ikke rette mod projektlederen, men handler om formålet med projektet ikke er forstået endnu. Her er det vigtigt, at projektlederen møder modstanden, og giver en tydelig information, og kommunikere budskabet, for at vise, hvad meningen er med projektet. Følelsesmæssig modstand: projektlederen opfatter projektets forandringer som en trussel, som de vil forsøge at forsvare sig imod. De oplever følelser som tab og angst. Tab af rutiner, handlefrihed og indflydelse, hvilket fremkalder en frygt for ikke at kunne leve op til de nye krav. Oplever projektlederen denne modstand, er det vigtigt, at de sætter sig ind i de følelser og det tab personen oplever. Projektlederen kan afhjælpe dette ved at indgå i dialog og involvering af personen, der skaber modstand. Personrettet modstand: rettet mod personen, der kommer med forandringen eller projektet. Modstanderen har ikke nødvendigvis noget imod projektet, men kan af en eller anden årsag ikke lide projektlederen. Dette kan skyldes dårlige erfaringer eller forskellige værdier og holdninger. Modstanden kan også være mod personlighed, uddannelse eller etnisk baggrund. Projektlederen skal først og fremmest undersøge, hvad modstanden skyldes for derefter at drøfte, hvordan dette ikke sker igen eller, hvordan modstanderen kan overvindes (Ibid). Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed Som sygeplejerske er det vigtigt at yde en god sygepleje af høj kvalitet. For at sikre kvalitet har den danske kvalitetsmodel, DDKM, udarbejdet akkrediteringsstandarder inden for sundhedsområdet. DDKM sikrer, at der løbende kvalitetsudvikles, at der skabes bedre og mere kontinuerlige patientforløb samt, at fejl og utilsigtede hændelser forhindres (IKAS). DDKM indeholder desuden kvalitetscirkel: plan-do-study-act, der anvendes i kvalitetsudvikling (Eldrup, 2014, s. 265-266). På baggrund af DDKMs akkrediteringsstadarder bliver der udarbejdet regionale retningslinjer, hvilket også forekommer i forhold til smertevurdering- og behandling. Således modtager alle patienter ”samme” pleje, hvilket øger patientsikkerheden. Dette stemmer også overens med WHOs indsatsområder: høj professionel standard, effektiv ressourceudnyttelse, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed og helhed i patientforløbet, der er udarbejdet internationalt for at højne kvaliteten i sygeplejen (Eldrup, 2014, s. 216-217). Juridisk og Etisk Som sygeplejerske skal vi følge lovgivningen, og vi er forpligtet til udføre vores arbejde i overensstemmelse med lovbestemmelserne, hvilket skal sikre patient og sygeplejerskens sikkerhed. Side 21 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Et eksempel herpå er sundhedsloven, som beskriver, hvilke ydelser, tilbud og krav, der er til sundhedsvæsenet (Retsinformation, 2014, kap.1). Foruden lovgivningen skal vi som sygeplejersker handle ud fra de etiske retningslinjer, der arbejder ud fra respekt for selvbestemmelse, anerkendelse af værdighed, hensyn til integritet og omhu for det sårbare liv (Dansk sygeplejeråd - sygeplejeetiske retningslinjer, 2014, s. 6). Empiri “Opioids: how to improve compliance and adherence” Kroniske smerter er et stort problem i hele verden. Derfor skal det ifølge eksperter prioriteres og tilstræbes, at patienterne, der oplever kroniske smerter i forbindelse med sygdom får en sufficient smertebehandling. For, at dette er muligt er det afgørende, at patienterne overholder den smertebehandling, som er givet. Dog er det kendt, at mange patienter med kroniske smerter ændrer på deres smertebehandling, hvilket ofte resulterer i underbehandling. Får patienterne ikke den rette smertebehandling vil det i værste fald ende ud i en mere omfattende behandling, som vil skabe større økonomiske omkostninger for samfundet. De faktorer, der har betydning for patientens compliance er viden omkring sygdommen, realistiske forventninger til behandlingsresultatet, risiko for depression, patientens opfattelse af behandlingen, relationen/graden af pålidelighed til lægen, bivirkningerne til behandlingen, varighed af behandling og pårørendes holdning til smertebehandling. Desuden vil det betyde, hvis patienten indtager sin medicin korrekt, at deres smerter mindskes, og deres livskvalitet højnes (Graziottin, 2011). Opioider har længe været brugt til behandling af kroniske smerter, men ulempen ved opioider er, at der kan forekomme ubehagelige bivirkninger. Derfor er det afgørende i forhold til patientens compliance, at de informeres tilstrækkeligt omkring bivirkningerne, således, at de er forberedt, og derved har lettere ved at tage den anbefalede medicin. Dog skal man være opmærksom på, om patienten får et overforbrug af opioider. Løsningen på problemet, ifølge artiklen, må være en individuel behandlingsplan og mål, samt en løbende revurdering af smertebehandlingen. Desuden vil behandling med depot opioider give en mere simpel behandling, idet de virker over en længere periode, hvilket vil kunne styrke patientens compliance (Ibid). ”Eksperter slår alarm: forbruget af morfin er ude af kontrol” Smerteeksperter kritiserer sundhedsstyrelsen for ikke at tage hånd om det stigende morfinforbrug blandt danskerne. I dagens Danmark er det ikke et problem at få udskrevet recept på stærkt smertestillende. Kigger man på morfinforbruget i Danmark i 2013 blev der udskrevet 415.000 Side 22 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen recepter på morfinpræparater, hvilket er 43 % højere end i 2000 (Bilag 7). Ydermere viser undersøgelser fra 2013, at 5 % af danskerne regelmæssigt indtager morfin. Disse tal forundrer smerteeksperterne, der stiller sig uforstående overfor, at sundhedsstyrelsen ikke gør noget ved problemet. Dertil udskriver lægerne recepter på morfin, hvilket betyder, at nogle patienter ender i et overforbrug i forsøg på at lindre smerterne. Undersøgelser viser, at et stigende morfinforbrug ikke virker lindrende hos patienter med kroniske smerter, men kan medføre afhængighed (Felholt, 2015). Patientfortælling Pia er 42 år, og har efter at være blevet opereret for carpaltunnelsyndrom i højre håndled haft smerter. Pia har mange smerter efter operationen, men til trods for mange undersøgelser er der ingen, har kunnet finde frem til årsagen til Pias smerter. Pia bliver sat i forskellige smertestillende præparater, men ingen af dem synes at lindre smerterne, og Pia har mange bivirkninger. Med tiden bliver Pia sygemeldt på grund af smerterne. Igennem forløbet har Pia god støtte og hjælp i sin mand Lars. Da ingen kan finde ud af, hvad der er galt med Pia begynder hun at tvivle på, hvorvidt hun overhovedet fejler noget. Pia er meget frustreret over ikke at kunne sætte ord på smerterne. Hun siger: ”Jeg er blevet undersøgt og jeg ”fejler” jo ikke noget”. Mange gange bliver der stillet spørgsmålstegn ved, om det kan være rigtigt, at hun har så ondt, om det kan være rigtigt, at hun ikke kan arbejde. Selv tænker hun: ”Kan jeg overhoved bruges til noget? Har jeg overhoved lyst til at kæmpe mere?”. Men Pia giver ikke op og beslutter sig for at prøve forskellige alternative behandlinger i form af akupunktur, massage og varme/kulde med mere. Med tiden falder familien og venner fra, da sygdommen fylder hele Pias verden. Pia sover meget, har svært ved at koncentrere sig og husker dårligt. Efter at have været sygemeldt i længere tid, bliver Pia fyret. Pia insisterer på at komme på en smerteklinik. Her finder de ud af, at Pia har væske i håndleddene samt, at blodgennemstrømningen ved tommel og lillefinger på højre hånd er dårlig, hvorved Pia får diagnosen nerveskader. Pia får svar på sine smerter, og tingene begynder at lysne. På smerteklinikken får hun gennemgået sin medicin, og får kontakt til en psykolog. Medicinen gør ikke Pia smertefri, men den tager toppen, mens psykologen hjælper hende med at sætte ord på de mange tanker og følelser, som smerterne har båret med sig. Pia bliver førtidspensionist, da hun ikke længere er i stand til at arbejde. Pia får herefter kontakt til FAKS, hvor hun møder andre i samme situation hun føler sig ikke længere alene. Hun starter til træning 2x2 timer om ugen. Hun tager sin medicin, og hun føler, at smerterne lindres lidt. Dertil får Pia massage 1 gang om ugen, hvilket betyder, at hun i dag selv kan tage tøj på. Hun kan ikke det samme som før operationen, men hun kan mange ting, Side 23 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen men i et langsommere tempo. Intervalarbejde er hendes kodeord - små opgaver og mange pauser. Pia har lært, hvad der fremkalder smerterne og nogle gange vælger hun at gøre ting, som hun ved udløser smerter, for at føle sig “normal”. Pia har ikke færre smerter i dag, men hun har lært, hvordan hun skal håndtere dem således, at de er til at leve med, og ikke forringer hendes livskvalitet. Analyse og diskussion I analysen er der taget udgangspunkt i de 3 kategorier, vi er kommet frem til ved hjælp af Malteruds systematiske tekstkondensering. De tre kategorier er: smertebehandling - muligheder og begrænsninger, relation og medinddragelse og patientsikkerhed og kvalitetsudvikling. For at værne om sygeplejerskerne anonymitet har vi valgt at kalde sygeplejersken fra smerteklinikken sygeplejerske S og sygeplejerskerne fra afdelingen sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2 (Kvale, 2009, s. 86-95). Smertebehandling - muligheder og begrænsninger På mange afdelinger ordineres der en fast smertepakke ud fra, hvilken patientgruppe, der er tale om. Sygeplejerske 2 redegør for, hvordan de nyopererede knæpatienter smertedækkes. “[..]Vi giver depot morfin 2 gange i døgnet i form af Malfin også giver vi Pinex 4 gange i døgnet af 500 mg og Burana eller Ibuprofen 600 mg 3 gange i døgnet.Så har patienterne mulighed for at kan bede om pn morfin, jeg tror, 6 gange i døgnet.” Denne mængde medicin vil nogle patienter have god effekt af, mens andre vil kunne klare sig med mindre. I værste fald vil nogle patienter, udvikle et misbrug ved de store mængder morfinpræparater, der er tilgængelige. Ser man på afdelingens lokale retningslinje “smertevurdering og -behandling. Kroniske non-maligne smerter” fremgår det tydeligt, at behandlingsmålet er at anvende mindst mulig medicin (Retningslinje, 2013, s. 2). Dertil kan man undre sig over, hvordan man kan gøre brug af mindstemiddelsprincippet, når der udskrives en standard smertepakke. Dertil kan sygeplejerske 2s udtalelse om revurdering af behandling fremhæves: “[..]Vi evaluerer smertebehandlingen minimum en gang i døgnet og vi har også mulighed for at finde andre præparater og lægge om, så vi finder frem til noget, der fungerer for patienten.” Her kan sættes spørgsmålstegn ved, om man får foretaget evalueringen, når personalet har travlt og er i tidsmangel. Får sygeplejersken ikke vurderet behandlingen vil det kunne få konsekvenser for patientens smerteoplevelse, hvilket kan have betydning for patientens rehabilitering. I den forbindelse kan man fremhæve Erikssons lidelsesteori. Hvis patientens smertebehandling ikke Side 24 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen vurderes vil de opleve plejelidelse, idet plejen og omsorgen ikke er til stede. Sygeplejerske 1 fortæller, hvordan de vurderer smerten og derudfra bestemmer, hvilken behandling patienten skal have. ”Ja, der har vi jo vores kære VAS-score. (Finder den frem fra lommen og viser den), hvor man vurderer patientens smerte fra 0-10, jeg plejer at spørge dem, hvor de ligger, hvor 10 er, hvor de har lyst til at springe ud fra et højhus.” og fortsætter: “ [..]jeg synes det går meget godt med at de vurderer selv, inden for den skala og siger, hvad tal de ligger på. Og man plejer jo at sige, ved 4-5 stykker så skal man til at have smertestillende, det er lige grænsen til at det er acceptable smerter, ikke.” Kigger vi på Vedtoftes teori om deltagerforudsætninger vil det ikke være alle, der er i stand til at foretage en vurdering ud fra VAS-scoren, hvilket skal medtænkes, når VAS-scoren anvendes. Dertil tilføjer hun: “så kan man så tage en samtale med patienten, hvor mange smerter de har og om de tror det er 2 pinex der tage det, eller om vi skal op i noget stærkere. Det er med at have patienten med i fokus også og medinddrage dem, for det er jo dem der kender deres krop.” Ved hjælp af Scheels teori om de tre handlemåder kan sygeplejersken udføre en god og individuel smertevurdering- og behandling, der opnås ved patientens frigørende handlekompetence. Glemmer sygeplejersken at inddrage patientens perspektiv vil hun kun anvende den kognitive-instrumentelle handlemåde, idet smerterne vil blive behandlet ud fra VAS-score og hendes faglige viden herom. Ifølge Scheel er det ikke optimal. Scheel siger, at man gennem den æstetiske-ekspressive handlemåde må forholde sig til patientens forståelse for, at kunne lindre smerte bedst muligt. Dette sættes også i perspektiv i artiklen “Opioids: how to improve compliance and adherence”, hvor det fremgår, at patientens compliance styrkes, hvis der udarbejdes en individuel behandlingsplan, som løbende revurderes. Gennem kommunikationen vil man kunne varetage patientens integritet og værdighed jævnfør de sygeplejeetiske retningslinjer og sætte den moralske-praktiske handlemåde i spil. Den moralske-praktiske handlemåde inddrager også det faglige skøn. Sygeplejerske 1 beretter, at VAS og patientens behov ikke kan stå alene i forhold til valg af behandling: “[..]Og så kan man jo også selv have sin faglige viden med og vurderer om det er det, der skal til.” Side 25 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Scheel siger, at vi skal anvende det faglige skøn afhængigt af patientens smertesituation. Ud fra den faglige viden sygeplejersken har, må det vurderes, hvordan smerterne lindres bedst både i forhold til patienten, men også, hvad der er fagligt forsvarligt. Det handler om, at varetage patientens bedste, så der ikke anvendes magt i forhold til, hvad sygeplejersken vurderer, er den rigtige behandling. Dermed vil man undgå, at patienten fordømmes og straffes, hvilket Eriksson vil betegne som plejelidelse. Artiklen “Opioids: how to improve compliance and adherence” siger: “[..]er det kendt, at mange patienter med kroniske smerter ændrer på deres smertebehandling, hvilket ofte resulterer i underbehandling.” (Egen oversættelse) Dette kan hænge sammen med, at patienten ikke føler sig hørt og forstået. Herved vil de have svært ved at deltage aktivt i forløbet og opnå compliance. Dertil vil Eriksson mene, at det vil være at fastholde den kroniske patient i den livslidelse, som mange af dem oplever. Hertil er det vigtigt, at de gives den rette behandling, så de jævnfør Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng kan mestre situationen og komme ud af livslidelsen. Til dette siger sygeplejerske S fra smerteklinikken følgende om deres arbejde: “Ja, altså, det er jo tværfaglig smertebehandling.” Og fortsætter: “Man kan ikke bygge smertebehandling op på medicin bare, det vil være fuldstændig hen i hampen. Det er jo en stor del af det[..]” Denne non-farmakologiske metode, hvorved patientens smerter lindres er optimal i forhold til Antonovskys teori om, hvordan man skal sundhedsfremme i stedet for at lede efter årsagen til sygdommen. Ved et tværfagligt team kan patienten hjælpes til at mestre smerterne, idet den farmakologiske smertebehandling ikke altid vil kunne hjælpe den kroniske smertepatient tilstrækkeligt. I artiklen “Eksperter slår alarm: forbruget af morfin er ude af kontrol” står: “ [..]et stigende morfinforbrug virker ikke lindrende hos patienter med kroniske smerter, men kan medføre afhængighed.” Alligevel ses det, hvordan de på afdelinger hovedsageligt smertebehandler med farmakologiske behandlingsmetoder. Sygeplejerske 2 fortæller: “Det gør vi primært med piller.” Side 26 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Og sygeplejerske 1 understøtter dette: “[..]farmakologisk piller, både i små almindelige pinex til morfin, til depot morfin, så bruger vi epi pumper, som også er farmakologisk[..]” Ser man på smertebehandling til den kroniske smertepatient, mener sygeplejerske 2 ikke, at hverken sygeplejersker eller læger har nok erfaring i forhold til smertelindring. Hun beretter: “Vi er alt for dårlige til at give nok smertestillende til den kroniske smertepatient - det er min erfaring.” Her burde det overvejes, hvorledes det er deres manglende viden og kompetencer i forhold til farmakologisk smertebehandling af den kroniske smertepatient, der er problemet eller det handler om, at de ikke ved, hvordan de skal håndtere patientgruppen i forhold til den komplekse smertetilstand. Sygeplejerske S mener ikke, at man kan komme uden om medicinens effekt i smertebehandlingen, men siger følgende om helheden i behandlingen: “Man skal aldrig sætte en ting, en ting, en ting, det er helhed der gør at det, gør at det virker. Helt sikkert!” Medicin er en vigtig del af smertebehandlingen, men er ikke tilstrækkelig. På smerteklinikken, hvor mange kroniske smertepatienter søger hen, møder de et tværfagligt team. Her tages der hånd om hele smertetilstanden og ikke kun det fysiologiske aspekt. I patientfortællingen om Pia hører man, hvordan hun i lang tid ikke føler sig forstået og, hvordan hun længe “bare” behandles med medicin, som ikke lindrer smerterne optimalt. Først ved kontakt til en smerteklinik føler hun, at smerten lindres, lidelsen mindskes og hendes livskvalitet højnes. Pia siger: “Jeg mener ikke, at jeg har færre smerter i dag, tværtimod, men de fylder ikke så meget mere og der vil altid være gode og dårlige dage. Jeg er nu ved at finde ud af, at smerterne bliver min livsledsager ligesom min mand.” Sygeplejerske S fortæller dog, at smerteklinikkerne ikke har helt frie tøjler i forhold til smertebehandlingen, men er underlagt visse regler fra Sundhedsstyrelsen i forhold til, hvor meget de kan/må tilbyde patienterne, hvilket skyldes de økonomiske omkostninger. Sygeplejerske S siger: “Vi har nogle varer på hylden som vi fået udstukket fra danske regioner [..]” Dertil mener sygeplejerske S ikke, at man kan sige, at patienterne er færdigbehandlet efter x antal gange, der er sat af Sundhedsstyrelsen og beretter: Side 27 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen “Det er igen at vi har de her antal gange vi må tage patienterne ind, eller rettere, det er det vi får betaling for.” Og forklarer: “At vi så engang i mellem vælger at sige vi kan ikke være færdige med at medicinsk behandle folk på 7 gange det kan vi ikke, derfor har vi dem inde mange flere gange, men det bliver så for egen regning, det får vi simpelthen ikke betaling for.” Dog er det ikke kun smerteklinikken, der er begrænset af de økonomiske rammer. På afdelingerne er der grænser i forhold til, hvad og hvor meget medicin patienten kan tilbydes, hvilket kan have betydning for smertelindringen. Sygeplejerske 2 fortæller: “Vi er jo meget låst kan man sige i vores medicinske behandling fordi der er udstedt retningslinjer[..]i forhold til, hvad vi må bruge i forhold til, hvad der koster penge.” Relation og medinddragelse Det er vigtigt, at patienten føler sig hørt og forstået, samt får den nødvendige omsorg for, at patienten deltager aktivt i egen behandling, for at opnå bedre livskvalitet. Watsons omsorgsfaktor nr. 7 beskriver vigtigheden af, at patienten skal hjælpes til at tage ansvar for egen behandling og helbred, hvilket gøres gennem god information, samt læringsteknikker fra sygeplejersken. Gives den rette information, vil patienten bedre kunne yde egenomsorg og udvikle sig personligt. I forhold til kroniske smertepatienter er det vigtigt, at de informeres om behandlingsmulighederne og konsekvenserne for at kunne afgøre, hvad der fungerer for dem. Følgende citat af Watson er essentielt i plejen af den kroniske smertepatient: “Sygeplejens mål er at hjælpe personer med at opnå større harmoni i sind, krop og sjæl, en harmoni der skaber selvindsigt, selvagtelse, selvhelbredelse og omsorg for sig selv, i og med at der gives mulighed for mangfoldighed.” (Watson, 1999, s. 67) Her beskriver hun tydeligt vigtigheden af selvhelbredelse og egenomsorg, hvilket sygeplejerske S er enig i: “Det er jo forskelligt fra patient til patient, hvor er de i deres accept, er det sådan en som selv vil gøre noget, eller det sådan en der kommer ind og sætter sig og siger ”HEY! Godt jeg er kommet herind, gør noget for mig” agtig ikke. Dem kan vi ikke gøre en skid for, for folk de bliver nødt til selv at tage skeen i den anden hånd, de skal ændre deres aktivitetsniveau og de ting de gør.” Side 28 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Dertil vil Vedtofte sige, at patientens deltagerforudsætninger og deres motivation er afgørende i forhold til, hvorvidt det er muligt at hjælpe patienten til lindring af smerterne og forbedret livskvalitet. Det er i samarbejde med patienten at den gode sygepleje opstår, hvilket fremgår af Watson omsorgsfaktor nr. 4. Det er afgørende for processen, at sygeplejersken skaber en god relation til patienten, hvor der er tryghed, tillid og empati. Sygeplejerske 2 siger: “Ja, hen på noget andet og forståelse, empati også fra vores side, simpelthen og ”ja, jeg kan godt forstå, at du har ondt” så de føler, at de bliver forstået i deres smerter.” Herved vil man lettere kunne opnå et samarbejde, der var bygget på en mellemmenneskelig relation, hvilket Watson mener, er en fordel. En ligeværdig relation vil kunne forstærke selvhelbredelse og oplevelsen af indre styrke og kontrol, så patienten finder meningen i sin eksistens og derved mindske lidelsen. Desuden har relationen jævnfør Vedtofte, en betydning for, graden af opnået læring hos patienten. Benyttes Watsons omsorgsfaktor nr. 4 opnår man foruden en god relation, samt en god og effektiv kommunikation, da det kan betyde, at patienten åbner op og inddrager sygeplejersken i smerteoplevelsen. Sygeplejerske 2 siger: “[..]Det er jo også rigtig forskelligt, hvor gode vores patienter er til at kommunikerer det, hvor ondt de har. Der er nogen som, hvor vi bliver overrasket over, hvor ondt de egentlig lå og havde[..]de havde bare ikke sagt det.” Når sådan en situation opstår, kan man stille spørgsmålstegn ved om kommunikationen med patienten er effektiv nok, og om informationen har været fyldestgørende, hvilket kan føres tilbage til relationen. Dertil fortæller sygeplejerske S: “[..]brug for enormt meget psykisk backup og den giver jeg hende så engang om ugen snakker med hende, for at sørge for at tingene går som de skal.” Her berettes om en patient, der kom til smerteklinikken, efter at være blevet afvist af lægen. På smerteklinikken fik sygeplejersken skabt en god relation til patienten, så han/hun følte sig set og hørt, hvilket er grundlæggende i Watsons omsorgsteori. Kroniske smertepatienter kan have svært ved at acceptere livet med smerterne og forstå, hvorfor smerterne har ramt dem. De bebrejder sig selv og finder den manglende forståelse for deres smerteoplevelse frustrerende. Hertil kan fortællingen om Pia inddrages. Side 29 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen ”Kan jeg overhoved bruges til noget? Har jeg overhoved lyst til at kæmpe mere? Hun har dårlige tanker om sig selv og ser det som et nederlag.” Her skal sygeplejersken jævnføre, Antonovsky hjælpe patienten med at finde mening i situationen og ved hjælp af patientens ressourcer hjælpe dem til at mestre smerterne. Pia oplevede, hvor stor betydning gode mestringsstrategier havde: “Jeg har ikke færre smerter i dag, men har lært, hvordan jeg skal håndtere dem således, at de er til at leve med og ikke forringer min livskvalitet.” Når den kroniske smertepatient skal hjælpes og støttes er det væsentligt at medtænke deres deltagerforudsætninger, da dette kan have indflydelse på patientens compliance og smertelindringen. Jævnfør Vedtoftes teori er det forskelligt fra patient til patient, hvilke forudsætninger de deltager under, hvorfor smertebehandlingen skal planlægges på baggrund af den enkeltes behov og ønsker. Sygeplejerske 2 siger: “[..]De kan godt modtage den information og de kan godt bruge den, altså de har compliance og de har hovedet til og kan bruge den information. Det er i hvert fald vores vurdering.” Patienternes deltagerforudsætninger medtænkes i forhold til, hvad patienten tilbydes af smertebehandling. De kroniske smertepatienter har specielle deltagerforudsætninger i takt med kompleksiteten i smertetilstanden. Sygeplejerske S fortæller: “[..]hvordan skal jeg komme videre i mit liv, mister familie, mister kontakt til omverdenen, isolerer sig, økonomien er dårlig, der er så mange sociale ting der følger med.” Og fortsætter: “De er sygedagpengemodtagere, det er kontanthjælpsmodtager og sådan noget, de har simpelthen ikke råd til det. De har ikke råd til at tage til zoneterapi og ergoterapi og til akupunktur og sådan noget[..]Det vil være en dårlig hjælp[..]de ingen chance for at brug det til noget, de er nødt til at lærer og klarer sig selv.” På smerteklinikken ønsker de ikke at påføre patienterne yderligere omkostninger, da nogle af patienterne ikke har mange penge til rådighed. I stedet vælger man at informere og vejlede dem i den situation, de står i. I forhold til information af smerterne siger sygeplejerske 2: “Vi prøver og forbedrede vores patienter på, at det kommer til at gøre ondt det her.” Side 30 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen For nogle patienter kan det være rigtig godt at blive forberedt på, at det, de nu skal igennem kan give smerter, men det kan diskuteres, om det er tilstrækkeligt kun at give denne information og vejledning inden operationen. I artiklen “Opioids: how to improve compliance and adherence“ klargøres årsagerne til patientens manglende compliance: “De faktorer, der har betydning for patientens compliance er viden omkring sygdommen, realistiske forventninger til behandlingsresultatet, risiko for depression, patientens opfattelse af behandlingen, relationen/graden af pålidelighed til lægen, bivirkningerne til behandlingen, varighed af behandling og pårørendes holdning til smertebehandling.” (Egen oversættelse) Derfor er det relevant, at patienterne modtager information og vejledning for at øge patienternes compliance, og derved smertelindring. Dette især efter operationen, når smerterne opstår. Hertil nævner sygeplejerske 1 at: “[..]det er primært en lægeopgave[..]” Sygeplejerske 1 ligger ansvaret om information over på lægen. Men sygeplejersken har ifølge bekendtgørelse 29: Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje fra 2008, et ansvar om at formidle sygepleje, hvilket omfatter information og vejledning. Patientsikkerhed og kvalitetsudvikling Spørger man indtil sygeplejerskernes viden om smertebehandling på afdelingen, får man en opfattelse af, at de føler, de ikke har nok viden på området. Sygeplejerske 2 siger følgende: ”Jamen, altså, dybest set føler vi jo OPUS, altså vi følger det der er lagt ind i OPUS, så vi kunne sagtens have behov for noget mere viden.” Dermed stiller vi os undrende overfor, hvorfor sygeplejersker, der arbejder med patienter i risiko for at udvikle kroniske smerter ikke har tilstrækkelig viden, men læner sig op af retningslinjerne på området. Jævnfør Scheel bør hun gøre brug af sit faglige skøn således, at hun handler ud fra den enkelte situation. I afdelingens lokale retningslinje: “smertevurdering- og behandling. Kroniske non-maligne smerter” fremgår det at, hvis patienten har behov for tværfaglig behandling skal de henvises til et tværfagligt smertecenter (Retningslinje, 2013, s. 1 ). Dog fremgår det ikke, hvem der har ansvaret for, at de kroniske smertepatienter kommer på smerteklinikken. I patientfortællingen om Pia, fortæller hun: “[..]jeg insisterer tilmed på at komme på en tværfaglig smerteklinik.” Side 31 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Sundhedsloven siger, at der skal være let og lige adgang til sundhedsvæsenet og information. Pia ville kunne have haft gavn af, på et tidligere tidspunkt, at være tilkoblet en smerteklinik. Hvis sundhedspersonalet skal leve op til sundhedsloven kræver det, at patienterne modtager information omkring de muligheder der foreligger. I forhold til, hvor den kroniske smertepatient skal henvende sig, så der bliver taget hånd om deres smerter fortæller sygeplejerske 2: “Vi har jo et indlæggelsesforløb, der hedder 3 dage.” Hun fortsætter: “1. postoperative dag kommer lægen ned og kigger og vi siger, ej okay, vi har en ret alvorlig smerteproblematik hos den her patient vi laver et oplæg til smerteklinikken[..]så kommer de måske på 3. dagen[..]gør at patienten godt kan ligge og have ondt længe.” Dertil siger sygeplejerske S siger: “At de først kan henvises til smerteklinikken efter 6 måneder.” Idet der skal gå 6 måneder inden man kan blive henvist til en smerteklinik vil der være risiko for, at nogle patienter føler sig overladt til sig selv, hvilket ikke hænger sammen med ideen om et sundhedsvæsen af høj kvalitet og med god patientsikkerhed, som DDKM bestræber sig på. Sygeplejerske S udtaler: “Så det er alfa og omega at man får fat i folk så hurtigt som muligt og ude i de kirurgiske, hvor de ligger[..]allerede finder ud af at hov der er der noget som kan udvikle sig kronisk. Nu skal du høre her, nu sætter vi os lige ned og finde ud af det, så det ikke bliver værre og værre, det kan man.” Det vil være optimalt at hjælpe de kroniske smertepatienter hurtigere ved at informere patienterne så de ved, hvad det omfatter at have kroniske smerter og ved, hvor de skal søge hjælp, når behovet opstår. For at patienterne ikke ender ud i et langt og smertefuldt forløb er det vigtigt, at sygeplejerskerne har kompetencer og viden om kronisk smertebehandling. Sygeplejerske S fremhæver vigtigheden af information til patienterne. Hun fortæller: “[..]og sørme også at man formidler det videre til patienterne, for de kan ikke vide det.” Det kan være svært at foretage en ændring i sygeplejerskens vaner, men jævnfør DDKMs kan man ved hjælp af kvalitetscirkel udvikle måde, hvorpå sygeplejersken håndterer den kroniske smertepatient. Side 32 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Der er bred enighed blandt sygeplejerskerne på smerteklinikken og på sygehuset om, at smertebehandling kan håndteres bedre, men det er svært. Sygeplejerske S siger: “Ja det kan i! I (sygeplejersker) skal bare være ordentlig uddannet. Og det er jo der, det skøjter lidt, for der findes ikke nogen specialuddannelse.” Og sygeplejerske 1 siger: “Det er et meget stort og kompleks område, det er det. Vil jeg sige.” Jævnfør Maurers teori kan der opstå modstand ved implementeringen. Dette kan blandt andet bestå i, at sygeplejerskerne har travlt og ikke føler, at de har tiden til det. Sygeplejerske S siger: “Men det er jo igen, er der tid til det i afdelingerne vil man prioriterer tiden på det offentlige sygehus, på en normalt sengeafsnit har du jo ikke tid til det, som sygeplejerske.” Derfor er det vigtigt at skabe en følelse af nødvendighed og, at det kan lade sig gøre. Dertil siger sygeplejerske S: “Jamen de skal jo bare læres op, altså deres, deres nomineringer og deres uddannelsesbudgetter der også er anderledes.” Konklusion Vi kan vi konkludere, at sundhedspersonalet hovedsageligt benytter farmakologisk smertebehandling, når der opstår smerte. Dog vil det i nogle tilfælde være mere hensigtsmæssigt, hvis man behandlede non-farmakologisk således, at brugen af smertestillende præparater ville kunne mindskes, og patienterne undgår for mange bivirkninger og, at risikoen for afhængighed minimeres. De kroniske smertepatienters smerteoplevelse omfatter ikke kun det fysiske aspekt, hvorved det er en fordel at behandle denne patientgruppe ved et tværfagligt team, så sygeplejen kommer omkring hele lidelsestilstanden. På den måde vil man kunne lindre smerterne og den tilhørende lidelse mere optimalt, hvilket ville kunne bidrage til at højne patientens livskvalitet. I forhold til, hvordan man kan sikre, at sygeplejersken i større omfang gør brug af non-farmakologisk må vi erkende, at det er svære end som så. Dette skyldes til dels, at sygeplejerskerne ikke har tilstrækkelige viden og kompetencer/uddannelse inden for smertebehandling af den kroniske smertepatient, men også, at sygeplejerskernes arbejde er underlagt et system, der ikke altid danner rammerne for den sygepleje, de gerne vil udføre. Ved hjælp af vidensdeling mellem sygeplejerskerne ville sygeplejerskerne kunne uddannes, så de bedre kan varetage plejen og omsorgen af den kroniske smertepatient. Dertil skal det siges, at de accelererede patientforløb betyder, at patienterne med en kronisk Side 33 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen smerteproblematik sjældent findes i deres regi. Herved kunne en løsning på problematikken være at øge opmærksomheden på smertevurdering og valg af smertebehandling således, at sygeplejersken (i samarbejde med lægen) ikke kun anvender farmakologisk behandlingsmetode. Dette kunne omfatte sygeplejerskens måde at formidle sygeplejen på således, at patienten føler sig informeret og vejledt i forhold til smerteoplevelsen og derved føler sig trygge ved situationen fra starten. At de ved, hvordan de kan lindre smerterne også uden brug af smertestillende præparater. Ændringen vil kræve tid og penge, hvilket vil kunne skabe modstand, men ved at skabe en følelse af nødvendighed blandt sygeplejerskerne vil det forhåbentlig kunne lade sig gøre. Ændringerne vil desuden kunne have en samfundsmæssig økonomisk gevinst i form af, at udgifterne til medicin ville blive lavere, når og, hvis man erstattede den farmakologiske smertebehandling med non-farmakologisk behandling. Samtidig vil det, for patienterne betyde, at smerterne vil kunne lindres anderledes, og derved højne deres livskvalitet, hvilket vil bringe dem tættere på det liv, de havde inden de kroniske smerter. Perspektivering En anden vinkel på emnet kunne være at se på, hvem der er tovholder for patienterne efter udskrivelsen i forhold til overgangen mellem sektorerne. Dette med henblik på, at patienterne bliver udskrevet med smertestillende præparater og recepter de kan bruge, når de kommer hjem. Men, hvem tjekker op på, om patienterne tager medicinen rigtigt i forhold til, om de tager for meget eller for lidt, og betydningen for deres rehabiliteringsforløb. Det kunne være interessant at undersøge, hvem der mente, at de havde ansvaret for patienten, samt om patienten føler sig overladt til sig selv og om de ved, hvordan de skal tage det smertestillende for at opnå den bedste effekt. Undersøgelsen kunne bestå i et interview af borgerer med kroniske smerter, som for nyligt har været indlagt. Man kunne spørge ind til deres forløb, og om de følte sig trygge ved den nye medicin forhold til, hvordan de skulle håndtere smerterne, der måtte opstå efter udskrivelsen. På baggrund af, hvad man fandt ud af kunne der udarbejdes et innovativt projekt, der ville kunne sikre patienten bedre i forhold til smertelindring. Det innovative projekt kunne bestå af en folder, som patienten fik udleveret i forbindelse med udskrivelsessamtalen. Folderen skulle indeholde en kort beskrivelse af, hvad smerte er, hvilke muligheder, der er for behandling, farmakologisk og non-farmakologisk samt, hvor de kan søge hjælp henne, hvis der skulle opstå spørgsmål i forbindelse med smerterne. Dertil kunne folderen indeholde et individuelt skema, hvori der var beskrevet de smertestillende præparater patienten fik, herunder virkning og bivirkninger (Bilag 8). Side 34 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Dertil lever vi i et meget digitaliseret samfund, hvorved det ville være optimalt, hvis der også på afdelingernes hjemmeside lå en beskrivelse af smertebehandling til den pågældende patientgruppe, samt anden brugbar viden til den smerteforpinte patient. Ved både at udarbejde en folder og have informationen liggende på nettet vil man kunne favne en bred målgruppe, og skabe større tryghed for patienterne. Foruden ovenstående perspektiv, kunne en anden løsning på problemet være, at sygeplejerskerne arbejder mere tværfagligt samt, at arbejdet foregik mere tværsektorielt. På den måde vil der kunne skabes større tryghed og sammenhæng i patientforløbet. Men det er vigtigt at have for øje, at der er behov for mere udvikling på området. Side 35 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Referenceliste All american speakers. Præsentation af Rick Maurer. Lokaliseret d. 25.05.2015 på: http://www.allamericanspeakers.com/speakers/Rick-Maurer/5134 Birkler, Jacob. (2005) Videnskabsteori. Gyldendals bogklubber, 1. udgave, 2. oplag. Kapitel 6 forståelse, side 93-102 Broekmans, Susan et al. (2010) Determinants of medication underuse and medication overuse in patients with chronic non-malignant pain: A multicenter study. International journal of nursing studies. Dahlerup, Hanne (2010). Projektledelse i sundhedsvæsenet - fra ide til resultat. Gads forlag, 1. udgave. Dansk sygeplejeråd. (2014) Sygeplejeetiske retningslinjer. Lokaliseret d. 09.04.2015 på:http://www.dsr.dk/ser/SygeplejeetiskeRetningslinjer/Sider/SygeplejeetiskeRetningslinier.aspx Dansk sygeplejeråd - sygeplejersken. (1997) Større frihed til patienten. Lokaliseret d. 09.04.2015 på: http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-1997-42-50-1-Diverse.aspx Eldrup, Dorte Samson og Glasscock, Tine. (2014) At lede sygepleje - sygeplejerskens virksomhedsområde. Gads forlag, 1. udgave, oplag. Kapitel 14 Den danske kvalitetsmodel, side 259-273 Kapitel 12 Kvalitetsudvikling, side 215-230 Eriksson, Katie. (2012) Det lidende menneske. Munksgaard, 2. udgave, 2. oplag FAKS. (Fra 1990, revideres løbende) Lokaliseret d. 28.05.2015: http://www.faks.dk/# Felholt, Lene. (2015) Fra kæmpe morfinforbrug til nul: Jeg har lært at leve med mine smerter. Politiken, lørdagsliv. Glasdam, Stinne (2013) Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1. udgave, 3. oplag Kapitel 3.1.1 Litteratursøgning, side 36-47 Kapitel 3.1.6 Selvbiografier som empiri, side 83-93 Graziottin, Alessandra et al. (2011) Opioids: How to improve compliance and adherence. Review article. Gyldendal. Norge. Lokaliseret d. 29.05.15 på: Faks. Oprettet 1990, revideres løbende. Lokaliseret d. 28.05.2015: http://www.gyldendal.no/Forfattere/Nortvedt-Finn Henricson, Maria. (2012) Videnskabelig teori og metode - fra ide til eksamination. Munksgaard, 1. udgave, 1. oplag. København. Kapitel 9 Kvalitative forskningsinterview, side 161-173 Side 36 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Heutink, Matagne et al. (2011) Chronic spinal cord injury pain: Pharmacological and nonpharmacological treatments and treatment effectiveness. Informa healthcare. Høgstrup, H. et al. (2009) Vurdering af kvalitative studier - VAKS IASP. (fra 1974, revideres løbende) International association for the study of pain. Lokaliseret d. 29.05.15 på: http://www.iasp-pain.org/ IKAS. Den danske kvalitetsmodel DDKM. Lokaliseret 13.04.2015 på: http://www.ikas.dk/DDKM.aspx Ingvar, Martin og Eldh, Gunilla. (2014) Hjernen styrer smerterne - sådan styrer du hjernen. Dansk psykologisk forlag, 1. udgave, 1. oplag. Kapitel 14 Alternativ på egen risiko, side 151-159 Inlr. (2013) Smertevurdering- og behandling. Kroniske non-maligne smerter. Region Sjælland, version 5. Jensen, Liselotte et. al. (2011) Rehabilitering - teori og praksis. Samfundsmæssige rammer og barrierer for en helheds - og brugerorienteret rehabiliteringsindsats. Munksgaard Danmark, 1. udgave, 3. oplag. Kapitel 1 Rehabilitering – før og nu, side 51-53 Kapitel 7 Brugerinddragelse 177-194 Kapitel 13 Rehabilitering - muligheder og begrænsninger, side 297-310. Jensen, Niels-Henrik og Sjøgren, Per. (2009) Praktisk klinisk smertebehandling - smerter ved cancer og kroniske ikke-maligne tilstande. Munksgaard, 5. udgave. Kapitel Kroniske smerter, side 33-59 Kapitel Psykologiske aspekter ved kroniske smerter, side 59-69 Keynote Speakers. Biografi af Rick Maure. Lokaliseret d. 25.05.2015 på: https://keynotespeakers.com/speaker_detail.php?speakerid=3959 Kvale, Steinar og Brinkmann, Svend. (2009) Interview. Introduktion til et håndværk. Hans Reitzels forlag, 2. udg., 1. oplag. Kapitel 2 Forskningsinterview, filosofiske dialoger og teurapeutiske samtaler, side 41-64 Kapitel 4 Etiske spørgsmål i forbindelse med interview, side 79-99 Kapitel 7 Udførelse af interview, side 143-162 Kapitel 10 Transskription af interview, side 199-210 Larsen, Mona og Wichmann, Lene. (2013) Sygepleje til den akut syge patient - et curologisk perspektiv. Gads forlag, 1. udgave, 1. oplag. Kapitel 13 Smerter, side 238-239 Lauvås, Kirsti og Lauvås Per. (2010) Tværfagligt samarbejde. Klim, 2. udgave, 3. oplag. Side 37 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Kapitel 8 Tværfagligt samarbejde i praksis, side 200-243. Malterud, Kirsti. (2011). Kvalitative metoder i medicinsk forskning. Universitetsforlaget, 3.udgave. Kapitel 9 Analyse av kvalitative data, side 91-113 Kapitel 7 Transkripsjon, side 75-81 Metropol phbibliotek. Sygeplejerske - faglig inspiration og og biblioteksressourcer inden for dit fagområde - Jean Watson. Lokaliseret d. 09.04.2015 på: http://phbibliotek.libguides.com/content.php?pid=258412&sid=3487838 Metropol phbibliotek. Sygeplejerske - faglig inspiration og og biblioteksressourcer inden for dit fagområde - Katie Eriksson. Lokaliseret d. 09.04.2015 på: (http://phbibliotek.libguides.com/content.php?pid=258412&sid=3468771) Nielsen, Birthe Kamp. (2011) Sygeplejebogen 3 teori og metode. Gads forlag, 3. udgave, 1. oplag. Kapitel 10 Sygepleje til patienter med smerter, side 239-271 Kapitel 16 Palliativ sygepleje, side 424 Pedersen, Søren. (2009) Sygeplejebogen 1, 1. del -patientologi, sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. Gads forlag, 3. udgave, 2. oplag. Kapitel 14 Mestring, side 281-308 Politiken. (2015) Eksperter slår alarm: forbruget af morfin er ude af kontrol. Lokaliseret d. 13.04.2015 på: http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/sygdom/ECE2582163/eksperter-slaar-alarmforbruget-af-morfin-er-ude-af-kontrol/ Retsinformation. (2014) Bekendtgørelse af sundhedsloven. Lokaliseret d. 15.04.2015 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710#Kap1 Retsinformation. (2011) Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Lokaliseret d. 15.04.2015 på: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=138178#Kap13 Retsinformation. (2008) Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Lokaliseret 15.04.2015 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=114493 Rienecker, Lotte et al. (2014) Den gode opgave - håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. Samfundslitteratur, 4. udgave, 2. oplag. Kapitel 9 Teori, begreber, metoder og fremgangsmåden (=hele undersøgelsens metode), side 223-252 Sand et al. (2008) Menneskets anatomi og fysiologi. Gads forlag, 2. udgave, 2. oplag. København. Kapitel 2 Sanserne, side 148-178 Side 38 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Seisser, Mary A. og Ward, Sandra E. (2002) Margo McCaffery on quality in pain Management. Journal for healthcare quality, vol. 24, no. 6. Sundhedsstyrelsen. (2015) National klinisk retningslinje for udredning og behandling/ rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. Lokaliseret 12.05.2015 på: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2015/~/media/C2305D647E6F4E5B9229D88E96322 335.ashx Scheel, Merry Elisabeth. (2013) Interaktionel sygeplejepraksis. Munksgaard, 4. udgave, 1. oplag Tomey, Ann Marriner og Alligood, Martha Raile. (2011) Sygeplejeteoretikere - bidrag og betydning for moderne sygepleje. Munksgaard, 1. udgave, 1. oplag. Kapitel 7 Jean Watson: Omsorgens filosofi og videnskab, side 127-148. Undervisningsministeriet. (2009) Lokaliseret d. 31.05.2015 på: http://uvm.dk/Service/Publikationer/Publikationer/Folkeskolen/2009/Faelles-Maal-2009-FysikKemi/Undervisningsvejledning-for-faget-fysik-kemi/Kernefaglighed Vallgårda, Signild og Koch, Lene. (2013)Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, 4. udgave, 3. oplag, København. Kapitel 11 Den epidemiologiske forskningsmetode, side 243-282 Vedtofte, Dorit Ibsen. (2013) Pædagogik for sundhedsprofessionelle. Gads Forlag, 2. Udgave, 1. oplag Redaktør og forfattere, side 7 Kapitel 6 Didaktik - tilrettelæggelse af undervisning, side 69- 91 Kapitel 11 Den epidemiologiske forskningsmetode, side 243-282 Watson, Jean. (1999) Omsorg og videnskab - en sygeplejeteori. Munksgaard, 1. udgave, 1. oplag. Thybo, peter. (2003) Sygdom er hvordan man har det - sundhed er hvordan man tar’ det. Lokaliseret d. 11.04.2015 på: https://fysio.dk/Upload/graphics/PPT/Fagfestival/Peter_Thybo_Om_Antonovskys_salutogenetis ke_ide.pdf Side 39 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Bilagsfortegnelse Bilag 1: Søgeprotokol Bilag 2: Interviewguide Allévia Bilag 3: Interviewguide H1 Bilag 4.1: Samtykkeerklæring Bilag 4.2: samtykkeerklæring, informanterne Bilag 5: Samtykkeerklæring, ledelsen Bilag 6: Systematisk tekstkondensering Bilag 7: Statistik over danskernes morfinforbrug Bilag 8: Innovativt projekt Bilag 1 - søgeprotokol Side 40 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Bilag 2 - Interviewguide, Allévia Kan du/I fortælle lidt om det arbejde, du/I laver her.. Implementering, ledelse, ansvar, kompetencer, viden og vilje/modstand ved implementering af ny viden Hvordan tænker I non-farmakologisk behandling kunne implementeres? Tænker I, at omkostninger og udbyttet heraf stemmer overens? Hvordan kan non-farmakologisk smertebehandling anvendes i større omfang? Hvilke metoder anvender I for at sikre en høj kvalitet? Hvem har det største ansvar i forhold til brugen af farmakologisk og non-farmakologisk behandling? Farmakologisk behandling Hvilke medicinske præparater anvendes mest og, hvorfor? Non-farmakologisk behandling Hvilke alternativer til den farmakologiske smertebehandling findes der? Hvorledes kan det sikres, at patienten deltager aktivt i eget forløb? Hvilke alternative behandlinger gør I mest brug af? Hvilke fordele og ulemper kan der være ved non-farmakologisk smertebehandling? Patient Er der nogle grupper af patienter der vælger alternativ behandling frem for andre? Hvis ja, hvilke patienter vælger da at gøre brug af alternativ behandling? Og, hvorfor? Hvad er årsagen til, at patienterne kommer til jer? Hvad er det I kan tilbyde som specialister? Hvilke problematikker oplever I i forhold til over/underforbrug af smertestillende medicin? Hvilken betydning har det haft for jeres behandling af patienten? Hvornår i patientens smerteforløb kommer de til jer? ny diagnosticerede? levet længe med smerterne? Vurdering og virkning Hvilken behandlingstype anvendes hyppigst? Non-farmakologisk eller farmakologisk? Hvorledes vurderes det, hvilken smertebehandling, der er bedst for en patient? Side 41 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Hvilken virkning har non-farmakologisk smertebehandling kontra farmakologisk behandling? Bilag 3 - interviewguide, H1 Hvordan behandler i smerter her på afdelingen? Behandlingsmuligheder Hvordan informerer I patienterne i forhold til konsekvenser/følger af manglende compliance i forhold til den farmakologiske behandling? Hvilke tilbud har patienterne på afdelingen inden for alternativ behandling? Patientinformation/patientsikkerhed Hvordan forbereder I patienterne på de eventuelle følger, der kan komme af en operation? Hvilke tiltag tænker du/I der kan gøres i forhold til patientens evne til at mestre smerte? Ansvar, ledelse og viden Hvilket ansvar har du som afdelingssygeplejerske i forhold til smertebehandling? (afdelingssygeplejersken kun) Hvorledes sikres det, at sygeplejersken har den nødvendige viden, så de kan udføre en sufficient smertelindring? Hvordan sikre du, at patienterne får den rette smertebehandling? (sygeplejersken kun) Bilag 4.1 - samtykkeerklæring Information om deltagelse i opgaver og projekter i sygeplejerskeuddannelsen Dato:___________ Jeg er studerende ved Sygeplejerskeuddannelsen i Roskilde I forbindelse med mit studium er jeg i gang med at udarbejde en opgave/et projekt, der omhandler: (opgavens/projektets formål og problemformulering beskrives kort). Jeg har til dette formål brug for at få kontakt med (antal patienter) som jeg vil: (her beskrives undersøgelsesmetoden kort) Jeg vil spørge om du vil deltage i opgaven/projektet på følgende betingelser: Din deltagelse er frivillig og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med blive anvendt. Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt. Oplysninger der indgår i opgaven/projektet vil blive opbevaret forsvarligt indtil opgaven/projektet er Side 42 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen afsluttet. Herefter slettes/makuleres alle oplysninger. Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i opgaven/projektet. Såfremt du har spørgsmål og eller problemer i forbindelse med din deltagelse, kan du kontakte: (her beskrives, hvem der er kontaktperson) Såfremt du vil deltage bedes du underskrive en samtykkeerklæring. Denne vil blive opbevaret i din journal på afdelingen. Med venlig hilsen _____________________________________________ (den/de studerende) Vejleder er: ______________________________ Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling Navn:____________________________________ Underskrift: _______________________________ Arbejdstelefonnummer: ______________________ Arbejds- E-mail: ____________________________ Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling Bilag 4.2 - samtykkeerklæring, informanterne Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter i sygeplejerskeuddannelsen Vedrørende opgave/projekt:__________________________________ Udarbejdet af: ____________________________________________ Formålet med opgaven/projektet: _____________________________ Opgavens/ projektets problemformulering:______________________ Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den/de studerende, der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: Side 43 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen 1. At deltagelse er frivillig og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Navn: Underskrift: Dato: Bilag 5 - samtykkeerklæring, ledelsen Den ansvarlige kliniske leder: Undertegnede imødekommer hermed ovennævnte ansøgning: Dato:_______ Navn:___________________________ Undertegnede kan desværre ikke imødekomme ovennævnte ansøgning Dato: _______ Navn:___________________________ Sygeplejerskeuddannelsen Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling Bilag 6 - systematisk tekstkondensering Interviewguide Tema Kode Behandlings- Farmakologisk, non- “[..] Vi giver depot morfin 2 gange i Smertebehandling – muligheder farmakologisk, døgnet i form af Malfin også giver vi muligheder og tværfaglighed, VAS, Pinex 4 gange i døgnet af 500 mg og begrænsninger fagligt skøn, Burana eller Ibuprofen 600 mg 3 gange i evaluering og døgnet. Så har patienterne mulighed for justering, at kan bede om pn morfin, jeg tror, 6 rehabilitering, gange i døgnet.” (Sygeplejerske 2) indirekte og direkte Side 44 af 51 Kategori Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen magt, omkostninger “[..] Vi evaluerer smertebehandlingen minimum en gang i døgnet og vi har også mulighed for at finde andre præparater og ligge om, så vi finder frem til noget, der fungerer for patienten.” (Sygeplejerske 2) ”Ja, der har vi jo vores kære VAS-score. (Finder den frem fra lommen og viser den), hvor man vurderer patientens smerte fra 0-10, jeg plejer at spørge dem, hvor de ligger, hvor 10 er, hvor de har lyst til at springe ud fra et højhus.” (Sygeplejerske 1) “ [..] jeg synes det går meget godt med at de vurderer selv, inden for den skala og siger, hvad tal de ligger på. Og man plejer jo at sige, ved 4-5 stykker så skal man til at have smertestillende, det er lige grænsen til at det er acceptable smerter, ikke.” (Sygeplejerske 1) “så kan man så tage en samtale med patienten, hvor mange smerter de har og om de tror det er 2 pinex der tage det, eller om vi skal op i noget stærkere. Det er med at have patienten med i fokus også og medinddrage dem, for det er jo dem der kender deres krop.” (Sygeplejerske 1) “[..]Og så kan man jo også selv have sin faglige viden med og vurderer om det er det der skal til.” (Sygeplejerske 1) Side 45 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen “Ja, altså, det er jo tværfaglig smertebehandling.” (Sygeplejerske S) “Man man ikke bygge smertebehandling op på medicin bare, det vil være fuldstændig hen i hampen. Det er jo en stor del af det[..]” (Sygeplejerske S) “Det gør vi primært med piller.” (Sygeplejerske 2) “[..] farmakologisk piller, både i små almindelige pinex til morfin, til depot morfin, så bruger vi epi pumper, som også er farmakologisk[..]” (Sygeplejerske 1) “Vi er alt for dårlige til at give nok smertestillende til den kroniske smertepatient det er min erfaring.” (Sygeplejerske 2) “Man skal aldrig sætte en ting, en ting, en ting, det er helhed der gør at det, gør at det virker. Helt sikkert!” (Sygeplejerske S) “Vi har nogle varer på hylden som vi fået udstukket fra danske regioner [..]” (Sygeplejerske S) “Det er igen at vi har de her antal gange vi må tage patienterne ind, eller rettere, det er det vi får betaling for.” (Sygeplejerske S) “At vi så engang i mellem vælger at sige Side 46 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen vi kan ikke være færdige med at medicinsk behandle folk på 7 gange det kan vi ikke, derfor har vi dem inde mange flere gange, men det bliver så for egen regning, det får vi simpelthen ikke betaling for.” (Sygeplejerske S) “Vi er jo meget låst kan man sige i vores medicinske behandling fordi der er udstedt retningslinjer [..] i forhold til, hvad vi må bruge i forhold til, hvad der koster penge.” (Sygeplejerske 2) Patient- Omsorg og “Det er jo forskelligt fra patient til Relation og information/ egenomsorg, patient, hvor er de i deres accept, er det medinddragelse deltager- sådan en som selv vil gøre noget, eller forudsætninger, det sådan en der kommer ind og sætter mestrings- sig og siger ”HEY! Godt jeg er kommet strategier, herind, gør noget for mig” agtig ikke. kommunikation, Dem kan vi ikke gøre en skid for, for folk aktiv lytning, de bliver nødt til selv at tage skeen i den medinddragelse, anden hånd, de skal ændre deres didaktik aktivitetsniveau og de ting de gør.” patientsikkerhed (Sygeplejerske S) “Ja, hen på noget andet og forståelse, empati også fra vores side, simpelthen og ”ja, jeg kan godt forstå, at du har ondt” så de føler, at de bliver forstået i deres smerter.” (Sygeplejerske 2) “[..]Det er jo også rigtig forskelligt, hvor gode vores patienter er til at kommunikerer det, hvor ondt de har. Der er nogen som, hvor vi bliver Side 47 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen overrasket over, hvor ondt de egentlig lå og havde..de havde bare ikke sagt det.” (Sygeplejerske 2) “[..]brug for enormt meget psykisk backup og den giver jeg hende så engang om ugen snakker med hende, for at sørge for at tingene går som de skal.”(Sygeplejerske S) “[..]næsten alle smertepatienter, 99,9 % de har et eller andet sted i systemet fortalt dem, at de skal de lærer at leve med, men der er aldrig nogen der har hjulpet dem med, hvordan de skal gøre det.” (Sygeplejerske S) “[..]De kan godt modtage den information og de kan godt bruge den, altså de har compliance og de har hovedet til og kan bruge den information. Det er i, hvert fald vores vurdering.” (Sygeplejerske 2) “[..]hvordan skal jeg komme videre i mit liv, mister familie, mister kontakt til omverdenen, isolerer sig, økonomien er dårlig, der er så mange sociale ting der følger med.” (Sygeplejerske S) “De er sygedagpengemodtagere, det er kontanthjælpsmodtager og sådan noget, de har simpelthen ikke råd til det. De har ikke råd til at tage til zoneterapi og ergoterapi og til akupunktur og sådan noget[..] Det vil Side 48 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen være en dårlig hjælp [..] de ingen chance for at brug det til noget, de er nødt til at lærer og klarer sig selv.” (Sygeplejerske S) “Vi prøver og forbedrede vores patienter på, at det kommer til at gøre ondt det her.” (Sygeplejerske 2) “[..]det er primært en lægeopgave[..]” (Sygeplejerske 1) Ansvar, ledelse Viden og ”Jamen, altså, dybest set føler vi jo Patientsikkerhed og og viden kompetancer, OPUS, altså vi følger det der er lagt ind i kvalitetsudvikling uddannelse, OPUS, så vi kunne sagtens have behov implementering, for noget mere viden.” (Sygeplejerske 2) barrier, sygeplejerskens virksomhedområde “Vi har jo et indlæggelsesforløb, der hedder 3 dage.” (Sygeplejerske 2) – udføre, lede, “1. postoperative dag kommer lægen udvikle og formidle, ned og kigger og vi siger, ej okay, vi har jura, organisation en ret alvorlig smerteproblematik hos den her patient vi laver et oplæg til smerteklinikken[..]så kommer de måske på 3. dagen[..]gør at patienten godt kan ligge og have ondt længe.” (Sygeplejerske 2) “At de først kan henvises til smerteklinikken efter 6 måneder.” (Sygplejerske L) “Så det er alfa og omega at man får fat i folk så hurtigt som muligt og ude i de kirurgiske, hvor de ligger[..]allerede Side 49 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen finder ud af at hov der er der noget, som kan udvikle sig kronisk. Nu skal du høre her, nu sætter vi os lige ned og finde ud af det, så det ikke bliver værre og værre, det kan man.” (Sygeplejerske S) “[..]og sørme også at man formidler det videre til patienterne, for de kan ikke vide det.” (Sygeplejerske S) “Ja det kan i! I (sygeplejersker) skal bare være ordentlig uddannet. Og det er jo der, det skøjter lidt, for der findes ikke nogen specialuddannelse.” (Sygeplejerske S) “Det er et meget stort og kompleks område, det er det. Vil jeg sige.” (Sygeplejerske 1) “Men det er jo igen, er der tid til det i afdelingerne vil man prioriterer tiden på det offentlige sygehus, på en normalt sengeafsnit har du jo ikke tid til det, som sygeplejerske” (Sygeplejerske S) “Jamen de skal jo bare læres op, altså deres, deres normeringer og deres uddannelsesbudgetter der også er anderledes.” (Sygeplejerske S) Side 50 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Bilag 7 - statistik over danskernes morfinforbrug Side 51 af 51 Bachelorprojekt, modul 14 – Katrine Nerup Rieck og Nanna Cilia Mortensen Bilag 8 - innovativt projekt Side 52 af 51
© Copyright 2024