SMERTEBEHANDLING
Vejledning for sygehuse og almen praksis
i Region Sjælland
Ku
ltu
re
lt
t
al
ci
So
1. udgave
sk
si
Fy
Ps
yk
isk
Smerte
Forord
Denne vejledning søger at balancere god klinisk praksis med den
nyeste evidens inden for smertebehandling.
Hovedvægten er lagt på farmakologisk smertebehandling.
Vejledningen har til formål at støtte lægen i hensigtsmæssig
farmakologisk smertebehandling inden for akutte, kroniske
non-maligne og kroniske maligne smerter. Optagelse
af smerteanamnese, de forskellige smertekvaliteter og
kørekortregler ved brug af opioider omtales også.
De angivne lægemiddelvalg er med udgangspunkt i optimal
smertebehandling og de regionale lægemiddelrekommandationer.
Vejledningen er baseret på behandling af voksne patienter med
normal lever- og nyrefunktion og uden kontraindikationer.
Redaktionsgruppen
December 2015
2
SMERTEBEHANDLING
Hovedbudskaber
Patienten
• Smerter er, hvad patienten siger de er
• En grundig smerteanamnese er vigtig
• Patienten kan have flere smertekvaliteter samtidigt
•Smerter i mere end 3-6 måneder defineres som kroniske
smerter
Lægemidler
•Paracetamol anvendes ofte som grundlæggende smertebehandling
• Morfin er 1. valg ved behandling med opioider
• Anvend kun et opioid af gangen
•Tricykliske antidepressiva (TCA) er 1. valg til neurogene
smerter
•NSAID er kun relevant ved inflammation. Anvend lavest
mulig dosis i kortest mulig tid
Bivirkninger
•Risiko for ulcus ved NSAID-behandling til ældre eller andre
risikopatienter. Opstart profylaktisk behandling med protonpumpe hæmmer (PPI)
•Obstipation: Indled altid laksantiabehandling samtidig med
opioidbehandling
•Kvalme ved brug af opioider: Overvej antiemetisk behandling.
SMERTEBEHANDLING
3
Smerteanamnese
Fundamentet for en effektiv smertebehandling er en grundig
smerteanamnese. Ud fra patientens beskrivelse og lægens klassificering af smerten er det muligt at foretage et rationelt valg af
behandling.
Behandlingsalgoritmen på bagsiden, angiver anbefalede valg af
lægemiddel ved de forskellige smertekvaliteter.
Smerteanamnesen kan optages ved hjælp af få spørgsmål:
• HVOR gør det ondt?
• HVORFOR? (årsag)
•HVORNÅR opleves smerten? (forværrende/lindrende
faktorer)
• HVORDAN gør det ondt? (smertekvalitet)
•HVOR MEGET? (hvor ofte, smerteintensitet og
medicinforbrug)
4
SMERTEBEHANDLING
Smertebehandling generelt
Lægen skal sammen med patienten lægge en behandlingsplan.
Forventningsafstemning er vigtig, herunder hvilken effekt og
hvilke bivirkninger, der kan forventes og accepteres, og hvor lang
tid behandlingen skønnes at vare.
Ved behandling med analgetika skal der jævnligt foretages revurdering af smerteintensitet, effekt og bivirkninger for at patienten
får den optimale behandling.
Ved tvivlsspørgsmål konferer med specialist eller henvis
patienten til smerteklinik.
Husk altid forsigtighedsregler og kontraindikationer ved de
enkelte lægemidler. Se www.pro.medicin.dk.
SMERTEBEHANDLING
5
Inddeling af smerter
Tidsperspektivet: Akutte og/eller kroniske smerter
Årsager: Maligne smerter og/eller non-maligne smerter
Smertekvaliteter: Nociceptive, neurogene og/eller idiopatiske/
somatoforme smerter (ukendt årsag til smerten).
Skemaet neden for viser hvilke lægemidler, der anbefales til
behandling af de forskellige smertekvaliteter.
Se endvidere behandlingsalgoritmen på bagsiden.
Anbefalede lægemidler til smertebehandling
Neurogene
Nociceptive
Smertekvaliteter og smerteoplevelse
6
Somatiske smerter: Beskrives af patienten
primært som borende, murrende, skarpe
smerter, fx arthrosesmerter, knoglebrud
Viscerale smerter: Beskrives af patienten
primært som trykkende, jagende, krampagtige, diffuse, kolikagtige smerter, fx udspiling
af indre organer, galdesten.
Beskrives af patienten primært som
brændende, svidende, stikkende, jagende,
skærende, prikkende smerter. Som elektrisk
stød, i serie og/eller enkeltvise, overfladiske
og/eller dybe smerter, fx diabetisk neuropati,
smerter efter amputation, nerveskader efter
operation, smerter efter apopleksi, nervetryk
fra fx tumor eller ved rygsammenfald, iskias.
SMERTEBEHANDLING
Behandling
Paracetamol
NSAID
Opioider
TCA
Gabapentin,
Pregabalin
SNRI
Akutte smerter
Behandling af patienter med fx hold i ryggen, idrætsskader eller
postoperative smerter.
Formålet med behandlingen er at opnå smertelindring for derved
hurtigst muligt at genoprette mobilitet, søvnmønster og fødeindtagelse/appetit (postoperativt).
Principper for behandling
Vælg primært oral administration, hvis den kliniske situation tillader det. Patienten behandles med en kombination af fast døgndækkende behandling og PN. Behandlingen bør være kortvarig og
reduceres i takt med at smerterne aftager – så husk slutdato på
behandlingen.
Lægemidler
Anbefalede lægemidler til akutte smerter
Opioid
NSAID
Behandling
OBS
Paracetamol
1000 mg x 3
+ 1000 mg PN
Max 4000 mg i døgnet.
Ibuprofen
400 mg x 3-4
Kun ved smerter med en
inflammatorisk komponent.
Gives i kortest mulig tid.
Morfin
Tramadol
5-10 mg efter
behov eller depot 10 mg x 2
50-100 mg efter
behov evt. depot
50 mg x 2
Anvendes når paracetamol og/
eller NSAID ikke er tilstrækkelig.
Tramadol: Max 400 mg i døgnet,
derefter skift til morfin.
SMERTEBEHANDLING
7
Postoperativ smertebehandling
Akutte postoperative smerter behandles med fordel med opioid i
depotformulering fra første dag.
I multimodal postoperativ smertebehandling kan der desuden
anvendes andre lægemidler og metoder.
8
SMERTEBEHANDLING
Kroniske non-maligne smerter
Behandling af patienter der har haft smerter i mere end 3-6
måneder.
Smerter er, hvad patienten siger de er!
Forventningsafstemning er vigtig, smertefrihed opnås sjældent
og er ikke målet.
Formålet med behandlingen er at forbedre patientens helbredsrelaterede livskvalitet.
Principper for behandling
Lægemidler er kun en mindre del af behandlingen, og skal normalt kombineres med fysioterapi, psykologisk og social intervention.
Kroniske non-maligne smerter indeholder ofte en neurogen
komponent.
Udvis tilbageholdenhed ved brug af opioider til patienter med
kroniske non-maligne smerter. Ved behov for opioid anvendes
initialt konventionelle tabletter til afklaring af passende fast
døgndosis. Patienten skal herefter alene behandles med fast
døgndækkende opioid (altid depotlægemiddel). Anvend aldrig
opioid PN til kroniske non-maligne smerter.
SMERTEBEHANDLING
9
Lægemidler
Paracetamol*
Behandling
OBS
Tablet
1000 mg x 3 +
1000 mg PN
Tablet med
modificeret
udløsning
1330 mg x 3
Depottablet
1000-2000 mg x 2
Max. 4000 mg i døgnet.
* Risiko for bivirkninger (hovedpine) kan skyldes medicinoverforbrug start udtrapning/seponering af paracetamol.
NSAID
Behandling
OBS
Kun ved inflammation og
knoglesmerter.
Tablet
Ibuprofen:
4-600 mg x 3 eller PN
Lavest mulige dosis i
kortest mulige tid.
Hos risikopatienter*
bør suppleres med PPI i
profylaktisk dosis.
* Patienter med tidligere GI-blødning eller ulcus, patienter i behandling
med antikoagulantia, trombocythæmmende lægemidler (fx clopidogrel,
acetylsalicylsyre), systemisk glukokortikoider (fx prednisolon) eller
antidepressiva af typen SSRI eller alder over 65 år.
10 SMERTEBEHANDLING
Opioid
Behandling
OBS
Kun et opioid af gangen.
Morfin x 2-3 dagligt
Depottablet/
-kapsel
Tages på faste tidspunkter, samme dosis
hver dag.
Oxycodon x 2-3 dagligt
Tramadol x 2 dagligt*
Husk laksantia
(osmotisk virkende og
peristaltik-fremmende).
Antiemetika ved behov.
* Tramadol er et prodrug, der metaboliseres i leveren til det aktive stof.
10% af befolkningen omdanner tramadol langsomt og får derfor ikke
fuld effekt. Tramadol har i modsætning til morfin og oxycodon en
ceiling effekt, som betyder at man ikke får øget effekt ved doser over
400-600 mg i døgnet. Risiko for udvikling af serotonergt syndrom ved
kombination med SSRI.
For behandling af neurogene smerter se afsnittet Neurogene
smerter s. 16.
SMERTEBEHANDLING
11
Kroniske maligne smerter
Formålet med behandlingen er at opnå forbedret helbredsrelateret livskvalitet ved hjælp af symptomlindring og bedst mulig
smertereduktion.
Principper for behandling
Patienten sættes i behandling med depotlægemiddel så tidligt
som muligt. Det skal tages på faste tidspunkter og i samme
dosis hver dag. Behandlingen skal justeres jævnligt, således at
patienten oplever en stabil døgndækning med depotlægemidler. Dosis af depotlægemiddel kan øges indtil patienten oplever
uacceptable bivirkninger. Anvend hurtigtvirkende opioid som PN
til gennembrudssmerter.
Behandlingen bør kombineres med fysioterapi, psykologisk og
social intervention.
12 SMERTEBEHANDLING
Lægemidler
Den grundlæggende smertebehandling kan bestå af fast doseret
paracetamol, depotopioid samt hurtigtvirkende opioid som PN til
gennembrudssmerter og evt. NSAID. Opioidinduceret obstipation
skal altid behandles forebyggende.
Ved en neurogen smertekomponent suppleres med sekundære
analgetika.
For lægemiddelvalg og dosering henvises til afsnittene om kroniske non-maligne smerter og neurogene smerter samt behandlingsalgoritmen på bagsiden. Tramadol bør dog ikke anvendes
ved kroniske maligne smerter.
Gennembrudssmerter behandles med hurtigtvirkende opioid i
sufficient dosis:
• Anvend samme opioid ved fast og PN behandling
•PN dosis skal være 1/6 af fast døgndosis ved oral behandling (fx hvis døgndosis er 2 x 30 mg er PN dosis 10 mg)
•Juster fast døgndosis opioid hvis patientens samlede PN
doser overskrider 1/4 af den faste døgndosis (fx hvis døgndosis er 2 x 30 mg er PN dosis 10 mg. Har patienten behov
for to PN doser (i alt 20 mg) bør den faste døgndosis
opjusteres)
SMERTEBEHANDLING
13
Skift mellem opioider
Morfin er 1. valg blandt opioider. Se ækvipotente forhold i tabellen nedenfor.
Opioid ækvipotente doser
Oral
Parenteral
Rektal
Morfin
20 mg
10 mg
10 mg
Oxycodon
10 mg
10 mg
-
Tramadol
100 mg
100 mg
100 mg
Generelt har alle opioider samme effekter og bivirkninger. Hvis
der opstår bivirkninger eller behandlingsresistens, kan der forsøges skift til andet opioid.
Reducer opioid dosis med 25 % ved skift
Anvend evt. Institut for Rationel Farmakoterapis (IRF) dosisberegner:
http://www.irf.dk/dk/redskaber/dosisberegner/
dosisberegner_01.htm
Vær opmærksom på at IRF regner med potensforholdet
1:1,5 (mellem morfin og oxycodon) og automatisk nedjusterer
med 25%. Samtidig afpasser IRF endelig dosis efter tilgængelige
lægemiddelstyrker.
14 SMERTEBEHANDLING
Fentanylplaster giver samme bivirkninger som oral opioidbehandling, og effekten er ikke bedre. Det er desuden vanskeligt
at justere dosis pga. store intervaller mellem styrkerne. Hvis
oral indtag ikke er mulig, kan behandling med buprenorfinplaster
eventuelt forsøges.
Der er registreret flere utilsigtede hændelser (UTH) ved brug af
smerteplaster, husk derfor:
•At fjerne det gamle plaster inden nyt sættes på og dokumenter plastrets placering
•At seponere oral døgndækkende opioidbehandling ved
opstart af opioidplaster
•At plasteret hos demente bør placeres, så patienten ikke
kan nå det
SMERTEBEHANDLING
15
Neurogene smerter
Neurogene smerter kan ikke behandles med konventionelle
analgetika. I stedet anvendes sekundære analgetika, fx TCA
(tricykliske antidepressiva), antiepileptika, SNRI (serotonin- og
noradrenalingenoptagshæmmere).
Principper for behandling
• START SLOW – GO LOW
•Afprøv lægemidlerne i følgende rækkefølge: TCA, gabapentin, pregabalin og SNRI.
•Husk EKG inden TCA påbegyndes!!
Lægemidler
Neurogene smerter
SNRI
Antiepileptika
TCA
Behandling - start
Nortriptylin
(Noritren®)
Amitriptylin
(fx. Saroten®)
Gabapentin
Pregabalin*
(Lyrica®)
Behandling - optrapning
Trap op med 10 mg x 2
10 mg x 2
hver 2.-3. uge til effekt
(virker opkvikkende)
eller max 40-50 mg x 2
10 mg 2 timer før
Trap op med 10 mg
sengetid
hver 2.-3. uge til effekt
(virker sløvende)
eller max 40-50 mg x 1
Trap op med 300 mg
hver 2.-3. dag til effekt
300 mg til natten
eller max 900 mg x 3
Trap op med 25 mg hver
25 mg til aften/nat 2.-3. dag til max 300 mg x
2 eller 200 mg x 3
Duloxetin
30 mg x 1 i 7 dage
(fx. Cymbalta®)
Derefter 60 mg x 1
* Enkelttilskud til smertebehandling med pregabalin kan kun opnås til
Lyrica®.
16 SMERTEBEHANDLING
Der kan gå op til flere uger, før tilfredsstillende effekt opnås.
Hvis der har været effekt med TCA, kan der evt. opnås yderligere
smertelindring ved at supplere med gabapentin eller pregabalin.
Opioid kan eventuelt forsøges som sidste valg.
Kriterier for tilskud ved brug af sekundære analgetika
TCA har generelt tilskud til behandling af neurogene smerter.
Ved brug af gabapentin, pregabalin og duloxetin til smertebehandling skal lægen søge om enkelttilskud. Ansøgningen kan
først imødekommes, når lægemidlerne har været forsøgt anvendt
i nævnte rækkefølge: 1. TCA, 2. gabapentin, 3. pregabalin eller
duloxetin.
Kørekortregler
Hurtigtvirkende opioid:
Patienter må ikke køre bil.
Depot-opioid:
Patient må køre bil, hvis døgndosis er under
360 mg morfin, og der ikke er kognitiv påvirkning.
Ved behandlingsstart anbefales kørselspause
indtil patienten er i stabil behandling.
SMERTEBEHANDLING
17
Den Regionale Lægemiddelkomite i Region Sjælland er initiativtager til denne vejledning.
Redaktionsgruppe 2015
Birte Hedal, specialeansvarlig overlæge, Palliativt Enhed, Roskilde/Køge Sygehuse
Gitte Krogh Madsen, speciallæge i almen medicin, praktiserende
læge, Roskilde
Ole Bo Hansen, specialeansvarlig overlæge, Tværfagligt Smertecenter/Palliativt Team, Holbæk Sygehus
Ole Mathiesen, klinisk forskningslektor, overlæge, ph.d., Anæstesiologisk afdeling, Køge Sygehus
Jeanette Vallin Worm-Hansen, farmaceut, regional lægemiddelkonsulent, Lægemiddelenheden
Rikke Kudahl, klinisk farmaceut, Sygehusapoteket
Susanne Møller Foss, klinisk farmaceut, Sygehusapoteket
1. udgave December 2015
Varenr. (Sygehusdepoterne) 20933
Vejledningen kan læses og printes på Sundhed.dk´s hjemmeside
(Sundhedsfaglig – Praksisinformation – Region Sjælland
– Lægemidler) og på D4 (ID nr. 475781)
18 SMERTEBEHANDLING
Region Sjælland
Kvalitet og Udvikling
Alléen 15
4180 Sorø
Telefon 70 15 50 00
www.regionsjaelland.dk
[email protected]
SMERTEBEHANDLING
19
BEHANDLINGSALGORITME VED SMERTEKVALITETER
Smerteanamnese
1. Beskriv smerten
2. Vurder smertekvaliteten
Nociceptiv
smerte
Parcetamol
Utilstrækkelig
effekt
Evt. NSAID
(ibuprofen)
OBS! Kontraindikationer
Utilstrækkelig
effekt
Opioid
(morfin/tramadol)
Neurogen
smerte
Somatoform
smerte
TCA
TCA
(amitriptylin/nortriptylin) (amitriptylin/nortriptylin)
OBS! EKG før start
OBS! EKG før start
Utilstrækkelig/ Bivirkninger
ingen effekt
Gabapentin
Evt. supplement til TCA
Bivirkninger
Pregabalin
Evt. supplement til TCA
Bivirkninger
Ultimum
refugium
Opioid
(morfin/tramadol)
Foretag jævnligt revurdering af smerteintensitet og
behandlingseffekt for at undgå unødvendig smertebehandling
Kommunikation 01757 - Varenr. 20933 - Vers. 1
SNRI
Evt. supplement til
ovenståene (duloxetin)