Farmakologi og opioider
Afdelingslæge Dorte Fris Palmqvist
Intensiv Afdeling ZIT
Bispebjerg Hospital
Disposition
Hvad er farmakologi?
Farmakodynamik.
Farmakokinetik.
De forskellige opioider.
Valg af opioid peroperativt.
Valg af præparat og
formulering på opvågningen.
Diskussion.
Farmakologi
Læren om lægemidler
Græsk: phármakon – lægemiddel
logos - lære
Farmakologi
1. Farmakokinetik
2. Farmokodynamik
• Læren om lægemidlers
skæbne i organismen.
• Hvordan organismen
påvirker lægemidlet.
• Læren om lægemidlers
virkning på organismen.
• Hvordan lægemidlet
påvirker organismen.
Opioider
Farmakodynamik
Opioid
•Analgetika.
•Binding til opioidreceptorer: my, delta,
kappa.
•Findes i hjernen langs akvædukten,
medullas baghorn, perifert inflammeret
væv.
•Rene agonister – overvejende binding
til my-receptorerne: morfin, petidin,
nicomorfin, ketobemidon, oxycodon,
metadon, hydromorfon, alfentanil,
fentanyl, sufentanil og remifentanil
= stærke opioider.
Virkning/bivirkninger
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Smertestillende effektEufori.
Sedering.
Respirationsdepression.
Emetisk effekt.
Hæmmer hosterefleksen.
Gastrointestinale virkninger.
Kardiovaskuære effekter.
Urinveje.
Hudkløe.
Miosis.
Opioider
Farmakokinetik
Lægemidlets vej i organismen
Plasmakoncentration efter peroral indgift af lægemiddel.
1. Absorption.
2. Fordeling.
3. Elimination –
metabolisme +
ekskretion.
Plasmakoncentrationskurven
Plasmakoncentrationen efter
lægemiddelformer
Biotilgængelighed
• Ved biotilgængelighed af et lægemiddel
forstås graden af absorptionen af
lægemiddelstoffet.
• Max ved intravenøs injektion (100%).
• Absorptionsfraktionen =AUC p.o./AUC iv ved
samme dosis af LM.
2-kompartment-model
2-kompartment model
Gentagen indgift af LM
• Stady state: 5 x T½
• Uafhængig af administrationsmåden( iv, po ).
Eliminationshalveringstid og
virkningsvarighed for fentanyl
Farmakokinitik for opioider
• Opioider absorberes næsten fuldstændig fra tarmen.
• Forskel på hvor stor en andel, der metaboliseres i
tarmen og i leveren ved first pass metabolisme → stor
forskel på perorale biotilgængelighed.
• Elimineres overvejende ved omsætning i leveren.
• Metabolisering reguleres af cytochrom P450-enzymer.
• Nedbrydningsprodukter udskilles gennem urinen.
• Nogle metaboliter har en selvstændig analgetisk effekt.
Opioider
De forskellige præparater
Morfin
•Metaboliseres i leveren til morfin-3glukuronid og morfin-6-glukuronid (analgetisk
effekt).
•Obs. nedsat nyrefunktion.
•Histaminfrigørelse.
•Iv-bolus: analgetisk virkning efter 10-15 min.,
max efter 45 min.
•T. Morfin: begyndende virkning 20-30 min,
max 60-100 min.
•T½ 2-3 timer.
•Virkningsvarighed 4-5 timer.
•Biotilgængelighed lav ca. 30%.
•Dosis: oralt 10-30 mg x 6/ 5 mg iv.
Oxycodon
•Høj biotilgængelighed 60-80%.
•Ingen aktive metaboliter.
•Max. virkning efter 60 min.
•Valg ved nedsat nyrefunktion.
•T½ ca. 3 timer.
•Virkningsvarighed 6-8 timer.
•Dosis: oralt 5 mg x 4/ 1-10 mg iv.
Ketobemidon
•Opioid med tilsætning af spasmolytikum.
•Relativt lipofilt → trænger let over blodhjerne-barierren → øget eufori ?
•Max virkning iv: 30-45 min.
•Max virkning tablet: 60-90 min.
•T½ 2-3 timer.
•Virkningsvarighed 3-5 timer.
•Dosis: oralt 5 mg x 4-6/ 5 mg iv.
Fentanyl
•100 x mere potens end morfin.
•Stærkt respirationsdeprimerende.
•Metaboliseres til inaktive metaboliter.
•10% udskilles uomdannet gn. nyrerne –
obs. nedsat nyrefunktion.
•Virkning efter 3-5 min.
•Max virkning efter 20 min.
•T½ 2-4 timer.
•Dosis: 0,05-0,10 mg iv.
Sufentanil
•Ca. 1000 x mere potent end morfin.
•Mindre respirationsdeprimerende end
fentanyl.
•Mere negativt kronotrop end fentanyl →
hypotension.
•Hurtigere virkning end for fentanyl.
•Metaboliseres i leveren til bl.a en Odemethyleret metabolit, som er farmakologisk aktiv (10% så aktiv som sufentanil).
•Udskilles gn. nyrerne og med fæces.
•Dosis: 5-10 mikrog iv.
Ækvianalgetiske doser ved
parenteral og peroral dosering
Valg af opioider peroperativt
Betydning for opvågningen
Remifentanil
• Anden farmako-kinitik end andre rene opioidagonister
• Stoffets esterbinding spaltes af uspecifikke
esteraser i plasma og væv
• Plasmahalverigstid på 3-10 min.
• Nødvendig med anden postoperativ
smertebehandling
• Max. virkning inden for 2 min.
• Contex-sensitive halveringstid uafhængig af
infusionsvarighed
1. Twersky RS et al. Hemodynamics and emergence profile of remifentanil versus fentanyl prospectively compared
in a large population of surgical patients. J Clin Anesth 2001; 13: 407-416.
2. Fleisher LA et al. Does functional ability in the postoperative period differ between remifentanil – and fentanylbased anestesia. J Clin Anesth 2001; 13: 401-406.
3. Joshi GP et al. A comparison of the remifentanil and fentanyl adverse effect profile in a multicenter phase IV
study. J Clin Anesth 2002; 14; 494-499.
•
•
•
•
•
•
•
•
Multicenter studie
2438 patienter
Enkelt-blindet, randomiseret
Forskellige elektive kirurgiske procedurer
GA, propofol/isofluran
Mindst 30 min. varighed
Remifentanil-gruppe: + morfin/fentanyl
Fentanyl-gruppe: -/+ morfin/fentanyl
Kognitive funktioner
Inden for den første 24 timer postoperativt var patienter i
remifentanil-gruppen :
• mere vågne uden svimmelhed
• tænkte mere klart
• mere koncentrerede
• bedre til at kommunikere
Komatsu R, Turan AM, Orhan-Sungur, McGuire J, Radke OC, Apfel CC. Remifentanil for
general anaesthesia: a systematic reviw. Anaesthesia 2007; 62: 1266-1280.
• Reviw af kontrollerede randomiserede trials
som sammenlignede remifentanil med
fentanyl, alfentanil og sufentanil.
• 84 undersøgelser
• I alt 13.057 patienter
Postoperativt
Remifentanil var associeret med
• Hurtigere recovery
• Færre respiratoriske episoder krævende
naloxone (mindre respirationsdeprimerende)
• Større behov for postoperativ
smertebehandling
• Flere tilfælde af shivering
• Ingen effekt på kvalme og opkastning
Valg af lægemiddel –
indholdsstof og formulering
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vågen patient?
Kan drikke?
Normal tarmfunktion?
Normal nyrefunktion?
Hvor hurtig skal det virke?
Hvor lang tid skal det virke?
Hvor mange smerter?
Alder
Co-morbiditet
Tradition
Diskussion