1. No category

Protokol
for undersøgelsen:
(Dansk titel)
Behandling af søvnproblemer hos patienter med unipolar depression af moderat
grad ved hjælp af kognitiv terapi og stimulus-kontrolmetode.
Et randomiseret, kontrolleret klinisk studie over 8 uger
Kort titel
Behandling med CBT-I ved insomni hos deprimerede patienter
(English title)
Treatment of Insomnia in Patients with Major Depression Disorder
using Cognitive Behavioral Therapy and Stimulus-control-techniques
A randomised controlled 8 week study
Short title
CBT-I for Treatment of Insomnia in Patients with Major Depression
Indholdsfortegnelse
Projektansvarlige og projektdeltagere...............................................3
Institution......................................................................................... 3
Baggrund.......................................................................................... 3
Formål...............................................................................................5
Design.............................................................................................. 5
Forsøgsdeltagerpopulation, diagnose og inklusionskriterier............5
Behandling/intervention...................................................................7
Metode..............................................................................................9
Statistik.............................................................................................9
Styrkeberegning................................................................................9
Databehandling.................................................................................9
Tidsplan............................................................................................9
Videnskabeligt og samfundsmæssigt perspektiv..............................10
Etik...................................................................................................10
Finansiering......................................................................................10
Publicering.......................................................................................10
Praktiske forhold..............................................................................11
Ordliste.............................................................................................12
Referenceliste.................................................................................. 13
Bilag
HAM-D17
Dysfunctional Belief About Sleep (DBAS-16)
Insomnia Severity Index(ISI)
Søvndagbog
WHOQOL-BREF quality of life assessment
Projektansvarlige og deltagere:
Projektansvarlig: Henny Dyrberg, Specialpsykolog i Psykiatri
Afdeling Q – afdeling for Angst og Depression, Ambulatorie for Mani og Depression,
Børglumvej 5, 8240 Risskov
Vejleder: Overlæge, phd. Erik Roj Larsen
Forskningsenheden i Q, Aarhus Universitetshospital, Risskov, Skovagervej 2, 8240
Risskov
Samarbejdspartnere:
Vestdansk Center for Søvnmedicin, Respirationscenter Vest (RCV), Aarhus
Universitetshospital, Skejby
Institution:
Afdeling Q, Ambulatorie for Mani og Depression, Børglumvej 5, 8240 Risskov
Tlf. 7847 2320
Baggrund
Søvnproblemer er udbredt i vesten, hvor antageligt 1/3 af befolkningen lider af
tilbagevendende problemer i forhold til søvn og mellem 9 og 12% har kronisk
søvnløshed. Problemet opleves især af kvinder, ældre, skifteholdsarbejdere og
patienter med medicinske eller psykiatriske tilstande. (Morin C.M., Hauri, P.J., Espie,
C.A., Spielman, A. J., Buysse, D.J. Og Bootzin, R.R., 1999)
Søvnløshed (insomni) beskrives som problemer med at falde i søvn, afbrudt søvn
eller at vågne for tidligt. Desuden kan personen subjektivt opleve, at søvnen har
dårlig kvalitet. Dette kan dog ikke altid relateres til de foregående kriterier.
Sædvanligvis fører søvnproblemerne til nedsat funktion i dagligdagen.
Søvnløshed kan være situationel, hvor problemerne varer nogle dage - ofte relateret
til stress, kriser o.lign. Søvnløshed kan optræde tilbagevendende og kan gå over i en
kronisk tilstand, der varer i årevis. Betegnelsen kronisk søvnløshed bruges når
tilstanden har varet i en måned. (American Academy of Sleep Medicine; 2005) Nogle
forskere anvender dog et kriterie på 6 måneder. (Martin, J. L. & Ancoli-Israel, S.,
2002)
I forskningssammenhænge operationaliseres insomni almindeligvis som
vanskeligheder med at falde i søvn mindst tre nætter om ugen (SOL dvs. Sleep Onset
Latency) og natlige opvågninger (WASO dvs. Wake After Sleep Onset). Samt at dette
i begge tilfælde er af mindst 30 minutters varighed. Desuden at søvn-effektiviteten
(tid i sengen : totalsøvntid x 100) er under 85%.
Søvnproblemer kan forstås i lyset af en stress-sårbarhedsmodel. Der kan være
individuelle karaktertræk som f. eks. tendens til bekymring og rumination, der
fungerer som prædisponerende faktorer for at udvikle søvnproblemer.
Desuden ses ofte udløsende begivenheder såsom stress og kriser. Søvnproblemerne
vedligeholdes af uhensigtsmæssige strategier som for eksempel at tage en lur om
dagen eller opholde sig længere tid i sengen. Her ved startes en ond cirkel. (Spielman
A., Caruso L., Glovinsky P., 1987)
Ligeledes kan psyko-fysiologisk søvnløshed ses som en form for indlært søvnløshed.
Her tænkes opkørthed eller ”arousal”, som kan være relateret til stress, at være en
start på søvnproblemer, da et højt arousal-niveau ikke er kompatibelt med søvn. Der
kan være fysiologisk ”arousal”(muskelspænding, forhøjet temperatur) eller
emotionel ”arousal” (fortvivlelse, desperation) eller kognitiv ”arousal” (rumination).
Sovemiljøet associereres med den ubehagelige oplevelse, og der sker en operant
betingning.
Der udvikles maladaptiv adfærd som for eksempel, at personen bruger for meget tid i
sengen eller sover om dagen. Desuden ses dysfunktionelle kognitioner såsom
negative tanker om sig selv og fremtiden, kognitive forvrængninger som for
eksempel overgeneralisering og katastrofetanker. Personen kan endvidere have
urealistiske antagelser om søvn for eksempel; ”Jeg skal sove 8 timer for at kunne
fungere næste dag”. Han kan også tænke, at søvnproblemerne gør, at ”jeg er skadet
for livet”.
De uhensigtsmæssige tanker udløser yderligere kognitiv ”arousal” og fungerer som
vedligeholdende faktorer for søvnlidelsen. Her er kognitiv adfærdsterapi fundet, at
have god effekt på psykofysiologisk insomni. (Morin et al , 1999, Murtagh &
Greenwood, 1995)
De fleste tilfælde af insomni optræder sammen med andre lidelser. Antageligt mellem
50 og 70 % (Perlis, M. L., Lichstein, L. , 2003) Historisk sét er disse beskrevet som
”sekundær insomni”. Den fremherskende antagelse har været, at man skulle fokusere
på behandlingen af grundlidelsen, hvor ved søvnproblemerne ville aftage. Denne
skelnen har ført til, at søvnløshed, der optræder sammen med andre lidelser, er blevet
underbehandlet. Ydermere fremmer betegnelsen en mekanistisk og kausal forståelse
- uden at man, til fulde, forstår mekanismerne bag insomni.
I stedet anbefales det at bruge termen ”comorbid insomni”, hvor comorbiditeten kan
ses i forhold til såvel psykiske som fysiske lidelser.(NIH, 2005) Betegnelsen
”comorbid” fremmer forståelsen af problemerne som et bi- direktionelt forhold, hvor
begge tilstande påvirker hinanden. (Dobke, C. A., Lehner, R.K., Wells, A. M.,
2004)
Søvnproblemer er hyppige hos mennesker med psykisk sygdom, men overses ofte i
Psykiatrien. Man opfatter søvnproblemerne som en del af den psykiske lidelse, og der
gives ikke en selvstændig diagnose. (Kallestad, H., Hansen, H., Langsrud, K., Rud
T., Morken, G., Stiles, T.C., Gråwe, T.C., 2011)
Dette på trods af at der er velkendte sammenhænge mellem søvnproblemer og
psykiske lidelser; især affektive sygdomme. 90 % af deprimerede patienter
rapporterer comorbid insomni. (Riemann, 2009) Regulation af søvnen er
formodentligt tæt forbundet med faktorer i depressionssygdommen. Antidepressiv
medicin påvirker ligeledes søvnens arkitektur. (Thase, 2006) Søvnproblemer relateret
til stress i ungdommen øger risikoen for at udvikle depression senere i livet. (Chang
et al, 1996)
Søvnproblemer hos deprimerede er relateret til sværere depressionsgrad, øget
selvmordsrisiko samt lavere remissionsrate og risiko for tilbagefald.(Reynolds &
Kupfer, 1987)
30-55 % af deprimerede patienter, der har været i behandling med såvel medicin som
kognitiv adfærdsterapi har residual insomni, selv om de ikke længere opfylder
kriterierne for depression. Den hidtidige antagelse om, at man ved at behandle
grundlidelsen, vil få søvnproblemerne til at forsvinde, synes ikke at holde stik.
( Carney et al, 2011)
Aggressiv behandling af insomni kan måske forbedre den depressive tilstand og have
profylaktisk værdi i forhold til at undgå tilbagefald.(Vaughn McCall, W., 2001)
Forskningsresultater tyder på, at depressionssymptomer bedres ved behandling af
insomni. (Archer et al., 2009, Manber et al, 2008, Maroti, D., Folkeson, P, JanssonFrõjmark, M.,Linton, S.J., 2011)
Der er utallige forskningsresultater, der tyder på at psykofysiologisk insomni effektivt
kan behandles med stimulus-kontrol-metode, afspændingsøvelser, søvn-restriktion og
kognitiv terapi. Disse metoder kombineres ofte i en multikomponent tilgang –
sædvanligvis betegnet som kognitiv adfærdsterapi ved insomni - CBT-I.(NIH, 2005)
Der er, i mindre omfang, forskning, der undersøger om CBT-I kan afhjælpe
søvnproblemer ved medicinske og psykiatriske tilstande. Her fandtes ved en
litteraturgennemgang moderat til store effektstørrelser efter CBT-I til comorbid
insomni. Dette tegner lovende, om end der fortsat er brug for forskning på området.
(Smith et al., 2005, Maroti, D., Folkeson, P, Jansson-Frõjmark, M.,Linton, S.J., 2011)
Hvornår kan CBT-I formodes at være hjælpsomt ved comorbid insomni?
Man kan formode, at når søvnproblemet opleves som et løsrevet symptom og
maladaptive kompenserende strategier og uhensigtsmæssig adfærd begynder at spille
en vedligeholdende rolle, kan kognitiv terapi have den samme gavnlige effekt som
ved psykofysiologisk søvnløshed.
Prædisponerende, udløsende og vedligeholdende faktorer har indflydelse på
søvnproblemet, hvorfor CBT må formodes at have en effekt.( Spielman A., Caruso
L., Glovinsky P., 1987) Især vedligeholdende faktorer kan adresseres ved hjælp af
CBT-I. (Smith & Perlis, 2006)
Der er behov for yderligere undersøgelse af, hvordan man tilpasser CBT-I til
forskellige comorbide tilstande, og hvordan dettte virker.(Smith, M.T., Huang, M.I.,
Manber, R., 2005)
Formål
Denne undersøgelse har til formål at afklare:
A) Om den effektive søvntid kan øges hos moderat deprimerede patienter
B) Om der hos moderat deprimerede patienter, der har modtaget CBT-I, er en klinisk
og signikant forskel på depressionsgrad og søvnparametre ifht en kontrolgruppe?
C) Hvordan CBT-I kan tilpasses deprimerede patienter under hensyntagen til denne
gruppes problemer med initiering, energi, motivation, hukommelse og koncentration?
D) Kan slow wave sleep øges med 20 % og REM søvn reduceres med 20% ved
måling af søvn-EEG?
Effektmål
Det primære effektmål er effektiv søvntid målt med ISI og actigraf. Det skal
undersøges om, man kan inddrage polysomnografi i effektmålingen.
Desuden ønskes effekten målt for følgende parametre:
1) Samlet symptomscore målt med HamD17 ved baseline, ved uge 6 og ved
booster sessionen
2) Effektiv søvn målt ved de 3 søvn-items i HamD17
3) Slow wave sleep og REM søvn målt med polysomnografi
4) Livskvalitetsmål iflg. WHO-5
5) Komplians ifht. metoder målt på en Likert skala af både patient og terapeut
Design
Der er tale om et klinisk kontrolleret randomiseret forsøg, der sammenligner en
behandlingsgruppe(n=21), der modtager CBT-I med en kontrolgruppe(n=21), der udover vanlig behandling med sovemedicin - deltager i en læsegruppe.
Deltagerne randomiseres blokvis. Hver blok er på to deltagere, der er stratificeret for
køn og alder. De inkluderes fra Ambulatorie for Mani og Depression ved afdeling Q,
Aarhus Universitetshospital, Risskov. De udvælges konsekutivt via Elektronisk
Patientjounal (EPJ) udfra data vedrørende søvnproblemer og ved henvisning fra
primær behandler i Ambulatoriet.
Inklusionskriterier
Alder 18- 67 år
Unipolar depression enten i enkeltepisode eller periodisk depression
HAM-D17 mellem 18 og 24 svarende til moderat depression.
Indsovningstid på over 30 minutter
Afbrudt søvn med vågne perioder på over 30 minutter, i mindst tre nætter om ugen
Nedsat søvntid.
Problemerne skal have varet i mindst en måned.
Eksklusionskriterier
Underlagt tvangsforanstaltninger
Anden søvnforstyrrelse (fx søvnapnoe) eller en anden fysisk eller psykiatrisk lidelse.
Er i anden igangværende psykologisk behandling
Er selvmordstruede svarende til niveau 3 på HAM-D 17.
Aktivt misbrug
Graviditet
Skifteholdsarbejde
Sprogbarriere.
I behandling med medicin, der forbedrer søvnen; antidepressiv medicin som f. eks.
Mirtazepin eller antipsykotisk medicin som f. eks. Seroquel
Årstidsvariation i depressionen.
Undersøgelse inden inklusion
Indledende vurdering foretages ved individuel samtale med deltagerne, der instrueres
i at udfyldt skemaet; ISI, Insomnia Severity Index (Morin, 1993), DBAS-16,
Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale, (Morin, 1993) samt at føre
søvndagbog i to uger. Selvregistring i søvndagbog har vist sig at stemme godt
overens med mere objektive mål for søvn (Espie, 2001)
Ved den indledende samtale undersøges om dysfunktionel tænkning og adfærd spiller
en rolle ? Er der en uhensigtsmæssig adfærd eller køren sig selv op? Fysiologisk,
kognitiv eller emotionel arousal? Tendens til angst når patienten skal slappe af?
Desuden spørges ind til tegn på andre søvnforstyrrelser som f.eks. søvnapnoe,
”restless legs” og narkolepsi.
Der skal ske en forventningsafstemning i forhold til tilbuddet og socialiseres til den
kognitive metode. Desuden kan man under samtalen komme ind på fordele/ulempe
analyse ifht søvnbehandling for at fremme patientens motivation.
Man kan allerede her give patienten umiddelbar feedback på udløsende og
vedligeholdende faktorer.
Interventionen
Deltagerne mødes hver uge i to timer til behandling i grupper på 7 personer. Der
gives en booster-session efter to måneder. Gruppen mødes i alt 7 gange.
Deltagerne får udleveret en arbejdsbog med en plan for de seks sessioner:
(manualen er baseret på materiale fra Maroti, 2011, Morin, 1993 og Beck, 1979)
Session 1-3
Adfærdsorienterede metoder; psykoeducation om søvnhygiejne og instruktion i
stimulus-kontrol metode.
Session 4-5
Fokus på kognitive metoder; sokratisk udspørgen, identificering af kognitive
forvrængninger, dekatastrofering, tankemodifikation, afledning ved
rumination,”sceduled worry”/bekymringstid, reattribuering, aflivning af
dysfunktionelle overbevisninger.
Session 6
Risiko-situationer og advarselssignaler i en individuel tilbagefaldforebyggelsesplan.
Evalueres og revidering af planen for hver enkelt deltager.
Gruppesessionen
Der startes med at tale om hjemmeopgaven – i den midterste del gives undervisning
og intervention. Tilsidst vælger deltagerne selv en hjemmeopgave til næste gang, og
vanskeligheder her med forudgribes ved hjælp af problemløsningsstrategier.
Både deltagerne og terapeuter skalerer komplians med metoderne på Likert skala ved
afslutningen af gruppemødet.
Tilpasning af kognitive metoder til deprimerede patienter med insomni
Deprimerede mennesker har lav energi og motivation. I stimulus-kontrol-metoden
kræves det, at patienten står op på et fastsat tidspunkt samt går ud af soveværelset,
når han/hun ikke kan sove. Dette kan virke kontraintuitivt og kræver komplians i
forhold til metoden, hvilket kan være svært selv for raske personer med normalt
energiniveau.
I nogle tilfælde bruges søvn som en flugt fra problemerne. Personen kan have et
ønske om at sove mere end han/hun kan, hvilket kan give øget ”arousal”/opkørthed
ved sovetid og søvnproblemer som følge her af. Den deprimerede patient kan opleve
”aftenlysning” og have nogle timer med mere overskud.
Han/hun holder sig vågen for at få noget ud af disse timer og forpasser der for
”søvnvinduet”, hvilket gør det vanskeligt at falde i søvn.
Det er nødvendigt at foregribe komplians problemerne ved at give en
klar og overbevisende forklaring af baggrunden for metoderne.
Desuden tidligt at diskutere tanker og ”beliefs”/overbevisninger, der kan interferere
med komplians.
På grund af kognitive deficits ved depression bruges gentagelse og simplifikation
samt tavle. Der opsummeres efter hver session og hjemmeopgaver nedskrives i et
referat fra gruppesessionen.
Der er behov for fleksibel justering undervejs ved behandleren, således at man ikke
mister behandlingsalliancen med patienten
Metode
Ved inklusion i projektet samt ved afslutning og booster-sessionen (baseline, posttreatment og follow-up) udfyldes Insomnia Severity Index, Dysfunctional Beliefs
About Sleep, søvndagbog i to uger og patienten vurderes med HAM-D 17 af en
uvildig behandler.
I søvndagbogen skal følgende parametre indgå: Hvor lang tid det tog at falde i søvn?
(SOL=sleep onset latency), Hvor længe var patienten vågen efter initial søvn og frem
til sidste opvågning? (WASO=wake efter sleep onset) Hvornår patienten gik i seng og
stod op? (antal timer brugt i sengen) samt hvormange timer patienten sov (TST=total
sleeptime). Der ud over måles effektiv søvn (SE=tid i sengen :TSTx100)
Desuden skal såvel behandler som patient efter hver session, på en Likert skala, score
i hvilken grad patienten anvender metoder og udfører hjemmeopgaver. Dette for at få
et mål for komplians med metoderne.
Statistik
Sample size: 21 patienter samt 21 i kontrolgruppen
Det primære effektmål (ISI) er ændring i effektiv søvntid fra baseline til endpoint og
vil blive analyseret med en uafhængig t-test på et signifikansniveau med alpha=0.05.
Morin et al finder i et valideringsstudie over personer henvist til en søvnklinik en
middel ISI på 19.4 og en SD på 4.1.
Vi sætter den mindste relevante difference (MIREDIF) til at være en reduktion i ISI
på 4 sv.t. 20%.
Der kræves 20 patienter i hver gruppe for at have en 87% chance for at finde en
forskel imellem grupperne med et signifikansniveau på 0.05.
Som sekundære effektmål vurderes den totale søvntid og ændringer i polysomnografi
samt ændringer i HamD17, dysfunktionelle antagelser om søvn og livskvalitet.
Kategoriske variable vil blive analyseret med en chi-square test. Ordinale variable vil
blive analyseret med non-parametriske test som Student's t-test og analyse af varians
(ANOVA).
Databehandling
Der anvendes STATA, alternativt SPSS
Tidsplan
1. måned:
Planlægning og udarbejdelse af materiale til brug i behandlingsgruppen
Individuelle samtaler (inklusion, assessment etc.)
2 . og 3. måned:
Afvikling af gruppemøder for behandlingsgrupper og kontrolgrupper
4 og 5. måned
Påbegynde databehandling og afholde booster-sessioner
6. og 7. måned
Databehandling og evaluering
8.måned
Publicering
Videnskabeligt og samfundsmæssigt perspektiv
Undersøgelsen kan forhåbentligt bidrage til at belyse muligheden for , at deprimerede
patienter med søvnproblemer kan profitere af CBT-I. Hvis dette vurderes at være
tilfældet, kan det overvejes at indarbejde CBT-I i det eksisterende behandlingstilbud;
Behandlingspakker for hhv. depressiv enkeltepisode og periodisk depression. Dette
kunne ske som et supplerende modul eller ved at indarbejde CBT-I i Kognitivt
Adfærdsterapeutiske Depressionsgrupper, hvor der allerede findes en ramme og
erfarne terapeuter.
Generelt i psykiatrien synes der at mangle viden/opmærksomhed på emnet.
Et fokusområde kunne være efteruddannelse for behandlere i såvel diagnosticering og
behandling af insomni. Der vil endvidere være behov for et fortløbende
udviklingsarbejde i forhold til at tilpasse CBT-I til deprimerede mennesker.
Det ville være ønskeligt, om der i Psykiatrien var et tilbud med non-farmakologisk
behandling af søvnproblemer. Dette kunne ske ud fra mindstemiddelsprincippet med
en netbaseret selvhjælps-intervention som første skridt i en trinvis indsats. Her efter
tillæg af telefonkonsultation, her efter psycoeducation om søvn, så gruppebehandling
med CBT-I, her efter individuel CBT-I behandling og tilsidst henvisning til
søvnspecialist.
En indsats i forhold til søvnproblemer kunne vise sig at bidrage til større
remissionsrate, færre tilbagefald og genindlæggelser, hvilket ville have en
samfundsøkonomisk betydning og betyde større livskvalitet for den enkelte patient
med depression.
Etik
Persondatalovens anvisninger vedr. anonymisering, opbevaring af data i
sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter overholdes.
Der søges tilladelse hos den regionale Videnskabsetisk kommité.
Finansiering
Der søges om frikøb af projektansvarlig medarbejder i 8 måneder samt time til time
aflønning af studentermedhjælp.
Desuden søges om hjælp til statistiske beregninger og sekretærhjælp. Samt midler til
publikation og formidlingsvirksomhed her under deltagelse i konferencer. Der søges
endvidere om støtte via private fonde.
Publicering
Undersøgelsens resultater forventes beskrevet i 1-2 artikler med Henny Dyrberg som
første forfatter, projektansvarlig som anden forfatter og Erik Roj Larsen som sidste
forfatter. Desuden forventes resultaterne præsenteret på Psykiatriens forskningsdag
samt i regi af Dansk selskab for Søvnmedicin.
Praktiske forhold
Der skal indhentes tilladelse til at oversætte spørgeskema vedrørende søvnparametre.
Desuden afholdes møder med personale fra RCV for at afsøge muligheden for et
samarbejde.
Ordliste
CBT-I er en samlet betegnelse for stimulus-kontrol-metode,
afspændingsøvelser, søvn-restriktion og kognitiv terapi, der gives i en
tilpasset multikomponent tilgang.
Depressiv episode er betegnelsen for en depression iflg WHO klassifikationen af
psykiske lidelser (ICD-10) med en varighed af mindst 14 dage. Depressionen kan
optræde som en enkeltepisode eller som tilbagevendende depression dvs en ny
episode efter at personen har været i remission i mindst 2 måneder.
HAM-D17 er den mest brugte interviewskala til bestemmelse af
depressionsgrad. Skalaen har 17 items.
Inklusion er de procedurer hvorved en person bliver deltager i en undersøgelse.
Insomni er problemer med at falde i søvn, at sove afbrudt og være plaget af
følgevirkningerne i form af træthed/ubehag i dagtimerne. Hvis tilstanden har varet i
mindst 1 måned betegnes den kronisk
Komplians er patientens grad af efterlevelse af retningslinier i behandlingen
Randomisering er en metode, hvor deltagerne bliver tilfældigt udtrukket til en eller
flere undersøgelsesgrupper.
Relapse er et tilbagefald til depression
Remission betyder et fald i depression svarende til fravær af symptomer.
På en Hamilton Depressionsskala en værdi mindre eller lig med 7
Stratifikation inddeles populationen i nogle (gensidigt udelukkende) dele –
Personer er allokeret i det enkelte strata f. eks. efter køn og alder.
strata.